Belgische Senaat

ZITTING 1998-1999

28 APRIL 1999

De toegang tot de gezondheidszorg voor patiënten met zware pathologische verschijnselen en chronische aandoeningen

VERSLAG

OVER DE HOORZITTINGEN NAMENS DE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE AANGELEGENHEDEN UITGEBRACHT DOOR DE HEER D'HOOGHE

INHOUD

• Inleiding
• Deel I. Algemene situering van de problematiek
  1. Hoorzitting met een vertegenwoordiger van de Koning Boudewijnstichting
  2. Hoorzitting met het Wetenschappelijk instituut volksgezondheid-Louis Pasteur
  3. Hoorzitting met vertegenwoordigers van OCMW's
  4. Hoorzitting met vertegenwoordigers van de Vereniging van Belgische steden en gemeenten
  5. Hoorzitting met vertegenwoordigers van de Nationale Hoge Raad voor gehandicapten
• Deel II. De verzekeringsinstellingen
  1. Hoorzitting met de Landsbond der christelijke mutualiteiten
  2. Hoorzitting met het Nationaal verbond van socialistische mutualiteiten
  3. Hoorzitting met de Landsbond van liberale mutualiteiten
  4. Hoorzitting met de Landsbond van neutrale ziekenfondsen
  5. Hoorzitting met de Landsbond van de onafhankelijke ziekenfondsen
• Deel III. De geneesmiddelen
  1. Hoorzitting met vertegenwoordigers van het ministerie van Economische Zaken over de prijs van geneesmiddelen
  2. Hoorzitting met vertegenwoordigers van de geneesmiddelenindustrie
• Deel IV. De zorgverstrekkers
  1. Hoorzitting met vertegenwoordigers van de Algemene Pharmaceutische Bond
  2. Hoorzitting met vertegenwoordigers van de Beroepsvereniging der bandagisten en orthopedisten van België
  3. Hoorzitting met vertegenwoordigers van de artsenorganisaties BVAS en « Het Kartel »
• Deel V. Het RIZIV en de overheid
  1. Hoorzitting met vertegenwoordigers van het RIZIV
  2. Gedachtewisseling met de minister van Sociale Zaken
• Deel VI. Aanbevelingen van de commissie

INLEIDING

In het recente verleden werd de commissie voor de Sociale Aangelegenheden bij herhaling geconfronteerd met problemen inzake de toegankelijkheid van de medische hulpverlening, in het bijzonder bij de sociaal zwakkere groepen en bij de chronisch zieken en de patiënten met een zware pathologie.

Teneinde een beter inzicht te krijgen in deze problematiek heeft de commissie het voorbije jaar hoorzittingen georganiseerd met een aantal instanties en groeperingen die in de sector een verantwoordelijkheid dragen.

In deel I van dit verslag worden de hoorzittingen samengebracht die tot doel hadden een algemeen beeld te krijgen van het probleem. Aangezien de toegang tot de gezondheidszorg een belangrijk onderdeel vormde van het Algemeen Verslag over de Armoede van de Koning Boudewijnstichting, werd op deze organisatie een beroep gedaan om de problematiek te situeren in een meer algemeen kader van armoedebestrijding.

Om een inzicht te krijgen in de toestand in het veld werden tevens hoorzittingen georganiseerd met de OCMW's van twee grote steden (Brussel en Antwerpen) en één middelgrote stad (Roeselare). Daarnaast heeft ook een gedachtewisseling plaatsgevonden met de afdelingen maatschappelijk welzijn ­ Vlaanderen, Brussel en Wallonië ­ van de Vereniging van Belgische steden en gemeenten.

Ten slotte had in dit kader een gedachtewisseling plaats met de Hoge Raad voor gehandicapten, die een groep patiënten met hoge kosten vertegenwoordigt.

In deel II worden de gesprekken samengebracht met de verzekeringsinstellingen, vertegenwoordigd in het Intermutualistisch College van het RIZIV, die elk hun visie op de problematiek hebben gegeven.

Deel III omvat de hoorzittingen met betrekking tot de geneesmiddelen die, zeker voor de chronische patiënten, een zeer groot aandeel van de uitgaven voor hun rekening nemen. De commissie had in dit verband een gedachtewisseling met vertegenwoordigers van het departement Economische Zaken, dat verantwoordelijk is wat de prijscontrole van de geneesmiddelen en met de Algemene Vereniging van de geneesmiddelenindustrie.

In deel IV worden de hoorzittingen samengebracht met een aantal vertegenwoordigers van zorgverstrekkers, namelijk de Algemene Farmaceutische Bond, de Beroepsvereniging der bandagisten en orthopedisten en tenslotte de artsenorganisaties BVAS en Het Kartel.

In deel V tenslotte geven de administratie van het RIZIV en de minister van Sociale Zaken hun visie op de problematiek.

De commissie is er zich van bewust dat hiermee het debat rond de toegankelijkheid van de gezondheidszorg helemaal niet is afgerond. Zij hoopt evenwel een aantal gegevens en opinies te hebben samengebracht die nuttig kunnen zijn met het oog op het voortzetten van de dialoog over deze materie.

DEEL I

Algemene situering van de problematiek

I. HOORZITTING MET EEN VERTEGENWOORDIGER VAN DE KONING BOUDEWIJNSTICHTING (1)

De heer Neirinckx merkt op dat de Koning Boudewijnstichting zelf, sinds de publicatie van het Algemene verslag over de armoede geen specifiek onderzoek heeft gedaan rond het thema van de toegang tot de medische hulpverlening. Vandaar dat hij tijdens zijn uiteenzetting ook zal steunen op het jaarverslag over de toestand op het vlak van de armoede en de uitsluiting in het Brussels Gewest (1995) waarin een evaluatie wordt gemaakt van het armoedebeleid van 10 Brusselse OCMW's van probleemgemeenten. Ook het « jaarboek armoede en sociale uitsluiting » van de UFSIA biedt interessante informatie over deze aangelegenheid.

Bij dit alles moet men wel voor ogen houden dat er in ons land weinig systematisch onderzoek is naar ongelijkheden in de sector van de gezondheidszorg.

A. Analyse van de problematiek

Het uitgangspunt van het Algemeen verslag over de armoede was de concrete ervaringswereld van de bevolkingsgroep die onderaan de sociale ladder staat. Deze groep, die rechtstreeks bij het ontstaan van het verslag betrokken was, zag vier levensdomeinen als essentieel voor een armoedebeleid. Deze zijn in orde van prioriteit :

­ Gezin, welzijn en gezondheid;

­ Arbeid en sociale bescherming;

­ Wonen en leefomgeving;

­ Cultuur en onderwijs.

Belangrijk hierbij is dat deze vier domeinen door de betrokkenen werden gesitueerd in het domein van de grondrechten. Zij beschouwen het recht op gezondheid, het recht op arbeid, het recht op een leefbare woning als fundamentele rechten die aan eenieder moeten worden gegarandeerd.

Even belangrijk is de interactie tussen de diverse beleidsdomeinen. Het recht op gezondheid kan niet geïsoleerd worden benaderd van de algemene achtergrond op het vlak van armoede en sociale uitsluiting. Een beleid gericht op het wegwerken van de ongelijkheid in de gezondheidszorg kan alleen slagen als het tot doel heeft ook in de andere levensdomeinen vooruitgang te boeken.

Dit betekent dat aan de basis van een debat over de toegang tot de gezondheidszorg een duidelijke omschrijving moet liggen van het begrip armoede. Hiervoor kan de omschrijving gelden die al enkele jaren wordt gehanteerd in het jaarboek « Armoede en maatschappelijke uitsluiting » van Jan Vrancken en waarbij het begrip wordt omschreven vanuit vijf essentiële componenten :

1. Armoede is een netwerk van achterstellingen; het is derhalve een dynamisch gegeven.

2. Dit netwerk strekt zich uit over meerdere gebieden van het individuele en collectieve bestaan van de personen die in armoede leven.

3. De armoede wortelt hoofdzakelijk in een marginale positie tegenover het productieproces.

4. De scheiding van de samenleving die hieruit voortvloeit heeft tot gevolg dat de armen uitgesloten raken van de algemeen aanvaarde leefpatronen van die samenleving.

5. De armen zij niet in staat zelf deze kloof te overbruggen.

De talrijke feiten en getuigenissen in het Algemeen verslag geven een beeld van de moeilijkheden waarmee de arme dagdagelijks te kampen heeft en die van velerlei aard zijn :

­ Armoede betekent dat men met een maatschappelijk stigma beladen is. De arme krijgt een etiket opgeplakt dat hem nog meer marginaliseert en dat hij heel zijn leven meedraagt.

­ Het inkomen is zo laag dat het leven wordt getekend door de strijd om materieel het hoofd boven water te houden.

­ De arme heeft geen werk of hooguit een onzekere of ongezonde betrekking.

­ De arme is slecht gehuisvest.

­ De kinderen van arme ouders worden op school gestigmatiseerd en gemarginaliseerd, wat een van de oorzaken is van de « erfelijkheid » van armoede.

­ De arme heeft geen toegang tot de ontspanningsmogelijkheden die de andere burger wel heeft, hij kan niet met vakantie en komt niet in aanraking met culturele evenementen.

­ Hij ondergaat meer dan andere burgers de negatieve aspecten van de bureaucratie en de overheidsadministratie.

­ De toegang tot het rechtssysteem is voor hem veel moeilijker dan voor andere burgers.

De problemen die armen hebben op het vlak van de gezondheid, kunnen niet los worden gezien van deze situaties die een constante druk leggen op de persoon van de behoeftige en een permanente oorzaak van stress zijn.

1. Oorzaken van de gezondheidsproblemen

Wat zijn de oorzaken van het feit dat de problemen in verband met de ongelijke toegang tot de gezondheidszorg zich eerst bij de armste mensen manifesteren ?

a) Het inkomen

Er zijn vooreerst de problemen met het inkomen. Het bestaansminimum voor een alleenstaande bedraagt momenteel ongeveer 22 000 frank per maand. Hiervan gaat gemiddeld de helft tot een derde naar huisvesting. De ligdagprijs in een tweepersoonskamer in een ziekenhuis bedraagt momenteel ongeveer 1 100 frank, los van de artsenhonoraria en bepaalde kosten voor de verzorging. Men kan zich voorstellen wat de problemen zijn van een gerechtigde op het bestaansminimum die bijvoorbeeld acht dagen moet worden opgenomen en die dan nog vaak niet verzekerd is.

De financiële toestand is ook een belangrijk obstakel inzake de preventieve gezondheidszorg. Voor de arme is leven vaak overleven. Zijn voeding is ongezond, hij doet weinig aan sport enz. Ook de noodzakelijke preventieve bezoeken aan arts of tandarts worden systematisch uitgesteld. Een onderzoek van de Artsenkrant wijst op een praktijk waarbij personen telefonisch contact nemen om een afspraak te maken, maar niet op deze afspraak verschijnen. Het lijkt erop dat zij op deze wijze zonder kosten toch trachten een minimum aan advies te verkrijgen.

Wanneer zij toch bij de arts terecht komen zijn zij vaak niet in staat de vereiste behandeling op te volgen of de voorgeschreven medicatie aan te schaffen.

De financiële obstakels hebben dan ook tot gevolg dat de arme in een vicieuze cirkel terecht komt. Door het uitstel van medische verzorging en het ongezonde leef- en eetpatroon verergert de algemene gezondheidssituatie wat op zijn beurt meer ingrijpende medisch hulp noodzakelijk maakt. Het ziektebeeld krijgt een chronisch karakter of er is hospitalisatie noodzakelijk.

Dit fenomeen doet zich nog sterker voor bij groepen met een groter gezondheidsrisico zoals kinderen of bejaarden. Recent heeft zich nog een situatie voorgedaan waarbij het OCMW-ziekenhuis van Antwerpen heeft geweigerd een kind op te nemen omdat een vorige factuur van 190 000 frank niet betaald was.

b) Administratieve problemen

Het is bijna typerend voor de armen dat zij in zeer vele gevallen uitgesloten zijn van het normale opvangnet. Om allerhande redenen zijn er geen bijdragen betaald voor de sociale zekerheid en zijn zij geen lid van een ziekenfonds. Wanneer bij een opname wordt getracht de zaken recht te trekken via het betalen van de achterstallige bijdragen, is dit vaak een hopeloze zaak omdat de verschuldigde bijdragen oplopen tot tienduizenden franken.

De administratieve problemen doen zich in de eerste plaats voor bij de moeilijk verzekerbare groepen zoals jongeren die afhaken op school, vluchtelingen, illegalen, kleine zelfstandigen met zeer lage inkomens, uiteengevallen gezinnen, thuis- en daklozen, ...

c) Slechte huisvesting

De arme woont meestal ook ongezond. De goedkope woningen zijn vaak ook vochtige woningen met een minimum aan comfort inzake verlichting, sanitair en vooral verwarming. Deze woningen zijn dan nog geconcentreerd in een kansarme, ongezonde omgeving, bijvoorbeeld langs de ringlanen van de steden. Er is weinig groen, een hoge graad van pollutie en veel lawaai. Het betreft hier vaak ook buurten met een grote immigrantenbevolking wat aanleiding kan geven tot bijkomende spanningen. De huizen zijn ook te krap voor het aantal bewoners en er is een gebrek aan hygiëne.

d) Geen of minderwaardig werk

De problemen met het inkomen zijn vanzelfsprekend in het overgrote deel van de gevallen een rechtstreeks gevolg van werkloosheid. Indien men toch een betrekking kan bemachtigen, betreft het vaak een minderwaardige job, wat de duur van het contract en de arbeidsvoorwaarden betreft. Dikwijls gaat het ook om gevaarlijk of ongezond werk.

e) Permanente stress

De bestaansonzekerheid in de letterlijke zin van het woord leidt tot permanente spanningen. Deze zijn niet alleen het gevolg van de voortdurende zorg rond te komen op het financiële vlak, maar ook van bijzondere problemen die hiermee samenhangen. Zo leven heel wat gezinnen voortdurend met het risico dat de kinderen, om gezondheids- of andere redenen, in een instelling worden geplaatst. Men stelt ook een psychiatrisering van armoede en uitsluiting vast.

Een rechtstreeks gevolg van deze stress is het fenomeen van de vroegtijdige aftakeling. Zo stelde Dr. Pierre Hendrick van het Maison de la Santé in Molenbeek dat veel van deze mensen oud zijn rond de leeftijd van 40 tot 45 jaar.

f) Geen ontspanning en cultuur

De armsten gaan niet op vakantie en hebben geen of weinig toegang tot cultuur. Dit heeft een weerslag op het algemene gevoel van welbehagen en onrechtstreeks ook op de gezondheid.

2. Aard van de gezondheidsproblemen

In het vorige onderdeel werd reeds gewezen op het syndroom van de voortijdige aftakeling dat met de armoede verbonden is. Daarnaast blijkt uit het onderzoek van professor Louckx van de VUB dat een aantal aandoeningen beduidend meer voorkomen in sociaal achtergestelde milieus. Hieronder vallen onder meer respiratoire aandoeningen (cf. de recente opflakkering van TBC), longkanker, hartziekten, spijsverteringsziekten en problemen met het gebit. Het meest schokkende is echter de vaststelling dat de gemiddelde levensverwachting vier à vijf jaar korter is dan bij de andere bevolkingsgroepen.

Samengevat kan men derhalve stellen dat verschillende obstakels de gezondheid bij sociaal achtergestelde groepen beïnvloeden. Deze kunnen van financiële, administratieve, juridische (alimentatiegeld) of socio-culturele aard zijn.

De gezondheid wordt niet alleen beïnvloed door de toegang tot de medische hulpverlening en de medicalisering, maar ook door het gezondheidsonderricht, de algemene gezondheidscultuur en de algemene toestand van armoede.

De heer Neirinckx gaat vervolgens in op een aantal vaststellingen en conclusies uit het Jaarboek Armoede en Sociale uitsluiting, 1997, van de UFSIA.

Ook hieruit blijkt dat mensen met een lage scholingsgraad en met een laag inkomen minder lang leven, meer risico lopen op ziekte en minder gebruik maken van de meest geëigende gezondheidszorgen. Dit alles moet worden gezien tegen de achtergrond van de recente toename van TBC, de manifestaties van chronisch en langdurig zieken tegen hoge eigen bijdragen voor geneeskundige verzorging, het steriliseren van mentaal gehandicapten in Nederland en de sociale onrust in de sector van de hulpverlening.

Het jaarboek stelt ook vast dat het onderzoek rond de toegang tot de gezondheidszorg erg schaars is. Als voorbeelden van dergelijk onderzoek kan worden verwezen naar :

­ Het Steunpunt Gezondheid en Samenleving, geleid door professor Louckx van de VUB, dat onder meer een databank heeft uitgebouwd en jaarlijks een publicatie verzorgt over gezondheidszorg en sociaal-economische gezondheidsverschillen.

­ Het onderzoek rond specifieke groepen van onder meer De Muynck en Peeters, 1997, en Louckx, 1996. Uit dergelijk onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat bij de vrouwen de meeste gezondheidsproblemen zich voordoen bij ongeschoolde arbeidsters, werkloze vrouwen en alleenstaande moeders met kinderen.

­ Het onderzoek rond « inkomensgerelateerde verschillen in gezondheid en in de consumptie van de medische zorg » (De Graeve en Duchesne). Ook hieruit blijkt dat in België ziekteverschijnselen geconcentreerd zijn bij lagere inkomensgroepen. Uit internationale vergelijkingen blijkt overigens dat België wat de gezondheidstoestand van deze groepen betreft niet bijzonder goed scoort en gesitueerd is tussen Spanje en Groot-Brittannië.

­ Uit een onderzoek in Edinburg blijkt dat kinderen uit de 15 % armste groep van de regio, tot achtmaal meer kans maken om het slachtoffer te worden van een verkeersongeval. Dit zou voortvloeien uit verschillende oorzaken. Kinderen van arme ouders gaan meer te voet of met de fiets naar school, zij spelen meer op straat omdat zij geen tuin hebben, ... Men mag ervan uitgaan dat de resultaten van een gelijkaardig onderzoek in België in dezelfde lijn zouden liggen.

Uit de hierboven geciteerde bronnen komen ook een aantal bevindingen voort in verband met de ongelijke toegang tot de gezondheidszorg. Op het eerste gezicht bevreemdend is de relatieve overconsumptie door lagere bevolkingsgroepen in vergelijking met de hogere. Waar de hogere inkomensgroepen selectief zijn en slechts naar de arts gaan als dit strikt noodzakelijk is, kan de medicalisering van de armoede, overconsumptie van bepaalde verstrekkingen tot gevolg hebben bij de sociaal zwakkere groepen. Dit doet echter niets af aan de algemene onderconsumptie bij deze groepen.

Hoewel België niet slecht scoort wat de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg betreft, heeft dit niet geleid tot de verwachte herverdeling van de gezondheid tussen de diverse bevolkingsgroepen.

B. Beleidsvoorstellen

1. De beleidsvoorstellen in het Algemeen Verslag over de Armoede

In het Algemeen Verslag over de Armoede hebben de armen zelf meer dan 300 beleidsvoorstellen gedaan om de huidige toestand te verbeteren. De voorstellen die betrekking hebben op de gezondheidszorg, kunnen in vier groepen worden onderverdeeld :

a) Veralgemening van het recht op ziekteverzekering

Het recht op bescherming van de gezondheid is een fundamenteel recht, dat overigens uitdrukkelijk wordt gegarandeerd door artikel 23 van de grondwet. De tweede paragraaf van dit artikel erkent voor iedereen het recht op sociale zekerheid, op de bescherming van de gezondheid en sociale, geneeskundige en juridische bijstand.

Uitgaande van deze bepaling worden in het verslag een aantal wetswijzigingen voorgesteld voor de korte en de lange termijn. Zo wordt gevraagd dat op korte termijn de nodige maatregelen worden genomen om mensen die geen toegang tot de gezondheidszorg hebben omdat zij niet in regel zijn met de ziekteverzekering, opnieuw in rechten te herstellen.

b) Financiële toegankelijkheid van de gezondheidszorg.

In het verslag wordt gevraagd dat het stelsel van de WIGW zou worden uitgebreid tot een aantal andere groepen zoals de gerechtigden op het bestaansminimum, de lage inkomensgroepen (op basis van het belastbaar inkomen), de mensen zonder domicilie en de thuislozen. Tevens wordt aangedrongen op een administratieve vereenvoudiging van het stelsel van de derde betaler. Een uitbreiding van dit stelsel tot de hulpverlening (OCMW) moeten voorkomen dat mensen louter door een gebrek aan kennis van de bestaande regelingen niet langer verzekerd zijn.

c) Een betere professionele omkadering van de gezondheidszorg

Het rapport vraagt een overkoepelende aanpak van de gezondheidszorg en een betere coördinatie tussen alle actoren. Voorts wordt gepleit voor het stimuleren van laagdrempelige hulpverlening, bijvoorbeeld via wijkgezondheidscentra en groepspraktijken van huisartsen. Het is ook belangrijk dat de concrete doelstellingen bij het bevorderen van de gezondheid precies worden geformuleerd en dat de armsten hierbij worden betrokken.

Zoals dat ook voor andere domeinen het geval is, vragen de auteurs van het verslag dat initiatieven worden genomen om de kennis over armoede bij hulpverleners te verhogen.

d) Complementair beleid

Een verbetering van de toegang tot de medische hulpverlening moet gepaard gaan met een doeltreffend preventief beleid waarin gezondheidsvoorlichting en opvoeding centraal staan. De toegankelijkheid van de gezinshulp en de thuiszorg en de mogelijkheden inzake kinderopvang voor zieke of gehospitaliseerde ouders moeten worden verbeterd.

Ten slotte moet een gezondheidsbeleid kaderen in een integraal, structureel armoedebeleid in alle maatschappelijke sectoren. Hier komt men terug bij het uitgangspunt van het armoedeverslag. Armoede is een netwerk van achterstellingen en moet ook als dusdanig worden benaderd door het beleid.

2. Evolutie van het beleid sinds de publicatie van het Armoedeverslag

Wellicht is de sector van de gezondheid die waar sinds 1995 de grootste vooruitgang werd geboekt. Dit komt tot uiting op diverse vlakken :

a) Gezondheidsbeleid is een centraal thema op de agenda van de Interministeriële Conferentie over de Armoedebestrijding.

b) Sinds 1 juli 1997 werden de voordelen van het WIGW statuut uitgebreid tot een aantal nieuwe groepen :

­ De gerechtigden op het bestaansminimum, de hiermee gelijksgestelden en de personen ten laste.

­ De kinderen die recht geven op een verhoogde kinderbijslag.

­ De rechthebbenden op het gewaarborgd inkomen voor bejaarden plus de personen ten laste.

­ De rechthebbenden op een tegemoetkoming aan gehandicapten en de personen ten laste.

Dit alles betekent dat het aantal rechthebbenden op het WIGW-statuut is uitgebreid met ongeveer 130 000 personen.

c) De uitbreiding van de sociale franchise

Tijdens de Ministerraad van 18 juli 1997 werd een ontwerp van koninklijk besluit goedgekeurd inzake de invoering van sociale vrijstelling van het remgeld. Sociale franchise is een systeem waarbij sommige sociale categorieën terugbetaling van het remgeld bekomen wanneer het bedrag hiervan 15 000 frank per kalenderjaar overschrijdt. Men mag hierbij niet uit het oog verliezen dat remgelden zeer zwaar kunnen doorwegen in het budget van gerechtigden op het bestaansminimum die langdurig ziek zijn. Een alleenstaande bijvoorbeeld heeft recht op een bestaansminimum van 665 frank per dag. Hij betaalt voor een consultatie bij een specialist 220 frank.

d) Indirecte maatregelen

Er werden ook een aantal maatregelen getroffen die niet direct in verband staan met de gezondheidszorg, maar die wel een belangrijke invloed kunnen hebben voor de gezondheid van sociaal achtergestelden. De meest in het oog springende hiervan is ongetwijfeld de gewaarborgde minimumlevering van water, gas en elektriciteit.

e) Maatregelen in voorbereiding

In het vooruitgangsrapport van de Interministeriële Conferentie staan nog een aantal zaken op de wachtlijst die hopelijk op korte termijn zullen worden gerealiseerd :

­ de afschaffing van de verplichte verblijfsvoorwaarde en wachttijd;

­ de hervorming van de residuaire stelsels;

­ de evaluatie en uitbreiding van de derde-betalerregeling;

­ de vereenvoudiging van de administratieve verplichtingen door de invoering van de sociale identiteitskaart;

­ een betere informatie-uitwisseling tussen OCMW's en ziekenfondsen, vooral met het oog op het verbeteren van de situatie van niet-verzekerden.

De heer Neirinckx besluit dat vooral op het vlak van de toegang tot de gezondheidszorg de jongste jaren goed werk is geleverd en dat derhalve, ondanks de weg die nog moet worden afgelegd, enig optimisme voor de toekomst zeker gewettigd is.

C. Gedachtewisseling

Een lid merkt op dat in de ambulante hulpverlening het derde-betalersysteem nog slechts beperkt van toepassing is. Een gevolg hiervan is een groot aantal openstaande rekeningen bij zorgverlenende instellingen, waardoor deze minder geneigd zijn hulp te verstrekken aan mensen die niet direct kunnen betalen. Hoe evolueert deze situatie ?

Een vertegenwoordiger van de minister van Volksgezondheid antwoordt hierop dat naast de Interministeriële Conferentie, de regeling derde betaler ook aan de orde is in de gesprekken tussen artsen en ziekenfondsen. Op dit vlak is er een neiging om het aantal prestaties dat onder deze regeling ressorteert, te beperken en tegelijk een onderscheid in te voeren tussen patiënten die recht hebben op het derde-betalersysteem voor alle prestaties en die welke van dit recht zijn uitgesloten. Men mag hierbij niet uit het oog verliezen dat het derde-betalersysteem in eerste instantie een recht is van de hulpverlener en niet van de patiënt. Of het systeem al dan niet wordt toegepast hangt af van het initiatief van de instelling of de arts. Het koninklijk besluit van 1987 dat deze materie regelt, biedt de mogelijkheid dat 20 % van de patiënten voor het systeem in aanmerking komt. In de praktijk stelt men echter vast dat bijvoorbeeld op het niveau van de huisartsen slechts 0,6 % van de prestaties op deze wijze wordt betaald. Voor de specialisten is dit 1,1 %.

Er zijn derhalve problemen met de toepassing van het stelsel, niet alleen op het vlak van de informatie maar op het financieel-administratief vlak. De weerstand bij de artsen is begrijpelijk wanneer men weet dat er ongeveer zes maanden verlopen tussen het opmaken van de kostennota en de uitbetaling ervan.

Indien men de derde betaler wil gebruiken als een middel tot verlaging van de drempel tot de gezondheidszorg, dan zijn er twee maatregelen vereist. Vooreerst moet het stelsel worden verwoord als een recht van de patiënt die dit kan eisen tegenover zijn arts. Voorts moeten een aantal psychologische en administratieve remmen in hoofde van de hulpverleners worden weggewerkt.

Een lid van de commissie stipt hierbij aan dat het derde-betalersysteem alleen betrekking heeft op het deel van het honorarium dat terugbetaalbaar is. De invoering of uitbreiding ervan veranderen niets aan de remgelden die hoe dan ook ten laste van de patiënt blijven.

Een ander lid vindt dat dit niets afdoet aan het belang van een ingreep op dit vlak. Bepaalde onderzoeken in een ziekenhuis kosten al gauw evenveel als een maandwedde en niet iedereen kan dit zomaar betalen, ook al kan een deel worden teruggevorderd van het ziekenfonds.

Een volgende spreekster merkt op dat de derde betaler één element is in de discussie rond de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor sociaal achtergestelde groepen. Een ander luik is wat zich momenteel voordoet in Antwerpen, waar het OCMW-ziekenhuis onbetaalde facturen heeft voor een bedrag van 250 miljoen frank. Dit toont overduidelijk dat er ook problemen zijn met de betaling van de remgelden.

De heer Neirinckx beaamt dat deze problemen reëel zijn en een zeer zware druk op de OCMW's leggen. Vandaar dat in het recente rapport over de armoede en sociale uitsluiting opnieuw de vraag wordt gesteld naar een financiering van de OCMW's door de federale overheid of de gemeenschappen. Een aantal gemeenten blijven deze druk niet aankunnen.

Een lid vraagt of de Koning Boudewijnstichting enig zicht heeft op het aantal personen dat volledig door de mazen van het net valt. Wanneer iemand bij het OCMW terecht komt, gaat dit toch automatisch de toestand van de betrokkene op het vlak van de ziekteverzekering regulariseren. De OCMW's nemen over het algemeen ook de openstaande facturen bij zorgverstrekkers ten laste.

Het lijkt derhalve dat het aantal mensen dat totaal geen toegang heeft tot gezondheidszorg zeer klein moet zijn, wat vanzelfsprekend niet wil zeggen dat zij niet moeten worden geholpen. Indien het huidige systeem van ten laste neming via de OCMW's onvoldoende garanties biedt, wat is dan de oplossing ? Betekent dit dat de weg moet worden opgegaan van universele rechten in het kader van de ziekte- en invaliditeitsverzekering ?

Een tweede vraag vloeit voort uit de vaststelling dat België naar verluidt niet erg goed scoort wat de moederschapsbescherming betreft. Een aantal vrouwen zou voor de geboore van het kind onvoldoende preventieve controles en verzorging krijgen. Zijn er wat dit betreft gegevens beschikbaar ?

Een andere spreekster antwoordt hierop dat de gerechtigden op het bestaansminimum inderdaad door de OCMW's worden geregulariseerd. Deze groep echter, die ongeveer 3 % van de bevolking uitmaakt, kan niet zonder meer gelijk worden gesteld met de 6 % van de bevolking die volgens de gangbare definities als arm kunnen worden bestempeld. Het Algemeen verslag over de armoede heeft het dan nog eens over een andere groep, die kan worden omschreven als vierde wereld en die ongeveer 0,5 % van de bevolking vormt. De diverse categorieën overlappen elkaar weliswaar gedeeltelijk maar het is een zekerheid dat lang niet alle armen, zelfs niet de allerarmsten, het bestaansminimum ontvangen of op een andere wijze door het OCMW worden geholpen.

Een lid beaamt dit. De groep van de bestaansminimumtrekkers « hoort er al bij ». De problemen in verband met de gezondheidszorg zijn gesitueerd bij de groepen die hier niet aan toe komen en het is de vraag wat er hier al is gerealiseerd in het licht van de vragen die in het armoederapport worden gesteld. De maatregelen die door de heer Neirinckx werden opgesomd, waren vooral van financiële aard en hadden betrekking op personen die op een of andere manier in het systeem geregistreerd en erkend zijn als arme.

Hiermee komt men meteen bij de tweede vraag van een voorgaande spreekster. Wat kan er worden gedaan om, los van het financiële aspect, de toegang tot bepaalde vormen van preventieve hulpverlening zo ruim mogelijk te maken.

Een volgende spreekster merkt op dat er een groep is die eerst naar het OCMW gaat, alvorens een beroep te doen op medische hulpverlening. Het OCMW zal de toestand van deze mensen regulariseren, wat ook voor de instelling voordelig en noodzakelijk is. Hierdoor kan immers een groot deel van de uitgaven worden gerecupereerd op de ziekteverzekering.

Een andere groep echter doet een beroep op medische hulpverlening en komt pas daarna bij het OCMW terecht. Het is hier dat zich de problemen voordoen. De OCMW's kunnen niet anders dan zelf de openstaande facturen betalen en dat legt een zware hypotheek op hun werking. Deze problemen zouden kunnen worden vermeden door te streven naar een meer universeel recht op medische hulpverlening.

Een vertegenwoordiger van de minister van Volksgezondheid antwoordt dat de regering in dit verband recent een zeer belangrijke maatregel heeft genomen die bestaat in de vereeenvoudiging van de regels inzake verzekerbaarheid en een uitbreiding ervan. De kosten die ten gevolge hiervan voortaan rechtstreeks door de ziekteverzekering ten laste worden genomen, worden geraamd op niet minder dan 300 miljoen frank.

De vereenvoudiging bestaat erin dat de wachttijd van 6 maanden (vestigingsduur) en, voor een behoorlijk aantal mensen, ook de bijdragevoorwaarde afgeschaft is. Het recht wordt geopend op het ogenblik van de inschrijving of is geldig vanaf de betaling van de eerste bijdrage. Daarnaast is er een belangrijke wijziging op het vlak van de overgang tussen stelsels. Zo kunnen de gefailleerde zelfstandigen, een belangrijke risicogroep, onmiddellijk overgaan naar het algemene stelsel.

Inzake de uitbreiding van de verzekerbaarheid is de regering zeer ver gegaan, ook wat de niet-Belgen betreft. Asielzoekers worden opgenomen zodra de asielaanvraag ontvankelijk verklaard is.

Het behoud van het recht is uitgebreid tot het einde van het jaar volgend op datgene waarin er iets kan fout lopen met de bijdrage.

Op het vlak van de objectieve toegankelijkheid tot de medische hulpverlening zijn er derhalve toch wel belangrijke maatregelen genomen. Belangrijk is dat de OCMW's en de ziekenfondsen de betrokken gerechtigden zo snel mogelijk opsporen en hun situatie op het administratieve vlak in orde brengen.

II. HOORZITTING MET HET WETENSCHAPPELIJK INSTITUUT VOLKSGEZONDHEID-LOUIS PASTEUR (2)

A. Doelstellingen en methodologie van de gezondheidsenquête

Alvorens op de inhoud van de studie in te gaan, geeft professor Van Oyen nadere toelichting met betrekking tot de doelstelling en het opzet van de gezondheidsenquête.

Belangrijk in dit verband is dat de aanzet tot de studie geen theoretisch-wetenschappelijke vraagstelling geweest is, maar dat het onderzoek rechtstreeks tot doel had gegevens aan te brengen voor het beleid.

Het onderzoek werd uitgevoerd door een cel die hiervoor op vraag van de Vlaamse en de Franse Gemeenschap binnen het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid werd opgericht. Dit is vrij uniek voor België, dat in vergelijking met de andere Europese landen een duidelijke achterstand heeft op het vlak van gezondheidsinformatie. De cel werkt onder de benaming « Centrum voor operationeel onderzoek in de volksgezondheid », als een onderdeel van de afdeling Epidemiologie van het WIV.

De opbouw van het onderzoek werd aangevat met een internationale conferentie in het jaar 1993, waar aan een aantal buurlanden en onder meer Canada werd gevraagd om aan te geven wat in elk van deze landen de politieke motiveringen waren om in dergelijk onderzoek te investeren.

Op basis van deze conferentie hebben de Vlaamse en de Franse Gemeenschap in 1994 een haalbaarheidsstudie uitgevoerd en in 1995 werd een pre-test gefinancierd. Intussen werd ook de federale overheid in het project geïntegreerd. In 1996 hebben alle opdrachtgevers een protocolakkoord gesloten dat het mogelijk heeft gemaakt om het ondezoek in 1997 uit te voeren. Deze opdrachtgevers zijn de federale overheid via de departementen van Volksgezondheid en Sociale Zaken, de Vlaamse en de Franse Gemeenschap, het Brussels Gewest, het Waals Gewest en de Duitstalige Gemeenschap.

Voor de uitvoering van de studie werd een netwerk uitgebouwd van verschillende instanties, waarin naast de cel van het WIV nog werden opgenomen :

­ een wetenschappelijk comité met 70 leden, afkomstig van verschillende universiteiten en verschillende disciplines (sociologie, politicologie, sociale geneeskunde, ...), die het onderzoek van zeer nabij hebben opgevolgd;

­ een comité van de opdrachtgevers.

Op internationaal vlak werd gebruik gemaakt van de instrumenten die voor dergelijke onderzoeken zijn ontwikkeld door een werkgroep van de WHO. Daarnaast was er de medewerking van een werkgroep van Eurostat.

De centrale doelstelling van het onderzoek bestond erin informatie te verzamelen over de gezondheidstoestand van de bevolking, zoals die door de bevolking wordt ervaren. Precies wat dit laatste betreft onderscheidt het onderzoek zich van de bestaande informatie over de volksgezondheid, die gebaseerd is op gegevens betreffende het gebruik van gezondheidsdiensten.

Belangrijk hierbij is dat, wat de methodiek betreft, het onderzoek steunde op horizontale gegevensverzameling. De bestaande beschikbare informatie in bijvoorbeeld het kankerregister geeft wel alle gegevens over deze ziekte zelf, maar bevat geen andere gegevens. In deze gezondheidsenquête werd voor ieder individu dat in het onderzoek was betrokken, informatie verzameld over zijn of haar socio-economische omgeving, de gezondheid, determinanten die de gezondheid kunnen bepalen (bijvoorbeeld het leefpatroon) en de medische consumptie.

Deze gegevens kunnen alleen worden verkregen via een directe bevraging van de onderzoeksgroep. Zij zijn niet afleidbaar uit de beschikbare informatie over het gebruik van medische dienstverlening.

Naast deze centrale doelstelling waren er een aantal specifieke objectieven, waarbij werd getracht een antwoord te formuleren op de volgende vragen :

­ Wat zijn de belangrijkste gezondheidsproblemen ?

­ Zijn er hiaten in de gezondheidspromotie en zo ja, waaruit bestaan die ?

­ Hoe kunnen bepaalde beleidsmaatregelen, bijvoorbeeld preventiecampagnes, worden geëvalueerd ?

­ Kunnen er ongelijkheden op het vlak van de gezondheid worden vastgesteld ?

­ Wat is de interrelatie tussen de gezondheid en het gebruik van medische dienstverlening ?

Om op al deze vragen een betrouwbaar antwoord te krijgen was het noodzakelijk dat de personen in de onderzoeksgroep over een hele reeks domeinen werden bevraagd, namelijk :

­ de gezondheidsbeleving (hoe ervaart men zijn gezondheid ?) en de aanwezigheid van klachten en symptomen. Dit is een andere aanpak dan de strikt medische, waar de patiënt wordt benaderd vanuit ziektebeelden;

­ de gezondheidstoestand :

· de aanwezigheid van chronische ziekten;

· fysieke beperkingen en handicaps;

· de geestelijke gezondheid;

­ het gebruik van medische dienstverlening : paramedische diensten, sociale diensten, huisarts, specialisten, enz.;

­ levensstijl : bijvoorbeeld rookgedrag, alcoholgebruik, vaccinatie, gezondheidspreventie, kennis van besmettelijke ziekten zoals aids en de houding die men hiertegenover aanneemt;

­ de socio-economische situatie : die omvat onder meer de nationaliteit, het opleidingsniveau, de werksituatie, het gezinsinkomen, de huisvesting, enz.

Deze informatie werd verzameld bij een onderzoeksgroep van 10 000 personen, die 4 500 gezinnen vertegenwoordigden. Aangezien de verschillende regio's als opdrachtgever in het onderzoek participeerden, was het belangrijk dat niet alleen voor heel België, maar voor elk van deze afzonderlijke regio's betrouwbare gegevens verkregen werden. Vandaar dat de onderzochte groep was verdeeld als volgt :

De verdeling van de onderzoeksgroep komt niet overeen met de werkelijke verhouding van de bevolkingsaantallen in de gewesten. De reden hiervan is van louter statistische aard. Indien het aantal bevraagden in Brussel zou zijn beperkt tot 1 000, dan zou dit een statistisch onstabiel resultaat hebben gegeven. Indien men bij een onderzoeksgroep van 1 000 personen, 6 hartinfarcten vaststelde, zou dit over de hele bevolking een resultaat van 3 tot 9 gegeven hebben. Bij een onderzoeksgroep van 3 000 personen kunnen deze marges worden teruggebracht tot bijvoorbeeld 5,5 en 6,5.

Het spreekt voor zich dat, voor de berekening van de gemiddelden over heel België, de gegevens over de verschillende gewesten moesten worden herwogen in het licht van de werkelijke bevolkingsaantallen.

Wat de verspreiding van de resultaten betreft, werd vooreerst een volledig rapport van de studie, dat ongeveer 1 400 pagina's omvat, ter beschikking gesteld van de opdrachtgevers. Dit document kan door het grote publiek worden geraadpleegd op de webpage : http://www.iph.fgov.be/epidemio. Binnen afzienbare tijd zal deze versie ook op cd-rom worden verspreid voor wetenschappelijke doeleinden.

Daarnaast werd een samenvatting van de enquête van ongeveer 140 pagina's verspreid op een duizendtal exemplaren en werd er een afzonderlijke samenvatting gemaakt voor de gezinnen die aan het onderzoek hebben meegewerkt en voor de interviewers.

De opdrachtgevers krijgen daarnaast de volledige dataset die tijdens het onderzoek werd uitgebouwd.

B. Overzicht van de resultaten wat het onderdeel « toegang tot de gezondheidszorg » betreft

Zoals uit het voorgaande blijkt, heeft de enquête betrekking op een ruime waaier van domeinen in verband met de gezondheid en de gezondheidszorg. Een hiervan is de toegang tot de gezondheidszorg. Men kan dit onderwerp vanzelfsprekend vanuit verschillende hoeken benaderen, maar het onderzoek had toch voornamelijk betrekking op de financiële barrières die het sommigen moeilijk maken om toegang te krijgen tot de medische hulpverlening.

Belangrijk in dit verband is niet alleen de vraag of er dergelijke barrières bestaan, maar vooral of ze differentieel zijn volgens bepaalde bevolkingsgroepen. Indien er wat dit betreft grote verschillen worden vastgesteld, bestaat het gevaar van een evolutie naar een duaal gezondheidssysteem.

GEMIDDELDE MAANDELIJKSE UITGAVE, PER GEZIN, VOOR HET GEBRUIK VAN MEDISCHE DIENSTEN, BELGIË 1997

Deze tabel maakt in een eerste kolom een onderscheid tussen de gebruikers van medische diensten volgens onderwijsniveau, inkomenscategorie en gezinstype. In de volgende kolommen worden voor elk van deze categorieën telkens in absolute en in relatieve cijfers de uitgaven vermeld voor respectievelijk zorgverstrekkers, geneesmiddelen en hospitalisatie. Men stelt vast dat er voor elk van de gehanteerde criteria (onderwijsniveau, inkomen en gezinstype) verschillen in de uitgaven waarneembaar zijn. Naarmate het opleidingsniveau stijgt nemen ook de uitgaven in absolute cijfers toe, maar dit vertaalt zich niet in de relatieve cijfers. Wat het aandeel in het inkomen betreft, stelt men immers een omgekeerde beweging vast. Bij de verdeling volgens het inkomen stelt men vast dat de laagste inkomens 15,2 % van hun inkomen aan gezondheidszorg besteden, waar dit voor de hoogste inkomens met 7,2 % minder dan de helft is.

Wat de verdeling in inkomenscategorieën betreft, werd gewerkt met equivalente inkomens. Teneinde tot vergelijkbare cijfers te komen werd het werkelijk inkomen vertaald volgens het gezinstype. Op het inkomen wordt een wiskundige bewerking toegepast waarbij aan elk lid van het gezin een bepaalde waarde wordt toegekend. In een complex gezin met een vader, moeder, grootvader en kinderen krijgt de eerste volwassene een waarde van 1, de andere volwassenen een waarde van 0,5 en elk kind een gewicht van een derde.

De volgende tabel geeft weer hoe mensen in de diverse groepen, vermeld in de vorige tabel, zelf hun uitgaven voor medische hulpverlening ervaren. Voor elke categorie wordt weergegeven welk percentage moeilijkheden ondervindt in het betalen van de kosten in dit verband en hoeveel gezinnen dit percentage in absolute cijfers vertegenwoordigt.

Persoonlijke perceptie van de uitgaven per gezin voor het gebruik van medische diensten, België 1997

Men stelt vast dat globaal een derde van de bevolking moeilijkheden heeft met het betalen van medische hulpverlening, maar dit cijfer verhult grote verschillen. In de kolommen met het onderwijsniveau en het inkomen stelt men een dalende lijn vast. Bij de verdeling volgens het gezinstype blijkt vooral de groep van de alleenstaanden met kinderen problemen te hebben met de kosten voor medische hulpverlening.

Wat dit betreft worden er trouwens ook regionale verschillen vastgesteld : ongeveer 25 % van de Vlamingen verklaarde zich akkoord met het betalen van medische zorgverlening tegenover 45 % van de inwoners van het Brussels en het Waals Gewest.

Naast de vraag of er financiële barrières bestaan, is er die naar de gevolgen hiervan. Wanneer zij tot gevolg hebben dat een beroep op medische hulpverlening wordt uitgesteld, dan kan dit leiden tot het ontstaan van ernstiger gezondheidsproblemen en onrechtstreeks tot nog meer kosten voor medische hulpverlening. In Brussel kent men bijvoorbeeld de situatie van de buitenlandse vrouwen die zwanger zijn maar die zich slechts in allerlaatste instantie tot een arts wenden omdat hun papieren niet in orde zijn. Dit leidt niet alleen tot een hogere kindersterfte, maar ook tot meerkosten inzake medische verzorging.

Het onderzoek in dit verband omvatte twee luiken : de kosten voor hulpverlening en hoe die worden ervaren enerzijds en anderzijds het gedrag dat hiervan het gevolg is : het uitstellen van contacten met hulpverleners, het stopzetten van medicatie of het vervangen van een medicatie door goedkopere producten.

Volgens het inkomen :

Gebruik van medische hulpverlening uitgesteld
om financiële redenen

Equivalent inkomen (frank)

Volgens het gezinstype :

Gebruik van medische hulpverlening, uitgesteld
om financiële redenen (volgens de samenstelling
van het gezin)

Ook uit deze laatste grafiek blijkt dat vooral eenoudergezinnen met kinderen financiële moeilijkheden hebben op het vlak van de gezondheidszorg. Ook hier zijn er opmerkelijke regionale verschillen. Waar over heel België 8 % van de ondervraagde gezinnen verklaarde dat zij het gebruik van medische hulpverlening om financiële redenen uitstelde, was dit in Vlaanderen 8 %, in Brussel bijna 20 % en in het Waals Gewest 11 %

Een lid vraagt hoe dit hoge percentage voor Brussel kan worden verklaard. Er is hier toch een groot medisch aanbod, wat de toegankelijkheid ten goede zou moeten komen.

Waren in de vragenlijsten naar dit soort gegevens overigens voldoende controles ingebouwd om betrouwbare conclusies te kunnen formuleren ?

De heer Van Oyen antwoordt dat hier alleen werd gepeild naar het uitstel van gebruik van gezondheidsdiensten om financiële redenen. Het hoge percentage voor Brussel heeft wellicht te maken met de samenstelling van de bevolking in deze regio.

De ondervragingen gebeurden mondeling en werden, in samenwerking met het Nationaal Instituut voor de statistiek, uitgevoerd door mensen die voor dit soort werk getraind zijn. De enquêtes werden overigens van zeer nabij opgevolgd. De ondervragingen duurden ongeveer één uur per individu. Er werden maximum 4 personen per gezin ondervraagd. Kinderen tot 15 jaar werden bevraagd via een ander lid van het gezin.

Daarnaast omvatten de enquêtes een schriftelijk gedeelte, waarbij de ondervraagden, indien nodig (vooral ouderen), wel werden bijgestaan door de interviewers. In de vragenlijsten waren een aantal controles ingebouwd. De vragen met betrekking tot het inkomen, bijvoorbeeld werden gesteld zowel op het niveau van het gezin als op dat van de individuele leden.

Wanneer men als onderzoeker regionale verschillen vaststelt moet men zich vanzelfsprekend de vraag stellen of deze resultaten niet het gevolg zijn van culturele factoren die de wijze van antwoorden beïnvloeden (bijvoorbeeld de Vlaamse fierheid). Mede op basis van een analyse van de resultaten van andere onderdelen van het onderzoek mag men besluiten dat de verschillen die hier worden vastgesteld, op objectieve gronden berusten.

Een lid vraagt of in het onderzoek ook een vergelijking werd gemaakt tussen bijvoorbeeld Brussel en Antwerpen, twee steden waarvan men mag aannemen dat zij inzake bevolkingssamenstelling min of meer vergelijkbaar zijn.

De heer Van Oyen antwoordt dat er veel vraag is naar dit soort gegevens, waar in de toekomst zeker rekening mee moet worden gehouden. In de voorliggende studie was het aantal bevraagde personen in Antwerpen (ongeveer 600) en in Gent te klein om betrouwbare conclusies te kunnen trekken.

De regionale verschillen die hier tot uiting komen, manifesteren zich ook ­ soms nog sterker ­ in andere domeinen. Wanneer men peilt naar de houding ten aanzien van aids-patiënten bijvoorbeeld, stelt men vast dat Vlamingen wat dit betreft een stuk conservatiever en terughoudender reageren dan de Franstaligen en dat de problematiek in Vlaanderen ook veel minder gekend is.

De hierna volgende tabellen geven een beeld van de mate waarin gezondheidsverzorging werd uitgesteld, gedifferentieerd volgens sociale categorieën. Men vindt hier dezelfde tendensen terug. Van de ongeschoolde arbeiders verklaart 11,4 % dat zij een beroep op zorgverlening hebben uitgesteld, tegenover 4 % bij de managers.

TOEGANG TOT DE HULPVERLENING, BELGIË 1997

Gebruik van medische hulpverlening,
uitgesteld om financiële redenen

Tijdens het onderzoek werd ook gepeild naar het soort dienstverlening dat werd uitgesteld om financiële redenen.

TOEGANG TOT DE HULPVERLENING, BELGIË 1997

Soort dienstverlening waarop geen beroep
werd gedaan om financiële redenen

Tandarts : 47,8 %

Specialist : 31,1 %

Bril : 21 %

Huisarts : 20,4 %

Geneesmiddelen : 19 %

Tandprothese : 14,3 %

Fysiotherapie : 14,2 %

Heelkundige ingreep : 8,8 %

Radiologie : 7,1 %

Bloedanalyse : 5,5 %

Psychotherapie : 3,8 %

Thuisverpleging : 3,6 %

De tandheelkunde staat hier met ruime voorsprong op de eerste plaats. Even belangrijk is echter het feit dat het raadplegen van de huisarts, de aankoop van geneesmiddelen en de aankoop van een bril elk ongeveer 20 % van het totaal uitmaken. Het betreft drie vormen van basishulpverlening.

Een lid vraagt of deze cijfers niet sterk moeten worden gedifferentieerd wat de leeftijd betreft. Met betrekking tot de tandverzorging is er de jongste jaren toch sterk aan een mentaliteitswijziging gewerkt en jongeren lijken op dit vlak een stuk gevoeliger te zijn dan mensen van vroegere generaties.

De heer Van Oyen antwoordt dat het onderzoek een afzonderlijke module omvatte over het preventieve tandartsbezoek. De algemene conclusie hiervan was dat de Belg op dit vlak hoe dan ook slecht scoort. Slechts de helft van de ondervraagden ondergaat twee keer per jaar een preventief nazicht. Hierin was er weinig of geen verschil tussen jongeren en personen op latere leeftijd.

Uit de eerder getoonde gegevens blijkt overigens dat in de groep die gezondheidszorg wegens financiële redenen uitstelt, de eenoudergezinnen sterk vertegenwoordigd zijn. Dit is een groep met voornamelijk personen op jonge leeftijd. Men moet overigens voor ogen houden dat deze cijfers alleen betrekking hebben op uitstel van artsenbezoek om financiële redenen.

Een andere vraag die werd gesteld, was die of ten gevolge van een verhoging van het remgeld bepaalde medicaties werden stopgezet of dat werd overgegaan op een ander geneesmiddel.

Ook wat dit betreft, springt de groep van de eenoudergezinnen in het oog en zijn er belangrijke regionale verschillen. Het globale cijfer voor België bedraagt 5 %, voor het Brussels en het Waals Gewest is dit 9 % en in Vlaanderen 1,4 %. De verdeling op basis van het inkomen bevestigt de bevindingen die bij andere vragen worden vastgesteld.

Op de vraag in welke mate deze verandering van medicatie verantwoord of zinvol was, kon geen antwoord worden verstrekt omdat het wegens redenen van privacy moeilijk is de mensen diepgaand te gaan ondervragen over het soort geneesmiddelen dat zij gebruiken.

Een lid acht het belangrijk dat al deze gegevens dateren van het jaar 1997, een ogenblik waarop de sociale en fiscale franchise volop in werking waren. De verschillen die uit deze studie blijken, tonen aan dat ondanks deze maatregelen die de financiële toegang tot de gezondheidszorg voor zwakkere groepen moesten bevorderen, er toch nog steeds grote verschillen blijven die worden bepaald door sociale factoren.

III. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN OCMW'S (3)

A. Uiteenzetting van de heer Mayeur, voorzitter van het OCMW van Brussel

De heer Mayeur merkt op dat de OCMW's de jongste jaren onmiskenbaar een toename van de problemen in verband met de toegankelijkheid van de gezondheidszorg vaststellen. Aan ene kant is dit een gevolg van de algemene toename van de armoede. Men stelt vast dat de groep die niet over de nodige bestaansmiddelen beschikt om alle noodzakelijke medisch hulpverlening te betalen, met het jaar groter wordt. Anderzijds is er het feit dat de federale overheid, onder meer in het kader van de bezuiningingen om de Maastrichtnorm te halen, lasten is gaan afwenden op het lokale bestuursniveau. De OCMW's, in het bijzonder zij die een ziekenhuis uitbaten, hebben de gevolgen van dit beleid zeer sterk aangevoeld.

Hiertegenover staan ook een aantal positieve beleidsmaatregelen. De maatregel van de minister van Sociale Zaken waarbij de verzekerbaarheid in de ziekte- en invaliditeitsverzekering werd uitgebreid tot de gerechtigden op het bestaansminimum, heeft bijzonder positieve gevolgen gehad.

Het belang van deze maatregel wordt nog duidelijker wanneer men vaststelt dat tussen 1992 en 1995 de tenlasteneming van gezondheidszorg door het OCMW van Brussel, voor één bepaald ziekenhuis is gestegen van 90 miljoen tot 229 milijoen frank. Deze tendens heeft zich na 1995 gewoon doorgezet, maar zij is dit jaar afgezwakt dankzij de eerder vermelde uitbreiding van de verzekerbaarheid.

In principe kan men stellen dat de bestaande wetgeving een aantal instrumenten voor de ten laste neming biedt, die naar behoren functioneren. Een hiervan is de wet van 2 april 1965 betreffende het ten laste nemen van steun verleend door de openbare centra voor maatschappelijk welzijn. Deze wet vormt samen met de organieke wet ongetwijfeld een van de belangrijkste wettelijke instrumenten van de OCMW's. Wat de tenlasteneming van geneeskundige verzorging betreft, maakt de wet van 1965 een onderscheid tussen het OCMW van het onderstandsdomicilie, dit is het OCMW van de gemeente waar de hulpvrager voor zijn hoofdverblijf ingeschreven is in het bevolkingsregister, en het steunverlenend OCMW, dit is het OCMW op het grondgebied waarvan de persoon die om bijstand vraagt, zich bevindt, dat de staat van behoeftigheid erkent en de steun effectief verleent. Indien het OCMW van het onderstandsdomicilie en het steunverlenend OCMW dezelfde zijn, is er geen probleem. In het andere geval zal het steunverlenend OCMW de factuur van de bijstand doorzenden naar het OCMW van het onderstandsdomicilie, dat de kosten vergoedt.

Daarnaast voorziet de wet in de mogelijkheid om voor bepaalde groepen die niet in het bevolkingsregister zijn ingeschreven, dat de door het OCMW verleende steun wordt vergoed door de federale overheid. Wat dit betreft, zijn er onmiskenbaar een aantal problemen en onduidelijkheden voor groepen zoals de personen zonder papieren, de illegalen en de politiek vluchtelingen die in de ziekenhuizen van de OCMW's voor verzorging komen aankloppen.

De OCMW's zijn inzake het toekennen van het bestaansminimum of van maatschappelijke bijstand gebonden aan strikte wettelijke criteria. Zoals reeds gezegd, heeft de uitbreiding van de verzekerbaarheid en van het WIGW-statuut de situatie van deze groepen aanzienlijk verbeterd. Toch zijn er nog problemen. Heel wat personen, bijvoorbeeld werklozen, hebben een inkomen dat hoger ligt dan het bestaansminimum maar dat onvoldoende is om mee rond te komen wanneer zij met belangrijke uitgaven voor gezondheidszorg worden geconfronteerd. De OCMW's hebben weinig mogelijkheden om ten aanzien van deze groepen tussen te komen.

In de praktijk stelt men vast dat patiënten die financiële moeilijkheden hebben, die illegaal in het land verblijven, die geen papieren hebben, enz. tot op het laatste ogenblik wachten om zich tot een zorgverstrekken te wenden. Dit heeft niet alleen zware gevolgen voor de gezondheidstoestand van de betrokkenen, maar is ook financieel erg nadelig, zowel voor de patiënt als voor de verstrekker en de gemeenschap. Niemand heeft er belang bij dat de patiënt een verkoudheid niet verzorgt en deze laat evolueren tot een longontsteking. Dit is nochtans wat in werkelijkheid gebeurt.

Om dit soort situaties maximaal het hoofd te bieden werd in Brussel een systeem van echelonnering uitgewerkt waarbij meer dan 60 huisarten betrokken zijn. Wanneer een gerechttigde op het bestaansminimum of op een andere vorm van bijstand zich met gezondheidsproblemen bij het OCMW aandient, zal dit de betrokkene naar een huisarts doorverwijzen en deze arts die beslist of een beroep moet worden gedaan op tweedelijnshulp en zo ja, welke.

Dit systeem voorkomt in belangrijke mate dat de betrokkene bepaalde zorg gaat uitstellen, dat hij aan auto-diagnose gaat doen of dat hij van de ene hulpverlener naar de andere gaat. Het belangrijkste voordeel bestaat er echter in dat het privé-leven van de patiënt volledig wordt gerespecteerd. De communicatie over ziekten geschiedt uitsluitend tussen geneesheren onderling.

Ook dit systeem houdt evenwel de beperking in dat het alleen kan worden toegepast voor patiënten die zich tot het OCMW wenden en recht hebben op een of andere vorm van hulpverlening. Hier komt men terecht bij een belangrijke contradictie in ons systeem van gezondheidszorg. Mensen die recht hebben op het bestaansminimum, hebben toegang tot vormen van medische zorgverlening die voor werklozen met een lage vergoeding of zelfs werkenden met een beperkt inkomen niet betaalbaar zijn. Dit is bijvoorbeeld het geval voor bepaalde vormen van orthodontie, die slechts in zeer beperkte mate of helemaal niet terugbetaald worden voor personen die niet in een of ander bijstandsstelsel zitten.

Hoe dan ook wordt het probleem van de toegang tot de gezondheidszorg niet opgelost door een beleid dat zich uitsluitend richt tot de gerechtigden op bijstand.

De heer Mayeur gaat vervolgens in op de problematiek van de chronische patiënten. De ziekenhuizen die onder de verantwoordelijkheid van het OCMW van Brussel ressorteren, zijn in het recente verleden, met twee categorieën van patiënten geconfronteerd en waarvoor de problemen die in dit verband rijzen, scherp tot uiting komen : de aids-patiënten en de patiënten die lijden aan TBC.

Een OCMW-ziekenhuis van Brussel dat op dit vlak een reputatie heeft verworven, heeft de jongste jaren een groot aantal aids-patiënten verzorgd. Tot voor enige tijd was de tritherapie, die enorm duur is, niet terugbetaald door het RIZIV met als gevolg dat het OCMW met grote bedragen moest bijspringen. De therapie is nu wel terugbetaald zodat dit probleem voor het grootste deel van de baan is, maar de uitgaven van het verleden zijn verre van aangezuiverd.

Het toenemend aantal gevallen van tuberculose hangt vanzelfsprekend in zekere mate samen met aids. De problemen van deze patiënten zijn momenteel veel groter en voor een belangrijk deel gesitueerd op het vlak van de infrastructuur. Men beschikt momenteel bijvoorbeeld niet over de zware infrastructuur om gedurende een lange periode patiënten die lijden aan multi-recidive tuberculose, geïsoleerd te behandelen. Aangezien dergelijke infrastructuur een zeer grote investering vergt, kan zij niet worden uitgebouwd zonder een bijkomend engagement van het departement Volksgezondheid of dat van Sociale Zaken.

De heer Mayeur meent echter dat, ondanks de hier geschetste problemen, het huidige systeem van gezondheidszorg vrij performant is. De openbare ziekenhuizen verzorgen iedereen die zich bij hun wachtdienst aanmeldt en maken, in tegenstelling tot de private instellingen, geen selectie in hun cliënteel. Zij ontvangen overigens ook de patiënten die door de privé-ziekenhuizen worden doorgezonden.

De problemen zijn gesitueerd bij bepaalde bevolkingsgroepen ten aanzien waarvan een preventief beleid dient te worden gevoerd dat hen ertoe aanzet zich vlugger tot een zorgverstrekker te wenden. Daarnaast zijn er de moeilijkheden inzake de tenlasteneming die in belangrijke mate, maar niet helemaal, opgelost zijn door de uitbreiding van de verzekerbaarheid.

Tot slot wenst hij in te gaan op een materie waar de overheid vaak erg prat op gaat maar in de praktijk een weinig consequent beleid voert, namelijk de dringende medische hulpverlening aan vreemdelingen zonder papieren. De ziekenhuizen die deze patiënten opnemen, kunnen weliswaar terugbetaling krijgen van de kosten voor de dringende hulpverlening zelf, maar niet voor die van de voeding of het verblijf van deze patiënten. Dit moeten zij zelf ten laste nemen.

Daarnaast is er de vraag wat dient te gebeuren met patiënten die in een urgentiesituatie worden opgenomen, maar nadien nog verzorging nodig hebben die niet als urgent kan worden gedefinieerd. Hij geeft het voorbeeld van een familie die illegaal in België verblijft en in een krot woont. De drie leden van dit gezin worden met een CO-vergiftiging binnengebracht in het ziekenhuis. Twee van deze personen herstellen goed, maar de derde ontwaakt niet uit zijn coma. Deze persoon kan onmogelijk in een ziekenhuisbed blijven en wordt overgebracht naar een rust- en verzorgingstehuis. Het is de vraag of men deze opvang blijvend als dringende medische hulp kan beschouwen. Indien dit niet het geval is, zal de instelling zelf voor de opvangkosten moeten instaan, die ongeveer twee miljoen frank op jaarbasis bedragen.

Er doen zich in andere steden wellicht vergelijkbare situaties voor. De overheid kan hiervoor haar ogen niet blijven sluiten.

Een lid vraagt of het cijfer van 229 miljoen frank dat het OCMW te eigen laste heeft moeten nemen, kan worden uitgesplitst tussen gerechtigden op sociale bijstand en andere patiënten met een laag inkomen.

De heer Mayeur antwoordt dat dit mogelijk is maar merkt tegelijk op dat dit cijfer betrekking heeft op het jaar 1995 en geldt voor slechts één ziekenhuis. Om precies te zijn bedroeg de tenlastenneming voor het Sint-Pietersziekenhuis in dat jaar 229 miljoen frank, in het Brugmanhospitaal 125 miljoen frank in het Universitaire kinderziekenhuis Koningin Fabiola 46 miljoen frank, in het Instituut Jules Bordet 5 miljoen frank en in het centrum Baron Lambert 2 miljoen frank.

Zoals gezegd mag men ervan uitgaan dat deze evolutie zich na 1995 heeft doorgezet, al zou het wel interessant zijn de cijfers voor 1998 te kennen, omdat in dit jaar voor het eerst de invloed van de uitbreiding van de verzekerbaarheid ten volle merkbaar is.

Een lid neemt aan dat een deel van deze uitgaven kan worden gerecupereerd van de overheid. Daarnaast is er het feit dat Brussel, gezien de bijzondere situatie in de stad, extra middelen heeft gekregen in het kader van het urgentieprogramma ter bestrijding van de armoede.

De heer Mayeur antwoordt hierop dat de overgrote meerderheid van de problemen die zich in Brussel voordoen, ook wel zullen bestaan in andere grote steden in het land. Toch zijn er ook een aantal specifieke elementen. Het feit dat een groot aantal vreemdelingen door de Dienst Vreemdelingenzaken in Brussel worden ingeschreven en dat het Klein Kasteeltje zich op het grondgebied van de stad bevindt heeft tot gevolg dat de ziekenhuizen en het OCMW sterker geconfronteerd worden met zware pathologieën. Het betreft hier immers mensen die vaak een bijzondere ziektegeschiedenis achter de rug hebben en zich vaak pas in allerlaatste instantie tot een zorgverstrekker richten. Bij het Sint-Pietersziekenhuis bijvoorbeeld melden zich een groot aantal vrouwen aan voor een bevalling, die gedurende de hele zwangerschap niet bij een arts geweest zijn. In vele gevallen betreft het hier dan ook vroeggeboorten.

Dit zijn allemaal elementen die de kosten van het ziekenhuis sterk de hoogte injagen maar waarvan de precieze financiële weerslag moeilijk te berekenen is, aangezien ze worden verrekend in de algemene kosten van het ziekenhuis. Er wordt al eindeloos met de overheid gebakkeleid over de tenlastemening van individuele patiënten. Het is vrijwel onmogelijk deze algemene meerkosten te recupereren.

Vaak hoort men de opmerking dat de ligdagprijs in het Sint-Pietersziekenhuis vrij hoog ligt en zelfs meer bedraagt dan in het Édith-Cavellziekenhuis. Vanuit het bovenstaande is dit echter niet verwonderlijk. Het Sint-Pietersziekenhuis neemt alle patiënten op daar waar het Édith Cavell een selectie doorvoert in zijn cliënteel.

De heer Mayeur kan zich moeilijk voorstellen dat de toestand in bijvoorbeeld het Antwerpse Middelheimziekenhuis zoveel verschillend is van die in het Sint-Pietersziekenhuis.

B. Uiteenzetting van de heer Windey, directeur sociale zaken bij het OCMW van Antwerpen

De heer Windey merkt op dat de situatie zoals ze hier is geschetst, inderdaad zeer herkenbaar is vanuit Antwerps perspectief. De benadering vanuit de sociale dienst van het OCMW lijkt echter niet helemaal dezelfde.

Waar men in Brussel de bijstandsgerechtigde met zijn gezondheidsprobleem naar een huisarts doorverwijst, gaat men ze in Antwerpen eerder doorverwijzen naar de raadplegingen in de ziekenhuizen.

Iedereen die een vorm van bijstand krijgt van het OCMW, kan zich met gezondheidsproblemen aanmelden in één van de 10 OCMW-ziekenhuizen in het Antwerpse. De patiënten zijn hier gekend als OCMW-gerechtigde via een informaticasysteem en krijgen gratis medische verzorging. Het ziekenhuis doet de financiële verrekeningen rechtstreeks met het ziekenfonds, een werkwijze die aanzienlijk gemakkelijker is geworden sinds het stelsel van de verhoogde terugbetaling werd uitgebreid tot gerechtigden op bijstand.

Dit systeem belet niet dat de patiënten zich tot hun huisarts kunnen wenden. Zij betalen deze wel zelf, maar kunnen dit bedrag recupereren bij het OCMW.

De terugbetaling van de geneesmiddelen is beperkt tot de producten die ook voor terugbetaling in aanmerking komen in het kader van het RIZIV. Het OCMW heeft een afspraak met de Koninklijke Apothekersvereniging van Antwerpen, die voor het grootste deel van de Antwerpse apotheken de verrekeningen met de ziekenfondsen doet. Die afspraak houdt in dat de geneesmiddelen gratis worden afgeleverd aan de personen die een voorschrift voorleggen dat afgestempeld is in een sociaal centrum of van een speciaal kleefbriefje is voorzien. De apothekers verrekenen dan zelf de kostprijs met het ziekenfonds en het OCMW.

Een aantal geneesmiddelen die niet worden terugbetaald in het kader van het RIZIV kunnen toch levensnoodzakelijk zijn. Het OCMW kan deze ook voor zijn rekening nemen, maar de patiënt moet het bedrag dan wel voorschieten bij de apotheker. Dit kan het geval zijn voor de magistrale bereidingen, die vaak even goed en toch goedkoper zijn dan een specialiteit, maar die helaas vroeger in veel grotere mate door het RIZIV werden terugbetaald dan momenteel het geval is.

Voor prothesen (brillen, tandverzorging) kunnen de gerechtigden bij de OCMW-ziekenhuizen terecht zonder rechtstreekse tussenkomst van het OCMW, aangezien ze, zoals reeds gezegd, door het ziekenhuis gekend zijn.

De heer Windey is van oordeel dat dit systeem een degelijke toegang tot de gezondheidszorg voor deze groep verzekert. Het is echter niet toepasbaar op patiënten die illegaal in het land verblijven. Voor deze groep werd samen met de organisaties die in dit domein actief zijn, een formulier ontworpen dat door deze organisaties wordt ingevuld. De patiënt die zich met een dergelijk formulier in het ziekenhuis aanmeldt, zal worden geholpen.

Dit alles kost vanzelfsprekend veel geld. In 1997 heeft het OCMW voor 73 miljoen frank geneeskundige verzorging in ziekenhuizen ten laste genomen plus 67 miljoen frank voor medicatie en prothesen en 9 miljoen frank voor dokterskosten. Hierin zijn niet de onbetaald gebleven facturen begrepen, evenmin als de kosten aangerekend aan de overheid voor patiënten die niet in het bevolkingsregister zijn ingeschreven. Deze laatste groep vertegenwoordigde nog eens een uitgave van 98 miljoen frank aan ziekenhuisrekeningen.

Een lid vraagt of het OCMW over cijfers beschikt van personen die niet bijstandsgerechtigd zijn, maar toch een laag inkomen hebben en die beroep moeten doen op supplementen om hun gezondheidskosten te betalen.

De heer Windey antwoordt dat hierover geen precieze cijfers bekend zijn. Hij kan alleen maar bevestigen wat de vorige spreker in dit verband heeft gezegd. In bepaalde gevallen zijn de bestaansminimumgerechtigden beter af dan de andere personen met een laag inkomen, al was het maar omdat zij beter geïnformeerd zijn over de mogelijkheden inzake financiële hulp. Sommige mensen die recht zouden hebben op bepaalde supplementen van het OCMW, weten gewoonweg niet dat dit het geval is. Het is moeilijk informatie in dit verband aan de man te brengen.

Een lid meent bij de beide sprekers een vrij positieve ondertoon te kunnen vaststellen. Er zijn volgens hen wel problemen, maar in zijn algemeenheid lijkt het systeem te functioneren. Zij vreest dat dit een al te rooskleurige voorstelling van de situatie is. De OCMW's hebben immers alleen een zicht op de problemen die bij hen worden aangediend en niet op bijvoorbeeld de moeilijkheden die kleine inkomens uit arbeid hebben om hun gezondheidszorg te betalen.

De vertegenwoordiger van het Antwerpse OCMW verklaarde dat alle patiënten die bij het OCMW « gelabeld » zijn, recht hebben op gratis verzorging in de OCMW-ziekenhuizen. Heeft men een zicht op de samenstelling van deze groep wat het aandeel gerechtigden op het bestaansminimum en het aandeel gerechtigden op andere vormen van steunverlening via het OCMW betreft ?

Daarnaast is er de problematiek van de onbetaalde facturen. De berichten die hierover in de pers verschenen, stemmen op zijn minst tot nadenken. Personen die hun ziekenhuisfactuur niet kunnen betalen, worden geregistreerd en zijn gekend in alle OCMW-ziekenhuizen waar zij zich eventueel zouden aanbieden. Dit roept niet alleen ethische vragen op, het wijst er ook op een zeer ernstig probleem dat aan de grondslag van dit fenomeen moet liggen.

Wat is precies de situatie in dit verband ? Heeft men enig zicht op de samenstelling van deze groep wanbetalers en hoe kijkt men vanuit Brussel tegen deze maatregelen aan ?

Ten slotte wenst zij te vernemen of de labeling als gerechtigde op OCMW-steun of als wanbetaler enige invloed heeft op de verzorging die men in het ziekenhuis krijgt. Beïnvloedt een dergelijk label het gedrag van zorgverstrekkers binnen de ziekenhuizen ?

De heer Windey antwoordt op deze laatste vraag dat het « label » van OCMW-cliënt zeker geen invloed heeft op de kwaliteit van de zorg die de betrokkene krijgt. Het betreft hier overigens een louter administratieve aangelegenheid waar de behandelende geneesheer in de meeste gevallen niet eens van op de hoogte is.

De Antwerpse OCMW-ziekenhuizen passen inderdaad sinds een aantal jaren een « embargo » toe ten aanzien van patiënten die hun rekeningen niet betalen, maar waarvan men aanneemt dat ze hiertoe wel in de mogelijkheid zijn. Deze patiënten krijgen wel altijd toegang tot de dringende medische verzorging.

Niemand is echt gelukkig met dit systeem, maar de ziekenhuizen zijn instellingen die financiële verantwoordelijkheid moeten afleggen en onmogelijk zelf voor al deze onbetaalde facturen kunnen instaan.

De heer Mayeur meent dat de vraag of personen die steun krijgen van het OCMW, in de ziekenhuizen op een andere wijze worden behandeld dan andere patiënten, een louter theoretische vraag is. Voor de behandelende artsen zijn zij een patiënt zoals een andere. Daarnaast is er echter het gegeven dat de modernste en de degelijkste medische technieken meestal ook de goedkoopste zijn. Zij beperken het verblijf in het ziekenhuis en een goede verzorging heeft een sterk preventief karakter. Er is derhalve geen reden om de toegang tot deze technieken aan bepaalde patiënten te ontzeggen.

Wat de onbetaalde rekeningen betreft, worden er in Brussel geen lijsten van wanbetalers aangelegd. Het spreekt voor zich dat zeer geregeld openstaande rekeningen moeten worden geannuleerd, wat tot grote verliezen leidt. In het Sint-Pietersziekenhuis werken 11 maatschappelijk werkers, onder meer om de patiënten te helpen en te informeren op het administratieve vlak. Dit alles leidt vanzelfsprekend tot een hoge sociale kost en het bedrag van 4 miljoen frank per jaar dat het ziekenhuis van de overheid krijgt om deze te dekken, is volstrekt onvoldoende.

Recent stelt men een transfer vast van de polikliniek naar het ziekenhuis. Mensen wenden zich tot de dienst spoedgevallen in plaats van de consultaties in de polikliniek omdat zij denken op deze wijze gratis te kunnen worden geholpen. Voor 1997 betrof het hier ongeveer 2 000 patiënten. Dit fenomeen illustreert hoe sommige patiënten met beperkte middelen zich trachten te behelpen.

Een lid merkt op dat de patiënten die in Antwerpen worden geregistreerd omdat zij onbetaalde facturen hebben, niet de steuntrekkers van het OCMW kunnen zijn aangezien voor hen de derde-betalerregeling geldt en voor de remgelden het OCMW tussenkomt.

De groep kan derhalve alleen bestaan uit echte wanbetalers of uit personen die een zeer gering inkomen hebben, hun facturen effectief niet kunnen betalen, maar zich om een of andere reden niet tot het OCMW wenden. Ten aanzien van deze groep is het embargo een erg spijtige zaak en kan men wel degelijk spreken van een geneeskunde met twee snelheden.

De heer Windey antwoordt dat de personen die door het OCMW worden doorgezonden voor de ziekenhuizen zowat de « veiligste » patiënten zijn, wat de betaling van de facturen betreft. Het is zeker niet zo dat de personen die onder « embargo » staan botweg geweigerd worden. Wanneer zij zich opnieuw in het ziekenhuis aanbieden zal hun situatie besproken worden met het oog op een afbetalingsregeling. Deze kan zeer soepel zijn en wanneer wordt vastgesteld dat bij de betrokkene de wil aanwezig is om een inspanning te doen, is men al een heel eind opgeschoten.

Hij verduidelijkt dat het leggen van een embargo gebeurt telkens wanneer de Raad beslist om een wanbetaler te dagvaarden. Vooraleer overgegaan wordt tot dagvaarding heeft de wanbetaler minstens gemiddeld een vijftal aanmaningen ontvangen en heeft hij iedere medewerking geweigerd om zijn schuld geheel of gedeeltelijk (af) te betalen. Om overbodige kosten te vermijden wordt vooraleer te dagvaarden een solvabiliteitsonderzoek ingesteld (in zoverre deze gegevens beschikbaar zijn) waarbij wordt nagegaan :

­ of de persoon in het verleden reeds gedagvaard werd en welke gegevens de gerechtsdeurwaarder toen heeft meegedeeld;

­ zijn sociale en financiële situatie.

Over het aantal personen met een embargo zijn geen exacte gegevens beschikbaar. Over de periode 1988-1997 werden 14 557 personen door het OCMW gedagvaard, zodat vermoedelijk ongeveer 14 000 wanbetalers getroffen worden door het embargo.

Wat de werking van het embargo-systeem betreft, ondersteept hij dat bij embargo steeds aan de patiënten tenminste de dringende geneeskundige zorgen worden verleend. Vermits het begrip « dringende geneeskundige zorgen » zeer moeilijk in concrete termen te definiëren is, wordt in de praktijk de behandelende geneesheer verwittigd wanneer een embargo-patient zich aanmeldt.

Het embargo-systeem wordt voornamelijk als een preventief instrument gehanteerd om :

­ patiënten niet toe te laten op een éénpersoonskamer;

­ geen ereloonnota's mee te geven (tenzij contante betaling);

­ voorschotten te vragen;

­ (af)betalingen te bekomen;

­ een betalingsverbintenis te laten ondertekenen.

De heer Mayeur vindt dat deze aangelegenheid toch met de nodige zin voor nuance moet worden benaderd. In de Antwerpse OCMW-ziekenhuizen zal, indien hij de vorige spreker goed begrepen heeft, niemand op de dienst spoedgevallen worden geweigerd. Iedereen kan er terecht voor de dringende zorgverlening die hij of zij nodig heeft.

Hier tegenover staat de situatie in bepaalde privé-ziekenhuizen waar de ligdagprijs ook door de overheid vergoed wordt en die ook subsidies krijgen voor infrastructuur. Het is niet ongewoon dat in dergelijke instellingen ambulances rechtsomkeer moeten maken zonder dat de patiënten zelfs maar worden onderzocht. Deze patiënten komen dan bij de openbare ziekenhuizen terecht. Zelf kreeg hij onlangs een brief van een verantwoordelijke van een academisch ziekenhuis, waarin werd gevraagd wat moest worden gedaan om de « sociale gevallen » die zich in dit ziekenhuis aandienen, door te verwijzen naar een OCMW-ziekenhuis.

Nochtans moeten de openbare ziekenhuizen evengoed als de privé-instellingen financiële verantwoordelijkheid afleggen en zorgen dat hun balansen in evenwicht zijn.

De heer Decoene beaamt dat deze aangelegenheid met een zekere nuchterheid moet worden benaderd. Wanneer in het ziekenhuis van Roeselare zich een patiënt aanmeldt die nog een openstaande rekening heeft, zal met hem een gesprek plaatsvinden over de mogelijkheden om deze aan te zuiveren. Al zijn er echte probleemgevallen, het gebeurt ook vaak dat op deze wijze de facturen vrij snel worden betaald.

Zijns inziens is het in deze aangelegenheid belangrijk dat kort op de bal wordt gespeeld. De praktijk wijst uit dat patiënten een stuk minder geneigd zijn te betalen wanneer het ziekenhuis zelf zes maanden wacht om de factuur te versturen. Daarnaast gebeurt het dat patiënten in verzoening bij de vrederechter geroepen worden die ook een afbetalingsregeling kan opleggen. Men is het aan de samenleving verschuldigd dat het ziekenhuis de sommen die het te goed heeft, ook effectief int van de personen die ze verschuldigd zijn en die in de mogelijkheid zijn ze af te lossen.

Een lid wijst nog op een structureel probleem in ditverband. Wanneer OCMW-gerechtigden van een andere gemeente zich bijvoorbeeld in Antwerpen laten verzorgen, kunnen de kosten hiervan worden verhaald op het OCMW van de woonplaats van de patiënt. Bij de opname is echter niet altijd geweten dat het hier een gerechtigde op het bestaansminimum betreft en nadien zijn deze personen niet altijd opspoorbaar.

C. Uiteenzetting van de heer Decoene, secretaris
van het OCMW van Roeselare

De heer Decoene merkt op dat de stad Roeselare 51 000 inwoners telt en een centrumfunctie vervult ten aanzien van de omliggende gemeenten. De stad heeft een openbaar ziekenhuis met 300 bedden.

Wanneer men denkt aan de zwakste groepen in de samenleving die problemen hebben met de toegang tot de gezondheidszorg, denkt men in de eerste plaats aan de mensen die zich geregeld tot het OCMW wenden voor een of andere vorm van hulpverlening. Dit zijn er ongeveer 1 500 per jaar. Het OCMW verstrekt op jaarbasis aan 441 personen het bestaansminimum en doet voor 310 gezinnen aan budgetbegeleiding.

Wie zijn deze personen ? De ervaring wijst uit dat in deze groep de sociaal zwakkeren sterk vertegenwoordigd zijn : de personen met een vervangingsinkomen, de eenoudergezinnen en, steeds meer, de jongeren. In financiële termen wordt in België als bestaansonzeker beschouwd, de alleenstaande met een inkomen onder 21 000 frank per maand en het gezin met een inkomen onder 30 000 frank per maand, exclusief gezinsbijslagen.

De problemen inzake de toegang tot de gezondheidszorg waarmee het OCMW te maken krijgt, hebben vooreerst betrekking op pathologieën die niet door het RIZIV erkend zijn, maar die toch grote kosten tot gevolg hebben. Voorbeelden hiervan zijn mensen met een afwijking van de ruggenwervel in de hals die een maandelijkse uitgave van 30 000 frank hebben of stomapatiënten die gedurende jaren een kost van om en bij 100 000 frank hebben plus nog een aanzienlijke uitgave voor medicatie.

Het spreekt voor zich dat dergelijke bedragen zelfs voor gezinnen met een redelijk inkomen moeilijk op te brengen zijn. Wanneer het OCMW vragen om hulp in dit verband krijgt, zal het in eerste instantie contact opnemen met de sociale dienst van het betrokken ziekenfonds. Ook al werken deze zeer goed, dan nog duurt het meestal ongeveer twee jaar vooraleer zij enig resultaat kunnen bereiken. Gedurende deze periode zal het OCMW zelf steun verlenen indien dit noodzakelijk wordt geacht.

Vervolgens is er de afschaffing van het speciaal onderstandsfonds voor kankerpatiënten. Vroeger kon het OCMW langs deze weg een vijftal patiënten per jaar helpen. Nu moet het zelf voor deze kosten instaan. Het betreft hier m.a.w. een typisch voorbeeld van de wijze waarop kosten naar het locale vlak worden doorgeschoven.

Ten derde zijn er de personen die niet in orde zijn met de betaling van hun ziekenfondsbijdragen. Gemiddeld moet het OCMW voor een 70-tal personen per jaar de situatie op dit vlak regulariseren. Het tracht hierbij van de gelegenheid gebruik te maken om bij het ziekenfonds ook een hospitalisatieverzekering te sluiten. Dit is echter niet altijd mogelijk voor personen ouder dan 60 jaar of voor mensen die jonger zijn maar die aan bepaalde pathologieën lijden, zodat deze personen door het OCMW ten laste moeten worden genomen. Dit roept toch wel vragen op naar het sociale karakter van bepaalde instellingen die zich bewust niet met private verzekeringen wensen te laten associëren.

Ten vierde is er de problematiek van de persoonlijke aandelen. Wie de toestand in het veld kent, weet dat de term « remgeld » ten aanzien van de financieel zwakkere groepen zeer goed gekozen is. Persoonlijke aandelen op geneesmiddelen die 10 000 frank per maand bedragen zijn geen uitzondering, ook niet voor het OCMW-cliënteel.

Voor een heupprothese betaalt de patiënt zelf gemiddeld 25 000 à 32 000 frank, en voor een knieprothese 13 000 frank. Orthodontie wordt meestal helemaal niet terugbetaald en een beugel kost al gauw 50 000 frank. Een verblijf op de intensive care afdeling kost de patiënt gemiddeld 87 000 frank.

Met deze cijfers voor ogen hoeft het niet te verwonderen dat patiënten keuzes gaan doen en bepaalde vormen van medische hulpverlening zo lang mogelijk uitstellen.

Wat doet het OCMW ten aanzien van deze situaties ?

De openstaande facturen van OCMW-cliënten in het ziekenhuis worden door het OCMW aangezuiverd omdat het ziekenhuis zelf hoe langer hoe meer in een financieel onmogelijke situatie terechtkomt. Andere openstaande facturen moeten helaas voor aanzienlijke bedragen worden geannuleerd omdat ze nooit kunnnen aangezuiverd worden door de betrokkenen.

Aan de patiënten die niet kunnen betalen, wordt wel een terugbetalingsregeling voorgesteld. Momenteel lopen er 1 444 dergelijke terugbetalingspatronen (Het ziekenhuis verzorgt ongeveer 20 000 patiënten per jaar). Dit systeem kan in bepaalde gevallen een oplossing bieden, maar vaak komen de betrokkenen in een spiraal van schulden en terugbetalingsregelingen terecht.

Met de huisarten wordt getracht tot een akkoord te komen, waarbij patiënten uit deze groepen aan terugbetalingstarief worden verzorgd.

Op langere termijn tracht het OCMW een preventief beleid te voeren gericht op huisvesting en werk. Hierbij wordt maximaal gebruik gemaakt van de mogelijkheden die de bestaande wetgeving biedt : artikel 60 van de organieke wet, de sociale maribel, ... Een dergelijk beleid geeft de betrokken groep niet alleen een dak boven het hoofd en werk, maar ook een levensperspectief en de mogelijkheid door te stromen naar de reguliere arbeidsmarkt. De betrokkenen kunnen hun levenskwaliteit verbeteren. Wie de doelgroep van het OCMW onderzoekt zal hierin weinig personen vinden die arm, alleenstaand én oud zijn. Deze mensen halen zelden de leeftijd van 75 jaar.

D. Bespreking

Een lid stelt op basis van de drie uiteenzettingen vast dat de ziekenhuizen die deze groepen van mensen opvangen, met steeds grotere financiële problemen te kampen hebben, mede omdat steeds meer patiënten hun gewone ziekenhuisrekeningen niet kunnen betalen. Daarnaast bevestigen deze sprekers wat al eerder tijdens hoorzittingen verklaard is, namelijk dat bepaalde patiënten met dermate hoge kosten geconfronteerd worden dat die ook met een normaal inkomen niet kunnen worden gedragen.

Het is duidelijk dat de beide fenomenen niet los van elkaar kunnen worden gezien. Heeft men er enig zicht op welk soort patiënten het precies is die de rekeningen niet betaalt ? Wanneer in Antwerpen in een intakegesprek een afbetalingsregeling wordt voorgesteld, gaat toch niemand die hier ook maar in enige mate kan op ingaan, dit nalaten en zich beperken tot de dringende verzorging.

De heer Windey antwoordt dat de redenen waarom niet wordt betaald, niet worden geregistreerd. Er zijn wel andere mogelijkheden om over deze groepen een en ander te weten te komen.

Een lid vraagt wanneer en op welke wijze de OCMW's de behoeftigheid vaststellen van patiënten die van elders komen en waarvoor de facturen naar een ander OCMW moeten worden doorgezonden.

De heer Decoene antwoordt dat dit gebeurt op het ogenblik dat de patiënt het ziekenhuis binnenkomt. Men kent zijn toestand derhalve zodra hij wordt opgenomen.

Een volgende spreekster vraagt wie de supplementen betaalt die het gevolg zijn van een keuze voor bijvoorbeeld een eenpersoonskamer. Een dergelijke keuze geeft onder meer de artsen het recht een honorariumsupplement aan te rekenen.

De heer Windey antwoordt dat dergelijke supplementen nooit ten laste worden genomen door het OCMW. Indien het ziekenhuis wat dit betreft de zaken verkeerd inschat, moet het zelf voor de kosten hiervan instaan. Indien mensen in eerste-klassekamers worden opgenomen, moeten de nodige voorzorgen worden genomen door bijvoorbeeld voorschotten te vragen.

De heer Decoene voegt hieraan toe dat de keuze van een eenpersoonskamer, behoudens om medische redenen, door de patiënt wordt gedaan. Die wordt bij de intake duidelijk gewezen op de mogelijke consequenties van een dergelijke keuze, die door hem moeten worden gedragen.

Een lid wenst te vernemen hoe de sprekers staan tegenover recente persberichten waarin wordt gemeld dat een druggebruiker zich onder een wagen heeft geworpen om hulp te krijgen. Die hulp was voor hem onmogelijk omdat twee OCMW's het niet eens konden worden over zijn tenlasteneming.

De heer Windey merkt op dat men hier opnieuw bij de wet van 2 april 1965 terechtkomt. Deze wet is amper enkele bladzijden lang, maar er zijn reeds bibliotheken rechtspraak over volgeschreven. Discussies in dit verband tussen OCMW's zijn legio en de steunbehoevenden zijn hiervan de eerste slachtoffers. Zijns inziens zou men moeten streven naar een regeling waarbij in dergelijke geschillen de hulp hoe dan ook door één van de betrokken OCMW's wordt verleend. Nadien kunnen de OCMW's hun geschilpunten uitvechten zolang zij willen, zonder dat de behoeftige op de uitslag hiervan dient te wachten.

Het probleem stelt zich wel minder erg in de sector van de gezondheidszorg omdat de openbare ziekenhuizen de patiënten die zich aanbieden, hoe dan ook de nodige hulp verstrekken.

Een volgende spreker stipt aan dat een van de belangrijkste problemen in verband met de tenlasteneming ligt in het feit dat de OCMW's verschillende criteria hanteren. Sommige eisen sprijkerharde bewijzen van de behoeftigheid vooraleer zij tussenkomen, daar waar anderen een stuk soepeler zijn. Een ander probleem is de praktijk waarbij patiënten gewoon worden doorverwezen naar een ander OCMW om zelf de kosten niet te moeten dragen. Een recente wetswijziging zou deze praktijk enigszins tegen moeten gaan.

Een ander lid merkt op dat de bijkomende steun voor gezondheidszorg moet worden gedragen door de begroting van het OCMW en derhalve dient te worden onderhandeld met het stadsbestuur. Zijn er wat dit betreft moeilijkheden ?

De heer Windey antwoordt dat de begroting van het OCMW in algemene termen wordt onderhandeld. Indien er in bepaalde sectoren grote verschuivingen zijn, zullen die wel worden aangehaald als een argument voor een verhoging van de toelage. Voor deze sectoren zelf wordt door de stad geen beleid gedicteerd of tot in de details bediscussieerd.

De heer Decoene beaamt dat ook in Roeselare het stadsbestuur de autonomie van het OCMW respecteert en geen inhoudelijke discussies voert over de aanwending van de middelen, die als een algemene enveloppe worden toegekend.

Een lid merkt op dat, onder meer in parlementaire tussenkomsten, geregeld twijfels worden geuit over het spreidingsplan voor de vreemdelingen. Met name wordt vastgesteld dat personen die aan een gemeente zijn toegewezen, hier maandelijks bij het OCMW hun cheque komen ontvangen en hiermee van de aardbol verdwijnen tot de volgende betalingsdag.

De heer Decoene beaamt dat tot op heden het spreidingsplan bestond in een administratieve toewijzing. Mensen woonden bijvoorbeeld in Vilvoorde, maar zijn toegewezen aan Roeselare. Zij komen hier hun cheque ophalen (de rekening wordt volledig door de federale overheid terugbetaald), maar gaan daarmee terug naar hun woonplaats. In de nieuwe regeling moet de opvanggemeente ook in de huisvesting voorzien, wat echter door de betrokkenen niet altijd op prijs gesteld wordt.

De heer Windey verklaart zich een groot voorstander van het spreidingsplan, maar hieraan ontbreekt volgens hem één zaak, namelijk de verplichting voor de betrokkenen effectief te wonen in de gemeenten waaraan ze toegewezen zijn. Onlangs is gebleken dat aan de stad Ieper 23 asielzoekers toegewezen zijn, maar dat die allemaal in Antwerpen wonen. Voor het Antwerpse OCMW brengt dit geen grote extra kosten mee, tenzij misschien in het geval van medische hulpverlening, maar zij verhogen wel de druk op de stad, en dit vermijden was voor een stuk het doel van het spreidingsplan.

De heer Windey bezorgt de commissie tot slot de volgende gegevens met betrekking tot de financiële impact van medische en paramedische verzorging van het OCMW-cliënteel in Antwerpen :

Financiële impact van medische en
paramedische verzorging van OCMW-cliënteel

IV. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN DE VERENIGING VAN BELGISCHE STEDEN EN GEMEENTEN (4)

1. Uiteenzetting van de heer Emonts, voorzitter van de afdeling « CPAS » van de « Union des villes et communes de Wallonie »

Positieve weerslag van de hervorming van de verzekerbaarheid

De hervorming van de verzekerbaarheid die door de regering op het getouw werd gezet, heeft de toegang tot de gezondheidszorg zonder enige twijfel bevorderd.

De effecten van de hervorming zijn voornamelijk merkbaar in drie domeinen :

1. De verhoogde tegemoetkoming (WIGW) voor personen die het bestaansminimum of maatschappelijke bijstand genieten, heeft tot een aanzienlijke daling van het remgeld geleid.

De toegang tot medische verstrekkingen is dus beter verzekerd. Dat punt is bijzonder belangrijk voor tandverzorging, kinesitherapie en hospitalisatiekosten.

Die tendens wordt bevestigd door de daling van het aantal personen voor wie een terugbetaling noodzakelijk is in het kader van de sociale franchise. Weinig patiënten uit de beschermde categorieën bereiken nog het bedrag van 15 000 frank remgeld voor medische verstrekkingen.

2. De hervorming van de verzekerbaarheid maakt het mogelijk snel de situaties te regulariseren teneinde het recht op de ziekteverzekering te verstrekken.

Vroeger was een voorwaarde van 6 maanden domiciliëring en 6 maanden stage noodzakelijk om toegang tot de ziekteverzekering te krijgen.

Door de schrapping van die voorwaarde is het mogelijk de ziekenfondsaansluiting onmiddellijk in orde te brengen.

Dat is bijzonder nuttig voor de personen die moeten worden gehospitaliseerd en wier ziekenfondsaansluiting niet in orde is.

De daling van het aantal niet-verzekerde personen wordt bevestigd door de daling van de uitgaven inzake hospitalisatiekosten in het kader van de wet van 2 april 1965.

3. De schrapping van de bijdragen voor de verplichte verzekering vergemakkelijkt eveneens de toegang tot de verzekering.

Dat is bijzonder belangrijk voor de personen die maatschappelijke bijstand gelijk aan het bestaansminimum genieten, gehandicapten en gepensioneerden.

Bestaansminimumtrekkers werden vroeger reeds vrijgesteld van de betaling van die bijdrage.

Voortaan volstaat het te bewijzen dat men tot een beschermde categorie behoort om zijn situatie zonder specifieke kosten opnieuw in orde te brengen.

Indien de ziekenfondsaansluiting in orde wordt gebracht, moet de persoon de jaren achterstallige bijdragen dus niet meer inhalen alvorens in orde te zijn.

Globaal genomen heeft deze hervorming de OCMW's, de verzekeringsinstellingen en de ziekenhuizen eveneens verplicht overleg te plegen en actief samen te werken om de rechten bij hospitalisatie in orde te brengen.

Die samenwerking tussen de sociale diensten van ziekenhuizen, OCMW's en ziekenfondsen zou door een uniforme informatie moeten worden bevorderd.

2. Uiteenzetting van de heer Van Exter, voorzitter van de Afdeling OCMW's van de Vereniging van de stad en de gemeenten van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest

De leemten van de hervorming

De heer Van Exter onderschrijft de uiteenzetting van de vorige spreker, maar meent toch dat er in de hervorming nog steeds een aantal lacunes zijn. Deze lacunes houden het gevaar in dat er een geneeskunde op twee niveaus ontstaat en dit moet tot elke prijs worden vermeden.

De lacunes situeren zich in drie domeinen :

· de terugbetaling van geneesmiddelen voor chronische patiënten en de opname hiervan in de sociale franchise;

· de zelfstandigen;

· de psychiatrische hulpverlening.

Wat de chronische patiënten betreft is het belangrijk te weten dat er in heel het land een correlatie wordt vastgesteld tussen de financiële mogelijkheden waarover de mensen beschikken en hun gezondheidstoestand.

A. De geneesmiddelen voor chronisch zieken

Geneesmiddelen vallen niet onder de sociale franchise. Voor de personen met een laag inkomen vormt dat nog een aanzienlijke rem voor de toegang tot de gezondheidszorg.

De prijs van de geneesmiddelen vormt meer bepaald een bijna onoverkomelijk obstakel voor chronisch zieken.

De beoogde ernstige of chronische ziekten zijn :

Kanker :

­ bepaalde voorgeschreven analgetica behoren tot categorie D (zonder tegemoetkoming van het RIZIV),

­ enterale voeding : op advies van de adviserend geneesheer betalen de ziekenfondsen een forfait van 120 frank/dag terug, wat de reële kosten niet dekt.

Aids

Hepatitis B : dat betreft voornamelijk drugsverslaafden en buitenlanders. De kosten van de vaccinaties blijven zeer hoog.

Artrose : er is geen voorkeursterugbetaling aangezien de voorgeschreven geneesmiddelen tot de categorie B behoren.

Chronische bronchitis : alvorens een tegemoetkoming van het RIZIV te krijgen voor de mucolytica is een beslissing van de adviserend geneesheer nodig.

Diabetes : de geneesmiddelen voor diabetici worden wel terugbetaald maar de patiënten ontwikkelen vaak « verwante » ziekten die een dure verzorging vereisen (maagzweer : reinigende en ontsmettende geneesmiddelen, verbanden, ...).

Cardiovasculaire ziekten : (hypertensie, angina pectoris, ...) : de prijs van de prothesen blijft zeer hoog.

Depressie : antidepressiva en anxiolytica worden niet door het RIZIV terugbetaald.

Daaraan voegen we toe dat bepaalde geneesmiddelen nog een aanzienlijke financiële last vormen voor kansarmen :

­ antibiotica voor griep en bronchitis;

­ tandprothesen;

­ kosten voor een bril.

Belangrijk in verband met de geneesmiddelen is nog dat men zich niet mag vastpinnen op één of ander middel voor een welbepaalde aandoening. De ervaring leert immers dat bij de risicogroepen verschillende aandoeningen samen voorkomen en het is deze cumulatie die de kosten voor de patiënt de hoogte injaagt.

Ten slotte dient nog de nadruk te worden gelegd op de kosten voor tandverzorging en voor brillen, die in beide gevallen zeer groot zijn en die in al te beperkte mate worden terugbetaald. Naast het strikte domein van de gezondheid is er hier ook het sociale aspect. Wie met slecht verzorgde tanden werk gaat zoeken heeft hierdoor alleen al minder kansen. Op indirecte wijze hebben slechte tanden vaak tot gevolg dat de betrokkene zich niet goed voelt in zijn huid en niet weet hoe zich in bepaalde situaties te gedragen, wat op zijn beurt de maatschappelijke mogelijkheden vermindert.

3. Uiteenzetting van de heer Destoop, voorzitter van de afdeling maatschappelijk welzijn van de Vereniging van Vlaamse steden en gemeenten

B. De zelfstandigen

De hervorming van de verzekerbaarheid heeft bijna geen invloed gehad op de situatie van de zelfstandigen. Het in orde brengen van de ziekenfondsaansluiting van zelfstandigen vormt nog steeds een grote last voor de OCMW's. Vaak worden zij verplicht jaren achteruit bijdragen te betalen, wat enorme uitgaven vereist en de regularisatie van dergelijke situaties bijzonder moeilijk maakt.

Een ander probleem is dat van de zelfstandigen in de rusthuizen die, eenmaal ouder dan vijftig jaar, niet meer verzekerd kunnen worden voor kleine risico's indien ze dat nog niet waren. Het is noodzakelijk dat naar de betrokken groep een campagne wordt gevoerd. Veel zelfstandigen zijn er immers niet van op de hoogte dat zij zich vóór hun vijftig jaar voor kleine risico's moeten verzekeren.

De hervorming van de verzekerbaarheid biedt slechts gedeeltelijke oplossingen voor de zelfstandigen die door de rechtbank failliet werden verklaard.

C. De psychiatrische verzorging

Psychiatrische verzorging blijft vaak zeer zwaar.

De Staat is van oordeel dat psychiatrische ziekenhuizen en instellingen geen verzorgingsinstellingen zijn in de zin van de wet van 2 april 1965 en bijgevolg krijgen de OCMW's de behandelingskosten niet meer terugbetaald.

Dat verschijnsel wordt benadrukt door het feit dat het Vlaamse en het Waalse Gewest het Speciaal Onderstandsfonds hebben afgeschaft en de werking van het Fonds in het Brussels Gewest om institutionele redenen is geblokkeerd.

Voorheen dekte het Speciaal Onderstandsfonds een deel van de behandelingskosten van psychiatrische ziekten.

4. Uiteenzetting van mevrouw Wernette, hoofd van de sociale dienst van het OCMW van Charleroi

Mevrouw Wernette kan het voorgaande in grote lijnen beamen. De recente maatregelen van de regering en in het bijzonder de hervorming van de verzekerbaarheid hebben de toegang tot de gezondheidszorg voor de minst bedeelden aanzienlijk verbeterd en de OCMW's wat dit betreft enige financiële ademruimte gegeven. Dit laatste is meer dan nodig, want in een regio zoals die van Charleroi, die in snel tempo verpaupert komen steeds meer mensen die geen aanspraak kunnen maken op het bestaansminimum, bij het OCMW aankloppen voor hulp bij het betalen van gezondheidszorg. Het betreft hier personen met een sociale uitkering of een laag loon dat onvoldoende is om de medische verstrekkingen te betalen.

Men stelt bij de armen inderdaad dikwijls een cumulatie vast van een aantal (chronische) aandoeningen die het gevolg zijn van hun sociale situatie. Zij leven vaak geïsoleerd, hebben hun werk verloren, wonen in een ongezonde woning en dit alles brengt mee dat zij met psychische stoornissen te kampen hebben.

De OCMW's hebben de wettelijke opdracht deze personen een menswaardig leven te bieden, wat ook de mogelijkheid om menswaardig te sterven inhoudt. Kankerpatiënten die thuis verzorgd willen worden, moeten voor een groot aantal geneesmiddelen zelf instaan, daar waar die in het ziekenhuis gratis worden toegediend. Bepaalde geneesmiddelen die bij het levenseinde worden toegediend om de pijn te verzachten, zijn voor de betrokkenen vaak onbetaalbaar.

Tandverzorging is erg duur. De problemen in dit verband doen zich in ernstiger mate voor bij de armen, omdat zij vaak een ander concept hebben van gezondheidshygiëne. In het OCMW-cliënteel zijn personen van 30 jaar die geen tanden meer hebben, geen uitzondering. Zo behandelt zij momenteel het dossier van twee jonge vrouwen van 16 en 18 jaar die een volledige tandprothese nodig hebben (kostprijs 54 000 frank). Zij wonen bij hun vader die leeft van een werkloosheidsuitkering.

De kosten voor een bril zijn niet noodzakelijk hoog. Voor een gewone oogafwijking kan men geholpen zijn voor ongeveer 3 000 frank. Dit bedrag kan echter zeer vlug oplopen tot boven 10 000 frank wanneer sterkere glazen nodig zijn. Vooral bij kinderen is het belangrijk dat zij op dit vlak de nodige verzorging krijgen want problemen met het zicht leiden snel tot een achterstand op school. Ook al zijn de kosten voor een bril op zich niet hoog, er is vooral bij kinderen vaak het probleem dat zij hem vlugger breken, wat de uitgaven weer doet oplopen.

5. Uiteenzetting van de heer Jean Dumont, directeur maatschapppelijke hulpverlening van het OCMW van Luik

De heer Dumont merkt op dat voor diegenen die een bestaansminimum van 21 000 frank per maand krijgen, elke bijkomende uitgave voor gezondheidszorg vanzelfsprekend problemen met zich brengt.

Wanneer zich echter een cumulatie van gezondheidsproblemen voordoet, wat niet ongewoon is, wordt de toestand pas echt dramatisch, ook voor diegenen die meer verdienen dan het bestaansminimum. Het is inderdaad de groep met een laag inkomen of een socialezekerheidsuitkering die alsmaar meer bij het OCMW komt aankloppen voor de betaling van medische hulpverlening.

In Luik werd door het OCMW een « Centre médical préventif » opgericht dat in eerste instantie gericht was op preventieve medische hulpverlening aan de allochtone bevolking. Het centrum is nu echter ook toegankelijk voor de autochtone bevolking omdat men heeft vastgesteld dat het ook hier bij bepaalde groepen zeer ernstig gesteld is met de preventieve gezondheidszorg. Men stelt vast dat vrouwen zich voor een bevalling bij een arts aanmelden maar dat zij tijdens heel de zwangerschap geen enkel onderzoek hebben ondergaan.

Een ander voorbeeld is dat van de tandverzorging, waar reeds eerder werd op ingegaan. Hier is er, evenals voor brillen, inderdaad een levensgroot probleem wat de terugbetaling betreft.

Door een voorgaande spreker is ook al verwezen naar de kosten voor enterale voeding. Wie deze thuis laat toedienen komt al gauw voor een uitgave van om en bij 30 000 frank per maand. Het RIZIV betaalt hiervan na advies van de adviserend geneesheer 120 frank per dag terug, wat vanzelfsprekend volstrekt ontoereikend is. Sommige OCMW's kunnen het zich veroorloven om in dergelijke kosten tussen te komen, maar andere kunnen dit gewoonweg niet.

Bij dit alles kan men de nefaste invloed van eerst de overgang naar de gewesten en daarna de opheffing van het Speciaal Onderstandsfonds niet onderschatten. Hierdoor is een enorme last verschoven naar de OCMW's.

De heer Emonts stipt aan dat het in deze materie belangrijk is, niet steeds lineaire maatregelen te nemen en rekening te houden met de reële toestand in de gemeenten. Er is een groot onderscheid tussen de kleinere gemeenten enerzijds en de middelgrote en grote centra anderzijds, waar de problemen zich concentreren. Luik bijvoorbeeld heeft drie psychiatrische ziekenhuizen op zijn grondgebied en dit versterkt vanzelfsprekend de problemen.

6. Voorstellen

De heer Destoop merkt op dat de sprekers de volgende oplossingen zouden willen voorstellen :

1. Een voorkeursterugbetaling uitwerken voor alle geneesmiddelen voor zware of chronische ziekten ten gunste van de personen die recht hebben op de voorgestelde tegemoetkoming (WIGW).

Het zou tevens belangrijk zijn in een volledige terugbetaling te voorzien voor antibiotica en een forfaitaire tegemoetkoming voor tandprothesen en de kosten van brillenglazen.

2. De mogelijkheid creëren de ziekenfondsaansluiting van zelfstandigen in orde te brengen door een arbeidsovereenkomst af te sluiten (bijv. art. 60, § 7, van de wet van 8 juli 1976), zonder de hele voorgeschiedenis te moeten meeslepen.

3. De Staat opnieuw de behandelingskosten bij een opname in een psychiatrische instelling doen terugbetalen.

De heer Van Exter wenst ter afsluiting nog een drietal bemerkingen te maken.

Men stelt onmiskenbaar bij het OCMW-cliënteel een toename van de psychische problemen vast. Men kan zich hierbij de vraag stellen of deze het gevolg zijn van de moeilijke toestand waarin de betrokkenen zich bevinden, dan wel of ze aan de basis ervan liggen. Het belangrijkste is echter de vaststelling dat dit soort problemen alsmaar meer voorkomt en dat het beleid er rekening mee moet gaan houden.

Er is onmiskenbaar een correlatie tussen armoede en gezondheid. Naarmate men bij de armere groepen van de samenleving komt, nemen om allerlei redenen ook de gezondheidsproblemen toe.

Door in een aantal zaken niet meer tussen te komen heeft de centrale overheid een aantal problemen verplaatst naar het lokale niveau. Voor de kleinere en de beter gesitueerde gemeenten leidt dit niet tot onoverkomelijke moeilijkheden. Men moet echter beseffen dat dit beleid voor de grotere centra en de arme gemeenten desastreuze gevolgen kan hebben. Zij kampen met een concentratie van de armoedeproblemen en dus moeten zij ook het volle gewicht van de lasten dragen die worden overgeheveld. In een aantal centra leidt een dergelijke cumulatie tot onhoudbare situaties.

De heer Dumont meent dat de financiële lasten voor de minvermogenden en de OCMW's voor een belangrijk deel zouden kunnen verminderen indien de artsen ten aanzien van deze patiënten meer generische middelen zouden voorschrijven.

7. Gedachtewisseling

Een commissielid stipt aan dat tijdens deze hoorzittingen reeds bij herhaling gewezen is op de verschuiving van de budgetten van de centrale naar de locale overheden. Heeft men enig idee van de omvang hiervan.

De heer Van Exter antwoordt dat hierover geen algemene cijfers beschikbaar zijn. Voor de sector van de werkloosheid is er wel onderzoek gedaan dat aan de commissie zal worden bezorgd.

Men mag de transfers in de gezondheidszorg echter niet onderschatten. De verhoging van het remgeld met 1 000 frank per hospitalisatie heeft voor het OCMW van Ukkel geleid tot een meeruitgaven van 2 000 000 frank, wat gelijkstaat met 2 000 ziekenhuisopnames van personen die recht hebben op het bestaansminimum. Wetende dat Ukkel geboekstaafd is als een « rijke » gemeente, kan men zich voorstellen welke budgettaire impact deze maatregel alleen al heeft in een stad als Antwerpen of Luik.

De heer Lesiw voegt hieraan toe dat het moeilijk is in dit verband algemene cijfers te verzamelen omdat over de hulp die door de OCMW's zelf wordt versterkt, geen gecentraliseerde gegevens bestaan.

Hij wenst echter te onderstrepen dat de tendens die zich op dit vlak voordoet, leidt tot ongelijke situaties. Zoals reeds gezegd, versterkt men hierdoor de reeds bestaande concentratie van de problemen in de grote centra en de minder kapitaalkrachtige gemeenten. Men komt in een toestand waarbij de ene gemeente inzake maatschappelijke bijstand meer kan aanbieden dan de andere en dit is geen gezonde situatie.

De heer Destoop voegt hieraan toe dat het OCMW van Kortrijk in behartenswaardige gevallen tussenkomt in een percentage van het remgeld. Alleen al voor de ongeveer 670 gerechgtigden op het bestaansminimum in deze stad, komt dit neer op een jaarlijkse uitgave van 2,3 miljoen frank. Wanneer men dit extrapoleert naar het hele land en naar andere soorten uitgaven komt men tot enorme bedragen.

De heer Emonts wenst nogmaals terug te komen op de situatie van de zelfstandigen die, vaak na een faillissement, bij het OCMW terecht komen. Hij wenst ervoor te pleiten dat ten aanzien van deze groep een aantal bijzondere tewerkstellingsmaatregelen worden genomen in het kader van of vergelijkbaar met artikel 60 van de OCMW-wet. Door een dergelijke maatregel zouden deze mensen niet allen uit het OCMW-cliënteel verdwijnen. Een groot aantal van hen zou zich op deze wijze waarschijnlijk vlug in de arbeidsmarkt kunnen inpassen en hun capaciteiten zouden opnieuw voor de gemeenschap worden aangewend.

Hoewel ook nu reeds ten aanzien van deze mensen maximaal gebruik wordt gemaakt van artikel 60, zijn de mogelijkheden vaak toch te beperkt om met de huidige middelen voor deze groep een brug naar de arbeidsmarkt te slaan.

Een commissielid merkt op dat artikel 60 inderdaad in een aantal gevallen een oplossing kan bieden voor het zeer moeilijke probleem vazn de zelfstandigen die failliet zijn gegaan en totaal geen bestaansmiddelen hebben. De maatregel kan echter alleen worden toegepast ten aanzien van personen onder een bepaalde leeftijd, voor wie nog plaats is op de arbeidsmarkt. De oudere zelfstandigen die bij het OCMW terecht komen bevinden zich echter helemaal in een uitzichtloze situatie.

Zij gaat vervolgens in op de opmerking van een spreker, dat de kosten inzake gezondheidszorg voor minvermogenden zouden dalen indien de artsen ten aanzien van deze patiënten vlugger zouden overgaan tot het voorschrijven van generische geneesmiddelen. Nog los van de vraag of het in de praktijk voor de individuele arts mogelijk is een selectie tussen zijn patiënten te maken, moet toch de vraag worden gesteld of hierdoor geen geneeskunde op twee niveaus wordt gecreëerd.

Een andere spreker herinnert aan de opmerking dat de psychiatrische patiënten in de wet van 2 april 1965 helemaal over het hoofd worden gezien. Persoonlijk dacht hij dat deze problemen met recente wetswijzigingen voor het grootste deel waren opgelost. Hoe is de situatie in dit verband bijvoorbeeld in een stad zoals Kortrijk en wat betekent dit in budgettaire termen ?

Diverse sprekers hebben gewezen op het feit dat alsmaar meer lasten van de centrale overheid worden verschoven naar het lokale vlak. Een variant hiervan is de geleidelijke verhoging van de remgelden gedurende de voorbije jaren, wat neerkomt op een transfer van de lasten door de sociale zekerheid naar de patiënt. Tijdens vorige hoorzittingen werd in dit verband voor de jongste vijf jaar een bedrag van 11 miljoen frank vermeld. In welke mate heeft dit een weerslag voor de OCMW's ?

Een spreker heeft gewezen op de verschillen die er zijn in de wijze waarop de OCMW's tussenkomen bij het verlenen van bijstand en mogelijke discriminaties die hiervan het gevolg kunnen zijn. Dit fenomeen is al langer bekend en in dit verband is er overigens onderzoek gedaan. Zijn dergelijke verschillen evenwel voor een deel niet eigen aan ons systeem. De wetgever heeft er bewust voor gekozen via de OCMW's de bijstand zo dicht mogelijk bij de armen te brengen om te kunnen inspelen op plaatselijke situaties. Dit veronderstelt bijna automatisch een verschillende aanpak door de OCMW's die een grote autonomie hebben.

Dit kan inderdaad tot moeilijke situaties leiden in de grote centra met een hoge armoedegraad, maar is het hierom wenselijk een wetswijziging door te voeren die het beleid opnieuw meer naar het centrale niveau brengt ?

De heer Van Exter antwoordt op de tweede vraag van mevrouw Nelis dat sinds korte tijd de eerste gegevens van Farmanet over het voorschrijfgedrag van de individuele artsen beschikbaar zijn. Hieruit blijkt dat het voorschrijven van Eurogenerische middelen door het artsenkorps in zijn algemeenheid, vrijwel onbestaande is.

Er is wat dit betreft een enorme lacune in het geneeskunde-onderwijs, waar alleszins tot voor enkele jaren de prijs van een geneesmiddel gewoonweg niet ter sprake kwam. De zaken schijnen wat dit betreft de jongste tijd wel geleidelijk te veranderen, maar dit uit zich niet in de praktijk. Daarnaast is er een enorm gebrek aan voorlichting. De firma's die de artsen benaderen via reclamecampagnes of via (soms erg agressieve) vertegenwoordigers, hebben er vanzelfsprekend geen belang bij generische middelen te gaan aanprijzen die vaak slechts een fractie kosten van de prijs die voor een specialiteit moet worden betaald.

Het betreft hier derhalve als dusdanig geen sociaal probleem waarbij patiënten al dan niet op verschillende wijze worden benaderd, maar een algemeen probleem van opleiding en informatie in hoofde van het geneesherenkorps.

Op de laatste vraag van de laatste spreker wenst hij, zonder hier volledig op in te gaan, een aantal elementen van antwoord te geven. Wanneer men het heeft over de toegang tot de gezondheidszorg, spreekt men over een sector waar de tarieven over heel het land dezelfde zijn. Een verhoogde of verlaagde tussenkomst van de overheid heeft voor alle OCMW's per prestatie dezelfde implicaties. Hier tegenover staan andere vormen van bijstand waar dit niet het geval is. Het huren van een woning in Schaarbeek kost bijvoorbeeld een derde van een woning in Ukkel. Waar in het eerste geval het bestaansminimum volstaat om de huur te betalen, zal dit in de tweede gemeente niet mogelijk zijn en zal het OCMW in het kader van de bijstand een huisvestingstoeslag moeten toekennen. Het is evident dat hier de OCMW's hun autonomie ten volle moeten doen gelden en een beleid voeren dat aangepast is aan de plaatselijke situatie. In dit domein is een verschillend beleid van de OCMW's derhalve volkomen gerechtvaardigd omdat de plaatselijke toestand verschillend is. In het geval gezondheidszorg is het veel minder evident dat het beleid van de verschillende OCMW's uit elkaar groeit.

De heer Lesiw antwoordt op de vraag in verband met de zelfstandigen dat de problemen in dit verband dringend een oplossing moeten krijgen. De OCMW's hebben vaak geen andere keuze dan alle schulden aan de sociale zekerheid, die gedurende jaren zijn opgestapeld, aan te zuiveren.

Naar beleidsmaatregelen toe is er vooreerst de vraag of niet kan worden vermeden dat de toestand zich voordoet. Blijkbaar kunnen de betrokkenen gedurende jaren achterstand oplopen in hun sociale bijdragen, zonder dat wordt opgetreden. Niemand, ook de zelfstandige niet, is met een dergelijke situatie gediend.

De jongste jaren is de verzekerbaarheid in de verzekering voor gezondheidszorg uitgebreid tot een hele reeks groepen die ook geen bijdragen hebben betaald. Voor de regularisatie volstaat soms het betalen van bijdragen voor het lopende kwartaal. Deze maatregelen gelden niet voor gefailleerde zelfstandigen en men kan zich de vraag stellen of ze niet tot deze groep moeten worden uitgebreid.

Men kan vrijstelling van de bijdrageplicht vragen aan de dispensatiecommissie bij het RIZIV, maar deze is soeverein in haar beoordeling en baseert haar besluitvorming niet op sociale overwegingen. Door dit wel te doen zouden een hele reeks problemen kunnen worden verholpen.

Met betrekking tot de psychiatrische hulpverlening zijn de problemen alles behalve opgelost. Artikel 1 van de wet van 2 april 1965. Bepaalt uitdrukkelijk dat psychiatrische instellingen niet onder de definitie van verplegingsinstellingen ressorteren met als gevolg dat een aantal uitgaven voor de verzorging die hier wordt verleend, vroeger door de Staat ten laste werden genomen maar nu door de OCMW's zelf moeten worden gedragen in het kader van de bijstand.

De verschillen die men ziet ontstaan in het beleid van de OCMW's op het vlak van de gezondheidszorg uiten zich voornamelijk op het vlak van de preventieve hulpverlening. Wat de eigenlijke zorgverstrekking betreft, heeft de overheid de juiste weg gekozen door te werken op het niveaau van de sociale zekerheid via de uitbreiding van de verzekerbaarheid. Deze weg houdt de beste garantie in voor het behoud van de gelijke toegang tot de hulpverlening.

Op het vlak van de preventieve geneeskunde stelt men vast dat sommige OCMW's dynamischer zijn dan anderen (bijvoorbeeld wat het terugbetalen van preventieve tandverzorging betreft). Dit heeft te maken met beleidskeuzen, maar vanzelfsprekend ook met de beschikbare middelen.

De heer Destoop antwoordt op de vraag in verband met de remgelden dat het moeilijk is de effecten van de verhoging hiervan precies in te schatten. Het is echter onbetwistbaar dat deze effecten er zijn. In het OCMW-ziekenhuis van Kortrijk, dat ongeveer 300 bedden telt, zijn die niet-invorderbare bedragen in vier jaar tijd gestegen van ongeveer 1,5 miljoen frank tot meer dan 5 miljoen frank. Het betreft hier voor een groot deel patiënten die de basisprijs van 1 500 frank niet betalen, wat toch wijst op een armoedeprobleem. Het betreft hier dan nog de personen die zich tot het ziekenhuis gewend hebben en hier tegenover staat waarschijnlijk een andere groep die niet eens deze stap heeft durven zetten.

De heer Van Exter stipt hierbij aan dat men in het Brusselse een tendens vaststelt waarbij de patiënten zich niet meer aanbieden in de poliklinieken of op de gewone consultaties, maar in de spoedgevallendiensten en daarna met de noorderzon verdwijnen.

De heer Dumont antwoordt op de vraag van een lid dat de psychiatrische instellingen worden vermeld in het artikel 2 van de wet van 1965, dat bepaalt welk OCMW moet instaan voor de kosten die deze patiënten hebben. In artikel 1 van deze wet wordt echter uitdrukkelijk bepaald dat deze instellingen niet kunnen worden beschouwd als verpleeginstellingen. Dit heeft tot gevolg dat de staat, in tegenstelling tot vroeger, niet meer tussenkomt in de kosten van bepaalde categorieën van patiënten in deze instellingen, die nu door de OCMW's zelf moeten worden gedragen. Alleen in Luik mag de meeruitgave die hierdoor voor het OCMW is ontstaan, worden geraamd op 2 à 2,5 miljoen frank.

Een lid vraagt wat het aandeel is van de zelfstandigen of ex-zelfstandigen in de totale groep van personen die bij het OCMW komen aankloppen.

De heer Van Exter antwoordt dat dit sterk kan verschillen naar gelang van het OCMW en men mag aannemen dat het aandeel van deze groep in het totaal van de hulpvragers over het algemeen relatief laag is. Waar het om gaat is echter dat per hulpvrager achterstallen van 400 000 à 500 000 frank moeten worden betaald om ze opnieuw in orde te brengen voor de verzekering voor gezondheidszorg.

De heer Lesiw stipt hierbij aan dat er de jongste jaren wel een toename wordt vastgesteld van het aantal gefailleerde zelfstandigen die bij het OCMW komen aankloppen. Vermoedelijk is dit voor een groot deel te verklaren door het fenomeen van de « valse zelfstandigen », personen die in ondergeschikt verband werken maar die het statuut van zelfstandige hebben. Wanneer deze personen worden afgedankt hebben zij vanzelfsprekend niet dezelfde sociale bescherming als een werknemer.

V. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN DE NATIONALE HOGE RAAD VOOR GEHANDICAPTEN (5)

A. Uiteenzetting door de heer Aerts, voorzitter van de Hoge Raad

De heer Aerts stelt eerst de Nationale Hoge Raad voor gehandicapten voor. De Hoge Raad is een officieel adviesorgaan dat werd opgericht bij het koninklijk besluit van 9 juli 1981. Zijn werkterrein strekt zich uit over de federale bevoegdheidsterreinen in verband met gehandicaptenzorg. De Hoge Raad brengt advies uit op verzoek van de toezichthoudende overheid, de staatssecretaris voor Maatschappelijke Integratie, maar heeft ook een eigen initiatiefrecht inzake adviesverlening.

De Raad bestaat uit twintig leden, de voorzitter inbegrepen, en is evenwichtig samengesteld zowel over de gemeenschappen als wat de gehandicaptenorganisaties betreft die in ons land actief zijn.

De heer Aerts schetst hierop in algemene termen de problemen waarmee de gehandicapten geconfronteerd worden wat de toegankelijkheid van de gezondheidszorg betreft.

Wil men de integratie van personen met een handicap bevorderen, dan zal men hen voldoende middelen ter beschikking moeten stellen, ten einde hen dezelfde financiële mogelijkheden te geven als alle andere burgers.

Aan gehandicapt-zijn zijn bijna altijd meer uitgaven verbonden :

­ hoge doktersrekeningen;

­ zorgverstrekkers;

­ aangepast vervoer van en naar raadplegingen;

­ medicijnen;

­ communicatiemiddelen;

­ rolstoelen;

­ aanpassing van een woning.

Bovendien : het verwerven van een inkomen uit arbeid, is geen evidentie.

Daarbij mag men niet vergeten dat aan een handicap vaak ook een hele reeks van indirecte kosten verbonden zijn. Een aantal gehandicapten wordt geconfronteerd met een snellere slijtage van hun kleding of moeten voor bepaalde simpele huishoudelijke karweitjes ­ schilderen, behangen ­ een beroep doen op derden.

Het gezondheidszorgsysteem en de ziekteverzekering in België, behoren tot één der betere ter wereld (OESO-studies). De voorbije jaren zijn bovendien een antaal maatregelen genomen, ter optimalisering van de toegankelijkheid van het systeem :

­ maatregelen chronische ziekten;

­ sociale en fiscale franchise;

­ verruiming van het aantal rechthebbenden op de sociale en fiscale franchise.

Toch rijzen voor een aantal specifieke doelgroepen nog een aantal problemen :

Wat in casu de doelgroep van personen met een handicap betreft, kan de aandacht worden gevestigd op de volgende punten :

1. Een aantal gezondheidsuitgaven kan nog zeer hoog oplopen.

2. Het feit van al dan niet te werken, heeft niet te onderschatten gevolgen op de sociale (en financiële) situatie van de gehandicapte.

3. De toegang tot de gezondheidszorg kan voor sommige categorieën van gehandicapten nog verbeterd worden.

4. De repercussie van de demografische vergrijzing op de sector van het gehandicaptenbeleid.

5. De verschillende behandeling van de handicap naar gelang van de betreffende wetgeving of reglementering.

Op deze vijf punten zal in de hiernavolgende uiteenzettingen nader worden ingegaan.

B. Uiteenzetting van mevrouw Maes,
ondervoorzitster van de Hoge Raad

Mevrouw Maes wijst erop dat ze in haar uiteenzetting twee onderwerpen wil aansnijden : de kosten voor medische verzorging die gehandicapten moeten betalen en de moeilijkheden waarmee ze hebben te kampen bij het zoeken naar werk.

1. Kosten voor verzorging

Voor bepaalde categorieën van de bevolking blijven de kosten voor verzorging een probleem. Om daar een juist beeld van te krijgen, dient men rekening te houden met het inkomen waarover de betrokken personen beschikken en hun mogelijkheid om de kosten voor het huishouden te betalen.

Het betalen van ziekenhuisfacturen, geneesmiddelen, orthodontische en logopedische behandelingen, brillen, mobiliteitshulpmiddelen, enz., stelt die personen al vlug voor onoverkomelijke problemen omdat ze niet over een financiële manoeuvreerruimte beschikken.

Personen die het op financieel vlak moeilijk hebben, hebben bovendien de neiging om gezondheidsproblemen niet tijdig aan te pakken, en de eerste raadpleging van een huisarts of het ondergaan van bijkomende medische onderzoeken uit te stellen. Daardoor komen zij terecht in de vicieuze cirkel van de onderconsumptie van medische verzorging. Dat veroorzaakt een verslechtering van hun gezondheidstoestand die uiteindelijk leidt tot een overconsumptie van medische verzorging. Dat geldt voornamelijk voor personen met een langdurige ziekte of een handicap.

Wil men dit verhelpen, dan moet men tal van hulpmaatregelen in overweging nemen :

­ In België wordt er onvoldoende gebruik gemaakt van locopreparaten, die nochtans goedkoper zijn en dezelfde kwaliteit hebben.

­ De medische hulpverleners en de patiënten moeten beter worden geïnformeerd. Als men meer gebruik maakt van locopreparaten, dan drukt dat de kosten, zowel voor de patiënten als voor de sociale zekerheid.

­ Men dient de kosten voor B-medicijnen te betrekken in de sociale of fiscale vrijstelling. Uit de analyse van de situatie van talrijke gehandicapten blijkt immers dat de kosten voor medicijnen (ongeveer 3 000 frank/maand) zwaar doorwegen op een maandelijks budget dat erg laag ligt.

­ Aangezien er een tendens bestaat om het verblijf in ziekenhuizen te doen afnemen, dient te worden gezorgd voor thuisverpleging en daarbij moet rekening worden gehouden met zowel de financiële kant van de zaak als met de kwaliteit van het leven en de begeleiding van de zieke en van zijn omgeving.

Uitsluiting van het stelsel van voorkeursbehandeling inzake gezondheidszorg

Bij de terugbetaling van de kosten voor medische verzorging door de ziekteverzekering krijgen gehandicapten die een uitkering genieten (inkomensvervangende tegemoetkoming, integratietegemoetkoming tegemoetkoming voor hulp van derde personen of tegemoetkoming voor hulp aan een gehandicapte bejaarde), een grotere financiële tegemoetkoming dan gewoonlijk wordt gegeven (vaak het stelsel van voorkeursbehandeling genoemd).

Dat stelsel kan worden toegepast zonder dat een proeftijd in acht wordt genomen of zonder dat men de inkomsten van de betrokken persoon nagaat (loon, werkloosheidsuitkering, ziektegeld, enz., dat de gehandicapte en/of de persoon waarmee hij/zij samenwoont, ontvangt).

Als de gehandicapte een inkomen heeft dat hoger ligt dan het bestaansminimum (540 816 frank bruto), dan kan hij geen integratietegemoetkoming meer krijgen (ook al kan hij wegens zijn handicap theoretisch daarop aanspraak maken).

Omdat hij financieel gezien alleen nog over zijn beroepsinkomsten beschikt, valt de gehandicapte niet langer onder het statuut dat hem recht geeft op hogere tegemoetkomingen op het vlak van de ziekteverzekering.

Als de gehandicapte werk aanvaardt en dus geen uitkering voor gehandicapten meer krijgt, valt hij niet langer onder het stelsel van voorkeursbehandeling.

In de praktijk komt het erop neer dat een gehandicapte die een integratietegemoetkoming van categorie II krijgt, zijn statuut snel verliest.

Nu is het zo dat de kosten voor medische verzorging die voortspruiten uit de handicap of de ziekte, dezelfde blijven, of men nu werkt of niet. Zonder daarom het stelsel helemaal te liberaliseren, moet men toch kunnen voorkomen dat iemand die werk aanvaardt, wordt gestraft met hogere uitgaven voor geneeskundige verzorging.

2. Maatregelen ter bevordering van de tewerkstelling

In juli 1993 werden een reeks maatregelen genomen om de sociale integratie van gehandicapten te bevorderen. In hoofdzaak kwam het neer op het volgende :

­ de herziening van het indexeringssysteem;

­ afschaffing van de automatische herziening bij een tewerkstelling van een gehandicapte gedurende een periode van zes maanden of minder.

­ de verhoging van de bepaalde belastingvermindering voor beroepsinkomsten van gehandicapten.

Wij constateren nu dat die maatregelen niet ver genoeg gaan en dat ze de tewerkstelling niet bevorderen. Eigenlijk is het zo dat de mensen bang zijn om werk te aanvaarden, omdat ze vinden dat ze zo hun recht op uitkering verliezen. Het is een feit dat de arbeidsmarkt volledig veranderd is en dat het niet meer mogelijk en denkbaar is gedurende zijn hele loopbaan voor dezelfde werkgever te werken.

Nochtans bestaat de mogelijkheid om deeltijds werk en/of werk van een bepaalde duur te vinden. We achten het belangrijk dat de gehandicapten gebruik maken van die mogelijkheid.

Om de mensen aan te zetten tot werken, is het wenselijk dat wanneer een uitkeringsgerechtigde werkt, dezelfde cumulatieregels van kracht blijven als nu. Het moet in elk geval zo zijn dat wanneer een gewezen uitkeringsgerechtigde zijn werk verliest, hij onmiddellijk opnieuw dezelfde uitkering krijgt als de maand voor hij aan het werk gegaan is. Vervolgens wordt zijn situatie in orde gebracht. Omdat het voorstel duidelijk aantoont dat hij zijn recht op uitkering niet verliest, de gehandicapte gerustgesteld is.

Wij stellen ook vast dat de verschillende overheden van ons land (de federale overheid, de gemeenschappen, de gewesten) belangrijke maatregelen treffen ter bevordering van de werkgelegenheid. Die maatregelen richten zich in de eerste plaats tot de langdurig werklozen en de personen die moeten leven van het bestaansminimum. In het geval van de tegenmoetkomingen voor gehandicapten is het zo dat het inkomensvervangende gedeelte ervan gelijk is aan het bestaansminimum. Het zou dan ook logisch en nuttig zijn om deze nieuwe banen ook open te stellen voor de uitkeringsgerechtigde gehandicapten.

C. Uiteenzetting door de heer Janssens, lid van de Hoge Raad

De heer Janssens gaat in zijn uiteenzetting nader in op de problematiek van de verhoogde tegemoetkoming aan personen met een handicap.

1. De verhoogde tegemoetkoming (VT) in het kader van de ziekte- en invaliditeitsverzekering

De mensen die binnen de VT-regeling vallen, genieten in vergelijking met andere ZIV-verzekerden een verhoogd percentage terugbetaling van de gemaakte kosten voor geneeskundige verstrekkingen. De categorieën die in aanmerking komen voor dit statuut, zijn onlangs op 1 juli 1997 uitgebreid.

Vóór de uitbreiding waren het alleen de zogenaamde WIGW's die in aanwerking kwamen voor de verhoogde tegemoetkoming. De wezen, de invaliden, gepensioneerden en weduwen. De term invaliden omvatte hier alleen de gehandicapten met recht op uitkeringen van de ZIV.

Gerechtigden binnen de stelsels van tegemoetkomingen ten aanzien van personen met een handicap alsook kinderen die recht geven op de verhoogde kinderbijslag wegens handicap vielen uit de boot.

Door de recente uitbreiding van de categorieën komen zij echter wel in aanmerking. Een verhoogde tegemoetkoming voor personen met een handicap is ten zeerste verantwoord omdat de meerkosten inzake medische zorg over het algemeen aanzienlijk zijn.

De verhoogde tegemoetkoming is echter nog niet van toepassing op alle personen met een handicap. Vele gehandicapten hebben omwille van beroepsinkomsten van henzelf of van hun partner geen recht meer op een tegemoetkoming ten aanzien van personen met een handicap. De meerkosten inzake medische verzorging blijven echter onverminderd. Deze gehandicapten betalen dus veel meer voor dezelfde geneeskundige verstrekkingen.

Een voorbeeld :

Een vrouw met recht op een inkomensvervangende tegemoetkoming en een integratietegemoetkoming categorie 2 geniet een totale tegemoetkoming van 361 099 frank per jaar. Ze heeft recht op verhoogde tegemoetkoming inzake de ziekteverzekering. Deze vrouw huwt met een man die een netto belastbaar inkomen heeft van 450 000 frank per jaar. Daardoor verliest de vrouw haar recht op een tegemoetkoming ten aanzien van gehandicapten en daarmee haar totale inkomen. Ze verliest bovendien het recht op verhoogde tegemoetkoming in het kader van de ziekte en invaliditeitsverzekering.

2. Tegemoetkomingen aan personen met een handicap

De problemen die geschetst werden in het kader van de verhoogde tegemoetkoming van de ziekteverzekering, vinden hun oorsprong in het tegemoetkomingsstelsel voor gehandicapten. Het stelsel ontmoedigt inspanningen inzake tewerkstelling en opleiding. Personen met een handicap die een inkomen uit arbeid verwerven of die een huishouden vormen met iemand die een ander inkomen heeft, verliezen vaak hun rechten op een tegemoetkoming aan gehandicapten. Hierdoor verliezen ze bijvoorbeeld ook hun recht op een verhoogde tegemoetkoming in het kader van het ZIV.

De jongste jaren zijn er enkele inspanningen gedaan om de inkomenssituatie van gehandicapten te verbeteren maar deze inspanningen situeren zich voornamelijk bij de tegemoetkomingen in het kader van de hulp aan bejaarden.

Onlangs werd een regel van kracht waardoor alleenstaande bejaarden die bij hun kinderen gaan inwonen, toch nog als alleenstaande worden beschouwd. Deze maatregel werd ingegeven door de zorg om mensen die omwille van het verlies van hun zelfredzaamheid de hulp van hun familie nodig hebben, niet te bestraffen. Dit betekent dat de inkomstengrenzen, alvorens men aan de maximale tegemoetkoming raakt, op 261 565 frank per jaar worden gehandhaafd terwijl dit voor een inwonende op 173 632 frank neerkomt.

Voor een niet-bejaarde zijn er nochtans evenveel redenen te bedenken waarom hij bij zijn kinderen zou gaan inwonen. Meer en meer zelfredzaamheid verliezen komt niet alleen voor bij bejaarden. Denken we bijvoorbeeld maar aan de mensen met een progressieve handicap. Indien zij bij hun kinderen of ouders gaan inwonen, worden ze meteen geconfronteerd met een inkomensverlies van om en bij de 87 000 frank per jaar.

Onlangs kwam er voor mensen boven de 65 tevens een categorie bij. Dit betekende voor een aantal gehandicapte bejaarden een verhoging van de tegemoetkoming van ongeveer 36 000 frank per jaar. Een maatregel die op zich wordt toegejuicht. Maar waarom is er geen budget om doortastende maatregelen te nemen voor gehandicapten in de actieve leeftijd ?

Bij de recente begrotingsbesprekingen voorziet de regering in het kader van de sociale correcties een stijging van 5 % van de inkomensgrenzen. Deze inkomensgrenzen zijn echter al dezelfde vanaf het van kracht worden van de wet 1987. Ze zijn bovendien niet geïndexeerd. Een stijging met 5 % is daarom onvoldoende.

De Nationale Hoge Raad voor personen met een handicap is van mening dat voor de berekening van de integratietegemoetkoming geen andere inkomens in rekening mogen worden gebracht. Noch die van de persoon met een handicap zelf, noch die van de persoon waarmee hij een huishouden vormt. De integratietegemoetkoming is immers een vergoeding voor niet-becijferbare meerkosten die een persoon met een handicap heeft. Deze meerkosten verminderen immers niet wanneer men een inkomen uit arbeid of een andere sociale uitkering geniet.

Mochten er geen andere inkomens in aanmerking worden genomen voor de toekenning van de integratietegemoetkoming, dan zou dit ook de toegankelijkheid van de gezondheidszorg ten goede komen. Men zou recht blijven hebben op een aantal voorzieningen, zoals de verhoogde tussenkomst voor gezondheidszorgen en bovendien zouden een aantal meerkosten die gehandicapten op het vlak van de gezondheidszorg hebben, mede betaald worden door deze tegemoetkoming.

D. Uiteenzetting van de heer Degodenne,
lid van de Hoge Raad

De heer Degodenne geeft een paar beschouwingen bij de ongelijke behandeling naar gelang van de instantie die de handicap bekostigt.

Mogelijke herkomst van de bekostiging van de handicap

­ een verhoogde kinderbijslag voor een gehandicapt kind;

­ het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu;

­ het RIZIV;

­ de werklozensteun;

­ de fondsen van de gemeenschappen (het AWIPH, het Brusselse fonds, het fonds van de Duitstalige Gemeenschap, het Vlaams fonds);

­ het Fonds voor de beroepsziekten;

­ het Fonds voor arbeidsongevallen;

­ privé-verzekeringen.

1. Het probleem van de expertises of de evaluatie van de handicap

Elke subsidiërende instelling heeft haar eigen medische evaluatiecriteria bepaald.

­ Om een verhoogde kinderbijslag te genieten moet het kind voor 66 % invalide zijn en/of 0 tot 9 punten op de afhankelijkheidsschaal krijgen.

Er bestaat een lijst van handicaps die door de inspecterende arts als leidraad wordt gehanteerd.

Een groot aantal gezinnen worden « gestraft » omdat ze zelf zorgen voor de verzorging van hun gehandicapt kind en de symptomen op die manier minder erg zijn (men haalt het percentage niet). Nochtans zou de handicap zich meer manifesteren als de behandeling niet wordt voortgezet.

­ Voor het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu moet de fysieke en psychische toestand van de gehandicapte die jonger is dan 65, van die aard zijn dat hij slechts een derde of minder kan presteren van wat een gezond persoon op de arbeidsmarkt presteert en/of moet hij 0 to 18 punten op de afhankelijkheidsschaal bereiken.

­ Het RIZIV

- met betrekking tot uitkeringen : men dient voor ten minste 66 % arbeidsonbekwaam te zijn (de BOBBI-richlijn) en een bijkomende uitkering kan worden verkregen op basis van de erkenning van een hulpbiedende tussenpersoon (andere criteria dan die van het ministerie van Sociale Zaken, Volksgezondheid en Leefmilieu).

- met betrekking tot geneeskundige verzorging

· het forfaitair bedrag voor verpleging wordt berekend op basis van criteria van de « Katztabel »

· de verhoogde tegemoetkoming bij kinesitherapie (in het geval van afhankelijkheid) wordt toegekend op voorwaarde dat het gaat om één van de 13 aandoeningen die voorkomen op een vaste lijst.

­ Het stelsel van werkloosheidsuitkeringen

Er wordt vrijstelling van stempelcontrole verleend als de inspecterende arts een handicap van 30 % vaststelt.

­ De gemeenschapsfondsen

· AWIPH

· Het Brusselse Fonds

· Het Fonds van de Duitstalige Gemeenschap

Men dient te beantwoorden aan het criterium van sociale en beroepsmatige integratie.

­ Het Fonds voor de beroepsziekten

Het percentage is gebaseerd op een erkenning van arbeidsongeschiktheid ­ van 0 tot 100 % ­, waarbij het meestal gaat om een handicap die voorkomt op een officiële lijst.

Een bijkomende uitkering kan worden verkregen op basis van de erkenning van een hulpbiedende derde persoon.

­ Het Fonds voor arbeidsongevallen

Het percentage is gebaseerd op een erkenning van arbeidsongeschiktheid ­ van 0 tot 100 %.

Een bijkomende uitkering kan worden verkregen op basis van de erkenning van een hulpbiedende derde persoon.

­ Privé-verzekeringen

Erkenning door een medisch expert op basis van de zogenaamde BOBBI-richtlijn.

2. De verschillen in bekostiging naar gelang van de oorzaak van de handicap

Personen die van bij hun geboorte gehandicapt zijn of vóór hun 18e levensjaar gehandicapt worden.

Mogelijke bekostiging :

­ verhoogde kinderbijslag = een forfaitair bedrag van 12 173 frank tot 14 245 frank, wat ook de kosten zijn die gepaard gaan met de handicap.

­ RIZIV : wettelijke terugbetaling, al dan niet volgens het WIGW-statuut, op voorwaarde dat de behandeling officieel door het RIZIV wordt erkend.

­ gemeenschapsfondsen

· bekostiging van de pedagogische begeleiding (buiten de schooluren)

· bijzondere bijstand

a) de fondsen leggen maxima vast

b) geen bekostiging van het gedeelte dat niet door het RIZIV wordt terugbetaald

­ in het geval van burgerlijke aansprakelijkheid --> verzekering

a) bekostiging van de bijkomende uitgaven die niet door het RIZIV worden gedekt

b) schadeloosstelling voor het toekomstige verlies

­ gemeenschapsfondsen

· individuele bijstand

a) de fondsen leggen maxima vast

b) geen bekostiging van het gedeelte dat niet door het RIZIV wordt terugbetaald

Deze fondsen trekken de andere tegemoetkomingen af van hun uitkeringen, hanteren de maxima van het RIZIV en bekostigen ook de aanpassing van de wagen en de woning.

­ in het geval van burgerlijke aansprakelijkheid --> verzekering

a) bekostiging van de bijkomende uitgaven die niet door het RIZIV worden gedekt

Schadeloosstelling op basis van nagenoeg het hele bedrag van het laatste loon, volgens het toegekende percentage.

In dat geval keert het RIZIV niets of slechts een gedeelte uit. Het gedeelte van de uitgaven voor medische verzorging dat niet door het RIZIV wordt bekostigd, wordt gedekt.

Een bijkomende uitkering kan worden verkregen als er een hulpbiedende derde persoon wordt erkend.

­ Het Fonds voor de beroepsziekten

Schadeloosstelling op basis van nagenoeg het hele bedrag van het laatste loon, volgens het toegekende percentage.

In dat geval keert het RIZIV niets of slechts een gedeelte uit. Het gedeelte van de uitgaven voor medische verzorging dat niet door het RIZIV wordt bekostigd, wordt gedekt.

Een bijkomende uitkering kan worden verkregen als er een hulpbiedende derde persoon wordt erkend.

­ Het Fonds voor arbeidsongevallen

Schadeloosstelling op basis van nagenoeg het hele bedrag van het laatste loon, volgens het toegekende percentage.

In dat geval keert het RIZIV niets of slechts een gedeelte uit. Het gedeelte van de uitgaven voor medische verzorging dat niet door het RIZIV wordt bekostigd, wordt gedekt.

Een bijkomende uitkering kan worden verkregen als er een hulpbiedende derde persoon wordt erkend.

De heer Degodenne geeft hierop een concreet voorbeeld van de problemen en de verschillen in behandeling die deze toestand tot gevolg kan hebben. In de subregionale commissie van de Agence wallonne pour l'intégration des personnes handicapées (AWIPH) is een jongere (A) van ongeveer 23 jaar komen getuigen die gehandicapt is ten gevolge van een verkeersongeval. Tegelijk was er een andere persoon (B) aanwezig van dezelfde leeftijd die eveneens vanaf ongeveer de leeftijd van 16 jaar gehandicapt is ten gevolge van een verkeersongeval.

Persoon A werd met zijn bromfiets overreden door een wagen die vluchtmisdrijf pleegde. De zaak maakt nog steeds het voorwerp uit van een gerechtelijk geding.

Persoon B zat als passagier in een wagen die is ingereden op een landbouwvoertuig.

Persoon B, die moest worden vergoed door een privé-verzekering van de eigenaar van het landbouwvoertuig of van de wagen waarin hij zat, heeft zeer snel een vergoeding kunnen genieten voor de aanpassing van zijn woning (ongeveer 3 000 000 frank), een 100 %-terugbetaling van een rolstoel voorgeschreven door een arts (ongeveer 120 000 frank), een vergoeding voor de aanpassing van zijn wagen en, naar alle waarschijnlijkheid, een uitkering die het hem heeft mogelijk gemaakt universitaire studies te verrichten.

Persoon A, die nog geen uitspraak heeft over zijn zaak, moet een beroep doen op de Agence wallonne pour l'intégration des personnes handicapées voor de aanpassing van zijn woning en zijn auto en voor de aankoop van een rolstoel. De rolstoel wordt vergoed aan een forfait van ongeveer 30 000 frank, wat volstrekt onvoldoende is voor de behoeften die hij op dit vlak heeft ten gevolge van zijn handicap. Wat de aanpassing van zijn woning betreft, heeft hij alleen een aantal aanpassingen aan zijn badkamer kunnen aanbrengen en de aanpassing van zijn wagen gebeurde volgens doktersvoorschrift.

Dit verschil in behandeling van twee personen met ongeveer dezelfde handicap is moeilijk te begrijpen. Men kan zich niet voorstellen dat de arts die het voorschrift voor een rolstoel in het kader van een privé-verzekering aflevert, geschenken gaat uitdelen.

E. Gedachtewisseling

Een lid merkt op dat de remgelden op de geneesmiddelen B al eerder ter sprake zijn gekomen in het kader van deze hoorzittingen. Zo hebben sommige sprekers ervoor gepleit dat deze producten worden opgenomen in de sociale en fiscale franchise.

Tijdens deze uiteenzettingen werd ervoor gepleit dat de tegemoetkoming voor gehandicapten waarmee de verhoogde tegemoetkoming voor gezondheidszorg verbonden is, zou worden toegekend aan alle gehandicapten ongeacht de gezinstoestand of het inkomen. Het huidige stelsel omvat inderdaad een sociale val waarbij mensen het risico lopen hun tegemoetkomingen te verliezen wanneer zij werk vinden.

Indien voor een dergelijk systeem wordt gekozen, mag men er dan van uitgaan dat dit voldoende is om de werkelijke kosten voor geneesmiddelen die de gehandicapte heeft, te dekken ?

De heer Aerts antwoordt dat de Hoge Raad van bij zijn oprichting als principieel standpunt heeft aangenomen dat de integratietegemoetkoming zoe moeten worden toegekend zonder onderzoek van de bestaansmiddelen. Deze wens werd nog steeds niet ingelost wegens budgettaire beperkingen.

Ongetwijfeld zou een dergelijke veralgemening een belangrijke stap zijn naar een volledige dekking van de behoeften inzake geneesmiddelen, al hangt hier vanzelfsprekend veel af van de vraag wat de integratievergoeding precies omvat.

Mevrouw Maes beaamt dat een veralgemeende toekenning van de integratievergoeding een belangrijke stap voorwaarts zou zijn. De vraag echter of hiermee alle problemen van de baan zijn, hangt in belangrijke mate af van de concrete omstandigheden. De integratievergoeding wordt immers verondersteld een hele reeks van diensten hulpmiddelen te dekken en volstaat hiertoe meestal niet, zodat de gehandicapte uit eigen middelen moet bijpassen.

Het hoeft dan ook niet te verwonderen dat gehandicapten die heel hun leven moeten rondkomen met een vervangingsinkomen gelijk aan het bestaansminimum, aangevuld met de integratievergoeding, vroeg of laat in de problemen komen. Het bestaansminimum is immers slechts ontworpen om gedurende een beperkte periode een gebrek aan inkomsten te dekken. Het is zo al moeilijk gedurende een lange periode van een dermate klein inkomen te leven en wanneer hiervan nog een gedeelte gebruikt wordt omdat de integratietegemoetkoming niet volstaat om alle kosten van de handicap te dekken, komt de betrokken persoon in een onhoudbare toestand terecht.

Een lid meent dat een belangrijk gegeven in deze discussie ongetwijfeld het feit is, dat het recht op een verhoogde tegemoetkoming gekoppeld is aan de integratietegemoetkoming.

Een andere spreekster meent dat er principieel zeker wat te zeggen is voor de vraag van de gehandicaptenorganisaties om de toekenning van de integratietegemoetkoming niet langer afhankelijk te maken van het inkomen. De kosten verbonden aan een handicap blijven inderdaad altijd dezelfde. Zijn er echter gegevens bekend over de budgettaire consequenties van een dergelijke veralgemening.

De financiële weerslag van een dergelijke veralgemening zou in belangrijke mate worden beïnvloed door het feit dat aan de integratietegemoetkoming meteen ook het recht op verhoogde terugbetaling van geneesmiddelen en hulpmiddelen gekoppeld is. Het is de vraag of de beide zaken niet uit elkaar moeten worden gehaald. Ofwel kiest men voor een algemeen bedrag dat de meerkosten van de gehandicapte moet dekken, ofwel voor een verhoogde c.q. volledige terugbetaling van alle verstrekkingen die een gehandicapte nodig heeft.

De heer Aerts vindt dat de beide tegemoetkomingen gecombineerd moeten kunnen worden omdat ze betrekking hebben op verschillende zaken. De integratievergoeding kan nooit volstaan om alle meerkosten inzake medicatie en hulpmiddelen te dekken. Zij bedraagt momenteel maximaal 369 000 frank per jaar voor gehandicapten met geringe zelfredzaamheidsproblemen en maximaal 607 000 frank per jaar voor de personen met grote zelfredzaamheidsproblemen. Wetende dat tot deze laatste groep de personen behoren die volledig afhankelijk zijn van hulp, kan een dergelijk bedrag op zich nooit alle behoeften inzake medicatie en hulpmiddelen dekken.

Een lid vraagt of de Hoge Raad of de organisaties die er deel van uitmaken, ooit voor specifieke handicaps berekeningen hebben gemaakt van de reële kostprijs inzake gezondheidszorg die hiermee verbonden is. Dit is belangrijk om weten. Uit eerdere hoorzittingen blijkt immers dat het gros van de eigen kosten voor gezondheidszorg, geconcentreerd is bij pakweg 5 % van de zieken. Het is vanzelfsprekend in deze groep dat zich de grootste problemen voordoen en waarop de inspanningen zouden moeten worden gericht.

De heer Aerts verklaart dat de Raad als dusdanig nooit dergelijke onderzoeken heeft gedaan. De organisaties die er deel van uitmaken beschikken wel over cijfers in dit verband die kunnen worden meegedeeld aan de commissie.

Een commissielid wenst te vernemen of de gehandicapten bij het afsluiten van verzekeringspolissen moeilijkheden ondervinden, bijvoorbeeld ten gevolge van een beleid van de verzekeringsmaatschappijen inzake risicoselectie.

De heer Janssens antwoordt dat de organisatie die hij in de Hoge Raad vertegenwoordigt, recent een studiedag heeft georganiseerd rond deze problematiek. Het is inderdaad zo dat, indien gehandicapten een polis kunnen afsluiten, de risico's eigen aan de handicap worden uitgesloten. Een gehandicapte vrouw die een aanvullende verzekering voor hospitalisatiekosten afsluit, zal in het kader hiervan wel een vergoeding kunnen krijgen, bij bijvoorbeeld bij een bevalling maar niet voor de verzorging van doorligwonden. Deze zijn immers gerelateerd aan de handicap, terwijl dit voor de bevalling niet het geval is.

De wetgever legt terzake wel grenzen vast. Wie echter gedurende een periode van vijf jaar niet gehospitaliseerd is geweest voor een bepaalde afwijking, kan hiervoor niet van een polis worden uitgesloten op basis van een handicap.

Wat de schuldsaldoverzekeringen betreft, zal het soort handicap vanzelfsprekend een belangrijke rol spelen. Zodra er echter een vermoeden bestaat dat de levenskansen op een of andere wijze kunnen worden beïnvloed, worden de premies verhoogd of wordt gewoonweg geweigerd dergelijke verzekeringen af te sluiten.

Mevrouw Maes merkt op dat de situatie van de gehandicapten ten aanzien van de privé-verzekeringen bijzonder complex is. Naast de problemen bij het afsluiten van de polis, waar de vorige spreker op gewezen heeft, zijn er de moeilijkheden wanneer van deze polis gebruik moet worden gemaakt. De praktijk leert dat bij een ongeval sommige verzekeraars al het mogelijke zullen doen om dit toe te schrijven aan de handicap, wat hun in bepaalde gevallen van de betaling van een vergoeding vrijstelt.

Onder meer hierom blijft het volgens haar van essentieel belang dat gehandicapten op voldoende wijze gedekt blijven binnen de sociale zekerheid, zodat zij zo weinig mogelijk afhankelijk moeten worden van privé-verzekeraars.

Een lid vraagt of de sprekers de indruk hebben dat momenteel mensen zichzelf hulpverlening die zij nodig hebben, ontzeggen wegens financiële redenen.

De heer Aerts meent dat dit zeker het geval is. Vanuit internationaal perspectief heeft België ongetwijfeld nog steeds een gedegen systeem van verzekering tegen ziekte en invaliditeit. De eigen inbreng van de patiënten in het totaal van de uitgaven wordt geraamd op ongeveer 25 %. De kosten voor medische hulpverlening zijn echter zeer sterk geconcentreerd bij bepaalde groepen die daardoor in absolute cijfers voor immense uitgaven staan. Het is niet verwonderlijk dat een deel van deze patiënten, zelfs met de correcties die voor hen in het stelsel zijn aangebracht, onmogelijk zelf kunnen instaan voor al hun kosten. Het alternatief is dan het uitstellen van de verzorging.

De vorige spreekster wenst te vernemen of, volgens de leden van de Hoge Raad, de overheveling van de sector van de gehandicapten naar het RIZIV, een betere dekking van de gezondheidsuitgaven tot gevolg heeft gehad.

De heer Aerts beaamt dat de prestaties voor individuele functionele revalidatie in het begin van de jaren negentig zijn overgeheveld van het vroegere Rijksfonds voor Sociale Reclassering naar het RIZIV.

Deze overgang heeft, zeker in het begin geleid tot een aantal complicaties. Het RIZIV benaderde de gehandicapte meer dan het Rijksfonds vanuit ziektebeelden of pathologieën en maakte meer abstractie van de handicap als dusdanig. Daarnaast werden aan bepaalde verstrekkingen voorwaarden gekoppeld die ­ al te ­ sterk tewerkstellingsgericht waren. Zo kon men bijvoorbeeld slechts een tussenkomst voor een elektrische rolstoel krijgen wanneer men werkte.

Het RIZIV heeft hier de voorbije jaren zeker aan gewerkt. Zo is het nu bijvoorbeeld mogelijk om ook een tussenkomst te krijgen voor een elektrische rolstoel in de thuissituatie.

De heer Janssens voegt hieraan toe dat de tussenkomsten van het RIZIV voornamelijk op forfaitaire basis worden toegekend, waar men in het Rijksfonds meer kostprijsgericht werkte. Voor een rolstoel betekent dit bijvoorbeeld dat men uitgaat van een basismodel dat in ziekenhuizen gebruikt wordt, maar dat volstrekt onbruikbaar is in een normale leefsituatie. Dit heeft vanzelfsprekend voor de gehandicapte meeruitgaven tot gevolg die meerdere tienduizenden franken kunnen vertegenwoordigen.

Zijn eigen rolstoel bijvoorbeeld kostte ongeveer 90 000 frank exclusief BTW en hij heeft hiervoor een tussenkomst van 25 000 frank gekregen. Indien hij had gekozen voor een model dat zijn bewegingsmogelijkheden nog meer zou doen toenemen, dan had hij een bedrag van 150 000 à 200 000 frank moeten neertellen. Het spreekt vanzelf dat tegen deze achtergrond de vraag naar het « uitstellen van uitgaven om financiële redenen » een eerder theoretisch karakter krijgt.

Er zijn ook mensen die in hun werk- of woonsituatie twee of meer rolstoelen nodig hebben en voor deze personen was de overgang naar het RIZIV zeker geen vooruitgang.

Een lid vraagt hoe de sprekers de maatregelen inschatten die de regering recent heeft genomen ten aanzien van de chronische patiënten.

De heer Aerts merkt op dat deze maatregelen zeker hun vruchten afwerpen. Hij vermeldt in het bijzonder het zorgforfait van 10 000 frank en de verbeteringen die werden aangebracht in het stelsel van de hulp van derden voor gehandicapte gezinshoofden.

Tegelijk toont hij aan hoe dergelijke maatregelen, die met de beste bedoelingen worden genomen, contraproductief kunnen werken ten gevolge van de complexiteit van de wetgeving. Hij verwijst in dit verband naar de maatregel waarbij gezinshoofden met zelfredzaamheidsproblemen in het kader van het RIZIV een tegemoetkoming voor hulp van derden kunnen krijgen ten bedrage van 2 500 frank op dit ogenblik en 5 000 frank vanaf het jaar 2000. Een dergelijke tegemoetkoming bestond vroeger reeds voor de alleenstaande en de samenwonende gehandicapten. Indien dit supplement evenwel wordt toegevoegd bij het belastbaar inkomen, zullen sommige gezinshoofden er echter aan verliezen. Dit probleem is bij financiën aangekaart en zal waarschijnlijk een oplossing krijgen. Erger is het echter wanneer dit bedrag mee in aanmerking wordt genomen bij het bestaansmiddelenonderzoek in het kader van de integratietegemoetkoming. In dat geval is het niet onmogelijk dat personen ten gevolge van deze premie hun integratievergoeding geheel of gedeeltelijk verliezen. Het verlies zou in dit geval kunnen oplopen tot 17 000 frank per jaar.

DEEL II

De verzekeringsinstellingen

I. HOORZITTING MET DE LANDSBOND DER CHRISTELIJKE MUTUALITEITEN (6)

A. Uiteenzetting door de heer Hermesse

De heer Hermesse verklaart dat de Landsbond de voorbije jaren onder meer via studiewerk inderdaad veel aandacht heeft geschonken aan de problemen in verband met de toegang tot de gezondheidszorg, onder meer voor de chronische patiënten. Het werk dat in dit verband werd gedaan, is alleen mogelijk geweest dankzij de medewerking van de chronische patiënten zelf, die geregeld vertegenwoordigd zijn in een nationale werkgroep die binnen de landsbond rond deze problematiek werkt.

De heer Hermesse onderstreept dat de situatie van de chronische patiënten niet op een geïsoleerde wijze kan worden benaderd, maar moet worden gesitueerd in de algemene evolutie met betrekking tot de betaalbaarheid van de hulpverlening voor de patiënten die diverse aspecten omvat, met name :

1. de kosten die in de ziekteverzekering ten laste van de patiënt worden gelegd;

2. de grote verschillen in gezondheid en in gezondheidskosten;

3. de reeds gerealiseerde sociale correcties, zowel voor sociaal zwakkeren als voor chronisch zieken;

4. de noodzaak van een publiek debat en van bijkomende maatregelen;

5. de noodzaak van aandacht voor de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit van het leven.

De problematiek inzake de toegang tot de gezondheidszorg is derhalve niet alleen een kwestie van geldmiddelen. Even belangrijk is de kwaliteit van de levenssituatie waarin de betrokkenen zich bevinden en van de aangeboden hulpverlening. Zo is de eenzaamheid die in onze maatschappij toeneemt, zeker voor de chronische patiënten, een probleem waarvan men geen abstractie kan maken.

1. De kosten ten laste van de patiënt

1.1. Een totaal eigen bijdrage van 150 miljard

Een bedrag van 442 miljard frank medische zorgverlening werd terugbetaald door het RIZIV. (Voor 1999 wordt dit bedrag geraamd op 478 miljard frank.) Uit de hierna volgende tabel blijkt dat in het jaar 1996 de totale kosten voor medische uitgaven in dat jaar 595,7 miljard frank bedroegen. Van dit bedrag werd derhalve 153,7 miljard frank door de patiënt gedragen, die als volgt verdeeld zijn :

Totaal : 595,7 (waarvan 153,7 ten laste van de patiënt)

De niet-terugbetaalbare geneesmiddelen vertegenwoordigen niet minder dan 64 miljard of 10,7 % van het volledige gezondheidsbudget. Dit is belangrijk. Ook al zou het remgeld voor geneesmiddelen worden verlaagd, dan zou deze maatregel hierop geen enkele invloed hebben. Het betreft hier immers medicijnen die volledig ten laste van de patiënt vallen.

De remgelden vertegenwoordigen een uitgave van 62 miljard frank voor de patiënten. De eigen bijdragen voor kleine risico's in de sector van de zelfstandigen vertegenwoordigen een bedrag van 9,7 miljard frank en de patiënten betalen ten slotte 18 miljard frank aan supplementen. Deze laatste hebben niet alleen betrekking op toeslagen voor eenpersoonskamers. Heupprothesen bijvoorbeeld worden op forfaitaire basis vergoed maar de wet bepaalt niet wat boven op deze bedragen aan de patiënt mag worden aangerekend. Ook wanneer de forfaits derhalve zouden worden verhoogd, betekent dit niet noodzakelijk dat dit ten goede zou komen aan de patient. Momenteel heeft men hierop geen enkele greep.

De indeling van deze tabel is nog om een andere reden belangrijk. Wanneer de overheid via de sociale of de fiscale franchise of via uitbreiding van de voorkeurregeling de lasten voor de patiënten zou gaan verminderen, dan zou dit geen invloed hebben op de 64 miljard voor niet-terugbetaalbare medicatie of voor de 18 miljard voor supplementen. Incontinentiemateriaal bijvoorbeeld wordt helemaal niet terugbetaald en valt dan ook helemaal uit de boot bij dergelijke maatregelen.

Van het totaal van 153 miljard frank dat ten laste van de patiënten valt, kan 25 miljard op rekening van de ziekenhuisgeneeskunde worden geschreven. Een vierde van de ziekenhuispatiënten betalen meer dan 10 000 frank uit eigen zak, ongeacht de kamer die zij betrekken. Gemiddeld betalen zij 23 000 frank.

1.2. Een sterke concentratie van de kosten

Een tweede belangrijke vaststelling bestaat erin dat deze 153 miljard frank of ongeveer 25 % van de totale uitgaven voor gezondheidszorg die ten laste van de patiënt vallen, sterk geconcentreerd zijn, zoals blijkt uit de Lorenzcurve van de verdeling van de uitgaven in 1996 :

Deze curve werd gemaakt op basis van exhaustieve gegevens voor de 4,5 miljoen leden van de landsbond. Twintig procent van deze leden heeft geen enkele eigen uitgave voor gezondheidszorg. Een groep van 40 % neemt 5 % van de uitgaven voor zijn rekening. Omgekeerd vertegenwoordigen de 5 % patiënten met de hoogste kosten, 55 % van de uitgaven. Dit wijst op een zeer sterke concentratie van de uitgaven. In de curve voor diensten zoals de thuisverpleging, zou dit fenomeen nog sterker tot uiting komen. 5 % van de patiënten nemen alle uitgaven in dit verband voor hun rekening.

Ten aanzien van het beleid betekent dit dat het effect van een verhoging of een verlaging van het remgeld op dezelfde wijze wordt verspreid over de bevolking.

1.3. Een sterke stijging van de eigen bijdragen van de patiënten gedurende de jaren '90

Een hele reeks afzonderlijke maatregelen die in de loop van de jaren '90 werden genomen, hebben het aandeel van de patiënten in de uitgaven voor gezondheidszorg doen toenemen met een bedrag van 11 613 miljard frank. Zo had de verhoging van de forfaits voor klinische biologie met 150 frank per voorschrift een macro-effect van 540 miljoen frank. De meest ingrijpende maatregel is de verhoging van de remgelden voor de raadpleging en de huisbezoeken van huisartsen en specialisten geweest die een bijkomende last van 3 315 miljoen frank bij de patiënten heeft gelegd.

De overheid heeft met andere woorden via globale maatregelen beetje bij beetje de lasten doorgeschoven naar de patiënten. Vanuit het oogpunt van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg voor bepaalde groepen patiënten kan men zich de vraag stellen of het niet beter zou zijn geweest dat, zoals in sommige andere landen, duidelijke keuzes werden gedaan door de besparingen te richten op specifieke verstrekkingen.

Wijzigingen van het remgeld sinds 1993

1 oktober 1993. Verhoging van het remgeld voor de toezichtshonoraria (behalve voor WIGW) van 0 naar 133 frank voor de eerste 5 dagen; van 0 naar 66 frank van de 6e tot de 12e dag en van 0 naar 200 frank voor toezicht bij inwendige geneeskunde.

macro-effect : 1 260 miljoen frank

1 oktober 1993. Verhoging van de forfaits voor klinische biologie per voorschrift van 300 naar 450 frank (behalve WIGW).

macro-effect : 540 miljoen frank

1 oktober 1993. Verhoging van het remgeld per consultatie ambulante radiologie van 200 naar 300 frank.

macro-effect : 120 miljoen frank

1 oktober 1993. Invoering van remgeld voor speciale ambulante prestaties : 15 % met een plafond van 350 frank.

macro-effect : 1 770 miljoen frank

1 oktober 1993. Invoering van een forfait per hospitalisatie van 1 000 frank.

macro-effect : 1 000 miljoen frank

1 oktober 1993. Verhoging van het forfait per hospitalisatie voor radiologie van 150 naar 250 frank en voor klinische biologie van 0 naar 300 frank (behalve WIGW).

macro-effect : 413 miloen frank

1 januari 1994. Verhoging van het remgeld voor :

­ raadpleging huisarts : 103 (39 = WIGW) naar 156 (40);

­ huisbezoek huisarts : 166 (51) naar 229 (52);

­ raadpleging specialist : 202 (69) naar 330 (70);

­ raadpleging psychiater : 253 (69) naar 413 (70).

macro-effect : 3 315 miljoen frank

1 mei 1994. Verhoging van het plafond van het remgeld voor terugbetaalde geneesmiddelen (categorie B : van 230 naar 235 voor WIGW en van 345 naar 355 voor PUG-categorie C, respectievelijk van 345 naar 35( en van 575 naar 590).

macro-effect : 50 miljoen frank

1 januari 1996. Verhoging van het plafond van het remgeld voor terugbetaalde geneesmiddelen (categorie B : van 235 naar 245 voor WIGW en van 355 naar 370 voor PUG-categorie C, respectievelijk van 355 naar 370 en van 575 naar 615).

macro-effect : 50 miljoen frank

1 januari 1997. Verhoging van het remgeld voor de radiologieprestaties 460703/460795 van 250 naar 300 (behalve WIGW).

1 januari 1997. Invoering van remgeld voor de prestaties inzake medische beeldvorming : 12 % van de honoraria tot maximum 100 frank per handeling (behalve WIGW).

1 januari 1997. Invoering van een forfait van 500 frank per opname in een ziekenhuis voor speciale medisch prestaties vermeld in hoofdstuk V (behalve voor WIGW).

macro-effect van de drie maatregelen : 1 200 miljoen frank

1 april 1997. Vermindering van de RIZIV-tussenkomst in de erelonen voor klinische biologie. Het remgeld gaat van 450 naar 400, 450 of 500 frank naar gelang van het nomenclatuurnummer.

macro-effect : 292 miljoen frank

1 januari 1997. Vermindering van de RIZIV-tussenkomst in de honoraria voor klinische biologie. Het remgeld gaat van 450 naar 380, 500 of 600 frank volgens het desbetreffende nomenclatuurnummer.

macro-effect : 365 miljoen frank

1 januari 1997. Vermindering van de RIZIV-tussenkomst bij hospitalisatie met 450 frank per dag. Vermindering met 150 frank voor WIGW en kinderen ten laste.

1 januari 1997. Verhoging van het forfaitaire bedrag dat de patiënt betaalt bij ziekenhuisopname : van 1 000 naar 1 100 frank (behalve voor WIGW).

macro-effect van de twee maatregelen : 1 500 miljoen frank

1 januari 1997. Verhoging van de plafonds van het remgeld voor terugbetaalde geneesmiddelen (categorie B : van 245 naar 250 voor WIGW en van 370 naar 375 voor PUG-categorie C, respectievelijk van 370 naar 375 en van 615 naar 625).

macro-effect : 30 miljoen frank

1 februari 1997. Verhoging van het remgeld voor orthopedisch schoeisel : categorie A van 0 naar 500 frank, categorie B van 1 500 naar 2 000 frank, categorie C van 2 000 naar 2 500 frank en categorie D van 500 naar 1 000 frank.

macro-effect : 14,5 miljoen frank

1 april 1994. Vermindering van de RIZIV-tussenkomst bij hospitalisatie met 450 frank per dag [in plaats van 366 (van de 1e tot de 8e dag)], 259 (van de 9 tot de 90e dag) of 490 (vanaf de 91e dag). Vermindering met 150 frank voor personen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming en voor langdurig werklozen (ten minste 12 maanden) (in plaats van 156, 103 en 226) en voor kinderen die ten laste zijn (in plaats van 156, 103 en 490).

1 april 1994. Verhoging van het forfaitaire bedrag dat de patiënt betaalt bij ziekenhuisopname van 1 000 naar 1 100 frank bij behalve voor personen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming.

macro-effetct van de twee maatregelen : 1 045 miljoen frank

totaal macro-effect : 12 964,5 miljoen frank

Uiteraard moet men er rekening mee houden dat deze maatregelen recurrent zijn en dat een maatregel genomen in 1993, financiële gevolgen heeft in 1993, 94, 95, 96 ... Men schat de verhoogde bijdrage van de patiënt op 8 miljard alleen al voor 1994. Dat betekent dat de patiënten in 1997 minstens 8 miljard meer remgeld zullen betalen dan in 1993. Bij die 8 miljard moet evenwel de impact wordt gerekend van de maatregelen genomen in 95, 96 en 97 en die wordt geschat op ongeveer 2 630 miljoen.

De last die de patiënten in 1997 moeten dragen is dus 10,5 tot 11 miljard hoger dan in 1993.

NB : Deze bedragen zijn gebaseerd op schattingen van de regering en de RIZIV-diensten. Een interne studie zal de precieze omvang van de totale last voor de patiënten moeten vaststellen.

1.4. Het LCM-onderzoek naar de kostprijs van de gezondheidszorg

Een onderzoek dat de LCM heeft uitgevoerd bij 1 150 chronische patiënten levert nog een reeks gegevens op met betrekking tot de uitgaven die ten laste vallen van deze groep.

1.4.1 De persoonlijke bijdrage van personen met een chronische aandoening voor diverse gezondheidsprestaties en de uitgaven van het ZIV voor deze prestaties

Uit de hiernavolgende tabel blijkt dat deze 1 150 chronische patiënten een gemiddeld remgeld betaalden van 19 820 frank per jaar. Daarnaast betaalden zij echter nog eens gemiddeld 25 816 frank persoonlijke bijdragen voor prestaties die niet voor terugbetaling in aanmerking komen. De ziekteverzekering heeft voor deze patiënten gemiddeld 702 023 frank per jaar terugbetaald. Hieruit blijkt nog eens de concentratie van de uitgaven voor medische hulpverlening bij bepaalde groepen van patiënten.

De kostprijs van en voor chronische zieken (1)

(Gemiddelde cijfers, voor de 1 150 ondervraagde
chronische zieken)

(1) 28 % L-statuut, 23 % nierdialyse-, 25 % parkinson- en 25 % 2 × 15 000 frank-remgeld-patiënten.

+ Medicatie, ambulant : pers. bijdrage : 19 929; uitgaven ZIV : 65 270.

Deze tabel geeft evenwel slechts gemiddelden. Ook binnen de groep van de chronische patiënten zijn er grote verschillen in het uitgavenpatroon.

1.4.2. De totale jaarlijkse kost van chronisch zieken en de verdeling van chronisch zieken volgens de hoogte van hun kosten

Totale jaarlijkse kosten per chronisch zieke

Gemiddeld : 77 272

Minimum : 1 092

Maximum : 606 008

0 % : 1 092

5 % : 10 400

10 % : 14 612

18 720

22 828

25 % : 26 988

32 032

37 076

42 120

47 164

50 % : 52 260

61 984

71 708

81 432

91 156

25 % : 100 932

121 992

143 052

90 % : 164 060

95 % : 228 332

100 % : 606 008

Deze gegevens betreffen de eigen kosten van de chronisch zieken. Ook binnen deze groep blijkt dat er zeer grote verschillen zijn. Vijf procent onder hen betalen per jaar tussen 1 092 en 10 400 frank, maar er is ook 5 % dat tussen 228 332 en 606 008 frank per jaar aan eigen kosten heeft. Dit is belangrijk wanneer men een meer gericht beleid ten aanzien van deze groep wil gaan voeren.

1.4.3. De 25 % zieken met de hoogste kosten

De volgende tabel geeft de verdeling van de eigen kosten voor de 25 % chronische patiënten met de hoogste kosten.

25 % zieken met de hoogste kosten :
gemiddelde jaarlijkse kost (7)

De gemiddelde jaarlijkse kost voor de gezondheidszorg bedraagt voor deze groep 66 030 frank per jaar. Wat de medicatie betreft omvat het bedrag van 33 254 frank niet alleen de remgelden, maar ook de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen.

De groep moet echter in totaal gemiddeld 183 409 frank per jaar uit eigen middelen betalen. Hier blijkt dat de problemen van chronische patiënten heel wat ruimer zijn dan de medische hulpverlening alleen.

1.4.4. Chronisch zieken met en zonder afhankelijkheidsindicatie

In de volgende tabel wordt binnen de groep van 1 150 chronisch zieken, vooreerst de groep afgezonderd die twee jaar na elkaar het bedrag van 15 000 frank aan remgelden (= de sociale franchise) hebben overschreden. Waar de gemiddelde kost voor de patiënt voor alle chronische patiënten 77 293 frank bedraagt, wordt dit in deze groep reeds 97 626 frank.

Wanneer men binnen de totale groep nog eens een afsplitsing maakt van de zwaar afhankelijke patiënten voor wie een verpleegkundige het forfait B krijgt, stijgt de eigen uitgave reeds tot 132 170 frank. Indien men ten slotte de combinatie van de twee subgroepen maakt, namelijk de patiënten die twee jaar na elkaar een uitgave van meer dan 15 000 frank hebben en die recht hebben op het forfait B, lopen de kosten op tot 150 309 frank per jaar.

Gezondheidskosten

Chronisch zieken met en zonder afhankelijkheidsindicatie

In het licht van deze gegevens heeft de landsbond geadviseerd dat de 10 000 frank die vanaf dit jaar ter beschikking wordt gesteld van een aantal chronische patiënten, in eerste instantie naar deze laatste groep zou gaan. Uiteindelijk betreft het hier trouwens slechts een zeer beperkte verlichting van de kosten die deze patiënten moeten dragen.

1.5. De sociale en fiscale franchise in 1997 verdeeld naar de sociale groep

De volgende tabel geeft de bedragen weer van de remgelden die in 1997 niet moesten worden betaald door leden van de LCM ten gevolge van de toepassing van de sociale franchise. De meeruitgave van het RIZIV bedraagt 263 025 777 frank voor 27 464 gezinnen, wat neerkomt op 9 577 frank per gezin. Het betreft hier een groep die 5,10 % uitmaakt van alle leden van de LCM.

De sociale franchise in 1997

Analyse naar sociale groep (LCM-leden)

Uit een analyse van de gegevens in verband met de fiscale franchise voor heel België blijkt dat in het jaar 1997 voor het jaar 1994 een bedrag werd terugbetaald van 2 226 909 405 frank, of gemiddeld 14 360 frank per gezin voor 155 075 gezinnen. Uit de vaststelling dat het hier slechts 3,60 % van het totale aantal fiscale gezinnen met hetzelfde inkomen betreft, blijkt nogmaals hoe de uitgaven voor gezondheidszorg geconcentreerd zijn.

De fiscale franchise in 1997 : België

Terugbetalingen voor 1994

Bij dit alles moet men trouwens voor ogen houden dat zowel de sociale als de fiscale franchise alleen betrekking hebben op de remgelden en derhalve geen verlichting van de lasten voor bijvoorbeeld de niet-terugbetaalbare verstrekkingen tot gevolg hebben.

2. De verschillen in gezondheid
en in gezondheidskosten

Uit een studie die de landsbond reeds enkele jaren geleden heeft uitgevoerd en die werd gepubliceerd als het M-Informatiedossier nr. 25 « Gezondheid en sociale ongelijkheid » blijkt dat op het vlak van de gezondheid niet alle Belgen gelijk zijn. De lagere sociaal-economische klassen leven gemiddeld vijf jaar minder lang dan de economisch beter gesitueerden en zijn in grotere mate onderhevig aan bepaalde aandoeningen. Deze problematiek is zeer complex en het zou een illusie zijn te verwachten dat deze verschillen verdwijnen door de gezondheidszorg gratis te maken voor deze groepen. Het beleid op het vlak van huisvesting, jeugdbescherming en dergelijke meer is wat dit betreft even belangrijk.

Uit een onderzoek dat werd uitgevoerd bij 10 000 personen, blijkt bijvoorbeeld dat er grote verschillen zijn in de gezondheidsbeleving naar gelang van het onderwijs dat men genoten heeft. Van de personen in de onderzoeksgroep die slechts lager onderwijs genoten hebben, ervaart 40 % zijn gezondheid als zeer slecht, slecht of redelijk. Voor de afgestudeerden van het hoger onderwijs is dit slechts 12 %.

Gezondheidsbeleving afhankelijk
van de opleiding

Zeer slecht, slecht of redelijk

Een zelfde beeld vindt men terug wanneer wordt gepeild naar de gezondheidstoestand volgens het gezinsinkomen. Naarmate het inkomen daalt, stijgt het aandeel van de personen met één of meer chronische aandoeningen of met één of meer langdurige functiebeperkingen.

Gezondheidstoestand in functie
van het netto-gezinsinkomen

Ook voor de medische consumptie vindt men hetzelfde patroon terug.

Medische consumptie het afgelopen jaar
in functie van het netto-gezinskomen

Opvallend hierbij is dat men voor bepaalde aandoeningen ook grote geografische verschillen vaststelt. Dit is bijvoorbeeld het geval voor appendectomy. De kaart geeft grote regionale verschillen weer wat de behandeling voor deze aandoening betreft. Wat de oorzaken van deze verschillen zijn, is een ander probleem.

De landsbond heeft zelf een onderzoek gedaan naar het sterftecijfer (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht) per ziekenfonds en komt ook wat dit betreft tot verrassend grote verschillen. De reële mortaliteit werd vergeleken met de gestandaardiseerde mortaliteit (dit is mortaliteit aan welke men zich zou verwachten rekening houdend met de leeftijd en het geslacht van de leden van die ziekenfondsen). Men stelt vast dat sommige ziekenfondsen 15 % onder deze norm gesitueerd zijn en andere 15 % erboven. Een dergelijke vaststelling roept op zijn minst vragen op. Het zou een illusie zijn te verwachten dat men deze verschillen kan wegwerken door zonder meer in de betrokken regio's het medisch aanbod te verhogen of goedkoper te maken. Aan de basis ervan liggen immers meer diepgaande oorzaken.

Sterftecijfer (gecorrigeerd voor leeftijd en geslacht)
per ziekenfonds (100 = gemiddelde voor LCM) ­
Regeling werknemers 1992-1993

3. Reeds gerealiseerde sociale correcties zowel voor sociaal zwakkeren als voor chronisch zieken

3.1. De sociale en fiscale franchise in 1994

3.1.1. Sociale franchise

Rechthebbenden

Personen met verhoogde tegemoetkoming (vroeger aangeduid als « voorkeurregeling », zie de betreffende fiche) + de volledig werklozen (indien alleenstaand of gezinshoofd, vanaf 6 maand werkloosheid).

Meer concreet.

Het maximaal te betalen remgeld voor de betrokken personen is vastgelegd op 15 000 frank per gezin.

Het remgeld boven dit plafond wordt volledig door het ziekenfonds terugbetaald.

3.1.2. Fiscale franchise

Rechthebbenden

Alle rechthebbenden die geen aanspraak kunnen maken op de sociale franchise.

Het maximaal te betalen remgeld voor de betrokken personen is afhankelijk van hun netto belastbaar gezinsinkomen.

Het remgeld boven dit plafond wordt volledig terugbetaald via de belastingsdienst.

De plafonds zijn als volgt vastgelegd :

3.1.3. Sociale en fiscale franchise

· Persoonlijk aandeel voor medicatie is nog niet in de franchise opgenomen.

· Persoonlijk aandeel ligdagprijs voor ziekenhuisopname :

­ Enkel opgenomen in de sociale franchise.

­ Met een beperking tot de eerste 90 dagen voor opnames in een algemeen ziekenhuis en het eerste jaar voor opnames in een psychiatrisch ziekenhuis.

· Evenmin opgenomen zijn :

­ Verblijfkosten in een rusthuis, rust- en verzorgingstehuis, beschut wonen en bronkuren.

­ Supplementen.

­ Zorgen in het buitenland.

3.2. De verhoogde tegemoetkoming in 1997

(Tot voor kort aangeduid als « voorkeurregeling »)

(1) Bedragen op 1 oktober 1997.

3.3. De uitbreiding van de mogelijkheid tot toepassing van de derde betalende regeling in 1997

(1) Bijvoorbeeld, MPI's, rustoorden, rust- en verzorgingstehuizen, revalidatiecentra, ...

3.4. Maatregelen ten voordelen van chronische zieken

Wat de maatregelen ten voordele van de chronisch zieken betreft, kan worden opgemerkt dat de chronisch zieken « met hoge gecombineerde kosten » de groep is waar reeds eerder werd naar verwezen, namelijk de patiënten die twee jaar na elkaar meer dan 15 000 frank aan remgelden betaalden en die recht geven op het forfait B. De tussenkomst van 10 000 frank voor personen die minstens drie maanden incontinent zijn, is meer dan verantwoord. Men mag immers aannemen dat de kost voor deze patiënten op jaarbasis om en bij 40 000 frank bedraagt. Het is hoe dan ook de bedoeling verder onderzoek te doen naar de groep die momenteel aanspraak kan maken op deze vergoeding van 10 000 frank ten einde na te gaan of deze middelen bij de juiste patiënten terecht komen.

Al deze maatregelen zijn momenteel in uitvoering, met uitzondering van de bijzondere maatregelen voor specifieke chronische aandoeningen.

4. De noodzaak van een publiek debat ­ Bijkomende algemene en specifieke maatregelen

Maatregelen ten aanzien van chronische patiënten hebben alleen zin indien zij worden genomen in een algemeen kader. Met punctuele of partiële ingrepen wordt geen antwoord geboden op de fundamentele problemen die er zijn.

Dit betekent dat er keuzen moeten worden gedaan en wat dit betreft is het volgende paradigma het overwegen waard :

Technologische ontwikkelingen (nieuwe medicijnen en nieuwe medische uitrusting) zonder voorafgaand debat over de verwachte resultaten en de prioriteiten inzake gezondheidszorg, leiden in een context van een vast budget en van werkloosheid onvermijdelijk tot een verminderde toegankelijkheid van de zorgverlening en wellicht tot meer ongelijkheid op dat vlak.

Wat betekent dit ?

Er komen steeds nieuwe medicamenten die, bijvoorbeeld voor de bestrijding van kanker, fortuinen kunnen kosten. Dit geldt vanzelfsprekend ook voor de nieuwe technologieën en apparatuur.

­ Deze evolutie doet zich voor in een financieel kader waarbij de jaarlijkse uitgaven slechts kunnen stijgen volgens een vaste norm.

­ Deze evolutie heeft ook plaats in een toestand van hoge werkloosheid. Als argument voor de terugbetaling van nieuwe en dure technieken wordt vaak de winst die deze opleveren in ligdagen, ingeroepen. Winst in ligdagen betekent op een grotere schaal de afschaffing van ziekenhuisbedden. Dit is ook gebeurd, maar het personeelsbestand van de ziekenhuizen is niet in dezelfde mate gedaald. Er is integendeel een toename van de personeelskosten in de ziekenhuizen.

­ Er is momenteel geen echt debat in termen van resultaten of over de na te streven prioriteiten. De terugbetaling van geneesmiddelen gebeurt niet altijd op rationele gronden. Het gebeurt dat producten waarvan vaststaat dat ze geen enkel effect hebben, toch worden terugbetaald onder druk van de media, die worden gemanipuleerd door de farmaceutische industrie. De terugbetaling van het geneesmiddel « Zocor » voor personen ouder dan zeventig jaar is hiervan een voorbeeld.

­ Conclusie : een dergelijke situatie leidt tot een vermindering van de toegankelijkheid van de zorgverlening en misschien tot een toename van de ongelijkheid op het vlak van de gezondheid. Voor de groep van de chronisch zieken betekent dit dat, indien er geen duidelijke keuzen worden gedaan, de zwaksten binnen deze groep uiteindelijk de factuur zullen betalen. In de huidige context 10 000 frank per jaar toekennen aan alle chronisch zieken, houdt in dat de middelen die hiervoor worden gebruikt, niet kunnen worden aangewend voor de terugbetaling van nieuwe en dure geneesmiddelen die financieel veel zwaarder kunnen wegen voor een beperkte groep patiënten.

Dat het belangrijk is duidelijke keuzen te doen blijkt ook uit de resultaten van een Nederlandse studie, waarbij de verdeling van de uitgaven voor gezondheidszorg in vijf Europese landen wordt vergeleken. Hieruit blijkt bijvoorbeeld dat de uitgaven voor medische verstrekkingen in Denemarken 12,2 % uitmaken van het totaal. In België ligt dit aandeel met 22 % uitzonderlijk hoog. Door dit aandeel in België te verlagen tot het Deense percentage zouden een massa middelen vrijkomen om aan bijvoorbeeld intramurale of extramurale zorgverlening te besteden.

Vergelijking van de verdeling van de uitgaven
voor gezondheidszorg

Ook wanneer men de internationale vergelijkingen in verband met de uitgaven voor geneesmiddelen per patiënt bekijkt, stelt men vast dat deze in België uitzonderlijk hoog zijn, zeker wat de eigen uitgaven van de patiënt betreft. Dit wordt overigens bevestigd door enquêtes bij chronische patiënten, waaruit blijkt dat zij enorm hoge kosten voor geneesmiddelen hebben, waarvan een goed deel overbodig is. Dit probleem lost men niet op langs financiële weg, maar via informatie en opleiding.

Een publiek debat over de keuzen is derhalve meer dan noodzakelijk.

Er dienen vooreerst een aantal algemene maatregelen te worden genomen, die ruimer zijn dan de groep van de chronische patiënten, zoals :

­ de opname van bepaalde geneesmiddelen van de categorie B in de franchise. Men moet bij de keuze van deze middelen wel voorzichtig zijn. Om de nodige gegevens over het verbruik te verzamelen is de uitvoering van Pharmanet noodzakelijk;

­ het forfaitariseren van de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen in ziekenhuizen. De wettelijke basis om deze geneesmiddelen te mutualiseren bestaat reeds 7 jaar maar er is op dit vlak nog geen enkel initiatief genomen. Nochtans krijgen sommige patiënten voor deze middelen enorme facturen;

­ het bevorderen van het gebruik van generische producten. In Frankrijk werd recent het substitutierecht van de apothekers ingevoerd. Ook hiervoor bestaat er in België een wettelijke basis, waarvan echter geen gebruik wordt gemaakt;

­ een betere dekking van prothesen en implantaten;

­ de verhoging van de inkomensvervangende tegemoetkomingen. Vooral voor veel chronische zieken zijn deze uitkeringen niet in verhouding tot de hoge kosten die zij hebben ten gevolge van hun ziekte;

­ een effectieve invoering van het recht op de derde betalende regeling. De 1 300 000 patiënten die momenteel aanspraak kunnen maken op de sociale franchise hebben de mogelijkheid beroep te doen op de derde betalende regeling in de mate dat de zorgverstrekker hiermee akkoord gaat. Waarom kan men hier voor deze mensen geen recht van maken ?

Daarnaast zijn een reeks specifieke maatregelen voor de groep van de chronische patiënten noodzakelijk :

­ een verlenging van de algemene onkostenvergoeding van 10 000 frank die onlangs werd toegekend. Deze verlenging moet wel gepaard gaan met een evaluatie die duidelijk moet maken of de middelen terecht komen bij de personen die ze het meest nodig hebben. Ook binnen de groep chronische patiënten zijn de uitgaven immers sterk geconcentreerd;

­ de installatie van de RIZIV-commissie Chronische Zieken. Deze zou de problemen van de betrokken groep op permanente wijze onder de aandacht van het beleid houden;

­ de oprichting van een documentatie- en adviescentrum zoals dat in sommige andere landen bestaat. De zieken en hun organisaties zouden hier terecht kunnen voor betere informatie over geneesmiddelen. Tevens zou dit een forum kunnen zijn om ideeën uit te wisselen;

­ alternatieve financiering van experimentele zorg voor chronisch zieken. De chronische patiënt komt nu bij verschillende soorten zorgverstrekkers terecht, die elk op hun eigen terrein werkzaam zijn. Daardoor is de verzorging als het ware verbrokkeld en vertoont zij soms onvoldoende continuïteit. Waarom zou niet kunnen worden geëxperimenteerd met een vergoedingssysteem dat zich richt tot equipes die het geheel van de vereiste hulp voor hun rekening nemen;

­ bevordering van de weerbaarheid van chronisch zieken. Momenteel loopt bij de christelijke ziekenfondsen een experiment waarbij chronisch zieken een dagboek bijhouden dat hun eigendom is en waarin zij hun verhaal vertellen. Tegelijk vragen zij hun huisarts en de specialisten die hen verzorgen, alle gegevens die zij belangrijk achten in dit boekje neer te schrijven. De eerste resultaten lijken zeer positief. De patiënten leren hun eigen ziektegeschiedenis begrijpen en treden hierover in gesprek met hun artsen;

­ bijzondere maatregelen voor specifieke en zeldzame ziekten. Momenteel circuleren een aantal petitielijsten voor een meer uitgebreide hulp ten aanzien van patiënten met zeldzame maar zeer zware pathologieën. Ten aanzien van deze patiënten, die overigens per definitie kleine aantallen vertegenwoordigen, moeten bijzondere maatregelen worden genomen maar deze mogen niet beperkt blijven tot het financiële vlak alleen;

­ aanpassing van de forfaits voor de medische wijkgezondheidscentra en de uitbreiding van de prestaties die hiervoor in aanmerking komen;

­ een verbod op discriminatie van chronische zieken in de facultatieve verzekeringen. Chronische aandoeningen worden alsmaar meer uitgesloten van polissen voor aanvullende verzekeringen. Men stelt dit fenomeen niet alleen vast in aanvullende hospitalisatieverzekering maar in tal van andere soorten polissen zoals bijvoorbeeld levensverzekeringen.

5. De noodzaak van aandacht voor de kwaliteit van de zorg en de kwaliteit van het leven

De problemen van chronisch zieke personen blijven niet beperkt tot het financiële vlak alleen. Uit onderzoek blijkt dat één op drie onder hen ernstige of voortdurende pijn heeft, voortdurend vermoeid is en/of evenwichts- en slaapproblemen kent.

Meer dan één op drie chronische zieken voelt zich neerslachtig en meer dan één op vijf lijdt onder het afhankelijk zijn van anderen en is lusteloos.

Minder dan één op drie chronisch zieke personen in de beroepsactieve levensfase is ook beroepsactief en bij één op vier chronisch zieke personen is minstens één ander gezinslid eveneens chronisch ziek.

Meest voorkomende problemen, op persoonlijk vlak

;

3.4. Meest voorkomende gezondheidsproblemen

3.4. Meest voorkomende problemen
familieleden

B. Gedachtewisseling

Een lid merkt op dat in het kader van de ziekte- en invaliditeitsverzekering wel kan worden nagegaan of bepaalde hulp effectief werd verstrekt, maar dat niet de opportuniteit hiervan kan worden gecontroleerd.

In dit verband werden reeds stappen gedaan in de richting van peer review . Wat is momenteel, wat dit betreft de situatie op het terrein ? Werken er reeds systemen van peer review ? Nemen de ziekenfondsen initiatieven in deze richting ? Ze zijn toch de vertegenwoordigers van de patiënt die geen enkel belang heeft bij onnodige ingrepen.

De heer Wauters antwoordt dat cijfers of profielgegevens waaruit grote verschillen in medische consumptie blijken tussen regio's, ziekenhuizen of zorgverstrekkers, vlug tot de verbeelding gaan spreken. Het is inderdaad zo dat het RIZIV tot voor enkele jaren zijn controles richtte op de realiteit van de prestaties en op hun conformiteit met de nomenclatuur. Men beschikt momenteel echter reeds enkele jaren over meer performante profielgegevens die in de betrokken commissies grondig worden besproken. Met deze profielgegevens kan men echter niet om het even wat doen. Wanneer men op basis hiervan verschillen gaat vaststellen en hier meteen een opportuniteitsoordeel (die prestaties waren niet nodig of waren onnodig duur) aan koppelt, loopt men binnen de kortste keren gegarandeerd vast in een juridisch steekspel.

Een mogelijkheid om deze problematiek aan te pakken, zou erin kunnen bestaan de profielgegevens in een Gausscurve te plaatsen en de uiteinden hiervan, die op aberraties kunnen wijzen, aan te pakken. Een beter resultaat verkrijgt men echter door te trachten heel de Gausscurve in een of andere richting te verschuiven. Dit is mogelijk door de gegevens ter beschikking te stellen van de zorgverstrekkers, ze te informeren zodat zij zich zelf vragen gaan stellen bij eventuele verschillen, hiervoor verklaringen gaan zoeken en hun gedrag gaan aanpassen.

België heeft geen grote traditie op het vlak van peer review , maar hierin komt snel verandering. Onder meer op het vlak van de accreditering, de lokale huisartsenkringen en de werking binnen de ziekenhuizen goeit de bereidheid zichzelf in vraag te gaan stellen en te zoeken naar de oorzaken van verschillen, die op basis van performante gegevens zijn samengesteld.

De ziekenfondsen zijn bereid aan deze evolutie mee te werken door, zonder betuttelend, belerend of bestraffend te willen optreden, gegevens aan te reiken en mogelijkheden tot reflectie te bieden. Een dergelijke aanpak is hoe dan ook een stuk efficiënter dan zich te gaan richten tot de uiteinden van de Gausscurve waarvoor men altijd wel een uitleg krijgt en waarvan de invloed op het totale aanbod beperkt is.

Een lid merkt op dat de problematiek van de echelonnering momenteel volop in de belangstelling staat. Wat mag men hiervan verwachten op het vlak van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg ?

De heer Hermesse antwoordt dat niemand tegen echelonnering kan zijn. Maar tegelijk is het zeer de vraag of een dergelijk systeem een ingrijpende besparing tot gevolg zou hebben en de gezondheidszorg voor de patiënt goedkoper maken. Sommigen menen zelfs dat de verplichting voor de patiënt eerst langs de huisarts te gaan vooraleer een beroep wordt gedaan op een specialist, de uitgaven zal doen stijgen. Veel zal in dit verband afhangen van de vraag welke specialiteiten in het systeem worden opgenomen (gynaecoloog, pediater, ...?).

Het debat hierover is volop aan de gang en zelf vreest hij dat hierbij veel energie wordt geïnvesteerd in een maatregel die fundamenteel niet veel zal wijzigen wat de verbetering van de gezondheidszorg betreft. Er zijn momenteel meer cruciale problemen die een oplossing vergen. Zoals reeds gezegd kan men er echter ook niet tegen zijn en de landsbond zal hieraan beslist op positieve wijze meewerken.

De heer Wauters voegt hieraan toe dat over het begrip « echelonnering » ook een grote spraakverwarring heerst. Wanneer men hieronder verstaat dat de zorg altijd wordt verstrekt op de juiste plaats en op het juiste niveau, kan vanzelfsprekend niemand tegen een dergelijk systeem zijn. Een maatregel die de patiënt zonder meer verplicht altijd de huisarts te raadplegen vooraleer hij naar een specialist gaat, zou daarentegen weinig zinvol zijn. Echelonnering mag niet worden herleid tot een evenwichtsoefening tussen huisartsen. Het begrip heeft evenzeer betrekking op de organisatie van de specialistische geneeskunde als dusdanig.

De landsbond is wel van oordeel dat resoluut moet worden gekozen voor een gezondheidsbeleid waarin de huisarts een centrale positie inneemt. Een belangrijk instrument om tot een dergelijk beleid te komen is de invoering van het centraal medisch dossier. Het centraal medisch dossier kan een eerste stap zijn naar een betere structuur en coördinatie van de gezondheidszorg voor de patiënten in het algemeen en voor de chronisch zieken in het bijzonder.

Een volgende spreekster merkt op dat in de uiteenzetting sterk de nadruk werd gelegd op de uitgaven waarmee de chronische patiënten te kampen hebben. Een ander aspect van dit verhaal is de hoogte van de uitkeringen die zij ontvangen, wat ook een nader onderzoek verdient.

De vertegenwoordigers van het RIZIV raamden de eigen uitgaven voor de patiënt op ongeveer 10 % van de totale kostprijs van de zorgverlening. De landsbond is blijkbaar van oordeel dat dit cijfer een stuk hoger ligt en ongeveer een kwart bedraagt. Wat is de evolutie op dit vlak geweest gedurende de jongste jaren en is er vergelijkend materiaal met andere landen beschikbaar ?

Het macro-effect van de recente maatregelen in verband met het remgeld wordt geraamd op ongeveer 12 miljard frank. Kan dit bedrag, dat een inlevering van de patiënten vertegenwoordigt, worden gerelateerd aan andere besparingen in de gezondheidszorg ?

De fiscale franchise had tot doel te voorkomen dat de patiënten niet meer dan een derde van hun inkomen aan gezondheidsuitgaven zouden moeten besteden. Werd deze doelstelling in de praktijk ook bereikt of kan dit op basis van de voorhanden zijnde fiscale statistieken niet worden uitgemaakt ?

Tijdens de uiteenzetting werden een aantal punctuele maatregelen opgesomd ten aanzien van de chronische patiënten. Tegelijk werd er terecht op gewezen dat het probleem ten gronde niet los kan worden gezien van een situatie waarbij de geneeskunde duurder wordt ten gevolge van de technologische evolutie enerzijds maar de financiering gebeurt via gesloten budgetten anderzijds. Deze situatie roept ethische vragen op die ook een debat over de algemene prioriteiten in de gezondheidszorg noodzakelijk maken.

Het is de vraag hoever de commissie hierin nog kan gaan tijdens de enkele maanden die haar in deze zittingstijd resten. Wanneer men het algemene debat aangaat begeeft men zich op een zeer ruim terrein en het zal wellicht enkele jaren vergen om dit af te ronden. Misschien is het daarom beter hiermee van start te gaan bij de aanvang van de volgende legislatuur.

De heer Hermesse is het met dit laatste niet eens. Fundamentele keuzen in deze sector zijn immers slechts mogelijk na een rijpingsproces dat zeer lang kan duren. Tijdens een congres in april van dit jaar van de Association internationale des mutualités is duidelijk gebleken dat in sommige landen dit proces in de richting van het vastleggen van algemene prioriteiten al meer dan 10 jaar bezig is.

Bovendien betreft het hier een debat dat niet alleen door medici en politici kan worden gevoerd. Ook de publieke opinie moet erbij worden betrokken. Het voorbeeld van de terugbetaling van het middel « Zocor » voor personen ouder dan 70 jaar, dat eerder werd aangehaald, toont aan dat het niet volstaat dat het beleid keuzen doet. Deze kunnen slechts in de praktijk worden gebracht indien het publiek overtuigd is van de juistheid van de prioriteiten die worden bepaald.

Zonder een algemeen debat over de prioriteiten zullen de zwaksten altijd aan het kortste eind trekken. Wie een grondige evaluatie maakt van een aantal nieuwe technologieën, zal tot de conclusie komen dat de kosten hiervan soms zeer hoog liggen in vergelijking met de baten. Wanneer op basis van deze vaststelling, zoals in Nederland, wordt gekozen voor de beperking van deze technologieën tot enkele centra met zware medische apparatuur, dan zal dit wachtlijsten tot gevolg hebben. Dit is voor de betrokkenen niet prettig maar tegelijk komen middelen vrij die bijvoorbeeld kunnen worden gëinvesteerd in betere opvang van bejaarden, een sector waar de dienstverlening in ons land zeer te wensen overlaat. Dit zijn de afwegingen die in een publiek debat zullen moeten worden gedaan.

Landen zoals Noorwegen, Zweden, Nieuw-Zeeland, Engeland of de staat Oregon in de Verenigde Staten tonen aan dat het mogelijk is een dergelijk debat op gang te brengen en duidelijke prioriteiten vast te leggen.

De fiscale franchise, die tussen 15 000 en 50 000 frank bedraagt, had inderdaad tot doel te voorkomen dat mensen meer dan een derde van hun inkomen aan gezondheidszorg zouden besteden. Men mag aannemen dat deze bedragen lager liggen dan één derde van het reële inkomen van de betrokkenen. Belangrijk echter is het feit dat de franchise alleen betrekking heeft op de remgelden. Alle niet-terugbetaalbare verstrekkingen, die voor bepaalde chronische patiënten kunnen oplopen tot meer dan 180 000 frank vallen er volledig buiten. Men kan alleen via enquêtes, zoals die tijdens de uiteenzetting voorgesteld, te weten komen in welke mate deze uitgaven ingrijpen in het inkomen van de patiënten.

De lijst van de ingrepen in de remgelden die tijdens de uiteenzetting werd gegeven is reeds in belangrijke mate achterhaald en men mag er van uitgaan dat het macro-effect hiervan momenteel geen 12, maar om en bij 18 miljard bedraagt. De enige structurele besparing in andere sectoren die effectief veel geld heeft opgebracht, is wellicht de invoering van de forfaitaire terugbetaling in de klinische biologie geweest. In de geneesmiddelensector werden een aantal producten uit de nomenclatuur geschrapt en werd een belasting ingevoerd. Men kan dit moeilijk als structurele ingrepen beschouwen.

Het is overigens niet toevallig dat men om de budgetten in evenwicht te houden, de jongste jaren in eerste instantie naar de patiënten is gegaan. Ingrepen in de remgelden zijn immers vanuit louter budgettair oogpunt zeer efficiënt en de gevolgen ervan zijn direct zichtbaar.

Wat de evolutie van het eigen aandeel van de patiënten in de totale uitgaven betreft, zou men de indruk kunnen hebben dat dit procentueel stabiel of zelfs licht afgenomen is. Dit is echter louter een gevolg van de toename van de totale kostprijs van de gezondheidszorg, zodat in absolute cijfers de last die op de patiënten wordt gelegd, wel degelijk sterk is toegenomen. Deze toename is overigens een stuk sterker dan de toename van de levensduurte.

Vanuit internationaal perspectief ligt de eigen bijdrage van de patiënt in België ongetwijfeld hoger dan in Nederland, Duitsland en Groot-Brittannië, maar een stuk lager dan in Frankrijk. In dit land is de patiënt overigens verplicht een aanvullende verzekering te nemen om voldoende gedekt te zijn. Het is te vrezen dat de situatie in België dezelfde richting uitgaat indien er geen serieuze maatregelen worden genomen. Ziekenhuisopname is in ons land een ernstig financieel risico aan het worden, niet door de honoraria- en kamersupplementen, maar door de niet- terugbetaalbare geneesmiddelen en andere materialen en door de verhoging van de remgelden.

De heer Wauters merkt op dat de noodzaak om welbepaalde keuzen te doen, niet tot gevolg mag hebben dat het debat wordt verengd tot bepaalde deelaspecten. Zo zou het zeer onverstandig zijn zich in de sector van de geneesmiddelen te gaan blindstaren op het te hoge verbruik en het voorschrijfgedrag van de artsen. Dit is ongetwijfeld één aspect van de problematiek, maar niet het enige. Minstens even belangrijk is immers de prijsbepaling van de geneesmiddelen, waaraan momenteel al te weinig aandacht wordt besteed. Erkenning en terugbetaling van producten gebeuren niet altijd op een even rationele wijze en vaak onder druk van de media. Het probleem doet zich nog sterker voor in de sector van de hulpmiddelen. Zij worden op de markt gebracht door internationale bedrijven en er is weinig inzicht in de prijszetting van deze producten.

Een lid meent uit de uiteenzetting begrepen te hebben dat volgens de vertegenwoordigers van deze landsbond ook België evolueert naar een veralgemeend systeem van aanvullende verzekeringen. Hoe staan zij hier tegenover en op welke termijn zien zij de invoering daarvan ?

De heer Hermesse antwoordt dat de invoering van een dergelijke verzekering zeker geen wens is van de landsbond die hij hier vertegenwoordigt. Men moet echter in deze aangelegenheid de realiteit onder ogen durven zien. De gaten in het wettelijke stelsel worden alsmaar groter en brengen met zich dat hospitalisatie voor de gezinnen een financieel risico gaat vormen. De ziekenfondsen voelen dit ook rechtstreeks door een toenemende vraag van hun leden naar een dergelijke verzekering. Deze vragen zijn de uiting van een duidelijk angstgevoelen.

In een dergelijke situatie kan men zand in de ogen blijven strooien. Indien de situatie verder evolueert zoals nu, zullen de prive-verzekeringen zich in snel tempo verspreiden. Indien dit op facultatieve wijze blijft gebeuren, zullen de verzekeraars aan risicoselectie doen met als gevolg dat precies de zwaksten, bijvoorbeeld de chronische patiënten, helemaal uit de boot vallen. In het licht hiervan is het beter duidelijk te zeggen waar het om gaat, namelijk dat een voldoende dekking van de gezondheidsrisico's voor iedereen de verplichting van aanvullende verzekeringen noodzaakt.

De heer Wauters voegt hieraan toe dat de eerste doelstelling van het beleid erin moet bestaan iedereen toegang te verlenen tot een kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg. De eerste en de beste manier om deze doelstelling te verwezenlijken bestaat in een verplichte en algemene solidariteit.

De centrale vraag is wat de gemeenschap voor deze solidariteit over heeft. Momenteel liggen de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg in België zeker niet hoger dan in vergelijkbare landen. De politieke wereld moet zich hierover beraden en men kan alleen maar hopen dat zij een veralgemening van de aanvullende verzekering niet als een onontkoombaar feit gaat beschouwen. Indien echter de overheid niet bereid is verder te gaan in het aanwenden van solidaire middelen, dan zullen de ziekenfondsen hieruit hun conclusies moeten trekken en mee de weg opgaan van de aanvullende verzekeringen.

Een lid vindt vooreerst dat de sprekers er terecht de nadruk op hebben gelegd dat de toegang tot de gezondheidszorg niet alleen een kwestie van financiële middelen is, maar dat er ook belangrijke kwalitatieve aspecten aan verbonden zijn. Wat de uitgavenbeheersing betreft meent zij dat de problemen in dit verband niet los kunnen worden gezien van het feit dat de prijssetting in belangrijke mate geschiedt door personen die er baat bij hebben dat de diensten en producten zo duur mogelijk zijn.

De heer Wauters antwoordt dat hulpverleners die een kwaliteitsvolle dienstverlening aanbieden, hiervoor een degelijke vergoeding moeten krijgen. Dat het mogelijk is deze vergoeding te bieden en tegelijk de kosten te beheersen, wordt bewezen in die sectoren waar de zorgverstrekkers en de ziekenfondsen in overleg treden over de keuzen die moeten worden gedaan en over de prioriteiten die dienen te worden gelegd. De problemen inzake uitgavenbeheersing zijn echter gesitueerd in de sectoren, zoals die van de geneesmiddelen en de implantaten, waar de prijssetting aan het overleg ontsnapt.

Een volgende spreker beaamt dat de kostenexplosie vooral gesitueerd is in de sector van de geneesmiddelen. De sprekers ramen de uitgaven van de patiënten voor niet-terugbetaalbare geneesmiddelen op 64 miljard frank. Is er wat dit betreft vergelijkend materiaal beschikbaar tussen België en andere landen ? Zijn de buurlanden er beter dan België in geslaagd de uitgaven voor geneesmiddelen in de hand te houden ? Het hoge aandeel van de geneesmiddelen lijkt toch wel het grote probleem te zijn in de Belgische gezondheidszorg.

De heer Hermesse verwijst naar de tabel die een verdeling geeft van de kosten voor gezondheidszorg in vijf Europese landen voor het jaar 1995. België heeft in vergelijking met de andere vier landen in deze studie een uitzonderlijk hoog aandeel uitgaven voor geneesmiddelen. Hiervoor kunnen verschillende redenen worden aangehaald. Naast de prijssetting is er de uitzonderlijk hoge consumptie ­ België heeft in Europa de hoogste consumptie na Frankrijk ­ in ons land en het bijzonder dichte distributienet. Dit laatste is andermaal het gevolg van een politieke keuze. België heeft 5 400 apotheken tegenover 1 500 in Nederland. Het in stand houden van een dergelijk netwerk vergt middelen die niet voor andere zaken kunnen worden aangewend.

Bij het maken van keuzen kunnen allerlei overwegingen een rol spelen. Zo kan de weerslag van het sociaal akkoord dat in 1989 werd gesloten, worden geraamd op een meeruitgave van 35 miljard frank per jaar.

Een ander voorbeeld zijn de erkenningen. Een recent onderzoek, gepubliceerd in het tijdschrift Science et Avenir selecteerde in Frankrijk voor vier ingrepen de 50 ziekenhuizen met de hoogste en de 50 ziekenhuizen met de laagste mortaliteitsgraad. In sommige gevallen kwam men tot een verhouding van één op vijf. In België kent men reeds gedurende jaren voor alle ziekenhuizen de mortaliteitsgraad voor de verschillende verstrekkingen. Het beleid moet hieruit conclusies durven trekken.

II. HOORZITTING MET HET NATIONAAL VERBOND VAN SOCIALISTISCHE MUTUALITEITEN (8)

A. Uiteenzetting door Dr. Van der Meeren

1. Probleemstelling

Voor een redelijke kostprijs is omzeggens de ganse bevolking vrij behoorlijk verzkerd tegen het ziekterisico. België besteedt 8 % van zijn BBP (bruto binnenlands product) aan de gezondheidszorg. In de Verenigde Staten is dat 14,5 % maar één op vijf Amerikanen is niet verzekerd.

Nog steeds en niettegenstaande de ziekteverzekering in België tot de betere in Europa behoort, zijn niet alle burgers gelijk op het vlak van de gezondheidszorg.

Nog steeds bestaan belangrijke socio-culturele verschillen op het vlak van de morbiditeit en de mortaliteit. Economisch zwakkere groepen zijn meer ziek en hebben een lagere levensverwachting. Dat is en blijft een schokkende vaststelling.

Sedert begin van de jaren tachtig is ook de sector van de ziekteverzekering niet kunnen ontkomen aan de om zich heen grijpende besparingen. Hetzefde geldt voor de jaren negentig. De getroffen beparingsmaatregelen zijn van tweeërlei aard :

* enerzijds gaat het om een reeks structurele maatregelen met het oog op een betere uitgavenbeheersing. Wij denken aan de grotere budgettaire orthodoxie via het hanteren van globale en partiële begrotingsdoelstellingen die niet mogen overschreden worden. De sector zelf is trouwens het voorwerp van een maximale groeinorm (buiten inflatie) van 1,5 %. Wij denken ook aan de sensibilisering van de voorschrijvende geneesheren op het vlak van de ambulante klinische biologie.

* waar voorgaande structurele maatregelen de patiënt vrij ongemoeid lieten, althans indirect, kan hetzelfde niet gezegd worden van een hele reeks besparingsmaatregelen. Meestal ging het om een introductie van nieuwe remgelden of de verhoging van de bestaande. Wij denken aan de verhoging van de remgelden per 1 januari 1994 voor de raadplegingen en bezoeken van huisartsen en de raadplegingen van specialisten.

Momenteel betaalt de patiënt zelf jaarlijks 145 miljard remgelden en supplementen. Dat is circa 25 % van de totale gezondheidskostfactuur (452 miljard globale begrotingsdoelstelling ziekteverzekering in 1998).

De remgelden in België zijn daarbij veruit het hoogst van Europa. Er bestaan sterke aanwijzingen dat de kostprijs van de gezondheidszorg leidt tot uitgestelde en onderconsumptie. « Bevindt het remgeld voor een gemiddeld inkomen in België zich op een heel sociaal of democratisch niveau, dan schrikt datzelfde remgeld toch een arm of bestaansonzeker gezin af, als het niet voldoet aan de voorwaarden om te genieten van het WIGW-vookeurstatuut » (Algemeen Verslag over de armoede).

Kortom, het niveau van de remgelden en supplementen voor de patiënt heeft in België een grens bereikt. Daarbij mag evenmin vergeten worden dat elk gemiddeld cijfer een vertekend beeld geeft. Immers, het ziekterisico en dus de gezondheidszorguitgaven zijn zeer ongelijk over de bevolking verdeeld. Het is bekend dat slechts 2 % van de bevolking 40 % à 50 % van de totale uitgaven voor geneeskundige verzorging voor haar rekening neemt. Die concentratie is nog meer uitgesproken bij de chronische verzorging, wetende dat slechts 5 % van de bevolking het totale budget thuisverpleging verbruikt.

De betaalbaarheid van een kwalitatief hoogstaande gezondheidszorg moet voor iedereen gewaarborgd blijven. De sociaal-kwetsbare groepen verdienen hierbij bijzondere aandacht. Met het oog op de toegankelijkheid van de gezondheidszorg, moet voordurend worden bijgestuurd. De ziekenfondsen lagen aan de basis van verschillende maatregelen die in de voorbije jaren genomen werden. Zij zijn voorstander van nog bijkomende bijsturingen. Beide worden hierna uitvoerig toegelicht.

2. Realisaties via de verplichte verzekering

2.1. Sociale en fiscale franchise

De ziekenfondsen liggen aan de basis van het franchisesysteem in de ziekteverzekering. 70 000 gezinnen aangesloten bij de onze verzekeringsinstelling (NVSM) genieten aldus jaarlijks van een gemiddelde terugbetaling van 14 500 frank. Immers, de sociale en fiscale franchise beperken op jaarbasis de eigen bijdrage die de patiënt voor zijn gezondheidzorg moet betalen.

Einde 1993-begin 1994 werden de zogenaamde selectiviteitsmaatregelen van kracht. Het ging om een pakket remgeldverhogingen ten bedrage van 7,5 miljard en waarvan de belangrijkste zijn :

­ verhoging remgelden ambulante klinische biologie en radiologie;

­ forfait per ziekenhuisopname;

­ verhoging remgelden raadplegingen en bezoeken van huisartsen en specialisten.

Hoewel de WIGW's met voorkeurregeling telkenmale ontzien werden, werd de financiële last voor de patiënt door genoemde maatregelen toch sterk verhoogd. Daarom hebben de ziekenfondsen aangedrongen op sociale correctiemaatregelen, die gestalte kregen via de invoering van een sociale en fiscale franchise, ingevoerd met ingang van 1 januari 1994. Voortaan is het remgeld dat een patiënt zelf op jaarbasis dient te betalen beperkt tot een vooraf bepaald plafond. Eens dit plafond overschreden geniet de patiënt van een kosteloze gezondheidszorg, echter niet voor de geneesmiddelen.

Sociale franchise

De sociale franchise voert een bescherming in voor een aantal sociale categorieën via een beperking van de remgelden tot 15 000 frank per jaar per gerechtigde en zijn personen ten laste. De betreffende sociale categorieën zijn :

­ rechthebbenden gewaarborgd inkomen;

­ WIGW's voorkeurregeling;

­ gerechtigden tegemoetkoming gehandicapten;

­ werlozen sedert minstens zes maanden, aalsook hun personen ten laste.

Deze maatregel heeft een direct effect op de toegankelijkheid. In het kader van de sociale franchise geldt een onmiddellijke terugbetaling van de remgelden eens de grens van 15 000 frank bereikt.

In 1995 bereikten 94 000 personen deze remgelddrempel. De operatie kostte 1,3 miljard. Precieze aantallen voor de volgende jaren zijn ons nog niet bekend, maar ze stijgen, vooral door het toekennen van de sociale franchise aan personen die sedert minstens zes maanden werkloos zijn.

Fiscale franchise

De fiscale franchise voert een bescherming in voor de lage inkomensgroepen die niet tot de sociale categorieën van de sociale franchise behoren.

In het kader van de fiscale franchise worden de remgelden per fiscaal gezin beperkt, in functie van het belastbaar inkomen :

Tabel 1

Fiscale franchise, inkomensschalen en remgeldteller

Tabel 2

Fiscale franchise, aantal gezinnen die in aanmerking zijn gekomen

Nationale gegevens, bron : RIZIV.

In onderstaande tabel wordt aangegeven hoeveel is uitgegeven voor de fiscale franchise in 1994 en 1995.

Tabel 3

Fiscale franchise, uitgaven

Nationale gegevens, bron : RIZIV.

Tabel 4

Terugbetaling per gezin en per
inkomenschrijf (1995)

Nationale gegevens, bron : RIZIV.

Deze maatregel heeft een indirect effect op de toegankelijkheid. De teveel betaalde remgelden worden pas na twee jaar door de fiscus teruggestort. Beter zou zijn dat de ziekenfondsen beschikken over de inkomensplafonds van hun leden waardoor de fiscale franchise ook onmiddellijk zou kunnen toegepast worden. Om hiertoe te komen moeten echter een aantal problemen, onder meer op het vlak van de bescherming van het privéleven, worden opgelost.

2.2. Uitbreding van de doelgroepen voorkeurregeling WIGW

De voorkeurregeling bestaat reeds sinds 1963 voor weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen die een inkomen hebben van minder dan 456 000 frank per jaar. Genieten van de voorkeurregeling betekent dat er beduidend minder remgeld moet worden betaald voor geneeskundige prestaties, hospitalisatie en geneesmiddelen.

Via de verruiming van de WIGW-voorkeurregeling per 1 juli 1997 wordt voor de meest kwetsbare sociale groepen in onze samenleving (meer dan 140 000 personen) de financiële toegankelijkheid tot de gezondheidszorg gevoelig verbeterd. Aldus genieten bijkomend 38 000 gezinnen aangesloten bij de Socialistische Mutualiteit van een hogere terugbetaling voor hun gezondheidszorguitgaven.

Met ingang van 1 juli 1997 zijn de doelgroepen van de WIGW-voorkeurregeling verruimd tot :

1. bestaansminimumtrekkers en hun personen ten laste;

2. personen met een gewaarborgd inkomen voor bejaarden en hun personen ten laste;

3. mindervaliden met een tegemoetkoming en hun personen ten laste;

4. gerechtigden aan wie een OCMW steun verleent die geheel of gedeeltelijk door de federale staat ten laste wordt genomen, en hun personen ten laste (dit wil zeggen het equivalent van het bestaansminimum voor niet-Belgen);

5. mindervalide kinderen die een verhoogde kinderbijslag genieten.

Om recht te krijgen op de voorkeurregeling moet tevens voldaan worden aan inkomensvoorwaarden. Het inkomensplafond (belastbare bruto-inkomens van het gezin) bleef per 1 juli 1997 ongewijzigd op 456 082 frank verhoogd met 84 433 frank per persoon ten laste (momenteel 465 211 frank verhoogd met 86 123 frank).

Wel wordt voortaan ook rekening gehouden met de inkomsten uit renten en met het kadastraal inkomen boven de 30 000 frank (verhoogd met 5 000 frank per persoon ten laste).

Voor het NVSM (circa 2,7 miljoen rechthebbenden) is er met deze regeling een toename van meer dan 20 % van de rechthebbende die kunnen genieten van de voorkeurregeling.

Tabel 5
Toename voorkeurregeling

2.3. Lage persoonlijke aandelen bij ziekenhuisopname voor langdurig werklozen

Voor de langdurig werklozen werd de persoonlijke tussenkomst bij hospitalisatie verminderd. 60 000 langdurig werklozen konden daarvan genieten.

Met ingang van 1 april 1997 is de forfaitaire tegemoetkoming per ziekenhuisopname verhoogd tot 1 100 frank (vroeger 1 000 frank). WIGW's en hun personen ten laste zijn hiervan vrijgesteld. Bovenop genoemd forfait moet per dag nog een persoonlijk aandeel betaald worden, afhankelijk van de sociale categorie waartoe men behoort.

Langdurig werklozen worden met ingang van 1 april 1997 gelijkgesteld met WIGW's die de voorkeurregeling genieten (geen 1 100 frank forfait, 150 frank voor 1e dag in plaats van 450 frank, 150 frank voor 2e dag in plaats van 450 frank). Het bedrag van het persoonlijk aandeel verschilt niet langer naargelang van de duur van de ziekenhuisopname, tenzij bij een opname in een psychiatrisch ziekenhuis die langer duurt dan vijf jaar (450 frank WIGW, 750 frank overige rechthebbenden vanaf 6e jaar psychiatrie).

2.4. Supplementen in ziekenhuizen

Wie al eens gehospitaliseerd werd, kan ervan meespreken : ziekenhuizen rekenen soms zeer uiteenlopende supplementen aan. In december 1998 wordt echter een wet van kracht die verbiedt nog supplement aant te rekenen aan patiënten in twee- of meerpersoonskamers. Duizenden gehospitaliseerden zullen niet langer verrast worden door hoge facturen.

Met ingang van 1 december 1998 kunnen aan patiënten in een twee- of meerpersoonskamer alleen de maximumhonoraria , dus geen supplementen meer worden aangerekend. Dat geldt ook voor de niet-verbonden geneesheren. Voor patiënten in een éénpersoonskamer kunnen de maximum honoraria en de maximum honorariasupplementen worden vastgelegd bij koninklijk besluit.

2.5. Soepeler toegang tot de ziekteverzekering

Vanaf 1 januari 1998 worden de (ingewikkelde) verzekerbaarheidsregels versoepeld.

Ook reeds het Algemeen verslag over de armoede achtte het wenselijk het recht op geneeskundige verzorging te garanderen in een sociaal verzekeringssysteem dat zoveel mogelijk toeganlijk is. Daarom moet worden gestreefd naar een veralgemeende toegang tot de gezondheidszorg, via een uitbreiding van de risicodekking voor geneeskundige verzorging tot iedere persoon die in België woont.

Administratieve en financiële belemmeringen voor een veralgemeende toegang tot de gezondheidszorg moeten dus worden weggewerkt. De toegankelijkheid moet worden gegarandeerd via een « professionneel » verzekeringsregime (werknemersregime of zelfstandigenregime), toegankelijk zonder al te veel voorafgaande voorwaarden.

Deze op het eerste gezicht vrij technische verzekeringsaangelegenheid, is nochtans zeer belangrijk. Het is bekend dat quasi de helft van de kansarme gezinnen in de loop van de laatste 5 jaar niet meer in orde waren met de ziekteverzekering. Het percentage van de bevolking dat op één of ander moment niet in orde was met de ziekteverzekering werd op 4 à 5 % geschat. Daarom was het belangrijk met het oog op een betere toegankelijkheid van de verzekering financiële en administratieve drempels af te bouwen.

Met ingang van 1 januari 1998 werd een reeks hervormingen doorgevoerd waarvan de krachtlijnen zijn :

­ afschaffing van de zogenaamde residuaire stelsels vanaf 1 januari 1998. De mindervaliden, studenten en niet-beschermde personen worden geïntegreerd in de algemene regeling. De overige gaan in de regeling zelfstandigen;

­ vereenvoudiging en vermindering van persoonlijke bijdragen. De maandelijkse bijdragen (bijvoorbeeld gepensioneerden met een onvolledige loopbaan, student, enz.) worden vanaf 1 januari 1998 omgerekend naar of vervangen door driemaandelijkse bijdragen. De meest kwetsbare sociale groepen worden vrijgesteld van de bijdragebetaling in de verplichte verzekering (gewaarborgd inkomen voor bejaarden, bestaansminimum, mindervaliden, ascendenten);

­ afschaffing wachttijd. Met ingang van 1 januari 1998 krijgt men vanaf de inschrijving een onmiddellijk recht. Dat recht blijft bovendien behouden tot het einde van het jaar dat volgt op de inschrijving. Men krijgt dus gemakkelijker recht en men behoudt het ook langer. De wachttijd van zes maanden wordt nog meer dan vroeger een uitzondering;

­ de periode van het jaarrecht loopt niet langer van 1 juli tot 30 juni van het volgende jaar, maar van 1 januari tot 31 december.

Tabel 6

Resultaat soepelere verzekerbaarheidsregels
(enkel NVSM)

2.6. Chronisch zieken

Om de factuur voor de chronisch zieken te verlichten heeft de regering op verzoek van de ziekenfondsen een aantal maatregelen genomen. Vanaf juni 1998 treden maatregelen in werking ten voordele van mensen die langdurig geconfronteerd worden met hoge ziektekosten. 85 000 personen worden daar beter van (zie tabel 7).

Met 145 miljard aan remgelden per jaar betaalt de patiënt gemiddeld 25 % van de totale gezondheidskostfactuur. Maar de ziektekosten zijn ongelijk over de bevolking verdeeld.

Onderzoek van de Christelijke Mutualiteiten geeft de volgende jaarlijkse gemiddelde persoonlijke uitgaven voor vier groepen van patiënten :

­ nierdialysepatiënten : 59 760 frank;

­ Parkinsonpatiënten : 62 153 frank;

­ patiënten met E-statuut (9) : 79 248 frank;

­ 2 × 15 000 frank remgelden bereikt in 2 of 3 jaar : 83 592 frank.

Het gaat hier om diverse uitgaven, dat wil zeggen zowel medische als paramedische kosten (behandelingen en hulpmiddelen), alsook hulpverlening aan huis.

Het is duidelijk dat zich een bijzondere inspanning voor de chronische patiënten opdrong, omdat de bestaande beschermingsmechanismen onvoldoende zijn.

Een hele reeks maatregelen traden in werking in juni 1998.

Forfaitaire vergoeding bij hoge gezondheidskosten

Er wordt een forfaitaire tegemoetkoming van 10 000 frank per jaar toegekend aan chronisch zieken die geconfronteerd worden met hoge gezondheidsuitgaven. Om hiervan te genieten moet worden voldaan aan twee voorwaarden :

1. Gedurende twee opeenvolgende jaren moet men zelf als rechthebbende meer dan 10 000 frank remgelden betaald hebben. Een gerechtigde die zelf niet chronisch ziek is, maar van wiens gezin een chronisch zieke deel uitmaakt, kan hiervan eveneens genieten, maar op voorwaarde dat de totaliteit van de remgelden van het gezin gedurende twee opeenvolgende jaren 15 000 frank bereikt.

2. Bovendien moet de rechthebbende zich in één van de volgende situaties bevinden :

­ gedurende drie maanden aanspraak maken op een forfait B of C in de thuisverpleging (zwaar zorgbehoevend);

­ gedurende zes maanden aanspraak maken op een hogere terugbetaling voor kinesitherapie (bijvoorbeeld multiple sclerosepatiënten, of andere personen die genieten van het zogenaamde E-statuut);

­ genieten van de verhoogde kinderbijslag voor gehandicapte kinderen;

­ voldoen aan de criteria voor de integratietegemoetkoming voor gehandicapten (categorieën II, III of IV, dit wil zeggen grote tot zware zelfredzaamheidsproblemen);

­ genieten van een tegemoetkoming voor hulp van derden in het oude stelsel van de tegemoetkomingen voor gehandicapten;

­ voldoen aan de criteria voor een tegemoetkoming voor hulp aan bejaarden, categorie III of IV;

­ genieten van een verhoogde invaliditeits- of ziekteuitkering wegens behoefte aan hulp van derden;

­ genieten van een forfaitaire tegemoetkoming voor andermans hulp voor gerechtigde gezinshoofden.

Forfaitaire tegemoetkoming voor hulp van derden aan gehandicapte gezinshoofden

Nu kunnen alleenstaande en samenwonende gehandicapten die hulp van derden behoeven van een verhoogde arbeidsongeschiktheidsuitkering genieten. Daartoe moeten minstens 11 punten behaald worden op de schaal van de evaluatie van de zelfredzaamheid.

Voortaan zullen ook gehandicapte gezinshoofden met eenzelfde zelfredzaamheidsverlies hiervan kunnen genieten; zij krijgen recht op een supplementaire forfaitaire tegemoetkoming van 5 000 frank per maand. Deze maatregel zal gefaseerd worden doorgevoerd.

Forfaitaire tussenkomst in de kosten van incontinentiemateriaal

Een forfaitaire tegemoetkoming van 10 000 frank per jaar is voorzien voor personen die gedurende 4 maanden aanspraak konden maken op een tussenkomst voor thuisverpleging (forfait B of C met de score 3 of 4 voor het criterium incontinentie). Deze tussenkomst moet de benodigde materiaalkosten verlichten.

Ziektegebonden maatregelen

Naast de hiervoor uiteengezette maatregelen zijn ook een reeks specifieke maatregelen getroffen voor drie pathologieën.

Voor personen getroffen door neuro-musculaire aandoeningen (2 000 patiënten) wordt gewerkt aan een betere terugbetaling van de rolstoelen. Ook zullen referentiecentra worden opgericht, die moeten waken over de kwaliteit van de zorg en de voorschriften.

Voor personen met metabole aandoeningen (1 000 patiënten) zullen eveneens referentiecentra opgericht worden. Ook zal worden tussengekomen in de kosten voor speciale voeding.

Ten slotte zijn er maatregelen voor patiënten die lijden aan mucoviscidose (1 500 patiënten), een erfelijke en levensbedreigende ziekte met aantasting van de ademhalingswegen. Ook hier worden referentiecentra opgericht. Tegelijk zal worden tussengekomen in een aantal bijzondere verstrekkingen, zoals een antibioticatherapie thuis op medisch voorschrift.

Rolwagens

Een werkgroep heeft een gedetailleerd voorstel uitgewerkt om te komen tot een betere dekking vanuit de ziekteverzekering, wat vooral de chronisch zieken en gehandicapten ten goede moet komen. Eén en ander moet nog verder worden verfijnd. Bij wijze van illustratie vermelden wij de volgende maatregelen :

­ geen supplementen voor standaardrolwagens;

­ ruimere omschrijving van het toebehoren voor niet-standaardrolwagens;

­ versoepeling van de toekenningsvoorwaarden voor elektronische rolwagens.

Geneesmiddelen

Er wordt voorgesteld een remgeldvermindering door te voeren op de geneesmiddelen van categorie B (geneesmiddelen met een grote therapeutische waarde) voor chronisch zieken. Deze maatregel wordt om technische redenen echter verschoven naar 1999.

BTW voor medisch materiaal

De BTW voor bepaalde medische producten wordt verlaagd van 21 % naar 6 %. Deze maatregel heeft onder meer betrekking op anti-decubitusmateriaal, aërosols, pompen voor pijnbestrijding en hulpmiddelen voor slechtzienden.

Tabel 7

Overzicht maatregelen chronische zieken

Bron : berekeningen NVSM, nationale extrapolatie.

2.7. Hoeveel mensen werden hiermee bereikt ?

Tabel 8

Globaal overzicht effect recente toegankelijkheidsmaatregelen op nationaal vlak

Bron : schattingen NVSM, nationale extrapolatie.

* De rekening is vlug gemaakt : sinds 1994 hebben om en bij de 500 000 mensen op één of andere manier financieel voordeel gehaald uit de hiervoor behandelde sociale correctiemaatregelen.

* Voor de fiscale en sociale franchise samen werden alleen al in de Socialistische Mutualiteit 70 000 gezinnen bereikt, die genoten van een gemiddelde terugbetaling van 14 500 frank per jaar. Vooral bij gehandicapten lopen de kosten hoog op. Gemiddeld wordt aan hen 28 167 frank terugbetaald. Maar er zijn ook gehandicapten die meer dan 100 000 frank terugbetaald krijgen.

* 38 000 nieuwe gezinnen aangesloten bij de Socialistische Mutualiteit konden genieten van de verruiming van de WIGW-voorkeurregeling.

* Verscheidene duizenden gezinnen verkregen een soepelere toegang tot de ziekteverzekering.

* 30 000 langdurig zieken aangesloten bij de Socialistische Mutualiteit komen in aanmerking voor de nieuwe maatregelen ter verbetering van de verzekeringsituatie van chronisch zieken.

Onze ziekteverzekering behoort tot de betere ter wereld. Maar de voorbije jaren werden tal van besparingsmaatregelen getroffen, waartoe ook de patiënt zijn steentje moest bijdragen. Aldus is een probleem ontstaan. Mensen met hoge gezondheidsuitgaven kunnen de rekening niet meer betalen. Met andere woorden : de toegankelijkheid en de betaalbaarheid van het systeem kwamen in het gedrang.

3. Wat voor de toekomst ?

De regering deelde recent mee dat in de begroting 1999 van de ziekteverzekering 1,5 miljard zal worden voorzien voor nieuwe initiatieven inzake de toegankelijkheid. Voor ons moet dit bedrag prioritair besteed worden aan een verdere verbetering van tussenkomsten voor de chronisch zieken. Daarnaast zijn wij voorstander van een volledige toekenning van de voorkeurregeling aan de oudere langdurig werklozen (langer dan één jaar).

3.1. Betere terugbetaling van de geneesmiddelen B

Naast het optrekken van de gezondheidskostenvergoeding voor chronisch zieken, kan gedacht worden aan een betere terugbetaling voor de noodzakelijke geneesmiddelen (de geneesmiddelen categorie B).

Simulaties :

1. Kostprijs geneesmiddelen B verlagen :

­ van 15 % naar 10 % remgeld voor de voorkeurregeling;

­ van 25 % naar 15 % remgeld voor de niet-voorkeurregeling.

Tabel 9

Remgeldverlaging geneesmiddelen B
voorkeurregeling ­ niet voorkeurregeling

* Enkel voor NVSM-leden berekend op farmanetgegevens juni 1997-juni 1998.

Budgettair is deze maatregel niet realiseerbaar, tenzij men zich beperkt tot de voorkeurregeling.

2. Kostprijs geneesmiddelen B verlagen voor de patiënten met notie « sociale franchise » op de SIS-kaart :

Het voordeel is dat de patiënt bij de apotheker rechtstreeks geniet van vrijstelling van remgeld. Intermediaire scenario's zijn mogelijk (gehele of gedeeltelijke vrijstelling).

Uit de farmanetgegevens kunnen we berekenen dat het gemiddelde remgeld voor de geneesmiddelen B 1 904 frank bedraagt voor de voorkeurregeling en 1 317 frank voor de niet-voorkeurregeling. Wat een gemiddelde « sociale franchise » patiënt aan remgeld betaalt is niet te achterhalen omdat wij niet beschikken over identificatiegegevens.

Tabel 10

Geen remgeld voor de geneesmiddelen B, sociale franchise-patiënten

* Veronderstelling dat een sociale franchise-patiënt meer geneesmiddelen B verbruikt dan het gemiddelde VKR, simulatie met 3 000 frank remgeld.

** in 1995 : 94 000 personen nationaal, daarna is er een toename door de opname van de werklozen > 6 maand.

3. Kostprijs geneesmiddelen B verlagen voor de patiënten met notie « chronisch zieke » op de SIS-kaart :

Alhoewel het reglementair niet voorzien is, is het theoretisch mogelijk om de notie « chronisch zieke », zoals gedefinieerd voor het gezondheidskostenforfait, te vermelden op de SIS-kaart. Volgens de definitie schatten we het aantal gezondheidskostenforfaits op 56 000 (nationaal).

Tabel 10

Geen remgeld voor de geneesmiddelen B, chronisch zieken

* Ook hier geen geïndividualiseerde gegevens van Farmanet.

4. Opname van de remgelden van de geneesmiddelen B in de franchiseteller (sociale franchise en fiscale franchise).

De budgettaire impact van deze maatregel is tot nog toe niet berekend. De belangrijkste onbekenden zijn :

1. het remgeld voor geneesmiddelen per individu;

2. het aantal personen dat hierdoor de remgelddrempel van 15 000 frank zal bereiken (sociale franchise) of de variërende remgelddrempel (fiscale franchise);

3. het totale remgeld dat deze personen betalen.

Wellicht zal een dergelijke maatregel budgettair te hoog gegrepen zijn.

3.2. Voorkeurstatuut aan de langdurig werklozen

Vandaag hebben de werkloze gezinshoofden en de alleenstaande werklozen recht op de voorkeurregeling in geval van hospitalisatie. Volgens RIZIV-berekeningen zou de uitbreiding van de voorkeurregeling naar ambulante zorgen 1,1 miljard kosten. Het betreft 392 160 personen.

Wanneer men zich beperkt tot oudere werklozen (> 50 jaar, 49 532 gezinshoofden en personen ten laste, 29 458 alleenstaanden), wordt de meerkost gereduceerd tot 330 miljoen. Dit lijkt budgettair haalbaar.

B. Gedachtewisseling

Een lid vraagt wat men volgens de spreker op het vlak van de toegang tot de hulpverlening mag verwachten van de echelonnering van de gezondheidszorg.

De heer Van der Meeren antwoordt dat de huisartsgeneeskunde traditioneel de toegangspoort tot de gezondheidszorg is. Indien men het vertrouwen van de patiënten in de huisarts kan doen toenemen en indien men een kwaliteitsvolle hulpverlening op dit niveau kan garanderen, dan kunnen bepaalde ziekenhuiskosten en dus ook eigen aandelen hierin worden vermeden, wat de financiële drempel tot de gezondheidszorg verlaagt.

Anderzijds stelt men vast dat door de geleidelijke verhoging van het remgeld, de drempel tot de huisartsgeneeskunde precies wordt verhoogd. In 1994 bijvoorbeeld daalde het aantal consultaties van de huisarts met ongeveer 0,5 miljoen eenheden. Dit cijfer zegt echter niet veel indien het niet wordt uitgesplitst over de groepen van patiënten.

Met name ten aanzien van de WIGW's waren er nogal wat vragen. De WIGW's met voorkeurregeling hebben ongeveer 12 keer per jaar contact met de huisarts, waarvan 8 à 9 huisbezoeken. De WIGW's zonder voorkeurregeling zien hun huisarts 8 keer per jaar waarvan 5 à 6 huisbezoeken. Wanneer men echter de evolutie van deze cijfers over de jaren 1988 tot 1994 bekijkt, stelt men voor deze laatste groep, die iets kapitaalkrachtiger is, een lichte stijdging van het aantal consultaties vast. Voor de WIGW's-100 daarentegen was er over dezelfde periode een lichte daling. Hoewel deze laatste evolutie niet spectaculair is, moet men zich toch de vraag stellen of er in deze groep geen tendens tot onderconsumptie is.

Op deze vraag of een volledige echelonnering belangrijke effecten zou hebben voor de toegang tot de gezondheidszorg, kan men niet zonder meer bevestigend antwoorden. De problemen inzake betaalbaarheid van de hulp zijn immers in belangrijke mate gesitueerd in de sectoren zoals de intramurale hulpverlening, de dure technologieën en geneesmiddelen, de implantaten, de heupporthesen, de pacemakers, etc. Het is in deze sectoren dat de persoonlijke aandelen toenemen en dit probleem lost men niet op door een herwaardering van de eerste lijn, hoe waardevol dit op zichzelf ook zou zijn.

Een volgende spreekster merkt op dat de heer Van der Meeren in zijn uiteenzetting de suggestie heeft gedaan om de fiscale franchise te verrekenen aan de loketten. Hijzelf heeft hierbij al gewezen op mogelijke problemen van een dergelijke werkwijze wat de bescherming van het privé-leven betreft. Een ander bezwaar dat men hiertegen zou kunnen inroepen is het feit dat op het ogenblik dat de patiënt zich bij het loket aanbiedt, alleen zijn inkomen van twee jaar voordien bij de fiscus gekend is.

De heer Van der Meeren antwoordt dat hetzelfde probleem zich voordoet met de inkomenstoets van 456 000 frank in de voorkeurregeling. Hier werkt men met een verklaring op eer voor de mensen die zich twee jaar voordien in de voorwaarden voor de regeling bevonden. Deze verklaring kan later worden gecontroleerd. Men mag ervan uitgaan dat het inkomen van de groep die voor de fiscale franchise in aanmerking komt, over de jaren heen geen spectaculaire stijgingen kent.

Hoe dan ook blijft hij van oordeel dat de fiscale franchise niet snel genoeg corrigeert.

Een lid merkt op dat het aanbod in de thuiszorg momenteel nog beperkt is en slechts een beperkte waaier aan diensten omvat. Een uitbreiding van dit aanbod zou een daling van de intramurale zorg tot gevolg kunnen hebben. Een dergelijke verschuiving is ongetwijfeld positief voor het welzijn van de patiënten, maar zou zij ook kostenverlagend werken ?

De heer Van der Meeren is van oordeel dat een dergelijke verschuiving inderdaad een besparend effect zou hebben, maar dat men dit ook niet mag overdrijven. Men stelt vast dat door de verkorting van de ligduur in de ziekenhuizen, de thuiszorg met steeds zwaardere situaties wordt geconfronteerd. In bepaalde gevallen zou zelfs kunnen worden gesproken van thuishospitalisatie. Deze hulpverlening wordt nu nog vergoed aan de gewone tarieven voor thuisverpleging, maar indien de tendens zich doorzet, zal men ook in deze sector voor bepaalde verstrekkingen hogere vergoedingen moeten gaan toekennen.

Persoonlijk meent hij dat de verdere uitbouw van de thuiszorg in belangrijke mate zal worden geconditioneerd door twee fenomenen : de uitbreiding van de diensten en de uitbouw van de zorgverzekering. De thuiszorg blijft immers in belangrijke mate gericht op de groep van de bejaarden.

Een ander lid stelt vast dat volgens de spreker voor bepaalde chronische aandoeningen een gemiddelde kostprijs kan worden vastgesteld, aangezien de behoeften van alle personen die aan deze ziekten lijden, min of meer gelijklopend zijn. Daarnaast beschouwt hij de patiënten die twee jaar na elkaar de sociale franchise overschrijden, als chronische patiënten. Het is de vraag of men langs deze twee wegen alle chronische patiënten kan bereiken. Zijn er nog andere criteria ?

De heer Van der Meeren beaamt dat er wat dit betreft een probleem is, dat overigens binnen het RIZIV wordt onderkend. Wat de omschrijving van het begrip chronische ziekte betreft staat men nog maar in een beginstadium. Een werkgroep zal precies tot taak hebben de definities in dit verband te verfijnen.

Een lid stipt aan dat door de toenemende informatisering van de ziekteverzekering steeds minder mensen zich aan de loketten van het ziekenfonds aanbieden. Daardoor worden zijzelf en hun behoeften blijkbaar een stuk minder zichtbaar.

Men komt zo in situaties terecht waarbij op kermissen geld wordt verzameld voor patiënten met een zware pathologie. Zij zouden misschien een beroep kunnen doen op het bijzonder solidariteitsfonds, maar vinden de weg hier naartoe niet omdat het ziekenfonds geen weet heeft van hun problemen.

De heer Van der Meeren beaamt dat de contacten van de ziekenfondsen met hun leden een stuk minder persoonlijk geworden zijn. De detectiefunctie van de loketbediende is verminderd maar werd wel voor een deel overgenomen door de centra voor maatschappelijk werk. Een voordeel van deze evolutie is dan weer dat de problemen op een meer professionele en minder caritatieve wijze worden aangepakt.

Een lid merkt op dat een van de belangrijkste evoluties in de ziekenhuissector momenteel de tendens tot samenwerking en fusie is. Dit geeft aanleiding tot sluiting van afdelingen of soms zelfs hele campussen, waardoor de afstand tussen de patiënt en de zorgverlening toeneemt. Is er reeds onderzoek gebeurd naar de implicaties hiervan voor bepaalde groepen patiënten, zoals de ouderen ?

De heer Van der Meeren antwoordt dat rond deze vraag geen specifiek studiewerk gebeurd is. De leden van de socialistische mutualiteiten wonen voornamelijk in de steden waar het wegvallen van een afdeling of een ziekenhuis geen onoverkomelijke problemen oplevert wat de afstand tot de zorgverstrekking betreft. Indien er op dit vlak moeilijkheden zouden zijn, zullen die zich voornamelijk op het platteland voordoen.

De vorige spreker is het met dit laatste eens, temeer omdat vooral de kleine ziekenhuizen buiten de stadscentra de eerste slachtoffers zijn van de fusieoperaties. Men kan zich overigens de vraag stellen wat de besparing van deze fusieoperaties zal zijn. In de praktijk trachten de instellingen hierbij begrijpelijkerwijze een zo voordelig mogelijke financiële regeling uit de brand te slepen, met de ligdagprijzen van het duurste ziekenhuis dat in de samenwerking wordt betrokken en een zo hoog mogelijke reconversievergoeding. Het zijn de kleine ziekenhuizen met lage ligdagprijzen die wegvallen.

III. HOORZITTING MET DE LANDSBOND VAN LIBERALE MUTUALITEITEN (10)

De heer Hanon merkt op dat de opvattingen binnen de diverse landsbonden, die elkaar op zeer geregelde basis ontmoeten in het College van geneesheren-directeurs binnen het RIZIV, vrij gelijklopend zijn. Het is duidelijk dat naarmate de medische consumptie toeneemt, de kosten voor de samenleving en voor de zieke verhogen. Het moet dan ook een voortdurende bekommernis zijn dat de relatief kleine groep van patiënten met de grootste behoeften op een behoorlijke wijze gedekt blijft. Deze patiënten mogen niet het slachtoffer worden van het systeem zoals dat nu werkt.

Wie eerlijk is, kan immers niet ontkennen dat het in de huidige structuur van het RIZIV zeer moeilijk is om globale concepten zoals dat van de chronisch zieke te definiëren. Aangezien met gesloten budgetten wordt gewerkt, trachten alle betrokkenen in zekere mate de eigen middelen bij zich te houden ten nadele van een meer algemene benadering. De « sectarisering » op het niveau van het RIZIV maakt een meer globaal beleid bijzonder moeilijk.

De heer Wouters beaamt dat waar de patiënt in de gezondheidszorg centraal zou moeten staan, de discussies in de diverse commissies binnen het RIZIV vaak worden overheerst door financiële en budgettaire bekommernissen die niet altijd beantwoorden aan de behoeften van deze patiënten. Een globaal beheer zou erin bestaan dat alle behoeften worden geïnventariseerd, prioriteiten vastgelegd en de beschikbare budgetten in het licht hiervan worden verdeeld. Alleen op deze wijze kan een gedegen gezondheidsbeleid worden gevoerd.

Sinds 1994 kent België het systeem van de sociale en de fiscale franchise, dat tot doel heeft de mensen met een hoge medische consumptie te helpen. De vraag kan worden gesteld of de beide maatregelen de zwaar zorgbehoevende patiënten bereiken. Men stelt immers in de praktijk vast dat mensen met zeer grote behoeften en een beperkt inkomen zich niet of onvoldoende laten verzorgen omdat de financiële drempel tot de hulpverlening voor hen te hoog ligt. Ook hier geldt derhalve dat grondig zou moeten worden nagegaan waar de behoeften liggen en dat de financiële stimuli hierop zouden moeten worden gericht.

Amper twee jaar na het instellen van de beide maatregelen is de overheid overigens reeds restricties gaan inbouwen om de budgettaire impact, die 1,5 miljard frank bedroeg, te beperken.

Vorig jaar werd dan weer een nieuw stelsel ingevoerd om tegemoet te komen aan enkele specifieke zwaar zorgbehoevende categorieën. Op zich is dit geen slechte zaak, maar men dient er zich van bewust te zijn dat naarmate men selectiever tewerk gaat, er meer andere groepen van patiënten in de kou blijven staan.

Vandaar dat de Landsbond van Liberale Mutualiteiten pleit voor een globale benadering waarbij iedereen die zorgbehoevend is, onderworpen wordt aan een remgeld naar zijn vermogen. Wanneer het budget niet toereikend is, moet men kunnen aanvaarden dat iets zwaardere lasten worden gelegd bij de patiënten die ze kunnen dragen, zodat er meer financiële ruimte komt voor anderen die het moeilijker hebben. Een mogelijke weg om dit te realiseren zou bijvoorbeeld kunnen bestaan in het creëren van een nieuw statuut dat gesitueerd is tussen het WIGW-statuut en het normale remgeld.

Een lid kan het in principe eens zijn met de idee dat de lasten van de gezondheidszorg meer moeten worden gedragen volgens vermogen. Wat is echter de meest aangewezen weg om dit in de praktijk te bereiken ?

De heer Wouters antwoordt dat ons stelsel momenteel grosso modo twee « tarieven » kent : het WIGW-statuut en het normaal tarief. Daarnaast is er de sociale en fiscale franchise. Wie in het juiste sociale vakje past, gaat een bijkomende tegemoetkoming krijgen wanneer de remgelden 15 000 frank per jaar overschrijden. Men zou dit bedrag beter kunnen moduleren volgens het inkomen en volgens de behoeften.

Daarnaast zou men het pakket hulpverlening waarop de franchise wordt toegepast, kunnen aanpassen. Momenteel worden de geneesmiddelen B niet in de franchise opgenomen, hoewel zij voor veel patiënten de hoofdmoot van medische uitgaven vormen. Patiënten met zware behoeften zouden er voordeel kunnen bij hebben dat deze geneesmiddelen wel in het pakket worden opgenomen. Om het financieel evenwicht van het stelsel te bewaren, zou dit waarschijnlijk moeten samengaan met een herziening van de grensbedragen. Door aldus tewerk te gaan, zou het evenwel meer op de werkelijke medische behoeften worden afgestemd.

Een lid is het in principe eens met de vorige spreker wanneer die pleit voor het opnemen van de geneesmiddelen B in de franchise. Waar hij meer aan twijfelt, is de bewering dat de sociale franchise niet terecht zou komen bij de groep die de meeste behoeften heeft. De vrijstelling van remgelden wordt pas toegekend nadat 15 000 frank aan remgelden is betaald, wat in termen van artsenconsultaties zeker niet weinig is.

De heer Wouters is het hiermee eens. Men krijgt evenwel slechts een beeld van de werkelijke behoeften wanneer ook de geneesmiddelen in de franchise worden opgenomen. Wie 15 000 frank aan doktersbezoek geeft, moet in de meeste gevallen een veelvoud van dit bedrag betalen voor medicatie en hulpmiddelen en het is voornamelijk in dit domein dat de problemen in verband met de toegang tot de gezondheidszorg zich voordoen. Het systeem zou daarom meer aan zijn doelstellingen beantwoorden indien de geneesmiddelen B in rekening worden gebracht, gepaard gaand met een herziening van de grensbedragen.

Een spreekster stelt vast dat de beide sprekers pleiten voor een grotere selectiviteit, waarbij de financiële tussenkomsten meer worden gericht op de groepen die ze echt nodig hebben, ten nadele van hen die de lasten zelf kunnen dragen. Vrezen zij niet dat een te ver doorgedreven solidariteit de basis van het stelsel kan aantasten ? Zullen de mensen die enerzijds bijdragen voor de financiering van de ziekteverzekering, maar anderzijds het eigen aandeel in de kosten bovenmaats zien toenemen, niet gaan afhaken en naar andere vormen van dekking zoeken ? Moet er met andere woorden in een dergelijk stelsel geen evenwicht blijven tussen de verplichte solidariteit en het verzekeringsbeginsel ?

De heer Hanon kan begrip opbrengen voor deze bekommernis. De Landsbond van Liberale Mutualiteiten, zoals overigens alle ziekenfondsen, blijft sterk geloven in een algemene solidariteit, ongeacht het inkomen. Deze solidariteit wordt echter niet noodzakelijk aangetast door de inspanningen meer te gaan richten op bepaalde groepen die een grotere behoefte hebben en die zelf niet kunnen invullen. Bovendien is er permanent evaluatie en bijsturing van het stelsel nodig. De overgang van de gehandicapten van het Nationaal Fonds naar het RIZIV bijvoorbeeld, wordt door de betrokkenen op een aantal vlakken als een achteruitgang ervaren en dergelijke zaken moeten op zijn minst worden onderzocht.

Een lid stelt vast dat volgens de sprekers de conventies thans te zeer worden onderhandeld in het licht van historische budgetten, waardoor er onvoldoende ruimte is om te komen tot een nieuwe verdeling van de middelen, die beter afgesteld zou zijn op de tenlasteneming van chronische ziekten.

De heer Hanon beaamt dit. Als voorbeeld verwijst hij naar het akkoord met de centra voor functionele readaptatie, wat de tenlasteneming van multidisciplinaire readaptatie van patiënten betreft tussen de acute fase van de ziekte en het einde van de chronische fase. Deze verstrekkingen kunnen ook langs monodisciplinaire weg, per prestatie, via de nomenclatuur worden voorgeschreven. Het lijkt onmogelijk iedereen rond de tafel te krijgen om tot een globale oplossing te komen waarbij de behoeften van de patiënt en niet de financiële belangen van de zorgverstrekkers centraal staan. Ieder soort verstrekkers wenst zijn eigen budget veilig te stellen en kiest de voor hem voordeligste oplossing.

Een lid merkt op dat een van de belangrijkste problemen voor de patiënt met een zware pathologie, de stijging van de uitgaven voor niet-terugbetaalbare en gedeeltelijk terugbetaalde geneesmiddelen is. Hiervoor worden verschillende redenen aangehaald : de overconsumptie, het voorschrijfgedrag, de prijszetting, slechte afspraken met de farmaceutische industrie enz.

Hoe staan de liberale ziekenfondsen tegenover deze kostenexplosie ?

De heer Wouters antwoordt dat wellicht alle elementen die door de vorige spreker werden aangehaald, een invloed hebben op de verhoging van de kosten voor geneesmiddelen. De erkening van geneesmiddelen en de prijszetting ontsnappen voor het grootste deel aan de controle van het RIZIV. Men ziet ook hier weer dat, zodra de beslissingsbevoegdheid in een dergelijke materie verspreid is over verschillende departementen en instaties, een algemeen beleid ten aanzien van de sector bijzonder moeilijk wordt.

Vanzelfsprekend kan de stijging van het remgeld evenmin los worden gezien van de bespreking van de financiële enveloppe waarmee de ZIV moet werken.

Een spreekster meent dat hier een van de belangrijkste vragen in dit debat ligt. Worden de hoge kosten van de patiënten veroorzaakt door het feit dat er teveel wordt uitgegeven aan gezondheidszorg of worden zij veroorzaakt door het feit dat de reële behoeften niet langer zijn gedekt door de financiële enveloppe die door de overheid beschikbaar wordt gesteld ?

De heer Wouters is van oordeel dat, indien de zaken blijven lopen zoals dat nu het geval is, de beschikbare middelen hoe dan ook ontoereikbaar zullen zijn. Zonder meteen te willen beweren dat er helemaal geen probleem is met de financiering, blijft hij er toch van overtuigd dat veel problemen zouden kunnen worden opgelost indien het beleid vanuit een meer globale optiek zou worden gevoerd. Zolang iedereen aan zijn budget blijft vasthouden, komen er immers hoe dan ook scheeftrekkingen, waarbij sommigen te veel middelen krijgen in verhouding tot de behoeften, ten nadele van anderen die het met te kleine budgetten moeten stellen.

De heer Hanon verklaart in verband met de prijzen van geneesmiddelen dat zij weliswaar door het ministerie van Economische Zaken worden vastgesteld, maar dat het RIZIV beslist over het al dan niet terugbetalen ervan. Langs deze weg kan wel een zekere invloed op de prijszetting worden uitgeoefend. Bij de beslissing over terugbetaling worden wel degelijk inspanningen gedaan om de producten aan een zo laag mogelijke kostprijs op de markt te krijgen.

Toch moet men toegeven dat ook op dit niveau de lobbying haar werk doet. Iedereen die de sector kent, heeft wel weet van geneesmiddelen waarvan de therapeutische waarde in vraag kan worden gesteld, maar die toch worden terugbetaald omdat dit de producent goed uitkomt. Soms ziet men overigens dat deze producten zonder problemen uit de nomenclatuur worden gehaald zodra zij voor de betrokken firma commercieel minder interessant zijn geworden. Men kan moeilijk beweren dat aan de beslissingen over het al dan niet terugbetalen een algemene visie op de behoeften van de patiënt ten grondslag ligt.

Van alle sectoren is de geneesmiddelenindustrie overigens de enige die baat heeft bij een hoge prijs voor de geneesmiddelen. De winsten die de apothekers op een product kunnen maken, zijn immers wettelijk begrensd.

Naast de prijszetting zou de beheersing van de uitgaven voor geneesmiddelen ook gebaat zijn bij een meer globale kijk op het voorschrijfgedrag van de geneesheren. Wat dit betreft mag men terecht hoge verwachtingen koesteren van nieuwe beleidsinstrumenten zoals Farmanet of de invoering van een algemeen medisch dossier. Een betere registratie zal het mogelijk maken na te gaan waar het voorschrijfgedrag afwijkt van regionale gemiddelden en hierover een gesprek aan te gaan.

Zoals reeds werd gezegd, zijn de uitgavenstijgingen in de geneesmiddelensector te wijten aan verschillende factoren. Om hieraan wat te doen is het dan ook noodzakelijk dat op verschillende niveaus wordt gewerkt. Ook al is de invloed van het RIZIV op de prijszetting beperkt, toch kan de instelling het hare bijdragen om de uitgaven onder controle te houden.

Een lid verwijst naar eerdere hoorzittingen, waar is gebleken dat de uitgaven voor remgelden 62 miljard bedragen en die voor niet-terugbetaalbare geneesmiddelen 64 miljard. Deze laatste categorie, die voor bepaalde patiënten zeer zwaar weegt, is in feite aan geen enkele prijscontrole onderworpen en ook het gebruik wordt niet geregistreerd door Farmanet. Dit is een merkwaardige toestand. Men kan zich zelfs de vraag stellen of de geneesmiddelenproducenten er in bepaalde gevallen geen belang bij heeft dat sommige producten in de categorie D worden ondergebracht. Theoretisch moet het toch mogelijk zijn ook het gebruik van deze geneesmiddelen te registreren.

De heer Hanon antwoordt dat België een zeer hoog geneesmiddelengebruik kent en dat de overconsumptie wellicht voor een groot deel in de sector van de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen gesitueerd is. Momenteel heeft het RIZIV inderdaad geen enkel zicht op de verkoop van deze middelen via de apotheken.

Een volgende spreekster vraagt wat het standpunt van de liberale ziekenfondsen is ten aanzien van de generische geneesmiddelen en de magistrale bereidingen. De regering voert wat dit betreft een op zijn zachtst gezegd nogal tegenstrijdig beleid. Enerzijds hoort men geregeld dat het gebruik van generische geneesmiddelen moet worden gepromoot, maar anderzijds ondertekent zij internationale verdragen waarin de octrooirechten op geneesmiddelen worden verlengd. Zij heeft ook al het mogelijke gedaan om de magistrale bereidingen zoveel mogelijk van de markt te halen.

De heer Hanon antwoordt dat de landsbond inderdaad een sterk voorstander is van het gebruik van generische geneesmiddelen en magistrale bereidingen, in de mate dat deze goedkoper zijn dan de specialiteiten. Hij bepleit in dit kader ook het substitutierecht van de apotheker, dat echter op sterke weerstand stuit van onder meer het geneesherenkorps. Nochtans zou langs deze weg volgens hem heel wat mogelijk zijn. Onder meer de socialistische ziekenfondsen beschikken over lijsten waarvan artsen die hun patiënten de goedkoopste producten willen voorschrijven, gebruik kunnen maken.

Het lid betreurt dat de overheid terzake niet strenger optreedt. Wie de actualiteit volgt, weet immers dat de prijs van farmaceutische specialiteiten wordt beïnvloed door tal van zaken die weining te maken hebben met de productiekosten. De prijzen worden immers meestal bepaald vanuit een monopoliepositie en ook de uitgebreide promotiecampagnes moeten op een of andere wijze worden verrekend.

De heer Hanon herhaalt dat men inderdaad in een aantal gevallen vragen kan stellen bij de wijze waarop de erkenning en de prijszetting van farmaceutische specialiteiten tot stand komen. Het gebeurt dat producten voor terugbetaling worden aangeboden tegen een prijs die onaanvaardbaar hoog is en het is soms moeilijk tegen de druk die hiermee gepaard gaat, in te gaan.

Tegelijk echter mag men de sector geen onrecht doen. De agressieve reclamecampagnes, waarbij rechtstreeks voordelen werden toegekend aan artsen, zijn in sterke mate afgenomen. De firma's die zich hieraan nog bezondigen mogen als uitzonderingen beschouwd worden. Men mag echter niet uit het oog verliezen dat bepaalde geneesmiddelen weliswaar duur zijn, maar dat zij ook spectaculaire resultaten opleveren. De kostprijs van de geneesmiddelen is derhalve hoog, maar zij leveren ook een enorme bijdrage tot de gezondheid en leiden vaak tot besparingen op andere terreinen.

IV. HOORZITTING MET DE LANDSBOND VAN NEUTRALE ZIEKENFONDSEN (11)

Een lid verwelkomt de heer Van Oycke en dokter Lefèvre van de Landsbond van neutrale ziekenfondsen.

De heer Van Oycke dankt de commissie voor de uitnodiging om aan dit debat deel te nemen. Aangezien de commissie reeds eerder een uiteenzetting heeft gekregen over de bijdrage van de patiënten in de gezondheidszorg en over de maatregelen die reeds werden genomen ten aanzien van de chronisch zieken, zal hij hier niet nader op ingaan.

Wat de toegang tot de gezondheidszorg voor groepen patiënten die het moeilijk hebben betreft, zijn de neutrale ziekenfondsen van oordeel dat het beleid zich in eerste instantie zou moeten richten op drie zaken :

­ De integratie van de geneesmiddelen in de sociale franchise. Deze vertegenwoordigen voor de patiënt immers een alsmaar grotere uitgave en worden nu niet in rekening gebracht voor de vrijstelling van remgelden boven het vastgestelde bedrag.

­ De uitbouw van een afhankelijkheidsverzekering. Uit de statistische gegevens blijkt dat de levensverwachting van de Belgische bevolking per jaar met één maand toeneemt. De groep van ouderen, en van zorgbehoevende ouderen, zal blijven toenemen. Hoewel het hier niet noodzakelijk chronische patiënten betreft, is dit één van de sociaal zwakkere groepen in onze samenleving die een grote behoefte heeft aan hulpverlening, maar voor wie de financiële drempel hiervan vaak te hoog is. Hoewel de zorgverzekering op het communautaire vlak zeer gevoelig ligt, zou op zijn minst de discussie hierover meteen moeten worden aangevat.

­ Ten slotte zou het beleid meer aandacht en middelen moeten besteden aan de zorgverlening op het einde van het leven. Er lopen al wel enkele experimenten met palliatieve hulpverlening maar de neutrale ziekenfondsen zijn van oordeel dat deze sector verder moet worden uitgebouwd.

Mevrouw Lefèvre voegt hieraan toe dat inderdaad veel patiënten niet begrijpen waarom de geneesmiddelen niet in aanmerking komen voor de sociale franchise. Zeker voor een chronisch zieke vertegenwoordigt levensnoodzakelijke medicatie het grootste deel van de uitgaven.

Een lid vraagt of zij hieruit ook mag besluiten dat de organisatie de classificatie van bepaalde geneesmiddelen ter discussie stelt.

Mevrouw Lefèvre antwoordt dat een verlaging van de kostprijs voor de patiënt van noodzakelijke geneesmiddelen langs verschillende wegen kan worden bereikt. De geneesmiddelen kunnen worden ondergebracht in de franchise, men kan kiezen voor algemene verlaging van het remgeld op de geneesmiddelen van de categorie B of men zou voor specifieke producten die essentieel zijn voor de zieken een verandering van categorie kunnen overwegen.

Een lid stipt aan dat België reeds een uitzonderlijk hoge geneesmiddelenconsumptie kent. Zal deze niet nog worden versterkt indien de medicamenten zonder begeleidende maatregelen in de sociale franchise worden opgenomen?

De heer Van Oycke antwoordt dat men met betrekking tot het geneesmiddelenverbruik een onderscheid dient te maken tussen de ziekenhuisapotheken en de zelfstandige apothekers. In de ziekenhuizen wordt momenteel hard gestudeerd op, vaak op Amerikaanse leest geschoeide, systemen om via de oprichting van gestructureerde groepen het geneesmiddelengebruik beter te beheersen en te richten.

In de ambulante sector is het belangrijk dat het medisch korps wordt gesensibiliseerd voor de problemen in dit verband. Daarnaast hebben de ziekenfondsen op dit vlak een belangrijke informatieve en « opvoedende » opdracht ten aanzien van hun leden.

Hij merkt ten slotte op dat de neutrale ziekenfondsen sterk voorstander zijn van de promotie van het verbruik van generische geneesmiddelen.

Een lid stipt aan dat uit eerdere hoorzittingen is gebleken dat ongeveer 25 % van het geneesmiddelenverbruik, bestaat uit de consumptie van niet-terugbetaalbare producten (categorie D). Momenteel wordt het voorschrijfgedrag ten aanzien van deze producten blijkbaar niet geregistreerd en is het dus niet controleerbaar. Is het in deze context niet naïef te verwachten dat het gebruik op ingrijpende wijze kan worden teruggedrongen via sensibilisering van de artsen ? Men heeft immers geen enkele stok achter de deur.

Een volgende spreekster vindt het al te gemakkelijk dergelijke problemen af te doen als onverantwoord voorschrijfgedrag van de artsen. De oorzaken van het hoge gebruik zijn wellicht een stuk complexer dan dit en het zou ongehoord zijn dat het beleid zich hier op deze wijze van afmaakt.

Een lid vraagt wat, vanuit het oogpunt van de toegankelijkheid van de zorgverlening, het standpunt van de neutrale ziekenfondsen is in verband met de aanvullende verzekeringen.

De heer Van Oycke antwoordt dat het voor iedereen duidelijk is dat de kostprijs voor medische hulpverlening om allerlei redenen sterk toeneemt. Hier tegenover staat evenwel dat de financiering gebeurt via vastgestelde enveloppen die niet beantwoorden aan de kostenstijgingen en die niet kunnen worden overschreden. Deze situatie kan er alleen toe leiden dat meer uitgaven ten laste van de patiënt worden gelegd, wat de vraag naar aanvullende verzekeringen doet toenemen. Men stelt vast dat momenteel bepaalde organismen onderhandelingen voeren met ziekenhuizen over de kosten boven hetgeen door het RIZIV wordt terugbetaald, met het oog op de vergoeding hiervan via privé-verzekeringen.

Als verdediger van de verplichte verzekering kan men alleen maar betreuren dat de onderhandelingen over de kostprijs van de hulpverlening voor de patiënt op deze wijze, geleidelijk worden verlegd van de plaats waar ze thuishoren, namelijk het RIZIV, naar andere cenakels. Anderzijds is deze evolutie een teken des tijds waarvoor men de ogen niet mag sluiten.

Hoe dan ook blijven de neutrale ziekenfondsen absoluut voorstander van een sterk uitgebouwde gemeenschappelijke en verplichte verzekering. De aanvullende verzekeringen moeten beantwoorden aan wat hun naam zegt : een aanvulling op de verplichte verzekering.

V. HOORZITTING MET DE LANDSBOND VAN DE ONAFHANKELIJKE ZIEKENFONDSEN (12)

A. Uiteenzetting van de heer Guillaume

De heer Guillaume merkt op dat de uiteenzetting die zijn collega's en hijzelf zullen geven, vier onderdelen omvat :

1. het gebruik of niet-gebruik van de bestaande wettelijke instrumenten om de toegankelijkheid van de gezondheidszorg te garanderen en de consequenties hiervan voor de patiënt;

2. de coherentie van een aantal voorgenomen maatregelen in het stelsel van de zelfstandigen met de algemene maatregelen gericht op een verbeterde toegang tot de gezondheidszorg;

3. de thuisverpleging, meer bepaald de vraag of de financiering van de structuren in dit verband de toegang voor chronische patiënten tot de gezondheidszorg bevordert;

4. de medicalisering van het beheer van de ziekteverzekering als sleutel tot een succesvol beleid inzake toegankelijkheid van de gezondheidszorg ten voordele van de patiënt.

Het (niet-)gebruik van de bestaande wettelijke instrumenten en de consequenties hiervan voor de patiënt

a) De theorie

De jongste jaren hebben wat het beheer van de ziekteverzekering betreft, op het wettelijke vlak twee belangrijke evoluties plaatsgevonden die de overheid de instrumenten hebben gegeven om een voluntaristisch beleid te voeren : de wet-Moureau in februari 1993 en de invoering van een reële groeinorm van 1,5 % door het globaal plan in november 1993.

Deze groeinorm betekent inderdaad de facto dat de overheid alleen beslist over de middelen die aan de verzekering voor gezondheidszorg worden toegekend (vetorecht van de Algemene Raad van het RIZIV). De wet-Moureau van haar kant voorziet in de responsabilisering van alle instanties betrokken bij de ziekteverzekering : de financiers, de verstrekkers en de ziekenfondsen.

b) De praktijk

1. Een gebrek aan moed bij de overheid

In de praktijk stelt men evenwel een gebrek aan moed bij de overheid vast om op effectieve wijze gebruik te maken van deze instrumenten.

Op zich moet de instelling van een groeinorm niet noodzakelijk worden geëvalueerd als een negatieve zaak. Gezondheid is immers maar een opdracht van de overheid, naast een aantal andere zoals onderwijs, justitie, infrastructuur,... Indien de overheid vindt dat in het kader van een algemeen beleid, de gezondheidsuitgaven met slechts 1,5 % boven de inflatie mogen stijgen dan kan dit een te rechtvaardigen politieke keuze zijn.

Waar het echter om gaat is dat de overheid in een dergelijk geval ook de nodige begeleidende maatregelen moet nemen om deze groeinorm te halen. Deze kunnen bestaan in structurele maatregelen of in gemakkelijkheidsoplossingen.

Structurele maatregelen vergen vanzelfsprekend enige politieke moed. Zij noodzaken een maatschappelijk debat rond de vraag welke vormen van zorgverlening nog moeten worden gedekt door de ziekte- en invaliditeitsverzekering. Een dergelijk debat moet op een ruimere schaal dan de actoren in het veld worden gevoerd en is een opdracht voor onder meer het Parlement.

Structurele maatregelen houden ook in dat een aantal inefficiënties van het systeem worden aangepakt via « intelligente » besparingen die niet raken aan de toegankelijkheid of de kwaliteit van de verstrekte zorg, maar wel aan bepaalde particuliere belangen. Voorbeelden hiervan zijn de geneesmiddelensector en de radiologie. Radiologisch onderzoek van de ruggenwervel bijvoorbeeld heeft momenteel vrijwel geen enkele fuctionaliteit meer omdat nadien wordt overgegaan op andere technieken die betere resultaten opleveren. Toch kosten de prestaties in dit verband aan het RIZIV jaarlijks nog 1,9 miljard frank omdat niemand afbreuk wenst te doen aan de belangen van de betrokken beroepsgroep.

Gemakkelijkheidsoplossingen bestaan uit maatregelen die de zwakste en de minst georganiseerde groep wat politieke drukking betreft, namelijk de patiënten, treffen via beperkingen van de terugbetaalbaarheid van hulpverlening. Het is deze laatste oplossing waar de overheid sinds 1994 de voorkeur aan heeft gegeven.

2. Belangenvermenging in de ziekteverzekering

De politieke ziekenfondsen zijn tegelijk zorgverzekeraars en zorgverstrekkers, wat een objectieve verdeling van de beperkte middelen illusoir maakt.

De hierna volgende tabel geeft voor de periode 1994-1999 de groei van het budget van de ziekteverzekering en van een aantal afzonderlijke sectoren :

Men stelt vast dat de budgetten van de drie sectoren die samenhangen met sterke drukkingsgroepen zoals de geneesmiddelenindustrie of die waarin een aantal ziekenfondsen actief zijn, beduidend sneller stijgen dan de gemiddelde stijging van het totale budget. Dit betekent dat zij een alsmaar groter stuk van de koek opeisen. De toename in de sector van de thuisverpleegkunde en de rusthuizen is voor een deel verklaarbaar door de vergrijzing van de bevolking, maar zeker niet in deze mate. Het Planbureau schat het netto-effect van de vergrijzing op 0,4 % per jaar.

3. Pseudo-sociale maatregelen ten behoeve van de patiënt

Een typisch voorbeeld van een kunstmatige oplossing voor een vals probleem is de wet-Vermassen. Voor de zorgverstrekkers in het algemeen en de ziekenhuizen in het bijzonder zijn de globale inkomsten van belang. De ereloonsupplementen vormen hiervan een onderdeel. Indien men hierop gaat inwerken zullen de verstrekkers deze trachten te compenseren via andere wegen. De gemakkelijkste van deze wegen is de verplichte verzekering waar men de facturatiemolen kan laten draaien.

Een correct systeem van facturatie bestaat erin dat grijze zones worden vermeden : prestaties waarvoor de overheid beslist dat ze niet terugbetaalbaar zijn, mogen ook niet kunnen worden gefactureerd in de verplichte verzekering. Een voorbeeld in dit verband is de discussie rond de terugbetaling van endoscopisch en viscerosynthesemateriaal. Waar sommigen van oordeel waren dat dit in de verpleegdagprijs vervat zit vonden anderen, de verstrekkers, dat dit niet het geval was, aangezien deze elementen nog niet bestonden toen de verpleegdagprijs gedefinieerd werd. Op deze wijze komt men in een situatie waarbij de patiënt nooit weet waar hij aan toe is.

c) De consequenties voor de patiënt

De lakse houding van de overheid heeft tot gevolg gehad dat sinds 1994 een aanzienlijke verschuiving van de lasten naar de patiënt heeft plaatsgehad en dit ten gevolge van een hele reeks lineaire maatregelen :

­ de selectiviteit (1994) waarbij de remgelden voor de consultatie van huisartsen en specialisten aanzienlijk werden verhoogd;

­ de verhoging van de persoonlijke aandelen bij ziekenhuisverzorging en de invoering van verschillende forfaits in de periode 1994-1996;

­ de lineaire vermindering van de honoraria met 2 à 3 % eind 1996-begin 1997.

Dit beleid wordt enigszins, doch verre van helemaal, gecompenseerd door :

­ de sociale en fiscale franchise;

­ de uitbreiding van het WIGW-statuut;

­ de uitbreiding van de verzekerbaarheid;

­ de maatregelen ten voordele van de chronische zieken.

d) Conclusies

Uit het voorgaande kan worden besloten dat er nu reeds een hele reeks wettelijke instrumenten bestaan om de toegankelijkheid van de medische hulpverlening te verbeteren, zonder dat hiervoor specifieke maatregelen dienen te worden genomen. Deze instrumenten worden echter niet gebruikt :

­ door een gebrek aan politieke moed;

­ door de belangenvermenging in hoofde van de politieke ziekenfondsen.

B. Uiteenzetting van de heer Steylemans over de coherentie van een aantal voorgenomen maatregelen in de sector van de zelfstandigen

De heer Steylemans verklaart dat zijn uiteenzetting handelt over een meer specifiek probleem, dat echter erg actueel is aangezien het onderwerp uitmaakt van twee artikels in de wet houdende sociale bepalingen die momenteel wordt behandeld in het Parlement : de tenlasteneming door de verplichte verzekering, van geneesmiddelen die aan zelfstandigen worden toegediend in het kader van een daghospitalisatie.

Dit probleem, dat momenteel het voorwerp is van een geschil tussen de onafhankelijke ziekenfondsen en het RIZIV, betreft de vraag of de geneesmiddelen die in het kader van een daghospitalisatie aan een zelfstandige worden aangerekend, ten laste moeten worden genomen van de verplichte verzekering voor grote risico's of door de zieke zelf als een uitgave voor kleine risico's.

1. Standpunt van de Landsbond van de onafhankelijke ziekenfondsen

De Landsbond van de onafhankelijke ziekenfondsen is van oordeel dat deze geneesmiddelen moeten worden gedragen door de verplichte verzekering en dit zowel om een aantal redenen van reglementaire aard als in het belang van de ziekteverzekering.

a) Op reglementair vlak

Het koninklijk besluit van 30 augustus 1964 bepaalt dat geneesmiddelen toegediend tijdens een verblijf in een ziekenhuisinstelling behoren tot de categorie van de verstrekkingen voor grote risico's. De notie « verblijf » in een ziekenhuis wordt vanzelfsprekend nog gehanteerd in tal van andere wetteksten en overeenkomsten. Daarbij wordt niet bepaald dat slechts van een verblijf sprake kan zijn wanneer de patiënt in het ziekenhuis heeft overnacht.

b) Belang voor de ziekteverzekering

Vanuit economisch standpunt heeft de overheid er alle belang bij dat de daghospitalisatie maximaal wordt gestimuleerd.

Ongeveer 40 % van de zelfstandigen, en dit zijn niet noodzakelijk de meest begoeden, hebben geen verzekering tegen kleine risico's. Wanneer de geneesmiddelen bij daghospitalisatie niet worden terugbetaald, worden zij ertoe verplicht een nacht in het ziekenhuis te verblijven indien zij de bijkomende lasten van de geneesmiddelen willen vermijden.

Het gevolg hiervan is dat het RIZIV uiteindelijk toch instaat voor deze kosten maar bovendien twee dagen ziekenhuisverblijf moet betalen in plaats van het forfait voor daghospitalisatie. De maatregel zal de zieketeverzekering uiteindelijk een stuk meer kosten.

2. Standpunt van het RIZIV

Het RIZIV gaat uit van het standpunt dat de notie « verblijf » inhoudt dat tenminste een nacht in het ziekenhuis wordt doorgebracht. Indien dit niet gebeurt ressorteren de toegediende geneesmiddelen onder de regeling « kleine risico's », met als gevolg dat ze moeten worden gedragen door de aanvullende verzekering of door de verzekerde zelf.

3. Standpunt van de rechtbanken

De rechterlijke macht heeft over dit geschil een duidelijke uitspraak gedaan. De arbeidsrechtbank van Brussel op 25 juni 1996 en het arbeidshof van Brussel op 3 november 1997 hebben expliciet verklaard dat alleen de interpretatie van de Landsbond van de onafhankelijke ziekenfondsen in overeenstemming is met de geldende wetgeving.

4. Standpunt van het Nationaal Intermutualistisch College en de verschillende instanties binnen het RIZIV

De zaak werd voorgelegd aan het Nationaal Intermutualistisch College dat zich na een debat volledig achter het eerder uiteengezette standpunt van de onafhankelijke ziekenfondsen schaarde en bevestigde dat dit standpunt de belangen van het stelsel ten goede komt.

De instanties van het RIZIV van hun kant hebben het voorstel van het RIZIV om de reglementering in tegenovergestelde richting te wijzigen, verworpen. Een ruime meerderheid schaarde zich achter het standpunt van de Nationale Unie van onafhankelijke ziekenfondsen.

5. Bepalingen in het wetsontwerp houdende sociale bepalingen

Artikel 104 van het ontwerp van programmawet, dat momenteer ter bespreking ligt in de Kamer van volksvertegenwoordigers, bepaalt dat de geneesmiddelen, toegediend in het kader van een daghopitalisatie niet ten laste kunnen worden gelegd van de verplichte verzekering. Artikel 105 bepaalt de datum van inwerkingtreding van dit artikel op 1 juli 1996.

De toelichting bij deze bepalingen stelt dat zij de bevestiging zijn van de bestaande reglementering. Niets is echter minder waar. Wat zij wel doen, is op retroactieve wijze een interpretatie van de reglementering opleggen, die expliciet door de rechtbanken werd verworpen.

Belangrijk in dit verband is de vraag naar de gevolgen van deze bepalingen, en in het bijzonder het retroactieve karakter ervan, voor de verzekerden. De bedragen die, conform de interpretatie van de rechtbanken ten laste werden gelegd van de verplichte verzekering moeten hieraan worden onttrokken en

­ indien de betrokkene een aanvullende verzekering heeft, door deze ten laste worden genomen;

­ indien de betrokkene geen aanvullende verzekering heeft, en dit is het geval voor 60 % van de zelfstandigen, zal hijzelf ze moeten terugbetalen.

Opmerkelijk in heel dit verhaal is de opmerking van de minister van Sociale Zaken in de bevoegde commissie van de Kamer van volksvertegenwoordigers bij de bespreking van de programmawet :

« De minister stelt dat de in de artikelen 94 en 95 voorgestelde maatregelen nodig zijn om te voorkomen dat de ziekenfondsen die vanaf 1 juli 1996 dergelijke kosten reeds hebben terugbetaald, deze niet op hun leden zouden kunnen verhalen. » (Gedr. Stuk Kamer, nr. 1722/14, 97/98)

Deze uitspraak is totaal onbegrijpelijk aangezien de beide artikelen precies het tegenovergestelde beogen.

C. Uiteenzetting van de heer Wautot over de thuisverpleging

De heer Wautot verklaart dat hij in zijn uiteenzetting nader zal ingaan op een aantal problemen in verband met de thuisverpleging en de financiering hiervan.

Vooraf wenst hij te onderstrepen dat de Landsbond van de onafhankelijke ziekenfondsen geen enkele band heeft met een organisatie die verstrekkingen levert in deze sector en zich hierdoor onderscheidt van een aantal andere landsbonden van ziekenfondsen. De unie heeft dan ook geen enkele a priori ten aanzien van deze verstrekkers, wat ook hun statuut moge zijn en ongeacht de structuur waarbinnen zij werken. In de praktijk werkt zij overigens samen met zowel zelfstandige verplegers als met kleinere en grotere structuren die diensten in deze sector verlenen.

In Waals Brabant bijvoorbeeld, waar de onafhankelijke ziekenfondsen sterk vertegenwoordigd zijn, worden in het kader van een algemeen programma inzake thuisverpleging, ongeveer 50 % van de prestaties aan haar leden geleverd door het Wit-Gele Kruis en de andere 50 % door zelfstandige verplegers. De samenwerking verloopt via samenwerkingsakkoorden met de betrokken personen en structuren. Over het geheel van het land wordt geen enkele verstrekker van deze vorm van dienstverlening uitgesloten en de Unie zou er geen enkel belang bij hebben op dit vlak exclusieven te gaan formuleren.

Wanneer derhalve tijdens de hierna volgende uiteenzetting een aantal bedenkingen worden geformuleerd ten aanzien van de gestructureerde dienstverlening, dan is dit niet omdat de Unie een bijzondere voorkeur zou hebben voor een samenwerking met zelfstandige verplegers, maar wel omdat zij zich zorgen maakt over een aantal evoluties in verband met de georganiseerde dienstverlening.

Recente evoluties in de sector

De sector van de thuisverpleging is de jongste jaren herhaaldelijk in het nieuws geweest, onder meer door de manifestaties van de verplegers en verpleegsters tegen de hoge werkdruk. De jongste maanden hebben zich twee belangrijke feiten voorgedaan die bepalend zijn voor de verdere evolutie van de sector.

Het eerste bestaat in de ronde-tafelconferenties, georganiseerd door de minister van Volksgezondheid. Een van de centrale gedachten die in dit verband werden geopperd bestond in de herziening van de vereiste kwalificaties van het verplegend personeel, namelijk de geleidelijke vervanging van het brevet door een nieuwe specialisatie, en vooral de invoering van een nieuwe categorie van « verzorgers » in het koninklijk besluit nr. 78 die onder het toezicht van de gespecialiseerde verplegers werken.

Door de voorgestelde hervorming zou in de thuisverzorging een ziekenhuislogica worden ingebracht. Het grote verschil tussen de thuiszorg en het ziekenhuis of het rustoord bestaat erin dat de thuisverpleger min of meer alleen staat. Hij moet voorbereid zijn op onverwachte ontwikkelingen en hierop snel en onafhankelijk kunnen reageren. Dit in tegenstelling tot de ziekenhuisverpleger die steeds kan terugvallen op het artsenkorps of op verplegers met een bijzondere kwalificatie.

Daarnaast waren er de financiele problemen van de dienstverlenende organisaties. Die lagen mede aan de basis van de klachten bij het personeel over de hoge werkdruk en hadden tot gevolg dat de vakverenigingen en de organisatoren samen naar de overheid zijn gestapt. Dit resulteerde in een tripartiete, georganiseerd door de minister van Sociale Zaken, waarbij de ziekenfondsen, de vakverenigingen en de dienstverlenende organisaties rond de tafel zaten. Tijdens dit overleg werden een hele reeks maatregelen voorgesteld die de sector moesten saneren :

­ een bijkomend budget van 300 miljoen frank, gespreid over twee jaar, voor de zware gevallen. De conventiecommissie die over de aanwending van dit bedrag moest beslissen heeft, wat de eerste 150 miljoen frank betreft die in juli van dit jaar vrij kwam, gekozen voor een revalorisering van het forfait C, een gemakkelijkheidsoplossing waarbij men zich vragen kan stellen. De schaal van Katz die voor de bepaling van een « zwaar geval » wordt gehanteerd, neemt een aantal zaken in rekening, maar is geen graadmeter voor de tijd die door een verpleger aan het ziekbed wordt doorgebracht. Dat deze tijd te krap is, was precies een van de belangrijkste klachten in het veld. Door deze schaal te hanteren vallen sommige zieken die veel tijd aan verpleging vergen nog steeds uit de boot.

­ de uitbreiding van de sociale maribel waardoor, ten gevolge van een verlaging van de sociale lasten, meer middelen zouden vrijkomen voor de aanwerving van verplegend personeel. Het probleem is hier evenwel dat onvoldoende verplegend personeel op de markt is om de behoeften in te vullen. Vandaar dat het voorstel werd gedaan hulpverplegers aan te trekken, enigszins vergelijkbaar met de « verzorgers » voorgesteld door de minister van Volksgezondheid. Deze zouden in equipes samenwerken met gegradueerde verplegers, en dit binnen « diensten thuisverpleging ». Dergelijke diensten bestaan nu reeds in de praktijk, maar zijn formeel niet erkend als zorgverstrekker op het niveau van het RIZIV.

Het hele dossier is momenteel geblokkeerd door de moeilijkheden in verband met de precieze omschrijving van de « verzorger » of « hulpverpleger » en de wijze waarop zij in equipe moeten werken met gespecialiseerde verplegers. Omdat de limietdatum voor de sociale Maribel nadert werd besloten de problematiek van de verzorgers voorlopig te laten voor wat ze is en twee maatregelen te nemen : de formele erkenning van de « diensten thuisverpleging » als zorgverstrekkers en de minister de mogelijkheid te geven om, op voorstel van ad hoc instanties binnen het RIZIV, een bijkomende subsidie toe te kennen aan deze « diensten thuisverpleging » ­ waarvan de definitie nog niet gekend is ­ om een aantal specifieke opdrachten voor deze diensten te vergoeden.

Dit alles wordt geregeld in de artikelen 111 tot 113 van het ontwerp van wet houdende sociale bepalingen. Op zich zijn deze bepalingen geen slechte zaak, ware het niet dat ze gepaard gaan met een aantal onzekerheden en ongewenste effecten.

Recent werd door het RIZIV een bedrag van 300 miljoen frank vrijgemaakt uit een buitengewoon budget van 1,5 miljard frank dat door de regering ter beschikking is gesteld voor nieuwe initiatieven. Zonder dat dit met zoveel woorden gezegd is, zou dit bedrag moeten dienen om de opdrachten van deze diensten voor thuisverpleging te financieren, waarvoor momenteel geen middelen worden toegekend.

Men heeft derhalve een bedrag van 300 miljoen frank vrijgemaakt voor diensten waarvoor nog geen erkenningscriteria bestaan en voor opdrachten van deze diensten die nog niet zijn omschreven. Vanuit het oogpunt van de toegang tot de gezondheidszorg in een dermate belangrijke sector als de thuisverpleging, kan men zich de vraag stellen of men bij de aanwending van een dergelijk bedrag niet preciezer had moeten zijn.

Aangezien er geen wettelijke omschrijving van deze dienstverleners bestaat, kan de vraag worden gesteld of elke groepering van verplegers die aan bepaalde kwalitatieve criteria voldoet, als thuisverplegingsdienst zal kunnen worden erkend. Uit de betrokken artikelen van de wet houdende sociale bepalingen valt er wat dit betreft niets op te maken. Indien groeperingen van zelfstandige verplegers of kleinere structuren waar in dienstverband wordt gewerkt niet als verstrekker kunnen worden erkend, bestaat het risico dat sommige regio's waar de grote gestructureerde diensten niet of weinig vertegenwoordigd zijn, niet van deze nieuwe vormen van dienstverlening, met de eraan gekoppelde subsidies, gebruik kunnen maken.

Men dreigt hier een fout te maken die bij de oprichting van nieuwe diensten wel meer voorkomt. Als basis voor het toekennen van de budgetten gaat men gewoon uit van de bestaande dienstverlening door de gevestigde structuren die in het betrokken terrein actief zijn, zonder dat een grondige evaluatie wordt gemaakt van de meerwaarde die deze hebben voor de patiënt of van eventuele andere behoeften van deze patiënt die momenteel niet worden ingevuld.

Wanneer men hierbij in acht neemt dat in een sector waar met forfaits wordt gewerkt, zoals de thuisverpleging, de transparantie hoe dan ook een probleem is, kan de vraag worden gesteld of de middelen wel degelijk terecht komen bij de zieken die ze het meest nodig hebben en in overeenstemming zijn met het werkvolume bij de verpleging van deze patiënten.

Daarnaast kunnen nog een reeks andere vragen worden gesteld bij deze situatie :

­ Indien de erkenning van deze diensten niet op een gedegen wijze wordt omkaderd vanuit de behoeften van de patiënt, loopt men dan niet het risico dat die zijn keuzevrijheid wordt aangetast en dat ongeoorloofde discriminaties in het systeem worden ingebouwd ?

­ Hoewel dit momenteel niet is gerealiseerd, blijft aan de basis van de verpleegdiensten en de financiering ervan, de idee liggen dat zij in een later stadium zullen gaan werken met « hulpverplegers ». Legt men geen hypotheek op de veiligheid en de kwaliteit van de toekomstige dienstverlening door nu reeds de verstrekkers te gaan erkennen en hun middelen ter beschikking te stellen, zonder dat er de minste zekerheid is over de kwalificaties die van deze hulpverleners zullen worden geëist.

­ Men ziet nu reeds, in de aanloop van het systeem, bepaalde praktijken ontstaan die kunnen worden gecatalogeerd als « parasitisme » en het « werken als valse zelfstandigen ». Een van de vereisten voor de erkenning van de nieuwe diensten zou erin bestaan dat zij moeten kunnen factureren op hetzelfde derde-betalernummer. Verstrekkers, voornamelijk zelfstandigen, worden benaderd door bepaalde individuen met het voorstel dat de zelfstandige de diensten levert en deze factureert aan de tussenpersoon. Laatstgenoemde maakt de facturen onder een derde-betalernummer over aan het RIZIV, met vanzelfsprekend de inhouding van een percentage op het honorarium van de zelfstandige. Men ziet zowel in Vlaanderen als in Wallonië dergelijke individuen opduiken die handig gebruik proberen te maken van de angst bij sommige zelfstandige verstrekkers om in het nieuwe systeem van de thuisverzorgingsdiensten uit de boot te vallen.

­ De vraag kan worden gesteld of met deze maatregelen geen budgettaire doos van Pandora wordt geopend. Men gaat de oprichting van nieuwe structuren aanmoedigen die allen aanspraak zullen maken op nieuwe opdrachten met de daaraan gekoppelde financiële middelen, daar waar het vaak nieuwe vormen van dienstverlening betreft die hoe dan ook zullen ontstaan. Zo wordt in Vlaanderen momenteel gewerkt aan de uitbouw van de zorgverzekering waarbij waarschijnlijk de consumptie en niet de verstrekker zal worden gesubsidieerd, wat de oprichting van nieuwe diensten gemakkelijker maakt dan in een systeem waarbij een nieuwe verstrekker tot gevolg heeft dat de subsidies over meer verstrekkers worden verdeeld. Daarnaast stelt men vast dat ook interimbureaus en verzekeringsinstellingen momenteel de mogelijkheden onderzoeken inzake de oprichting van eigen thuisverplegingsdiensten.

Doordat de federale overheid nu extra middelen in het vooruitzicht stelt voor opdrachten die totaal niet omschreven zijn, zal dit een aanmoediging zijn voor de oprichting van nog meer nieuwe diensten die allen aanspraak zullen maken op zoveel mogelijk bijkomende overheidsmiddelen, zonder enige zekerheid dat criteria waaraan ze moeten beantwoorden een meerwaarde zullen geven wat het aanbod van hulpverlening betreft aan diegenen die deze nodig hebben.

Niet onbelangrijk in dit verband is overigens de vaststelling dat de uitgaven voor de sector van de thuisverpleging gestegen zijn van 12 miljard frank in 1996 tot 18 miljard frank 1998.

Alternatieve oplossingen

Bij dit alles kan men zich de vraag stellen of de bestaande instrumenten om tot een betere toegankelijkheid van de gezondheidszorg in de thuisverpleging te komen, maximaal worden aangewend.

­ Voor wie reserveert men de derde betalende regeling ?

­ Het al dan niet vragen van remgeld heeft momenteel niets meer te maken met de behoeften van de patiënt, maar wel met de concurrentie tussen de verschillende verstrekkers. Men moet zich de vraag durven stellen of het systeem niet eerlijker zou werken indien de remgelden worden verplicht en tegelijk maximaal gebruik wordt gemaakt van andere maatregelen zoals de sociale en de fiscale franchise.

­ De problemen in verband met de forfaits in de verpleegkunde moeten dringend worden aangepakt. De minister van Sociale Zaken heeft beloofd wat dit betreft de nomenclatuur aan een grondige evaluatie te onderwerpen maar tot op heden is hiervan weinig terecht gekomen.

­ Om een maximale toegang tot dit soort hulpverlening te verzekeren moet men evolueren naar een stelsel waarbij de verstrekte zorg wordt gefinancierd en niet de structuren die ze toedienen. Indien men toch aan dit laatste systeem blijft vasthouden moet de financiering gebeuren op basis van duidelijke opdrachten op basis van een externe audit en moeten de structuren beantwoorden aan duidelijke erkenningscriteria waarvan bewezen is dat zij aan een reële behoefte beantwoorden.

D. Uiteenzetting van de heer Draps : een gemedicaliseerde benadering van chronische aandoeningen

De heer Draps verklaart dat de boodschap die hij wil brengen kan worden samengevat als een pleidooi voor een gemedicaliseerde benadering van de chronische aandoeningen in het kader van de zieke- en invaliditeitsverzekering.

Wanneer een verzekeraar of de overheid wenst te weten wat de uitgaven zijn voor een bepaalde patiënt, is het van essentieel belang dat zij duidelijk weten over welke pathologie het gaat en wat de kostprijs is. Men beschikt over de facturen van de geleverde prestaties en via instrumenten zoals Farmanet weet men wie wat voorschrijft en wat de uiteindelijke kostprijs van een pathologie is.

In een dergelijke gemedicaliseerde benadering stelsel neemt men als uitgangspunt derhalve de diagnose. Het heeft weinig zin te vertrekken vanuit de patiënten met de hoogste kosten omdat men ook met die werkwijze in tweede instantie moet gaan onderzoeken aan welke pathologieën ze leiden en welke uitgaven deze vertegenwoordigen.

Eenmaal men een inzicht heeft in de kostprijs van een pathologie kan worden uitgemaakt welk gedeelte hiervan ten laste is van de verplichte verzekering en welk deel door de patiënt zelf wordt gedragen.

Momenteel zijn bij de ziekenfondsen een aantal diagnostische gegevens beschikbaar waarvan gebruik kan worden gemaakt. Dit is onder meer het geval voor de beslissingen van de controlegeneesheren in de context van een diagnose. Deze omvatten onder meer :

­ (hoofdstuk IV) de geneesmiddelen die zijn voorgeschreven

­ de codes van de nomenclatuur (chirurgie)

­ het einde van de hospitalisering (727)

­ de primaire arbeidsongeschiktheid tijdens de eerste 12 maanden

­ de invaliditeit : ook hier is het perfect mogelijk de diagnose in codevorm weer te geven. Deze codering gebeurt binnen het RIZIV, maar is verouderd en wordt niet meegedeeld.

Het is verheugend om vast te stellen dat de regering recent een aantal maatregelen heeft genomen die vanuit dezelfde redenering vertrekken. Zo zijn er :

­ de bijzondere overeenkomsten in verband met bepaalde aandoeningen :

­ mucoviscidose

­ neuromusculaire aandoeningen

­ de zeldzame erfelijke metabolische ziekten

­ de rolstoelen

­ de terugbetaling van bepaalde voedingsproducten

­ voor de gevallen bedoeld in hoofdstuk IVbis

­ de zeldzame erfelijke metabolische ziekten

Anderzijds echter is er het koninklijk besluit van 2 juni 1998 dat helemaal niet vanuit een medische logica vertrekt bij het instellen van twee forfaits voor incontinentie en chronische ziekten. Een van de criteria die hierin worden gehanteerd zijn de forfaits thuisverzorging ­ type B of C of, voor incontinentie, type 3 of 4. Deze typologieën zijn gebaseerd op de schaal van KATZ die echter, zoals reeds door een vorige spreker werd opgemerkt, geen graadmeter is voor de behoefte aan zorg en dus ook niet voor de kosten die de zieke in dit verband heeft.

Inzake incontinentie bijvoorbeeld, behoort een patiënt tot het type 3 op de schaal van KATZ wanneer hij gedurende een dag geregeld last heeft van urine-incontinentie. Dit zegt echter niets over zijn zorgbehoevendheid, aangezien een dergelijke patiënt meestal in staat is zichzelf te verzorgen en het zorgforfait overbodig is.

Vandaar de voorstellen die momenteel in bespreking zijn in het Nationaal College van advieserend geneesheren en in de Conventiecommissie met het doel een maatstaf voor de nood aan zorgverlening uit te werken.

Een ander probleem met de incontinentie bestaat erin dat patiënten die behoeften hebben aan sondes, maar deze zelf kunnen plaatsen, in de categorie 2 zijn ondergebracht. Dit heeft tot gevolg dat zij in het kader van het koninklijk besluit van 2 juni 1998 geen aanspraak kunnen maken op hierin toegekende forfait, hoewel zij met hoge uitgaven voor deze sondes geconfronteerd worden.

De Landsbond van de onafhankelijke ziekenfondsen heeft aan het verzekeringscomité een voorstel gedaan voor de terugbetaling van deze sondes, maar dit dossier sleept reeds twee jaar aan, ook al moet hiervoor geen enorm budget worden vrijgemaakt.

Analyse van de groep patiënten die gebruik kan maken van het forfait voor thuiszorg

De heer Draps geeft vervolgens een analyse van de groep patiëten die gebruik kan maken van het forfait voor thuiszorg (soins infirmiers à domicile ­ SID) . Deze analyse is gebaseerd op een onderzoek bij de 1 657 288 verzekerden bij de Landsbond. Hiervan zijn er 21 % ouder dan 60 jaar en binnen deze groep is 91 % tussen 60 en 84 jaar.

Binnen de toale groep van verzekerden bij de Landsbond zijn er 14 037 patiënten, of 0,85 % die van het forfait gebruik kunnen maken. De gemiddelde leeftijd van deze groep bedraagt 77,4 jaar. Gezien de hogere levensverwachting bij vrouwen is hun aandeel in deze groep dubbel zo hoog als dat van mannen.

Voor het forfait B (en C) bedraagt de gemiddelde leeftijd 74 jaar. Conclusie : de maatregel bereikt niet de chronische patiënten maar wel de groep van afhankelijke ouderen.

Wanneer men binnen deze groep van 14 037 patiënten diegenen neemt die ouder zijn dan 60 jaar, komt men op een aantal van 12 837 of 91,5 %. De gemiddelde leeftijd ligt hier vanzelfsprekend nog hoger op 80,4 jaar. Ook hier geldt dat het niet noodzakelijk patiënten met een chronische ziekte betreft, die de wetgever nochtans trachtte te bereiken met het zorgforfait.

Wanneer men nu een analyse maakt van de groep die jonger is dan 60 jaar, stelt men vast dat deze 1 200 patiënten (voor de ganse bevolking is dit 1 200 × 6,5 = 7 800) omvat met een gemiddelde leeftijd van 45 jaar. Van deze groep heeft 42 % het forfait B wat via extrapolatie voor heel België overeenkomt met 42 % van 7 800 = ongeveer 3 200 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 46 jaar.

Het koninklijk besluit van 23 maart 1982

Een andere benadering van de chronische ziekten is die in het koninklijk besluit van 23 maart 1982, dat « zware pathologieën » definieert. De bedoeling van dit koninklijk besluit bestond er in de remgelden op kine-verstrekkingen te verminderen bij bepaalde ernstige aandoeningen die niet noodzakelijk van chronische aard waren. Een aantal pathologieën werd echter expliciet van de voordelen van dit koninklijk besluit uitgesloten.

Het koninklijk besluit gaat bovendien alleen uit van de diagnose en houdt geen rekening met de « functionele handicap », waar het in feite zou moeten om gaan. Het bood de mogelijkheid om, afhankelijk van de goede wil van de adviserende geneesheer, te komen tot een statuut voor het leven. Het hield ook geen rekening met het nut van de behandeling (bijvoorbeeld trombosepatiënten die na verloop van tijd geen zware kine-behandelingen meer nodig hebben).

Voorbeelden van een medische benadering

De heer Draps geeft vervolgens twee voorbeelden van een medische benadering van pathologieën, via gegevens die bij de verzekeringsorganismen beschikbaar zijn :

­ de kostprijs van AIDS

­ een gemedicaliseerde benadering van zware pathologieën.

1. De kostprijs van een AIDS-behandeling

De studie inzake de kostprijs van een AIDS-behandeling omvatte zowel de depistage, de biologie en de chronische behandeling die de patiënt nodig heeft.

De kostprijs per patiënt kon in 1994 worden geraamd op 150 000 frank per maand of 1 800 000 frank per jaar. Voor 1 500 patiënten komt dit neer op 225 000 000 frank per maand of 2 700 000 000 frank per jaar.

Voor een patiënt die zelfstandige is en niet gehospitaliseerd wordt, betekent dit dat hij per maand tussen 22 000 en 24 000 frank aan geneesmiddelen dient te betalen. Uit de verdeling van de kosten voor de sociale zekerheid blijkt dat de behandeling met geneesmiddelen 38 % van de totale uitgave betekende de hospitalisatie ongeveer de helft. Dankzij de nieuwe behandelingsmethodes is deze laatste kost recent wellicht sterk gedaald.

Op basis van deze gegevens heeft de Landsbond van de onafhankelijke ziekenfondsen indertijd de minister van Sociale Zaken voorgesteld deze patiënten onder te brengen in een categorie « langdurige en zware pathologieën », enigszins vergelijkbaar met de vroegere in onbruik geraakte « sociale ziekten ». Dit zou de mogelijkheid bieden van een volledige tenlasteneming van de kosten door erkende centra en prestatiehouders. Er is op dit vlak echter nog geen vooruitgang geboekt.

2. Gemedicaliseerde benadering van een aantal zware pathologieën

Hierbij werd enerzijds uitgegaan van de diverse codes in de nomenclatuur en van de akkoorden van de adviserend geneesheren. Anderzijds werden een aantal zware pathologieën gedetecteerd aan de hand van geneesmiddelen onderworpen aan het akkoord van de adviserend geneesheren, namelijk de ziekte van Parkinson, erfelijke metalobische afwijkingen, tuberculose en kwaadaardige tumoren.

De gebruikte methode heeft het voordeel dat een aantal zware pathologieën kunnen worden afgezonderd, maar ze heeft ook een aantal nadelen, onder meer het feit dat steeds van een minimalistische benadering wordt uitgegaan.

De studie leidde tot de conclusie dat de patiënten gedetecteerd op basis van de codes van de nomenclatuur een uitgave zouden vertegenwoordigen van 728 408 594 frank voor 6 590 patiënten, wat een zeer groot bedrag is.

De patiënten gedetecteerd op basis van de geneesmiddelen vertegenwoordigen een uitgave van 33 762 445 frank voor 6 491 patiënten.

Deze cijfers betreffen eveneens alleen de verzekerden bij de Landsbond. Om een beeld te krijgen voor heel België dient men ze te vermenigvuldigen met 6,5. Tussen de beide categorieën is er wel een zekere interferentie omdat bijvoorbeeld de Parkinson- of de kankerpatiënten in beide voorkomen.

Als algemene conclusie van dit onderzoek kan men stellen dat, om tot een gemedicaliseerde benadering van de chronische patiënten te komen met het oog op hun tenlasteneming, het absoluut noodzakelijk is een inzicht te krijgen in de morbiditeit van de verzekerden en van de kosten die met de ziekte gepaard gaan en

­ ten laste zijn van de verplichte verzekering;

­ ten laste zijn van de patiënt.

Deze kosten zijn bekend bij de verzekeringsinstellingen en van hieruit kan de band tussen de beide factoren ­ morbiditeit en kosten ­ worden gelegd.

De kennis van de diagnose maakt het mogelijk exact te bepalen welke mensen nood hebben aan financiële middelen en de beperkte budgetten ten voordele van deze groep aan te wenden.

Om een en ander efficiënt te doen verlopen is het wel noodzakelijk dat de gegevensstromen langs elektronische weg worden verbeterd, wat op zijn beurt op een aantal gebieden betere coderingen vergt (bijvoorbeeld het formulier 727 bij einde hospitalisatie). Hiertegen is er in bepaalde gevallen nogal wat verzet van de artsen, enerzijds om redenen van privacy, anderzijds omdat zij vrezen dat de ziekenfondsen die zelf verstrekker zijn van, bepaalde vormen van hulpverlening, deze gegevens ten eigen bate gaan aanwenden.

DEEL III

De geneesmiddelen

I. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN HET MINISTERIE VAN ECONOMISCHE ZAKEN OVER DE PRIJS VAN GENEESMIDDELEN (13)

A. Uiteenzetting van mevrouw Pierlet, medewerkster van de minister van Economie

Het voor iedereen waarborgen van gelijke kansen op de toegang tot het geneesmiddel houdt vanwege de overheid het verzoenen in van enerzijds de economische eisen en deze voor de volksgezondheid met anderzijds de budgettaire vereisten.

Ten gevolge van de openstelling van de grote Europese markt op 1 januari 1993 en van het in voege treden van de wet betreffende de mededinging op 1 april 1993, werd in april 1993 de Belgische wetgeving inzake prijzen grondig gewijzigd.

Deze hervorming heeft als basisprincipe de vrije bepaling van de prijzen van goederen, producten en diensten. Dit beginsel is echter niet van toepassing op de geneesmiddelensector en dit omwille van het gebrek aan effectieve concurrentie. De vrije keuze van de patiënt kan niet worden gewaarborgd. Bovendien is het geneesmiddel geen handelswaar als een ander. Het is belangrijk dat de prijs ervan het toegankelijk maakt voor het geheel van de bevolking.

De reglementering van de prijzen betreffende de geneesmiddelen steunt in feite op twee wetteksten. De eerste betreft de producten vatbaar om toegelaten te worden tot terugbetaling in het kader van de wet van 9 augustus 1963 tot instelling en organisatie van een regeling voor verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering.

De wettelijke grond is de programmawet van 22 december 1989, en meer bepaald Titel VI. Deze wet zet de Europese Richtlijn 89/105/EEG betreffende de doorzichtigheid van maatregelen ter regeling van de prijsstelling van geneesmiddelen voor menselijk gebruik en de opneming daarvan in de nationale stelsels van gezondheidszorg om in Belgisch recht.

Het ministerieel uitvoeringsbesluit van 29 december 1989 legt de te volgen procedure vast :

De prijzen van de nieuwe geneesmiddelen evenals de prijsverhogingen van de bestaande geneesmiddelen zijn onderworpen aan de voorafgaande goedkeuring van de minister van Economie.

Om ontvankelijk te zijn moet de aanvraag onder andere volgende gegevens bevatten :

­ de structuur van de voorgestelde prijs en, voor een prijsverhoging, de huidige prijsstructuur, dit wil zeggen de nauwkeurig becijferde rechtvaardiging van de voorgestelde prijs;

­ voor een nieuw geneesmiddel, een afschrift van het registratiebewijs, van de wetenschappelijke bijsluiter en van de bijsluiter voor het publiek;

­ voor een bestaand geneesmiddel, de datum van toepassing van de huidige prijs evenals de in België verkochte hoeveelheden tijdens het laatste jaar;

­ de markt- en mededingingsvoorwaarden en meer bepaald een vergelijking met de prijzen die worden toegepast in de lidstaten van de Europese Gemeenschap;

­ een afschrift van de jaarrekeningen van de laatste drie jaar van de aanvrager en, in voorkomend geval, van de farmaceutische afdeling;

­ wanneer een aanvraag niet volledig is, wordt de aanvrager onmiddellijk verwittigd. De onderzoekstermijn wordt onderbroken tot de ontvangst van de ontbrekende gegevens;

­ vooraleer een beslissing te nemen is de minister gehouden tot het raadplegen van de Prijzencommissie voor de farmaceutische specialiteiten, opgericht bij koninklijk besluit van 8 augustus 1975 (gewijzigd door het koninklijk besluit van 4 januari 1990). Het gaat om een commissie waar de nijverheid, de distributie (apothekers en groothandelaars), de vakbonden, de ziekenfondsen, de gezinsbelangen, de verbruikerscoöperaties vertegenwoordigd zijn. Een vertegenwoordiger van het ministerie van Volksgezondheid en één van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering nemen eveneens aan de vergaderingen deel als deskundigen;

­ de minister beschikt over een termijn van 90 dagen om een beslissing te nemen. Deze moet met redenen omkleed zijn en steunen op criteria die tegelijk objectief en controleerbaar zijn. Bij ontstentenis van een beslissing is de aanvrager gerechtigd de gevraagde prijs of prijsverhoging toe te passen;

­ de toegelaten prijs of prijsverhoging kan toegepast worden bij de ontvangst van de beslissing van de minister;

­ elke beslissing tot gedeeltelijke of volledige weigering kan, binnen 60 dagen na haar kennisgeving, het voorwerp uitmaken van een beroep tot nietigverklaring bij de Raad van State.

De minister is eveneens bevoegd inzake het vastleggen van de maximummarges. Voor de verdeling in het groot en de terhandstelling van de geneesmiddelen in officina is de marge van de groothandelaar bepaald op 13,1 % van zijn verkoopprijs, BTW niet inbegrepen, met een maximum van 88 frank per presentatie. Voor de apotheker is de marge 31 % van zijn verkoopprijs, BTW niet inbegrepen, met een maximum van 300 frank per presentatie. Deze laatste bepalingen hebben echter geen betrekking op de generische geneesmiddelen waarvan de distributiemarges op dit ogenblik vrij zijn.

Bij het opmaken van de begroting 1999 van het RIZIV heeft de regering echter besloten dit soort geneesmiddelen te promoten. Een voorstel, dat beoogt voor de generische geneesmiddelen een identieke marge in absolute waarde te verzekeren voor de apothekers aan deze waarover zij beschikken voor de oorspronkelijke specialiteit, is momenteel ter studie.

Bepalingen betreffende de marges in de ziekenhuizen zijn eveneens voorzien.

Wat de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen betreft, is de wettelijke basis de wet van 22 januari 1945 betreffende de economische reglementering en de prijzen. Er bestaan twee uitvoeringsbesluiten naast elkaar. Het eerste (ministerieel besluit van 29 december 1989 betreffende de prijzen van de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen) heeft betrekking op de geneesmiddelen waarvan minstens één vorm onderworpen is aan een doktersvoorschrift. Het andere (ministerieel besluit van 20 april 1993 houdende bijzondere bepalingen inzake prijzen) heeft betrekking op de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen in vrije verkoop.

Ten overstaan van de hiervoor omschreven procedure, kunnen enkele verschillen worden genoteerd :

1. voor de nieuwe geneesmiddelen :

­ zo zij in vrije verkoop zijn, dient de firma ten laatste 10 dagen vóór zijn toepassing een eenvoudige prijskennisgeving in. Behoudens verwerping meegedeeld door de minister, wordt het product als nieuw toegelaten en de prijs aanvaard;

­ zo zij aan een doktersvoorschrift onderworpen zijn en voor zover het werkzame bestanddeel en de therapeutische indicatie nieuw zijn, is eveneens een kennisgevingssysteem van kracht, met deze keer een termijn van 30 dagen vóór de toepassing van de voorgestelde prijs.

2. De minister moet de Commissie ter regeling van de prijzen raadplegen, opgericht bij koninklijk besluit van 3 juni 1969. Deze commissie verschilt van de vorige door haar minder specifieke samenstelling. Zij is inderdaad gelast niet alleen een advies uit te brengen over dossiers betreffende de geneesmiddelen, maar eveneens over alle andere sectoren die nog onder controle staan, bijvoorbeeld de rusthuizen, de waterdistributie, het brood, de verzekeringen, ... Aldus zijn de ziekenfondsen en de apothekers er niet in vertegenwoordigd.

3. De termijn voor het onderzoek van de dossiers wordt teruggebracht tot 60 dagen voor de geneesmiddelen in vrije verkoop.

Of het gaat om al dan niet terugbetaalbare geneesmiddelen blijven het onderzoek van het dossier en de daaruit voortvloeiende beslissing fundamenteel gesteund op identieke elementen. Zij moeten met elkaar de economische voorschriften, ontwikkeld door de firma's, en deze van budgettaire aard verzoenen hetzij in hoofde van de patiënten, hetzij in hoofde van de Maatschappelijke zekerheid.

De farmaceutische nijverheid is de facto , omwille van de internationalisering van de markt, onderworpen aan een toename van concurrentiële druk. De inspanningen van de ondernemingen om een voldoende activiteitsvolume te behouden zijn bijgevolg gewettigd. Het gaat echter om een punt waarbij men waakzaam moet zijn in de mate dat dit gevolgen heeft voor het budget van het RIZIV. Op dit ogenblik moet men vaststellen dat, in deze begroting, de sector van de geneesmiddelen te vaak de budgettaire limiet die hem is toegewezen, overschrijdt.

Een ander element dat niet over het hoofd mag worden gezien is dat van de werkgelegenheid : de farmaceutische sector stelt rechtstreeks of onrechtstreeks een aanzienlijk aantal werknemers te werk. In 1996 werden 19 669 mensen rechtstreeks tewerkgesteld.

Tenslotte moet men de farmaceutische firma's toelaten een voldoende activiteitenniveau te halen om het hun mogelijk te maken te investeren ter bevordering van het wetenschappelijk onderzoek.

Maar tegelijk moeten de geneesmiddelen, of zij terugbetaalbaar zijn of niet, toegankelijk blijven voor iedereen. Het is onaanvaardbaar mensen te zien die verstoken blijven van geneeskundige zorgen of waarvoor onvoldoende gezorgd wordt. Een geneesmiddel, dat betaalbaar is en tijdig wordt ingenomen, kan vaak drama's voorkomen.

Generische geneesmiddelen en kopies, die minder duur zijn en van behoorlijke kwaliteit, kunnen daardoor bijdragen tot de meest ruime toegankelijkheid.

Het vastleggen van de maximumprijzen van de farmaceutische producten is een bevoegdheid van de minister van Economische Zaken. Het is een middel om een deel van de doelstelling te bereiken, en tegelijk rekening te houden met de economische voorschriften van de maatschappijen.

In het licht van beperkte middelen en van een toenemende vraag, maar bezorgd om de toegang te waarborgen tot de meest doeltreffende geneeskundige behandelingen en om het scheppen van budgettaire ruimte voor nieuwe behandelingen, werden verschillende maatregelen voorgesteld waarvan sommige, die rechtstreeks op de prijs van het terugbetaalbare geneesmiddel slaan, reeds worden toegepast.

Het gaat om volgende maatregelen :

­ blokkering van de prijzen die sedert 1 januari 1996 toegepast worden;

­ lineaire daling van 2 % in juni 1996;

­ prijsdaling van de geneesmiddelen waarvan het werkzame bestanddeel sedert meer dan 15 jaar het voorwerp uitmaakt van een terugbetaling.

Een maatregel betreffende het sluiten van overeenkomsten « prijsvolume » werd eveneens besproken. Deze overeenkomsten zouden betrekking hebben op vernieuwende moleculen. De terugbetaling ervan zou aanvaard worden in functie van een tussen de firma en de overheid overeengekomen zakencijfer. Tot op heden is deze maatregel nog niet van toepassing.

Het is bijgevolg redelijk te denken dat, in de toekomst, de regulering van de uitgaven eerder zou moeten gericht zijn op de verbruikte volumes en op de evaluatie van de kwaliteit van hun gebruik.

B. Gedachtewisseling

Een lid vraagt of de wet betreffende de mededinging van toepassing is op de geneesmiddelensector.

Mevrouw Pierlet antwoordt ontkennend. De wet betreffende de mededinging, die in werking trad op 1 april 1993, heeft als basisprincipe dat de prijzen van goederen, producten en diensten vrij worden bepaald. Een aantal sectoren, waaronder die van de geneesmiddelen, zijn van deze vrije prijsbepaling uitgesloten en hiervoor geldt een systeem van prijsreglementering.

De vorige spreker merkt op dat de minister slechts een beslissing over de prijs of de prijsverhoging kan nemen, nadat de Prijzencommissie voor de farmaceutische specialiteiten over het dossier een advies heeft uitgebracht. Beantwoordt dit systeem aan de verwachtingen die erin werden gesteld wat de beheersing van de prijzen van geneesmiddelen betreft ? Heeft de commissie een zicht op de transferprijzen ? Kan voor de jongste drie jaar een overzicht worden gegeven van de beslissingen van de minister over de prijs van een geneesmiddel, die afwijken van het prijsvoorstel van de betrokken firma.

Mevrouw Pierlet meent dat de Prijzencommissie wel degelijk naar behoren functioneert. De firma die een dossier voor een nieuw product indient, moet duidelijk de structuur van de prijs uiteenzetten en voor een prijsverhoging de huidige prijsstructuur van het product meedelen. Dit betekent voor een Belgisch product dat de prijs volledig wordt ontleed en meegedeeld wat het aandeel is van de basisproducten die werden gebruikt, de lonen, de kosten voor commercialisering, de winstmarge etc. Daarnaast wordt meegedeeld aan welke prijs het product in het buitenland wordt verkocht. In het dossier zit ook een verslag van het ministerie van Volksgezondheid over de prijszetting van identieke of vergelijkbare producten die op de markt zijn en over de meerwaarde die het product kan hebben op bestaande geneesmiddelen etc.

De transferprijzen worden geregeld opgevraagd via de Belgische filialen van buitenlandse firma's, maar ze worden niet altijd gegeven. Het moederhuis beschouwt deze gegevens vaak als vertrouwelijk, ook ten aanzien van de eigen filialen.

Uit ervaring kan zij bevestigen dat de prijs die door de minister wordt toegekend, eerder zelden die is welke door de firma werd gevraagd, omdat er meestal wel gegevens in het dossier zijn die een afwijking rechtvaardigen. Wanneer de prijs niet wordt gewijzigd heeft dit vaak te maken met specifieke situaties. Voor generische geneesmiddelen stelt de firma bijvoorbeeld een prijs voor die een aantal procenten lager ligt dan die van de farmaceutische specialiteit waarnaar wordt gerefereerd. Voor conditioneringen van bestaande producten richten zij zich vaak op de prijs die reeds wordt gehanteerd voor de terugbetaling door het RIZIV, zodat de minister meestal akkoord gaat.

In andere gevallen gebeurt de evaluatie zeer ernstig en worden bijvoorbeeld vergelijkingen gemaakt met bestaande vergelijkbare geneesmiddelen, met de prijzen van het product in het buitenland, de dagprijs in vergelijking met die van vergelijkbare producten etc.

Het lid meent te weten dat nog enkele jaren geleden, in het dossier dat bij Economische Zaken wordt ingediend, het therapeutisch nut van het middel moest worden aangegeven. Deze verplichting zou thans niet meer gelden.

Mevrouw Pierlet antwoordt dat de evaluatie van het therapeutisch nut van het middel gebeurt bij de registratie door het ministerie van Volksgezondheid, die terzake vanzelfsprekend de meest competente instantie is. In het dossier dat aan Economische Zaken wordt voorgelegd zitten onder meer het registratiebewijs en de wetenschappelijk nota. Indien de transparantiecommissie een advies heeft uitgebracht wordt ook dit aan het dossier toegevoegd, al is dit laatste niet wettelijk verplicht.

Een volgende spreekster stelt vast dat wat de prijsvergelijking met het buitenland betreft, slechts wordt nagegaan tegen welke prijs het product in andere lidstaten van de Europese Unie op de markt wordt gebracht. Kan het in bepaalde gevallen niet interessant zijn ook verder te gaan kijken, bijvoorbeeld de prijs op de Amerikaanse markt van geneesmiddelen die daar worden geproduceerd ?

Mevrouw Pierlet antwoordt dat volgens de bepalingen van het ministerieel besluit van 29 december 1989, een prijsvergelijking met de andere lidstaten van de Europese Unie volstaat. In de praktijk echter, gaat men geregeld ook na wat een product in bijvoorbeeld Zwitserland kost. Het gebeurt ook dat naar de prijs van een product op de Amerikaanse markt wordt gëinformeerd, maar men moet zich wat dit betreft geen illusies maken. De prijzen voor geneesmiddelen in de Verenigde Staten liggen een pak hoger dan die in België.

Een lid stipt aan dat, indien de prijzen voor geneesmiddelen in België inderdaad op een normaal peil liggen in vergelijking met het buitenland, men alleen tot de conclusie kan komen dat de hoge uitgaven voor geneesmiddelen in ons land, te wijten kunnen zijn aan een uitzonderlijk hoge consumptie.

Mevrouw Pierlet antwoordt dat voor de nieuwe producten die op de markt komen, de prijzen in België zeker tot de laagste van Europa behoren. Sinds 1 januari 1996 geldt voor de bestaande geneesmiddelen overigens een prijsblokkering.

Een verhoging van de uitgaven kan derhalve alleen te wijten zijn aan een toename van de consumptie of aan een verschuiving in het verbruik van oude en goedkope naar nieuwe en duurdere geneesmiddelen.

Een volgende spreekster vraagt of men uit de antwoorden die reeds werden verstrekt mag afleiden dat de jongste jaren voor de nieuwe geneesmiddelen die op de markt komen, een veel stringenter beleid inzake prijszetting wordt gevoerd ?

Mevrouw Pierlet antwoordt dat ook voor de oudere geneesmiddelen, toen deze op de markt kwamen, de prijzen in België vergelijkbaar waren met die in de omringende landen. Wanneer er nu toch prijsverschillen zijn, moeten deze waarschijnlijk worden toegeschreven aan prijsdalingen in het buitenland die door de firma's zijn doorgevoerd of die door de overheid zijn opgelegd. In Nederland bijvoorbeeld, waar de geneesmiddelen zeker een stuk duurder waren dan in België, heeft twee jaar geleden een algemene herziening van de prijzen plaatsgevonden. Hierbij werdt uitgegaan van de prijzen in vier refertelanden, waaronder België. Ook dit is weer een aanwijzing dat België ook in het buitenland niet wordt gezien als een duur land wat de geneesmiddelen betreft.

Een lid vraagt of men enig zicht heeft op de wijze waarop de onderzoekskosten in de prijzen verrekend zijn. Het is immers niet ondenkbaar dat, voor geneesmiddelen die op de internationale markt zijn, deze kosten in eerste instantie worden afgewenteld op de landen waar in het kader van een verzekeringsstelsel geld voorradig is.

Mevrouw Pierlet antwoordt dat de researchkosten voor geneesmiddelen in België geproduceerd, doorgaans gekend zijn. Voor in het buitenland geproduceerde geneesmiddelen daarentegen maken zij deel uit van de transferprijzen, die door de meeste moederbedrijven niet worden meegedeeld. Wanneer echter een dossier wordt onderzocht, kan via verschillende technieken op de prijs worden ingewerkt. Indien de onderzoekskosten bijvoorbeeld op België worden afgewenteld ten voordele van andere landen, dan zal dit tot uiting komen wanneer men de prijzen in de verschillende landen vergelijkt, en dit kan een belangrijke indicatie zijn om een verlaging van de voorstelde prijs te adviseren.

II. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN DE GENEESMIDDELENINDUSTRIE (14)

Zij merkt op dat, zoals reeds tijdens de voorgaande hoorzittingen is gebleken, de geneesmiddelen een belangrijk deel van de uitgaven voor gezondheidszorg voor hun rekening nemen. Het is dan ook niet meer dan logisch dat de geneesmiddelenproducenten een inbreng hebben in het debat dat momenteel door de commissie wordt gevoerd.

A. Uiteenzettingen

De heer De Wever merkt op dat de Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie 98 % van de producenten van geneesmiddelen in België vertegenwoordigt.

De uiteenzetting zal, zoals door de commissie werd gevraagd, gericht zijn op de situatie van de chronische patiënten en is opgebouwd als volgt :

­ de farmaceutische industrie in België;

­ het belang van de geneesmiddelen bestemd voor chronische aandoeningen;

­ de toegang tot farmaceutische verstrekkingen in België;

· in historisch perspectief;

· in internationaal perspectief (de AVGI is lid van de Fédération européenne de l'industrie pharmaceutique, die het cijfermateriaal in dit verband heeft verstrekt);

­ de besparingsmaatregelen ten aanzien van de geneesmiddelenindustrie, die gevolgen hebben zowel wat de prijs betreft als inzake het aanbod van nieuwe producten;

­ de rem op de innovatie; deze is misschien voordelig vanuit louter budgettair vlak, maar legt een zware hypotheek op de toekomst wat de volksgezondheid betreft.

1. De farmaceutische industrie in België

De heer Van Eeckhout merkt op dat de de omzet op de binnenlandse geneesmiddelenmarkt in 1997 88,9 miljard frank bedroeg. Dit is het cijfer « af-fabriek ». De omzet gerekend in distributiecijfers bedraagt ongeveer 133 miljard frank. Deze cijfers omvatten zowel de ambulante markt als de ziekenhuismarkt. Men stelt vast dat de groei in 1997 beperkter is dan in 1996. Dit is voornamelijk het gevolg van de stabilisering of zelfs lichte achteruitgang op de ziekenhuismarkt.

In 1997 was er een positief saldo op de handelsbalans van 45,1 miljard frank. De sterke groei van dit cijfer tegenover 1996 is te danken aan de zeer sterke prestaties van enkele grote bedrijven die in België gevestigd zijn.

In hetzelfde jaar waren in de farmaceutische industrie 20 117 personen tewerkgesteld. Het betreft hier de industrie als dusdanig, niet de toeleveringsbedrijven of de distributie. De tewerkstelling is de jongste 15 à 20 jaar overigens sterk toegenomen.

De investeringen bedroegen in 1997 12,7 miljard frank en de uitgaven voor research en development bedroegen 24 miljard frank. Dit laatste cijfer komt volledig op rekening van de vier bedrijven die in België aan fundamenteel onderzoek doen.

De volgende tabel geeft het aandeel weer dat de farmaceutische industrie vertegenwoordigt in de uitgaven van de ZIV (gegevens 1997).

De industrie vertegenwoordigt 11,7 % van
de uitgaven ZIV (gegevens 1997)

De totale uitgaven van de ZIV in 1997 bedroegen een kleine 430 miljard frank, waarvan 76,6 miljard voor farmaceutische verstrekkingen. Dit cijfer omvat ook de magistrale bereidingen en andere zaken zoals bloedzakjes, zodat de eigenlijke specialiteiten 71,5 miljard frank of 16,6 % van de totale ZIV-uitgaven vertegenwoordigden. Het RIZIV betaalt evenwel terug op basis van de publieksprijs. Indien men derhalve dit bedrag uitsplitst in zijn componenten, stelt men vast dat 4 miljard hiervan naar de BTW gaat (de geneesmiddelen en de implantaten zijn de enige ZIV-verstrekkingen waarop BTW wordt geheven), 17,2 miljard naar de distributie en 50,3 miljard of 11,7 % van het totale ZIV-budget naar de farmaceutische industrie.

Dit aandeel is derhalve veel beperkter dan men soms laat uitschlijnen, bovendien genereren de farmaceutische bedrijven die in België gevestigd zijn genereren aan belastingen en sociale-zekerheidsbijdragen eveneens een bedrag van ongeveer 50 miljard frank.

2. Het belang van de geneesmiddelen voor chronische aandoeningen

De heer De Wever merkt op dat chronische aandoeningen een nauwe samenhang vertonen met de leeftijd. Dit wordt bevestigd door de volgende grafiek waaruit blijkt dat met de toename van de leeftijd ook het aantal diagnoses behandeld met geneesmiddelen toeneemt. Hoewel de cijfers voor de vrouwen hoger liggen dan bij de mannen, wordt er voor beide geslachten een sterke groei vastgesteld vanaf de leeftijd rond 55 jaar.

Gebruik van geneesmiddelen
in verhouding tot de leeftijd

Aantal aandoeningen die met geneesmiddelen
worden behandeld, per persoon (1997)
(ziekenhuizen uitgezonderd)

Een dergelijke grafiek zegt echter niet alles omdat dezelfde soorten geneesmiddelen zowel voor een ernstige ziekte van niet-chronische aard als voor een chronische aandoening kunnen worden gebruikt.

Vandaar dat in de volgende tabel de geneesmiddelen worden afgezonderd die belangrijk zijn bij chronisch gebruik.

Verkoop specialiteiten (ziekenhuizen uitgezonderd)

Belang chronisch gebruik

Categorieën van in aanmerking genomen geneesmiddelen

Ontstekingwerende middelen voor de darmen

Verteringsenzymen en eupeptische enzymen

Insulines

Orale antidiabetica

Niet-injecteerbare anticoagulantia

Middelen tegen de samenklontering van bloedplaatjes

Stollingsfactoren

Hartglycosiden

Anti-aritmica

Coronaire therapie

Nitraten

Enkelvoudige bloeddrukverlagende middelen

Diuretica

Betablokkers

Calciumantagonisten

IEC

Antagonisten van de angiotensine-II-receptoren

Anti-epileptica

Anti-parkinsonmiddelen

Antipsychotica

Middelen tegen duizeligheid

B2-agonisten

Cholesterol- en triglycerideverlagende middelen

Psoriasismiddelen voor lokaal gebruik

Oestrogenen, met uitzondering van G3A, G3E en GEF

Progestagenen, met uitzondering van G3A en G3F

Enkelvoudige corticoïden voor algemeen gebruik

Thyreoïdale middelen

Antithyreoïdale middelen

Calcitonines

Groeihormonen

Antidiuretisch hormoon

Antivirale middelen tegen HIV

Antagonisten van de cytostatische hormonen

Interferonen

Immunosuppressieve middelen

Middelen tegen jicht

Inhibitoren van de botresorptie

Narcotische analgetica

Xanthiumderivaten

Inhibitoren van de vrijstelling van broncho-spasmodische mediatoren

Corticoïden

Samenstelling van B2-agonisten en anticholinergica

Myotica en geneesmiddelen bij glaucoom

Deze lijst per categorie maakt het mogelijk een schatting te maken van de totale uitgaven voor geneesmiddelen bestemd voor chronisch gebruik voor de jongste twee jaren.

Verkoop specialiteiten (ambulante markt)

Belang chronisch gebruik
(Verkoop prijzen af-onderneming exclusief BTW)

1997

1998

Bron : AVGI.

De heer Van Eeckhout vestigt er de aandacht op dat deze tabel betrekking heeft op de geneesmiddelen op de ambulante markt aan prijzen af-fabriek. Aan publiekprijzen bedraagt de totale ambulante markt ongeveer 100 miljard frank.

De terugbetaalbare geneesmiddelen vertegenwoordigden in 1997, 72,1 % van de markt en hiervan was de helft bestemd voor chronisch gebruik. Men stelt in 1998 een lichte stijging vast van zowel het totale aandeel van de terugbetaalbare geneesmiddelen als van het aandeel hierin van de middelen voor chronisch gebruik.

De tabel heeft alleen betrekking op de groep geneesmiddelen die terugbetaalbaar zijn, omdat hierin het overgrote deel van de middelen tegen chronische aandoeningen voorkomen. Nochtans zijn er ook niet-terugbetaalbare producten die chronisch gebruikt worden. Zo zijn er patiënten met hartkwalen die gedurende een lange periode op regelmatige tijdstippen kleine doses aspirine innemen.

Grosso mode mag men stellen dat de geneesmiddelen voor chronisch gebruik de helft uitmaken van alle terugbetaalde producten. Buiten deze categorie vallen bijvoorbeeld de antibiotica.

3. De toegankelijkheid van farmaceutische verstrekkingen in België

Evolutie van het remgeld

De heer Van Eeckhout gaat hierna in op de evolutie van het remgeld en de evolutie van de prijzen van de geneesmiddelen, onder meer in vergelijking met de andere landen. De gegevens in dit verband hebben betrekking op alle (terugbetaalbare) geneesmiddelen omdat het zeer moeilijk is de producten voor chronisch gebruik af te zonderen. Aangezien deze ongeveer de helft van het totale pakket uitmaken, mag men eran uitgaan dat de tendenzen met betrekking tot het geheel, ook hierin terug te vinden zijn.

De hierna volgende tabel geeft de evolutie van het remgeld voor de primaire uitkeringsgerechtigden, de preferentiële en de niet-preferentiële WIGW en het gemiddelde van deze drie categorieën voor de terugbetaalde specialiteiten.

Terugbetaalde specialiteiten

Evolutie remgeld (%)

Men stelt vast dat in de loop der jaren, het remgeld, uitgedrukt in procenten van de kostprijs van de geneesmiddelen, gemiddeld lichtjes is gedaald. Dit is een gevolg van het feit dat de remgelden voor de geneesmiddelen categorie B en C geplafonneerd zijn, waardoor bij een kostprijsstijging van de producten hun aandeel hierin daalt.

In 1984 is er een zeer lichte stijging vast te stellen. Dit is een gevolg van de invoering in dat jaar van de geneesmiddelencategorie CX, waarvoor een terugbetaling van 40 % geldt. (Voordien golden de terugbetalingscategorieën A-100 %, B-75 %, C-50 %.) In 1989 werden de orale contraceptiva terugbetaalbaar, wat een knik teweeg heeft gebracht in de lijn van de primaire uitkeringsgerechtigden. De wijzigingen van 1993 zijn niet merkbaar omdat de effecten elkaar gecompenseerd hebben. In 1997 ten slotte is er een sterkere daling in de drie lijnen waarneembaar. De reden hiervoor ligt in het feit dat in dit jaar een aantal geneesmiddelen van de categorie CX niet langer voor terugbetaling in aanmerking kwamen. Aangezien het hier de middelen betrof met het hoogste remgeld, heeft de terugtrekking ervan tot gevolg gehad dat het gemiddelde aandeel van het remgeld in de overige geneesmiddelen daalde.

In de volgende grafiek worden de gegevens van de voorgaande hernomen, maar met hieraan toegevoegd het aandeel van de patiënt in alle geneesmiddelen, inclusief die welke helemaal niet terugbetaalbaar zijn. Hier ziet men wel de knik ten gevolge van de maatregelen die in 1993 werden genomen.

Hoewel er naast de normale terugbetaling via het RIZIV nog enkele andere mechanismen zijn die bijdragen in de kosten van de geneesmiddelen, blijkt uit deze grafiek toch dat grosso modo 50 procent van de totale kostprijs voor geneesmiddelen ten laste valt van de patiënt.

Terugbetaalde specialiteiten
Evolutie remgeld (%)

Vergelijking met andere landen

De heer De Wever vestigt de aandacht op de volgende tabel waarin de totale uitgaven en de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg per persoon worden weergegeven in een aantal OESO-lidstaten.

Uitgaven voor gezondheidszorg : totale uitgaven
openbare uitgaven

België bevindt zich wat de totale gezondheidsuitgaven per capita betreft in een middenpositie. Hiertegenover staat dat niet minder dan 87,7 % van deze uitgaven ten laste worden genomen door de openbare financiën of door de sociale zekerheid, wat een bijzonder hoog aandeel is in vergelijking met de meeste andere landen.

Wanneer men echter dezelfde gegevens beperkt tot de farmaceutische producten, komt men tot een heel andere situatie.

Uitgaven farmaceutische producten :
totale uitgaven ­ overheidsuitgaven

De uitgaven per capita zijn in België relatief hoog, maar hiervan wordt slechts een zeer beperkt gedeelte door de overheid ten laste genomen. Alleen de Verenigde Staten en Griekenland doen het wat dit betreft nog slechter dan België.

Wanneer men de beide tabellen samen leest, kan men alleen maar tot het besluit komen dat de tenlasteneming van geneesmiddelen door de overheid in ons land bijzonder laag is in vergelijking met die van andere geneeskundige verstrekkingen.

Omvang overheidsuitgaven

Gezondheidszorg ­ farmaceutische producten

Belangrijk is ten slotte de conclusie die uit de volgende tabel kan worden getrokken. Naarmate het aandeel van de geneesmiddelen in het totaal van de gezondheidsuitgaven toeneemt, daalt het aandeel van de totale uitgaven voor gezondheidszorg in het BBP.

Verhouding farmaceutische uitgaven ­
totale uitgaven voor gezondheidszorg

In België bedraagt het aandeel van de geneesmiddelen in de totale uitgaven voor gezondheidszorg ongeveer 17,5 %. In Nederland is dit aandeel een stuk lager maar de totale uitgaven voor gezondheidszorg liggen als procent van het BBP een stuk hoger dan in België.

De heer Van Eeckhout verstrekt vervolgens een aantal gegevens met betrekking tot de prijzen van geneesmiddelen. De volgende tabel vergelijkt een aantal Europese OESO-landen wat het BBP per capita betreft. België situeert zich hier duidelijk boven het gemiddelde en mag derhalve beschouwd worden als een van de rijkere landen van deze groep.

BBP/capita

De volgende tabel zet naast deze gegevens de gemiddelde prijs van de geneesmiddelen. België neemt hier een middenpositie in. Wanneer men echter de prijs vergelijkt met de rijkdom van de verschillende landen, ligt de verhouding tussen beide voor België bijzonder gunstig. In Groot-Brittannië, Spanje en Griekenland mogen de prijzen dan al een stuk lager liggen dan in België, in verhouding tot het BBP per capita liggen zij een stuk hoger. Een inwoner van Portugal zal langer moeten werken om zijn geneesmiddelen te kunnen kopen dan een inwoner van Duitsland, ook al liggen de prijzen in Portugal lager dan in Duitsland.

BBP/capita en prijzen geneesmiddelen

4. Besparingsmaatregelen

De heer Van Eeckhout vestigt de aandacht op de volgende grafiek, waarin de evolutie van de prijzen van geneesmiddelen worden vergeleken met de index der consumptieprijzen.

Besparingsmaatregelen : indexprijzen
terugbetaalbare geneesmiddelen

Het is meteen duidelijk dat de prijzen van de geneesmiddelen in de jaren negentig niet dezelfde evolutie hebben gekend als de consumptieprijzen. Men kan echter hierin een aantal maatregelen aflezen die de overheid recent heeft genomen :

· in 1993 een prijsblokkering van de geneesmiddelen;

· in 1996 een prijsblokkering en een lineaire prijsdaling met 2 %;

· in 1997 een prijsblokkering en een prijsdaling van 4 % voor de specialiteiten ouder dan 15 jaar;

· in 1998 een prijsblokkering en een prijsdaling voor sommige specialiteiten;

· in 1999 opnieuw een prijsblokkering en een prijsdaling met 4,2 % voor specialiteiten ouder dan 15 jaar.

Zeker de jongste twee à drie jaar is er een dalende tendens in de prijzen van de geneesmiddelen.

De volgende tabel geeft alle besparingsmaatregelen die sinds 1990 effectief werden doorgevoerd. In totaal kan de weerslag ervan worden geraamd op een bedrag van 26,236 miljard frank.

Besparingsmaatregelen :
26 miljard frank sinds 1990

5. De rem op de innovatie

De heer De Wever merkt op dat België momenteel wordt beschouwd als een land waar de toegang tot nieuwe geneesmiddelen beperkt is. Een eerste reden hiervoor moet worden gezocht in de lengte van de registratietermijnen. Die zijn op Europees vlak vastgesteld op 210 dagen. Een aantal moleculen worden nog in België geregistreerd en hier slaagt men er niet in een registratietermijn van minder dan 500 dagen te halen.

Termijn van de procedures (in dagen) : registratie

Sinds de meeste registraties in Europees verband gebeuren is dit probleem relatief beperkt. Erger is het gesteld met de procedures inzake prijsbepaling en erkenning voor terugbetaling. Deze laatste moet precies de toegankelijkheid van iedereen tot het product garanderen.

Uit de volgende tabel blijkt dat de termijn van 90 dagen voor het bepalen van de prijs de jongste jaren steeds gerespecteerd is. Dit is echer helemaal niet het geval voor de beslissing over de opname in het terugbetalingspakket van de ZIV. Waar de termijnen in stijgende lijn gaan. In 1998 namen de prijsbepaling en de beslissing over de terugbetaling samen 506 dagen in beslag.

Duur van de procedures (in dagen) :
prijs en terugbetaling

Deze gegevens worden uitgesplitst in de volgende tabel.

Ook hier blijkt dat het probleem gesitueerd is op het niveau van de terugbetaling. In 1998 verliepen 271 dagen voor het definitieve advies van de Technische Commissie voor farmaceutische specialiteiten bekend was. Daar kwamen nog eens 90 dagen bij voor het advies van het verzekeringscomité en 62 dagen voor de bekendmaking in het Belgisch Staatsblad . Men komt zo vanzelfsprekend op termijnen die de Europese limiet van 180 dagen zelfs niet benaderen.

Duur van de procedures (in dagen) :
prijs en terugbetaling

Deze situatie is vanzelfsprekend erg nadelig voor de farmaceutische industrie, maar evenzeer voor de patiënten die geen toegang krijgen tot nieuwe geneesmiddelen die op de markt verschijnen. De termijn van 180 dagen werd in een recente wet ingeschreven. De AVGI is er evenwel van overtuigd dat met de huidige procedures, deze onmogelijk kan worden gerespecteerd. Hiervoor is onder meer een hervorming van de besluitvorming in de Technische Raad voor farmaceutische specialiteiten vereist. In deze Raad is de farmaceutische industrie overigens nog steeds niet vertegenwoordigd.

Belangrijk, ook vanuit budgettair oogpunt, in verband met de verspreiding van nieuwe geneesmiddelen, is dat zij heelkundig ingrijpen kunnen voorkomen. Dit is momenteel bijvoorbeeld het geval voor bepaalde prostaataandoeningen, waarvan men verwacht dat ze over vijf jaar voor negentig procent via medicatie kunnen worden genezen. Hierdoor spaart men niet alleen ligdagen en artsenhonoraria uit, maar ook geneesmiddelen die in ziekenhuisverband worden toegediend.

Een ander voorbeeld zijn de geneesmiddelen tegen AIDS. De ziekte is zich begin jaren tachtig gaan verspreiden. De eerste geneesmiddelen werden ontwikkeld in 1986 en deze kwamen begin jaren negentig op de markt. De tritherapie die momenteel wordt toegepast, wordt als bijzonder duur beschouwd. Nochtans heeft de toepassing ervan een spectaculaire daling van de kosten voor de verzorging van AIDS-patiënten tot gevolg gehad omdat het ziekenhuisverblijf, dat voor deze patiënten ook zeer duur was, tot het uiterste minimum werd beperkt.

Bij dit alles wordt dan nog geen rekening gehouden met andere sociale kosten, bijvoorbeeld het feit dat via het gebruik van medicatie de periode van inactiviteit van de patiënt sterk wordt verkort in vergelijking met een behandeling in het ziekenhuis.

B. Gedachtewisseling

Een lid concludeert dat de erkenning van nieuwe geneesmiddelen in ons land binnen redelijke termijnen verloopt, maar dat dit niet het geval is wat de beslissing over de terugbetaling betreft. Men moet er anderzijds toch rekening mee houden dat het hier twee verschillende zaken betreft. De erkenning is in belangrijke mate een medisch-technische aangelegenheid. Voor de vraag naar de terugbetaling is dit gedeeltelijk ook het geval maar hier is eveneens een belangrijk maatschappelijk aspect aan verbonden. Het kan niet zo zijn dat elk product dat op de markt komt, meteen ook door de gemeenschap wordt terugbetaald.

De heer De Wever is het hiermee eens. De farmaceutische industrie vraagt ook niet dat alle geneesmiddelen meteen worden terugbetaald en het is de samenleving die moet beslissen wat zij al dan niet ten laste wenst te nemen.

Wanneer er echter een middel voor terugbetaling in aanmerking komt, heeft niemand er belang bij dat de procedure die hierbij wordt gevolgd, jaren aansleept. Voor de chronische patiënt die met hoge uitgaven wordt geconfronteerd, kan dit immers betekenen dat hij geen toegang heeft tot nieuwe producten, gewoonweg omdat hij ze niet kan betalen. Voor de gemeenschap houdt dit in dat langer beroep moet worden gedaan op eveneens terugbetaalbare, en duurdere, alternatieve behandelingen.

De situatie wordt nog moeilijker wanneer er internationaal een al te grote discrepantie groeit tussen de termijnen voor prijszetting en terugbetaling in de verschillende landen. Daardoor werkt men ontwijkingsmechanismen en parallelle import in de hand.

Een lid vraagt of een meer precieze verklaring kan worden gegeven voor de cijfers met betrekking tot het saldo op de handelsbalans in de tabel « De farmaceutische industrie in België ». In 1996 is er een daling van dit saldo tegenover 1995, maar in 1997 stijgt het overschot plots met meer dan 20 miljard frank. Voor een dermate groot verschil moet er toch een duidelijk aanwijsbare oorzaak zijn.

De heer Van Eeckhout antwoordt dat de goede resultaten in 1997, die overigens lijken te worden bevestigd in 1998, moeten worden verklaard door de stijging van de export van in België geproduceerde middelen. Een belangrijk gegeven in dit verband is de ontwikkeling van nieuwe vaccins door in België gevestigde firma's. Men moet hierbij rekening houden met het feit dat de uitvoer van sommige bedrijven in ons land tot 97 procent van de productie bedraagt.

De vorige spreker merkt op dat de blijkens de verstrekte informatie, de farmaceutische verstrekkingen 17,8 procent uitmaken van de totale ZIV-uitgaven. Uit de tabel met de uitgaven voor farmaceutische producten per capita blijkt dat deze in België vrij hoog liggen en bijvoorbeeld een heel stuk hoger dan in Nederland. Dit bevestigt andermaal de veelgehoorde stelling dat bij ons (te) veel geneesmiddelen worden geconsumeerd. Totnogtoe is het echter moeilijk hiervoor een overtuigende verklaring te geven.

De heer De Wever is van oordeel dat dit in belangrijke mate te maken heeft met een cultuurverschil. Uit studies blijkt dat wie in Nederland naar de huisarts gaat met een angina, doorgaans acht à tien dagen rust voorgeschreven krijgt. In België zijn de artsen meer geneigd in dergelijke gevallen naar medicatie te grijpen. In Nederland zal derhalve de uitgave per hoofd voor geneesmiddelen lager liggen, maar dit gaat wel gepaard met andere kosten (ziekteuitkeringen) die niet altijd in rekening worden gebracht.

Al kan men niet beweren dat een dergelijk cultuurverschil tussen Vlaanderen en Wallonië volledig onbestaande is, blijft dit toch zeer beperkt. Men vindt over heel België grosso modo wat dit betreft dezelfde kenmerken terug.

De heer Van Eeckhout voegt hieraan toe dat Nederlandse huisartsen inderdaad over het algemeen minder medicatie voorschrijven, maar dat zij vlugger dan Belgische artsen doorverwijzen naar tweedelijnshulp. Dit betekent meteen dat wordt doorverwezen naar een duurdere vorm van geneeskundige verzorging.

De heer De Wever vervolgt dat precies hierom de gegevens met betrekking tot de verhouding van het geneesmiddelenverbruik tot de totale uitgaven voor geneeskundige verzorging, interessante resultaten opleveren. Naarmate het aandeel van de geneesmiddelen in de totale uitgaven voor gezondheidszorg stijgt, dalen deze totale uitgaven als aandeel van het BBP. Dit laatste is een loutere vaststelling en geen evaluatie van de toestand in een of ander land.

Een lid stelt vast dat tijdens de uiteenzetting werd gewezen op het feit dat de termijnen de prijsbepaling door Economische Zaken goed worden gerespecteerd, maar dat dit voor de terugbetalingsprocedure bij Sociale Zaken veel minder het geval is.

Misschien is deze toestand enigszins verklaarbaar door het feit dat bij Economische Zaken wel de prijs van de producten wordt vastgesteld, maar dat het departement zelf niet moet betalen. Bovendien kan men zich de vraag stellen op basis van welke elementen deze prijs wordt vastgesteld. Uit voorgaande hoorzittingen is reeds gebleken dat men al bij al weinig vat heeft op de prijszetting door de firma's. Voor producten die uit het buitenland komen heeft men meestal geen inzicht in de samenstelling van de transferprijzen.

De beslissing van sociale zaken daarentegen heeft belangrijke budgettaire consequenties en het is dan ook logisch dat zij meer tijd vergt.

De heer Van Eeckhout antwoordt dat hierbij één belangrijk gegeven, dat ook een rol speelt, niet uit het oog mag worden verloren. Op het vlak van de prijszetting is er voorzien in een sanctie. Indien er op Economische Zaken geen beslissing is genomen binnen een termijn van 90 dagen, mag de firma de door haar voorgestelde prijs toepassen.

Deze sanctie is er niet op het niveau van sociale zaken. Indien de dossiers in een van de adviesorganen blijven slepen, dan is dit jammer voor de patiënt, maar er is formeel geen middel om een beslissing af te dwingen.

Overigens is de prijscontrole in België niet zo vrijblijvend als door de vorige spreker gesuggereerd werd. België heeft op dit vlak een traditie die teruggaat tot minstens het midden van de jaren zeventig. Bij de controle op Economische Zaken wordt niet alleen de samenstelling van de kostprijs ontleed, maar er wordt ook een vergelijking gemaakt met de verkoopprijs in andere landen. Het volstaat overigens de prijzen van geneesmiddelen in Europa te vergelijken om vast te stellen dat deze beduidend lager liggen in de landen waar er een stelsel van prijscontrole bestaat.

Een lid is van oordeel dat de prijzen van geneesmiddelen in België al bij al weinig transparant zijn. De vergelijkingen met het buitenland, waar vaak naar wordt verwezen, zijn altijd relatief omdat zowel de presentatie als de verpakkingen in de onderscheiden landen vaak erg verschillend zijn.

Dit moet een belangrijk gegeven zijn, indien men zou overwegen het aandeel van de geneesmiddelen in het totaal van de terugbetaalbare verstrekkingen te verhogen.

Daarbij komt dat, indien de terugbetaling voor geneesmiddelen zou worden versterkt, dit niet noodzakelijk op lineaire wijze dient te gebeuren. De problemen inzake de toegankelijkheid van de gezondheidszorg zijn in belangrijke mate geconcentreerd bij bepaalde sociale categorieën en bij bepaalde pathologieën. Cijfergegevens in termen van gemiddelden zeggen derhalve niet alles.

Dit geldt ook op het vlak van de overconsumptie. Het kan zo zijn dat in de verschillende landen een hoog aandeel van geneesmiddelen in de totale kosten voor gezondheidszorg, gepaard gaat met een laag aandeel van deze totale ziektekosten in het BBP. Dit neemt echter niet weg dat in een land als België iets moet worden gedaan aan de overconsumptie van bepaalde producten zoals kalmeringsmiddelen.

Wanneer men pleit voor een groter aandeel van de geneesmiddelen in de terugbetaling van gezondheidszorg moet men toch met dit soort parameters rekening houden.

De heer De Wever wenst vooreerst terug te komen op de problematiek van de termijnen inzake prijszetting en terugbetaling. Een van de problemen in dit verband is volgens hem het feit dat binnen economische zaken, op basis van een goed gestoffeerd dossier met kennis van zaken een prijs wordt vastgesteld, maar dat deze vaak helemaal opnieuw in vraag wordt gesteld bij de discussies over de terugbetaling. Dit gebeurt dan nog vaak op basis van artikelen in buitenlandse kranten en dergelijke meer, waaruit zou moeten blijken dat de prijzen in buurlanden lager liggen dan in België.

De farmaceutische industrie zou geen bezwaar hebben tegen een systeem van prijszetting, waarbij wordt uitgegaan van de gemiddelde prijs van de producten in de omringende landen.

Op basis van een dergelijke onbetwistbare prijs zouden dan de adviesorganen binnen het RIZIV hun werk kunnen doen. Niemand, en zeker de farmaceutische industrie niet, betwist dat zij in hun beoordeling over de terugbetaling in het kader van de verzekering voor gezondheidszorg uitgaan van therapeutische en sociale afwegingen. Hier ligt precies hun opdracht.

De heer De Wever ontkent niet dat er voor bepaalde producten een zekere mate van overconsumptie is, zoals er voor andere onderconsumptie bestaat. De discussie in dit verband zal met de uitbouw van Farmanet eindelijk op basis van objectieve gegevens kunnen worden gevoerd. Iedereen heeft er belang bij dat geneesmiddelen op een zo correct mogelijke wijze worden gebruikt en de industrie is zeker bereid op basis van de gegevens van Farmanet, hierover een gesprek met de artsen aan te gaan.

De heer Van Eeckhout voegt hieraan toe dat via Farmanet ook in belangrijke mate tegemoet zou kunnen worden gekomen aan de bekommernissen van een commissielid. Het systeem biedt de mogelijkheid nauwkeurig te omschrijven waar de hoge uitgaven inzake remgelden gesitueerd zijn. Het beleid zou hierop kunnen worden gericht via bijvoorbeeld de opname van welbepaalde geneesmiddelen in de sociale franchise.

Het systeem zal de artsen ook de mogelijkheid bieden aan auto-evaluatie over hun voorschrijfgedrag te doen en dit bij te sturen.

Een lid merkt op dat geregeld naar de generische geneesmiddelen wordt verwezen als een instrument om de kosten van geneeskundige zorgverstrekking in de hand te houden, zowel voor de overheid als voor de patiënten. Volgens sommige bronnen zou het gebruik van deze middelen in België relatief laag liggen in vergelijking met het buitenland.

De heer De Wever verklaart dat de farmaceutische industrie als dusdanig niet tegen het gebruik van generische geneesmiddelen is. Tegelijk echter moet men zich ervan bewust zijn dat een eenzijdige keuze voor deze middelen, de vooruitgang in de ontwikkeling van nieuwe en betere geneesmiddelen in de weg kan staan. Momenteel gaat gemiddeld 16 % van de omzet van de farmaceutische industrie naar onderzoek. Dit cijfer kan alleen worden gehandhaafd indien een zeker deel van de geneesmiddelenmarkt bestaat uit specialiteiten.

De heer Claessens voegt toe dat het debat over de generische geneesmiddelen zeer complex is. Het feit dat in ons land minder van deze middelen worden voorgeschreven, heeft voor een deel wellicht te maken met culturele factoren. Vanuit hun opleiding is er bij onze artsen immers een sterk bewustzijn van de noodzaak van wetenschappelijk onderzoek.

Daarnaast zijn er echter ook marktfactoren. Door de lage prijzen voor geneesmiddelen in België zijn de winstmarges op generische producten zo klein geworden dat de firma's die zich hierin specialiseren, uitwijken naar andere landen. Men moet alles trouwens in zijn juiste verhouding zien. In België liggen de prijzen voor specialiteiten lager dan die voor de generica in de Verenigde Staten.

Zoals reeds gezegd is de farmaceutische industrie als dusdanig niet tegen het gebruik van generische producten. Zij is wel uitgesproken tegenstander van de substitue van geneesmiddelen om dat deze een inbreuk vormt op de vertrouwensrelatie tussen de arts en de patiënt. De beide zaken worden vaak door elkaar gehaald.

De heer De Wever stipt aan dat de landen waar de generische geneesmiddelen een grote deel van de markt innemen, bijvoorbeeld Duitsland, vaak ook de landen zijn waar de gemiddelde prijs van de geneesmiddelen het hoogst ligt.

Een lid beaamt dat het voorschrijfgedrag van geneesheren wellicht voor een deel door culturele factoren bepaald wordt. Zij stelt zich de vraag of precies de farmaceutische industrie hier niet haar invloed laat gelden, door de specialiteiten met meer overtuiging bij het artsenkorps aan te prijzen dan dit voor de generische middelen het geval is.

De heer De Wever ontkent dit ten stelligste. De promotie voor de beide soorten producten gebeurt volgens dezelfde structuren. Er zijn overigens firma's die alleen generische middelen op de markt brengen.

DEEL IV

De zorgverstrekkers

I. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN DE ALGEMENE PHARMACEUTISCHE BOND (15)

A. Uiteenzettingen van de heren Bernard Bailleux en Dirk Broecks

De heer Bailleux merkt op dat de Algemene Pharmaceutische Bond 87 % van het Belgische apotheken vertegenwoordigt. De vijf vertegenwoordigers die hier aanwezig zijn, zijn overigens allen zelfstandig apotheker. De overige 13 % zijn als coöperatieve apotheken verenigd in OPHACO.

Men kan moeilijk beweren dat er in de sector van de geneesmiddelen geen problemen zijn wat de toegang tot de gezondheidszorgen betreft. Overal te lande, maar vooral in de economisch achergestelde gebieden, stelt men vast dat patiënten hun apotheker vragen een selectie te maken tussen de voorgeschreven geneesmiddelen omdat zij niet in staat zijn het volledige pakket te betalen. De apotheker wordt hier voor een moeilijke keuze geplaatst en hij heeft in dergelijke gevallen geen andere mogelijkheid dan contact op te nemen met de behandelende arts. Men ziet deze tendens met de jaren toenemen.

Een ander fenomeen dat men, in alle soorten van apotheken, vaststelt is dat van de openstaande rekeningen. Naargelang de economische toestand van de streek kunnen deze tegen het einde van de maand, wanneer het bestaansminimum of de vervangingsuitkeringen worden uitbetaald, in één apotheek oplopen tot 100 000 à 150 000 frank.

Aan de basis van deze evolutie liggen verschillende oorzaken, waarvan één belangrijke ongetwijfeld de prijs van de geneesmiddelen is. Deze is de jongste jaren gestaag en soms op exponentiële wijze toegenomen, wat tot uiting komt in de omzetstijging van openbare apotheken. Deze bedraagt voor de periode 1995-1997 bijna 10 miljard frank. Hiertegenover staat echter in dezelfde periode een daling van de inkomsten van deze apotheken, die met wettelijk opgelegde winstmarges werken, met om en bij 700 miljoen frank. Het spreekt voor zich dat deze omzetverhoging ook de uitgaven van het RIZIV geen goed heeft gedaan. De patiënt van zijn kant, heeft zijn aandeel in de kosten met een zeer miniem deel zien dalen.

Een andere evolutie is die naar steeds grotere verpakkingen. Verpakkingen die volstaan voor twee à drie maanden geneesmiddelenverbruik dragen zeker niet bij tot een meer verantwoorde geneesmiddelenconsumptie, maar zijn ook vanuit financieel oogpunt erg nadelig. Sinds enkele jaren verzamelen de officina-apotheken vervallen geneesmiddelen en hierbij worden pakketten teruggevonden die 2 000 à 3 000 frank gekost hebben, maar waarvan slechts een zeer miniem deel is geconsumeerd.

Wat de evolutie van de remgelden op geneesmiddelen betreft stelt men vast dat deze in 1996 een bedrag van 12 190 000 000 frank vertegenwoordigden tegenover 11 258 000 000 frank in 1997. Tegenover deze daling in absolute cijfers staat ook een relatieve daling van 25,09 % van de totale uitgaven in 1996 tot 22,2 % in 1997. De projecties voor dit jaar wettigen het vermoeden dat de remgelden met 11 268 000 000 frank min of meer stabiel blijven tegenover 1997. Het aandeel van de patiënten in de kostprijs van de geneesmiddelen is derhalve niet spectaculair gedaald maar ook niet toegenomen.

Ten slotte zijn er de vragen inzake de overconsumptie van geneesmiddelen. Het is een feit dat de wijze waarop voorschriften worden gebruikt doorgaans voor verbetering vatbaar is. Op 11 november jongstleden werd de rondetafel van de apotheek afgesloten, die op initiatief van de minister van Volksgezondheid was samengeroepen en waar de apothekers hun beroep aan een grondige en kritische evaluatie hebben onderworpen. Hierbij hebben de apothekers duidelijk gesteld dat zij een vooraanstaande rol wensen te vervullen wat het verantwoord gebruik van geneesmiddelen betreft. Uit een recent onderzoek is immers gebleken dat slechts 27 % van de patiënten de voorgeschreven geneesmiddelen op een correcte wijze inneemt.

In het kader van deze opdracht wordt momenteel het protocol van eerste aflevering (protocol de première délivrance) uitgewerkt. De eerste maal dat een geneesmiddel voor een chronische of een ernstige aandoening wordt afgeleverd, krijgt de patiënt een duidelijke nota met de nodige uitleg over het verantwoord gebruik, de indicaties en de eventuele voorzorgen die hij moet nemen. Dit is iets helemaal anders dan sommige bijsluiters, die beperkt zijn tot een horrorverhaal van tegenindicaties.

Daarnaast komt er een protocol van hernieuwing (protocol de renouvellement de prescription), waarin aan de patiënt wordt uiteengezet hoe de verlenging van het gebruik van een geneesmiddel in de beste omstandigheden dient te verlopen.

De heer Broecks gaat vervolgens in op het algemene beleid van de regering in de sector van de geneesmiddelen. Zijns inziens is er wat dit betreft een grote nood aan een open dialoog tussen alle betrokken partijen, inclusief de overheid. De apothekers vragen al lang een dergelijk overleg en zijn bereid hierbij een constructieve houding aan te nemen. Het is overigens in een dergelijke geest dat de APB de rondetafel heeft voorbereid, met een positief resultaat.

Een evaluatie van het regeringsbeleid in het domein van de geneesmiddelen leert dat dit onder meer gericht is op een daling van de prijs van de oudere geneesmiddelen. Dit leidt echter, paradoxaal genoeg, tot een verhoging van de gemiddelde prijs per afgeleverd geneesmiddel, vorig jaar met 2 % en dit jaar met ongeveer 4 %. Dit is des te merkwaardiger omdat er voor alle producten die op de markt zijn een prijsblokkering bestaat.

Dit fenomeen kan alleen worden verklaard door het feit dat de prijsdaling voor bepaalde producten gepaard gaat met een verschuiving in het voorschrijfgedrag naar duurdere producten. De industie heeft er normaliter weinig belang bij, producten die in prijs worden verlaagd te blijven promoten wanneer er duurdere alternatieven op de markt zijn.

Een andere beleidsoptie bestaat in de prijsverlaging van nieuwe producten met een grote omzet. Wat dit betreft werd een constructieve start genomen met de reorganisatie van de Technisch-Farmaceutische Raad-Specialiteiten van het RIZIV. Deze verloopt echter bijzonder traag, wat de haalbaarheid op korte termijn van deze beleidsdoelstelling in het gedrang brengt.

Een derde beleidsoptie bestaat in de promotie van generische geneesmiddelen. Het probleem hierbij is dat over het beleid voor volgend jaar de meest tegenstrijdige berichten de ronde doen en dat er de grootste onduidelijkheid heerst over :

· de marges die de apothekers op deze producten zullen hebben en die steeds meer onder druk komen te staan;

· de houding die door de overheid zal worden aangenomen inzake de substitutie van geneesmiddelen;

· de reeds lang gevraagde documentatie inzake equivalentie en het bepalen van de verantwoordelijkheden.

De apothekers zijn alleszins bereid op een zachte wijze promotie te gaan doen voor deze producten op voorwaarde dat ten aanzien van de patiënten, de artsen en de apothekers zelf, de garantie kan worden geboden dat het systeem in goede banen wordt geleid.

Een harde substitutie, waarbij de apotheker een voorschrift voor een specialiteit wijzigt in een generisch product, lijkt in de huidige omstandigheden niet realiseerbaar. Wat wel tot de mogelijkheden lijkt te behoren, is een selectie tussen gelijkaardige producten wanneer de arts een generisch geneesmiddel of een kopie voorschrijft. Dit zou alleszins het stockbeheer van deze middelen en de beschikbaarheid ervan aanzienlijk kunnen verbeteren.

Over de controle van het aflevergedrag doen de wildste geruchten de ronde. Reeds twee jaar geleden heeft de APB een voorstel gedaan dat bestaat in het afleveren van een « document 705 » als alternatief voor het afscheurbare vignet. Dit voorstel houdt in dat, wanneer een patiënt zich aanbiedt met een voorschrift voor geneesmiddelen die hij niet allemaal direct nodig heeft, de apotheker een document opmaakt dat de patiënt toelaat een deel hiervan later op te halen. Bij de tarifering wordt pas een factuur opgemaakt op het ogenblik dat de geneesmiddelen effectief worden afgehaald. Een dergelijk systeem zou niet alleen efficiënt zijn en op zeer korte termijn kunnen worden ingevoerd, maar de apotheker tevens de mogelijkheid bieden om de bestaande reglementering te respecteren en tegelijk maximaal rekening te houden met de behoeften van de patiënt. De invoering van het vignet zou tot gevolg hebben dat eerst alle bestaande stocks moeten worden uitgeput en nadien alle verpakkingen aangepast. Men moet derhalve rekenen op een termijn van vier à vijf jaar vooraleer dit systeem zou kunnen werken.

In verband met de toegankelijkheid tot de zorgverlening heeft de heer Broecks ten slotte nog twee opmerkingen :

· de apothekers worden geconfronteerd met steeds grotere verpakkingen waarop zij een geplafonneerde marge van 300 frank hebben. Dit is voor de duurdere producten niet meer voldoende om de prefinanciering in het derde-betalerstelsel te verzekeren, met als gevolg dat de beschikbaarheid van deze producten in het gedrang komt. Om dit te verhelpen heeft de organisatie een constructief voorstel uitgewerkt dat de toekenning van een geplafonneerde marge inhoudt, dit is een kleine marge op het gedeelte van de publieksprijs dat boven het vastgestelde plafond ligt.

· geregeld hoort men het verwijt dat de apothekers een remmende factor zouden zijn in de uitbouw van Farmanet. In werkelijkheid is het echter zo dat statistische gegevens, noodzakelijk voor het voeden van het systeem van peer review, reeds sinds 1 januari 1996 worden doorgegeven vanuit de officina's.

Zij zullen nu via de ziekenfondsen en het RIZIV de boordtabellen en de eerste zending voor het tweede semester van 1996 toegezonden krijgen. Ter informatie kan worden meegedeeld dat men via het instituut farmaco-epidemiologie nu reeds over cijfers beschikt tot 1998. Er zijn derhalve mogelijkheden om, mits een kleine investering de hele processus te versnellen.

De heer Broecks gaat ten slotte in op een aantal mogelijke beleidspistes die volgens de APB dienen te worden gevolgd.

Vooreerst is er nood aan een realistisch budget en realistische maatregelen. Eerder werd reeds gezegd dat dit alleen mogelijk is vanuit een gesprek tussen alle partijen die op een of andere wijze bij het geneesmiddel betrokken zijn. Zopas heeft in dit huis een vergadering plaatsgevonden van de « commissie Peers ». Dit was de eerste maal sinds vier à vijf jaar dat alle betrokkenen rond de tafel zaten. Dit feit op zich al, werd door zowat alle deelnemers als een positief gegeven beschouwd, maar bovendien bleek dat over een hele reeks aangelegenheden een ruime consensus mogelijk was.

Een van deze aangelegenheden, en dit is een tweede belangrijke beleidsoptie, is de herwaardering van alle zorgverstrekkers in hun opdracht naar het rationeel en optimaal gebruik van de beschikbare middelen. Onze overheid tracht hiertoe al te vaak te komen via prijsmaatregelen. De invloed van een klein land als België in een dermate internationaal georganiseerde markt, zal echter altijd beperkt blijven. Vandaar dat een beleid gericht op een grotere verantwoordelijkheid van de apotheker en de arts, die dicht bij de patiënt staan, een stuk efficiënter zou zijn dan een louter prijsbeleid. Zij kunnen ­ rationeel ­ bepalen of een geneesmiddel noodzakelijk is en, zo ja, welk geneesmiddel en ­ optimaal ­ ervoor zorgen dat bij het gebruik van het geneesmiddel de therapietrouw wordt gerespecteerd.

Ten slotte is er nood aan duidelijke, concrete en meetbare gezondheidsobjectieven. Dit veronderstelt een beleid dat verder gaat dan louter besparingen. De zorgverstrekkers op het terrein moeten duidelijke verantwoordelijkheden krijgen en kunnen werken binnen precies omschreven beleidsobjectieven, ook op het vlak van het geneesmiddelengebruik. De beste manier om tot dergelijke objectieven te komen bestaat er ­ nogmaals ­ in alle betrokkenen op het terrein lokaal en nationaal samen te brengen en een open gesprek aan te gaan.

De heer Broeks gaat vervolgens in op de sociale en fiscale franchise. Tot op heden werd het geneesmiddel hierin niet opgenomen, mede omdat er geen collectesysteem is om de sommen die in dit verband worden besteed te repertoriëren. Wanneer men alle verkochte geneesmiddelen samen neemt, stelt men vast dat de categorieën A en B in waarde hierin het grootste deelpakket vormen. De A-producten zijn gratis voor de patiënt. De APB heeft reeds eerder voorgesteld om op korte termijn binnen de B-producten een groep af te zonderen en in de franchise onder te brengen. Dit behoort nu reeds tot de mogelijkheden.

Op langere termijn zal het in dit verband noodzakelijk zijn dat het Farmanet factuurspoor wordt opgestart. De apothekers vragen al jaren dat dit tweede luik van het systeem wordt bespoedigd, maar om allerhande redenen lijkt dit niet te lukken.

De initiële doelstelling van Farmanet bestond erin de « peer review » te voeden, met andere woorden het voorschrijfgedrag van de individuele artsen na te gaan. In dit kader was het niet noodzakelijk ook gegevens over patiënten te verzamelen.

Tegelijk werd door de overheid, maar ook door de ziekenfondsen, de wens geuit dat het systeem zou worden aangewend om de facturering te informatiseren. Momenteel gebeurt deze nog volledig op papier.

In het begin van de jaren negentig werd een akkoord bereikt inzake de overgang naar de magnetische dragers via een tweesporensysteem. Het eerste spoor is derhalve reeds in werking. Het tweede spoor bestaat in de registratie van het bedrag aan geneesmiddelen dat per patiënt wordt afgeleverd en in welke terugbetalingscategorie deze gesitueerd zijn. Ter bescherming van het privé-leven van de patiënt wordt niet geregistreerd om welke geneesmiddelen het precies gaat.

Precies wat dit laatste betreft zijn er nieuwe vragen gerezen. De apothekers zijn van oordeel dat dit een zaak is die moet worden uitgemaakt door de commissie voor de bescherming van het privé-leven. Voor het overige hebben zij er geen principieel bezwaar tegen dat al deze gegevens in een factuurspoor worden samengebracht.

Het is alleszins een feit dat slechts op het ogenblik dat al deze gegevens beschikbaar zullen zijn, men over de nodige middelen beschikt om de geneesmiddelen onder te brengen in de sociale franchise. Een van de technische instrumenten die hiervoor noodzakelijk zijn, is de verzekerbaarheidscontrole. Deze komt er nu in de vorm van de SIS-kaart, bij de invoering waarvan de APB een constructieve rol heeft vervuld. Een ander instrument dat nog volop in onderzoek is, is de uitbouw van controlemechanismen die aangepast zijn aan de moderne technieken van informatieverwerking en overdracht. De onderhandelingen met de ziekenfondsen op dit vlak schieten goed op, maar bij het RIZIV lijkt het soms moeilijker om van de bestaande procedures af te stappen.

B. Gedachtewisseling

Op een vraag in verband met de werkgroep van dokter Peers, antwoordt de heer Broecks dat die door de regering werd samengeroepen met als doel een volledige doorlichting van de gezondheidszorg te doen. Voor de sector van de geneesmiddelen waren vertegenwoordigd : de farmaceutische industrie, de artsen, de apothekers (APB en OPHACO), de ziekenhuisapothekers en de leveranciers van medisch materiaal (UNAMEC).

Aan alle aanwezige partijen werd gevraagd hun visie te geven op de sector en op de problemen waarmee die volgens hen te kampen heeft. Daarnaast werden zij uitgenodigd voorstellen te doen voor mogelijke hervormingen. De APB bracht in dit kader, zij het meer gedetailleerd, het verhaal dat zij ook in deze commissie heeft gebracht en dat voor een groot deel een neerslag heeft gevonden in de resultaten van de rondetafelconferentie.

Een lid merkt op dat de prijszetting van geneesmiddelen onderworpen is aan de prijsreglementering, wat onder meer een advies van de prijzencommissie van het departement Economische Zaken inhoudt. Heeft men aan de zijde van de apothekers enig inzicht in de wijze waarop deze prijzen tot stand komen ? Men hoort immers vaak dat de dossiers die aan de prijzencommissie worden voorgelegd, economisch niet altijd even sterk gestoffeerd zijn. Zo is er vaak geen inzicht in de transferprijzen, wat een realistische economische evaluatie hoe dan ook bijzonder moeilijk maakt.

De heer Broecks antwoordt dat het niet de apothekers zijn die de dossiers voor de prijzencommissie economisch stofferen. Zij moeten hier wel een advies over geven en het is inderdaad zo dat de transferprijs in bepaalde gevallen een vrij opaak gegeven is. Anderzijds kan men zich als buitenstaander de vraag stellen in welke mate het mogelijk is deze transferprijs echt transparant te maken. Wie gaat voor de research, bijvoorbeeld, van buitenaf uitmaken of de aangerekende kosten effectief betrekking hebben op het specifieke onderzoek voor het geneesmiddel zelf, dan wel in welke mate hier ook de ongoing research in verrekend is ?

De vorige spreker merkt op dat de prijzencontrole vrijwel voor alle producten die op de markt zijn, is verdwenen. De geneesmiddelen zijn een van de weinige uitzonderingen in dit verband. Indien men echter toch geen correct beeld kan krijgen van alle economische factoren die deze prijs bepalen, zou het dan niet beter zijn ook in deze sector de vrije concurrentie te laten spelen in plaats van een artificieel systeem in stand te houden dat geen objectieve controle mogelijk maakt ?

De heer Bailleux merkt vooreerst op dat men deze aangelegenheid met de nodige zin voor nuance dient te benaderen. De geneesmiddelen op de Belgische markt zijn in internationaal perspectief zeker niet duur en hun kostprijs ligt zeker niet hoger dan het Europese gemiddelde. Er duiken in de pers wat dit betreft nogal wat verhalen op die niet altijd met de werkelijkheid overeenstemmen.

Dit neemt niet weg dat een aantal elementen van de prijs van geneesmiddelen inderdaad moeilijk te controleren zijn. Naast de reeds genoemde researchkosten kunnen in dit verband ook de uitgaven voor commercialisering worden vermeld. Ten aanzien van een aantal producten kunnen dan ook vragen worden gesteld. Het geneesmiddel « Zocor » bijvoorbeeld werd op de markt gebracht in verpakkingen van 28 en 56 tabletten. De prijs van het product « Ex-usine » zou in de grote verpakking dubbel zo hoog zijn als in de kleine. Dergelijke situaties roepen op zijn zachtst gezegd vragen op.

Zeker in een kleine markt als de Belgische is het niet gemakkelijk de internationale ondernemingen die in deze sector actief zijn, een prijsbeleid te gaan opleggen. Zoals reeds gezegd, is deze prijs overigens niet abnormaal hoog maar concrete gevallen tonen toch aan dat het goed is de industrie te vragen om zich te verantwoorden.

De heer Broecks vervolgt dat de apothekers maar één partij vormen in de sector van de geneesmiddelen en het is niet aan hen om te gaan bepalen of de prijzen al dan niet dienen te worden vrijgelaten. Zoals reeds gezegd, heeft het Belgische stelsel zeker niet geleid tot hogere prijzen dan in de meeste andere Europese landen en zeker niet dan in de Verenigde Staten.

Daarbij komt dat indien de vrije prijszetting wordt ingevoerd, dit zou moeten gebeuren op alle echelons van de sector. Ons stelsel van gezondheidszorg is een compromis tussen vrije geneeskunde enerzijds en een conventiesysteem anderzijds. Tussen een totale prijsregulering en een volledig vrije markt zijn er derhalve nog heel wat schakels mogelijk en het komt erop aan hier het juiste evenwicht te vinden.

De gezondheidseconomie is een sector die nog in de kinderschoenen staat maar die sterke vooruitgang boekt. Het zou goed zijn dat vanuit een dergelijke optiek iedereen rond de tafel gaat zitten en op basis van de waarde van het geneesmiddel voor de patiënt en voor het gezondheidssysteem gaat evalueren welke middelen kunnen worden aanvaard voor terugbetaling. Een dergelijke benadering is meer gericht op het gebruik van het middel dan op de prijs, waar het beleid nu misschien iets te veel op gericht is.

Een lid antwoordt hierop dat de afschaffing van de prijsreglementering niet noodzakelijk hoeft te betekenen dat in de praktijk de prijszetting oncontroleerbaar wordt. België heeft naast het spoor van de prijsreglementering immers nog dat van de terugbetaling. Men stelt nu vast dat de prijsreglementering, die volgens zeer ondoorzichtige criteria verloopt, bepalend is voor de prijs die door het RIZIV wordt terugbetaald. Misschien zou het hele systeem een stuk eerlijker worden indien deze eerste stap wordt afgebouwd en het aan de ziekteverzekering wordt overgelaten te bepalen wat een middel waard is voor terugbetaling.

De heer Broecks merkt op dat hier wordt gewezen op een van de remmende factoren in het huidige stelsel, namelijk het feit dat de prijsonderhandeling twee maal gebeurt : bij Economische Zaken en binnen het RIZIV. De zaken zouden wellicht sneller gaan indien op één niveau (Economische Zaken) de prijs wordt vastgesteld en op het andere (het RIZIV) wordt uitgemaakt of het product aan deze prijs voor terugbetaling in aanmerking kan komen.

Op een vraag in verband met de registratie merkt hij op dat deze, voor de innovatieve producten die op internationale schaal verspreid worden, op sterven na dood is. België is op dit vlak nog zelden een referentieland. Wat in België nog geregistreerd wordt, zijn voornamelijk de lokale zelfzorgartikelen en dergelijke meer.

Men stelt overigens voor de producten die Europees geregistreerd worden, vast dat de prijzen in de verschillende landen naar elkaar toegroeien of dat, indien er verschillen zijn, deze objectief verklaarbaar zijn. In minder koopkrachtige landen zoals Portugal of Griekenland zullen de prijzen doorgaans lager zijn dan in de rijkere lidstaten.

Een lid meent hieruit te mogen besluiten dat de landen die zich een sterk uitgebouwd sociale-zekerheidssysteem kunnen veroorloven, een stuk « ontwikkelingswerk » doen naar de andere lidstaten toe, wat als dusdanig misschien geen slechte zaak is.

Een ander lid is van oordeel dat er hoe dan ook een ernstige discussie op gang moet worden gebracht over de prijszetting van farmaceutische producten. Uit alle gegevens blijkt dat de uitgaven in dit verband de pan uitrijzen. Voor de terugbetaalbare producten betaalt de patiënt momenteel zelf een aandeel van 64 miljard frank per jaar. Voor de niet-terugbetaalbare middelen komt hier nog eens 55 miljard frank bij. Hier bovenop komen nog eens de geneesmiddelen die zonder voorschrift worden afgeleverd.

Indien deze kostenspiraal niet wordt stopgezet mag worden gevreesd dat men bezig is de tak af te zagen waarop men zit.

Een volgende spreekster herinnert aan eerdere hoorzittingen, waaruit is gebleken dat het aantal officina's in België per hoofd van de bevolking zeer hoog ligt in vergelijking met andere Europese landen. Iedereen weet dat de overnameprijzen voor apotheken bijzonder hoog liggen en dat deze bedragen via de omzet moeten worden gerecupereerd. Zijn dit geen twee fenomenen die voor een deel de hoge geneesmiddelenconsumptie in ons land in de hand werken ?

De heer Bailleux merkt in dit verband op dat 70 à 75 % van de van de verkoop in de officina's bestaat uit specialiteiten die op voorschrift worden afgeleverd. Een vermindering van het aantal apotheken zou hier geen invloed op hebben.

De heer Broecks voegt hieraan toe dat België na Griekenland het dichtste net aan apotheken heeft. Op bladzijde 18 en volgende van het verslag van de rondetafel staan de voorstellen die de APB en OPHACO in dit verband wensen te doen.

Hierbij wordt uitgegaan van een standaardnorm, die voor gemeenten met meer dan 30 000 inwoners, één apotheek per 3 000 inwoners bedraagt. Voor kleinere gemeenten stijgt dit cijfer naar gelang van het inwonersaantal tot 1 op 2 000. Voor de echt afgelegen kernen, die in België vrijwel niet meer voorkomen, kan men gaan tot 1 op 1 500 inwoners. Uitgaande van deze norm zijn er, vooral in de grote centra, momenteel te veel officina's. Om deze op een periode van 10 à 15 jaar terug te brengen tot de voorgestelde norm, wordt een beleid voorgesteld dat de fusie van officina's zachtjes aanmoedigt.

De norm die hier wordt voorgesteld komt, toevalligerwijze, overeen met de normen die ook in Frankrijk worden gehanteerd. De spreiding in dit land wordt algemeen gezien als een goed gemiddelde, zowel wat de leefbaarheid betreft als inzake de beschikbare stocks aan geneesmiddelen en de bereikbaarheid.

De heer Bailleux vervolgt dat men overigens voorzichtig moet zijn met internationale vergelijkingen. België heeft inderdaad 5 200 apotheken (1 per 1 900 inwoners) tegenover 1 500 in Nederland. In dit land zijn er echter bijna 1 000 artsen die geneesmiddelen afleveren en 2 000 à 3 000 drogisterijen die ook farmaceutische producten mogen verkopen. Wanneer men dit samentelt, komt men op een totaal van om en bij 5 500 verkooppunten.

Een lid stelt vast dat de apothekers de evolutie naar grotere verpakkingen als negatief ervaren, mede omdat een groot deel hiervan wordt teruggevonden bij de inzameling van niet-gebruikte producten.

De bedoeling van deze grotere verpakkingen bestond er echter precies in de kosten voor chronische patiënten te verminderen. Zij sparen raadplegingen uit en de gemiddelde kostprijs van het product zou normaliter moeten dalen. Moet men uit het voorgaande dan besluiten dat de grote verpakkingen niet terecht komen bij de patiënten op wie ze gericht zijn of gaat het hier om andere geneesmiddelen ?

De heer Bailleux antwoordt dat men bij de inzameling alle soorten geneesmiddelen terugvindt. Er zijn voorbeelden van geneesmiddelen die chronisch worden ingenomen en worden verkocht in verpakkingen van 15 tabletten. Wanneer er hiervan 14 opnieuw worden ingeleverd, roept dit vragen op. Misschien zou België zich kunnen spiegelen aan het Duitse systeem waar men verpakkingen voor eerste gebruik kent. Er wordt aan de chronische patiënt eerst een kleine hoeveelheid van een middel voorgeschreven en pas wanneer is vastgesteld dat hij het product verdraagt en hierop is ingesteld, wordt overgegaan tot grotere modellen. De evolutie naar grotere verpakkingen zoals die in België momenteel voordoet, is zeker niet voordelig voor het budget van het RIZIV.

De heer Broecks voegt hieraan toe dat er naast het aspect « eerste afgifte », ook dat van de therapietrouw is. Patiënten die middelen tegen hoge bloeddruk of « lipidenverlagende » medicamenten voorgeschreven krijgen, zullen niet direct een verschil voelen wanneer zij deze producten innemen. Vaak zijn zij dan ook geneigd na een zekere periode met de therapie te stoppen, ook al is dit vanuit medisch standpunt niet wenselijk. Precies in het licht hiervan wordt ervoor gepleit geen verpakkingen af te leveren die meer dan een maand gebruik overspannen. Dit maakt op geregelde tijdstippen een contact tussen de patiënt en zijn arts of zijn apotheker noodzakelijk, waarbij de therapie kan worden geëvalueerd.

Vandaar dat zoals reeds gezegd, naast het protocol eerste afgifte, momenteel wordt gewerkt aan een protocol « herhaling » waarbij aan de patiënt andere vragen worden gesteld en informatie wordt gegeven (nevenwerkingen, verdragen van het product en dergelijke meer).

De evolutie naar grote verpakkingen wordt overigens door verschillende zaken in de hand gewerkt. Eén hiervan is de plafonnering van de remgelden. Het feit dat het remgeld op een grote verpakking hetzelfde is als op een kleine, kan voor de artsen een stimulans zijn om meteen grotere modellen voor te schrijven.

Een lid vraagt wat volgens de sprekers de rol van het magistrale geneesmiddel kan zijn in het kader van een verantwoord beheer van de ziekte- en invaliditeitsverzekering. In het recente verleden werden er ten aanzien van deze middelen een aantal maatregelen genomen die nogal wat stof hebben doen opwaaien.

Reeds enkele jaren geleden, toen de huidige eerste minister nog minister van Sociale Zaken was, wezen studies uit dat de vervanging van de 20 meest voorgeschreven specialiteiten door magistrale bereidingen, zowel voor de zieke als voor verzekering een aanzienlijke besparing zou hebben opgeleverd.

Indien men het overigens over substitutie heeft, is er geen enkele reden om ook hier de magistrale bereidingen niet bij te betrekken.

Een andere spreekster stipt aan dat deze vraag ook betrekking heeft op de herwaardering van het beroep van de apotheker. Is deze een « verkoper van geneesmiddelen » of heeft hij een bijzondere en onvervangbare functie in het stelsel van gezondheidszorg ?

De heer Bailleux verwijst wat de herwaardering van het beroep van de apotheker betreft in eerste instantie naar de resultaten van de rondetafel. Sinds ongeveer een jaar hebben de afgevaardigden van de apothekers contacten met de huisartsenorganisaties van alle strekkingen rond de vraag hoe de prijs-kwaliteitverhouding van de basisgezondheidszorg kan worden verbeterd.

De verantwoordelijkheid van de apothekers ligt vanzelfsprekend op het vlak van het geneesmiddel en zij mogen niet ingrijpen in de domeinen die tot de verantwoordelijkheid van het medisch korps behoren. Dit neemt niet weg dat wordt nagedacht over nieuwe structuren die men naar analogie van de GLEM, de GLEP (groupes locales d'évaluation pharmaceutique) zou kunnen noemen. Dit zou betekenen dat één of twee keer per jaar de artsen en de apothekers op lokaal niveau samenkomen om overleg te plegen. Binnen afzienbare tijd zijn de gegevens van Farmanet voor de artsen beschikbaar. De apotheker zou een constructieve rol kunnen vervullen door, waar dit nodig is, samen met de artsen naar alternatieven te zoeken voor bepaalde vormen van voorschrijfgedrag.

Wat de magistrale bereidingen betreft is het een feit dat de wijze waarop deze door de overheid gemassacreerd zijn, een alles behalve goede zaak geweest is voor de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg. Voor tal van « goedaardige » aandoeningen (verkoudheid, hoest, ...) wordt de patiënt verplicht de totaliteit te betalen van een siroop, daar waar een magistrale bereiding vrijwel steeds goedkoper komt. De kostprijs van geneesmiddelen voor dit soort aandoeningen worden vaak geminimaliseerd, maar in gezinnen met kleine kinderen en een beperkt inkomen kunnen zij zeer zwaar wegen.

De heer Bailleux verklaart ten slotte dat de APB zich ongeveer een jaar geleden principieel uitgesproken heeft voor substitutie ­ selectie en sindsdien zowat iedereen in de nek heeft gekregen. De farmaceutische industrie heeft zeer zwaar uitgehaald en ook de artsen zijn wat dit betreft hypergevoelig.

Men krijgt in het kader van deze discussie de indruk dat een aantal groepen de apotheker voor de toekomst inderdaad zonder meer willen positioneren als een verdeler van geneesmiddelen. Dit is geenszins het geval. Naast zijn rol als raadgever van de patiënt moet ook zijn functie binnen de gezondheidseconomie meer erkenning krijgen. Er is reeds verwezen naar de snel stijgende uitgaven voor geneesmiddelen, maar men mag niet uit het oog verliezen dat hier een daling van het aantal verkochte eenheden tegenover staat.

De heer Broecks voegt hieraan toe dat de magistrale bereidingen vóór de besparingsronde van februari 1997 voor het RIZIV een uitgave van 3,6 miljard frank op jaarbasis vertegenwoordigden. Nu is dit bedrag ongeveer gehalveerd, waarmee het is gedaald onder de kritische massa, noodzakelijk om de sector in stand te houden. De sector is er wel met hard onderhandelen in geslaagd op de valreep 16 nieuwe moleculen die een directe besparing zouden opleveren, terugbetaalbaar te maken. Men stelt nu vast dat de Algemene Vereniging geneesmiddelenindustrie en één bepaalde firma zelfs hiertegen op proceduriële gronden beroep hebben ingesteld bij de Raad van State.

Anderzijds is het zo dat in de eerstkomende jaren opnieuw een reeks moleculen, die onder de vorm van een magistrale bereiding kunnen worden afgeleverd, vrij zal komen van brevet. Men kan nu stellen dat die onder de vorm van magistrale bereidingen stukken goedkoper zullen zijn dan de overeenkomstige specialiteit op dit ogenblik. Blijkbaar wordt dit door de farmaceutische industrie als een ernstige bedreiging gezien.

Het beleid van de APB heeft er altijd in bestaan een leefbare hoeveelheid magistrale bereidingen aan te houden (6 à 7 % van het totaal). Dit volstaat om het magistrale een functie te geven als prijsindicator naast de specialiteit.

De wet verbiedt uitdrukkelijk de substitutie van specialiteiten door magistrale bereidingen. Deze laatste kan derhalve alleen door de arts als een alternatief voor andere geneesmiddelen worden voorgeschreven. Jammer genoeg schiet de artsenopleiding wat dit betreft erg tekort en is er op dit vlak een ernstig gesprek met de overheid en de universiteiten noodzakelijk.

Een lid verklaart dat een van de vragen waarop de commissie na deze eerste reeks hoorzittingen nog geen antwoord heeft gekregen, die is naar de weerslag van de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen op de gezinsbudgetten. De apothekers lijken het best geplaatst om hierover meer gegevens te verstrekken.

De heer Broecks antwoordt dat de totalen van de terugbetaalde en de niet terugbetaalde geneesmiddelen in waarde ongeveer overeenstemmen. Wat het aantal prestaties betreft echter, staan zij in een verhouding van 1 tot 3. Ongeveer een kwart van de prestaties is terugbetaald en voor drie kwart is dit niet het geval. Dit wil zeggen dat, ruw geschat, een niet-terugbetaalbaar geneesmiddel gemiddeld een derde kost van een terugbetaalbaar product. Het gaat meestal om eenvoudigere geneesmiddelen in kleinere verpakkingen die beter afgestemd zijn op hetgeen de patiënt nodig heeft.

Een tweede aspect van deze aangelegenheid bestaat in het vermoeden dat voor een aantal gezinnen de geneesmiddelenkost ondraagbaar hoog is omdat bepaalde middelen niet meer worden terugbetaald. Dit kan nefaste gevolgen hebben. Door het feit dat hoestbedarende middelen niet meer worden terugbetaald is er een neiging om ook voor kleinere aandoeningen naar antibiotica te grijpen die wel worden terugbetaald. Van de eenvoudige pijnstillers komt er geen enkele meer voor terugbetaling in aanmerking, wat ertoe kan leiden dat om financiële redenen naar onnodig zware middelen wordt gegrepen. Het hoeft geen betoog dat hierdoor niet alleen een deel van het besparingseffect wordt geneutraliseerd maar dat deze toestand tegelijk verre van ideaal is vanuit het oogpunt van de volksgezondheid.

Het zou daarom goed zijn dat, zeker voor de pijnstillers, de zaken opnieuw worden bekeken, vooral vanuit het oogpunt van de minder draagkrachtige patiënten, zoals de WIGW's. De apothekers strijden hiervoor, onder meer in het kader van de discussies over de magistrale bereidingen. Het RIZIV en de overheid hanteren in dit dossier echter een blind parallellisme. Wat niet-terugbetaalbaar is als specialiteit, mag dit ook niet zijn als magistrale bereiding.

Een lid vraagt in welke mate het gerucht dat vooral de specialisten niet-terugbetaalbare geneesmiddelen voorschrijven, met de werkelijkheid overeenstemt.

De heer Broecks ziet terzake niet direct een correlatie. Het is wel zo dat ook bij de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen zware producten, bijvoorbeeld tranquillizers, voorkomen, maar er is volgens hem geen reden om aan te nemen dat de specialisten zich in hun voorschrijfgedrag meer dan andere artsen zouden richten op niet-terugbetaalbare middelen.

Een volgende spreekster verklaart dat tijdens voorgaande hoorzittingen door sommigen is gepleit voor een meer pathologiegerichte benadering van de terugbetaling, enigszins vergelijkbaar met de vroegere sociale pathologieën. Patiënten die lijden aan een zware of chronische aandoening die als zodanig is erkend, zouden dan terugbetaling genieten voor producten die in hoofde van andere patiënten niet-terugbetaalbaar zijn. De technologie van de SIS-kaart zou hiertoe een belangrijk instrument kunnen zijn.

De heer Broecks acht het niet wenselijk in de huidige omstandigheden, medische of therapeutische gegevens op de SIS-kaart te gaan aanbrengen. Wel zou het op termijn eventueel mogelijk zijn de sociale categorieën op deze kaart te verfijnen.

Er is nu reeds een selectiesysteem via het attestensysteem van hoofdstuk IV, waarbij producten onder bepaalde omstandigheden worden terugbetaald. Dit leidt overigens tot enorme administratieve spanningen in het stelsel. De adviserend geneesheren worden overspoeld door aanvragen in die mate, dat men zich kan afvragen hoe zij hun taak nog naar behoren kunnen vervullen.

Een derde systeem zou kunnen bestaan in de vorm van een franchise. Hier komt men terug bij Farmanet. Indien de contraproductieve discussie over het tweede Farmanet-spoor niet zolang had aangesleept, had men nu reeds een instrument gehad om bepaalde patiënten met uitzonderlijk hoge kosten inzake geneesmiddelen te detecteren, met uitzondering van de niet-terugbetaalbare producten, die niet in het systeem geregistreerd worden.

De heer Sabaux stipt aan dat men wel voorzichtig moet zijn met de verwijzing naar de « sociale ziekten » omdat hierbij al te gemakkelijk de band kan worden gelegd met bepaald sociaal risicogedrag, wat tegen de beginselen van ons stelsel van gezondheidszorg is. Men zou hierin bijvoorbeeld een argument kunnen vinden om AIDS-patiënten aan hun lot over te laten.

Een lid verklaart dat een terugbetaling op basis van de pathologie niet als criterium de oorzaken van deze pathologie hoeft te nemen, wat inderdaad onaanvaardbaar zou zijn. Het criterium voor een verhoogde terugbetaling zouden vanzelfsprekend de kosten voor de patiënt zijn die het gevolg zijn van deze ziekte.

Uit eerdere hoorzittingen is immers gebleken dat 80 à 90 % van de totale uitgaven voor gezondheidszorg geconcentreerd zijn bij 5 % van de patiënten, die vanzelfsprekend met enorme kosten geconfronteerd worden. Het komt erop aan deze groep te detecteren en waarschijnlijk is dit alleen mogelijk op basis van medische criteria.

De heer Denecker meent dat deze denkrichting zeker het onderzoeken waard is. Op het vlak van de palliatieve zorgverlening is men overigens deze richting uitgegaan.

Wat men in het debat rond de toegang tot de gezondheidszorg niet uit het oog mag verliezen, is dat de financiële problemen die zich in dit verband voordoen, nauw samenhangen met een aantal kwalitatieve aspecten. Precies in sectoren zoals de palliatieve verzorging, de thuiszorg en de transmurale samenwerking is deze verwevenheid zeer sterk. De thuisverzorging is voor de patiënt erg duur en hoewel hij hier de voorkeur aan geeft zal hij om financiële redenen toch kiezen voor verzorging in het ziekenhuis waar de lasten voor de overheid zijn.

Dit verklaart onder meer de op het eerste gezicht tegenstrijdige resultaten van enquêtes, waaruit blijkt dat 75 % van de (oudere) patiënten thuis wenst verzorgd te worden, maar dat tegelijk 75 % zich in het ziekenhuis laat verzorgen.

Er zijn hier vanzelfsprekend nog andere factoren die een rol spelen, zoals het feit dat het voor tweeverdieners moeilijk is een patiënt thuis op te vangen, de beperkte transparantie van het systeem van hulpverlening voor de patiënt en dergelijke meer. Eenmaal een patiënt in het ziekenhuis beland is, is het voor hem moeilijk over te stappen naar een systeem van thuisverpleging.

Hoe dan ook zal de vraag naar een menswaardige oude dag in de toekomst alleen maar toenemen en de maatschappij zal hier een antwoord moeten op trachten te formuleren. Dit antwoord zal onder meer moeten bestaan in een verdere uitbouw van de equipes voor thuiszorg, het tot stand brengen van een beter evenwicht in de financiering van thuiszorg en ziekenhuiszorg en een duidelijke taakomschrijving van de verschillende zorgverstrekkers. Wat dit laatste betreft kan concurrentie binnen een beroepsgroep, zoals dat voor de apothekers het geval is, heilzaam werken, maar concurrentie tussen de verschillende groepen is nefast voor het gezondheidssysteem.

Hoe kan men de rol van de apotheker op dit vlak zien ? In het algemeen zouden de apothekers vertegenwoordigd moeten zijn in alle gespreksgroepen in verband met de gezondheidszorg, aangezien zij op dit vlak een specifieke opdracht te vervullen hebben. Wat de thuiszorg betreft is het wenselijk dat de apotheker in kennis wordt gesteld van de medicatiefiche. De patiënt is ook in de thuiszorg onderworpen aan een wisselend medicatiepatroon en de apotheker kan hierbij een adviserende functie vervullen.

In verband met de transmurale zorg stelt de APB voor dat de notie « huisapotheker » wordt ingevoerd. Dit is de apotheker waartoe de patiënt zich doorgaans richt en die in het dossier geregistreerd zou moeten worden bij de opname en het ontslag uit het ziekenhuis. Dit zou een ernstig contact mogelijk maken tussen het ziekenhuismidden en de ambulante apotheker.

Met betrekking tot de ontslagprocedure uit het ziekenhuis vragen de apothekers dat voor de patienten categorie C, dit zijn de patiënten die na hun ontslag van zeer nabij en op een gecoördineerde wijze begeleid moeten worden, twee dagen voor het ontslag alle ambulante hulpverleners op de hoogte worden gebracht. Dit zijn onder meer de verpleger, de huisarts, de apotheker, de kinesist, enz.

Ten slotte moet er worden gewerkt aan het stelsel van de palliatieve thuiszorg. Het overleg tussen de hulpverleners in dit kader laat zeer te wensen over en ook aan de financiering dient dringend te worden gesleuteld.

Een lid verwijst naar de inleidende uiteenzettingen waar werd gewezen op het feit dat nogal wat apothekers met betalingsachterstand te maken hebben. Hebben zij enig beeld van de groep waar het hier om gaat ?

De heer Denecker antwoordt dat het meestal sociaal zwakkeren zijn die polyfarmacie gebruiken. In deze groep vindt men vaak de volgende kenmerken terug :

· alleenstaande vrouwen met kinderen

· een geringe opleiding

· ouderen (boven 70 jaar)

· sociaal geïsoleerden

· etc.

Daarnaast spelen de economische omstandigheden een belangrijke rol. Het fenomeen doet zich duidelijk sterker voor in streken met een hoge werkloosheidsgraad.

Een volgende spreker kan dit bijtreden, maar tegelijk wenst hij ervoor te waarschuwen dat men de problemen in verband met de financiële toegang tot de gezondheidszorg louter gaat situeren in de hoek van de « marginalen ».

Een gezin met een redelijk inkomen dat een aantal kinderen heeft, kan in ernstige moeilijkheden komen wanneer het om een of andere reden plots voor een uitgave van 20 000 frank per maand voor geneesmiddelen staat. Hetzelfde kan gelden voor een zelfstandige na een faillissement of voor mensen die zonder inkomen vallen na een echtscheiding. Het zijn vaak deze groepen bij wie er een zekere weerstand is om zich onmiddellijk tot het OCMW te wenden. Men stelt ook vast dat zij, wetende dat zij niet kunnen betalen, hun kinderen naar de apotheker zenden. Die staat dan voor een moeilijke keuze maar zal in de overgrote meerderheid van de gevallen toch de zaken trachten te regelen in het voordeel van het gezin.

Men kan moeilijk gaan beweren dat de overheid geen inspanningen heeft gedaan voor deze patiënten. Het grote probleem is echter dat de financiële hulp, bijvoorbeeld de sociale en fiscale franchise, post factum wordt toegekend. Er moet vanzelfsprekend controle zijn, maar men zou toch moeten proberen dichter op de bal te spelen. Zodra erkend is dat een patiënt problemen heeft ­ of men dit nu sociale ziekte noemt of niet ­ zou hij toch op een gemakkelijker wijze toegang tot hulpverlening en terugbetalingsfaciliteiten moeten krijgen.

De heer Broecks voegt hieraan toe dat wetten nodig zijn, maar dat langs deze weg niet alles kan worden geregeld. De apothekers en ook andere hulpverleners worden op het terrein vaak in situaties geplaatst waarbij zij voorrang moeten geven aan hun sociale functie. Zij zijn zeker bereid deze sociale opdracht, die eigen is aan het beroep, ten volle op te nemen, maar vragen wat dit betreft ook enige erkenning. Al te vaak worden artsen en apothekers immers afgeschilderd als profiteurs van het systeem, wie het er vooral om te doen is zoveel mogelijk overheidsgeld binnen te rijven. Wie de toestand op het terrein kent weet maar al te goed dat niets minder waar is.

De heer Denecker stipt aan dat de apotheker overigens goed geplaatst is om financiële moeilijkheden in verband met de gezondheidszorg te detecteren en het gebeurt dat hij het OCMW bepaalde problemen signaleert. Het spreekt echter voor zich dat dit met de grootste discretie en met de toestemming van de patiënt dient te gebeuren. Niet alle patiënten wensen bij het OCMW te gaan aankloppen.

Een lid wil dit alles best geloven, maar hier staan ook andere vaststellingen tegenover. Zo stelt men vast dat zelfs OCMW-ziekenhuizen aan patiënten hulpverlening weigeren omdat zij openstaande facturen hebben.

Daarnaast is er het structurele aspect. Voor een apotheker in een beter gesitueerde wijk is het waarschijnlijk geen probleem om zijn sociale rol op te nemen. Een apotheker in een achtergestelde regio daarentegen zal dit wellicht onmogelijk kunnen kunnen volhouden. Dit maakt dat, ondanks de sociale rol die de zorgverstrekkers ongetwijfeld hebben, de overheid de problemen nooit op hen mag op afschuiven.

De heer Broecks is het met dit laatste eens. Het is anderzijds wel zo dat de sociale problemen meer verspreid raken. Betalingsmoeilijkheden in de gezondheidszorg zijn zeker geen prerogatief van de sociaal achtergestelde wijken. Het valt echter te vrezen dat men dit probleem niet alleen kan vatten in wetten en regels. Om de doelgroep te bereiken zal men bijna per geval de sociale problematiek van de patiënt of zijn gezin moeten gaan onderzoeken en streven naar een categorie van wat hier reeds eerder « sociale ziekten » is genoemd. Voor deze mensen zal men, bijna per geval, een verantwoordelijkheid moeten gaan leggen bij de arts en de apotheker, waarbij men hun een systeem aanreikt dat het mogelijk maakt meer dan hetgeen normaal terugbetaalbaar is, ten laste kunnen leggen van de gemeenschap.

Zoals reeds gezegd, is het zeer moeilijk dit in strikte regels te vatten. Vandaar dat aan de arts een algemene doelstelling zou moeten worden meegegeven waarbij de patiënt die sociaal behoevend is, zo rationeel mogelijk wordt voorgeschreven, maar met dien verstande dat wat nodig is, maximaal zou worden terugbetaald.

Een lid antwoordt hierop dat men absoluut een duaal systeem van gezondheidszorg, waarbij voor sommigen « rationeel » en voor de meer vermogenden « niet rationeel » wordt voorgeschreven, dient te vermijden. Men creëert aldus een dubbel circuit waarbij sommigen gezondheidszorg krijgen van een minder goede kwaliteit dan de rest van de samenleving.

De heer Broecks antwoordt dat het niet zijn bedoeling is te komen tot een « rationeel » en een « niet rationeel » voorschrijfgedrag. Wat stelt men echter in de praktijk vast. Er is geen enkele wettelijke tekst die de arts opdracht geeft rationeel voor te schrijven. Wel geeft de overheid een lijst van middelen die terugbetaalbaar zijn. Dit leidt ertoe dat de arts wordt gedwongen ten aanzien van de minder vermogende patiënten , niet op de vanuit medisch oogpunt meest rationele wijze te gaan voorschrijven, maar dat hij zich in belangrijke mate moet laten leiden door de vraag wat terugbetaalbaar is en dus door de patiënt kan worden gedragen.

Dit bewijst dat, hoe jammer dit ook is, er momenteel al een geneeskunde met twee snelheden bestaat, waarbij alleen een toplaag de mogelijkheid heeft zich op de medisch meest rationele wijze te laten verzorgen. Waar hij voor pleit is, dat ten aanzien van de patiënten die het financieel moeilijk hebben, de arts de mogelijkheid heeft ook op zuiver medische criteria voor te schrijven in een ruimere terugbetalingsregeling te voorzien. De arts krijgt dan een zekere vrijheid en is in zijn voorschrijfgedrag niet gebonden door financiële noden van de patiënt.

In een dergelijk systeem krijgt het minst begoede deel van de bevolking een maximale bescherming.

Overigens gaan een aantal recente regeringsmaatregelen in deze richting, bijvoorbeeld die ten aanzien van bepaalde chronische ziekten zoals de metabole aandoeningen. Wat door de hiertoe erkende centra noodzakelijk voor de patiënt wordt geacht, wordt ook door de ziekteverzekering terugbetaald, zonder dat hierbij allerhande lijstjes worden gemaakt van wat terugbetaalbaar is en wat niet. Voor een aantal groepen moet dit misschien het beleid van de toekomst worden.

Meteen duikt de vraag op hoe een dergelijk veralgemeend systeem kan worden gecontroleerd en beheersbaar blijft. Hiertoe bestaat de techniek van de peer review. Aan de beroepsgroep in zijn totaliteit geeft men de opdracht (en verantwoordelijkheid) erop toe te zijn dat de verzorging van de individuele patiënt binnen een bepaald referentiekader gebeurt.

Een lid merkt op dat de peer review de jongste jaren te pas en te onpas opduikt, maar dat hiervan tot nog toe weinig resultaten te zien zijn.

De heer Broecks antwoordt dat dit alles te maken heeft met de beschikbare middelen. De overheid geeft de artsen de opdracht een dergelijk systeem uit te werken, maar stelt hun terzake geen enkel instrument ter beschikking. Concreet is er binnen de evaluatiecommissie inzake voorschrijfgedrag van geneesmiddelen (de zogenaamde Farmanetcommissie) al twee tot drie jaar een vraag om enkele tientallen miljoenen ter beschikking te stellen om de peer review te voeden met actuele en goed gestructureerde cijfers. De structuren zijn aanwezig maar er is geen geld om het systeem te doen functioneren. Momenteel wordt gewerkt met cijfers over de toestand twee jaar geleden.

De ervaring in andere landen, waar met een degelijk lokaal overleg wordt gewerkt, bewijst dat dit de juiste weg is.

II. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN DE BEROEPSVERENIGING DER BANDAGISTEN EN ORTHOPEDISTEN VAN BELGIË (16)

A. Uiteenzetting van de heer Weyn, secretaris-generaal van de beroepsvereniging

1. Voorstelling van het beroep

Het beroep van bandagist, orthesist-bandagist behoort tot de oudste ter wereld. Er bestaan afbeeldingen uit de Egyptische oudheid waarop personen met prothesen te zien zijn en de Russische tsaar vaardigde een nomenclatuur uit voor amputaties, vooral bij militairen.

Het beroep verzorgt voor 80 % chronische ziekten, dit wil zeggen patiënten die blijvende verzorging nodig hebben.

Het werkterrein omvat :

· Bandages en rolwagens : collo, buikgordels, enz.;

· Orthesen : begeleiding van romp of lidmaat;

· Prothesen : vervanging van ontbrekende lichaamsdelen.

De verstrekkingen hebben tevens een directe invloed op :

· de vermindering van ligdagen;

· de vermindering van thuisverzorging en verbetering van het comfort;

· snellere sociale integratie;

· vluggere werkhervatting;

· vermindering van het aantal medische en paramedische behandelingen.

2. Beheer van het budget

In 1993 werd een volledige upgrading van de nomenclatuur doorgevoerd. De doelstelling hiervan was :

Meer transparantie

Een betere en meer gerichte omschrijving van de verstrekkingen via afbakening van de topografieën, met andere woorden welk apparaat komt in aanmerking voor welke aandoening.

Bezuinigend

Door het opsplitsen in prefab, IMF en maatwerk :

Dit gereflecteerd op een therapeutische noodzakelijkheid werd een indeling van de bestaande nomenclatuur naar behoefte gemaakt, verdeeld in vier klassen : de verstrekkingen met een absolute noodzaak, een minder grote noodzaak, een noodzaak en een relatieve noodzaak.

Class I : Absolute indications

e.g. cervical fracture, paraplegia, amputation

Class II : Serious indications

e.g. paralytic ischias, knee instability

Class III : Moderate indications

e.g. lumbago, torticollis

Class IV : Relative indications

e.g. cervical pain syndrome

De desbetreffende verstrekkingen werden opnieuw prijsmatig berekend. Dit gebeurde door een extern onafhankelijk revisorenkantoor en gaf als resultaat :

a) in 1963 :

b) net voor het invoeren van de nieuwe nomenclatuur op 1 februari 1993 :

Men stelt vast dat er grote verschillen zijn in samenstelling van de kostprijs naar gelang het maatwerk, IMF of prefab betreft. In deze laatste groep bijvoorbeeld neemt het aandeel van de kost voor het materiaal een veel groter aandeel in beslag dan bij maatwerk, waar vanzelfsprekend de loonkosten hoger liggen.

c) na de invoering van de nieuwe nomenclatuur in 1993 :

De prijs van de verstrekkingen wordt hier nog meer uitgesplitst en in de voorstelling wordt uitgegaan van een materiaalprijs gelijk aan 100. Dit nieuwe systeem geeft als groot voordeel dat bij prijsverhogingen hetzij van lonen, materialen of andere, enkel dient te worden ingegrepen op het procentuele gedeelte voorzien in het coëfficiënt Walckiers. Wanneer bijvoorbeeld de lonen met één procent stijgen zal dit wat de kostprijs betreft alleen betekenen dat het aandeel lonen hierin met één procent toeneemt en niet de totale kostprijs. Dit systeem is een stuk objectiever dan de methode die helaas al te veel in de ziekteverzekering wordt toegepast en waarbij een trend wordt berekend. Een verhoging van de lonen met één procent staat hier vaak gelijk met een verhoging van de totale kostprijs met één procent.

Het hoeft niet te verwonderen dat de invoering van dit systeem tot zeer grote bezuinigingen heeft geleid.

Tevens geeft deze nomenclatuurindeling de mogelijkheid te diversifiëren naar opportuniteit van de geconsumeerde producten. De volgende grafiek geeft de consumptie weer van de vier types van producten waarvan eerder sprake was.

Men stelt op basis van deze grafiek vooral voor de categorieën 3 en 4 een stijging van de uitgaven vast in 1993. Deze zijn echter niet het gevolg van een verhoogde consumptie, maar van het feit dat de sector werd overgeheveld van het aanvullend paritair comité naar het paritair comité van de lederbewerking en schoennijverheid (128.06), waar de lonen hoger liggen. Binnen dit paritair comité werd intussen een eigen loonclassificatie voor de sector opgebouwd.

Een en ander had wel tot gevolg dat in het budget, dat slechts 0,75 van de totale uitgaven voor de ziekteverzekering uitmaakt, een sprong van 365 miljoen frank werd gemaakt.

De nieuwe aanpak gaf echter zeer snel een duidelijk resultaat :

Vanaf 1993 werd een overschot op het geraamde budget verwezenlijkt, met uitzondering van het jaar 1995, dat een overconsumptie als resultaat gaf. Na onderzoek bleek echter dat dit enkel en alleen te wijten was aan een verschuiving van de facturatie door de verzekeringsinstellingen. In feite betrof het hier het rechtzetten van een onwenselijke situatie. Tot het jaar 1993 werden de facturen geregistreerd met een achterstand van ongeveer 3 maanden. Sinds dat jaar werd dit rechtgetrokken met als gevolg dat er veel meer werd gefactureerd en tal van sectoren boven het hun toegekende budget uitkwamen.

Voor de andere jaren stelt men echter vast dat er overschotten waren van 32 984 990 frank tot 144 081 756 frank. Op basis van de nu reeds gekende gegevens mag men ervan uitgaan dat het overschot in 1998 meer dan 200 miljoen frank zal bedragen.

Het is duidelijk dat een systeem waarbij de uitgaven worden geraamd op basis van reële kosten duidelijk vruchten afwerpt. Het uitgangspunt dat de honoraria worden verminderd of beperkt wanneer de budgetten worden overschreden is een verkeerd uitgangspunt. De verstrekker zal in een dergelijk systeem immers trachten zijn verlies aan inkomsten te compenseren via meer prestaties. Iedere meerprestatie betekent echter slechts een kleine meerwinst voor de verstrekker maar er zijn telkens wel een reeks andere meerkosten aan verbonden. Het inkomen van de verstrekker is immers slechts een klein onderdeel van de totale kostprijs van de verstrekking.

Tevens kan worden vastgesteld dat deze werkwijze in tijd een steeds groter wordende besparing oplevert.

Last but not least, voerden de bandagisten een drastische politiek, zuiver gesteund op economische argumenten, door in de sector collo-incontinentie, waarvan het budget totaal uit zijn verhouding groeide door de monopoliserende houding van de toeleveringsbedrijven.

Uit deze grafiek blijkt duidelijk de wanverhouding in de evolutie van een aantal ingrepen tegenover het budget. Door de vermindering van de terugbetaling RIZIV met 10 % gekoppeld aan een commerciële aanpak in plaats van een administratieve aanpak ten opzichte van deze toeleveringsbedrijven (farmaceutische nijverheid) door de verstrekkers, slaagden wij erin de aankoop materiaalprijs in een periode van zes maanden te doen dalen met een zelfde percentage. Dit had tot gevolg dat de patiënt zijn materiaal opnieuw aan RIZIV-prijs kon aankopen en leverde een bezuiniging van 65 miljoen frank of 13 % op tegenover het voorziene budget collo 1997.

Het was de bedoeling dit gespaarde geld te herinvesteren in dossiers met een grote sociale noodzaak binnen de behandeling van de chronische patiënten.

Jammer genoeg oordeelt de budgetcommissie RIZIV hierover anders en bestraft zij zowel de patiënt als deze kleine sector met een supplementaire bezuiniging van 75 miljoen frank. Zoals verder zal blijken, is dit bedrag noodzakelijk voor de verbetering van de terugbetaling van borstprothesen. Het is niet erg stimulerend wanneer men in de verzekeringsraad moet vaststellen dat voor de sectoren die het goed doen, het budget zonder meer met 75 miljoen frank kan worden verlaagd ten voordele van de sectoren die minder goed presteren.

De budgetcommissie weigert pertinent de sectoren met hun respectieve budget bandagisterie en orthopedie als één budget te behandelen.

Nochtans is het duidelijk dat het om dezelfde prestatiehouders gaat en meer nog dat de materies bandagisterie/orthopedie zich voor ongeveer 20 % totaal overlappen waardoor de knipperlichtprocedure per deelsector gaat functioneren en men bijgevolg :

­ daar beperkt waar er teveel consumptie is;

­ op termijn daar beperkt waar ondergeconsumeerd wordt, vergetende dat deze beide sectoren elkaar aanvullen en complementair zijn.

Dit mes snijdt dubbel.

B. Uiteenzetting door de heer Duchesne

1. Het huidige budget

De heer Duchesne gaat vooreerst in op enkele cijfers in verband met de budgetevolutie.

Evolutie van de lonen in de periode oktober 1992 tot en met 1994. Men stelt hier voor drie categorieën werknemers een stijging vast met 5 % op relatief korte termijn.

Evolutie van de lonen in het PC 128.06
(31.12.1992 = 100 %)

Evolutie van het budget orthopedie in de periode 1986-1996. Opmerkelijk hierbij is een duidelijke stijging van de goedkopere producten IMF en Prefab terwijl het maatwerk in relatieve cijfers een duidelijke daling vertoont.

Ambulatory Health Care Expenditures
for Orthopaedic Devices in Belgium (1986-1996)

Vanaf 1994 kan een duidelijke afzwakking van de stijgingscurve van het budget worden vastgesteld, een trend die zich ook na 1996 heeft doorgezet. De stijging van de uitgaven wordt derhalve duidelijk beter onder controle gehouden.

Health Care Expenditures for Orthopedic devices in Belgium 1986-1996 (BEF 1996)

Een probleem om de trend te bepalen, een trend die gebruikt wordt om de budgetten aan te passen, blijkt duidelijk uit de evolutie van de trimesteriële uitgaven. De volgende grafiek geeft de uitgaven per trimester voor de periode 1991-1996. Het is moeilijk om uit te maken hoe de uitgaven in het vierde trimester van 1996 zullen evolueren.

Trimestriële uitgaven Orthopedie en Bandagisterie (RIZIV 1991-1996 T3)

Uit de volgende grafiek blijkt dat er zich in dit vierde trimester van 1996 een enorme stijging heeft voorgedaan, die echter meteen is opgevolgd door een bijna even grote daling in het eerste trimester van 1997.

Trimestriële uitgaven Orthopedie en Bandagisterie (RIZIV 1991-1998 T1)

Dit bevestigt nogmaals hoe moeilijk het is een trend in de uitgaven te bepalen. Het afzwakken van de behoeftebepaling, berekend aan de hand van de mogelijk te bepalen trend, door de budgetcommissie RIZIV zou nog aanvaardbaar zijn. Het eenzijdig opleggen aan het deelbudget bandagisterie ­ door middel van stemming binnen de Verzekeringsraad ­ van een inlevering van 75 miljoen frank, welke blijkbaar zuiver moet dienen om de grote sectoren aan te vullen, kan voor ons niet door de beugel. Meer nog, deze maatregel zet de financiering van de nieuwe nomenclatuur borstprothesen op de helling.

2. Nieuwe dossiers

De heer Weyn merkt op dat de beroepsvereniging had gehoopt met de middelen die werden bezuinigd een aantal nieuwe dossiers te kunnen financieren. Het betreft hier verstrekkingen die absoluut aan een sociale noodzaak beantwoorden, maar die ten gevolge van de opgelegde verlaging van het budget in het gedrang komen.

Voor onmiddellijke opname

Het betreft hier dossiers die ingediend zijn of die klaar liggen om te worden ingediend. Zij kunnen uit het bestaande reeds ingekorte budget voor dit jaar worden gefinancierd, behoudens de 75 miljoen frank die ten onrechte van de sector werd afgenomen.

a) Dossier borstprothesen

Dit dossier werd vorig jaar ingediend met het voorstel dat, indien de overheid en de budgetcommissie ermee akkoord zouden gaan dat het in 1997 bezuinigde bedrag niet aan het budget zou worden onttrokken, deze gelden zouden worden gebruikt voor de financiering van deze verstrekkingen die een uitgave van ongeveer 85 miljoen frank op jaarbasis vertegenwoordigen. Zoals reeds werd meegedeeld werd het budget echter wel degelijk met 75 miljoen frank verminderd.

Het betreft hier nochtans een uitgave die meer dan verantwoord is vanuit sociaal oogpunt. De terugbetalingen aan patiënten met een borstprothese gebeuren nog steeds op basis van tarieven die 10 à 15 jaar geleden zijn vastgelegd en waarbij op geen enkele wijze rekening wordt gehouden met de technologische ontwikkelingen in deze sector. De patiënten die van de modernere verstrekkingen gebruik willen maken moeten dit nu vrijwel volledig uit eigen zak betalen.

b) Dossier decubitus ­ preventiematerialen

De beroepsvereniging is ervan overtuigd dat door een efficiënt preventiebeleid heel wat kan worden bespaard op de behandelingskosten van decubituspatiënten. Bij het RIZIV werden twee budgetten ingediend : één voor permanent gebruik voor de patiënten die een continu probleem of risico hebben en één voor tijdelijk gebruik dat vanzelfsprekend een stuk lager ligt. De tendens in de verzorging gaat in de richting van korter ziekenhuisverblijf met een intensievere nazorg thuis. Dit vereist dat bepaalde apparatuur tijdelijk wordt gehuurd. Ook in de sector van de palliatieve zorg is er behoefte aan het tijdelijk ter beschikking stellen van deze verstrekkingen.

c) Dossier prefab diabetesschoeisel met op maat vervaardigde diabeteszolen

Door preventief te werken ten aanzien van diabetespatiënten kan zeer veel bespaard worden, onder meer op orthopedische schoenen op maat die zeer duur zijn of amputaties. Vandaar dat terzake een dossier bij het RIZIV werd ingediend uitgaande van de veronderstelling dat het eerste jaar 1 000 patiënten worden vergoed. Dit zou een budgettaire weerslag hebben van 9 219 880 frank. De beroepsvereniging is er echter van overtuigd dat deze uitgave uiteindelijk zou leiden tot een bezuiniging van 10 miljoen frank.

Dit dossier is geblokkeerd sinds september vorig jaar rond de vraag of de artsen de verstrekking mogen voorschrijven. Moeten de verstrekkingen worden ondergebracht in een revalidatiepakket binnen het ziekenhuis of kan ook de endocrinoloog, die de verzorger van de diabeticus is, voorschrijven ? Het is zeer betreurenswaardig dat de patiënt het slachtoffer moet worden van dergelijke betwistingen. Men stelt overigens in de praktijk vast dat de patiënten verplicht zijn in een revalidatiepakket te stappen om bepaalde verstrekkingen kosteloos te kunnen krijgen. Het spreekt voor zich dat een dergelijke situatie ook voor de ZIV alles behalve voordelig is vanuit financieel oogpunt.

d) Dossier zuurstoftherapie

Dit dossier werd opgesteld vanuit volgend oogpunt :

­ toenemend aantal chronische ademhalingsaandoeningen (voorbeeld CARA, enz.)

­ momenteel vrij omslachtige procedure om zuurstoftherapie bij de patiënt thuis toe te passen : vloeibare zuurstof in grote, zware containers, beperkte mobiliteit, enz.

Volgende toestellen worden voorgesteld :

* Aerosolapparaten : aangepaste omschrijvingen aan de nieuwe technologiën, aanpassing van de momenteel opgenomen toestellen.

* Zuurstofconcentrator : modern, mobiel toestel dat de zuurstof uit de omgevingslucht concentreert tot het gewenste niveau van 95 % tot 98 % zuivere zuurstof. Resultaat : besparing op steeds weerkerende uitgaven vloeibare zuurstof.

* NCPAP - toestel : toestel dat ervoor zorgt dat de ademhalingsproblemen die zich tijdens de slaap voordoen, worden onderdrukt of opgeheven.

Met het oog op het groeiend aantal patiënten dat met deze problemen geconfronteerd wordt, zullen wij via de aan huisbehandelingen een groot aantal externe behandelingen kunnen vermijden, alsook de patiënt langer en vooral comfortabeler in zijn thuissituatie kunnen laten verblijven.

e) Dossier aanpassing prothesen

Sedert twee jaar werd gestart met de hernieuwing van het dossier beenprothesen.

De Myo-elektrische prothese werd ondertussen reeds opgenomen in de nomenclatuur.

Het dossier beenprothesen is sedert 1997 in voorbereiding en zal in de loop van 1999 worden ingediend. Het benadert deze problematiek uit een totaal nieuwe en revolutionnair standpunt : tot heden toe was een beperkt waaier van mogelijkheden open naar alle patiënten, zonder beschouwing of deze al dan niet van het geleverde eindproduct volledig gebruik kon maken.

In dit nieuwe concept zal vooraf een evaluatie van de therapeutische mogelijkheden, leeftijd, levensomstandigheden, werksfeer, enz. worden gemaakt. De patiënten zullen worden ingedeeld in vier categorieën en zullen in verhouding tot het voorziene gebruik een prothese ontvangen, beantwoordend met één van deze vier categorieën, naargelang zijn of haar fysische mogelijkheden.

Dit heeft tot gevolg dat geld kan worden bespaard op over-geoptimaliseerde prothesen ten opzichte van bepaalde patiënten, wat dan opnieuw kan worden geïnvesteerd in meer geoptimaliseerde prothesen voor patiënten met een hogere activiteitsgraad. Aldus zal het toepassen van meer up to date technieken voor deze patiënten die hieraan behoefte hebben financieerbaar worden binnen het licht aangepast budget.

Voor later

a) Dossier therapeutische kousen

Gezien de budgetbeperkingen en de aanvraag van de hiervoor nodige fondsen, welke een budget van 500 miljoen ruimschoots zullen overschrijden (raming in vergelijking met Nederland en Duitsland in verhouding tot het aantal inwoners) hebben wij deze materie op de wachtlijst geplaatst.

Nochtans is de therapeutische kous in al de ons omringende landen begrepen binnen het terugbetalingspakket ziekteverzekering.

Het dient opgemerkt dat het ontbreken van deze terugbetaling een ernstige sociale tekortkoming is. Dit dan vooral tegenover de financieël minst bedeelden.

Ernstige vaat- en lymfoedeem-problemen kunnen inderdaad slechts worden behandeld door de mede-toepassing van deze therapeutische kousen.

De kostprijs van deze kousen gaat van 2 000 frank tot 8 000 frank, dit laatste vooral wanneer maatwerk noodzakelijk is.

Wij stellen op het terrein dan ook vast dat voor vele patiënten dit buiten de financiële mogelijkheden ligt en bijgevolg tot ernstige uitgaven leidt zowel qua thuiszorg als qua medische behandeling en hospitalisatie.

Een tussenkomst voor deze therapeutische kousen vanaf klasse II kan worden beschouwd als een sociale en medische noodzaak.

b) Dossiers thuisverzorging

Voor dit dossier werden drie budgetten ingediend.

Budget één gaat uit van de invulling van de optimale invulling van de onmiddellijke behoeften die binnen de thuiszorg bestaan. Dit vereist een uitgave van 449 miljoen frank.

Budget twee heeft betrekking op de meer relatieve zaken en bedraagt 304 miljoen frank.

Budget drie betreft de minder noodzakelijke verstrekkingen en bedraagt 380 miljoen frank.

Hieruit blijkt dat een ernstige dekking van de thuisverzorging, waar momenteel iedereen de mond van vol heeft, een verdubbeling van het budget voor deze sector zou betekenen. Het is derhalve onmogelijk dat deze middelen door de sector zelf zouden worden opgebracht zoals dat voor de vijf eerder vermelde dossiers wel het geval is.

III. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN DE ARTSENORGANISATIES BVAS EN « HET KARTEL » (17)

A. Uiteenzetting van de heren Roex en Van De Meulebroeke van « Het Kartel »

Dr. Roex merkt op dat het verzekeren van de toegankelijkheid tot de medische verzorging een van de hoekstenen van een gezondheidszorg voor allen is. Inderdaad, hoe meer hindernissen in de toegang tot de zorg, hoe meer kans op socio-economische ongelijkheid in de distributie van de zorg. Op haar beurt zal deze ongelijkheid op een later ogenblik hogere kosten voor de gemeenschap induceren, door het ontstaan van een zwaardere pathologie ten gevolge van het ontbreken van zorg.

De toegankelijkheid van de zorg moet dus een voortdurende bezorgdheid zijn van de beleidsmakers en deze toegankelijkheid zou bij iedere nieuwe maatregel opnieuw moeten worden geëvalueerd.

1. Administratieve hindernissen

Vele mensen geraken verstrikt in het administratieve kluwen en geraken niet verzekerd. Enkelen voorbeelden :

­ bij een afwisseling van werkloosheid met tijdelijk werk is de administratieve rompslomp betreffende mutualiteit en kinderbijslag niet te overzien;

­ de overgang van een zelfstandigenstatuut naar een werknermersstatuut en omgekeerd;

­ analfabetisme;

­ stempelen met enkele onderbrekingen;

­ de problematiek van de vluchtelingen;

­ in één gezin kan men verzekerden en niet-verzekerden vinden.

Wij hebben mensen weten sterven omdat ze te laat hulp inriepen uit vrees voor de gevolgen !

De maatregelen (het opheffen van de wachttijd, uitbreiding van het WIGW-statuut, en andere) getroffen door minister De Galan, zijn positief maar de toepassing was en blijft moeilijk. De ziekenfondsen wachten tot de verzekerde een actieve aanvraag doet. Indien er geen actieve aanvraag is, wordt de wet niet toegepast !

Anderzijds kan men er nooit voldoende nadruk op leggen dat de administratieve maatregelen slechts een deel van de problemen oplossen. Indien de remgelden blijven stijgen in andere domeinen of de terugbetaling totaal verdwijnt (tandheelkunde of geneesmiddelen), betekent verzekerbaarheid of WIGW-statuut een verwaarloosbaar voordeel.

2. Financiële hindernissen

a) De prijs of de veronderstelde prijs van de gezondheidszorg doet de patiënten afzien van verzorging. Er zijn zieken die de veronderstelde contante geldsom die betaald moet worden, niet hebben en verzorging uitstellen. Hetzelfde geldt voor het aankopen van medicatie of het laten verrichten van kine-behandelingen en voor protheses, tandverzorging.

Idem voor het uitstellen vanwege de « kostprijs » van gezins- en bejaardenhulp. Ook dit jaagt de gemeenschap in een later stadium op kosten.

b) De onzekerheid over de kostprijs van een hospitalisatie doet heel wat mensen twijfelen om de stap tot verzorging te zetten. De patiënt heeft geen enkele vat op de akten die hij zal moeten ondergaan.

Het merendeel van de patiënten begrijpt niets van de sociale of fiscale franchise. Men begrijpt niet waarom men er recht op heeft en men begrijpt niet waarom het voordeel verloren gaat. De restitutie door de fiscale franchise komt dan op een ogenblik dat de patiënt het voordeel niet meer nodig heeft, door verbetering van zijn toestand of door overlijden. De restitutie komt op een ogenblik dat het financiële probleem ofwel verwerkt is, of zijn ravage reeds heeft verricht. Bovendien zijn de geneesmiddelen niet in de sociale en fiscale franchise begrepen. Precies deze vormen een zeer zware last voor de chronische patiënten. Het is niet ongewoon dat de uitgaven voor geneesmiddelen 10 % van het gezinsinkomen uitmaken.

c) De hoge ziekenhuisfacturen zijn voor de kleine inkomens een gesel geworden. Ziekte = catastrofe ! Men moet zich inbeelden dat een gepensioneerde of bestaansminimumtrekker met een inkomen van ca. 32 000 frank, een persoonlijke bijdrage op een ziekenhuisfactuur moet betalen ter hoogte van bijvoorbeeld 38 000 frank, gedurende twee jaar moet besparen op alle uitgaven.

Jonge gezinnen die enkele ziekenhuisopnames hebben voor hun kinderen zijn gedurende jaren financieel gehandicapt.

d) De contante betaling is zeker in de steden een reden voor de toeloop op de spoedgevallendiensten, die vaak gebruikt worden als zogenaamd kosteloze 24-uurdispensaria. De huidige regeling « derde betalende » stimuleert soms het gebruik van een duurdere zorg ten nadele van een goedkopere (eerstlijns)zorg, die vaak nog dichter bij de mensen staat.

Het remgeld, bijvoorbeeld bij de huisarts, remt vaak wat het niet moet remmen. De nodige zorg moet niet geremd worden. De huidige remgeldenpolitiek behelst vaak blinde lineaire maatregelen om overconsumptie af te remmen en slaagt daar vaak niet in. De prijs van dit remgeld maakt dat voor een beperkte groep de (nodige !) zorg uitgesteld wordt en later in veel hogere kosten resulteert.

e) De uitgestelde terugbetaling van de prestaties, die vele ziekenfondsen om veiligheidsreden ingesteld hebben (na het afgeven van het attest voor verstrekte zorgen, krijgt men het geld later op zijn bankrekening gestort), brengt patiënten in verlegenheid en verhindert hen soms om de nodige medicatie aan te kopen.

f) De bijkomende of private verzekeringen (van ziekenfondsen of anderen) geven zowel patiënten en zorgenverstrekkers enige zekerheid en vertrouwen, maar verzwakken de solidariteit en stellen een grondige reflexie over de noodzakelijkheid van de verzekerde uitgaven en over de noodzakelijke hervormingen uit.

3. Psychologische hindernissen

Vaak hebben mensen een bepaald vooroordeel ten aanzien van een bepaalde vorm van zorg en spreken ze deze om die reden niet aan en raadplegen een andere duurdere structuur of niet aangepaste structuur voor het type probleem dat ze vertonen. Deze ervaring brengt de patiënt ertoe zijn vertrouwen in de zorg te verliezen. De vroegere ervaring met de gevolgen van onbetaalde facturen (cf. incassobureaus, zorgembargo ten overstaan van bepaalde patiënten in bepaalde ziekenhuizen) doen velen afzien van verzorging en doen velen slechts terugkomen wanneer onherstelbare schade is toegebracht, met grotere kosten voor de gemeenschap als gevolg.

Bepaalde groepen uit de bevolking zijn te weinig vertrouwd met ons gezondheidszorgsysteem om er een goed gebruik van te maken : zoals in bepaalde landen maken zij enkel gebruik van de ziekenhuisverzorging; ook in bepaalde stadswijken bestaat deze cultuur.

4. Materiële hindernissen

De afstand tot de plaats van de hulpverlening kan aanleiding zijn voor het afstellen van verzorging : bereikbaarheid met openbaar vervoer, fiets, auto ...

De openingstijden van de verschillende geledingen van de zorg moeten voldoende afgestemd op de noden van de doelgroep die zij wenst te bereiken.

De beschikbaarheid van bepaalde diensten bijvoorbeeld van de huisarts is onvoldoende gekend door een aantal patiënten.

Men kan zich eveneens afvragen of de wachtdiensten die overal te lande functioneren, voldoende afgestemd zijn op de noden en de verwachtingen van de bevolking.

Voorstellen

De administratieve rompslomp moet tot een voor de verzekerde, verstaanbaar minimum herleid worden. Dit in het belang van de verzekerde, en in het belang van de gemeenschap. De belangen van de verzekeringsorganismen moeten op een tweede plaats komen. Zou het niet beter zijn zodra bepaalde voorwaarden vervuld zijn, automatisch verzekerd te zijn ?

De financiële drempels moeten zo veel mogelijk gesloopt worden. Men kan zich afvragen of een volledig kosteloze toegang tot de eerste lijn, de drempels tot de verzorging niet ernstig zou verlagen, zonder daarom de totale kost voor de gemeenschap erg te doen toenemen. Deze lage toegangsdrempel moet dan de deur openen voor een verzorging op een ander niveau (tweede of derde lijn) zodra dat dit verantwoord is. Deze lage toegangsdrempel met verantwoorde verwijzing naar een ander type zorg, is wat het Kartel verstaat onder echelonnering en zal zeer zeker het vertrouwen van die groep patiënten, die nu uitgesloten dreigen te worden, verhogen.

Op alle niveaus en op alle gebieden is informatie en communicatie nodig. Wanneer is men verzekerd ? Wat is sociale franchise ? Fiscale franchise ?

Een nieuw beleid moet gevoerd worden : gericht naar de toekomst en niet zuiver reageren op de knelpunten die zich aandienen.

De doelstellingen van de gezondheidszorg moeten duidelijk geformuleerd worden : welke zorg, welke behoefte zal ingevuld worden ? Waar staan wij met de behoeftebepaling ? Men kan vrezen dat de financiële verantwoordelijkheid van de ziekenfondsen een verschuiving gaat teweegbrengen van ziekenfonds naar verzekering. Daarom moet de efficiëntie onder meer beoordeeld worden door de toegankelijkheid van de zorgverlening voor de zwaksten na te gaan.

De derdebetalingsregeling kan wellicht verfijnd worden door het creëren van een soort circulaire cheques die als betalingsmiddel dienst kunnen doen in de gezondheidszorg, of het insluiten van een dergelijk recht in de SIS-kaart.

Het pas ingevoerde medisch dossier schept in de huisartsgeneeskunde nieuwe mogelijkheden op zowat alle besproken drempels. Deze initiatieven moeten dan voldoende gesteund worden.

De heer Van De Meulebroeke voegt hieraan toe dat de artsen ook een aantal vragen hebben ten aanzien van de politieke wereld. Een van de belangrijkste in dit verband is die naar de toekomst van de verzekerbaarheid. Het gevaar is niet denkbeeldig dat ons systeem de weg opgaat van een gezondheidszorg met twee snelheden. Prothesen bijvoorbeeld zijn dermate duur voor de patiënt dat zij voor bepaalde groepen van de samenleving onbetaalbaar worden.

B. Uiteenzetting van dr. Vermeylen

De heer Vermeylen herinnert eraan dat in 1997 in België een uitgebreide gezondheidsenquête werd uitgevoerd, waaruit onder meer is gebleken dat 10 % van de bevolking geneeskundige verzorging uitstelt wegens financiële redenen. Dit cijfer alleen al, wijst erop dat een belangrijk deel van de bevolking zich inzake gezondheid in een precaire situatie bevindt.

Vooraleer naar de toekomst te gaan kijken, is het misschien goed aan de hand van een concreet voorbeeld na te gaan hoe de zaken in het verleden zijn verlopen. Vier jaar geleden werd door het Verzkeringscomité van het RIZIV aan het College van geneesheren-directeurs gevraagd een groep van experts samen te stellen. Deze groep moest onderzoeken onder welke voorwaarden het RIZIV kan tussenkomen in de kosten voor palliatieve thuiszorg, zodat deze voor de patiënt niet duurder zou zijn dan de verzorging in een ziekenhuis.

Palliatieve thuiszorg voor de patiënt goedkoper maken is niet alleen een economische aangelegenheid, maar ook een zaak van materieel en moreel comfort voor de patiënt, die zijn levenseinde tussen zijn naasten kan doorbrengen.

De werkgoep heeft de aangelegenheid gedurende drie jaar onderzocht en heeft reeds meer dan een jaar geleden haar conclusies neergelegd. Sindsdien ligt het hele dossier volkomen stil. Dit kan niet te wijten zijn aan procedurele drempels, want de nodige maatregelen kunnen worden genomen via een eenvoudig koninklijk besluit. Men staat echter nog net even ver als vier jaar geleden.

Binnen het RIZIV lijkt men zeer moeilijk te kunnen begrijpen dat bij een verschuiving van het ziekenhuismilieu naar thuiszorg, de budgetten een totaal ander karakter krijgen. Waar een verblijf in het ziekenhuis om en bij de 10 000 frank per dag kost, raamde de werkgroep de kosten voor deze patiënten in de thuiszorg op 2 000 à 3 000 frank per dag. De terugbetaling van deze vorm van thuiszorg zou derhalve niet alleeen voor de patiënt, maar ook voor de gemeenschap aanzienlijke voordelen opleveren.

Iedereen in de sector is vervuld van goede intenties, maar het lijkt bijzonder moeilijk die op het terrein waar te maken ten gevolge van allerhande barrières. De BVAS zal hoe dan ook alles in het werk blijven stellen om dit concrete dossier tot een goed einde te brengen.

De heer Melis merkt hierbij op dat een verschuiving van de verzorging in het ziekenhuis naar thuisverzorging, ook een verschuiving tot gevolg heeft van de beschikbare budgetten. Dit betekent dat politieke keuzen moeten worden gedaan en prioriteiten gelegd en wat dit betreft zijn de visies van de beide organisaties niet altijd gelijklopend.

Het Kartel hecht veel belang aan de eerstelijnsgeneeskunde. Indien deze wordt versterkt, dan moeten de middelen hiervoor elders worden vrijgemaakt, zo niet dreigt het hele verzekeringssysteem in financiële moeilijkheden te komen.

C. Gedachtewisseling

Op de vraag van een lid waar de verschillen liggen in de benadering van de twee organisaties, antwoordt de heer Vermeylen dat wat de omschrijving van het probleem betreft zoals die door de heer Roex werd gegeven, de organisaties het in grote lijnen met elkaar eens zijn.

Wat het antwoord hierop betreft, zijn er wel een aantal verschillen in benadering. Het is geen geheim dat één hiervan betrekking heeft op de echelonnering van de gezondheidszorg. Voor BVAS staat in de eerste lijn de ambulante geneeskunde die, onder meer maar niet uitsluitend, door de huisartsen wordt verzekerd. In de tweede lijn staat de gespecialiseerde geneeskunde, ambulant of in het ziekenhuis, waar de patiënt terechtkomt via tussenkomst van de huisarts. Ten slotte is er de derdelijnsgeneeskunde die zeer gespecialiseerd is en overwegend in het ziekenhuis wordt toegediend. Hieronder valt bijvoorbeeld de zeer gespecialiseerde geneeskunde in universitaire ziekenhuizen.

Echelonnering van de gezondheidszorg is derhalve een stuk gecompliceerder dan het zonder meer te bepalen dat een patiënt eerst naar de huisarts moet vooraleer hij of zij een specialist kan raadplegen.

De heer Roex merkt hierbij op dat iedereen het er wel over eens is dat de drempel tot de basiszorg zo laag mogelijk moet worden gehouden. Dit heeft echter alleen zin, indien tegelijk wordt gegarandeerd dat het systeem de instroom die hiervan het gevolg is, aankan. Het Kartel heeft zich nooit uitgesproken voor een « militaire » vorm van echelonnering. Het begrip moet echter op een positieve wijze worden ingevuld. Dit houdt in dat wie in het systeem binnen treedt, hierin ook volledig wordt opgenomen en dat binnen het systeem geen nieuwe drempels worden ingebouwd. Nieuwe technieken, zoals de invoering van een apart verwijzingsereloon voor specialisten, kunnen hiertoe bijdragen.

In het jongste OESO-rapport over de Belgische gezondheidszorg wordt erop gewezen dat ons systeem van gezondheidszorg bijzonder open is, maar dat hierin onvoldoende filters zijn ingebouwd. Elke patiënt kan op ieder niveau in het systeem worden opgevangen, met als gevolg dat de structuur die voor de verzorging instaat, niet altijd aangepast is aan het medisch probleem dat zich voordoet. Het spreekt voor zich dat dit sterk kostenverhogend werkt. Men kan bij ons met een eenvoudige bronchitis in een universitaire structuur terecht, maar het is evident dat dit een pak meer kost dan wanneer deze patiënt in een basisopstelling wordt opgevangen.

De heer Vermeylen stelt met voldoening vast dat de vertegenwoordiger van « Het Kartel » niet langer pleit voor een « militaire » vorm van echelonnering. Iedereen heeft er inderdaad belang bij dat in het systeem een aantal filters worden ingebouwd die verzekeren dat de patiënten op het meest aangewezen niveau worden opgevangen. De BVAS pleit in dit verband echter voor een stelsel van auto-evaluatie en autoregulering door het medisch korps. De organisatie verzet zich tegen van boven opgelegde maatregelen, die op termijn een tegengesteld effect zullen ressorteren.

Een lid merkt op dat de toegang tot de gezondheidszorg, zoals ook uit deze uiteenzettingen is gebleken, in zeer belangrijke mate een financiële aangelegenheid is. Mensen stellen zorgverlening uit omdat zij die niet kunnen betalen en ook de verzekering slaagt er niet in om bepaalde diensten beter terug te betalen omdat de budgetten beperkt zijn.

Dit is echter slechts één zijde van de medaille. De andere is die van de overconsumptie, waardoor middelen die beter zouden kunnen worden aangewend, verloren gaan. Hier wordt vaak gewezen op het voorschrijfgedrag van de artsen, dat in belangrijke mate verantwoordelijk zou zijn voor de tekorten in de ziekteverzekering. Die moeten dan weer langs andere wegen worden aangezuiverd via verhoging van de remgelden en dergelijke meer.

De heer Vermeylen verwijst in dit verband naar de uiteenzetting van de heer Roex over » het gebruik van de spoedgevallendiensten als zogenaamd 24-uursdispensaria. Zelf kent hij ook situaties waar patiënten 's avonds naar de wachtdienst van een ziekenhuis gaan in plaats van hun huisarts te contacteren, met als gevolg dat een dure structuur van zorgverlening wordt gebruikt waar dit niet nodig is. Het spreekt voor zich dat dergelijke situaties in de mate van het mogelijke moeten worden voorkomen.

Wat echter de medische consumptie in het algemeen betreft, heeft de BVAS een duidelijk standpunt aangenomen. Zij gaat ervan uit dat het geen zin heeft de artsen ex cathedra een bepaalde handelwijze te gaan opleggen. De praktijk in het verleden heeft uitgewezen dat dit in een eerste fase eventueel nog tot een resultaat kan leiden, maar dat nadien de negatieve gevolgen van dergelijke dwingende maatregelen groter zijn dan het kwaad dat men ermee wil bestrijden.

Een veel efficiëntere benadering, ook vanuit economisch oogpunt, bestaat erin de practici de kans te bieden onder elkaar hun eigen gedrag te gaan evalueren en de kwaliteit van hun prestaties af te wegen. Dit is overigens ook de logica achter de zogenaamde LOK's, waar de artsen ertoe worden aangezet na te denken en te overleggen over onder meer hun voorschrijfgedrag.

Het is ook vanuit deze optiek dat Farmanet moet worden benaderd. Wanneer in de maand november van vorig jaar de gegevens met betrekking tot hun voorschrijfgedrag in het eerste trimester van 1997 aan de artsen werden doorgezonden, dan was dit niet om hun bepaalde normen op te leggen, maar om ze ertoe aan te zetten zich hierover te beraden en terzake met hun peers overleg te plegen in de LOK.

De heer Melis is het ermee eens dat de artsen zich permanent moeten beraden over de kwaliteit van de hulp die zij bieden en in onderling overleg hun voorschrijfgedrag evalueren, in het licht van mogelijke overconsumptie. De overheid mag echter haar kop niet in het zand steken en ervan uitgaan dat hiermee de problemen in de gezondheidszorg opgelost zijn.

Wie de situatie in een stad als Brussel kent, weet dat voor een zekere laag van de bevolking zelfs basiszorg te duur is. Gezinnen waar drie personen tegelijk de griep krijgen, zijn niet altijd in staat de nodige medicatie hiervoor te betalen. Zelfs in de beter gesitueerde wijken krijgen apothekers mensen over de vloer die vragen een selectie te maken uit de producten in een voorschrift, omdat zij zich niet kunnen veroorloven alle voorgeschreven middelen te kopen. Andere patiënten wachten gewoon een zekere tijd in de hoop dat de kwaal overgaat. Het is duidelijk tot welke toestanden dit kan leiden. De situatie op dit vlak begint catastrofale gevolgen aan te nemen en kan alleen worden verholpen door een verlaging van de kosten voor deze groepen van patiënten.

De heer Roex voegt hieraan toe dat de remgelden niet altijd staan voor wat hun naam laat vermoeden. De mate waarin zij de consumptie afremmen is sterk inkomensgebonden. Voor de hogere inkomensklassen is hun invloed vrijwel onbestaande. Voor de gemiddelde inkomenscategorieën werken zij tot een bepaald niveau, maar hier ziet men reeds dat dat zij in bepaalde gevallen een kritiek punt hebben bereikt. Voor de laagste inkomensklassen kunnen zij echter nefast zijn. Hier stelt men vast dat patiënten levensnoodzakelijke hulpverlening achterwege laten omdat die met hun inkomen onbetaalbaar is. Het is niet overdreven te stellen dat de remgelden met het niveau dat zij momenteel hebben bereikt, een goed beheer van het systeem van geneeskundige verzorging sterk bemoeilijken.

De heer Vermeylen stipt hierbij aan dat België een van de weinige landen in Europa is waar een ­ relatief hoog ­ remgeld moet worden betaald voor een bezoek aan een huisarts. Men kan zich hierbij vragen stellen. Anderzijds staat gratis basisgeneeskunde in sommige andere landen gelijk met « minderwaardige » geneeskunde verstrekt door de overheid. Het komt er derhalve op aan naar een evenwicht te zoeken waarbij de arts voor iedereen financieel toegankelijk blijft, maar waar tegelijk de kwaliteit van de zorgverstrekking niet wordt aangetast en voor iedereen van hetzelfde (hoge) niveau gehandhaafd wordt.

Op een vraag in verband met de onbetaalde facturen in de ziekenhuizen, antwoordt de heer Roex dat deze voor een aantal ziekenhuizen een reëel probleem vormen. De onbetaalde rekeningen maken in sommige instellingen tot 10 % van de totale gefactureerde bedragen uit. Men stelt echter vast dat sommige ziekenhuizen hierop reageren door incassobureaus in te huren met als gevolg dat relatief lage schulden, na enkele jaren enorme proporties aannemen. Dit soort situaties doen in de betrokken bevolkingsgroepen zeer snel de ronde en leiden ertoe dat mensen die het niet breed hebben, helemaal niet meer naar een ziekenhuis durven gaan wanneer dit echt nodig is.

Een lid merkt op dat deze opmerkingen bevestigen wat onder meer tijdens de hoorzittingen met vertegenwoordigers van de OCMW's tot uiting is gekomen. Hier tegenover blijft er echter de vaststelling dat België een hoog geneesmiddelengebruik kent in vergelijking met andere landen. Totnogtoe heeft de commissie geen harde verklaring voor dit fenomeen gevonden. Telkens weer wordt verwezen naar « culturele verschillen ». Men kan zich echter moeilijk voorstellen dat er op dit vlak zoiets zou bestaan als een eigen « Belgische » geaardheid bij de artsen en de patiënten, die fundamenteel verschillend is van de mentaliteit in de omringende landen.

Voor de patiënt, men moet dit erkennen, is een goede arts vaak een arts die veel geneesmiddelen voorschrijft. Dit roept de vraag op of de evaluatie betreffende het voorschrijfgedrag binnen de LOK's, hoe positief die op zichzelf ook is, voldoende zal doorstromen en ook bij het brede publiek tot een mentaliteitswijziging zal leiden.

De heer Vermeylen verklaart dat hij zich niet echt voorbereid heeft op vragen in dit verband, maar meent toch een aantal elementen van antwoord te kunnen aanbrengen. Zelf is hij ervan overtuigd dat, in tegenstelling tot wat vaak wordt gesuggereerd, het geneesmiddelenverbruik in België een stuk lager ligt dan in een aantal andere Europese landen. Er zijn wat dit betreft binnen Europa sterke verschillen, maar die volgen een duidelijke lijn van Noord naar Zuid. Een Belgische arts die na een vakantie patiënten met een voorschrift uit Frankrijk, Spanje of Italië op bezoek krijgt, kan alleen maar vaststellen dat in die landen veel meer wordt voorgeschreven. De zaken moeten derhalve worden gerelativeerd

Anderzijds moet men ook toegeven dat, bijvoorbeeld in Nederland, minder wordt voorgeschreven dan bij ons. Hier ziet men de gevolgen van het feit dat België heeft nagelaten een numerus clausus voor de toegang tot het beroep van geneesheer in te stellen. Ons land kampt met een plethora van geneesheren. Dit uit zich vanzelfsprekend in het inkomen van de individuele arts, die hierdoor op een bijna natuurlijke wijze geneigd is zijn patiënten ter wille te zijn, ze minder snel door te verwijzen naar de tweede lijn en in de plaats hiervan zelf te gaan voorschrijven.

De heer Van De Meulebroeke voegt hier nog een aantal andere elementen aan toe die invloed kunnen hebben op de geneesmiddelenconsumptie zoals de bezichtgeving van de media en de marketingtechnieken van de farmaceutische industrie. Daarbij komt dat in België minder generische geneesmiddelen voorgeschreven worden, mede omdat het prijsverschil met de specialiteiten veel kleiner is dan in andere landen.

Men moet toegeven dat het voorschrijfgedrag van de artsen ook in belangrijke mate wordt bepaald door de opleiding. Kostprijsbeheersing in de gezondheidszorg komt over het algemeen weinig aan bod in de opleiding. Investeringen hierin door de universiteiten zouden wellicht zichzelf terugbetalen.

De heer Melis stipt aan dat, wanneer men over hoge uitgaven voor geneesmiddelen in België spreekt, het gaat om financiële pakketten. Deze worden ook bepaald door de prijs van de producten, die bij ons gemiddeld een stuk hoger ligt dan bijvoorbeeld in een aantal Zuid-Europese landen. Voor sommige middelen gaat het hier om een prijsverhouding van 1 op 7. Dit roept op zijn minst vragen op naar de wijze waarop deze prijs wordt vastgesteld.

Voorts stelt men in de praktijk vast dat patiënten het ziekenhuis verlaten met lijstenlange voorschriften voor geneesmiddelen die louter symptoombestrijdend, maar wel enorm duur zijn. Wanneer men als huisarts terzake navraag doet in het ziekenhuis, blijken de specialisten die de producten hebben voorgeschreven, vaak niet te weten wat deze in de apotheek kosten. Ook op dit vlak is er nood aan informatie.

Voor duurdere medicatie komt het er vaak op neer dat moet worden onderhandeld tussen de specialist, de huisarts en de patiënt om tot een voor deze laatste financieel aanvaardbare oplossing te komen. Het is al te eenvoudig te stellen dat de huisartsen te veel voorschrijven. Vaak zijn zij verplicht een duur voorschrift van een specialist op te volgen.

De heer Roex voegt hieraan toe dat in Nederland en in Denemarken het geneesmiddelengebruik een stuk lager ligt dan in België, maar dat in deze landen wellicht niet toevallig ook de densiteit van de apotheken veel minder hoog ligt. Nederland heeft maar een derde tot de helft van het aantal apotheken van België. Ook wat dit betreft is er bij ons derhalve een overaanbod dat voor een deel de verklaring vormt van het hoge geneesmiddelengebruik.

Daarbij komt nog dat onze apotheken een goed deel van hun omzet moeten halen uit producten die zonder voorschrift kunnen worden verkregen. Het is zeer de vraag of iemand die met een griep rechtstreeks naar de apotheker gaat, altijd goedkoper af is dan wanneer hij eerst een voorschrift haalt bij de dokter.

Hij gaat vervolgens in op de marketingtechnieken van de farmaceutische industrie, waarbij de artsen op onrechtstreekse wijze onder druk worden gezet. Wanneer een nieuw middel op de markt komt, wordt dit via campagnes naar de pers bij het grote publiek bekendgemaakt. Eenmaal de patiënten van het bestaan van dit middel en de veronderstelde werking ervan op de hoogte zij, wordt voor de arts zeer moeilijk om niet te volgen. Een patiënt zal immers niet begrijpen dat zijn arts nieuwe producten waaraan door de pers een spectaculaire werking wordt toegeschreven, niet kent of weigert voor te schrijven.

Hoe goed dit systeem werkt, ziet men ook aan het feit dat patiënten op basis van persberichten, in het buitenland producten gaan kopen die in België nog niet op de markt zijn.

De heer Vermeylen stipt aan dat, bijvoorbeeld in Duitsland, veel meer generische middelen worden voorgeschreven dan in België. Dit heeft, naast een aantal andere oorzaken, te maken met het feit dat een arts in dit land automatisch aan honorarium verliest wanneer hij een bepaald bedrag aan voorgeschreven geneesmiddelen overschrijdt. In België kan een dergelijk systeem niet werken, alleen al omdat een Belgische arts viermaal minder verdient dan zijn Duitse collega's. Wat wel mogelijk is, is dat de artsen rond de tafel gaan zitten en als peers een evaluatie maken van alle producten die op de markt zijn en hun alternatieven.

Het is volgens hem niet meer dan logisch dat de farmaceutische industrie de producten die zij op de markt brengt, in de pers aankondigt. Dit kan hun door niemand kwalijk worden genomen. Hiertegenover staat dat binnen het departement Volksgezondheid een wetenschappelijke commissie werkzaam is, waar momenteel technieken worden uitgewerkt om de voorschrijvers op een meer correcte wijze te informeren over de geneesmiddelen die op de markt zijn. Zo wordt voorgesteld dat, in eerste instantie in Vlaanderen, de huisartsen worden bezocht door personen die hun objectieve voorlichting over bepaalde producten kunnen geven. Daarnaast zullen ook andere informatietechnieken aangewend worden om de voorschrijvers betere en objectieve informatie over de geneesmiddelen te verstrekken. Een belangrijk element in deze informatie is vanzelfsprekend de prijs van de producten.

Persoonlijk vindt hij dit een veel positievere benadering dan een confrontatie aan te gaan tussen de verschillende actoren in de sector : huisartsen, specialisten, apothekers, geneesmiddelenindustrie, ... Wil men tot positieve resultaten komen, is het integendeel belangrijk dat iedereen rond de tafel gaat zitten en een gesprek aangaat.

De heer Melis heeft tegen dit laatste geen bezwaar. Men moet echter de zaken voorstellen zoals ze zijn. Voor een aantal banale aandoeningen wordt peniciline nog steeds als de beste medicatie beschouwd. Een probleem is alleen dat gewone peniciline in tabletvorm ­ in tegenstelling tot Luxemburg ­ niet meer op de Belgische markt verkrijgbaar is, met als gevolg dat veel duurdere producten worden gebruikt die niet efficiënter zijn. Dit is niet het enige voorbeeld van een product dat van de markt wordt gehaald, louter en alleen omdat het te goedkoop is.

Een lid merkt op dat de prijs van de geneesmiddelen tijdens de voorbije hoorzittingen al bij herhaling aanbod is geweest. Zelf blijft hij vragen hebben bij de procedure die hier wordt gevolgd. Men krijgt de indruk dat de instanties die hierover moeten beslissen, onvoldoende inzicht hebben in de wijze waarop de kostprijs is samengesteld.

De heer Vermeylen meent dat een van de problemen op dit vlak ligt in het comparatieve karakter van het systeem van terugbetaling. Wanneer er een nieuw middel op de markt komt tegen bijvoorbeeld hypertensie, gaat men bijna automatisch terugbetalen aan het tarief van het vorige middel.

De heer Melis stipt aan dat de marktprijs van een geneesmiddel in belangrijke mate bepaald wordt door een raming van de financiële mogelijkheden van de verschillende landen waar het op de markt komt. Wanneer de firma's vermoeden dat er in een bepaald land veel interesse is voor een middel en er een bereidheid bestaat hiervoor geld op tafel te leggen, zal de prijs in dit land ook hoog worden gelegd.

Dit verklaart de grote prijsverschillen tussen België en een land als Portugal, waar de levensstandaard lager is. Men mag er echter van uitgaan dat ook in dit laatste land de geneesmiddelen nog winst opleveren. Ervaring in Afrika leert dat hier producten « en vrac » worden verkocht waarbij met centiemen wordt gerekend. De prijs die voor een geneesmiddel wordt gevraagd heeft veel meer te maken met de marktwaarde van het product dan met de werkelijke kostprijs ervan.

De heer Roex beaamt dat voor de nieuwe middelen die op de markt komen, de firma's de economische meerwaarde van de producten trachten te verdisconteren. Voor bestaande moleculen die worden vervangen, is zoals door de heer Vermeylen reeds werd opgemerkt, de prijs van het oude middel sterk richtinggevend. Men ziet bijna nooit dat de prijs van het nieuwe product lager is dan die van het oude.

Het lid concludeert dat dit alles zijn vermoeden staaft, dat het basisdossier dat bij Economische Zaken wordt ingediend, meer gebaseerd is op een potentiële marktwaarde dan op een werkelijke kostenstructuur van het farmaceutische product.

De heer Vermeylen merkt tot slot op dat in deze gedachtenwisseling één sector niet aan bod is geweest, namelijk de verzekeringsinstellingen. Zelf heeft hij als sociaal verzekerde van zijn ziekenfonds recent een folder ontvangen waarin hem wordt voorgesteld via de aanvullende verzekering tussen te komen in zijn kosten voor homeopathie. Nog los van de vraag wie gaat bepalen wat homeopathie is en voor wat het moet worden gebruikt, vindt hij het ongehoord dat een ziekenfonds, dat als opdracht heeft het (financiële) welzijn van de patiënten te verdedigen, zich met dit soort zaken inlaat. Naar verluidt zou zijn ziekenfonds overigens niet het enige zijn dat deze weg opgaat.

De voorzitter antwoordt dat de commissie wellicht binnen afzienbare tijd met deze aangelegenheid geconfronteerd zal worden. Zij dankt de sprekers voor hun openhartige uiteenzettingen.

DEEL V

Het RIZIV en de overheid

I. HOORZITTING MET VERTEGENWOORDIGERS VAN HET RIZIV (18)

A. Uiteenzetting van de heer J. De Cock, administrateur-generaal van het RIZIV

Sinds een vijftal jaren is de toegankelijkheid tot de verzekering geneeskundige verzorging een thema dat veel aandacht geniet.

Algemeen gesteld wordt de toegankelijkheid tot de verzekering geneeskundige verzorging beïnvloed door twee factoren :

· de voorwaarden gesteld in het kader van de verzekerbaarheid, inzonderheid van belang voor personen zonder professionele activiteit;

· de mate van ten lasteneming van de honoraria en tarieven van de door de verzekering voorziene verstrekkingen.

Het is wellicht nuttig om in het kort aandacht te besteden aan de maatregelen die op deze vlakken werden genomen in het recente verleden.

1. De toegang tot de verzekering geneeskundige verzorging

Artikel 11 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels machtigde de Koning om alle nuttige wijzigingen aan te brengen in de wet van 14 juli 1994 om de toegang tot de regeling inzake verzekering voor geneeskundige verzorging te veralgemenen en te versoepelen, in het bijzonder voor sociaal-economisch achtergestelde bevolkingsgroepen.

Dit gebeurde bij koninklijk besluit van 25 april 1997 (Belgisch Staatsblad van 19 juni 1997), waardoor vanaf 1 januari 1998 volgende categorieën van verzekerden in de algemene regeling werden opgenomen :

­ de gewezen koloniale ambtenaren;

­ de studenten van het onderwijs van het derde niveau;

­ de mindervaliden;

­ de in het rijksregister van de natuurlijke personen ingeschreven personen.

De mindervalide zelfstandigen en de leden van de kloostergemeenschappen werden geïntegreerd in de regeling voor de zelfstandigen.

Voorheen werden de betrokkenen verzekerd op basis van de zogenaamde residuaire stelsels.

Het residuair karakter van deze stelsels bestond erin dat men er enkel beroep op kon doen wanneer men niet aan de voorwaarden voldeed om zijn recht te doen gelden op geneeskundige verstrekkingen krachtens een stelsel van verplichte verzekering.

Binnen het stelsel van de niet beschermde personen ging het dikwijls om gerechtigden op het bestaansminimum, daklozen, gescheiden personen. De integratie van voornoemde groepen in de algemene regeling of in de regeling van de zelfstandigen betekent een aanzienlijke vereenvoudiging van de vroeger vastgestelde complexe situaties van overgang van het ene stelsel naar het andere stelsel.

Deze groepen zijn in principe persoonlijke bijdragen verschuldigd. Voor een aantal situaties werden vrijstellingen voorzien. Tevens werd er gesleuteld aan de bepalingen inzake wachttijd en aan de regels inzake betaling van een intrederecht (persoonlijke bijdragen verschuldigd tussen het verlies van een vroegere hoedanigheid en het verwerven van een nieuwe hoedanigheid van verzekerde).

Schematisch worden deze wijzigingen samengevat in onderstaand schema.

(*) Dit wil zeggen indien in de loop van de zes maanden vóór de inschrijving, geen recht op tegemoetkomingen meer bestond.

(**) Intrederecht : vóór 1 januari 1998 werd de bijdrage voor de 1e maand van de inschrijving in het residuaire stelsel, verhoogd met een bijdrage voor elke maand die verstreken was sedert het verlies van een vorige hoedanigheid van titularis op persoon ten laste.

Hetzelfde besluit wijzigde eveneens de bepalingen inzake het zogenaamde jaarrecht.

Voortaan blijft de verzekerbaarheid behouden tot 31 december van het jaar na waarin het recht ingaat (voorheen tot 30 juni). Voorts kunnen de gerechtigden prestaties blijven genieten gedurende een periode van jaarlijks recht tussen 1 januari en 31 december van hetzelfde jaar, als ze voor het tweede kalenderjaar dat aan het begin van die periode voorafgaat, refertejaar geheten, in regel zijn met bijdragen.

Voornoemde regels werden verder gepreciseerd bij twee koninklijke besluiten van 29 december 1997 (Belgische Staatblad , 31 december 1997, ed. 2).

2. De mate van ten lasteneming van de geneeskundige verstrekkingen

Uiteraard wordt de financiële toegankelijkheid tot de verzekering geneeskundige verzorging bëinvloed door de kosten die de verzekerden dienen te dragen. In een aantal gevallen blijft een gedeelte van de kostprijs van de geneeskundige verzorging ten laste van de rechthebbenden.

In het algemeen kunnen we stellen dat de remgelden sensu stricto in 1996 een bedrag vertegenwoordigden van 48 miljard frank zoals wordt aangegeven door de als bijlage gevoegde tabel 1.

Men kan hieruit afleiden dat de persoonlijke aandelen voor de in de verzekering voorziene verstrekkingen volgend % van de honoraria of tarieven vertegenwoordigden :

Honoraria geneesheren : 10,6 %

Farmaceutische verstrekkingen : 18,9 %

Verpleegdagprijs : 5,2 %

Andere verstrekkingen : 6,4 %

Globaal vertegenwoordigen deze persoonlijke aandelen ca. 10 % van het bedrag van de honoraria en tarieven, met een hoger percentage in de ambulante sector (15 %) dan in de sector gehospitaliseerden (4 %).

Evenwel voorziet de verzekering in een modulering en correcties van deze persoonlijke aandelen in functie van volgende factoren :

­ het sociaal statuut van de verzekerde en zijn inkomsten, het zogenaamde WIGW-statuut;

­ het bedrag van de persoonlijke aandelen die de rechthebbenden al voor zijn rekening heeft genomen, in het kader van de sociale en fiscale franchise;

a. Modulering van het persoonlijk aandeel in het kader van het zog. WIGW-statuut

­ de ernst van de pathologie en de duur ervan, in het kader van de maatregelen ten gunst van chronische ziekten.

In de conclusies van het verslag van de parlementaire werkgroep belast met de studie van de problemen inzake de ziekte- en invaliditeitsverzekering uit 1961 werd gesteld dat « onder de personen voor wie de regeling van de verzekering voor geneeskundige verzorging is bestemd, de gepensioneerden, invaliden en weduwen sociale groepen vormen, waarvoor bijzondere beschikkingen zouden moeten worden voorzien in het praktisch kosteloos verlenen van de verstrekkingen die zij behoeven. »

Dit beginsel van de verhoogde tegemoetkoming t.a.v. WIGW's werd in 1963 in de ZIV-wet ingeschreven en geldt tot op de dag van vandaag. Het recht op verhoogde tegemoetkoming wordt toegekend op voorwaarde dat de bruto belastbare gezinsinkomsten van de WIGW's een bepaald bedrag niet overschrijden (465 211 frank per jaar verhoogd met een bedrag van 86 123 frank per persoon ten laste).

Voor een goed begrip is het wenselijk even stil te staan bij volgende gegevens, vervat in tabel 2, 3, 4 en 5.

Hieruit kan worden afgeleid dat het globaal aantal WIGW's in 1982 23,5 % van het totaal rechthebende bedrag en thans 25,7 % bedraagt. Het aandeel van de WIGW's met voorkeurregeling is in dezelfde periode gedaald van 14,5 % tot 10,6 %.

Wat de uitgaven betreft is het aandeel van de WIGW'S over voornoemde periode van 15 jaar geëvolueerd van 50,2 % naar 61 %. Het aandeel van de voorkeursgerechtigde WIGW'S in de totale uitgaven daalde van 37,4 % tot 32,6 %.

De gemiddelde kost voor de verschillende categorieën evolueerde tussen 1990 en 1997 als volgt (in frank)

Op basis van tabel 5 kan men de uitgaven van WIGW's voor sommige verstrekkingen vergelijken met een PUG. Hieruit blijkt dat bijvoorbeeld dat wat de thuiszorg betreft de uitgaven voor invaliden gemiddeld 16 maal en voor gepensioneerden 25 maal hoger liggen dan voor gewone verzekerden.

Bij koninklijk besluit van 16 april 1997 (Belgisch Staatsblad van 30 april 1997 - ed. 3) werd het WIGW-statuut uitgebreid met volgende 5 sociale categorieën :

­ de gerechtigden aan wie het recht op bestaansminimum wordt toegekend en de personen te hunnen laste;

­ de gerechtigden aan wie een OCMW steun verleent die geheel of gedeeltelijk door de Staat ten laste worden genomen en de personen te hunnen laste;

­ de gerechtigden die een gewaarborgd inkomen voor bejaarden genieten en de personen te hunnen laste;

­ de personen wie een tegemoetkoming aan mindervaliden wordt verleend en hun personen ten laste;

­ de kinderen die recht geven op verhoogde kinderbijslag voor gehandicapte kinderen.

Het betrokken aantal personen bedraagt ca. 170 000, zoals uit bijgevoegde tabel 6 blijkt.

b. Modulering in het kader van de sociale en fiscale franchise

De oorsprong van het systeem van de sociale en fiscale franchise moet gekaderd worden in de zogenaamde selectiviteitsmaatregel waartoe door de regering in het kader van de begroting 1994 was beslist. De maatregel beoogde een selectieve aanpassing van de terugbetaling van de verzekering voor geneeskundige verzorging, enerzijds rekening houdend met het bijdragevermogen van de verzekerden en anderzijds met de noodzaak de toegang tot de basisverstrekkingen van de regeling te vrijwaren.

De wettelijke grondslag werd voorzien bij wet van 6 augustus 1993.

Over de invoering van de selectiviteitsmaatregel bracht de Algemene Raad van de dienst geneeskundige verzorging van het RIZIV een omstandig advies uit waarin volgende elementen waren vervat.

De Algemene Raad meende dat de selectiviteitsmaatregel diende te kaderen in een beter gezondheidsbeleid waar solidariteit heerst onder alle rechthebbenden van de verzekering.

Dit hield volgens de Raad in :

­ dat deze betrekking diende te hebben op bij de bevolking ruim verspreide verstrekkingen;

­ dat deze geen rem mocht zijn op de toegang tot sommige verstrekkingen, met name in geval van chronische ziekten en sociale ziekten;

­ dat de maatregel integendeel voor alle categorieën van rechthebbenden, rekening houdende met hun inkomen, een betere dekking van de geneeskundige verzorging in geval van chronische ziekten en sociale ziekten mogelijk zou moeten maken;

­ dat het optimaal gebruik van het bestaande aanbod, zowel wat de verstrekkers als wat de infrastructuur betreft, zou worden aangemoedigd en het opdrijven van overbodige therapeutische handelingen zou worden ontmoedigd.

Bovendien stelde de Algemene Raad dat de selectiviteitsmaatregel diende gepaard te gaan met andere maatregelen die beogen de rechthebbenden van de verzekering een tariefzekerheid te waarborgen.

Tenslotte meende de Algemene Raad dat de selectiviteitsmaatregel zou moeten worden aangepast om maximaal rekening te houden met het bijdragevermogen van de verzekerden en met de samenstelling van het gezin. De meest gedifferentieerde formules zijn weliswaar de meest rechtvaardige wat de principes betreft, maar zijn in administratief opzicht zoveel moeilijker toe te passen.

Om het probleem van de sociale gevolgen voor bepaalde categorieën van patiënten zoveel mogelijk op te volgen, suggereerde de Algemene Raad verscheidene modaliteiten op te volgen. Die kunnen als volgt worden samengevat :

­ uitsluiting van sommige categorieën van rechthebbenden uit het toepassingsgebied van de maatregel (bijvoorbeeld de WIGW met voorkeursbehandeling, de werklozen die een uitkering trekken, de personen die het bestaansminimum genieten en de personen die het gewaarborgd inkomen voor de bejaarden ontvangen);

­ uitsluiting van sommige categorieën van rechthebbenden, rekening houdende met hun inkomen;

­ modulering van de verhoging van het remgeld, volgens het inkomen;

­ uitsluiting van sommige types van ziekten, zoals de chronische ziekten en de sociale ziekten, uit het toepassingsgebied van de maatregel;

­ invoering van een begrensd bedrag van remgeld, eventueel moduleerbaar volgens de inkomenscategorieën, waarboven het huidige remgeld zou kunnen worden ofwel verminderd, ofwel zelfs afgeschaft.

De verhoging van de persoonlijke aandelen à rato van 7,5 miljard frank werd gecompenseerd door twee maatregelen :

­ de sociale en fiscale franchise

Met het koninklijk besluit van 3 november 1993 (later aangepast door besluiten van 24 januari 1994, 15 mei 1995, 17 januari 1997 en 17 april 1997) werd voor bepaalde socio-economisch behartenswaardige categorieën van verzekerden, voorzien in de vrijstelling van het persoonlijk aandeel over een bepaald jaar, van zodra voor dat jaar een totaalbedrag van 15 000 frank aan persoonlijk aandeel door de rechthebbende en zijn eventuele personen ten laste gedragen werd (de verzekering neemt voor het resterende gedeelte van het jaar dan de volledige getarifeerde kost van de geneeskundige verzorging voor haar rekening).

(Deze maatregel wordt gewoonlijk de « sociale franchise » genoemd.)

Volgende categorieën behoren tot het toepassingsgebied van de sociale franchise :

­ de rechthebbenden van de verzekering die recht hebben op het gewaarborgd inkomen voor bejaarden, het bestaansminimum of de daaraan gelijkwaardige hulp, uitgekeerd door het OCMW, en hun personen ten laste;

­ de personen die recht hebben op de verhoogde verzekeringstegemoetkoming, en hun personen ten laste;

­ de gehandicapte rechthebbende die één van de tegemoetkomingen voor gehandicapten genieten in toepassing van de wet van 27 februari 1987, en hun personen ten laste;

­ de gerechtigden die sedert ten minste zes maanden werkloos zijn (en recht hebben op een werkloosheidsuitkering als werkloze werknemer met gezinslast of als alleenstaande), en de personen die te hunne laste zijn;

­ de rechthebbende op de verhoogde kinderbijslag, en hun personen ten laste.

De kosten voor geneesmiddelen, de hospitalisatiekosten vanaf de 91e dag in een algemeen ziekenhuis en vanaf de 366e dag in een psychiatrische instelling alsmede de huisvestingskosten in een rustoord voor bejaarden en in een rust- en verzorgingstehuis worden echter niet in aanmerking genomen voor de toepassing van de sociale franchise.

Ook supplementen en kosten ten laste van de verzekerden die geen « persoonlijk aandeel » zijn in de zin van de wetgeving inzake geneeskundige verzorging komen niet in aanmerking.

In toepassing van artikel 43 van de programmawet van 24 december 1993 wordt voor alle verzekerden per jaar en per gezin een grensbedrag voor de persoonlijke aandelen vastgesteld dat verschilt naargelang het totaal netto-belastbaar gezinsinkomen (bruto-inkomen na aftrek van de sociale-zekerheidsbijdragen) :

­ voor een gezinsinkomen tot 537 999 frank geldt een grensbedrag van 15 000 frank;

­ voor een gezinsinkomen van 538 000 frank tot 829 999 frank geldt een maximumbedrag van 20 000 frank;

­ voor een gezinsinkomen van 829 000 frank tot 1 119 999 frank geldt een grensbedrag van 30 000 frank;

­ voor een gezinsinkomen van 1 120 000 frank tot 1 410 000 frank geldt een grensbedrag van 40 000 frank;

­ voor een gezinsinkomen van 1 411 000 frank geldt een maximumbedrag van 50 000 frank.

Indien voor deze verzekerden nu vastgesteld wordt dat hun gezin voor een bepaald jaar een totaal bedrag aan persoonlijke aandelen of remgeld betaald heeft dat hoger ligt dan het grensbedrag dat voor hun inkomenscategorie is vastgesteld, dan wordt het bedrag dat ze teveel hebben betaald aan hen teruggetaald.

Deze terugbetaling wordt echter niet door het ziekenfonds gedaan, maar door de belastingadministratie, ofwel door de terug te betalen som af te trekken van de bij te betalen belasting voor het betrokken inkomstenjaar, ofwel door uitbetaling ervan aan de verzekerdebelastingplichtige, indien die geen belasting bij te betalen heeft.

Deze vorm van vrijstelling van het persoonlijk aandeel wordt dan ook de « fiscale franchise » genoemd.

De kosten van de geneeskundige verzorging, die uitgesloten wordt van de sociale franchise, zijn eveneens uitgesloten van de fiscale franchise, met dit verschil, dat de kosten in verband met ziekenhuisopnamen in het geheel niet in aanmerking worden genomen.

Na enkele jaren is het mogelijk een eerste evaluatie van deze correctiemaatregelen te geven.

Wat de sociale franchise betreft werden door de verzekeringsinstellingen volgende uitgaven geboekt, die betrekking hebben op circa 70 000 personen :

Uitgaven (in miljoen frank)

Inzake de fiscale franchise kunnen onderstaande gegevens worden meegedeeld met betrekking tot de aanslagjaren 1995 en 1996. Deze maatregel vindt toepassing op 3,6 % van de fiscale gezinnen.

c. Modulering ten aanzien van chronische zieken

Hoger werd reeds gewag gemaakt van de parlementaire werkgroep die destijds mede aan de basis lag van de wet van 9 augustus 1963. In het verslag van deze werkgroep werd destijds veel aandacht besteed aan de zogenaamde sociale ziekten. Enkele citaten uit het verslag van deze werkgroep zijn nog steeds het vermelden waard.

« Sommige aandoeningen met name de tuberculose, de kanker, de geestesziekten en de poliomyelitis vertonen in sociaal opzicht een gelijkenis in dier voege dat ze over het algemeen lang aanslepen en dure verzorging vergen die de gezinnen kan in armoede dompelen.

Van overheidswege kan men bovendien niet voorbijgaan aan de algemene prophylaxe-, voorbehoedings- en harmoniëringsmaatregelen van de therapeutische uitrusting die ter beschikking dient gesteld van de zieken die er door zijn aangetast.

Geneeskundig bezien hebben zij ook een gemeenschappelijk ernstig karakter en zij vergen alle een doorgedreven specialisering van de verzorging.

Dezelfde overwegingen zowel in geneeskundig als in sociaal vlak zouden volgens sommigen eveneens gelden voor de diabetes, een onder de bevolking zeer verspreide aandoening waarvan de ernstige verwikkelingen en de gevolgen op de arbeidsgeschiktheid enkel kunnen vermeden of verminderd worden door een voortdurend toezicht en een volgehouden behandeling.

Sommige leden zijn van mening dat de lijst van de sociale ziekten zou kunnen verbeterd of aangevuld worden, onder meer wegens de voordurende vorderingen van de geneeskunde.

De hoog oplopende kosten voor de behandeling van al deze sociale ziekten doen het als onontbeerlijk voorkomen volledig de kosten te dekken welke daardoor aangetaste zieken hebben gemaakt.

In die gedachtegang is de werkgroep van mening dat die kosten voor rekening moeten komen van het Rijk. »

In de wet van 9 augustus 1963 zou het begrip sociale ziekten enkel gehanteerd worden met het oog op de financiering en de bepaling van de hoegrootheid van de rijkstoelagen.

Vanaf 1991 wordt evenwel in de ZIV-wetgeving het beginsel ingevoerd van de remgeldvermindering volgens de pathologie, meer bepaald in het kader van de kinesitherapie.

Verzekerden die lijden aan een bepaalde aandoening voorkomend op een bijzondere limitatieve lijst, vastgesteld bij koninklijk besluit genieten van een vermindering van het remgeld. Bovendien kunnen zij ruimer beroep doen op kineprestaties dan andere verzekerden (geen toepassing van de 60-verstrekkingen regel). In 1996 beliepen de uitgaven voor kinesitherapie 13,5 miljard frank; 30 % hiervan had betrekking op de behandeling van zware pathologieën.

Vervolgens werd bij artikel 11 van de wet van 20 december 1995 (Belgisch staatsblad van 23 december 1995) de wettelijke basis gecreëerd voor een aanpassing van de persoonlijke aandelen die ten laste komen van rechthebbenden met een chronische aandoening. Het betreft hier een vervollediging van de vroegere selectiviteitsmaatregelen. Voornoemde bepaling werd aangepast bij artikel 103 tot 105 van de wet van 22 februari 1998 (Belgisch staatsblad van 3 maart 1998).

Hierbij kunnen twee elementen worden onderscheiden :

Enerzijds introduceert voornoemde wet een nieuwe categorie verstrekkingen waarvoor een tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging kan worden verleend. Het betreft hier de materialen en de verzorgingsproducten voor de verzorging ten huize van rechthebbenden die lijden aan een zware aandoening.

De omschrijving van voornoemde verstrekkingen, de vaststelling van de tegemoetkoming van de verzekering onder de vorm van een forfait of een maximumbedrag voor een bepaalde periode, evenals de voorwaarden van terugbetaling worden bij koninklijk besluit bepaald, na advies van het verzekeringscomité.

Bij de parlementaire bespreking werd terzake verwezen naar incontinentiemateriaal, specifieke dieetvoeding en sondes.

Anderzijds wordt de mogelijkheid gecreëerd om ten aanzien van rechthebbenden met een chronische ziekten hetzij de persoonlijke aandelen voor bepaalde verstrekkingen te verminderen of af te schaffen, hetzij een forfaitaire tegemoetkoming te verlenen.

Bedoelde rechthebbenden dienen te beantwoorden aan één of meer van volgende criteria :

­ lijden aan een ziekte die voorkomt op een vastgestelde lijst;

­ een bepaalde graad van zorgbehoevendheid bereiken;

­ gedurende een bepaalde periode persoonlijke aandelen hebben betaald die een grensbedrag overschrijden.

Op deze basis werden volgende maatregelen genomen :

­ Het koninklijk besluit van 2 juni 1998 tot uitvoering van artikel 37, § 16bis , van de gecoördineerde ZIV-wet (Belgisch Staatsblad van 9 juli 1998) waarbij een forfaitaire toelage van 10 000 frank wordt verleend in 1988 ten behoeve van bepaalde groepen chronische zieken.

Deze maatregel is van toepassing op ongeveer 50 000 personen die én gedurende twee opeenvolgende jaren 10 000 frank remgelden hebben betaald én voldoen aan de criteria van zorgafhankelijkheid. De uitgaven worden geraamd op ca. 500 miljoen frank.

­ Het koninklijk besluit van 2 juni 1998 tot vaststelling van de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging voor het incontinentiemateriaal, bedoeld in artikel 34, 14º, van de ZIV-wet (Belgisch Staatsblad van 9 juni 1998).

Deze maatregel is van toepassing op ca. 22 000 personen. De uitgave bedraagt 220 miljoen frank.

In dezelfde context werden een aantal bijzondere initiatieven genomen ten aanzien van zeer specifieke doelgroepen.

In de eerste plaats kan worden verwezen naar de doelgroep van de zeldzame erfelijke metabole ziekten, waaraan circa 1 000 medeburgers lijden.

Op dat vlak werd op 13 juli jongstleden door het verzekeringscomité een type revalidatieovereenkomst goedgekeurd en werden er sindsdien reeds 5 afgesloten, hetgeen zal toelaten een gespecialiseerde opvang te verzekeren met een goede omkadering. Ook het koninklijk besluit tot terugbetaling van de bijzondere voeding van de betrokken patiënten werd ondertussen reeds positief geadviseerd.

Ook ten aanzien van patiënten lijdend aan mucoviscidose (1 000 à 1 500 patiënten) en aan neuromusculaire aandoeningen (5 000 à 10 000 patiënten, waarvan ca. 2 000 aangewezen zijn op een specifiek hulpmiddelenbeleid en complexe symptomatisch therapie) werden specifieke maatregelen geconcretiseerd. Mede ten aanzien van de laatste doelgroep is het koninklijk besluit van 31 augustus 1998 tot wijziging van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen (Belgisch Staatsblad van 9 september 1998) belangrijk, aangezien hierbij een beduidende uitbreiding van de nomenclatuur inzake rolwagens werd gerealiseerd, gebaseerd op de objectieve behoeften van sommige chronische zieken en gehandicapten.

Verder werd het RIZIV door de voogdijoverheid uitgenodigd om een specifieke werkgroep op te richten inzake « invaliderende reumatologie, inclusief bindweefselziekten ». Deze werkgroep bereidt thans een verslag voor.

Tenslotte moet de aandacht worden gevestigd op het koninklijk besluit van 11 oktober 1998 (Belgisch Staatsblad van 4 november 1998) waarbij in de schoot van het RIZIV een comité voor advies inzake de zorgverlening ten aanzien van de chronische ziekten en specifieke aandoeningen werd opgericht.

Dit comité heeft tot opdracht :

a) het formuleren van aanbevelingen inzake de organisatie van de zorgverlening en de tussenkomst van de verzekering voor geneeskundige verzorging ten behoeve van chronische zieken;

b) het evalueren van de maatregelen genomen in uitvoering van artikelen 35, § 1, laatste lid en 37, § 16bis van de gecoördineerde wet, onder meer door het organiseren van enquêtes en het analyseren van gegevens verstrekt door de verzekeringsinstellingen;

c) het evalueren van de maatregelen genomen in uitvoering van artikel 37, § 18, van de gecoördineerde wet;

d) het organiseren van contacten met vertegenwoordigers van patiëntenverenigingen voor chronische ziekten en specifieke aandoeningen;

e) het uitbrengen van adviezen waartoe zij worden verzocht door de overheden, raden en comités bedoeld in artikel 19, laatste lid, van de gecoördineerde wet.

Een en ander mag niet uit het oog doen verliezen dat deze recente initiatieven zich voegen bij reeds bestaande initiatieven waarvan het belang moet worden beklemtoond.

Inzonderheid denk ik hierbij aan de sector van de revalidatie en herscholing. Volgens de gegevens van het RIZIV volgden in 1996 ca. 100 000 personen een revalidatieprogramma. Hierbij zijn afgerond 2 % van de uitgaven voor geneeskundige verzorging betrokken.

De tabel in bijlage 7 toont aan op welke domeinen hierbij wordt tussengekomen.

Verder is het College van geneesheren-directeurs waarvan de bevoegdheid zich situeert op 3 niveaus : het verlenen van tegemoetkomingen in het kader van de nomenclatuur (ca. 13 000 dossiers in 1997), het behandelen van individuele aanvragen in het kader van de revalidatie (ca. 20 000 dossiers in 1997) en het nemen van beslissingen inzake het bijzonder solidariteitsfonds (ca. 3 500 dossiers in 1997). Dit fonds werd in 1989 ingesteld en heeft tot doel verzekeringstussenkomsten te voorzien voor uitzonderlijke geneeskundige prestaties die beantwoorden aan de criteria van artikel 25 van de gecoördineerde wet.

Op dit punt werden maatregelen genomen om de administratieve procedures aanzienlijk te vereenvoudigen.

Tabel 1

Verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging van de uitgaven voor verschuldingen

Ambulant ­ Gehospitaliseerd

1995-1996

Algemene regeling + zelfstandigen

In miljoenen belgische franken

Gegevens zonder NMBS

Tabel 2

Verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging

Aantal rechthebbenden ­ Evolutie per sociale stand

(1) NMBS niet inbegrepen.

Verplichte verzekeringen voor
geneeskundige verzorging

Aantal rechthebbenden ­ Evolutie per sociale stand

1982 = 100

(1) NMBS niet inbegrepen.

Tabel 3

Verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging

Uitgaven voor verstrekkingen ­
Evolutie per sociale stand

(1) NMBS niet inbegrepen.

Verplichte verzekeringen voor
geneeskundige verzorging

Uitgaven voor verstrekkingen ­
Evolutie per sociale stand

1982 = 100