Sénat de Belgique

SESSION DE 2010-2011

3 MAI 2011

Proposition de loi réglementant la publicité relative aux interventions à visée esthétique

RAPPORT

FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES PAR

MMES FRANSSEN ET THIBAUT

I. INTRODUCTION

La proposition de loi réglementant la publicité relative aux interventions à visée esthétique (doc. Sénat, nº 5-61/1) a été déposée par Mme Tilmans et consorts le 1^er septembre 2010, en même temps que les propositions de loi suivantes:

— la proposition de loi réglementant les qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive (doc. Sénat, nº 5-62/1);

— la proposition de loi réglementant les installations extrahospitalières où sont pratiqués des actes invasifs d'esthétique (doc. Sénat, nº 5-63/1).

Le 22 octobre 2010, les mêmes auteurs ont encore déposé la proposition de loi réglementant l'esthétique médicale invasive (doc. Sénat, nº 5-383/1). La commission des Affaires sociales a décidé d'organiser une audition sur la problématique de l'esthétique médicale invasive dans son ensemble. Lors de cette audition, qui s'est tenue le 16 novembre 2010, les experts suivants ont pris la parole:

— Mme Ilse Weeghmans, coordinatrice de l'ASBL Vlaams Patiëntenplatform;

— la professeur Monique De Rood, présidente de la Commission médicale du Brabant d'expression française;

— Mmes Kristel De Gauquier et Imgard Vinck, représentantes du Centre fédéral d'expertise des soins de santé;

— Mme Yolande Husden, médecin conseillère au service étude de l'Union nationale des Mutualités socialistes;

— M. Bernard Debbaut, médecin-conseil, Alliance nationale des Mutualités chrétiennes;

— le professeur Stan Monstrey, Chef de service médical du Centre des grands brûlés de l'Hôpital universitaire de Gand;

— le docteur Jean Hébrant, président de la Société belge de Médecine esthétique;

— la docteur Béatrice De Donder, dermatologue.

Le compte rendu de cette audition est joint au présent rapport (annexe 1).

La commission a ensuite décidé de poursuivre ses travaux en partant de la proposition de loi réglementant la publicité relative aux interventions à visée esthétique (doc. Sénat, nº 5-61/1). Le 8 février 2011, la commission a organisé un échange de vues avec Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre démissionnaire des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de l'Intégration sociale.

La commission des Affaires sociales a recueilli les avis suivants sur la proposition de loi faisant l'objet du présent rapport:

— l'avis du service des Affaires juridiques, de l'Évaluation de la législation et de l'Analyse documentaire du Sénat;

— l'avis de la Commission fédérale Droits du patient;

— l'avis de l'Ordre des médecins;

— l'avis du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement.

Ces avis sont également annexés au présent rapport.

Le 29 mars 2011, Mme Tilmans et consorts ont déposé un amendement global visant à remplacer l'intitulé et tous les articles de la proposition de loi en vue de tenir compte des observations formulées lors de l'audition, lors de l'échange de vues et dans les avis recueillis. L'examen de la proposition de loi a ensuite repris lors des réunions de la commission des Affaires sociales des 29 mars, 26 avril et 3 mai 2011. La commission a décidé de ne pas organiser d'audition supplémentaire avec l'Ordre des médecins.

La proposition de loi, l'amendement principal et les sous-amendements déposés ont été mis aux voix lors de la réunion du 3 mai 2011.

II. EXPOSÉ INTRODUCTIF

Mme Tilmans explique que le recours à l'esthétique médicale connaît depuis plusieurs années un essor important, devenant ainsi un véritable phénomène de société. On estime entre 450 et 600 le nombre de médecins qui pratiquent aujourd'hui la médecine esthétique en Belgique.

Peu de statistiques existent à ce jour, et en tout cas aucune statistique officielle, mais deux sondages été réalisés, l'un par Test-Achats et l'autre par l'ISAPS.

Du sondage de Test-Achats effectué en 2009 sur 1 250 Belges de 18 à 65 ans, il ressort que 16 % des femmes et 8 % des hommes — soit 800 000 Belges — ont déjà eu recours à la chirurgie esthétique.

L'ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery) a effectué le premier sondage mondial (2009) auprès des plasticiens et chirurgiens plasticiens dans 25 pays pendant un an. Un bilan des interventions chirurgicales a pu être dressé: la liposuccion représente 18,8 % de ces interventions, l'augmentation mammaire 17 %, la blépharoplastie (lifting des paupières) 13,5 %, la rhinoplastie (nez) 9,4 % et l'abdominoplastie 7,3 %.

Quant aux interventions non chirurgicales, il s'agit pour 32,7 % d'injection de toxines, suivie par le traitement à l'acide ialuronique (20 %), l'épilation au laser (13,1 %), l'injection de graisse autologue (5,9 %) et le traitement au laser IP (4,4 %).

Ces chiffres sont interpellants. C'est pourquoi plusieurs propositions de loi ont été déposées afin de réglementer la médecine esthétique. Il convient de souligner qu'elles n'abordent pas la problématique de l'esthétique médicale chez les adolescents qui semblent de plus en plus insatisfaits de leur corps (87 %), ni le tourisme esthétique.

Ce phénomène de société qu'est la chirurgie ou la médecine esthétique fait en outre l'objet d'une surmédiatisation, dans la presse écrite, télévisée, sur internet, etc. Des émissions de téléréalité offrent à la gagnante une opération d'augmentation mammaire !

L'esthétique médicale est une discipline médicale qui renferme le pire comme le meilleur, des charlatans préférant le commerce à l'éthique médicale et des spécialistes qualifiés travaillant dans les règles de l'art.

En effet, tous les médecins, qu'ils soient généralistes, spécialistes, dentistes ... peuvent poser n'importe quel acte d'esthétique médicale. Aucune norme n'existe pour les installations privées où l'on pratique des actes d'esthétique médicale invasive. Enfin, aucune réglementation complète en matière de publicité portant sur les interventions esthétiques et les conséquences médicales n'a encore vu le jour. Il est donc temps de légiférer et de protéger le consommateur /patient.

Le travail a été effectué en collaboration avec la Société Royale de Chirurgie Plastique, l'Association des Chirurgiens Plasticiens Belges, l'Union professionnelle de Dermatologie et de Vénérologie, la Société Belge de Médecine Esthétique, avec la collaboration avisée du dr. Jacques De Toeuf (à titre privé), et de Madame de Rood, Professeur d'anesthésie et Présidente de la commission médicale du Brabant d'expression française. À l'issue d'un colloque intitulé « L'Esthétique: comment éviter les dérives ? », organisé conjointement par la Chambre et le Sénat le 24 novembre 2006, trois propositions de loi ont été rédigées. Elles portent sur la publicité, les installations extrahospitalières et les qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive

La proposition réglementant la publicité relative aux interventions à visée esthétique entend s'appliquer à tous les praticiens de l'art médical et dentaire lorsqu'ils posent à titre principal ou accessoire des interventions à visée esthétique. Le cas des établissements exploités par des non médecins est également visé. Enfin toute personne physique ou morale qui fait de la publicité relative à des interventions d'esthétique médicale est visée.

La publicité en matière d'esthétique médicale est interdite, exception faite de l'information personnelle. On vise par cette dernière le fait de permettre à un praticien de se faire connaître et de donner un minimum d'informations sur ses activités.

L'information personnelle doit être conforme à la réalité, objective, pertinente, vérifiable, discrète et claire.

Elle ne peut pas être trompeuse, comparative et ne peut utiliser d'arguments financiers.

Les résultats d'examens et de traitements tels que les photos prises antérieurement et postérieurement à une intervention esthétique ne peuvent pas être utilisés à des fins publicitaires.

L'information personnelle doit toujours mentionner le titre du praticien, sous lequel il est inscrit à l'Ordre des médecins.

Lorsqu'elle porte sur un ou plusieurs actes esthétiques déterminés, l'information personnelle doit mentionner au minimum:

— les contre-indications éventuelles;

— les effets secondaires liés à l'intervention à visée esthétique;

— les conditions de réalisation de l'intervention;

— les risques inhérents à l'intervention;

— les soins de suivi;

— les alternatives éventuelles à l'intervention.

III. DISCUSSION GÉNÉRALE

M. du Bus souhaiterait disposer des rapports ou avis que Mme Tilmans a déjà pu recueillir lors de la préparation des propositions, ce afin d'éviter d'entendre à nouveau des personnes déjà consultées.

Mme Tilmans répond qu'elle ne dispose pas de rapport mais qu'elle peut demander à l'Ordre des médecins de rendre un avis écrit sur les propositions de loi à l'examen.

Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre démissionnaire des Affaires sociales et de la Santé publique, dit ne pas pouvoir émettre un avis favorable sur la proposition de loi à l'examen. La proposition dissocie la publicité des autres aspects de la problématique. Selon la ministre, il est difficile de réglementer la publicité pour certaines catégories de praticiens professionnels de la santé, dont certains actes seraient soumis à la réglementation et d'autres pas. Elle juge qu'il est particulièrement délicat de réglementer différemment la publicité pour un ophtalmologue, par exemple, selon qu'il pratique ou non des interventions à visée esthétique.

Avant toute chose, l'on peut déjà se demander si la publicité est absolument nécessaire. On pourrait suivre l'exemple de la France où la publicité est interdite. Si la commission juge toutefois qu'il est opportun d'instaurer une réglementation en la matière dans notre pays, la ministre préconise de le faire au moyen d'une règle générale et pas uniquement pour les cas particuliers des interventions à visée esthétique.

La ministre a conscience du fait que la proposition de loi est le fruit d'un long et minutieux travail de préparation de la sénatrice Tilmans, mais elle pense que la problématique en question est particulièrement complexe et qu'une analyse complémentaire s'impose. Elle indique que la proposition ne contient pas vraiment de règles en matière de contrôle de la publicité. Qui fait de la publicité ? À quel sujet ? De quelle manière ? Quelles sont les sanctions ? Qui peut pratiquer des interventions chirurgicales ? Comment les cliniques sont-elles contrôlées ? Les cliniques privées peuvent-elles poursuivre leur activité ? Les cliniques sont-elles soumises à la loi sur les hôpitaux, sauf en ce qui concerne le financement ? Voilà autant de questions non réglées, et tant qu'elles ne le seront pas, la ministre juge qu'il n'est pas judicieux d'aborder purement et simplement l'aspect publicitaire.

Mme Tilmans objecte que la proposition de loi vise « tout acte médical esthétique » et non une catégorie professionnelle en particulier. Il y a une véritable urgence en matière d'esthétique médicale car les abus sont légion.

La sénatrice a certes déposé une proposition consolidée visant à réglementer l'ensemble des aspects, installations, publicité et compétences (doc. Sénat, nº 5-383), mais celle-ci suscite un certain nombre de difficultés, alors que la proposition relative à la publicité seule pourrait, quant à elle, déjà être adoptée car elle ne touche pas à la distinction entre catégories professionnelles. Il y a là une opportunité de régler une situation dans laquelle se posent de vrais problèmes avec des interventions esthétiques parfois lourdes de conséquences sur le plan physique et psychologique. Cela permettrait d'assainir déjà en grande partie la situation.

Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre démissionnaire des Affaires sociales et de la Santé publique, remarque que la proposition de loi ne pourrait de toute façon être adoptée en l'état. De nombreuses définitions posent problème, telles que la notion d'information personnelle, l'acte d'esthétique médicale ... Il est louable de vouloir avancer sur la question de la médecine esthétique car le dossier est depuis longtemps sur la table, mais la ministre est d'avis qu'encadrer la publicité avant de légiférer sur la chirurgie esthétique ne va pas dans le bon sens.

Mme Tilmans précise qu'elle a préparé des amendements, suite aux auditions, et que ceux-ci permettront d'améliorer la compréhension du texte. Il ne sera plus question d'esthétique médicale invasive, médicale ou non médicale, mais d'acte d'esthétique médicale. De la sorte, les définitions disparaîtront des autres propositions de loi.

Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre démissionnaire des Affaires sociales et de la Santé publique, estime que la proposition reviendra à entériner une situation de fait en la contrôlant plus ou moins par un encadrement de la publicité, et encore ce contrôle ne s'exercera-t-il que sur plainte devant les cours et tribunaux. Dans le cadre d'une proposition globale, le travail de l'inspection médicale serait sollicité.

Très concrètement, le texte permettra aux cliniques privées, qui échappent au contrôle des établissements hospitaliers, de diffuser une information personnelle visant à s'attirer des clients supplémentaires. Il est indispensable de poser au préalable des exigences de compétences, de déterminer qui peut procéder à des actes de chirurgie esthétique, ainsi que d'arrêter un statut pour les cliniques privées.

M. Brotchi rappelle que la publicité est interdite aux médecins et passible de sanctions par l'Ordre des médecins. Régulièrement des plaintes sont déposées à l'encontre de médecins qui, sur un plateau de télévision par exemple, font leur propre publicité. Lui-même a souvent été interviewé, mais avec l'accord de l'Ordre des médecins, et sans que cela pose aucun problème. La manière d'informer joue évidemment un rôle. Cependant, dans le domaine de la chirurgie esthétique, il y a des dérapages qu'on ne contrôle plus. C'est la raison pour laquelle le sénateur a cosigné la proposition de loi.

Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre démissionnaire des Affaires sociales et de la Santé publique, souligne que tous les médecins ont l'obligation de suivre un code de déontologie, dont les sanctions sont prévues par le Conseil de l'Ordre. Pourquoi faire une distinction entre les médecins qui font de la chirurgie esthétique et les autres ?

M. Brotchi admet que si un médecin dépose plainte à l'encontre d'un confrère qui fait de la publicité pour de la chirurgie esthétique, ce dernier sera sanctionné par l'Ordre. Cependant, en l'absence de plainte, il n'y aura pas de sanction.

Mme Tilmans estime que la différence avec les autres praticiens de l'art médical, c'est que l'on assiste à un dérapage commercial gigantesque. Elle craint que freiner cette proposition ne favorise la poursuite des abus. Il faut penser à toutes les personnes qui n'ont pas les moyens de s'offrir des interventions dans des conditions optimales.

Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre démissionnaire des Affaires sociales et de la Santé publique, suggère de travailler plutôt sur la publicité pour les professionnels de la santé en général. Une piste consisterait aussi à donner une base légale au code de déontologie.

IV. DISCUSSION DES ARTICLES

A. Amendement principal nº 1

Mme Tilmans et consorts déposent un amendement nº 1 (doc. Sénat, nº 5-61/2), visant à remplacer l'intitulé et l'ensemble du texte de la proposition de loi.

L'auteur principal de l'amendement explique que l'objectif a été de prendre en compte les remarques qui ont été faites lors des auditions.

La définition de l'acte d'esthétique médicale a été adaptée afin de rencontrer les observations du Centre fédéral d'expertise des soins de santé. Elle précise désormais que l'acte est posé par un médecin.

La possibilité d'utiliser des témoignages ou l'image d'un patient dans le cadre de l'information personnelle a été supprimée à la demande de l'Ordre des médecins.

Le dernier alinéa de l'article 4 a aussi été supprimé dans la mesure où l'information sur les contre-indications éventuelles, les effets secondaires, etc. est déjà réglée par l'article 8, § 2, de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

Les sanctions pénales ont été allégées mais complétées par une amende administrative et la publication automatique du jugement dans trois journaux, vu l'impact qu'une telle mesure peut avoir.

Mme Thibaut aimerait savoir pourquoi on ne travaille plus que sur le volet « publicité » de la médecine esthétique.

Mme Tilmans répond qu'on a scindé la proposition parce que certains aspects posent de gros problèmes en termes de répartition des compétences entre les régions, les communautés et le niveau fédéral. Une concertation avec les gouvernements des entités fédérées est en cours mais en attendant des solutions, l'auteur de la proposition a pris l'option de progresser sur le volet « publicité » afin d'assainir le plus rapidement possible le secteur et d'assurer déjà une protection du patient sur ce plan.

Mme Sleurs indique que son groupe politique avait plusieurs remarques à formuler mais elle constate que celles-ci ont été prises en compte dans l'amendement. La sénatrice soutient l'amendement à la proposition de loi.

Mme Thibaut se demande pourquoi la ministre trouve incohérent de commencer à légiférer sur la publicité en matière esthétique, sans déterminer au préalable le cadre général de l'esthétique. La ministre pourrait-elle préciser sa pensée ?

Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre démissionnaire des Affaires sociales et de la Santé publique, répond que l'incohérence vient du fait qu'on réglemente uniquement la publicité pour les actes d'esthétique médicale et non tous les actes médicaux.

Sur le plan légistique, la proposition de loi devait tenir compte de trois textes, à savoir:

— l'article 127 de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994,

— la loi du 15 avril 1958 sur l'interdiction de la publicité pour la profession des dentistes,

— la loi du 2 août 2002 relative à la publicité trompeuse et à la publicité comparative, aux clauses abusives et aux contrats à distance en ce qui concerne les professions libérales.

À première vue, l'amendement semble en tenir compte.

La ministre s'interroge toutefois encore sur les nuances entre la publicité interdite et l'information personnelle autorisée. À la lecture des définitions, la frontière entre les deux ne semble pas évidente. Ce qui vise à faire connaître le praticien et la nature de sa pratique professionnelle est autorisé. Si le chirurgien esthétique donne une information sur la nature de sa pratique qui est précisément de poser des actes chirurgicaux esthétiques, où est la frontière avec la publicité, qui, elle, vise les actes d'esthétique médicale pure ?

La loi doit être très claire vu les sanctions pénales et administratives à la clé.

À l'article 3, alinéa 4, la formulation « tels que ... » ne peut être maintenue car elle risque d'entraîner une confusion. Il faut énumérer ce que l'on vise, et non citer un simple exemple.

Enfin, à la demande de la commission des Affaires sociales, la ministre a consulté la commission sur les droits du patient sur la proposition initiale déposée par Mme Tilmans. Cet avis vient d'être rendu et il contient notamment des remarques sur les rapports entre la publicité et l'information dont peut disposer le patient. La commission recommande des références aux articles 4, 7 et 8 de la loi du 22 août 2002 sur les droits du patient.

Mme Tilmans se réjouit d'avoir rencontré les remarques légistiques grâce à l'amendement. Ce qui touche aux droits du patient a été retiré pour renvoyer à la loi du 22 août 2002. En ce qui concerne l'information personnelle et la publicité, la membre estime que les définitions sont claires.

Sur un plan plus général, Mme Tilmans signale que l'Ordre des médecins récemment a encore insisté pour que cette proposition de loi soit adoptée car l'Ordre est submergé de plaintes relatives à des actes d'esthétique médicale et n'a aucun moyen d'agir.

Il s'agit ici de médecine commerciale et non thérapeutique. Il y a urgence dans ce secteur car trop de personnes sont victimes, avec parfois des conséquences dramatiques.

M. Mahoux constate que la publicité est interdite mais l'information autorisée. N'y a-t-il pas risque de confusion ? Le membre défend une approche identique pour la médecine à visée esthétique et pour toutes les autres spécialités.

Par ailleurs, le problème ne tient pas seulement au contenu de la publicité mais aussi au support utilisé pour véhiculer celle-ci: journaux publicitaires, toutes-boîtes ... ? On vise les praticiens mais aussi les institutions, lesquelles diffusent parfois de l'information qui constitue en réalité de la publicité.

Mme Tilmans rappelle que l'on traite ici une médecine commerciale qui évolue beaucoup plus vite que la législation et qui cause des dégâts incommensurables.

Enfin, la sénatrice répète que le texte à l'examen rend la publicité extrêmement difficile. Est visée « toute forme de communication (c'est à dire tant la revue que la télévision, le site Internet ...) ou d'action qui vise directement ou indirectement des actes d'esthétique médicale, quels que soient l'endroit, le support ou les techniques utilisées, y compris la télé-réalité. ».

M. Mahoux remarque que les supports cités sont interdits de manière générale pour l'ensemble de la profession médicale. Or, dans son libellé actuel, le texte autorise ces supports pour l'information. Il est d'avis qu'il faut préciser que la règle générale est d'application.

M. Tilmans réplique que la règle générale n'est malheureusement pas appliquée et qu'il est important, dans le domaine qui nous occupe, de considérer les supports. La médecine esthétique fait l'objet de publicité sur internet, dans les journaux, dans des salons commerciaux ...

M. Mahoux dit avoir pris connaissance de l'avis écrit du Conseil de l'Ordre et se satisfait de celui-ci.

Mme Tilmans se réjouit de cette déclaration. L'avis du Conseil de l'Ordre est tout à fait clair quant à la volonté manifeste de voir légiférer sur la publicité en matière de médecine esthétique.

Mme Thibaut a lu avec intérêt l'avis du Conseil de l'Ordre des médecins, ainsi que la note du service des Affaires juridiques, Évaluation de la législation et Analyse documentaire. La commission peut maintenant entamer la discussion des articles et des amendements. Un débat devrait être mené au sujet de l'article 5 et de la problématique des sanctions administratives. Comme le souligne l'avis du SPF Santé publique, il faut définir qui est chargé du contrôle.

Par ailleurs, la membre rappelle que trois propositions étaient à l'examen initialement. Le travail s'est poursuivi sur une seule, mais les textes relatifs aux institutions et aux compétences sont plus importants encore et il faudra veiller à ce qu'ils ne tombent pas dans l'oubli.

M. Ide souligne que son groupe politique a soutenu dès le départ cette initiative législative. Il avait certes des remarques mais la proposition a suivi un long cheminement et ces remarques, transmises informellement, ont été prises en considération pour la version finale.

Une fois adopté, ce texte devrait constituer un soutien pour l'Ordre des médecins car son objectif est aussi de conférer à l'Ordre des outils pour assurer le respect des règles de déontologie.

B. Sous-amendements n^os 2 à 13

Intitulé proposé

Amendements n^os 2 et 11

Mme Tilmans et consorts déposent un amendement nº 2 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à remplacer l'intitulé de la proposition de loi par l'intitulé suivant; « Proposition de loi interdisant la publicité et réglementant l'information relatives aux actes d'esthétique médicale ».

Il s'agit d'un intitulé plus précis, qui tient compte, notamment, de remarques formulées par les membres de la commission.

Mmes Saïdi et Winckel déposent un amendement nº 11 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, qui modifie l'intitulé de la proposition de loi de manière identique à l'amendement nº 2 de Mme Tilmans et consorts.

L'amendement nº 2 est adopté à l'unanimité des 16 membres présents.

L'amendement nº 11 devient sans objet.

Article 2 proposé

Amendements n^os 4, 5 et 6

Mme de Bethune et consorts déposent un amendement nº 4 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à remplacer chaque fois, dans le texte néerlandais de l'article 2, 1º et 2º proposés, les mots « direct of indirect » par les mots « rechtstreeks of onrechtstreeks ».

Mme de Bethune et consorts déposent un amendement nº 5 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à remplacer, dans le texte néerlandais de l'article 2, 1º proposé, le mot « meegerekend » par le mot « inbegrepen ».

Mme de Bethune et consorts déposent un amendement nº 6 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à insérer, dans le texte néerlandais de la dernière phrase de l'article 2, 5º proposé, le mot « evenals » entre les mots « ... de verschillende inspuitingen » et les mots « laser klasse IV en IPL ».

Ces trois amendements constituent des amendements techniques, rédigés sur base des observations formulées dans la note du Service des Affaires juridiques, Évaluation de la législation et Analyse documentaire.

Les amendements n^os 4, 5 et 6 sont adoptés à l'unanimité des 16 membres présents.

Article 3 proposé

Amendement nº 3

Mme Tilmans et consorts déposent un amendement nº 3 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à supprimer, à l'article 3, alinéa 1^er, la référence à la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Cette mention avait été introduite afin d'insister sur le fait qu'il ne s'agissait pas d'actes relevant de l'INAMI. Le SPF Santé publique, dans son avis du 21 avril 2011, propose au contraire de la supprimer.

L'amendement nº 3 est adopté à l'unanimité des 16 membres présents.

Amendement nº 13

Mmes Saïdi et Winckel déposent un amendement nº 13 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à ajouter, au début de l'article 3, les mots « Sans préjudice de l'arrêté royal nº 78 relatif à l'exercice des professions des soins de santé du 10 novembre 1967, ».

S'il est inutile de faire référence à l'INAMI qui n'intervient pas dans les prestations à visée esthétique, une référence à l'arrêté royal relatif à l'art de guérir permet, quant à elle, de rappeler qu'il s'agit bien d'actes médicaux.

L'amendement nº 13 est adopté à l'unanimité des 16 membres présents.

Amendement nº 12

Mmes Saïdi et Winckel déposent un amendement nº 12 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº1, visant à remplacer, à l'article 3, alinéa 1^er, proposé, les termes « à l'exception de l'information personnelle » par les termes « sans préjudice de l'information personnelle autorisée ».

Dans la formulation de l'amendement nº 1, l'article 3, alinéa 1^er, dispose que « la publicité relative aux actes d'esthétique médicale est interdite à l'exception de l'information personnelle ». Cette formulation suggère que l'information fait partie de la publicité, alors que l'article 2 a défini de façon bien distincte l'information personnelle, d'une part, et la publicité, d'autre part. La formulation « sans préjudice de ... » est plus claire: l'information personnelle n'entre pas dans le cadre de la publicité.

M. Mahoux précise que l'amendement signifie que l'information personnelle est autorisée, non qu'il faut demander l'autorisation de faire de l'information personnelle.

L'amendement nº 12 est adopté à l'unanimité des 16 membres présents.

Amendements n^os 7 et 10

Mme de Bethune et consorts déposent un amendement nº 7 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à remplacer l'article 3, alinéa 4, proposé, par ce qui suit « Les résultats d'examens et de traitements tels que les photographies prises antérieurement et postérieurement à une intervention à visée esthétique, ainsi que le témoignage de patients, ne peuvent pas être utilisés. »

Il s'agit d'un amendement technique, rédigé sur base des observations formulées dans la note du Service d'Évaluation de la législation et dans l'avis du SPF Santé publique.

Mmes Saïdi et Winckel déposent un amendement nº 10 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 7, lui-même sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à insérer, à l'article 3, alinéa 4 proposé, le mot « notamment » entre les termes « tels que » et les termes « les photographies prises antérieurement et postérieurement ».

Il est évident que toute information qui intégrerait le caractère magnifique des résultats obtenus est interdite. Néanmoins, ce qui est cité doit être considéré comme exemple. L'interdiction est totale et les exemples donnés ne sont pas exhaustifs.

L'amendement nº 10 est adopté à l'unanimité des 16 membres présents.

L'amendement nº 7, ainsi sous-amendé, est adopté à l'unanimité des 16 membres présents.

Amendement nº 8

Mme de Bethune et consorts déposent un amendement nº 8 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à remplacer, dans le texte néerlandais de l'article 3, alinéa 5, proposé, le mot « instellingen » par le mot « instelling ».

Il s'agit d'un amendement technique, rédigé sur base d'une observation formulée dans la note du Service des Affaires juridiques, Évaluation de la législation et Analyse documentaire.

L'amendement nº 8 est adopté à l'unanimité des 16 membres présents.

Article 5 proposé

Amendement nº 9

Mme de Bethune et consorts déposent un amendement nº 9 (doc. Sénat, nº 5-61/3), sous-amendement à l'amendement nº 1, visant à remplacer l'article 5 proposé relatif aux sanctions administratives.

Cet amendement vise à donner suite aux remarques techniques formulées par le Service d'évaluation de la législation du Sénat et par le SPF Santé publique.

L'amendement nº 9 est adopté par 10 voix et 6 abstentions.

V. VOTE FINAL

L'amendement principal nº 1, et par conséquent la proposition de loi ainsi amendée, sont adoptés à l'unanimité des 16 membres présents.

Mme Tilmans se réjouit de l'adoption à l'unanimité de cette proposition de loi. Elle constitue une avancée importante et devrait permettre d'assainir en grande partie la situation en matière de médecine esthétique, même s'il reste beaucoup de travail à accomplir pour réglementer les compétences et les institutions.

Confiance a été faite aux rapporteuses pour la rédaction du présent rapport.

ANNEXES

ANNEXE 1

AUDITION DU 16 NOVEMBRE 2010

A. Exposé de Mme Ilse Weeghmans, coordinatrice de l'ASBL Vlaams Patiëntenplatform

Mme Weeghmans est coordinatrice de la VPP (Vlaams Patiëntenplatform). Elle présentera aux membres de la commission les analyses que la VPP a faites des propositions à l'examen.

L'ASBL Vlaams Patiëntenplatform a pour mission de: « [...] contribuer à améliorer la qualité de vie du patient et de son entourage en apportant une solution aux besoins et aux problèmes communs par la défense des intérêts des patients à tous les niveaux politiques pertinents et au sein de tous les établissements de soins pertinents ».

La VPP est une plateforme indépendante regroupant près de 100 associations flamandes de patients. Certaines d'entre elles sont très vastes, comme l'association des diabétiques, d'autres concernant des maladies rares sont plus réduites. Certaines associations sont actives au niveau local. La VPP a pour objectif que les soins soient accessibles et adaptés au patient et à son entourage et elle souhaite que le patient participe activement à la politique sanitaire ainsi qu'aux soins de santé. Les projets de la VPP sont soutenus pas des experts du vécu issus des associations de patients. Les problèmes sont examinés au sein de groupes d'étude, où l'on cherche des solutions aux difficultés, conjointement avec les patients.

Le pendant francophone de la VPP est « la Luce », avec laquelle la VPP collabore étroitement.

Les objectifs de la VPP sont d'aborder les besoins et les problèmes communs aux patients, de défendre leurs intérêts, de donner des informations sur des décisions politiques relatives aux soins de santé, de chercher des solutions en concertation avec les patients et de représenter les patients au niveau politique.

La VPP se penche notamment sur les thèmes suivants:

— l'accessibilité et la qualité des soins, la publicité des droits du patient et l'évaluation de ceux-ci;

— la problématique des assurances (les problèmes que connaissent les malades chroniques pour conclure des assurances hospitalisation et/ou solde restant dû, ...);

— la problématique de l'emploi (mesures de soutien aux malades chroniques, solliciter un emploi lorsqu'on est atteint d'une maladie chronique, ...);

— la médication (maximum à facturer, lisibilité de la notice, ...).

Mme Weeghmans estime que les trois propositions de loi comblent une lacune actuelle.

En ce qui concerne la médecine de première ligne, l'on constate qu'un patient ne sait pas bien comment s'y prendre lorsqu'il cherche un médecin généraliste. Dans le meilleur des cas, il se fie aux conseils de voisins ou d'amis, ou à ceux d'autres patients. Pour la médecine de deuxième et de troisième ligne, les choses sont souvent plus faciles, parce qu'il arrive souvent que le médecin généraliste renvoie le patient à un spécialiste ou parce que les patients se présentent à l'hôpital le plus proche, où on les renvoie à un spécialiste. L'on peut toutefois constater que le patient n'est pas informé sur la qualité ou sur les soins. Les soins de deuxième et de troisième ligne sont, eux, agréés et inspectés par les pouvoirs publics.

Dans le cas des cliniques privées, se pose d'abord la question de savoir si les patients ont été référés ou non ou si leur choix est influencé par le fait que la clinique privée est tout simplement l'établissement le plus proche. Qu'en est-il de la qualité des « informations », c'est-à-dire, dans bon nombre de cas, de la publicité, reçues par le patient ?

La VPP peut en tout cas constater que les pouvoirs publics n'exercent pas ou pratiquement pas de contrôle.

Sur la base des constatations et des questions ci-dessus, Mme Weeghmans conclut que les trois propositions de loi à l'examen comblent certaines lacunes:

— le manque de (contrôle de la) qualité;

— le manque de (contrôle de la) sécurité du patient;

— les lacunes dans le domaine de l'information du patient.

Mme Weeghmans signale que la VPP ne se prononce pas quant aux mesures de précaution qu'il est préférable de prendre concernant la salle d'opération, l'hygiène, l'environnement stérile, le traitement des déchets médicaux, etc. Elles sont prévues dans l'une des propositions de loi, mais il s'agit en l'occurrence d'une matière technique pour laquelle certains spécialistes sont mieux placés pour pouvoir en évaluer l'exactitude.

L'on peut constater dans les pays voisins que lorsque des cliniques privées sont soumises à une réglementation, cela a un certain effet. Une des propositions de loi prévoit qu'une collaboration doit être mise en place avec un service d'urgence d'un hôpital des environs, ce que Mme Weeghmans considère comme une très bonne initiative parce que les patients peuvent y être transférés en cas de complications.

L'intervenante tient à souligner qu'une réglementation des cliniques privées est une bonne chose en soi mais qu'il faut veiller à éviter une dualisation. Il a en effet été constaté en France que nombre de médecins de la troisième ligne sont passés des hôpitaux généraux aux cliniques privées, ce qui conduit à une dualisation des soins de santé. La VPP est partisane de la solidarité dans les soins de santé, y compris dans la matière qui nous intéresse ici.

En matière d'information et de qualité pour le patient, la VPP se réjouit de constater qu'une interdiction de la publicité est prévue. La VPP demande que les médicaments qui ne sont pas soumis à une prescription obligatoire soient également soumis à une interdiction de ce genre. Interdire la publicité et se contenter d'informer le patient personnellement ne suffit pas, selon la VPP, pour que le patient soit en mesure de faire un choix réfléchi. Pour l'heure, il est uniquement possible de demander les rapports d'inspection pour les hôpitaux généraux. Reste à savoir si le patient peut en tirer des informations utiles. Mme Weeghmans fait remarquer que des informations ne portant que sur les infections par le SARM dans un hôpital ne sont pas nécessairement un indicateur de la qualité des soins. Il importe que les patients soient informés de manière correcte et transparente de la qualité des soins.

Selon la VPP, la qualité des soins de santé implique:

1. le contrôle et la mesure de la qualité des soins. À cet égard, l'on pense à tout ce qui peut être mesuré à l'aide d'indicateurs relatifs aux résultats comme à l'infrastructure. La VPP souhaiterait que ces indicateurs soient établis en concertation avec les patients;

2. l'évaluation de la qualité des soins, que l'on peut considérer comme une mesure de la satisfaction des patients ou comme l'analyse des expériences des patients. La VPP voudrait également jouer un rôle dans ce domaine;

3. la transparence de la qualité des soins, afin que les patients puissent choisir leurs soins de manière réfléchie et consciente et pas uniquement sur la base du site Internet de la mutualité où ils pourraient se renseigner sur le coût d'une certaine opération à Bruxelles, à Ostende ou à Hasselt. La qualité des soins ne se résume pas à leur coût.

En ce qui concerne les droits du patient, Mme Weeghmans constate que certains points font défaut dans les propositions de loi. Pour ce qui est des cliniques privées, l'on ne pense manifestement pas tout de suite à une gestion interne des plaintes ou à une procédure en la matière. Un deuxième point concerne les médecins et infirmiers qui travaillent dans un hôpital privé et qui relèvent bel et bien du champ d'application de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient.

Mme Weeghmans relève à cet égard que la loi relative aux droits du patient définit les soins de santé comme des services visant à « améliorer l'état de santé ». L'on pourrait s'interroger sur certaines opérations pratiquées dans des cliniques privées et se poser la question de savoir si elles visent ou non à améliorer l'état de santé. Dans le cas d'une opération de reconstruction consécutive à des brûlures, par exemple, ou d'une réduction mammaire pour raisons médicales, la réponse est très clairement « oui ». L'intervenante estime que l'on peut parler de patient dès qu'une personne subit une opération nécessitant une anesthésie. La VPP estime que s'il y a des plaintes, il est important qu'elles puissent être exprimées et que tous les droits prévus dans la loi relative aux droits du patient soient appliqués: le droit à l'information sur le coût, les risques, les effets secondaires, l'évolution de l'état de santé, etc.

Qu'advient-il si un patient veut déposer une plainte ? L'intervenante a constaté que les propositions de loi ne soufflent mot d'un service de médiation. Elle suppose par conséquent que les plaintes devraient aboutir au service de médiation fédéral « Droits du patient ». Ce service est situé à Bruxelles et est difficilement accessible pour les patients issus de toute la Flandre et de toute la Wallonie. C'est la raison pour laquelle la VPP propose que le droit de plainte soit organisé de façon décentralisée et indépendamment des hôpitaux. Il n'y a pas si longtemps, la Fondation Roi Baudouin a rédigé un rapport détaillé sur la manière dont le droit de plainte pourrait être mis en œuvre différemment.

Pour conclure, Mme Weeghmans souhaite encore formuler quelques remarques secondaires. Une première observation concerne les interventions à visée esthétique qui sont réalisées par des esthéticiens. L'on constate que les esthéticiens pratiquent de plus en plus des traitements à visée esthétique, tels que des traitements au laser et l'application d'un maquillage permanent. Elle estime qu'il n'est pas nécessaire d'étendre le champ d'application de la loi relative aux droits du patient pour ce type de traitement. En revanche, il y a lieu d'élaborer une certaine réglementation portant sur l'hygiène, la stérilisation du matériel, l'information, le consentement par le client, le temps de réflexion accordé au client, les informations concernant les risques et les effets secondaires, etc. À cet égard, l'intervenante s'est inspirée de l'arrêté royal du 25 novembre 2005 réglementant les tatouages et les piercings. Il serait intéressant de prévoir une réglementation de ce type également pour les esthéticiens, dans le cadre des propositions de loi à l'examen.

Une deuxième remarque porte sur la facture. Que doit-elle contenir en réalité ? La facture doit permettre au patient d'exercer un certain contrôle et de savoir quels frais lui sont facturés à bon droit et pourquoi. Cette remarque vaut d'ailleurs aussi pour les factures émises par les hôpitaux généraux.

Une troisième remarque concerne l'assurance hospitalisation et la facture émise dans ce cadre. Un système de tiers payant est souvent appliqué en cas d'intervention d'une assurance hospitalisation. Dans pareil cas, le patient ne reçoit plus lui-même de facture, celle-ci étant directement envoyée à l'assureur. Il en résulte que le patient ne peut plus effectuer de contrôle. C'est la raison pour laquelle la VPP propose que l'on envoie systématiquement un duplicata de la facture au patient, afin qu'il puisse la contrôler lui-même ou par l'intermédiaire de sa mutualité. Cette remarque vaut, à nouveau, pour les hôpitaux tant privés que généraux.

Enfin, pour de plus amples informations, Mme Weeghmans renvoie au site Internet de la VPP: www.vlaamspatientenplatform.be.

B. Exposé du professeur Monique de Rood (ULB), présidente de la Commission médicale provinciale du Brabant francophone

Le professeur de Rood (ULB) est médecin spécialisé en anesthésie et réanimation et s'occupe également d'expertise. Elle est présidente de la Commission médicale provinciale du Brabant francophone et représente aujourd'hui pour cette réunion les dix commissions médicales de notre pays.

Les commissions médicales provinciales (CMP) existent depuis plus de 160 ans. Leur mission est définie dans l'arrêté royal nº 78. Dans leur missions figurent les points suivants:

— « proposer à l'autorité toutes mesures destinées à contribuer à la santé publique »;

— « veiller à ce que l'art médical et l'art pharmaceutique, l'art infirmier, .. soient exercés conformément aux lois et règlements »;

— « rechercher et signaler au parquet les cas d'exercice illégal de l'art médical, de l'art pharmaceutique ... »;

— « retirer le visa en cas d'incapacité physique ou psychique du praticien ».

Les CMP ont été interpellées par le foisonnement actuel de cliniques esthétiques, et par les actes qui s'y pratiquent. Il s'agit d'un peu de tout: des soins de beauté, de la médecine esthétique non chirurgicale, des injections diverses (par exemple Botox), de la chirurgie esthétique (lifting, liposuccion, ...) et de la dentisterie. Certaines de ces cliniques fonctionnent correctement du point de vue personnel, compétence, équipement, sécurité etc..Malheureusement, ce n'est pas toujours le cas et dans beaucoup de ces cliniques, n'importe qui fait n'importe quoi, dont des étrangers (« migrants ») de l'UE ou non, qui y travaillent illégalement, puisqu'ils ne sont pas signalés au SPF Santé publique, ni à l'Ordre. Les conditions de sécurité n'y sont pas assurées (sécurité électrique, lumière, incendie, propreté, stérilité, stérilisation, gestion des situations urgentes ...).

Ce mauvais fonctionnement entraîne une augmentation des plaintes en justice pour malfaçon et complications. Il y a eu pas mal de descentes de police, chaque fois accompagnées d'un membre de la CMP concernée et d'un membre de l'Ordre. Le professeur de Rood a personnellement assisté à certaines de ces descentes de police, et a été très étonnée par ce qu'elle a vu et entendu. Il n'y a en effet aucun contrôle ! L'Ordre et les CMP ne peuvent intervenir que s'il y a plainte ou connaissance d'un fait probant. Ni l'Ordre ni les CMP's ne peuvent intervenir préventivement. Il y a donc un vide juridique évident.

Les CMP ont étudié le problème de ces cliniques et ont eu des réunions avec M. Van Hoegaerden, directeur général du SPF Santé publique. Un questionnaire a été élaboré et envoyé à une soixantaine de directeurs de cliniques esthétiques. Les questions suivantes ont été posées:

— une liste des identités de tout le personnel soignant officiant au sein de votre centre;

— la mention de leur(s) diplôme(s);

— leur numéro d'agrément INAMI;

— les actes médicaux qu'ils réalisent, conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, article 35quaterdecies modifié par la loi du 29 janvier 2003 portant création de la banque de données fédérale des professions des soins de santé.

Sur un total de 59 questionnaires envoyés, 18 réponses ont été reçues, soit 30,5 % de réponses. Sur ces 30,5 % de réponses, la plupart sont incomplètes voire mensongères.

Les CMP, en concertation et dans le cadre de leurs missions, dont « Proposer à l'autorité toutes mesures destinées à contribuer à la santé publique », ont élaboré et proposé un projet de loi qui concernait les Cliniques esthétiques où se pratique la chirurgie esthétique. Ce projet a été terminé début 2009 et a été remis à l'administration. Il se trouve quelque part au SPF Santé publique ou au cabinet de la ministre.

Ce projet de loi concernait uniquement les cliniques esthétiques privées non agréées où sont pratiquées des interventions chirurgicales, sans aucun contrôle. Ne sont pas abordées dans ce projet: les interventions esthétiques pratiquées au cabinet médical, ni l'« Office based surgery and anesthesia », ni la médecine esthétique.

Ce projet s'inspire, entre autres:

— des normes US;

— des décrets français de 2005, qui sont assez contraignants;

— des lois belges sur les hôpitaux généraux et sur l'hospitalisation chirurgicale de jour;

— du rapport du KCE;

— des normes belges pour la sécurité des patients en anesthésie;

— et de l'arrête royal nº 78.

Mme De Rood précise que dans les définitions du projet de loi, on fait une différence entre la chirurgie esthétique et la chirurgie reconstructive ou réparatrice. La première est définie comme la « branche de la chirurgie qui consiste en la réalisation d'actes chirurgicaux tendant à modifier l'apparence corporelle d'une personne,à sa demande, sans visée thérapeutique ou reconstructive ». La deuxième comme la « branche de la chirurgie qui consiste au traitement d'anomalies congénitales ou acquises lors d'une maladie ou d'un traumatisme ».

Les chirurgiens sont compétents, et spécifiquement les médecins spécialistes en chirurgie ou en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, mais également les spécialistes dans le cadre anatomique de leur spécialité (ex: dermato, ORL, ophtalmo, gynéco ...).

Les actes sont réservés au cadre hospitalier.

En ce qui concerne l'autorisation et l'enregistrement, le professeur De Rood précise qu'il ne s'agit pas d'agrément. Une clinique agréée pourrait éventuellement demander des subsides, ce qui n'est pas le but. Les critères d'enregistrement sont fixés par la loi et des visites de conformité sont prévues. Il faut donc l'autorisation et l'enregistrement auprès du SPF Santé publique.

La proposition de projet de loi mentionne aussi le respect de la loi sur les droits des patients, le sujet des interventions sur mineur, un délai de réflexion (15 jours) et des sanctions.

L'Ordre des médecins du Brabant et l'Ordre National ont été mis au courant de la situation telle qu'elle se présentait en juin 2010.

Fin 2008, Mme De Rood a été invitée à collaborer avec le groupe présidé par la sénatrice Tilmans (avec l'accord de M. Van Hoegaerden), groupe qui réunit les représentants des diverses spécialités concernées, et qui travaillait déjà à une proposition de loi visant à « encadrer » légalement toutes les activités de chirurgie et médecine esthétiques.

L'oratrice pense qu'elle a pu y apporter son expertise dans le domaine de sa spécialité, et dans le domaine des structures exigibles pour assurer la sécurité des patients et du personnel, que ce soit dans les cliniques esthétiques ou au cabinet du médecin.

En conclusion, ce groupe peut aujourd'hui proposer une loi qui est bien plus complète que le projet des CMP.

C. Exposé de Mmes Imgard Vinck et Kristel De Gauquier, représentantes du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE)

Mme Vinck exprime tout d'abord sa satisfaction de constater que les propositions de loi visées mettent en œuvre les recommandations que le KCE avait formulées au sujet de l'élaboration d'un cadre législatif dans son rapport nº 83 intitulé « Comparaison internationale des règles de remboursement et aspects légaux de la chirurgie plastique », publié en juillet 2008.

Un cadre législatif adéquat contribuerait à garantir la qualité des interventions de chirurgie esthétique et reconstructrice en Belgique.

À cet égard, il faut commencer par conférer une définition juridique au concept de chirurgie plastique, ce qui requiert de faire une nette distinction, d'une part, entre la chirurgie reconstructrice et la chirurgie esthétique, et, d'autre part, entre la chirurgie esthétique et la médecine esthétique.

Il paraît essentiel de garantir la compétence du médecin traitant en précisant quels médecins peuvent pratiquer des interventions esthétiques.

Une autre manière de protéger les patients contre les mauvaises pratiques est d'obliger les chirurgiens à informer leur patient verbalement et par écrit au sujet de l'intervention et de ses conséquences éventuelles, à lui fournir une estimation détaillée des coûts, à lui accorder un délai de réflexion de 15 jours et à prévoir un certain nombre de consultations de contrôle après l'opération.

En outre, il faut veiller à ce que les interventions soient pratiquées dans un environnement sûr. Il faut imposer aux cabinets et aux cliniques privés qui accomplissent des actes chirurgicaux l'obligation de se faire enregistrer et de respecter des exigences de qualité minimales. Ils ne pourront être agréés que s'ils répondent à des conditions strictes en matière de sécurité, d'hygiène, de qualité, de continuité des soins, de collecte des données, de personnel, d'appareillage et d'infrastructure. Cela implique aussi l'organisation de contrôles par les autorités régionales et l'imposition de sanctions éventuelles en cas de non-respect des exigences de qualité.

L'intervenante constate de surcroît que les propositions de loi en question vont plus loin que les recommandations du KCE puisque celui-ci s'est cantonné dans son rapport à la question de la chirurgie alors que les propositions portent sur le secteur de l'esthétique médicale dans son ensemble (avec ou sans intervention chirurgicale).

Elle poursuit en formulant des remarques générales sur les trois propositions de loi en question et, en particulier, sur les définitions qu'elles comportent.

1. La définition de la notion (d'acte) d'esthétique médicale

Elle n'est pas identique dans les trois propositions de loi, ce qui a pour conséquence de créer la confusion. Il faut donc procéder à une uniformisation des concepts. Si l'on regroupe les éléments de définition présents dans les trois propositions de loi, on obtient la définition suivante pour la notion d'intervention d'esthétique médicale: il s'agit de tout acte médical (chirurgical ou non) consistant à modifier l'apparence corporelle d'une personne, à sa demande, pour des raisons esthétiques, sans but thérapeutique ni reconstructeur. Les injections diverses ainsi que le laser de classe IV et IPL sont également visés. Par définition, les interventions d'esthétique médicale ne donnent droit à aucun remboursement dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

2. Quelle est la portée du mot « médicale » ?

La définition précitée ne précise pas le sens du mot « médicale » (L'intervention d'esthétique médicale se définit comme l'intervention médicale ....). Le mot « médicale » traduit-il le fait que seuls les médecins (au sens large du terme) sont autorisés à pratiquer cette intervention ? Et si tel n'est pas le cas, est-ce à dire que les maquillages permanents, les tatouages, les piercings, etc. relèvent eux aussi de la définition de l'esthétique médicale ? Dans le dernier paragraphe du commentaire de l'article 2, on peut lire ce qui suit: « Les actes d'esthétique médicale visés par la présente loi sont tous les actes relevant de la médecine en général... ».

Fait-on référence en l'espèce à la notion de « médecine » telle qu'elle est définie dans l'arrêté royal nº 78 ? (art. 2, § 1^er, alinéa 2: le sens du concept de « médecine » peut se déduire de la définition qui est donnée à l'exercice illégal de l'art médical, à savoir l'accomplissement de tout acte ayant pour objet ou présenté comme ayant pour objet, à l'égard d'un être humain, soit l'examen de l'état de santé, soit le dépistage de maladies et déficiences, soit l'établissement du diagnostic, l'instauration ou l'exécution du traitement d'un état pathologique physique ou psychique, réel ou supposé, soit la vaccination.)

Le concept d'intervention esthétique est-il compatible avec cette définition ? Y a t-il un état pathologique lors d'une intervention esthétique ?

Il convient également de faire remarquer que, s'agissant des qualifications requises, la proposition de loi réserve explicitement l'accomplissement des interventions esthétiques invasives aux seuls médecins. Est-ce à dire que les interventions non invasives d'esthétique médicale peuvent être pratiquées par n'importe qui ? Ou faut-il considérer que ces interventions aussi doivent être pratiquées par des médecins car elles relèvent de la médecine (que seuls les médecins peuvent exercer) ?

On pourrait résoudre ce problème en dressant la liste des interventions esthétiques qui ne peuvent être pratiquées que par des médecins. Le collège de médecins, tel que visé dans la proposition de loi, pourrait être chargé d'établir cette liste et de la mettre à jour régulièrement.

3. Quelle est la définition du terme « chirurgical » ?

Cette définition est importante car l'article 6 de la proposition de loi nº 5-62 prévoit que les docteurs en médecine, chirurgie et accouchements sont habilités à réaliser l'ensemble des actes d'esthétique médicale invasive non chirurgicaux.

4. La distinction entre, d'une part, les termes esthétique/cosmétique et, d'autre part, les termes thérapeutique/reconstructeur est-elle toujours claire ?

Le bien-être psychologique d'une personne constitue-t-il un objectif thérapeutique ? Si tel est le cas, on peut considérer que la réalisation d'un lifting facial est une intervention médicale qui n'entre pas dans la définition de l'esthétique médicale si elle permet d'améliorer le bien-être psychologique du patient. Qu'en est-il par ailleurs si l'intervention a une visée mixte (à la fois cosmétique et thérapeutique) ? Une réduction mammaire, par exemple, diminue les maux de dos mais a aussi un effet esthétique. La législation à l'examen a-t-elle vocation à s'appliquer également aux interventions de chirurgie « borderline », qui se situent à la frontière entre la chirurgie reconstructrice et la chirurgie esthétique ?

5. Pas d'intervention de l'assurance maladie obligatoire ?

Il ressort du rapport nº 83 du KCE que chaque année, des dizaines de milliers d'interventions de chirurgie « borderline » sont remboursées en Belgique par l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit de corrections au niveau des oreilles, du nez et des paupières, remboursées sans aucune condition, mais aussi de réductions mammaires et d'abdominoplasties (interventions visant à corriger un ventre « qui pend »), qui, quant à elle, ne sont remboursées que si le patient souffrait d'une gêne fonctionnelle. Le problème réside toutefois dans le fait que cette condition n'est pas explicitée et que par conséquent, la responsabilité incombe au médecin d'estimer si la gêne fonctionnelle dont souffre le patient est suffisamment grave pour justifier un remboursement.

L'absence de règles de remboursement claires induit un risque d'application arbitraire et est parfois source d'incertitude chez les patients, les médecins traitants, les médecins-inspecteurs de l'INAMI et les médecins des mutualités. C'est pourquoi le KCE a préconisé la formulation de critères clairement définis pour le remboursement des interventions de chirurgie plastique, principalement en ce qui concerne la distinction entre les interventions reconstructrices et les interventions esthétiques. L'on pourrait par exemple établir trois listes INAMI assorties d'indications claires.

6. La définition « d'esthétique médicale invasive » « acte d'esthétique médicale invasif »

Les propositions de loi n^os 5-62 et 5-63 ne livrent pas une définition uniforme. En compilant les deux propositions, on peut dégager la définition suivante de l'esthétique médicale invasive/d'un acte d'esthétique médicale invasif: tout acte (chirurgical ou non) d'esthétique médicale effectué dans un but esthétique comportant un passage à travers la peau ou les muqueuses ou l'utilisation de lasers de classe IV et IPL.

Dans le texte néerlandais de la proposition nº 5-63, la notion de « passage à travers la peau ou les muqueuses » est exprimée par deux verbes (« prikt of snijdt ») là où un seul verbe (« prikt ») est utilisé dans la proposition nº 5-62. Par ailleurs, seule la proposition nº 5-62 mentionne l'utilisation de lasers. N'est-il pas préférable d'évoquer un passage à travers la peau et les muqueuses (en utilisant en néerlandais les deux verbes « prikken » et « snijden ») et/ou l'utilisation de lasers ? Qu'en est-il des nouvelles techniques qui se substituent aux méthodes classiques d'injection ? La mésothérapie, par exemple, peut se faire avec des aiguilles mais aussi par électroporation (ouverture des pores par impulsions électriques en vue de faciliter l'absorption de la substance traitante).

7. Remarques spécifiques à la proposition de loi nº 5-61 réglementant la publicité relative aux interventions à visée esthétique

Il ressort du rapport du KCE que les cliniques privées en France parviennent souvent à contourner la loi, qui interdit toute forme de publicité relative à la chirurgie plastique, en publiant des annonces sur des sites web étrangers. Ce problème pourrait également se poser en Belgique et doit faire l'objet d'une réflexion plus approfondie. Nous devons aussi gérer le problème inverse: comment empêcher des établissements étrangers de recruter des clients en Belgique ?

Concernant le contrôle et les sanctions, il est à noter que l'article 5 prévoit des sanctions pénales. Les cours et tribunaux sont donc compétents pour contrôler le respect de l'interdiction de faire de la publicité. Cela signifie de facto que les contrevenants ne seront sanctionnés que si une plainte est déposée (a posteriori) par une partie intéressée. Mais qui le fera ? Le patient qui a subi un préjudice à la suite d'une intervention ratée ? Ne cherchera-t-il pas à obtenir des dommages et intérêts plutôt que l'infliction d'une sanction pénale à l'établissement concerné ? L'option d'un contrôle proactif ne peut-elle pas être envisagée ? Par quelle instance un tel contrôle pourrait-il être effectué ?

8. Remarques spécifiques concernant la proposition de loi nº 5-62 réglementant les qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive

L'article 2, 3º prévoit qu'un devis est demandé lorsque les frais dépassent 1 000 euros. S'agit-il d'un montant total ou par séance (le traitement nécessitant parfois plusieurs séances) ?

L'article 4 traite du patient mineur et de la concertation avec un psychiatre ou un psychologue. Celui-ci doit-il être indépendant de l'établissement qui pratique l'intervention ? Quelle est la valeur de leur avis ? Qu'en est-il lorsque le psychologue ou le psychiatre ne partage pas l'opinion des parents ? Qui supporte le coût de l'avis ? Est-il à charge du patient ?

L'article 5 prescrit que seuls les chirurgiens plastiques sont habilités à pratiquer l'ensemble des actes. Pourtant, les développements indiquent que ce droit est également accordé aux spécialistes en chirurgie. Ces spécialistes en chirurgie générale ont-ils été oubliés à l'article 5 ? En effet, ils ne sont pas non plus mentionnés aux articles 6, 7 ou 8.

L'article 6 porte sur les médecins traitants. Dans quels délais la formation en médecine esthétique non chirurgicale pourra-t-elle être organisée ? La seule formation existant à l'heure actuelle est dispensée à Charleroi. En ce qui concerne les greffes capillaires, l'on aperçoit mal si les médecins traitants peuvent les réaliser (cf. article 6) ou non.

Article 8: les gynécologues réalisent-ils des plasties abdominales ?

En ce qui concerne l'article 13, l'intervenante suggère que pour garantir une information optimale, le praticien doive également informer le patient du nombre de consultations de contrôle à prévoir après l'opération.

Articles 14 & 15 relatifs au devis. L'article 14 ne contient-il pas une erreur ? Ne voulait-on pas parler du délai prévu à l'article 15 ? S'agit-il de 15 jours calendrier ? Pourquoi ne faut-il mentionner le titre professionnel que pour les interventions d'un montant supérieur à 1 000 euros ? Ne vaudrait-il pas mieux intégrer cet élément dans l'information écrite prévue par l'article 13 ? Idem pour le paragraphe suivant: « Le praticien qui a rencontré le patient lors de la consultation préalable obligatoire doit réaliser lui-même l'intervention décrite ». La dernière phrase de l'article « Le présent article est reproduit sur chaque devis » laisse donc supposer que le paragraphe qui précède s'applique seulement aux interventions de plus de 1 000 euros. Cela ne semble pas très logique.

Article 17: Qui sera chargé de l'appréciation de cette expérience régulière ? S'agit-il du collège composé de médecins proposés par les associations professionnelles représentatives, qui remet des avis sur les normes des installations où sont pratiquées les interventions ?

9. Remarques spécifiques concernant la proposition de loi nº 5-63 réglementant les installations extrahospitalières où sont pratiqués des actes invasifs d'esthétique

Article 2, 3º: la notion « d'installation » couvre-t-elle également la pratique individuelle d'un médecin ? Pour le KCE, il semble souhaitable que la définition mentionne aussi explicitement la pratique individuelle d'un médecin.

Article 9: « Cette autorisation est subordonnée au résultat positif d'une visite de conformité réalisée par l'autorité compétente pour la politique en matière de santé ... ». Dans les développements, il est question des « entités fédérées compétentes en matière de contrôle ». L'article 10 indique pourtant que les Régions, compétentes au niveau du contrôle, désigneront chacune un membre. Le contrôle est-il à rapprocher d'une visite domiciliaire ? Ne sont-ce pas les Communautés plutôt que les Régions qui sont compétentes pour procéder à ce « contrôle » ? À titre informatif: la durée de l'autorisation est de 5 ans en Angleterre et en France.

L'article 10 porte sur la composition du collège de médecins. Il impose la présence de neuf médecins issus de différentes disciplines. Mais toutes les disciplines ne sont pas représentées. Ne faut-il pas prévoir la représentation des autres disciplines telles que celles mentionnées aux articles 7, 8 et 9 de la proposition de loi nº 5-62, en l'occurrence les dermatologues, les spécialistes ORL, les stomatologues, les ophtalmologues, etc. ? L'analyse de données effectuée dans le cadre du rapport KCE nº 83 a montré qu'en 2006, les chirurgiens plastiques n'ont procédé qu'à 41 % de l'ensemble des interventions plastiques remboursées. Ces interventions sont donc réalisées par de nombreux autres spécialistes. Il est également prévu que quatre médecins sont proposés par les universités. Ceux-ci ne doivent-ils pas aussi provenir d'une discipline particulière ?

D. Exposé de Mme Yolande Husden, médecin-conseil à l'Union des Mutualités socialistes, Coordinatrice qualité Planification sanitaire qualitative

L'Union Nationale des Mutualités socialistes a pour mission légale de défendre les intérêts de ses affiliés en matière de soins de santé.

À ce titre, elle accorde une grande importance:

— à l'information des patients;

— à la qualité des soins prodigués à ses affiliés. Elle a d'ailleurs conclu un partenariat avec une fédération hospitalière en ce qui concerne la qualité et la sécurité des soins, partenariat qui devrait être étendu à d'autres prestataires.

Même si les interventions esthétiques ne sont pas remboursées par l'assurance maladie-invalidité, la position des mutualités socialistes ne change pas.

Ce sont de véritables opérations, à ne pas prendre à la légère, avec des risques et des complications postopératoires qui peuvent conduire à de véritables drames pour les patients, dont certains resteront marqués à vie

On ne peut dès lors que se réjouir de propositions visant à cadrer les actes d'esthétique médicale invasive afin d'assurer une plus grande sécurité des patients.

Cependant, les projets à l'examen ne répondent pas totalement aux préoccupations de l'Union des Mutualités socialistes.

1. En ce qui concerne le texte réglementant les qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive et plus particulièrement le volet « information du patient »

— L'article 13 reprend bien l'information du patient sur les techniques et conditions de réalisation de l'intervention, ainsi que les risques et les éventuelles conséquences et complications. Il ne mentionne toutefois pas l'information sur les soins post-opératoires nécessaires. En outre, il est impératif que l'information soit une information écrite comme le recommandait par ailleurs le Centre fédéral d'expertise dans son rapport 83b. Or, dans la proposition à l'examen, l'information écrite n'est prévue que pour le type de matériel ou produit utilisé.

En vertu de l'article 2, le devis prévu à l'article 14 n'est obligatoire que si les frais dépassent le montant de 1 000 euros indexés. Or, le délai de réflexion de quinze jours n'est obligatoire que quand il y a devis.

Cette position est beaucoup plus restrictive que ce qui était recommandé par le Centre fédéral d'expertise.

Le montant à partir duquel le devis et le délai de réflexion deviennent obligatoires paraissent un peu arbitraires.

L'UMS est favorable à une information ÉCRITE et COMPLETE, au devis détaillé et à l'application du délai de réflexion dans tous les cas.

— La chirurgie esthétique chez les mineurs est un véritable problème.

Les mineurs constituent un public particulièrement exposé, fragile et vulnérable, et les parents n'arrivent pas toujours à les comprendre, à les convaincre ou à canaliser leurs désirs.

À l'adolescence, l'acceptation de son corps est une étape qui n'est pas toujours facile à gérer et certains parents s'avouent désemparés devant le mal-être de leurs enfants. La pression du corps parfait et la banalisation de l'accès à la chirurgie esthétique peuvent les conduire à accepter pour leurs enfants une opération qui n'est pas indispensable et peut avoir des incidences psychologiques importantes.

D'un autre côté, certains parents ayant eux-mêmes recours régulièrement à la chirurgie esthétique n'ont plus le discernement suffisant vis-à-vis de tels actes sur leurs enfants mineurs.

Dans des pays voisins, des modifications de législation sont en cours pour rendre plus strict l'accès des mineurs à la chirurgie esthétique.

L'avis d'un deuxième praticien, outre celui du psychiatre, sera rendu obligatoire. Le délai ne courra qu'après ce deuxième avis. Il va de soi qu'aucun remboursement n'est prévu pour ces consultations préalables (1) .

L'UMS est favorable à la concertation préalable avec un praticien titulaire du même titre professionnel particulier que celui du praticien qui va effectuer l'acte.

— Le rapport du Centre fédéral d'Expertise demandait une certaine clarification au niveau des définitions: distinction claire, d'une part, entre chirurgie plastique et chirurgie esthétique, et, d'autre part, entre chirurgie esthétique et médecine esthétique.

Ce souhait ne paraît pas avoir été intégré dans le texte.

La distinction entre les actes d'esthétique médicale non chirurgicaux et les actes chirurgicaux esthétiques n'est pas très claire dans le texte.

La nomenclature INAMI ne pourra pas clarifier ce problème car, dans la plupart des cas, il s'agit d'actes non remboursés.

Du texte, on déduit que le lipofilling est un acte chirurgical (art. 7 de la proposition de loi sur les qualifications requises). Dès lors, cette intervention n'est possible sans restriction quepour les chirurgiens, avec restriction pour les dermatologues (l'opération ne peut pas concerner la région mammaire, elle est limitée à un volume d'un litre, y compris le liquide d'infiltration), avec restriction pour les gynécologues (elle ne peut concerner que la région mammaire, si toutefois la contradiction susmentionnée est levée).

La lipoaspiration, qui est aussi un acte chirurgical, est possible dans tous les cas si elle est effectuée par un chirurgien, avec limitation pour les dermatologues (limite de volume d'un litre, y compris le liquide d'infiltration ?) et, dans ce cas-ci, contrairement au lipofilling, pour tout médecin qui, au jour de l'entrée en vigueur de la loi, peut justifier d'une expérience régulière de plus de cinq ans pour cet acte, avec une limite de volume d'un litre, y compris le liquide d'infiltration.

Il n'est pas sûr que tout le monde interprète le texte cette façon.

L'UMS est favorable à une clarification en la matière, en ce compris en ce qui concerne les remboursements

En tout état de cause, il y a quelques contradictions dans le texte.

En ce qui concerne les médecins habilités à faire des greffes capillaires, il y a contradiction entre les développements (2) et l'article 6 de la proposition de loi (3) .

Par ailleurs, les développements (4) indiquent que seuls les chirurgiens peuvent faire des injections intra-mammaires. Or, à l'article 8 (5) concernant la spécialité gynécologie, il est prévu que le gynécologue peut procéder à toute esthétique médicale invasive de la glande mammaire.

Il paraît aussi nécessaire, à certains endroits du texte, d'apporter des clarifications sur les actes chirurgicaux et les actes non chirurgicaux.

La problématique des lasers de classe IV et IPL est traitée séparément (article 9). La seule condition est-elle bien d'être docteur en médecine sans qu'une formation complémentaire soit requise ?

2. Quant à la proposition de loi réglementant les installations extrahospitalières

— Qualité des soins

Des normes minimales sont prévues mais des interventions très lourdes sous anesthésie générale sont autorisées, même s'il appartiendra au futur collège de définir les actes pouvant être effectués dans chacune des installations définies aux articles 5, 6 et 7 de la proposition de loi.

L'oratrice attire l'attention sur l'article 81 (6) de la loi sur les hôpitaux, telle que coordonnée par l'arrête royal du 10 juillet 2008.

Aucune continuité des soins n'est prévue dans le texte, ni enregistrement des activités (seuls les centres sont enregistrés) ni programme d'assurance de qualité (au même titre que dans les hôpitaux).

Pour rappel, dans le secteur hospitalier, la fonction chirurgicale de jour ne peut se trouver sur un site extrahospitalier.

Le fait de pouvoir bénéficier d'un cadre hospitalier pour certaines interventions chirurgicales lourdes paraît dans certains cas une plus-value qualitative.

Or dans la proposition de loi, il est seulement prévu un accord écrit avec un hôpital distant de 25 km maximum en cas d'urgence. Ce lien unit le prestataire et l'hôpital.

Le dernier alinéa de l'article 6, libellé comme suit:« cet accord doit stipuler explicitement les modalités prioritaires de transfert de patients en cas d'urgence vers l'installation hospitalière », devrait être réécrit à tout le moins en ce qui concerne l'ordre des mots.

Il faudrait plutôt négocier en amont le type de collaboration avec l'hôpital. En cas de problème, on appellera de toute façon une ambulance qui se rendra à l'hôpital le plus proche et pas nécessairement à 25 kilomètres.

L'UMS souhaite donc qu'il y ait davantage d'éléments qualitatifs: continuité des soins, programme d'assurance qualité, enregistrement des activités et pas seulement des structures, meilleure articulation aves les hôpitaux et soins de première ligne.

L'UMS estime qu'il doit y avoir un accord de collaboration structuré avec un hôpital

Par ailleurs, l'UMS s'interroge sur l'application de l'article 81 de la loi sur les hôpitaux coordonnée par l'arrêté royal du 10 juillet 2008. Certaines interventions ne devraient-elles pas être réservées à un cadre hospitalier ?

— Répartition des compétences entre autorité fédérale et entités fédérées

En vertu de l'article 9 de la proposition de loi, ce sont les communautés et Régions qui inspecteront les centres, tandis que le pouvoir fédéral octroie les autorisations.

La règle habituelle est que les Communautés et Régions inspectent et agréent sur la base des normes fixées par le pouvoir fédéral. Dans un souci de cohérence avec les textes existants relatifs aux institutions de soins, ne faudrait-il pas harmoniser ?

— Divers

L'UMS a aussi des questions relatives aux définitions, mais il semble que les ambiguités aient été levées par la nouvelle proposition de loi déposée par Mme Tilmans et consorts.

L'UMS n'a pas de remarques à formuler sur le volet réglementant la publicité. Celui-ci paraît bien nécessaire vu les dérives qu'on a connues.

Enfin, l'UMS suggère que les propositions de loi soient transmises pour avis à la Commission nationale des droits des patients.

E. Exposé de M. Bernard Debbaut, médecin-conseil à l'Alliance nationale des Mutualités chrétiennes

M. Bernard Debbaut, médecin-conseil à l'Alliance nationale des Mutualités chrétiennes, souligne que l'organisation dont il fait partie a tout intérêt à suivre attentivement le dossier à l'examen, non seulement au stade de l'élaboration de la loi, mais aussi lors de son éventuelle mise en œuvre ultérieure sur le terrain, nonobstant le fait que l'esthétique médicale invasive ne relève pas de l'assurance obligatoire soins de santé. En effet, les mutualités sont des organisations vivantes qui veulent avoir une bonne vision de la santé de leurs membres, mais aussi promouvoir activement leur santé.

De par leur mission légale, les mutualités se soucient de la santé et du bien-être de leurs membres, ce qui dépasse le cadre de l'assurance-maladie obligatoire. À cet égard, l'intervenant renvoie à la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités, et en particulier à l'article 3 qui énonce ce qui suit:

« Art. 3. Les mutualités doivent instaurer au moins un service qui a pour but:

a) la participation à l'exécution de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, réglée par la loi coordonnée du 14 juillet 1994, précitée, pour autant qu'elles aient reçu dans ce but une autorisation de l'union nationale;

b) l'intervention financière pour leurs membres et les personnes à leur charge, dans les frais résultant de la prévention et du traitement de la maladie et de l'invalidité ou l'octroi d'indemnités en cas d'incapacité de travail ou lorsque se produit une situation en vertu de laquelle le bien-être physique, psychique ou social visé à l'article 2 peut être encouragé;

c) l'octroi d'aide, d'information, de guidance et d'assistance en vue de promouvoir le bien-être physique, psychique et social, entre autres par l'accomplissement des missions visées sous a) et b). »

Les mutualités ne sont nullement concernées par les propositions de loi à l'examen, bien qu'elles servent souvent de point de contact en cas de plaintes relatives à la qualité ou aux honoraires. Pour ne pas être suspecté de prêcher uniquement pour sa propre chapelle, l'intervenant relève que la proposition ne fait référence à aucune autre association ou plateforme de patients à laquelle un rôle identique serait dévolu.

Il est à noter tout d'abord que les auteurs veulent faire une distinction entre les prestations qui donnent lieu à un remboursement et les autres. Il convient toutefois de nuancer cette distinction. La nomenclature des prestations de santé, c'est-à-dire la liste des prestations remboursables, comporte également une modalité d'application qui nuance ce qui peut ou non donner lieu à une intervention de l'assurance.

Le champ d'application de l'assurance-maladie obligatoire n'est donc pas clairement délimité. En effet, la position adoptée dans la proposition à l'examen selon laquelle, par définition, les actes d'esthétique médicale ne font pas l'objet d'une intervention de l'assurance maladie obligatoire doit être confrontée à la nomenclature des prestations de soins de santé (annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984).

L'article 1^er, § 7, de l'annexe en question dispose ce qui suit:

« § 7. Les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963, instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi. »

En outre, la nomenclature contient une série de prestations dont le but reconstructeur ou thérapeutique n'est pas irréfutable sur la base de leur description, dès lors que celle-ci ne mentionne pas d'indication mais uniquement une technique et une région du corps. Les prestations de ce type donnent déjà lieu à des discussions portant sur le point de savoir dans quelles mesures elles sont attestables de manière adéquate vis-à-vis de l'assurance-maladie obligatoire ou si elles doivent être entièrement à charge du patient. Si les mutualités sont complètement tenues à l'écart, leurs membres perdent une source importance d'information et d'aide en cas de litige.

Voici quelques exemples:

— nº 245733 245744 Plastique cutanée de la paupieère N 200

— nº 245770 245781 Canthoplastie N 125

— nº 245792 245803 Blépharorraphie ou tarsorraphie N 125

— nº 258156 258160 Chirurgie corrective de l'oreille (unilatérale) K 120

— nº 258171 258182 Chirurgie corrective de l'oreille (bilatérale) K 180

Par ailleurs, M. Debbaut souligne que les propositions de loi à l'examen n'offrent pas au patient des garanties suffisantes sur le plan financier. Un devis et un temps de réflexion obligatoires sont prévus, pour autant que le montant dépasse 1 000 euros, mais aucune modalité n'est fixée pour la facturation proprement dite. Si l'on compare cette situation aux réglementations en vigueur dans les institutions hospitalières, force est de constater que le patient est en l'occurrence très vulnérable. En effet, le coût total ne se limite pas au coût de l'intervention chirurgicale mais englobe également le coût de l'encadrement. L'intervenant cite l'exemple de l'hôpital de jour, où il existe toutes sortes de forfaits et où des anesthésistes, par exemple, interviennent également. Il plaide dès lors pour que de tels établissements assument leurs responsabilités vis-à-vis des patients qui subissent les interventions visées.

On peut d'ailleurs se demander pourquoi la limite a été fixée à 1 000 euros. Selon M. Debbaut, c'est un choix très arbitraire; le montant est trop élevé et ouvre la porte à des manipulations de la part des chirurgiens. Il souligne aussi le risque que l'avis obligatoire du psychologue pour les interventions sur des mineurs soit vidé de sa substance si on ne prévoit pas de modalités concrètes. Par ailleurs, certains aspects médicaux, tels que le volume de la liposuccion, ne sont pas encore tout à fait au point et méritent d'être approfondis.

L'intervenant souligne en outre que d'aucuns tentent de faire prendre en charge, d'une manière ou d'une autre, la chirurgie esthétique par l'assurance maladie obligatoire. Ces derniers mois, plusieurs chirurgiens plastiques ont approché les Mutualités chrétiennes pour leur soumettre une proposition visant à combiner la facturation d'interventions esthétiques non remboursables à celle d'interventions remboursables dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire. Cette initiative est en contradiction avec l'affirmation selon laquelle les hôpitaux généraux ne seraient pas en mesure d'intégrer à leurs activités les interventions à visée esthétique. Comment faut-il voir cette initiative parallèle ? Il est clair que la question mérite en tout cas d'être creusée.

Les Mutualités chrétiennes reconnaissent le besoin de sécurité pour le patient, ce qui se traduit par des normes en matière d'infrastructure et d'encadrement. Elles estiment que les interventions invasives, particulièrement lorsqu'elles sont pratiquées sous anesthésie générale, devraient être réalisées dans un hôpital général, dans le cadre d'une hospitalisation de plusieurs jours, ou dans un hôpital de jour.

Les propositions visent-elles à l'établissement d'une sorte de nomenclature parallèle ? Selon l'intervenant, les normes et les accords avec une institution hospitalière agréée prévus dans les textes sont clairement insuffisants. Il y a par exemple toujours eu une limitation à l'anesthésie générale dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire. L'intervenant se réfère à cet égard à l'article 12 de la nomenclature:

« Les honoraires pour les anesthésies générales ne sont dus que si ces anesthésies ont été effectuées en milieu hospitalier. »

Les normes prévues dans les propositions sont également inférieures à celles qui ont été convenues dans un passé récent pour permettre que certaines interventions soient réalisées en dehors d'une institution hospitalière dans le cadre de l'assurance maladie obligatoire. L'intervenant cite l'article 15 de la nomenclature:

« Sauf en cas de force majeure, les interventions d'une valeur égale ou supérieure à K 120 ou N 200 ou I 200 doivent être effectuées dans une institution hospitalière agréée par l'autorité compétente et qui comprend au moins un service C ou D. »

Cette règle n'est pas d'application en cas de force majeure et pour les prestations reprises à l'article 14, h), de la nomenclature, pour autant que ces prestations en ambulatoire soient exécutées dans un environnement extra-muros qui répond aux normes architecturales d'une fonction d'hôpital chirurgical de jour, décrite aux articles 2 à 6 de l'arrêté royal du 25 novembre 1997 fixant les normes auxquelles doit répondre la fonction « hospitalisation chirurgicale de jour » pour être agréée, et que ces prestations sont réalisées sous anesthésie locale ou topique, n'exigeant pas de sédation du patient, ni de besoins en accueil ou surveillance infirmiers directs.

M. Debbaut conclut en soulignant que selon lui, les propositions offrent donc moins de garanties que l'assurance maladie obligatoire, ce qui mérite plus ample réflexion. Il estime que l'on prend des risques inutiles en prévoyant que certaines interventions peuvent être pratiquées en dehors d'une institution hospitalière agréée. La facture pour le patient risque en outre d'augmenter. En effet, l'infrastructure et l'encadrement ont un coût. Les institutions hospitalières sont soumises à cet égard à des normes, mais les installations extrahospitalières en seront totalement dépourvues. M. Debbaut se rallie également aux remarques et suggestions terminologiques formulées précédemment par d'autres intervenants.

F. Exposé du professeur Stan Monstrey, Chef de service de chirurgie plastique de l'Hôpital Universitaire de Gand, Président de la Société Royale Belge de Chirurgie Plastique (RBSPS), Président de l'Association professionnelle des Chirurgiens Plasticiens Belges (GBS)

Comme l'ont dit les orateurs précédents, il est un fait qu'en Belgique, l'esthétique médicale pose un certain nombre de problèmes dans la mesure où n'importe qui peut faire n'importe quoi, quels que soient l'endroit ou les circonstances. Depuis des années, l'Association professionnelle des Chirurgiens plasticiens belges est demandeuse d'une initiative législative pour combler le vide juridique en la matière.

En France, une législation très stricte a été adoptée en 2005. Celle-ci réglemente la publicité, les installations et les compétences.

De nombreuses initiatives ont eu lieu en Belgique mais celles-ci n'ont jamais mené au résultat souhaité (Ministère de la santé publique (Demotte, Hut); Colloque au Sénat (Tilmans, Defraigne); Chambre des Représentants (Giet, Burgeon) Sénat (Destexhe); SPF Santé publique (Van Hoegaerden, de Rood); KCE (Kenniscentrum, Centre d'Expertise), jusqu'au dépôt des propositions de loi actuelles par les sénateurs Tilmans, Claes, Temmerman, Lijnen, Thibaut, du Bus de Warnaffe, Piryns, Brotchi et de Bethune.

Les textes à l'examen sont le fruit d'un travail commun de chirurgiens plastiques, de dermatologues et de médecins esthétiques, en collaboration avec le pouvoir politique.

Les définitions ont fait l'objet de nombreuses discussions. Une opération d'esthétique médicale invasive signifie que la peau est pénétrée soit par une aiguille soit par un scalpel. Or, en principe, le fait de traverser la peau avec un scalpel constitue une activité chirurgicale.

Le docteur Monstrey est le premier à reconnaître que la frontière entre la chirurgie ou la médecine esthétique et celle de reconstruction est assez difficile à établir, en dépit du fait que l'une, seulement, est remboursée. Ainsi, l'opération d'une agénésie bilatérale de la poitrine ne bénéficie pas d'un remboursement en Belgique mais bien au Luxembourg.

Toutefois, suite au rapport du Centre d'expertise, diverses initiatives, auxquelles collaborent les mêmes spécialités médicales, sont en cours afin de mieux délimiter la frontière entre les opérations de reconstruction recommandées sur le plan médical, les cas « borderline » et les opérations de pure esthétique.

Avant d'aller plus loin, le docteur Monstrey précise que le travail comportait trois volets et que certains points ont fait l'objet d'intenses négociations entre les spécialistes présents. Le résultat final est le fruit de compromis et il est entendu que les trois volets font partie d'un ensemble à accepter dans sa globalité.

Le premier volet a trait à la publicité. Sur ce point, les spécialistes qui ont collaboré au projet ont manifesté peu de dissension. Des règles générales existent mais elles sont trop malaisément applicables dans le cadre des nouveaux médias tels qu'internet. L'Ordre des médecins a peu de moyens d'action et il est difficile d'introduire une plainte contre les instituts où sont pratiquées les interventions d'ordre esthétique.

La proposition de loi opère une distinction claire entre l'information et la publicité, seule la première étant autorisée, avec la mention des formations et titres officiels, et un recours plus important aux sanctions, ce qui constitue un réel progrès.

Le deuxième volet est celui des installations extra-hospitalières, ce qui concerne surtout les chirurgiens plastiques. Dans ce domaine, le vide législatif est total. Cela signifie qu'il existe des établissements d'excellente qualité — dans les environs de Gand, il existe un établissement dont le dr. Monstrey reconnaît qu'il est même meilleur que l'hôpital universitaire -- mais aussi des installations se situant à l'autre extrême.

Pourquoi ne pas appliquer la réglementation stricte qui existe en France ? Celle-ci impose aux installations extra-hospitalières les mêmes exigences que celles posées pour les hôpitaux généraux. Le dr. Monstrey est d'avis que ce n'est pas une bonne solution. Seules subsisteraient les grosses structures, alors qu'il est connu que, souvent, les installations à plus petite échelle fonctionnent plus efficacement. De la part des mutualités même, il semblerait que des initiatives soient prises pour permettre le remboursement de certaines interventions réalisées par des ophtalmologues en dehors de hôpitaux.

Si l'on appliquait la législation française chez nous, on assisterait à un reflux massif de médecins vers les hôpitaux, qui ne peuvent pas y faire face. À titre d'exemple, à l'hôpital universitaire de Gand, il faut stopper les admissions toutes les deux semaines en raison d'un manque de lits.

Les textes à l'examen proposent un système à quatre niveaux, liés à l'infrastructure, le matériel et le personnel. Les installations de niveau C et D seraient soumises à enregistrement et autorisation. Toute une série de dispositions restent à régler, pour lesquelles le Collège joue un rôle essentiel.

Ce Collège est composé de dix-neuf personnes, dont neuf médecins (quatre chirurgiens plasticiens, deux dermatologues, deux médecins esthétiques, un anesthésiste), quatre repésentants du monde universitaire (dont la discipline n'a pas été précisée a priori), des représentants des régions et du SPF Santé publique, et un représentant du secteur infirmier.

Enfin, le dernier volet du travail a trait aux compétences. Sur un certain nombre d'aspects, les chirurgiens esthétiques avaient une opinion différente des autres médecins, estimant que la chirurgie constitue une formation spécifique, qui dure six ans, et qu'une telle formation est nécessaire pour beaucoup d'interventions visées. Néanmoins, le résultat final est un compromis auquel tout le monde s'est rallié.

Le texte décrit de façon très détaillée qui peut faire quoi et dans quelles circonstances.

Avant de conclure, le dr. Monstrey signale qu'il a relevé de nombreuses fautes de traduction dans la version néerlandaise (le texte original était rédigé en français).

G. Exposé de M. Jean Hébrant, docteur, président de la Société belge et de l'Union internationale de Médecine esthétique

La médecine esthétique n'est pas une pratique nouvelle. Ses débuts remontent aux années soixante. Elle était au départ promue essentiellement par des dermatologues et des médecins généralistes, mus par la passion de l'acte esthétique non chirurgical.

La médecine esthétique a été enseignée par compagnonnage, avant que se structurent des enseignements dispensés par les praticiens.

En 1974, quatre pays dont la France, la Belgique, l'Espagne et l'Italie, ont créé les premières sociétés scientifiques de médecine esthétique. Elle se sont répandues à travers le monde et sont aujourd'hui au nombre de vingt-six au sein de la Société internationale de médecine esthétique. Le prochain congrès de celle-ci aura lieu en Chine.

La médecine esthétique a été un peu victime de son succès. D'une part, des spécialités connexes ont inclus cette médecine esthétique dans leur pratique. Mais d'autres personnes qui n'étaient pas mues par cette même passion mais plutôt attirées par des intentions moins avouables se sont mises à pratiquer aussi cette médecine. C'est pourquoi la Société belge de médecine esthétique, depuis des années, frappe à toutes les portes afin d'obtenir une reconnaissance de cette discipline.

La Société belge de médecine esthétique se réjouit donc des propositions de loi car elles devraient, d'une part, permettre à la médecine esthétique de se développer encore, et d'autre part, permettre aux malades de savoir à qui ils s'adressent. La formation à laquelle sera subordonnée la reconnaissance du titre de médecin esthétique constitue un élément capital. Elle permettra à la médecine esthétique de devenir de plus en plus performante et de remplir le rôle qu'on attend d'elle.

La différence qui a été voulue entre chirurgie et médecine esthétique n'est pas forcément évidente car la médecine évolue. Des actes réservés aujourd'hui à certaines spécialités pourront demain être accomplis par d'autres. Des pratiques médicales, des techniques de pointe ont été inventées dans des spécialités qui n'ont rien à voir avec celles où on les utilise. Les phlebectomies, par exemple, ont été inventées par un dermatologue avant de devenir l'apanage de tous les chirurgiens vasculaires.

La création d'un collège a précisément pour but de permettre aux évolutions de se poursuivre.

H. Exposé de Mme Béatrice De Donder, dermatologue, présidente de l'Union professionnelle belge de Dermatologie et Vénérologie (UPBDV/BBVDV)

L'UPBDV est une association professionnelle représentative qui regroupe en son sein 74 % des dermatologues exerçant en Belgique. Elle travaille en étroite collaboration avec la société scientifique.

Toutes les personnes ayant collaboré à l'élaboration des propositions de loi sont des responsables au sein d'organisations scientifiques et professionnelles belges qui défendent une médecine de qualité dans l'intérêt du patient. Elles ne défendent ni une idéologie politique ni un intérêt corporatiste.

Les propositions de loi résultent d'un consensus entre les trois catégories de médecins principalement concernées, à savoir les chirurgiens esthétiques, les médecins esthétiques et les dermatologues, actuellement tous formés à ces techniques durant les quatre années de leur spécialisation. Chaque point a fait l'objet durant plusieurs années de discussions, de réflexions et de concessions.

Ces textes sont le fruit des expertises diverses de ces catégories de médecins, acquises durant ces dix dernières années en participant à divers groupes et commissions qui ont tenté de réglementer ce domaine très complexe. Ils s'inspirent en outre des expériences des différents pays ayant déjà légiféré en la matière.

Il est indispensable de légiférer vu l'apparition croissante d'entités extra-hospitalières, les hôpitaux étant incapables de faire face au nombre sans cesse croissant de nouveaux patients consommateurs de soins esthétiques médicaux chirurgicaux, vu les problèmes de chirurgie esthétique dans certaines de ces cliniques et vu l'absence de reconnaissance officielle des médecins esthétiques.

Il faut légiférer aussi à cause de l'exercice de plus en plus répandu de l'esthétique médicale invasive non chirurgicale par des non médecins: injections diverses (produits de comblement, botox), lasers de type IV et lampes flash, dont les dermatologues constatent ensuite les dégâts. Ces appareils de haute puissance peuvent brûler et endommager la peau de façon permanente en provoquant des cicatrices parfois très importantes. Ils sont souvent utilisés sans examen médical préalable pour la destruction, sans discernement, de taches pigmentaires. Les dermatologues voient ainsi arriver en consultation des mélanomes à un stade avancé dont on ne voit plus le foyer primitif, ce qui a des conséquences gravissimes pour la vie du patient.

Il faut réglementer la publicité agressive, racoleuse, mensongère, souvent faite par des institutions pour inciter à la consommation.

Le but essentiel poursuivi par les auteurs des textes à l'examen consiste à protéger les patients, dans le respect de leurs droits tels qu'ils sont consacrés dans la loi du 22 août 2002.

Il fallait ensuite s'intéresser aux acteurs et aux compétences, avec la reconnaissance des médecins esthétiques.

Les domaines de compétences de chaque spécialité ont été limités à son cadre anatomique. On a maintenu, toutefois, la possibilité pour un praticien de faire un acte « interdit » après évaluation de ses capacités par le Collège et en autorisant les droits acquis pour les praticiens ayant une pratique régulière de plus de cinq ans pour les lipoaspirations de moins d'un litre.

Si la majorité des dermatologues ne posent très fréquemment que des actes de petite chirurgie pour le traitement des tumeurs bénignes et malignes de la peau, certains suivent des formations complémentaires en dermato-chirurgie et font de la chirurgie dermatologique leur activité principale. Il doit donc leur être permis d'effectuer certaines prestations de chirurgie esthétique initialement interdites dans ces textes, après évaluation de leurs compétences et de leur formation.

Les auteurs ont voulu ensuite créer un encadrement juridique pour les structures extrahospitalières, allant du simple cabinet (normes A) à la clinique chirurgicale (normes D). Il faut pouvoir poser certains actes dans des structures qui, tout en assurant la sécurité optimale du patient, n'entraînent pas de surcoûts pour le praticien. En effet, si beaucoup de dermatologues pratiquent de l'esthétique médicale invasive, ils ne la pratiquent souvent pas exclusivement. Les exposer à des normes de cabinet trop contraignantes semblait irréaliste. C'est ainsi que la quasi-totalité des activités des dermatologues prendra place dans les cabinets de normes A et B.

Il fallait également rédiger une proposition de loi qui permette d'adapter continuellement l'exercice de ce type de médecine à l'évolution rapide de la science. C'est au Collège qu'il appartiendra d'adapter continuellement cette liste.

Les auteurs ont voulu créer des règles d'installations et de comportements laissant une certaine flexibilité pour les actes peu invasifs (absence de devis et de délai de réflexion) pour éviter pertes de temps et augmentation des coûts pour les patients. Si un délai de réflexion de quinze jours entre la remise d'un devis et l'intervention semble évident pour la chirurgie esthétique, il n'en va pas de même pour la médecine esthétique. Cette règle est inapplicable pour des actes plus simples, facilement réalisés au cours de consultations, souvent répétitifs comme, par exemple, les injections de toxines botuliniques, de produits de comblement, ou certains peelings et traitements par laser. C'est pourquoi, après mûre réflexion, l'obligation de délivrer un devis n'a été imposée que pour les interventions d'esthétique médicale invasive dont les frais dépassent le montant de 1 000 euros indexé, prenant en compte le coût élevé du matériel utilisé.

Il fallait enfin définir clairement pour le public, les techniques qui, relevant du domaine médical, ne pourront plus être exercées par des non-médecins. Elles ne pourront, d'ailleurs, plus être réalisées par des médecins non enregistrés.

En conclusion, par leurs trois volets (publicité, installations extrahospitalières, compétences), ces propositions de loi forment un texte complet, cohérent et équilibré:

— permettant d'encadrer toute la médecine esthétique invasive, chirurgicale ou non, pour laquelle il existe une demande de plus en plus importante;

— dans le but de protéger le patient, consommateur non averti;

— sans générer aucun coût pour l'assurance maladie, l'esthétique ne donnant droit à aucun remboursement.

VI. ÉCHANGE DE VUES

M. Claes estime qu'un grand travail a déjà été fait concernant cette problématique et il espère que cela puisse effectivement aboutir à une législation. Il n'en demeure pas moins qu'il reste encore beaucoup à faire.

Mme Temmerman remercie les intervenants pour leurs exposés et pour leur collaboration à l'élaboration des différentes propositions de loi. Elle renvoie au point de vue de Mme Weegmans selon lequel il est difficile de réunir des patients qui ont été victimes d'interventions à visée esthétique. Celle-ci a-t-elle connaissance d'organisations regroupant de tels patients en Belgique ou à l'étranger ? Comment ces victimes pourraient-elles être encore mieux assistées ?

Mme Weegmans n'a pas connaissance d'associations de patients mais renvoie à l'ASBL « Medisch falen », à laquelle peuvent s'adresser les patients qui ont été victimes d'actes chirurgicaux à visée médicale ou esthétique. Cette ASBL met à la disposition du patient un médecin et un avocat qui peuvent le conseiller mais qui n'interviennent pas personnellement. L'on est d'ailleurs encore dans l'expectative de la création du fonds des dommages médicaux, mais il convient de préciser à cet égard qu'il n'est pas certain que les patients qui ont été victimes d'actes de chirurgie esthétique satisfassent aux critères permettant d'être pris en considération pour un remboursement par ce biais. Il reviendra au nouveau gouvernement de prendre des arrêtés d'exécution.

Mme Temmerman renvoie au point de vue des différents experts qui, se référant à la législation française, ont déclaré qu'il est difficile de garantir les mêmes conditions à l'extérieur de l'hôpital qu'en milieu hospitalier. Que pensent ces experts d'une vaste collaboration entre hôpitaux et services extrahospitaliers, étant entendu que la plupart des actes doivent avoir lieu dans un hôpital ?

M. Monstrey est demandeur d'une collaboration aussi large que possible entre les hôpitaux et les installations extrahospitalières. Il indique qu'en ce qui le concerne, cette collaboration a été rendue possible par les bons contacts personnels qu'il entretient avec tous les acteurs concernés. On peut bien sûr encore structurer davantage cette collaboration, afin de permettre la conclusion de bons accords. Il rappelle que le docteur Verpale, lui-même chirurgien plasticien dans un cabinet privé, est lui aussi demandeur d'une collaboration plus institutionnalisée avec les hôpitaux réguliers. La réglementation internationale prévoit d'ailleurs une telle collaboration pour le suivi des patients et le traitement des complications qui résulteraient d'une intervention à visée esthétique.

M. Vandenbroucke est satisfait de cette réponse. Dans le passé, on assurait en effet le souci de la qualité en imposant des accords de coopération, en exigeant des affiliations, etc. C'est manifestement ce qui est aussi demandé en l'espèce, tant de la part des hôpitaux réguliers que de la part des cabinets privés. Les experts considèrent-ils que les propositions de loi à l'examen constituent une base suffisante à cet effet ? Est-il nécessaire d'apporter des précisions à ces textes, par exemple pour donner au pouvoir exécutif la possibilité de créer de telles synergies, voire pour les imposer en tant que modèle obligatoire en vue de garantir la qualité des interventions ?

Le docteur Verpale fait remarquer que ce sont souvent les hôpitaux réguliers qui se montrent plutôt réticents à conclure des accords de coopération avec des établissements privés, probablement parce qu'ils y voient une concurrence pour leurs propres activités. Il ne s'oppose dès lors nullement à l'instauration d'un incitant des pouvoirs publics pour favoriser une telle collaboration.

Mme De Donder plaide pour que le collège des spécialistes détermine les interventions qui pourraient avoir lieu dans les hôpitaux et celles qui pourraient être réalisées par des services extrahospitaliers. Il ne saurait être question de réaliser toutes les interventions dans des structures indépendantes des hôpitaux.

M. Ide déclare que le groupe N-VA n'a pas cosigné les propositions de loi parce qu'elles soulèvent tout de même quelques questions et qu'elles sont en outre perfectibles du point de vue technique. Toutefois, cela n'empêche pas le groupe de l'intervenant de défendre l'esprit des propositions de loi en question ni, par conséquent, de collaborer de façon constructive à leur examen.

Il constate que les interventions réalisées par des dentistes — souvent de simples adaptations esthétiques de la dentition — ne sont pas mentionnées dans le texte. Cet aspect mériterait d'être explicité. S'agissant de déontologie, il faut en outre créer d'urgence un Ordre des dentistes. Le législateur doit s'atteler à cette tâche, et l'intervenant travaille d'ailleurs à une proposition à ce sujet. Il en va de même pour les psychologues, dont l'intervention est prévue dans le cadre d'actes pratiqués sur des mineurs d'âge. En l'espèce également, la reconnaissance et l'exercice de la profession doivent être réglementés d'urgence.

En outre, l'intervenant se demande dans quelle mesure la matière visée dans les propositions de loi relève de la compétence de l'autorité fédérale et dans quelle mesure les propositions en question tiennent compte de la législation en vigueur dans les différentes Communautés qui sont compétentes en matière de prévention. Ainsi, il faut savoir que la Communauté flamande a instauré une obligation d'information pour les professions médicales à risque et qu'elle prépare aussi une réglementation en matière de qualité.

M. Ide met l'accent sur le danger lié à l'établissement de listes en matière de publicité. On risque en effet d'omettre certains aspects, par exemple tout ce qui a trait à l'Internet. Il faut donc définir le concept de publicité de manière très large.

L'intervenant aborde ensuite les divergences relevées précédemment entre les développements et le dispositif des propositions de loi. Ce qui vaut pour la notion de « chirurgien » vaut aussi pour les normes dites A, B, C et D: celles-ci sont bien mentionnées dans les développements mais pas dans le dispositif. Il y a sans doute encore d'autres éléments à clarifier sur le plan légistique.

M. Ide espère que les adaptations techniques et de fond pourront être apportées rapidement afin que les propositions de loi puissent faire l'objet à court terme d'un examen approfondi en commission.

Mme Thibaut félicite les auteurs des propositions de loi pour la qualité et la portée de celles-ci et constate qu'elles sont le fruit d'une longue concertation avec les secteurs et les catégories professionnelles concernés. Il n'en reste pas moins que les textes proposés semblent bien constituer un compromis entre différents courants et différentes professions. L'intervenante aimerait savoir quels sont les points de vue et les concessions qui ont permis d'aboutir à ce compromis de manière que le législateur sache aussi clairement à quoi il s'engage.

En ce qui concerne les mineurs d'âge, l'intervenante estime qu'il est important de prévoir la possibilité de faire appel à un psychiatre extérieur avant qu'une intervention esthétique ne soit pratiquée. Elle craint néanmoins que, ce faisant, l'on ne justifie un acte commercial par le recours préalable à un autre acte commercial. Peut-être serait-il souhaitable de prévoir une période de réflexion plus longue.

M. Hébrant répond que la chirurgie esthétique n'est pas reconnue légalement en tant que telle et qu'il y a dans les hôpitaux de nombreux chirurgiens qui se montrent plutôt réticents à cet égard parce que si une législation devait voir le jour, ils seraient amenés à devoir partager une partie du gâteau. Le compromis consiste donc à sauvegarder le libre exercice de la médecine: tout le monde a été d'accord pour dire que, depuis les années 50 du siècle dernier, les chirurgiens plastiques exercent leur profession sans qu'il y ait jamais eu de problème et que l'on ne peut pas du jour au lendemain commencer à imposer des limites.

Mme Franssen demande si l'on a une idée de l'étendue des abus commis en matière d'interventions esthétiques et cosmétiques.

Le docteur Verpale rappelle qu'il est demandeur de la plus grande transparence possible dans ce domaine.

Mme Temmerman propose que le groupe de travail informel qui a élaboré les différents textes se réunisse à nouveau et qu'il apporte à ceux-ci les corrections et adaptations nécessaires à la lumière des nouveaux éléments d'information apparus dans le cadre de la présente audition et ce, afin d'éviter que la procédure en commission ne s'éternise, notamment par le dépôt de nombreux amendements.

M. Ide se rallie à cette suggestion.

Mme Tilmans suggère que les différents groupes lui communiquent leurs propositions de corrections textuelles pour le 10 décembre 2010 afin que la proposition de loi nº 5-383 puisse aussi faire l'objet de plusieurs amendements pouvant compter sur un large soutien de la commission. L'intervenante remercie les commissaires et, en particulier, le président pour leur collaboration bienveillante dans le cadre de l'examen de ces propositions de loi qui sont le fruit de plusieurs années de travail.

M. Claes propose de recueillir l'avis du Conseil national pour les droits du patient et de la ministre de la Santé publique.

La commission marque son accord.

ANNEXE 2

Proposition de loi réglementant la publicité relative aux interventions à visée esthétique

(telle que modifiée par l'amendement nº 1 de Mme Dominique Tilmans et consorts)

(Doc. Sénat, nº 5-61/2)

Avis du Service des Affaires juridiques, Évaluation de la législation et Analyse documentaire

Article 2

— Suggestions:

Aux 1º et 2º, remplacer dans le texte néerlandais les mots « direct of indirect » par « rechtstreeks of onrechtstreeks ».

Au 1º, remplacer dans le texte néerlandais le mot « meegerekend » par le mot « inbegrepen ».

— Au 3º, la terminologie française et néerlandaise diffèrent: « qu'elle touche » ≠ « die ze aanbelangt ».

— La dernière phrase du 5º n'est pas identique dans les deux versions linguistiques. La version française a un champ d'application plus large que la version néerlandaise. En effet, dans le texte néerlandais, seuls les lasers de classe IV et IPL sont concernés alors que le texte français vise également des « injections diverses » sans autre précision.

« les injections diverses ainsi que les lasers classe IV et IPL sont également concernés » ≠ « Dit behelst ook de verschillende inspuitingen, laser klasse IV en IPL ».

Article 3

Le texte néerlandais de l'alinéa 1^er comprend quelques erreurs:

1º le mot « betreffende » y est repris à deux reprises.

2º il y a lieu de préciser la date de la coordination de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, soit le 14 juillet 1994.

Dans la mesure où l'article 2, 1º, définit ce qu'il convient d'entendre par publicité, il n'y a pas lieu de préciser à l'alinéa 1^er de l'article 3 qu'il s'agit de la publicité relative aux actes d'esthétique médicale.

À l'alinéa 4, les mots « ainsi que le témoignage ou l'image d'un patient » n'ont pas été traduits dans le texte néerlandais.

À l'alinéa 5, le mot « instellingen » dans le texte néerlandais est à employer au singulier.

Article 5

L'article proposé prévoit la possibilité pour le Roi d'infliger une amende administrative. La question qui se pose est de savoir si la délégation au Roi n'est pas trop étendue.

Par ailleurs, il semble assez évident que le produit de ces amendes, en l'absence de disposition contraire, soit versé au Trésor. Est-il dès lors utile de le préciser ?

Suggestions:

— À l'alinéa 1^er, remplacer les mots « le Roi » par les mots « le fonctionnaire désigné par le Roi à cette fin au sein du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaine alimentaire et Environnement ».

Le texte néerlandais de cet alinéa devrait être rédigé comme suit: « [...] administratieve geldboete [...] 125 euro aan wie artikel 3 overtreedt ».

— De même, le texte néerlandais de l'alinéa 2 devrait être adapté comme suit: « Wanneer de overtreder [...] administratieve geldboete is opgelegd een overtreding begaat van dezelfde aard als die welke de toepassing van een administratieve geldboete tot gevolg heeft gehad [...] ».

— À l'alinéa 3, les textes français et néerlandais divergent: le « prononcé des amendes » ≠ « het opleggen van boetes ». Suggestion: « uitspreken van boetes ».

Au même alinéa, remplacer dans le texte néerlandais le mot « misdrijven » par le mot « overtredingen ».

ANNEXE 3

SPF SANTÉ PUNLIQUE, SÉCURITÉ DE LA CHAÎNE ALIMENTAIRE ET ENVIRONEMENT

DIRECTION GÉNÉRALE DE L'ORGANISATION DES ÉTABLISSEMENTS DE SOINS

COMMISSION FÉDÉRALE « DROITS DU PATIENT »

Avis du 11 février 2011 concernant la proposition de loi nº 5-383/1 réglementant l'esthétique médicale invasive

I. Introduction

Mme la ministre de la Santé publique, Mme Onkelinx, sollicite l'avis de la Commission fédérale « Droits du patient » quant à la proposition de loi nº 5-383/1 réglementant l'esthétique médicale invasive.

Cette proposition de loi a été déposée au Sénat le 22 octobre 2010.

II. Contexte légal de la problématique

Le marché de l'esthétique est un phénomène de société prenant de plus en plus d'ampleur.

Trois dangers guettent les patients/consommateurs: ils concernent la compétence des praticiens, la qualité des installations dans lesquelles ces soins esthétiques sont réalisés ainsi que l'information transmise.

La proposition de loi nº 5-383/1 définit le cadre légal dans lequel de tels soins peuvent être prodigués.

III. Avis de la Commission

1. La Commission fédérale « Droits du patient », consciente des dangers d'une pratique extrahospitalière de la médecine esthétique, approuve l'initiative législative.

La Commission fédérale « Droits du patient » estime important que la disposition suivante soit ajoutée:

« Sauf dispositions contraires, la loi relative aux droits du patient s'applique à l'esthétique médicale ».

2. La Commission fédérale « Droits du patient » a limité l'examen de la proposition de la loi nº 5-383/1 au regard des droits du patient tels que définis dans la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient, notamment eu égard à la qualité des prestations (article 5), à l'information et à l'obtention du consentement libre et éclairé du patient (articles 7 et 8), ainsi qu'à l'exercice des droits par le patient mineur et/ou son (ses) représentant(s) légal(aux) (art. 12).

— La qualité des prestations

La qualité des prestations requiert nécessairement des praticiens compétents. Le titre 4 de la proposition de loi nº 5-383/1 définit les compétences requises en matière d'esthétique médicale invasive. La Commission fédérale « Droits du patient » approuve l'exigence d'un niveau de compétence.

La Commission fédérale « Droits du patient » ne comprend pas l'intérêt de l'article 15 de la proposition de loi stipulant que « le présent titre ne s'applique qu'aux actes d'esthétique médicale invasive », dès lors que la proposition de loi nº 5-383/1 n'entend réglementer que l'esthétique médicale invasive.

— L'information et le consentement libre et éclairé

a) L'article 4 de la proposition de loi nº 5-383/1 traite de l'interdiction de la publicité, à l'exception de l'information personnelle. Le libellé du dernier alinéa précise le contenu de l'information devant être transmise au patient.

Afin d'assurer une cohérence législative en matière d'information relative à des soins, il apparaît préférable à la Commission fédérale « Droits du patient » que cet article fasse explicitement référence à la loi relative aux droits du patient (articles 7 et 8) et, le cas échéant, qu'il reprenne l'émunération du paragraphe 3 de l'article 8:

« § 2. Les informations fournies au patient, en vue de la manifestation de son consentement visé au § 1^er, concernent l'objectif, la nature, le degré d'urgence, la durée, la fréquence, les contre-indications, effets secondaires et risques inhérents à l'intervention et pertinents pour le patient, les soins de suivi, les alternatives possibles et les répercussions financières. Elles concernent en outre les conséquences possibles en cas de refus ou de retrait du consentement, et les autres précisions jugées souhaitables par le patient ou le praticien professionnel, le cas échéant en ce compris les dispositions légales devant être respectées en ce qui concerne une intervention. »

b) L'article 25 de la proposition de loi nº 5-383/1 traite de l'information à transmettre au patient. La Commission fédérale « Droits du patient » propose de modifier les alinéas 2 et 3 comme suit:

« Pour toute prestation d'esthétique médicale invasive chirurgicale, le patient doit recevoir, outre les informations précisées à l'article 4, dernier alinéa de la présente loi, une information écrite concernant le type de matériel implanté ou injecté comprenant le nom déposé du produit et les caractéristiques (volume, mesures, quantité), y compris le nom de la société qui le commercialise. Pour toute prestation d'esthétique médicale invasive non chirurgicale, le patient doit recevoir, outre les informations précisées à l'article 4, dernier alinéa de la présente loi, une information écrite concernant le type de matériel non chirurgical implanté ou injecté comprenant le nom déposé du produit à chaque première injection du produit. »

c) La proposition de loi nº 5-383/1 exige que le patient soit informé du titre officiel sous lequel le praticien est inscrit à l'Ordre des médecins.

Si la Commission fédérale « Droits du patient » approuve l'obligation faite au praticien de l'art médical d'informer le patient de son inscription à l'Ordre des médecins ou, le cas échéant, du respect du prescrit de l'article 44terdecies de l'arrêté royal nº 78 relatif à l'exercice des professions de soins de santé, les médecins n'étant pas inscrits sous un titre particulier, il est plus opportun que le praticien mentionne les titres professionnels dont il dispose et figurant dans l'arrêté royal précité du 25 novembre 1991 (7) .

— La situation du patient mineur

L'article 16 de la proposition de loi nº 5-383/1 traite de la situation particulière du patient mineur en exigeant l'accord écrit d'un représentant légal et une concertation préalable avec un médecin spécialiste en psychiatrie ou un psychologue.

Cette proposition déroge à la loi relative aux droits du patient en ce que le patient mineur bénéficiant d'une maturité suffisante n'est plus autorisé à exercer seul ses droits (8) . La Commission fédérale « Droits du patient » considère qu'une telle dérogation peut se justifier en matière d'esthétique médicale.

Toutefois, dans un souci de cohérence législative, la Commission fédérale « Droits du patient » estime préférable que cette disposition fasse explicitement référence à l'article 12, § 2, de la loi relative aux droits du patient, qui prévoit l'association du patient mineur à l'exercice de ses droits. La Commission fédérale « Droits du patient » considère également que la faculté de refuser un acte d'esthétique médicale doit être explicitement prévue dans le chef du patient mineur.

Par ailleurs, la proposition de loi n'exige l'accord écrit que d'un seul représentant légal. La Commission fédérale « Droits du patient » estime que cette disposition n'est pas conforme au prescrit des articles 372 et suivants du Code civil prévoyant l'exercice conjoint de l'autorité parentale ainsi qu'à celui de l'article 12, § 1^er, de la loi relative aux droits du patient stipulant que, si le patient est mineur, les doits fixés par la présente sont exercés par les parents exerçant l'autorité parentale.

3. Certaines dispositions concernent les sanctions pénales (articles 5, 14 et 28 de la proposition de loi nº 5-383/1). La Commission fédérale « Droits du patient » approuve la sévérité des sanctions à apporter à toute violation des dispositions appelées à régir l'esthétique médicale.

Toutefois, les problématiques de la récidive, de la participation et des circonstances atténuantes devraient être également explicitement visées par la proposition de loi.

De même, la Commission fédérale « Droits du patient » propose que les dispositions pénales soient formulées dans un titre distinct des autres parties de la proposition de loi.

IV. Le respect de l'article 5 de la loi relative aux droits du patient (le droit à des soins de qualité) dans un contexte plus large que la chirurgie esthétique

Dans l'ordre juridique belge, toutes les prestations relevant de la loi relative aux droits du patient ne font pas l'objet de normes légales de qualité et de sécurité bien spécifiques visant à soutenir ces droits. Ce vide juridique ne concerne pas uniquement la chirurgie esthétique, il touche toutes les prestations hors de l'enceinte de l'hôpital.

Si les normes de qualité et de sécurité actuellement prévues pour les hôpitaux en matière d'organisation, d'équipement et de personnel doivent toujours faire l'objet d'une analyse critique pour diverses raisons (9) , elles offrent néanmoins une certaine garantie de qualité et de sécurité.

Toutefois, dès que les traitements sont réalisés hors de l'enceinte de l'hôpital (par exemple chirurgie cosmétique, cliniques oculaires, ...), force est de constater qu'il n'existe plus de telles normes spécifiques, outre l'exigence de la qualification que doit obligatoirement avoir le prestataire (arrêté royal nº 78) pour poser des actes déterminés (actes médicaux, actes infirmiers et actes posés en tant qu'aide-soignant).

Or, ce ne sont ni le lieu (hôpital ou non) ni le but (raisons esthétiques ou non) de la prestation qui doivent être retenus comme critère dans l'optique ou non d'une régulation pour des normes de qualité et de sécurité.

Pour rappel, le patient a droit à des prestations de qualité pour chaque prestation relevant de la loi relative aux droits du patient (cf. art. 2 et 3):

Art. 2. Pour l'application de la présente loi, il faut entendre par:

1º patient: la personne physique à qui des soins de santé sont dispensés, à sa demande ou non;

2º soins de santé: services dispensés par un praticien professionnel en vue de promouvoir, de déterminer, de conserver, de restaurer ou d'améliorer l'état de santé d'un patient ou de l'accompagner en fin de vie;

3º praticien professionnel: le praticien visé à l'arrêté royal nº 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé ainsi que le praticien professionnel ayant une pratique non conventionnelle, telle que visée dans la loi du 29 avril 1999 relative aux pratiques non conventionnelles dans les domaines de l'art médical, de l'art pharmaceutique, de la kinésithérapie, de l'art infirmier et des professions paramédicales.

Art. 3. § 1^er. La présente loi s'applique aux rapports juridiques (contractuels et extra-contractuels) de droit privé et de droit public dans le domaine des soins de santé dispensés par un praticien professionnel à un patient

Le contenu d'un cadre réglementaire pour l'établissement des normes de qualité et de sécurité devrait se baser par préférence sur un avis motivé, fondé sur le plan international et rendu par des experts et scientiques indépendants, afin de prévenir les risques de conflit d'intérêts et de cloisonnement du marché.

Cette méthode de travail rejoint la directive européenne relative à l'application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers (10) , qui oblige les États membres à garantir les droits du patient dans le chef des « prestataires de soins de santé » (personne physique ou morale ou toute autre entité qui dispense légalement des soins de santé, donc tant les hôpitaux que les autres prestataires de soins) (art. 3). Cette directive encourage les États membres à prévoir des normes et des orientations en matière de qualité et de sécurité. Les États membres devront également, via les « points de contact nationaux », informer les patients sur ces normes, y compris sur la surveillance et sur l'évaluation des prestataires de soins et sur la question de savoir quels prestataires de soins seront soumis à ces normes (art. 4). Les États membres auront 30 mois pour transposer cette directive dans leur droit national, à compter de l'entrée en vigueur de la directive.

Cette directive s'inscrit par ailleurs dans le prolongement de la Charte européenne des droits des patients (11) , plus précisément les points 8 et 9:

8. Droit au respect des normes de qualité. Chaque personne a droit à des services de santé de haute qualité, sur la base de la spécification et du respect de normes précises.

9. Droit à la sécurité. Chaque personne a le droit de ne pas souffrir du mauvais fonctionnement des services de santé, des méfaits ou des erreurs médicales, et a droit à des services et des traitements de santé qui répondent à des normes élevées de sécurité.

À la lumière des éléments précités, la Commission fédérale « Droits du patient » suggère à la ministre, dans le cadre de ses compétences, de veiller à ce que soit garanti autant que possible le droit du patient à bénéficier de soins de qualité (art. 5), par l'établissement d'un cadre réglementaire pour tous les prestataires de soins, même lorsqu'il s'agit de soins non hospitaliers, sur la base d'un avis motivé, fondé sur le plan international et rendu par des experts et scientifiques indépendants.

ANNEXE 4

Avis du Conseil national de l'Ordre des médecins:

Trois propositions de loi relatives aux interventions à visée esthétique ont été soumises au Conseil national pour avis. Ces propositions visent à réglementer la publicité de ces interventions à visée esthétique, les qualifications professionnelles médicales requises pour les poser et les installations extrahospitalières où elles sont réalisées.

En sa séance du 20 novembre 2010, le Conseil national de l'Ordre des médecins a examiné les trois propositions de loi relatives aux interventions à visée esthétique que vous lui avez soumises pour avis.

Le Conseil national approuve les principes qu'elles contiennent, lesquels répondent aux préoccupations soulevées dans la correspondance qu'il vous a adressée le 25 septembre 2008.

Ces propositions sont en concordance avec la déontologie médicale et visent à protéger l'intérêt du patient et à promouvoir la qualité des soins qui lui sont donnés.

Elles sont complémentaires et justifiées par la nécessité de légiférer en la matière sur trois plans: la publicité, les conditions de qualification du médecin et les normes requises pour les installations extrahospitalières.

Le Conseil national formule les commentaires suivants.

1. Il estime indispensable qu'un médecin désigné par le Conseil national de l'Ordre des médecins fasse partie du Collège visé à l'article 10 de la proposition de loi réglementant les institutions extrahospitalières où sont pratiqués des actes invasifs d'esthétique.

2. L'article 4 de la proposition de loi réglementant les qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive traite des interventions d'esthétique médicale invasives sur les mineurs.

Le Conseil national estime qu'une disposition d'une telle importance devrait figurer dans la loi relative aux droits du patient plutôt que dans celle traitant des qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive, dès lors qu'elle constitue une exception à l'article 12 de la loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient qui prévoit que le patient mineur peut exercer ses droits de manière autonome lorsqu'il est jugé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts.

Il considère que l'accord écrit de tous les représentants légaux devrait être requis et non celui d'un seul.

Cette disposition devrait prévoir que le patient mineur doit être associé à la décision, suivant son âge et sa maturité. Le refus de consentement du mineur à une intervention invasive à visée esthétique, par définition (article 2, 1º, de la proposition) sans but thérapeutique ni reconstructeur et ne faisant pas l'objet d'un remboursement par le système de l'assurance maladie obligatoire, doit être un obstacle définitif à la réalisation d'un tel acte.

La concertation préalable à la réalisation d'un tel acte devrait être le fait d'une équipe pluridisciplinaire composée au moins du médecin généraliste du mineur, d'un pédiatre et d'un (pédo)psychiatre ou (pédo)psychologue.

L'objet de cette concertation devrait être précisé et stipuler à tout le moins qu'elle a pour but d'apprécier si l'intervention esthétique projetée n'est pas préjudiciable à la santé mentale et physique du mineur.

Un délai minimal devrait être fixé entre l'expression du consentement et la réalisation de l'acte, celui-ci étant par nature non urgent puisque non thérapeutique.

L'article 6 prévoit la création d'une formation en « Médecine esthétique non chirurgicale » menant à un titre professionnel particulier dont le niveau n'est pas précisé.

Le Conseil national estime qu'il ne peut s'agir d'un titre repris à l'article 1^er de l'arrêté royal du 25 novembre 1991 établissant la liste des titres professionnels particuliers réservés aux praticiens de l'art médical. Ce titre doit être inclus dans l'article 2 de cet arrêté royal afin d'être accessible aux médecins déjà titulaires d'un titre professionnel.

En outre, le Conseil national constate que la création d'un titre professionnel relève de la compétence du ministre qui a la santé dans ses attributions, sur avis du Conseil supérieur des médecins spécialistes et des médecins généralistes.

L'article 10 de cette proposition semble inutile à la lecture des articles 6 et 7, vu la définition de l'esthétique médicale invasive donnée à l'article 2, 2º.

Les articles 13, 14 et 15, dont le contenu est primordial, auraient également plus de pertinence s'ils apparaissaient dans la loi relative aux droits du patient, plutôt que dans une loi relative aux qualifications professionnelles du médecin.

3. L'article 4, alinéa 5, de la proposition de loi réglementant la publicité relative aux interventions à visée esthétique prévoit que « la publicité personnelle doit toujours mentionner le titre du praticien, sous lequel il est inscrit à l'Ordre des médecins ».

Les médecins n'étant pas inscrits à l'Ordre sous un titre particulier, il serait plus opportun que le praticien doive faire mention du (des) titres(s) professionnel(s) dont il dispose et figurant dans l'arrêté royal précité du 25 novembre 1991.

Il serait utile de prévoir dans cet article que le témoignage ou l'image d'un patient ne peuvent être utilisés.

L'article 4, alinéa 6, vise la publicité qui porte sur un ou plusieurs actes esthétiques déterminés. Le Conseil national s'interroge sur l'admissibilité d'une telle publicité dès lors que l'alinéa 1^er de ce même article dispose que la publicité relative aux interventions d'esthétique médicale est interdite.

En outre, la loi relative aux droits du patient impose que les informations énumérées dans cet alinéa soient fournies au patient.

4. Une discordance apparaît entre les titres des textes dans leur version française, étant fait référence, soit aux interventions à visée esthétique, soit aux actes d'esthétique.

Cette discordance existe également dans le corps des textes.

En néerlandais, le terme « cosmetisch » devrait être remplacé par esthetisch.

Les définitions de l'acte d'esthétique médicale et de l'acte d'esthétique médicale invasif reprises dans les différentes propositions ne sont pas superposables, ce qui est source de confusion.

En outre, la concordance entre les versions française et néerlandaise de ces définitions devrait être revue (voy. par exemple l'article 5 de la proposition de loi réglementant les qualifications requises pour poser des actes d'esthétique médicale invasive.).

Le Conseil national se tient à votre disposition pour tout entretien ou toute information que vous estimeriez utile.

ANNEXE 5 — BIJLAGE 5

ADVIES VAN HET DIRECTORAAT-GENERAAL « BASISGEZONDHEIDSZORG EN CRISISMANAGEMENT » VAN DE FOD VOLKSGEZONDHEID, VELIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Geachte mevrouw de minister,

Gelieve hierbij een nota te vinden die het wetsvoorstel tot regeling van de reclame voor cosmetische ingrepen (S5-61/2) analyseert.

Artikel 2

De definities van reclame, misleidende reclame en vergelijkende reclame worden reeds gedefinieerd in de Wet van 6 april 2010 betreffende marktpraktijken en consumentenbescherming en de Wet van 2002 betreffende de misleidende en vergelijkende reclame, de onrechtmatige bedingen en de op afstand gesloten overeenkomsten inzake de vrije beroepen, waardoor het overbodig is deze over te nemen.

Eventueel kan in artikel 3 wel verwezen worden naar de reeds bestaande toepasselijke wetgeving.

Artikel 2, 5º: ingrepen van medische cosmetiek

Algemene opmerkingen over de definitie (met betrekking tot al dan niet therapeutisch doel en al dan niet invasief) zoals in voorgaande nota van 3 februari 2011.

De bepaling « van een beoefenaar van de geneeskunde als bedoeld in artikel 2, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 » is te restrictief. Elke ingreep van medische cosmetiek is een medische handeling zoals bedoeld in het koninklijk besluit nr. 78, die dus enkel mag uitgevoerd worden door de bevoegde personen. Aangezien echter ook niet-artsen soms dergelijke handelingen stellen, ondanks dat dit illegaal is, zouden zij hierdoor aan de toepassing ervan ontsnappen.

Bovendien handelt art. 2, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 enkel over de basisarts, terwijl het de bedoeling is (in wetsvoorstel 383/1) ingrepen van medische cosmetiek voor te behouden aan geneesheren-specialisten.

Daarom wordt deze bepaling best als volgt aangepast:

« Ingrepen van medische cosmetiek: elke ingreep van de geneeskunde om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om cosmetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel. Dit behelst ook de verschillende inspuitingen, laser klasse IV en IPL. »

Artikel 2, 6º: reality-tv-uitzending

Overbodige bepaling.

Artikel 3

Rekening houdend met de opmerkingen van de belanghebbenden werd het toepassingsgebied zoals bepaald in artikel 3 van het wetsvoorstel 5-383/1 volgens de administratie terecht geschrapt.

Dergelijk toepassingsgebied kan namelijk problemen veroorzaken wanneer bepaalde situaties niet beoogd worden. Immers, niet enkel de houders van een beroepstitel worden geviseerd, maar het is ook de bedoeling dat niet-geneesheren of geneesheren zonder bijzondere beroepstitel onder de toepassingssfeer van deze reglementering vallen. Het is bovendien een overbodige bepaling gezien reclame voor esthetische ingrepen op algemene wijze verboden wordt, met uitzondering van persoonlijke informatie, zodat de regeling van toepassing is op iedereen die reclame maakt voor cosmetische ingrepen.

De vervanging van de bepaling dat de persoonlijke informatie steeds de « titel waaronder de beoefenaar bij de Orde der Geneesheren is ingeschreven » moet vermelden door de vermelding van « de bijzondere beroepstitel die de beroepsbeoefenaar bezit » is verantwoord omdat artsen bij de Orde niet ingeschreven zijn onder een bijzondere titel.

De opsomming van de gegevens die men als persoonlijke informatie zou moeten vermelden, zoals bijvoorbeeld de contra-indicaties (art. 4, zesde lid van het wetsvoorstel 5-383/1) werd terecht weggelaten. De persoonlijke informatie van de beroepsbeoefenaar werd immers verward met de informatieplicht in hoofde van de beroepsbeoefenaar ten aanzien van de patiënt. Deze informatie hoort dan ook niet thuis bij de persoonlijke informatie maar bij het bestek. Bijgevolg mag men niet uit het oog verliezen dit op te nemen bij de bepalingen van het bestek in het wetsvoorstel 5-383/1.

Artikel 3, eerste lid

Artikel 127 van de ZIV-wet is niet van toepassing op ingrepen van medische cosmetiek. Artikel 34, 29º, van de ZIV-wet bepaalt immers dat de verzekering voor geneeskundige verzorging in beginsel niet tussenkomt in prestaties verricht met een esthetisch doel.

Artikel 3, vierde lid

De resultaten van foto's vóór en na mogen niet worden aangewend, ook niet in het kader van persoonlijke informatie. Het onderlijnde zinsdeel is overbodig, gezien dergelijke foto's niet tot de persoonlijke informatie behoren.

Artikel 4 : strafsancties

Artikel 5: administratieve boete

« Onverminderd de toepassing van artikel 4 kan de Koning een administratieve boete opleggen van 125 euro aan wie een misdrijf pleegt als bedoeld in artikel 3. »

De Koning legt de administratieve boete niet zelf op, maar bepaalt de procedure. Artikel 3 bepaalt geen misdrijven. De overtreding van artikel 3 moet strafbaar gesteld worden.

Art. 5 wordt dan: « Onverminderd de toepassing van artikel 4 kan een administratieve geldboete van 125 euro worden opgelegd aan wie artikel 3 overtreedt. »

Commentaire complémentaire en ce qui concerne la charge de travail et le budget nécessaire.

Charge de Travail

Le Contrôle de la publicité est soit réactif, soit proactif. Dans une approche réactive, seules les plaintes sont traitées. Dans une approche proactive, une recherche active des infractions et une surveillance est mise en place.

Si on choisit une approche réactive, il ne faut pas obligatoirement définir un agent en charge du contrôle. La Police peut très bien se charger de dénoncer ce genre d'infraction au Parquet, et a fortiori si l'amende va au Trésor et n'est pas dédiée à l'instance de contrôle. Bien entendu, on peut douter que ce soit dans les missions prioritaires de la Police.

Par ailleurs, si dans l'un ou l'autre cas la ministre de la Santé publique souhaite que son administration informe le Parquet du Procureur du Roi, cela peut toujours se faire à la signature de n'importe quel fonctionnaire, mais au seul titre d'information et non de procès-verbal.

Le nombre de cas et la charge de travail dans une approche réactive resteront vraisemblablement faibles.

Si on choisit une approche pro-active, je recommande de grouper le contrôle auprès de services qui ont les compétences et l'infrastructure pour effectuer un tel contrôle en routine.

Ainsi, on peut constater que:

— Les agents (du SPF Economie) visés à l'article 133 de la Loi du 6 avril 2010 relative aux pratiques du marché et à la protection du consommateur, sont peut-être les mieux outillés.

— Les agents compétents de l'AFMPS sont explicitement habilité à surveiller et contrôler la publicité (Loi du 20 juillet 2006, art. 4 § 1^er 5º c. et A.R. du 17 décembre 2008), limités aux matières des mécidaments, préparations magistrales et produits de santé. Une section s'occupe notamment de la publicité. On peut imaginer étendre la mission de celle-ci, par Loi ou par un accord interadministration, ou encore par une injonction de la ministre de tutelle.

— Aussi, la Computer Crime Unit de la police est spécialisée dans les recherches informatiques et peut aider les forces de Police si celles-ci restent seulement compétentes.

En conclusion, il semble qu'il y a des pistes pour effectuer les contrôles mais que cette charge de travail ne doit pas aboutir au SPF Santé publique (à moins que celui-ci ne la sous-contracte) qui n'est pas le plus outillé pour ce faire.

La charge de travail de surveillance en soit ne doit pas être très importante, surtout si un contrat est passé avec l'un des sociétés qui passent de manière informatique la presse en revue afin d'identifier les sujets pertinents. Il faut toutefois savoir que ce genre de service est cher, mais que l'on ne peut à notre époque plus se permettre de créer des processus de recherche manuels et répétitifs.

Il est en outre certain que nos services sont toujours à dispositions de tiers pour aider dans leur jugement de chaque dossier.

En dernière remarque, il faut concevoir que si l'organe chargé du contrôle fait l'objet d'une habilitation par voie de Loi (et par exemple pour sa capacité à pénétrer dans des locaux etc.), il est sans doute nécessaire de proposer une telle habilitation ou d'ajouter cette mission également par voie de Loi. Or ici, est délégué au Roi la fixation de la procédure de contrôle.

Met de meeste hoogachting,

Michel Van Hoegaerden,

Directeur-generaal Basisgezondheidszorg en Crisisbeheer

(1) Cf. proposition de loi française déposée par Valérie Boyer et consorts en juin 2010 par Art. L. 6322-2-1. — Avant toute intervention de chirurgie esthétique sur un mineur, une évaluation psychologique du patient, conduite par un psychiatre, est obligatoire. Cette évaluation doit être effectuée après la première consultation d'un chirurgien esthétique. La consultation d'un deuxième chirurgien esthétique est également requise. Un délai minimum doit être respecté par le praticien entre la consultation obligatoire d'un deuxième chirurgien et l'intervention éventuelle.

(2) Moyennant le suivi d'une formation en médecine esthétique non chirurgicale, les titulaires d'un diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements pourront poser les actes d'esthétique médicale invasive non chirurgicaux ainsi que les greffes.

(3) Sont habilitées à réaliser l'ensemble des actes d'esthétique médicale invasive non chirurgicaux, excepté les injections intra-mammaires, ainsi que les greffes capillaires, les personnes titulaires d'un diplôme légal de docteur en médecine, chirurgie et accouchements ...

(4) Les dispositions portent sur des actes précis. Ainsi les injections intra-mammaires sont interdites pour les non-chirurgiens.

(5) Article 8 5.: esthétique médicale invasive de la glande mammaire.

(6) Article 81. Le Roi peut, après avis du Conseil national des Établissements hospitaliers, préciser par arrêté délibéré en Conseil des ministres des règles relatives aux actes médicaux dont l'exécution requiert un cadre hospitalier ou qui doivent être effectués en dehors de celui-ci.

(7) Conseil national de l'Ordre des médecins, Avis concernant trois propositions de lois relatives aux interventions à visée esthétique, Bull. 132.

(8) La loi relative aux droits du patient prévoit en effet que le mineur estimé apte à apprécier raisonnablement ses intérêts peut exercer ses droits de façon autonome.

(9) L'adaptation des normes hospitalières dans le cadre du droit du patient à des soins de qualité ne fait pas partie de cet avis.

(10) Approuvée par le Conseil le 28 février 2011. Doit encore être publiée au journal officiel de l'Union européenne.

(11) http://ec.europa.eu/health/ph.overview/co.operation/mobility/docs/health.services.co1108.en.pdf.