(Fr.): Question posée en français - (N.): Question posée en néerlandais
Les prestations de chirurgie plastique ne sont, en règle, pas prises en charge par l'assurance soins de santé et indemnités.
L'article 1er, paragraphe 7, de l'annexe de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités prévoit, en effet, que « les interventions pratiquées dans un but purement esthétique ne sont pas honorées, sauf dans les cas admis dans les programmes de rééducation fonctionnelle et professionnelle visés à l'article 19 de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité en vue de permettre au bénéficiaire d'obtenir ou de conserver un emploi ».
Il existe cependant une exception majeure pour les cas où l'intervention est de nature à supprimer une « gêne fonctionnelle ».
Pour un certain nombre d'interventions, l'accord est donné par la mutualité, dont le médecin de contrôle prend la décision avant l'intervention.
En cas de refus, il appartient au patient de décider s'il expose ou non les frais de l'intervention.
En ce qui concerne, plus précisément, l'abdominoplastie, il n'existe pas de contrôle préventif réalisé par l'organisme assureur du patient.
Il revient, en effet, au praticien la mission d'apprécier en première ligne si l'intervention est de nature à supprimer une « gêne fonctionnelle ».
Lorsque ce dernier rend un avis positif, l'intervention est, dans ce cas, facturée à la mutuelle du patient.
Ce n'est qu'a posteriori que celle-ci ou l'INAMI peuvent être d'un avis différent, et décider de récupérer les remboursements effectués pour l'ensemble des prestations (y compris tous les autres intervenants, anesthésistes, etc.) à l'encontre non pas de l'assuré social mais des prestataires et de l'hôpital.
Je constate donc qu'il existe une insécurité juridique importante pour les prestataires amenés à réaliser cette intervention.
À cela s'ajoute le fait que cette notion de gêne fonctionnelle qui doit guider le prestataire appelé à se prononcer en première ligne n'est pas définie.
Cette absence de définition augmente les risques de voir se développer une interprétation variable de ce qu'il convient de considérer comme une « gêne fonctionnelle ».
Il revient au Comité de l'assurance soins de santé, sur avis du Conseil technique médical, de déterminer les règles interprétatives relatives à la nomenclature des prestations de santé et d'en fixer la date d'entrée en vigueur, et cela, en vertu des articles 22, 4ºbis, 27 et 35, paragraphe 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.
Ces règles interprétatives sont publiées au Moniteur belge.
Dès lors que le Comité a reçu pouvoir d'interpréter la nomenclature, les tribunaux les appliquent, pour autant qu'elles ne soient pas contraires à la loi ou à l'intention du législateur.
Aucune de ces règles ne précise, toutefois, ce qu'il faut entendre par « gêne fonctionnelle ».
Ainsi, l'honorable ministre peut-il me communiquer :
1. son avis sur cette problématique ainsi que sur l'insécurité juridique générée par l'absence de définition de ce qu'il convient de considérer comme une « gêne fonctionnelle » ?
2. quelles mesures compte-t-il prendre pour résoudre cette situation ?
3. le Comité de l'assurance soins de santé envisage-t-il de définir ce qu'il faut entendre par « gêne fonctionnelle » pour l'intervention spécifique de l'abdominoplastie ?
Réponse : 1. Il est exact que la nomenclature ne définit pas ce qu'il convient d'entendre par « gêne fonctionnelle ». Il est possible que cette situation entraîne dans certains cas, lors d'un contrôle a posteriori, des récupérations auprès du dispensateur de soins. Par exemple, il y a une récupération lorsque cette prestation est facturée pour des opérations esthétiques. A mon avis, ces décisions ne sont pas prises à la légère et ces récupérations sont justifiées.
2. J'inviterai les organes compétents de l'INAMI, le Conseil technique médical et/ou le Comité de l'assurance à envisager certaines mesures permettant de renforcer la sécurité juridique des médecins, mais également de limiter des abus éventuels. Le remboursement de cette prestation pourrait ainsi, outre les critères objectivables de gêne fonctionnelle, être soumis à l'autorisation du médecin-conseil de la mutualité.
3. La décision du Comité de l'assurance dépendra des propositions qu'il recevra du Conseil technique médical.