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19 SEPTEMBRE 2007
La présente proposition de loi reprend le texte du DOC 52-0057/001 déposée à la Chambre le 18 juillet 2007 (session 0/2007-1) .
Le malaise est important dans la profession de médecin généraliste (MG).
L'auteur constate que de nombreux jeunes généralistes arrêtent de travailler comme tel après 5 ou 6 ans, vu la lourdeur des horaires et du travail. Ceux qui persistent refusent de sacrifier leur vie familiale et leur qualité de vie pour leur travail. Tous reconnaissent qu'il y a pénurie de MG dans certaines villes, campagnes et quartiers tandis qu'ils sont trop nombreux dans d'autres localités. Il faut donc décoder et innover. Il faut mieux comprendre la pratique et les réalités du terrain et inventer une autre manière de faire coïncider l'offre médicale et les besoins.
Dans un contexte de soins, souvent de plus en plus pointus et techniques, et de revendications légitimes de personnalisation des soins, le MG est celui qui permet de rassembler, dans une approche globale, les visions éclatées du patient qui a été reçu par plusieurs spécialistes, de traduire ce qui a été examiné, constaté, prescrit. Il est celui qui peut consacrer du temps au patient ou qui devrait pouvoir le faire. Il est chargé du « dossier médical global » (DMG) qui reprend, entre autres, la synthèse de l'histoire médicale du patient. Le médecin généraliste doit servir d'interface entre les patients et les médecins spécialistes ou l'hôpital.
Les médecins spécialistes sont nombreux à déserter les hôpitaux pour s'installer dans un cabinet privé où ils peuvent mieux gérer leur temps de travail et où ils échappent aux contraintes administratives et financières des institutions hospitalières. Ici aussi, il existe une pléthore dans certaines spécialités tandis que la pénurie se développe dans d'autres secteurs.
Enfin, la médecine préventive, qu'elle soit du travail, environnementale, scolaire ou de l'ONE est en demande permanente de candidats médecins.
La Commission de planification, chargée aujourd'hui de fixer les quotas de médecins généralistes et spécialistes, détermine un chiffre par année pour l'ensemble du territoire, sans tenir compte d'aucune autre répartition que celle des deux communautés linguistiques. Les données de référence sont essentiellement des comparaisons avec le nombre de médecins par habitants dans d'autres pays, l'âge des médecins et la préoccupation d'éviter une concurrence entre médecins, s'ils étaient trop nombreux.
Des références et critères clairs adaptés au terrain sont à ce point déficients que la Commission de planification a fait savoir, en février 2006, qu'il faudrait revoir à la hausse les quotas prévus pour 2012, passant de 833 à 1025 médecins ...
En 2001, il y avait en Wallonie 3 864 MG pratiquant plus de 1 000 consultations par an1. Ils étaient 1 038 à Bruxelles. Ces chiffres ont été donnés par l'Institut national d'assurance maladie invalidité (INAMI) en réponse à des questions parlementaires.
Selon d'autres données, le nombre d'actes de médecine générale diminue d'1 million chaque année. Ces consultations auprès de généralistes sont en fait remplacées par des consultations de spécialistes ou le recours aux services d'urgences.
D'autres encore démontrent que, sur les 20 000 MG qui ont un numéro INAMI (ce qui ouvre le droit au remboursement de l'INAMI pour les actes médicaux posés par ces MG), seuls 8 000, en ordre au niveau des normes de l'agréation, seraient actifs sur le terrain (dont 4 000 francophones).
À l'heure de l'informatique, alors que nous avons un système de numerus clausus et de quotas à une unité près, et que le contrôle des soins et des prescriptions se veut exemplaire, comment de telles approximations sont-elles possibles ?
Les auteurs comprennent difficilement qu'un cadastre des pratiques médicales ne soit toujours pas disponible en Belgique. Elle se demande dès lors si le SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement serait paralysé par des blocages politiques ou communautaires. L'INAMI va prendre le relais, dit-on. Mais, en 2006, si nous connaissions le nombre d'actes posés par chaque médecin et le nombre de médecins ayant un numéro INAMI, nous ignorons combien de ces médecins travaillent à temps plein ou à temps partiel. Nous ignorions également s'ils ont opté pour des orientations spécifiques dans leur pratique.
Les besoins de postes de médecins à pourvoir en médecine préventive, en recherche et en expertise ne sont pas non plus régulièrement évalués. On peut dès lors se demander comment le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions va rendre pertinente l'utilisation du Fonds d'impulsion de 20 000 euro afin de soutenir l'installation de jeunes généralistes dans les zones qui en ont le plus besoin.
Il ressort in fine que, tant le système fédéral des quotas INAMI que le système de numerus clausus sont inadaptés à la réalité, et se révèlent même des obstacles à une réponse correcte aux besoins de soins de la population sur l'ensemble du territoire.
Cette proposition de loi suggère dès lors de:
1. Réaliser en urgence un cadastre des pratiques médicales: celui-ci peut être fait très rapidement par l'INAMI, en envoyant un questionnaire à chaque médecin enregistré, pour lui demander où est situé son (ses) cabinet(s), s'il travaille à temps plein ou à temps partiel et avec quelles spécificités (médecine générale, médecine du travail, médecine scolaire, médecin conseil, ...).
2. Décentraliser l'évaluation des besoins en offre de soins par la création de commissions sub-régionales de la santé, articulées avec la Commission de planification.
a. Le territoire est, aujourd'hui, en train d'être organisé en bassins de soins. À condition que ceux-ci ne soient pas structurés uniquement dans une logique hospitalière, mais en concertation avec les médecins généralistes, ces bassins seront subdivisés en zones de gardes organisées par les cercles de médecins. Ceux-ci sont bien placés pour connaître les médecins présents sur leur territoire, leur âge et disponibilité, les collaborations avec les hôpitaux, les prestataires de soins à domicile et les services de santé de la région. Le bassin de soins rassemblant les représentants des cercles de médecins de son territoire est donc une entité significative d'évaluation des besoins de l'offre médicale.
b. À l'instar de ce qui se fait dans le secteur de l'aide aux personnes handicapées, en Région wallonne, via les commissions sub-régionales de l'Agence wallonne pour l'intégration de la personne handicapée (AWIPH), des commissions sub-régionales de la santé devraient rassembler l'ensemble des acteurs directs ou indirects de la santé pour évaluer ensemble les besoins identifiés, leur évolution, l'adéquation des réponses qui y sont apportées. Ces acteurs seraient des représentants des cercles de médecins de la zone, des hôpitaux, des services de soins à domicile, des centres publics d'action sociale (CPAS), de l'Office de la naissance et de l'enfance (ONE), des centres Psycho-médico-sociaux (PMS), des services de promotion de la santé à l'école, des services d'aide aux personnes, des représentants des patients, des ministères des communautés souhaitant participer à leur fonctionnement, du SPF fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (qui seraient chargés de l'organisation de ces commissions et du lien entre celles-ci et la Commission de planification, l'INAMI ainsi que le SPF fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement). Une fois par an, ces commissions sub-régionales de la santé devront rendre un rapport avec des propositions quant aux besoins de médecins.
c. Le gouvernement donne à ces commissions sub-régionales les données et les références qui complète-ront le constat des réalités locales, afin d'évaluer les besoins en soins et en offre médicale.
d. La Commission de planification doit travailler en lien avec ces commissions sub-régionales et doit justifier le nombre de nouveaux médecins qu'elle estime pouvoir être autorisés, si elle s'écarte de leurs recommandations.
e. La Commission de planification, centralisant les données des différentes commissions sub-régionales et les évaluations de l'adéquation entre les besoins et les offres médicales de ces zones, deviendra dès lors un lieu de réflexion et de mise à disposition des informations, de manière transparente, à destination des médecins, des universités et des étudiants. Ces derniers pourront dès lors orienter leurs choix de formations, de spécialisation et d'installation future sur base de données complètes.
f. Cette manière interactive d'évaluer les besoins en soins de santé et de croiser ceux-ci avec les réponses qui y sont apportées permet également d'identifier les besoins des zones géographiques concernées, concernant les spécialistes des différentes disciplines, tant dans le domaine intra qu'extra hospitalier.
Article 2
Cet article met en place l'organisation décentralisée de l'évaluation des besoins en offre de soins via les mécanismes suivants.
§ 1. L'installation de commissions sub-régionales qui ont pour mission d'évaluer les besoins en médecins généralistes, spécialistes à domicile et spécialistes en structures hospitalières sur leur territoire et de communiquer celles-ci à la Commission (fédérale) de planification.
Cette évaluation doit se faire chaque année mais doit être prospective: elle porte sur les 3 années qui suivent.
Ces commissions correspondent aux territoires des bassins de soins. Elles réunissent les cercles de médecins ainsi que les acteurs directs et indirects de la santé qui sont sur leurs territoires. Elles définissent des critères objectifs d'évaluation qui complètent les données et références fournies par le ministre qui a la Santé dans ses attributions. Elles remettent un rapport annuel sur leur fonctionnement au même ministre.
Ces commissions sub-régionales ne devront pas constituer une structure supplémentaire à celles qui existent déjà. Elles s'intégreront dans les outils des bassins de soins, lorsque ceux-ci seront fonctionnels.
§ 2. La Commission (fédérale) de planification reçoit un rôle centralisateur. Celle-ci est chargée de coordonner les informations issues des différentes commissions sub-régionales et de remettre au ministre qui a la santé dans ses attributions une proposition concernant le nombre de médecins généralistes et spécialistes qu'elle estime devoir être autorisés à s'installer dans chacun des bassins de soins.
§ 3. Une évaluation annuelle du fonctionnement décentralisé, réunissant l'ensemble des commissions subrégionales, sous la coordination de la Commission de planification est instauré.
§ 4. Un accès contrôlé aux données à caractère personnel relatives aux professionnels de la santé est mis en place.
Article 3
Sur base des propositions de la Commission de planification, le Roi détermine annuellement le nombre de médecins autorisés, pour les années qui suivent, à s'installer dans chaque bassin de soins. Généralistes et spécialistes sont concernés. Un nouveau cabinet ne pourra donc être ouvert que si une place est disponible.
Ces données sont évidemment rendues publiques, afin que les médecins, mais aussi les étudiants en médecine y aient accès.
Si plusieurs médecins sont candidats pour une même place disponible, une sélection est alors opérée.
Ces dispositions valent pour les médecins belges ou étrangers désireux de s'installer en Belgique.
Enfin, ces dispositions empêchent, de facto, la pratique de la vente de la patientèle à un repreneur choisi, par un médecin qui se serait installé en société.
Article 4
Un cadastre des pratiques des médecins généralistes et spécialistes en milieu hospitalier et en ambulatoire est nécessaire pour pouvoir évaluer correctement l'offre médicale réelle sur le terrain. Cet article organise la réalisation de ce cadastre.
Article 5
La Commission de planification (dépendant de l'État fédéral) doit recevoir chaque année les informations relatives aux pratiques des médecins afin de disposer d'un outil public et accessible de référence, qui permettra l'évaluation des besoins en offre médicale. Cet article introduit, dès lors, l'obligation pour les médecins de transmettre le volume de leurs prestations, par lieu d'activité, de l'année écoulée avant le 31 mars de l'année qui suit.
| Isabelle DURANT Marcel CHERON Josy DUBIÉ. |
Chapitre premier
Disposition générale
Article 1er
La présente loi règle une matière visée à l'article 78 de la Constitution.
Chapitre II
Modifications de l'arrêté royal nº 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé
Art. 2
L'article 35octies de l'arrêté royal nº 78 du 10 novembre 1967 relatif à l'exercice des professions des soins de santé, inséré par la loi du 29 avril 1996, modifié par les lois du 22 février 1998, du 10 août 2001 et du 29 janvier 2003, est remplacé par la disposition suivante:
« Art. 35octies. — § 1er. Une commission consultative sub-régionale de l'offre de soins est instituée dans chaque bassin de soins. Le territoire d'un bassin de soins est déterminé par le Roi et doit couvrir, en le respectant, le territoire entier d'un ou de plusieurs cercles de médecins généralistes.
La commission consultative sub-régionale de l'offre de soins est composée de représentants de l'art de guérir, généralistes et spécialistes, d'institutions de soins, de pouvoirs publics locaux concernés par la santé, de patients et bénéficiaires de soins et de services de santé agréés.
Le nombre maximal de membres des commissions est de 20 personnes.
Les membres sont nommés par le ministre fédéral qui a la Santé dans ses attributions pour un mandat de cinq ans, renouvelable une fois. Chaque catégorie ne peut compter plus de 20 % de membres.
La présidence et le secrétariat sont assurés par un représentant du ministre fédéral qui a la Santé dans ses attributions et un représentant désigné par la Communauté concernée, si celle-ci a souhaité participer au fonctionnement de cette commission consultative sub-régionale.
Le Roi détermine les modalités de nomination des membres et de fonctionnement de ces commissions.
Chaque commission consultative sub-régionale reçoit du ministre qui a la Santé dans ses attributions les données et références permettant de connaître les réalités sociales et économiques, ainsi que l'état de santé et l'évaluation des besoins en soins des citoyens du territoire concerné.
Chaque commission sub-régionale a pour missions:
1º de proposer un sous-découpage territorial de son territoire en zones de 5 000 à 15 000 habitants, appelées « zones de médecine générale »;
2º de proposer une évaluation des besoins en médecins généralistes dans chaque zone de médecine générale, au regard de l'offre existante; la commission consultative sub-régionale concernée définit les critères objectifs sur base desquels elle identifie les besoins et détermine les besoins couverts et non couverts en soins préventifs, curatifs et palliatifs;
3º de proposer une évaluation des besoins en médecins spécialistes intra et extra-hospitaliers sur l'ensemble du territoire du bassin de soins, au regard de l'offre existante. La commission consultative sub-régionale concernée définit les critères objectifs sur base desquels elle identifie les besoins et détermine les besoins couverts et non couverts en soins préventifs, curatifs et palliatifs.
Elle communique son rapport annuellement durant le premier trimestre de l'année aux ministres fédéral et communautaires compétents.
Le Roi peut déterminer, par arrêté royal délibéré en Conseil des ministres, d'autres missions.
§ 2. Une Commission de planification de l'offre de soins est instituée auprès du ministre qui a la santé dans ses attributions.
Ses missions sont:
1. d'examiner, pour chaque bassin de soins, les besoins en matière d'offre de soins pour les médecins généralistes et spécialistes, à partir des rapports transmis au ministre par les commissions consultatives sub-régionales de l'offre de soins;
2. de déterminer, à partir de là, le nombre de praticiens de l'art médical pouvant obtenir une autorisation ministérielle visée à l'article 35duodecies dans chaque zone de médecine générale, dans les trois années à venir;
3. de déterminer le nombre de praticiens de l'art médical pouvant obtenir une autorisation ministérielle visée à l'article 35duodecies, dans le cadre de la médecine spécialisée extra-hospitalière, pour chaque spécialité, dans chaque bassin de soins, dans les trois années à venir;
4. de déterminer les besoins en spécialistes, dans les trois années à venir, dans les hôpitaux du bassin de soins concernés;
5. d'organiser la sélection des candidats, selon la procédure décrite à l'article 35novies, § 3, lorsque plusieurs candidats se présentent pour un même poste vacant.
Le Roi peut déterminer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, d'autres missions.
§ 3. La Commission de planification réunit l'ensemble des commissions sub-régionales, chaque année dans le cours du second trimestre, afin d'échanger et d'évaluer les modes de fonctionnement et d'harmoniser progressivement les références utilisées pour évaluer les besoins.
§ 4. En vue d'assurer ses missions légales, la Commission de planification peut traiter des données à caractère personnel relatives aux professionnels des soins de santé.
Les résultats de ce traitement ne peuvent faire l'objet d'une communication, d'une diffusion ou d'une publication que si l'identification des personnes est impossible.
Peuvent être collectées:
a) dans la banque de données visée à l'article 35quaterdecies, les données qui y sont enregistrées;
b) auprès de l'INAMI, les données relatives aux activités professionnelles individuelles.
Art. 3
L'article 35novies du même arrêté, inséré par la loi du 29 avril 1996, est remplacé comme suit:
« Art. 35novies. — § 1er. Suite à un avis formulé par la Commission de planification, à peine de nullité, le Roi détermine annuellement:
— pour les médecins généralistes, le nombre de médecins équivalents temps plein pouvant bénéficier d'une autorisation visée à l'article 35duodecies, dans chaque zone de médecine générale, dans les trois années à venir;
— pour les médecins spécialistes équivalents temps plein, le nombre de médecins pouvant bénéficier d'une autorisation visée à l'article 35duodecies, pour chaque spécialité, dans chaque bassin de soins.
Ces chiffres sont rendus publics.
§ 2. Lorsqu'une nouvelle autorisation peut être accordée dans un bassin de soins, dans le cadre de la médecine générale ou spécialisée et que plusieurs candidats souhaitent l'obtenir pour ce poste, le ministre accorde l'autorisation au médecin qu'il désigne, sur avis de la Commission de planification, à peine de nullité.
Si plusieurs candidats, belges ou étrangers, sollicitent cette autorisation, la Commission de planification exerce dans un premier temps une médiation au cours de laquelle les places disponibles non encore choisies sont communiquées à l'ensemble des candidats, leur permettant ainsi d'opérer un autre choix.
En cas d'échec de la médiation ou de candidats toujours en surnombre, ceux-ci sont sélectionnés sur base de critères, et suivant des modalités déterminées par le Roi. Ces critères comprennent notamment: l'année de fin d'études du DES (Diplôme d'Études Spécialisées) et l'expérience acquise via les stages ou remplacements dans le domaine de l'art médical où le candidat postule. ».
Art. 4
L'article 35duodecies du même arrêté, inséré par la loi du 10 décembre 1997 et modifié par la loi du 2 août 2002, est complété par les alinéas suivants:
« Un cadastre des pratiques de médecine générale et de médecine spécialisée, tant en intra qu'en extra hospitalier, est dressé et réactualisé chaque année.
À partir d'une date déterminée par le Roi, chaque praticien de l'art médical, titulaire d'un agrément, doit, pour que ses actes puissent donner lieu à remboursement de la part de l'INAMI, être autorisé par le ministre qui a la Santé dans ses attributions à poser lesdits actes dans un bassin de soins, dont le contour est déterminé par le Roi et couvrant, tout en le respectant, le territoire entier d'un ou de plusieurs cercles de médecins généralistes. Les autorisations ainsi accordées font l'objet d'une mention dans le cadastre visé à l'alinéa précédent.
Les praticiens de l'art médical, titulaires d'un agrément et exerçant leurs activités avant la date visée à l'alinéa précédent se voient accorder une autorisation par le ministre, pour le ou les bassin(s) de soins dans lequel (lesquels) ils exercent déjà leurs activités donnant lieu au remboursement de la part de l'INAMI.
Tout praticien de l'art médical ne peut céder sa patientèle à un autre praticien. Il est cependant permis, pour tout praticien, de déplacer le lieu de ses activités médicales, pour autant que celles-ci restent exercées dans le même bassin de soins.
Si le déménagement prévoit l'installation dans un autre bassin de soins, une nouvelle autorisation, visée par le présent article, est alors requise. ».
Art. 5
L'article 35quaterdecies § 4, 8º du même arrêté, inséré par la loi du 29 janvier 2003, est remplacé par la disposition suivante:
« 8º le praticien d'une des professions médicales visées à l'article 35duodecies, lui-même, communique le premier trimestre de chaque année, la ou les adresses de sa ou ses pratiques médicales, le volume de prestations réalisées dans chaque lieu durant l'année écoulée, ainsi que le volume (ou temps de travail) souhaité pour l'année en cours. La Commission de planification peut déterminer d'autres données à communiquer. En cas de refus, le ministre qui a la santé dans ses attributions peut suspendre l'autorisation visée à l'article 35duodecies pour une période de un à trois mois. ».
30 août 2007.
| Isabelle DURANT Marcel CHERON Josy DUBIÉ. |