4-318/1 | 4-318/1 |
22 OCTOBRE 2007
La présente proposition de loi reprend le texte d'une proposition qui a déjà été déposée au Sénat le 6 novembre 2006 (doc. Sénat, nº 3-1888/1 - 2006/2007).
Coût croissant des soins de santé
Le financement des hôpitaux en Belgique est sous haute pression. Tous les intéressés s'accordent à penser que les hôpitaux souffrent effectivement d'un sous-financement structurel.
On peut donc s'attendre à ce que les pouvoirs publics assurent un financement équitable des prestations des hôpitaux. Cela signifie évidemment aussi qu'il faut s'atteler à chercher les moyens d'optimiser l'organisation de l'exploitation des hôpitaux. L'inefficience de la politique d'achat des hôpitaux est une des causes principales de leur sous-financement. Les auteurs de la présente proposition de loi entendent dès lors créer un incitant pour élaborer, conclure et contrôler des marchés publics groupés afin de professionnaliser les fonctions d'achat internes, de développer la fonction commerciale et de promouvoir les partenariats.
En 2004, il apparut clairement à quel point le coût des soins de santé avait augmenté au cours des dernières années. Cette année-là, l'assurance-maladie accusa un déficit de 513 millions d'euros, réparti comme suit: 385 millions pour les médicaments, 50 millions pour les honoraires des médecins, 50 millions pour les maisons de repos, 10 millions pour les dentistes, 5,2 millions pour le maximum à facturer, ...
Selon une étude des Mutualités chrétiennes (MC), les frais médicaux des patients admis dans des hôpitaux généraux ont augmenté de 4 % en 2004 et se montent en moyenne à 471 euros par hospitalisation. Le coût total pour les patients s'élève à plus de 800 millions d'euros, soit environ 10 % de l'ensemble des recettes des hôpitaux. Les frais d'hospitalisation à charge des patients augmentent beaucoup plus rapidement que le coût de la vie. De 1998 à 2004, ils ont accusé une hausse de 41 %, passant de 334 à 471 euros. Cette évolution est due à l'augmentation des frais fixes, principalement celle des suppléments d'honoraires et du matériel médical. De 1998 à 2004, ces suppléments ont augmenté respectivement de 94 et de 103 %. En 1998, ils représentaient moins de la moitié de la facture à charge du patient, alors qu'en 2004, la proportion atteignait déjà 52 %.
Au cours de cette période, le ticket modérateur (montant légal de l'intervention personnelle dans les frais de séjour, honoraires, médicaments et matériel médical) n'a pas augmenté dans la même proportion (+ 19 %). Aujourd'hui, le ticket modérateur ne représente plus que 31 % de la facture totale du patient. Il est important de savoir que seul le ticket modérateur compte pour le remboursement dans le cadre du maximum à facturer (MAF). Le MAF vise à limiter les factures d'hôpitaux trop lourdes. Mais au fil des années, cette possibilité a été vidée de sa substance en raison de la hausse plus rapide des suppléments.
Vieillissement
Dans un avenir relativement proche, nous devrons faire face à de nombreux défis (dénatalité, vieillissement, ...) qui pèseront lourdement sur le financement de l'assurance-maladie et qui entraîneront une hausse sans précédent du coût des soins de santé.
Un grand nombre d'études analysent d'ores et déjà l'évolution à long terme des dépenses de soins de santé en Belgique et s'intéressent tout particulièrement aux conséquences budgétaires du vieillissement. Ces évaluations concernent donc au premier chef les finances publiques et ont pour objectif de déterminer l'impact de l'évolution démographique sur les perspectives budgétaires; autrement dit, elles sont centrées sur les postes de recettes et de dépenses dites « liées à l'âge ». Ces études ont pour objectif principal d'évaluer la soutenabilité des finances publiques à long terme, compte tenu de la législation actuelle et de la politique en place.
De nombreuses études mettent en évidence une corrélation positive forte entre les dépenses totales (publiques et privées) de soins de santé par habitant et le niveau de vie, mesuré au moyen d'un indicateur tel que le PIB par tête. La hausse des dépenses de soins de santé dans la foulée de l'augmentation générale du niveau de vie recouvre une dynamique à la fois de demande (généralisation du recours à l'acte médical, exigences croissantes en matière de soins) et d'offre (progrès technologiques, utilisation croissante des techniques de pointe). Cette hausse s'exprime dans la comptabilité nationale tant en volume qu'en prix: la croissance du déflateur de la consommation de soins de santé tend en effet à dépasser l'inflation générale.
Établir un lien entre l'âge et la morbidité, et donc les dépenses de soins de santé, est pratiquement un truisme. Le matériel statistique disponible tant au niveau national qu'au niveau international l'illustre à suffisance.
Hormis le niveau de vie et la structure démographique, d'autres facteurs jouent bien entendu aussi un rôle, notamment les facteurs institutionnels. Le secteur des soins de santé est organisé dans chaque État de façon très spécifique. On peut distinguer grosso modo trois types d'organisation, à savoir la tradition « beveridgienne » (les pays scandinaves, le Royaume-Uni jusque récemment), la tradition « bismarckienne » (le Benelux, la France, l'Allemagne, l'Autriche), et les modèles à dominante privée (les États-Unis).
Quelles sont les perspectives à moyen terme (2004-2009) ? Pour la période 2004-2007 également, le gouvernement a retenu comme objectif budgétaire une croissance annuelle moyenne de 4,5 % (hors adaptation de l'indice-santé). Toutefois, en 2004, il n'a bien entendu pas été tenu compte du dépassement de 513 millions d'euros de l'objectif budgétaire. Il est supposé que la croissance moyenne de 4,5 % des dépenses sur la période 2005-2007 est affectée à l'extension et à l'amélioration de l'offre médicale, dans le prolongement des évolutions passées. Il est par ailleurs tenu compte de la prise en charge par l'INAMI d'une partie du prix de journée d'hospitalisation précédemment à charge du SPF Santé publique et de l'extension aux petits risques de la couverture des indépendants. Cette extension se fait aux dépens de la couverture privée préexistante, qui concerne 80 % des indépendants. Pour l'année 2008 (2009), la croissance est estimée à 3,9 % (3,1 %), dont 3,2 % (2,4 %) relèvent de la dynamique interne et 0,7 % est imputable au vieillissement démographique.
Quelles sont les perspectives à long terme (2010-2030) ? Dans la méthodologie retenue pour l'évaluation à long terme des dépenses totales de soins de santé, il y a lieu de distinguer les déterminants démographiques et le « trend », qui reflète l'impact de la croissance économique. Les dépenses publiques de santé de la sécurité sociale sont ensuite projetées en faisant l'hypothèse d'une croissance identique à celle des dépenses totales, à l'issue de la période de moyen terme (2004-2009). Les dépenses publiques de santé de la sécurité sociale ainsi obtenues sont réparties entre le régime des travailleurs salariés et celui des travailleurs indépendants au pro rata de la répartition par régime des titulaires de l'assurance-maladie. Les autres dépenses publiques de santé suivent l'évolution du PIB.
Les déterminants démographiques pris en compte sont la taille de la population et la variation de la structure de la population par âge et par sexe. L'impact de ces déterminants sur les dépenses de santé est estimé à l'aide d'un modèle démographique et de profils de dépenses de santé par classe d'âge et par sexe. La population de la Belgique devrait croître légèrement au cours des prochaines décennies, par suite de l'allongement constant de la durée de vie et de la perspective d'un important solde migratoire positif. Ainsi, la croissance annuelle moyenne de la population serait de l'ordre de 0,2 % entre 2003 et 2030, ce qui équivaut à la croissance observée au cours des trois dernières décennies. Le vieillissement de la population est dû à la conjonction de trois facteurs bien connus: l'augmentation de l'espérance de vie, le vieillissement de la génération du baby-boom de l'après-guerre et la chute du taux de natalité. Ainsi, le coefficient de dépendance des personnes âgées était de 40 % en 2000 et devrait être de 44 % en 2010, de 63 % en 2030 et de 69 % en 2050. Le coefficient exprimant le « vieillissement dans le vieillissement » (80 ans et plus/60 ans et plus) était de 16 % en 2000 et devrait être de 21 % en 2010, de 22 % en 2030 et de 32 % en 2050. L'impact du vieillissement démographique sur les dépenses de santé (y compris le taux de remboursement préférentiel à des âges avancés) est déterminé à l'aide des profils par classe d'âges et par sexe. Ceux-ci permettent de mesurer la croissance moyenne annuelle des dépenses publiques de santé exclusivement attribuable au vieillissement, laquelle serait de l'ordre de 0,7 % entre 2001 et 2030, alors que sur la période 1971-2000, cette croissance n'était que de 0,5 %.
Le « trend » est défini comme la partie de l'augmentation des dépenses totales de soins de santé dans le PIB qui est corrélée avec la croissance économique et qui est indépendante du facteur démographique. Cette tendance historique résulte d'une dynamique combinant des facteurs d'offre, des facteurs de demande et des objectifs politiques en matière de santé. Elle est constituée tant d'effets volume que d'effets prix. Cette tendance historique est estimée par une approche économétrique: la variable à expliquer est la dépense de santé par tête, déflatée par le prix du PIB (pour prendre en compte le différentiel d'inflation des prix de la santé et du PIB) et par l'indicateur d'impact du vieillissement (afin d'obtenir la consommation de santé à structure d'âge inchangée). Cette variable est fonction du PIB réel par tête et d'un terme auto-régressif; l'élasticité du PIB réel par tête subit de ce fait des variations de court terme. L'élasticité, qui, en moyenne sur la période de projection, est supérieure à l'unité, tend vers 1 à très long terme. Si nous observons les dépenses de santé totales en % du PIB et en taux de croissance, nous constatons que, sur la période de projection 2004-2030, celles-ci passent de 9,7 % en 2004 à 12,8 % du PIB en 2030, soit un accroissement de 3,2 points de pourcentage du PIB. Le taux de croissance annuel moyen des dépenses totales sur cette période est de 3,1 %. Sur la période de projection de long terme, le taux de croissance annuel moyen des dépenses totales de santé est de 2,9 %: le taux de croissance annuel moyen de ces dépenses dû à la « tendance lourde » est de 2,1 % et celui dû aux facteurs démographiques est de 0,8 %. Dans cette dernière approche, la tendance lourde apparaît comme le facteur principal d'accroissement des dépenses de soins de santé, loin devant le facteur démographique. Cependant, si l'on postule comme « normale » une croissance de ces dépenses égale à la croissance économique et que l'on cherche dès lors à expliquer l'accroissement du poids des dépenses de soins de santé dans le PIB, c'est le facteur démographique qui apparaît prépondérant: en effet, la partie de la tendance lourde qui correspond à la croissance économique disparaît dans une telle approche.
Les dépenses publiques de santé de la sécurité sociale sont projetées en faisant l'hypothèse d'une croissance identique à celle des dépenses totales, à l'issue de la période de moyen terme. Les dépenses publiques de santé de la sécurité sociale ainsi obtenues sont réparties entre le régime des travailleurs salariés et celui des travailleurs indépendants au prorata de la répartition par régime des titulaires de l'assurance-maladie. Les autres dépenses publiques de santé suivent l'évolution du PIB. Sur la période de projection 2004-2030, les dépenses publiques de santé passent de 7,2 % du PIB en 2004 à 9,5 % du PIB en 2030. Cet accroissement de 2,3 points de pourcentage du PIB est attribuable pour 0,6 point de pourcentage à la période 2004-2009 et pour 1,6 point de pourcentage à la période 2010-2030. Le taux de croissance annuel moyen des dépenses publiques totales sur l'ensemble de la période de projection est de 3,1 % pour un taux de croissance économique annuel moyen de 1,9 %. Sur la période 2004-2009, le taux de croissance annuel moyen est de 4,3 % pour un taux de croissance économique annuel moyen de 2,3 %. Sur la période 2010-2030, le taux de croissance annuel moyen des dépenses est de 2,8 % pour un taux de croissance économique annuel moyen de 1,8 %.
Contrats d'achat collectif
Les auteurs de la présente proposition de loi entendent créer une opportunité de faire des économies en instaurant un système d'achat collectif.
Les pouvoirs publics peuvent réaliser des économies considérables en procédant à des achats groupés, par le biais de contrats-cadres. En achetant de grandes quantités, ils peuvent bénéficier de prix moindres et de coûts administratifs réduits, car il ne faut appliquer qu'une seule fois la procédure d'achat. Ces deux éléments accroissent l'efficacité des acquisitions.
Ces avantages financiers s'accompagnent également d'avantages qualitatifs. Les services peuvent disposer plus rapidement des biens et services souhaités, car ils ne doivent plus suivre de procédure d'adjudication, ce qui permet également de réduire les frais de stockage. Le volume d'un contrat-cadre renforce la position de l'administration par rapport à son fournisseur et lui permet de se montrer plus exigeante quant à la qualité du service. Les contrats-cadres sont passés par des spécialistes disposant d'une connaissance approfondie des produits et des procédures légales, ce qui constitue une garantie de qualité.
Étant donné la valeur ajoutée des contrats-cadres, on trouve dans de nombreux pays des services actifs dans ce domaine. En Belgique, c'est le Bureau fédéral d'achats (BFA) qui assumait cette fonction. Au milieu de l'année 2002, ce service a été réorganisé en profondeur: le BFA, qui comptait environ 100 agents, a été supprimé et remplacé par le service des contrats-cadres multi-SPF, composé d'une dizaine d'agents (CMS).
Idéalement, il faudrait évidemment, pour les hôpitaux également, recourir au CMS, dont la mission est précisément la conclusion de contrats-cadres. Or, ce n'est pas possible actuellement dans la mesure où seuls les divers SPF sont reconnus en tant qu'intéressés et que les entités qui y ressortissent n'ont pas d'existence propre en la matière. De plus, le ministre a répondu négativement à la question de savoir s'il était disposé à changer cette situation.
L'organisation de soins de santé dont le financement serait assuré est l'ambition de tous. Selon les auteurs, la régionalisation des soins de santé pourrait être un élément de la solution. La répartition actuelle des compétences a notamment pour conséquence que des efforts importants consentis par une entité fédérée n'ont pas d'effet de retour pour cette même entité. Au bout du compte, les entités fédérées investissent beaucoup trop peu et les coûts globaux des soins de santé augmentent. La compétence partagée complique l'application d'une politique cohérente et transparente. Si, par la présente proposition de loi, les auteurs n'entendent pas consolider l'option actuelle d'organiser la politique des soins de santé au niveau fédéral, ils estiment néanmoins qu'aussi longtemps que la répartition des moyens et la politique seront arrêtées au niveau fédéral, il faudra sensibiliser les entités fédérées de la même manière afin qu'elles réduisent les frais et mettre en place des mécanismes permettant de recueillir les fruits d'une politique responsable.
La loi du 15 juin 2006 relative aux marchés publics et à certains marchés de travaux, de fournitures et de services
La loi du 15 juin 2006, qui concerne les marchés publics et certains marchés de travaux, de fournitures et de services, traduit l'évolution de la jurisprudence de la Cour de justice qui tend à donner une interprétation plus fonctionnelle à la notion de « pouvoir adjudicateur ».
L'une des conséquences pour la Belgique sera que quantité d'institutions de droit privé dont l'objet relève de l'intérêt général, comme les hôpitaux, seront désormais soumises entièrement aux règles de procédure fixées. Comme elles y sont soumises en tant qu'institutions, elles le seront donc aussi pour les activités purement commerciales qui ne sont ni contrôlées ni financées par les pouvoirs publics.
Le CD&V s'y est fermement opposé lors de l'examen parlementaire de cette loi au motif que, dans les faits, une interprétation aussi large est contraire à une véritable interprétation fonctionnelle de la notion de « pouvoir adjudicateur ». L'objectif de l'interprétation fonctionnelle est que le caractère purement privé ou public d'une institution ne puisse pas être le seul critère déterminant permettant d'invoquer la qualification de « pouvoir adjudicateur » ou de s'y soustraire. Cela ne peut toutefois pas avoir pour conséquence que des activités financées par des fonds privés, par des personnes morales de droit privé, sans aucune participation des pouvoirs publics, soient désormais soumises aux mêmes exigences.
L'on pourrait dès lors considérer que c'est précisément l'interprétation large de la notion de « pouvoir adjudicateur », sous l'influence de l'interprétation fonctionnelle, qui entraîne la nécessité de prévoir des exceptions spécifiques afin d'éviter des effets disproportionnés. Dès lors, le CD&V avait proposé que pareilles activités, définies de manière très précise, qui n'ont aucun lien avec les pouvoirs publics, soient exclues du champ d'application de la loi relative aux marchés publics (doc. Sénat 3-1689/4). Une analyse concrète de la jurisprudence de la Cour de justice révèle que rien ne s'y oppose. Pourtant, le gouvernement a fait le choix politique de ne pas traduire cette préoccupation de la société civile dans un texte de loi.
Sans pour autant confirmer ce choix, les auteurs de la présente proposition de loi souhaitent amortir en partie le surcoût qui en résulte pour les hôpitaux en prévoyant la possibilité de procéder aux adjudications en question de manière collective.
La loi prévoit aussi la possibilité de créer des centrales d'achat qui, en soi, sont susceptibles d'atteindre le même objectif que celui avancé par la présente proposition de loi. Cependant, on se contente de les mentionner sans en préciser les règles de mise en œuvre concrète. À ce jour, cette loi reste donc lettre morte. Les auteurs souhaitent dès lors introduire dès aujourd'hui dans la loi sur les hôpitaux, un système permettant à ceux-ci de prendre leur destinée en main en douceur.
Comme le but est d'amortir un handicap pour les hôpitaux, les auteurs proposent une solution non contraignante.
Ils optent aussi pour un régime purement légal, ne nécessitant pas de mesures d'exécution supplémentaires et créant le cadre nécessaire en laissant aux intéressés le soin de définir eux-mêmes les modalités pratiques. Ce système traduit leur conviction qu'il est préférable que les pouvoirs publics fassent preuve de réserve et, une fois le cadre défini, laissent la libre initiative s'exprimer pleinement.
Article 1er
Cet article fixe le fondement de compétence.
Article 2
Le régime est inséré dans le titre IV, qui contient des dispositions spécifiques relatives à la gestion des hôpitaux. Cette insertion se fait au moyen d'un chapitre 1erbis nouveau, intitulé « De l'achat collectif ».
L'article 129ter-1 définit la composition et la mission du nouvel « organe de concertation en matière d'achat collectif ».
C'est au gestionnaire qu'il incombe de désigner le représentant, étant donné que l'article 11 de la loi sur les hôpitaux lui attribue la responsabilité financière finale.
L'article lui donne aussi pour mission d'élaborer un cycle d'achat dans la mesure où celui-ci constitue l'indispensable base de comparaison pour identifier les besoins partagés des hôpitaux.
L'article 129ter-2 prévoit les décisions que l'organe de concertation est tenu en tout cas de prendre en vue d'un bon fonctionnement et ouvre la possibilité de passer tous les accords pratiques à cet effet.
On peut par conséquent convenir d'imputer les frais sur les économies d'échelle réalisées dans le cadre d'un contrat déterminé.
L'article 129ter-4 définit comment d'éventuelles initiatives peuvent être identifiées et comment prendre une décision à leur sujet.
Il précise aussi que la composition de l'organe de concertation peut différer selon les contrats, en fonction du nombre d'hôpitaux intéressés par un contrat déterminé.
L'article 129ter-4 prévoit la conclusion, pour chaque contrat, d'un contrat de mandat entre les hôpitaux participants et l'organe de concertation composé spécifiquement. L'on obtient ainsi une situation juridiquement cohérente et sûre pour les fournisseurs, les hôpitaux et leurs représentants.
| Wouter BEKE. Nahima LANJRI. Els SCHELFHOUT. Dirk CLAES. |
Article 1er
La présente loi règle une matière visée à l'article 78 de la Constitution.
Art. 2
Au titre IV de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, il est inséré un chapitre Ierbis comprenant les articles 129ter-1 à 129ter-4, libellé comme suit:
« Chapitre Ierbis: De l'achat collectif
Art. 129ter-1. L'organe de concertation en matière d'achat collectif a pour mission de prospecter, de préparer et de finaliser les projets d'achat collectif des hôpitaux et des associations d'hôpitaux.
Le gestionnaire désigne la personne qui représentera l'hôpital au sein de cet organe de concertation et définit la mission qui lui est assignée.
Les associations d'hôpitaux qui décident d'agir ensemble sont autorisées à y déléguer un représentant commun.
Un cycle d'achat détaillé est élaboré sous la responsabilité du gestionnaire. Il contient un relevé précis de tous les produits achetés et précise leurs spécificités, leur quantité ainsi que le moment et la fréquence de l'achat.
Art. 129ter-2. L'organe de concertation définit l'appui administratif à prévoir et la répartition interne des frais de fonctionnement.
Il détermine de la même manière les éléments du cycle d'achat qui doivent être communiqués.
L'organe de concertation peut en outre passer tous les accords qu'il estime utiles à son fonctionnement et les faire consigner dans un règlement d'ordre intérieur.
Art. 129ter-3. Sur la base d'une comparaison des cycles d'achat et d'éventuelles propositions concrètes d'un ou de plusieurs hôpitaux, l'organe de concertation dresse une liste d'initiatives potentiellement utiles et la transmet par l'entremise des représentants, aux gestionnaires respectifs. Ces derniers indiquent clairement les initiatives pour lesquelles il existe ou non un intérêt, après quoi l'organe de concertation en matière d'achat collectif peut les examiner et les préparer plus en détail.
L'organe de concertation a compétence pour conclure des contrats d'achat collectif dès qu'il y a accord en ce sens entre deux hôpitaux au moins et pour autant que les autres hôpitaux soient invités une dernière fois à y souscrire également.
L'organe de concertation fixe le délai dans lequel les réponses à cette ultime invitation doivent lui parvenir.
Art. 129ter-4. Le rapport juridique entre l'organe de concertation en matière d'achat collectif et les hôpitaux participant à ce contrat est régi par un contrat de mandat. ».
3 août 2007.
| Wouter BEKE. Nahima LANJRI. Els SCHELFHOUT. Dirk CLAES. |