Sénat de Belgique

SESSION DE 2007-2008

14 JUILLET 2008

Proposition de résolution relative au remboursement du stérilet hormonal

(Déposée par Mme Marleen Temmerman et consorts)

DÉVELOPPEMENTS

Contexte

Le système hormonal intra-utérin, également appelé « stérilet hormonal », est une des méthodes contraceptives les plus fiables (voir tableau 1). Le stérilet hormonal, plus sûr que les stérilets classiques en cuivre, a une efficacité comparable à celle de la pilule. Il permet aussi, bien souvent, de remédier aux effets secondaires les plus désagréables des stérilets classiques, comme les hémorragies et l'expulsion.

Le stérilet hormonal est placé par un médecin ou par un gynécologue, pour une durée maximale de 5 ans, au terme de laquelle il doit être remplacé. Les stérilets classiques peuvent rester de 7 à 8 ans dans l'utérus. Le stérilet hormonal est une forme de contraception réversible: lorsqu'une femme souhaite avoir des enfants, elle peut faire enlever le système hormonal intra-utérin par un médecin compétent, et elle retrouvera presque immédiatement sa fertilité. Ce stérilet constitue donc à tous points de vue un moyen de contraception particulièrement pratique.

En outre, grâce au très faible taux d'hormones, le système hormonal intra-utérin allège considérablement les menstruations et les fait même disparaître chez certaines femmes. La progestérone libérée par le stérilet agit localement sur la muqueuse utérine. Elle empêche la muqueuse de se développer et réduit ainsi considérablement le volume des menstruations, à tel point qu'un tiers des femmes qui utilisent le stérilet finissent par ne plus avoir leurs règles. Cette aménorrhée n'est pas pathologique et les menstrues réapparaissent dès qu'on enlève le stérilet.

Le stérilet constitue également un moyen contraceptif pratique après un accouchement. On l'introduit six semaines après l'accouchement, et la femme peut continuer à allaiter. Il est également indiqué immédiatement après un avortement, à condition qu'il n'y ait ni infection de l'utérus, ni hémorragie, ni grave traumatisme de l'appareil génital.

Le stérilet hormonal limite les douleurs menstruelles et les pertes de sang excessives; il constitue par conséquent une thérapie efficace pour lutter contre une série de causes de saignements excessifs, y compris chez les femmes qui n'ont pas besoin de moyens contraceptifs. Cela permet d'éviter des interventions chirurgicales. En outre, on utilise le système hormonal intra-utérin pour prévenir le développement de la muqueuse utérine chez les femmes post-ménopausées qui ont besoin d'une thérapie oestrogénique pour le traitement des plaintes ménopausiques. Les femmes qui ont besoin d'une thérapie hormonale déterminée en tant qu'adjuvant au traitement d'un cancer du sein peuvent, elles aussi, dans certains cas, tirer profit du système de diffusion intra-utérine de progestatif pour éviter le développement et la dégénérescence éventuelle de leur muqueuse utérine.

La plupart des femmes peuvent faire placer un système hormonal intra-utérin, mais il existe certaines contre-indications, comme c'est le cas pour toute forme de contraception (et pour les médicaments en général). En cas de placement d'un tel système, la femme doit être bien informée des modifications susceptibles d'affecter le schéma de saignement durant les six mois suivants.

En Belgique, seul le stérilet hormonal Mirena (commercialisé par Schering) est reconnu, mais d'autres modèles seront vraisemblablement disponibles prochainement. Le stérilet est placé sur prescription médicale. Il coûte 134,12 euros, et 101,95 euros pour les jeunes filles de moins de 21 ans. Il n'est pas remboursé par l'assurance maladie légale, sauf pour les jeunes femmes (voir ci-après). Une seule mutualité rembourse partiellement le coût des moyens de contraception, parmi lesquels le stérilet, dans le cadre de l'assurance complémentaire.

Tableau 1

Nombre de femmes sur 100 s'étant retrouvées enceintes après la première année d'utilisation (1)

Source: Guillebaud, J. (2004) Contraception. Your questions answered.

** Les études sur la fiabilité de ces nouvelles méthodes sont encore relativement limitées *** Source: Janssen-Cilag International NV. Evra transdermal patch. Summary of Product Characteristics — http://www.janssen-cilag.co.uk/product/pdf/spc00121.pdf.

Source: Beerthuizen, R.J.C.M. (2003) Anticonceptie op maat.

Exposé du problème

À l'exception des préservatifs, les moyens contraceptifs, en Belgique, ne sont disponibles en pharmacie que sur prescription médicale. La plupart des contraceptifs oraux sont remboursés. Pour certaines pilules contraceptives (plus récentes), aucun remboursement n'est prévu, mais les femmes qui optent pour la pilule disposent d'alternatives remboursables qui, d'une manière générale, ne sont pas moins efficaces.

En ce qui concerne les moyens non oraux (stérilets, anneau, patch, implant, ...), la plupart des femmes ne bénéficient d'aucun remboursement de l'INAMI. Depuis le 1^er mai 2004, une intervention complémentaire est prévue pour toutes les femmes jusqu'à l'âge de 20 ans. Grâce à cette mesure, une série de moyens contraceptifs, y compris les moyens non oraux, sont pratiquement gratuits pour les jeunes.

Le stérilet hormonal Mirena, lui, coûte 134,12 euros, soit plus de trois fois le prix de la plupart des autres contraceptifs non oraux (voir tableau 2). Même pour les femmes de moins de 21 ans, le stérilet hormonal reste un moyen coûteux; la réduction s'élève à 26,82 euros, de sorte que les jeunes femmes payent encore plus de 100 euros. Et le prix a d'ailleurs encore été augmenté récemment.

La Commission nationale d'évaluation de la loi du 3 avril 1990 relative à l'interruption de grossesse a déjà eu l'occasion de dénoncer l'insuffisance du remboursement du stérilet hormonal. Dans son rapport à l'attention du Parlement (1^er janvier 2004 — 31 décembre 2005) (2) elle a formulé une proposition visant à prévoir le remboursement du stérilet hormonal.

Tableau 2

Liste INAMI des moyens contraceptifs non oraux remboursables, version avril 2008

Comparaison internationale

Selon la Stichting Farmaceutische Kengetallen des Pays-Bas, l'utilisation de la pilule aux Pays-Bas a diminué de 9 % depuis 2002. Les femmes expérimentent de plus en plus les méthodes contraceptives alternatives disponibles sur le marché depuis quelques années. Les nouveaux moyens en question contiennent moins d'hormones et auraient donc moins d'effets sur la libido et sur la vie affective; en outre, il ne faut pas les ingérer quotidiennement. Des calculs effectués par le Wetenschappelijk Instituut van de Nederlandse Apotheken (WINap) montrent qu'environ 320 000 femmes se sont fait placer un stérilet hormonal. Si toutes ces femmes demeurent fidèles au « stérilet nouveau style », 15 % des femmes néerlandaises qui pratiquent la contraception ont actuellement un stérilet Mirena. Il s'agit là d'une petite révolution pour un pays où l'on a toujours associé au stérilet la fausse image d'un vecteur d'infections et de grossesses non désirées. Quant au stérilet traditionnel en cuivre, il n'est jamais parvenu à conquérir plus de 5 % grosso modo du marché néerlandais des moyens contraceptifs (3) .

En Grande-Bretagne, l'utilisation de méthodes contraceptives réversibles à longue durée d'action est restée relativement limitée ces dernières années. Le National Institute of Health and Clinical Excellence a demandé en 2005 que ces méthodes soient davantage proposées à toutes les femmes (4) . En 2006/07, 14 % des femmes ayant recours à la contraception ont utilisé une de ces méthodes. Des études montrent que de nombreux prestataires de soins rechignent à les prescrire en raison d'un manque d'informations fiables et d'expérience quant à leur utilisation.

Sur l'ensemble des femmes qui ont eu recours à une méthode contraceptive en Belgique (voir tableau 3) en 2003-2004, 60 % ont choisi la pilule, 13 % le stérilet, 8 % une méthode barrière (diaphragme, spermicide, éponge, préservatif) et 12 % la stérilisation. D'autres méthodes, moins fréquentes, ont aussi été employées, comme le patch ou l'anneau vaginal (2,1 %), l'implant intradermique ou l'injection contraceptive (0,8 %), la pilule du lendemain (0,2 %) et d'autres méthodes (abstinence périodique, coït interrompu) (1,9 %).

Le remboursement des moyens contraceptifs varie sensiblement d'un pays à l'autre.

— Au Royaume-Uni, le stérilet Mirena (prix £ 90) est gratuit pour l'utilisatrice, comme tous les moyens contraceptifs d'ailleurs. S'il est utilisé pour le traitement de la ménorragie et non à des fins contraceptives (par exemple en cas de stérilisation), la patiente paie un prix standard.

— Aux Pays-Bas, depuis cette année, la pilule, le stérilet et le diaphragme font partie du « paquet de base » pour femmes de tous âges.

— En Allemagne, les moyens contraceptifs ne sont en général pas remboursés et le placement d'un stérilet hormonal coûte entre 300 et 400 euros suivant les prestations médicales complémentaires.

— En France, le dispositif intra-utérin DIU hormonal coûte 130 euros. Il est délivré en pharmacie sur ordonnance et est remboursé à 65 % par l'assurance maladie. Le stérilet hormonal est gratuit pour les mineures dans les centres de planning familial.

Ce qui frappe surtout lorsqu'on compare la situation en Belgique à celle de ces pays, c'est le fait que, chez nous, les contraceptifs oraux et les autres moyens contraceptifs ne sont pas traités sur un pied d'égalité.

Tableau 3

Belgique

Distribution des femmes (de 15 à 49 ans, ayant recours à une contraception) selon le type de méthode contraceptive utilisée (par elles-mêmes ou leur(s) partenaire(s))

Source: Enquête de santé, Belgique, 2004.

Proposition

Nous avons déjà souligné la fiabilité et l'efficacité très grandes du stérilet hormonal. En ce sens, il constitue une alternative moderne et appréciable à la pilule pour un très large groupe cible.

Le stérilet hormonal convient à la quasi-totalité des femmes et offre une solution à celles qui oublient de temps à autre de prendre leur pilule ou pour lesquelles les contraceptifs oraux sont contre-indiqués. Il soulage aussi les femmes incommodées par des menstruations douloureuses, surabondantes, longues et/ou fréquentes.

Toutefois, vu le prix de départ élevé du stérilet hormonal, nombreuses sont les femmes, en particulier celles issues des catégories à faibles revenus, qui renoncent à cette forme de contraception. Bien que la dépense ne doive être consentie que tous les cinq ans, il est clair que le prix d'achat élevé, auquel il faut ajouter les honoraires relatifs au placement du stérilet, dissuade un grand nombre de femmes de recourir à ce moyen contraceptif en dépit de sa très grande fiabilité. Elles préfèrent donc traditionnellement utiliser la pilule contraceptive qui, elle, est remboursée par l'INAMI.

C'est pourquoi nous proposons d'instaurer le remboursement du stérilet hormonal dans le cadre de l'assurance maladie légale et de limiter — et, mieux encore, de supprimer — le ticket modérateur. L'objectif à terme est de lever l'obstacle financier actuel à l'utilisation du stérilet hormonal et de permettre aux femmes de choisir librement, en concertation avec leur médecin, le moyen contraceptif qui leur convient le mieux.

Il faut aussi informer la population au sujet des avantages et des inconvénients des différents moyens contraceptifs sur le plan du confort, de la santé et du coût et ce, conjointement avec les instances compétentes aux niveaux communautaire et régional. À cet égard, il faut viser le plus large groupe cible possible en accordant une attention toute particulière aux groupes plus défavorisés de notre société qui demeurent le plus souvent hors de la portée de telles campagnes de promotion de la santé.

PROPOSITION DE RÉSOLUTION

Le Sénat,

Constatant que

A. le stérilet hormonal est l'un des moyens contraceptifs les plus fiables et les plus pratiques;

B. le stérilet hormonal réduit sensiblement les menstruations et les fait même disparaître totalement dans certains cas, de sorte qu'il constitue une thérapie en cas de problèmes hémorragiques et permet ainsi d'éviter les interventions chirurgicales;

C. l'INAMI rembourse uniquement les contraceptifs oraux, sauf pour le groupe cible des femmes jusqu'à l'âge de 21 ans;

D. le prix du stérilet hormonal représente plus de trois fois le prix de la plupart des autres contraceptifs non oraux;

E. dans certains autres pays européens, le stérilet hormonal est totalement remboursé;

F. le prix de départ élevé — composé du coût du stérilet et de celui des honoraires — de cette méthode contraceptive dissuade les femmes d'y avoir recours, en particulier celles issues des catégories à faibles revenus;

demande au gouvernement fédéral:

1. de prévoir le remboursement du stérilet hormonal dans le cadre de l'assurance maladie légale;

2. de prévoir le remboursement du stérilet hormonal et des honoraires relatifs à son placement de manière à rendre cette méthode contraceptive financièrement très accessible pour toutes les catégories de revenus;

3. de rembourser également le stérilet hormonal sur la base d'autres indications médicales;

4. de mener une vaste campagne d'information, scientifiquement étayée, sur les avantages et les inconvénients du stérilet hormonal et des autres formes de contraception et ce, en collaboration avec les communautés et les régions.

9 mai 2008.

(1) Source : Guillebaud, J. (2004) Contraception. Your questions answered.

(2) Chambre des représentants, doc. n^o 51-2690/1 et Sénat, doc. n^o 3-1849/1.

(3) De Volkskrant, 13 janvier 2006.

(4) National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, Long-acting Reversible Contraception: the Effective and Appropriate Use of Long-acting Reversible Contraception (Londres: RCOG Press, 2005).