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20 SEPTEMBRE 2011
Utilité et nécessité des connaissances linguistiques dans la relation médecin-patient
Pour pouvoir poser un diagnostic correct, le médecin doit comprendre le patient. L'anamnèse est donc un élément essentiel dans tout examen médical de qualité et dans tout diagnostic.
Le rôle de communicateur que joue le médecin est mondialement reconnu comme un des sept rôles nécessaires à une bonne pratique médicale, comme le décrivent en des termes clairs les objectifs finaux de la formation en médecine de base (1) . Ces sept rôles, plus connus sous le nom de rôles CanMEDS, résultent d'une réflexion entamée au Canada dans les années quatre-vingt. Ces rôles sont donc les fondements sur lesquels reposent entre autres les objectifs finaux de la formation en médecine de base à l'Ugent et par le biais desquels cette formation tente de s'inscrire dans l'unification de l'enseignement européen, plus connu sous la dénomination de réforme de Bologne (2) .
Des cours obligatoires sur les aptitudes de communication dans la relation médecin-patient sont dispensés dans toutes les universités du pays. Les différentes universités trouvent important d'enseigner les aptitudes sociales nécessaires aux futurs médecins. Les aptitudes en communication constituent un fil rouge au travers des différentes formations médicales. Des disciplines qui développent et évaluent ces aptitudes en communication sont enseignées dans les universités tant du Nord que du Sud du pays. Nul ne peut devenir médecin en Belgique s'il ne maîtrise pas ces aptitudes. C'est ainsi que les étudiants en médecine apprennent à associer correctement l'anamnèse du patient à un contexte social. Il va sans dire que ces aptitudes en communication requièrent de la part du médecin une connaissance de la langue usuelle parlée dans la partie du pays où il exerce.
La législation belge définit en outre très clairement les droits des patients. La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient vise à clarifier la relation entre le patient et le prestataire de soins et définit un certain nombre de droits dont bénéficie le patient. Son article 7, § 2, dispose ainsi que la communication se déroule dans une langue claire (3) .
L'Ordre des médecins est lui aussi très clair dans son Code de déontologie en ce qui concerne la manière de communiquer correctement les informations. Les articles 29 et 33 disposent ainsi que le médecin est tenu de communiquer à temps les mesures diagnostiques ou thérapeutiques à son patient et, au besoin, à son entourage. Il ne peut y renoncer qu'en cas de refus de la part du patient. Il est dès lors évident que la communication se déroule dans la langue usuelle de la communauté dans laquelle les actes médicaux sont posés (4) .
En Flandre, les pouvoirs publics imposent systématiquement un examen d'entrée aux futurs étudiants en médecine. Aucune connaissance médicale spécifique préalable n'est requise pour présenter cet examen. Il évalue la connaissance et la compréhension des sciences, d'une part, et la manière d'obtenir et de communiquer des informations, d'autre part. Cette dernière partie est scindée en deux: un exercice de lecture silencieuse et une analyse de plusieurs entretiens entre un médecin et son patient. L'idée est de vérifier si le futur étudiant est en mesure d'assimiler et d'évaluer les informations qui sont communiquées dans le cadre de la relation médecin-patient (5) . Dès lors, la connaissance de la langue néerlandaise est également indispensable pour réussir cet examen. Les autorités flamandes rédigent l'examen d'entrée en néerlandais et prévoient également une assistance pour les étudiants allophones qui souhaitent y participer.
Utilité et nécessité du test linguistique
L'Hôpital des enfants Reine Fabiola a récemment été le théâtre d'un incident. D'après les médias, les connaissances linguistiques du médecin en question laissaient fort à désirer, tant et si bien que la communication avec le patient — qui est indispensable pour poser un diagnostic correct — s'est avérée impossible (6) . Pour éviter à l'avenir ce genre d'incident, voire un incident plus grave, l'auteur de la présente proposition de résolution entend instaurer une épreuve d'aptitude et un test linguistique auxquels seront soumis tous les prestataires de soins étrangers qui introduisent une demande en vue d'être agréés et de pouvoir exercer en Belgique.
L'exigence d'un niveau correct de connaissances linguistiques dans le chef des prestataires de soins ne remonte pas à l'incident de l'Hôpital Reine Fabiola. En 2002 déjà, des politiciens et des mandataires bruxellois ont remis une pétition au Conseil de l'Europe dans le but de résoudre d'urgence la problématique linguistique dans les hôpitaux bruxellois. Différents témoignages de patients ont établi à l'époque que les médecins francophones faisaient particulièrement peu d'efforts pour apprendre le néerlandais. La pétition a été déclarée recevable par le Conseil de l'Europe qui a affirmé qu'il fallait oeuvrer d'urgence à une politique linguistique sérieuse, ce qui est resté sans suite jusqu'à présent (7) . Le député Ben Weyts est à l'origine d'une initiative législative visant à faire disparaître cette barrière linguistique en Région de Bruxelles-Capitale et à permettre aux patients de recevoir des soins dans leur propre langue (cf. Doc. Chambre nº 53-0968/001) (8) . À l'instar de M. Weyts, le sénateur Karl Vanlouwe a déposé, avec le soutien de ses collègues MM. Dirk Claes et Bert Anciaux, une proposition de résolution visant à résoudre les problèmes linguistiques dans les hôpitaux bruxellois (cf. Doc. Sénat nº 5-760) (9) . Cette résolution vise à lutter, sur l'ensemble du territoire et pas uniquement en Région de Bruxelles-Capitale, contre la problématique de la maîtrise de la langue par les médecins venant de l'étranger.
D'autres États membres de l'Union européenne sont également confrontés à cette problématique, avec davantage de conséquences graves. Un diagnostic erroné d'un médecin germanophone surmené qui ne maîtrisait pas l'anglais a entraîné la mort d'un patient en Grande-Bretagne. À la suite de cet incident, les parlementaires britanniques ont réclamé à cor et à cri que l'on examine dans quelle mesure l'Europe autorise à organiser un test linguistique systématique. Cette demande a été soutenue par le ministre compétent de la Santé publique, mais il a également été précisé qu'un test linguistique systématique conduirait à des sanctions européennes. La France parvient en revanche à organiser un test linguistique. En cas de doute sur les compétences cliniques ou linguistiques d'un médecin immigré en France, ce dernier est invité par le comité d'évaluation à un entretien au cours duquel ces compétences seront testées de manière approfondie. L'utilité et l'intérêt général des connaissances linguistiques du médecin traitant sont donc soulignés par ces États membres ainsi que par d'autres (10) .
L'auteur de la présente proposition de résolution considère que l'on a par trop tendance à se retrancher derrière le droit européen selon lequel imposer des tests linguistiques serait contraire au principe du libre marché en vigueur en Europe. Lorsque l'on examine ce principe à l'aune des décisions de la Cour de justice de l'Union européenne, l'image qui en ressort est plus nuancée.
Dans l'affaire Haim II, un dentiste qui avait obtenu son diplôme en Turquie et qui était agréé et exerçait en Belgique voulait entrer en ligne de compte pour s'établir comme dentiste conventionné en Allemagne, ce qui lui a été refusé par la mutuelle régionale allemande en question. Haim a fait appel de ce refus devant la justice allemande. Le juge saisi de ce recours a posé à la Cour de justice de l'Union européenne trois questions préjudicielles visant à fournir au juge du fond une réponse claire à la question de savoir si le droit national invoqué par la mutuelle pour étayer son refus n'était pas contraire au droit européen en vigueur.
En réponse aux questions préjudicielles, la Cour européenne a affirmé que les mesures nationales restrictives de l'exercice des libertés fondamentales garanties par le traité ne peuvent être justifiées que si elles remplissent quatre conditions, à savoir s'appliquer de manière non discriminatoire, répondre à des raisons impérieuses d'intérêt général, être propres à garantir la réalisation de l'objectif qu'elles poursuivent et ne pas aller au-delà de ce qui est nécessaire pour l'atteindre (voir entre autres l'arrêt du 30 novembre 1995, Gebhard, C-55/94, Rec. p. I-4165, point 37, et celui du 9 mars 1999, Centros, C-212/97, Rec. p. I-1459, point 34).
La citation suivante précise l'arrêt de la Cour de justice de l'Union européenne:
« À cet égard, ainsi que le souligne M. l'avocat général aux points 105 à 113 de ses conclusions, la fiabilité de la communication du dentiste avec son patient ainsi qu'avec les autorités administratives et organismes professionnels constitue une raison impérieuse d'intérêt général de nature à justifier que le conventionnement d'un dentiste soit soumis à des conditions d'ordre linguistique. En effet, tant le dialogue avec les patients que l'observation des règles déontologiques et juridiques spécifiques à l'art dentaire dans l'État membre d'établissement et l'exécution des tâches administratives requièrent une connaissance appropriée de la langue de cet État.
Toutefois, il importe que des exigences linguistiques qui sont propres à assurer que le dentiste pourra communiquer utilement avec ses patients, dont la langue maternelle est celle de l'État membre concerné, ainsi qu'avec les autorités administratives et les organismes professionnels de cet État n'aillent pas au-delà de ce qui est nécessaire pour atteindre cet objectif. À cet égard, il est dans l'intérêt des patients dont la langue maternelle est autre que la langue nationale qu'il existe un certain nombre de dentistes capables également de communiquer avec de telles personnes dans leur propre langue.
Il convient donc de répondre à la troisième question préjudicielle que les instances compétentes d'un État membre sont autorisées à soumettre le conventionnement d'un praticien de l'art dentaire, ressortissant d'un autre État membre, établi dans le premier État membre et habilité à y exercer mais ne disposant d'aucun diplôme mentionné à l'article 3 de la directive 78/686, à la condition que ce praticien ait les connaissances linguistiques nécessaires à l'exercice de sa profession dans l'État membre d'établissement (11) . »
Hormis ce jugement notable de la Cour de justice de l'Union européenne, l'Europe estime, en vertu de la directive 1612/68, article 3(1), paragraphe 2, que la notion d'égalité de traitement ne s'applique pas aux exigences linguistiques lorsque la langue en question est réellement nécessaire pour exercer la profession. Outre le pouvoir judiciaire européen, le pouvoir législatif européen a lui aussi conscience, à juste titre, que la langue constitue une condition essentielle à l'exercice d'une profession dans le domaine des soins de santé.
Comme il a été dit précédemment, l'Europe laisse aux États membres la faculté de tester les connaissances linguistiques à condition que ce test ne discrimine pas les ressortissants originaires d'autres États membres de l'Union européenne (UE). Les professions pour lesquelles les connaissances linguistiques sont un élément indispensable pour la qualification peuvent faire l'objet d'un test conformément à la directive 1612/68, article 3(1), paragraphe 2. Comme évoqué ci-dessus, tant la Communauté flamande dans son examen d'entrée que les universités dans les programmes qu'elles fixent, de même que l'Ordre des médecins dans son Code, reconnaissent l'importance de la langue pour permettre d'exercer correctement la profession de médecin. Les médecins sont donc tenus en Flandre de maîtriser la langue usuelle.
La Communauté française n'impose pour l'heure aucun examen d'entrée à ses étudiants. Ce refus a des implications tant pour la qualité de la formation que pour l'organisation des soins de santé. Cette année, les formations médicales ont connu un afflux d'étudiants tellement élevé que les recteurs ont plaidé dans les médias en faveur d'un contingentement. On peut également lire dans la presse spécialisée que la Communauté française se rend compte qu'une épreuve d'admission s'impose si l'on veut garantir la qualité des médecins fraîchement diplômés. Il ressort de l'article que l'examen d'entrée serait élaboré de la même manière que celui de la Communauté flamande. Cela veut donc dire qu'il y aurait également une partie servant à évaluer les aptitudes communicationnelles du candidat étudiant en médecine. En d'autres termes, tous les ressortissants belges qui veulent prétendre à un diplôme en médecine feraient l'objet d'une évaluation explicite de leurs aptitudes linguistiques, ce qui ôterait son caractère éventuellement discriminatoire au test linguistique que doivent présenter les médecins immigrants (12) . Néanmoins, même si la Communauté française n'organise pas d'examen d'entrée, les aptitudes communicatives qui font partie des objectifs finaux de la formation médicale garantissent la non-discrimination du citoyen européen, prestataire de soins ou médecin.
Afflux de médecins étrangers
L'absence de cadastre des professions médicales a pour résultat que nous ignorons où exercent certains médecins, quelle est la quantité de leurs prestations, ce qu'ils font et où ils travaillent, ce qui rend impossible un planning adéquat. La nécessité d'un tel cadastre a encore été soulignée par les chiffres récents concernant l'afflux de médecins étrangers. Pour le moment, l'administration ignore où ces médecins ou prestataires de soins étrangers travaillent. Une initiative du ministre en vue de mettre ce cadastre au point se fait toujours attendre.
Entre 2007 et 2009, 1 172 étrangers titulaires d'un diplôme de base en médecine ont obtenu l'autorisation d'exercer en Belgique. 270 diplômés étrangers ont été habilités à devenir médecin spécialiste et 67 médecins étrangers ont été autorisés à exercer la médecine générale. De même, 20 sages-femmes étrangères ont pu s'installer chez nous et 111 dentistes et 74 pharmaciens d'origine étrangère ont pu commencer à travailler. Il s'agit en tout de 542 prestataires de soins sectoriels provenant de l'étranger. Pour être plus précis, il ne s'agit pas en l'occurrence de l'acquisition d'un numéro INAMI.
La plupart des médecins étrangers proviennent de Roumanie. Quelque 418 médecins roumains ont commencé à travailler dans notre pays. Les médecins roumains représentent environ 35 % du nombre total des reconnaissances de diplômes étrangers. Les Français (16 %) et les Néerlandais (15 %) occupent respectivement la deuxième et la troisième place. Pour ces derniers, la langue et les aptitudes en communication posent moins de problèmes s'ils s'installent en Wallonie ou en Flandre respectivement. Mais, en Roumanie, c'est le roumain qui est la langue véhiculaire même si des minorités y parlent le hongrois, l'allemand, le russe, le turc, le tartar ou le romani. Il faut d'urgence intégrer un test linguistique dans l'épreuve d'aptitude (cf.: demande d'explications nº 5-252).
Les chiffres obtenus en réponse à la demande d'explications nº 5-252 montrent que nombre de médecins étrangers exercent dans une zone grise. Sur les 418 titulaires de diplômes roumains reconnus, 30 ont obtenu l'autorisation d'exercer comme médecin spécialiste entre 2007 et 2009. Au cours de la même période, 7 médecins roumains ont été autorisés à exercer la médecine générale. Quant aux autres 381 médecins agréés, nul ne sait ce qu'ils sont devenus. Ils sont généralement affectés dans des services d'urgences où ils travaillent sous le numéro INAMI d'un chef de service.
Cette situation peu transparente met une fois de plus en lumière la nécessité d'un cadastre clair, tout d'abord pour éviter des complications juridiques et médicales, mais en même temps pour pouvoir mettre en place un contrôle de qualité et un planning sérieux.
Procédure en cas d'une réponse négative à une demande de reconnaissance
Lorsque les pouvoirs publics donnent une réponse négative à un prestataire de soins qui demande la reconnaissance de son diplôme, ils doivent lui proposer des mesures de compensation conformément à la directive européenne 2005/36/CE. Ces mesures de compensation prévoient une procédure permettant au demandeur d'encore prouver qu'il dispose des connaissances suffisantes.
Cette directive a été tranposée par la loi du 12 février 2008 instaurant un nouveau cadre général pour la reconnaissance des qualifications professionnelles CE. Cette loi prévoit les mesures de compensation en question mais elle ne s'applique qu'aux professions non sectorielles des soins de santé. L'article 4, § 3, de ladite loi stipule qu'elle ne s'applique pas aux sept professions sectorielles, à savoir les professions de médecin, d'infirmier responsable de soins généraux, de praticien de l'art dentaire, de vétérinaire, d'accoucheuse, de pharmacien et d'architecte. Pour les professions sectorielles des soins de santé, c'est l'arrêté royal du 27 mars 2008 qui est d'application mais il ne mentionne pas les mesures de compensation et ne transpose pas la directive européenne.
Ce problème a été constaté après de nombreuses plaintes auprès du médiateur fédéral. Dans son rapport annuel 2010, le médiateur fédéral affirme ce qui suit:
« Chaque État membre de l'Union européenne doit transposer les directives européennes, qui n'ont pas d'effet direct, dans le droit national. La Belgique a transposé la directive 2005/36/CE en droit interne par la loi du 12 février 2008 instaurant un nouveau cadre général pour la reconnaissance des qualifications professionnelles CE et, plus spécifiquement pour les professions des soins de santé, par un arrêté royal du 27 mars 2008. L'arrêté royal désigne la direction générale Soins de santé primaires et Gestion de crise du SPF Santé publique comme service compétent pour le traitement de ces demandes.
S'il s'avère que la formation suivie dans un autre État membre diffère trop fortement de la formation exigée en Belgique, la direction générale doit offrir au demandeur la possibilité de démontrer qu'il a acquis les connaissances et compétences qui lui faisaient défaut, par le biais d'une épreuve d'aptitude professionnelle ou d'un stage. Toutefois, cette procédure n'est pas reprise dans l'arrêté royal concernant les professions de soins de santé. Quant à la loi, qui prévoit cette procédure de mesures de compensation, elle ne s'applique, en matière de soins de santé, qu'aux professions non sectorielles. »
Le médiateur formule dès lors deux recommandations à l'attention du Service public fédéral (SPF) Santé publique:
« d'offrir au praticien d'une profession non sectorielle des soins de santé qui demande, en application de la directive européenne 2005/36/CE, la reconnaissance de sa qualification professionnelle acquise dans un autre État membre de l'Union européenne mais qui diffère fondamentalement de la formation requise en Belgique pour l'accès à ou l'exercice de la profession des soins de santé réglementée, la possibilité de démontrer qu'il a acquis les connaissances et compétences manquantes, au moyen d'une épreuve d'aptitude ou d'un stage (les « mesures de compensation »); dès lors, de ne plus rejeter, sans plus, sa demande de reconnaissance mais de subordonner cette reconnaissance à la réalisation de la mesure de compensation proposée;
de se prononcer endéans le délai réglementaire (trois ou quatre mois selon le cas) sur les demandes de reconnaissance d'une qualification professionnelle obtenue dans un autre État membre en vue de l'exercice d'une profession des soins de santé réglementée. »
Par ailleurs, le médiateur fédéral recommande de transposer intégralement en droit belge la directive européenne 2005/36/CE et plus spécifiquement, pour les praticiens des professions sectorielles des soins de santé (médecin ayant une formation de base, médecin spécialiste, infirmier responsable de soins généraux, praticien de l'art dentaire, accoucheuse, pharmacien), d'exclure la possibilité de rejeter purement et simplement la demande de reconnaissance de la qualification professionnelle, en prévoyant des mesures de compensation telles que prescrites par l'article 14 de cette directive (13) .
Mesures de compensation
Comme l'affirme le médiateur fédéral dans sa recommandation, il est légitime de prévoir des mesures de compensation pour les demandeurs issus des professions non sectorielles dont la demande a été rejetée. La directive européenne est très claire en l'espèce. Les pouvoirs publics doivent prévoir la possibilité de présenter une épreuve d'aptitude ou d'effectuer un stage en cas de refus de la demande. Pour le moment, la législation belge n'est pas au point en ce qui concerne les professions non sectorielles et le gouvernement doit donc la modifier.
L'auteur de la présente proposition de résolution tient également à signaler que prévoir un stage suppose une solide planification et une organisation poussée de la part de l'administration et des pouvoirs publics. En raison du degré de difficulté de cette réflexion et du manque de temps dû à l'afflux croissant de médecins étrangers, l'auteur de la présente proposition de résolution estime qu'il faut de préférence prévoir, à court terme, des mesures de compensation sous la forme d'une épreuve d'aptitude et d'un test linguistique.
La prudence est de mise quant à l'organisation d'un stage de compensation. Pareil stage peut être particulièrement contraignant pour les pouvoirs publics et les acteurs de terrain du point de vue organisationnel et financier. Aussi faut-il instaurer ce stage de manière réfléchie et prendre ses différents aspects en considération, du début à la fin. Le stage de compensation ne peut être érigé en permis de séjour déguisé et son organisation doit être particulièrement efficace et humaine. Même si le résultat est négatif, les choses doivent être claires pour le demandeur.
Par souci de clarté, l'auteur estime qu'il convient d'organiser une épreuve d'aptitude et un test linguistique pour les médecins et les autres prestataires de soins. Par la présente proposition de résolution, il montre que cela n'est pas nécessairement contraire à la réglementation et à la jurisprudence européennes. Les tests ne peuvent qu'améliorer la qualité des soins.
| Louis IDE. |
| Liesbeth HOMANS. |
| Dirk CLAES. |
| Bert ANCIAUX. |
Le Sénat,
A. vu l'absence d'un cadastre clair et transparent;
B. vu l'afflux croissant de médecins étrangers;
C. compte tenu de l'avis du médiateur fédéral soulignant que la législation belge ne prévoit pas de mesures de compensation pour les professions non sectorielles des soins de santé en cas de rejet de la demande;
D. vu l'importance de la langue dans l'anamnèse d'un patient;
E. étant donné que les rôles CanMEDS considèrent la communication comme une des caractéristiques fondamentales d'une bonne pratique médicale;
F. étant donné que le rôle de communicateur tenu par le prestataire de soins est reconnu comme essentiel dans les objectifs finaux définis par les universités flamandes;
G. étant donné que les universités flamandes et wallonnes intègrent les connaissances linguistiques et la communication médecin-patient dans la partie obligatoire de la formation;
H. étant donné que l'Ordre des médecins insiste dans son Code sur l'obligation du médecin d'informer correctement le patient et son entourage;
I. vu les exigences imposées en Flandre aux futurs étudiants en médecine dans l'examen d'entrée à la formation médicale en ce qui concerne l'obtention et la communication d'informations et les connaissances linguistiques nécessaires en la matière;
J. étant donné que la Communauté française veut imposer un même examen d'entrée à ses candidats étudiants en médecine;
demande au gouvernement:
1. d'examiner les modalités de mise en place accélérée d'un cadastre des médecins actifs;
2. d'intégrer dans le traitement de la demande de reconnaissance de tous les prestataires de soins étrangers, en plus de l'épreuve d'aptitude, un test linguistisque;
3. de prévoir dans les mesures de compensation, en plus de l'épreuve d'aptitude, un test linguistique au cas où la demande de prestataires de soins étrangers serait refusée.
1er juin 2011.
| Louis IDE. | |
| Liesbeth HOMANS. | |
| Dirk CLAES. | |
| Bert ANCIAUX. |
(1) http://www.coo-ge.ugent.be/eindtermen/comp.htm.
(2) http://www.coo-ge.ugent.be/eindtermen/comp.htm.
(3) Loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.
(4) http://www.oxfordstudent.com/tt2003wk2/Comment/bulgaria_beats_.
(5) http://www.ond.vlaanderen.be/toelatingsexamen/bijlagen/brochure_2011.pdf.
(6) De Standaard, 8 février 2011.
(7) http://ec.europa.eu/internal_market/qualifications/docs/guide/users_guide_nl.pdf#.
(8) http://www.lachambre.be/FLWB/PDF/53/0968/53K0968001.pdf.
(9) http://www.senate.be/www/?MIval=/index_senate&MENUID=11220&LANG=fr&NAME=1474.
(10) http://www.dailymail.co.uk/news/article-1264329/Doctors-deadly-language-barrier-Failure-ensure-GPs-speak-English-properly-cost-lives-MPs-told.html.
(11) http://eur-lex.europa.eu/Notice.do?val=242033:cs&lang=fr&list=247157:cs,242033:cs,234704:cs,230956:cs,203896:cs,198054:cs,&pos=2&page=1&nbl=6&pgs=10&hwords=Haim~&checktexte=checkbox&visu=#SM.
(12) Journal du médecin no 2154, 12 avril 2011.
(13) http://www.federaalombudsman.be/sites/1070.fedimbo.belgium.be/files/ra2010-fr.pdf.