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M. Michel Barbeaux (PSC), corapporteur. - Je me réfère à mon rapport écrit. Je suis le seul à avoir introduit des amendements. Durant mon intervention, je reprendrai le contenu de certains d'entre eux et de la discussion qui a eu lieu en commission.
Il existe un consensus au sein du secteur hospitalier pour reconnaître que le système actuel de financement des hôpitaux était arrivé à bout de souffle, qu'il devenait de moins en moins maîtrisable, même par ceux qui le pratiquent tous les jours, et qu'il était nécessaire d'y apporter des modifications rationnelles.
Le projet de loi qui nous est soumis aujourd'hui a fait l'objet d'un examen approfondi à la fois à la Chambre et au Sénat, en concertation avec les représentants des différents milieux concernés. On s'accorde pour affirmer que l'objectif du projet est intéressant. Le financement par pathologie, proposé dans le texte, ne peut que nous agréer puisqu'il a notamment pour objectif de favoriser les hôpitaux dynamiques. Cependant, étant donné qu'il s'agit d'un budget à enveloppe fermée, il est indispensable que les garanties relatives à la mesure de l'activité des hôpitaux soient plus fermes.
Pour la mise en oeuvre de ce projet, de nombreuses compétences sont confiées au Roi. Il est vrai que c'est déjà le cas dans la législation actuelle. Cependant, le projet introduit des modifications fondamentales au principe de financement de l'activité hospitalière, sans que les modalités soient précisées dans la loi elle-même. Les compétences ainsi déléguées au Roi portent sur des éléments aussi fondamentaux que la reconnaissance des critères pour bénéficier d'un financement particulier pour la fonction sociale de l'hôpital ou encore pour les modalités du contrôle de la validité des données. La discussion a été longue, notamment à la Chambre. Cette dernière a procédé à des auditions qui ont permis aux différents acteurs d'exprimer leurs craintes face aux difficultés que pourrait poser l'application des dispositions du projet de loi. Par ailleurs, je reconnais que les explications que les ministres ont données, notamment lors de la discussion des articles auxquels j'avais déposé des amendements, m'ont quelque peu rassuré sur la portée des mesures qui vont être prises. C'est pourquoi je ne redéposerai pas ces amendements en séance publique. Le rapport des travaux en commission est suffisamment explicite pour évaluer la portée des engagements du gouvernement.
Je voudrais cependant revenir sur quelques points du projet de loi qui me semblent importants et attirer une dernière fois l'attention du gouvernement et des ministres compétents sur les mesures à prendre pour rendre applicables les principes légaux. La reconnaissance et le financement de la fonction sociale de l'hôpital sont sans conteste positifs. Mais j'insiste sur l'importance de l'établissement de critères objectifs qui doivent être à la base de cette définition. A priori, tous les hôpitaux, quels que soient leur localisation ou leur statut - public ou privé -, doivent assurer une fonction sociale. Le système de financement de cette dernière doit garantir au patient le libre choix de l'hôpital. C'est la maladie qui doit être le critère du choix de l'hôpital ou du service et non le niveau de pauvreté du patient. Il s'agit là d'un enjeu majeur en matière de santé publique et on ne pourrait admettre que seuls les hôpitaux publics puissent être remboursés par les CPAS pour les patients pauvres.
Le contrôle de la validité des données - ce que l'on appelle les RCM, les résumés cliniques minimums, ou AP-DRG - est fondamental. Il est en fait à la base de la confiance que l'on pourra accorder au nouveau système de financement. Je rappelle à ce propos que le collège intermutuelliste propose les services de ses 300 médecins-conseils pour assurer ce contrôle. Pour assurer cette tâche, le ministère ne dispose que de deux personnes ... Je suggère également qu'une procédure soit mise en place afin de permettre une concertation avec les gestionnaires d'hôpitaux dans le cadre de ce contrôle.
J'en viens à la question des hôpitaux académiques et universitaires. Je continue à regretter que l'alinéa 2 de l'article 52 ait été maintenu dans le projet de loi, sans amendement. Toutefois, les engagements pris par les deux ministres - Mme Aelvoet et M. Vandenbroucke - en commission et dans un courrier qui a d'ailleurs été joint au rapport, sont très importants et devraient nous rassurer. Je ne redéposerai donc pas l'amendement proposant que l'hôpital soit considéré comme universitaire si 75% de ses lits sont universitaires.
Cependant, je voudrais insister pour que les hôpitaux concernés, l'hôpital de Mont-Godinne et Bordet, soient assurés d'obtenir un financement qui restera équivalent à celui des hôpitaux universitaires. Il ne s'agit pas de se battre pour conserver un adjectif dans une dénomination mais de garantir au personnel de ces institutions, qui a développé des pratiques de recherche, d'innovation et de formation académique reconnue tant en Belgique et qu'à l'étranger, qu'il pourra poursuivre ces activités dans les mêmes conditions et avec la même reconnaissance.
En ce qui concerne la gestion hospitalière, je pense qu'on aurait pu profiter des modifications apportées par le projet pour imposer aux hôpitaux une gestion financière plus rigoureuse, notamment en prévoyant des contrôles a priori sur l'ensemble du budget ou encore en imposant une certaine forme de publication des comptes. En commission j'ai évoqué le cas d'un hôpital qui, tout d'un coup, a fait apparaître un déficit de 600 millions dans ses comptes. C'est inadmissible. Des mesures préventives auraient pu alerter au moins l'opinion publique sur les difficultés de cet hôpital.
Certains m'ont rétorqué que ce type de contrôle ou d'intervention alourdirait encore les charges administratives des hôpitaux. Je pense pourtant qu'il se justifie au regard du service public fonctionnel ainsi que de la fonction sociale que remplissent les hôpitaux auxquels l'État consacre chaque année quelque 150 milliards.
À nos yeux, le contrôle et la sanction sont deux éléments indispensables mais ils doivent s'accompagner d'une structure d'aide à la gestion financière efficace.
Quant au équipements médicaux lourds et spécialement les PET-scan, nous pensons que nous n'échapperons pas à une révision de leur programmation au vu de leur utilité dans la prévention du cancer. Dans la mesure aussi où une meilleure prévention évite un financement ultérieur important et permet de sauver des vies humaines, nous pensons que le nombre de treize PET-scan programmés devra être revu.
En conclusion, notre groupe sera attentif à la mise en oeuvre des objectifs définis dans la loi et à la tenue des engagements des ministres concernant les hôpitaux universitaires lorsque les projets d'arrêtés royaux seront soumis à la Chambre des représentants, comme l'a promis le gouvernement.
Mme Sfia Bouarfa (PS). - Le groupe socialiste soutient la philosophie qui sous-tend le projet de loi soumis à examen, même si la réforme du secteur n'est pas complète et que divers thèmes tels que le statut du médecin hospitalier ou encore les problèmes liés à l'hôpital public méritent encore des débats de fond. Pour l'heure, puisque nous soutenons ce texte pour les diverses mesures positives qu'il propose, je me limiterai, dans le cadre de cette intervention, à épingler les points que nous avons déjà mis en avant dans les débats en commission des Affaires sociales.
Tout d'abord, le renforcement du poids de l'activité et la réduction de celui de la structure de l'offre est un élément que nous pouvons approuver, d'autant plus qu'il confirme la tendance de ces dernières années en matière de financement hospitalier puisque le système instauré en 1990-1991 avait déjà pour objectif principal de fixer les budgets des hôpitaux, non plus sur une base historique mais bien en fonction de comparaisons entre hôpitaux et de critères reflétant le mieux possible les besoins financiers. Cette mesure apporte donc plus de souplesse à la gestion et à l'organisation des soins.
L'offre sera immanquablement mieux ajustée aux besoins dans un système de financement centré sur le patient ; c'est également un élément positif.
Le projet soumis à notre examen supprime toute référence à la notion de lit agréé dans le financement. On supprime également le quota normatif par hôpital et on liquide le budget par admission. Le système d'enveloppes nouvellement instauré responsabilise les gestionnaires d'hôpitaux.
Nous avons déjà mis l'accent à la Chambre sur les risques de dérive que ces mesures pourtant positives peuvent engendrer : la spécialisation à outrance et la commercialisation de la médecine hospitalière. Il est donc impératif que le secteur hospitalier continue de rencontrer les objectifs de santé publique, notamment quant à l'accessibilité, la qualité et l'efficience des soins.
Le patient doit absolument demeurer l'élément central de la réflexion et, dans cette espèce de course à la performance que sont amenés à se livrer les hôpitaux, il ne faut pas perdre de vue que certains ont d'abord une mission de service public, avec toute la charge sociale que cela peut représenter. À cet égard, constatant que le projet n'aborde pas tous les problèmes du secteur hospitalier, on peut regretter que le financement ne soit traité que de manière partielle.
Au nom de mon groupe, je soulignerai également que la concertation avec les acteurs est un élément important, c'est bien la voie que nous privilégions et c'est d'ailleurs celle qui était recommandée dans le rapport PERL qui a lui même fait l'objet de débats importants au sein de cette même assemblée au cours d'une précédente législature. Dans un secteur aussi primordial pour la population, il est clair que la concertation est préférable à la confrontation.
De nombreuses interventions ont eu lieu en commission sur le thème des hôpitaux académiques, notamment en faveur de certains hôpitaux en particulier. Je me réjouis des déclarations du ministre en commission des Affaires sociales assurant qu'il prendrait les mesures nécessaires pour ne porter atteinte ni à la qualification ni au financement des hôpitaux. En commission de la Chambre, le ministre a précisé que des concertations étaient organisées au sein du gouvernement sur la base de la spécificité de chaque hôpital ou service afin de dégager des solutions identiques. J'aimerais que le ministre nous confirme ces assurances, qu'il nous précise si les discussions ont progressé et qu'il nous informe éventuellement sur le contenu des arrêtés royaux.
Nous approuvons tout particulièrement la nouveauté qui consiste à concentrer dans un même poste budgétaire tout ce qui relève du caractère social de l'hôpital. Des auditions à la Chambre ont mis en évidence la nécessité d'intégrer ce caractère social dans la structure même du système. Si ce n'est pas encore réalisé par le projet, nous sommes persuadés que le gouvernement va dans la bonne direction dans la prise en compte des facteurs sociaux et des patients socialement défavorisés.
Des économies sont envisagées par le gouvernement dans le domaines des urgences. Certes, des études ont mis en évidence certains abus car certains patients utilisent trop facilement ce service comme moyen rapide d'accès aux soins. Nous savons aussi que les urgences sont très fréquentées par des patients qui y ont recours à la suite d'une situation de précarité sociale et économique. Dans ce cas précis, nous ne pouvons admettre que la sanction devienne la règle et nous préconisons donc un système de tri effectué par les hôpitaux mais aussi par les généralistes pour déterminer qui relève effectivement de l'urgence. Si nous devons réaliser des économies, c'est une excellente chose mais faisons-le dans l'esprit d'une politique de santé publique optimale pour tout un chacun.
Je l'ai dit au début de cette intervention, je serai brève et me limiterai donc à ces quelques mesures essentielles en rappelant, au nom du groupe socialiste, que nous soutenons ce projet de loi relatif aux soins de santé. La réforme des soins de santé n'est pas finalisée pour autant ; nous serons particulièrement attentifs aux décisions prises par les ministres via les arrêtés royaux d'exécution.
De heer Jan Remans (VLD). - Ik betreur de afwezigheid van de ministers van Volksgezondheid en van Sociale Zaken, maar ik verheug mij over de algemene doelstellingen van het wetsontwerp en meer bepaald over de nieuwe opvatting over ziekenhuisfinanciering. Het begrip `verantwoorde activiteit' is een beter financieringscriterium, omdat daarbij niet alleen met de structuren van een ziekenhuis wordt rekening gehouden.
Er bestaan vragen over de betrouwbaarheid van de MKG-MFG-registraties. Het ministerie van Volksgezondheid beschikt slechts over drie artsen om twee miljoen opnames te controleren. Bijvoorbeeld in een ziekenhuis met jaarlijks 60.000 opnames werd vastgesteld dat er slechts op ook jaarlijks 36 dossiers werd gecontroleerd. Controle gebeurt dus te sporadisch. Het nieuwe APR-DRG-systeem is een uitstekend instrument om vergelijkbare gegevens te verzamelen, maar ik wil mijn bezorgdheid uitdrukken over de beschikbare middelen om de verantwoorde activiteit te evalueren en te controleren.
We stellen een grote vooruitgang vast voor de registratiegegevens. De controle op die registratiegegevens is wel een ander probleem, want controle op kwantiteit mag dan belangrijk zijn, de controle op kwaliteit is minstens even noodzakelijk, maar complexer.
De regelgeving is echter niet logisch. Ten eerste, wordt aan de artsen gevraagd de middelen optimaal te gebruiken, maar zij krijgen onvoldoende vrijheid om die moderne middelen aan te schaffen en er gebruik van te maken. Ten tweede, is het een verouderd idee om de kwaliteit van de zorg in een ziekenhuisdienst te verbinden aan het aantal verplegenden en het aantal verzorgenden. Diensten die vroeger arbeidsintensief waren, zijn dit nu veel minder door de technologische vooruitgang. Dat zien we ook in de rust- en verzorgingstehuizen. Waarom moeten er zoveel verpleegsters in vast dienstverband werken met als gevolg dat er een tekort is aan verzorgenden? Waarom kan die knellende regelgeving niet worden geschrapt en waarom wordt in rust- en verzorgingshuizen geen beroep gedaan op zelfstandige verpleegsters?
De evaluatie van de kwaliteit is daarbij heel belangrijk.
Het is ook positief dat de hospitalisatie in de begroting van de ziekenhuizen wordt opgenomen. De ingrepen die in aanmerking komen voor een heelkundige diagnose zullen dan wel moeten worden vastgesteld op grond van wetenschappelijke criteria. Tegen wanneer mogen we de integratie van de internistisch-oncologische daghospitalisatie in de ziekenhuisbegrotingen verwachten?
Het idee van een bijzondere financiering die rekening houdt met geografische en sociale criteria, draagt de goedkeuring weg van de VLD. Het blijft evenwel onduidelijk welke criteria zullen worden gehanteerd om het onderscheid te maken. Er wordt niet aangegeven hoe de controle op die criteria zal worden georganiseerd.
De VLD is voorstander van de bijzondere financiering voor de bijzondere diensten van de universitaire ziekenhuizen. Die bijzondere financiering moet transparant zijn en worden toegekend op basis van objectieve evaluatiecriteria aan alle ziekenhuizen met onderzoeks- en onderwijsactiviteiten. Ook moet ervoor worden gezorgd dat ook in andere ziekenhuizen nog speerpuntgeneeskunde kan worden beoefend. In dit opzicht is het begrip `referentiecentra' heel interessant. Sommige ziekenhuizen zowel privé- als openbare, die bepaalde diensten als referentiecentra willen uitbouwen, vrezen dat de programmatiecriteria hun vaardigheden zullen beknotten, en verkeren in de onzekerheid over hun verhouding tot de universitaire ziekenhuizen.
Het voorliggend wetsontwerp biedt een nieuw perspectief voor de financiering van ziekenhuizen op basis van de effectieve zorgverstrekking. Omdat dit een vooruitgang is, zal de VLD-fractie het ontwerp goedkeuren.
Ik wens echter van de gelegenheid gebruik te maken om de minister te wijzen op enkele mogelijkheden in het Belgische ziekenhuislandschap die hij niet gebruikt. Ik vraag de regering mijn suggesties ernstig te nemen zodat de ziekenhuizen in staat zouden zijn innovatieve en complexe technieken aan te bieden.
Ten eerste. Het is jammer dat het wetsontwerp geen bevredigende oplossing aanreikt voor de relatie artsen-ziekenhuisbeheerders. Ik las in het kamerverslag - in de Kamer werden over dit wetsontwerp verschillende hoorzittingen georganiseerd - dat velen vragende partij zijn voor een oplossing van artikel 139bis dat complex is en technisch moeilijk te interpreteren. Er werd ook aandacht gevraagd voor de ontslagproblematiek van ziekenhuisartsen en de plaats van de extramurale geneesheer. Het is jammer dat op die vragen niet is ingegaan. Ik kan alleen maar hopen dat de minister hiervoor spoedig oplossingen zal vinden.
Ten tweede. De installatie van zorgcircuits vanuit ziekenhuizen beknot de rechten van de patiënt. Hij zal immers verplicht zijn om de vooraf door het netwerk uitgestippelde paden te volgen. Ik denk aan een ziekenfonds dat een gratis ziekenhuisbed ter beschikking stelt wanneer de patiënt er zich toe verbindt nadien gebruik te maken van de nazorg van het netwerk. Het `hospitalocentrisme' bedreigt zowel de huisartsengeneeskunde als de extramurale specialistische zorgverstrekking. De nieuwe structuren zullen veel geldmiddelen opslorpen die in de organisatie van de structuren blijven hangen, maar de patiënt niet ten goede komen. Ik verwijs in dat verband naar mijn uiteenzetting op 19 juli 2001 in plenaire vergadering van de Senaat over de extravergoedingen aan de geïntegreerde diensten voor thuiszorg. Ik waarschuwde toen voor `de structuren om de structuren'. Vandaag worden diensten gesubsidieerd om ze in staat te stellen een structuur te financieren. Morgen zal die structuur worden beschouwd als een kwaliteitsvoorwaarde om te kunnen functioneren.
Ten derde. De minister spreekt niet over de buitengewone situatie van de Belgische ziekenhuizen in een Europese context. In Nederland, het Verenigd Koninkrijk, Denemarken en tal van andere Europese landen bestaat er een strakke overheidsprogrammatie en moeten patiënten - kankerpatiënten, prothesepatiënten, hartpatiënten - soms lang wachten op levensreddende ingrepen of ingrepen die de levenskwaliteit kunnen verbeteren. In verschillende Belgische ziekenhuizen worden buitenlandse patiënten verzorgd. Het ziekenhuis Oost-Limburg van Genk dat ik heel goed ken, heeft daarin al een grote ervaring, maar ook andere ziekenhuizen, bijvoorbeeld in Aalst of Gasthuisberg Leuven, zijn hiervoor vragende partij.
Waarom kan de regering die initiatieven niet actief ondersteunen door een platform te creëren om de uitwisseling te vergemakkelijken?
België beschikt over uitstekende ziekenhuizen, uitstekend verzorgend personeel en uitstekende artsen. De bezetting van de ziekenhuizen bedraagt slechts 80%. Daarom doen we er beter aan buitenlanders hier op reguliere wijze te laten behandelen. Nu gebeurt dat zonder enige organisatie met het risico dat Belgische patiënten worden achtergesteld tegenover buitenlandse. Dat mag niet. Waarom creëert de minister niet het kader waarin die activiteiten kunnen plaatshebben? België, de plaats bij uitstek, zonder wachtlijsten, met een dekking door de ziekteverzekering van bijna 100% van de bevolking, kan nog buitenlandse patiënten opvangen. Budgettair biedt de opname van buitenlanders interessante mogelijkheden.
Onze gezondheidszorg is een excellent exportproduct. België is een `centre of excellence' voor gezondheidszorg.
Mme Marie Nagy (ECOLO). - Mon groupe soutient également le projet de loi que nous examinons aujourd'hui.
En ce qui concerne les arrêtés d'application garantissant le financement des hôpitaux publics, en particulier ceux du réseau Iris, ma collègue, Mme Bouarfa, a cité Bordet. J'ajouterai simplement l'hôpital Saint-Pierre. Ces hôpitaux dispensent des soins de grande qualité et, en raison de leur localisation, sont accessibles aux populations les plus démunies.
Des engagements ont été pris lors des discussions qui ont eu lieu à la Chambre et en commission du Sénat en la matière. Je rappelle au ministre l'intérêt de mon groupe pour cette question. Nous examinerons avec une attention toute particulière les arrêtés garantissant le financement des lits universitaires dans ces hôpitaux.
M. Philippe Mahoux (PS). - Mme Bouarfa a effectivement posé des questions précises au ministre. Il serait important que nous obtenions ici confirmation des positions qu'il a prises tant à la Chambre qu'en commission du Sénat.
C'est vrai que l'approche que nous avons de ces hôpitaux n'est pas uniquement géographique. Elle concerne à la fois leur nature et la nécessité de leur permettre de continuer à dispenser des soins de qualité en étant assurés, à l'avenir, du financement dont ils bénéficient actuellement.
M. Olivier Deleuze, secrétaire d'État à l'Énergie et au Développement durable. - Je voudrais tout d'abord excuser l'absence de Mme Aelvoet et de M. Vandenbroucke retenus, ce matin, par diverses activités politiques belges et internationales. Je peux toutefois vous assurer qu'ils n'auraient pas manqué de vous confirmer les déclarations qu'ils ont faites successivement à la Chambre et en commission du Sénat.
De heer Jan Remans (VLD). - In de commissie voor de Sociale Aangelegenheden en in de plenaire vergadering heeft onze fractie herhaaldelijk benadrukt dat gecoördineerde cijfers ontbreken. Vandaag beschikken wij niet over de vereiste instrumenten om de verschillende behoeften van de patiënten te meten. Indien wij een schatting kunnen maken van het vereiste aantal artsen en het nodige verzorgend personeel, zoals vastgelegd in de numerus in de verschillende studierichtingen, dan is het toch niet onmogelijk de nood aan ziekenhuizen en zorginstellingen te evalueren. Nu lijkt het aanbod aan zorgsverstrekking belangrijker dan de vraag naar zorg. Het loont de moeite een permanente monitoring in te stellen door een onafhankelijk waarnemer, die de noden meet in de verschillende regio's van ons land. De regering kan een studiecontract afsluiten met privé-firma's die deze kennis bezitten. De politieke reflectie over die gegevens kan dan plaatsvinden in de Senaat. Momenteel is het moeilijk te bepalen of de stijging van de uitgaven verantwoord is en of ze gelijkloopt met de stijgende behoeften en de groeiende medisch-technische mogelijkheden, dan wel of ze meer wordt bepaald door het aanbod dan door de behoeften van de patiënt.
M. Philippe Mahoux (PS). - Il convient de ne pas mélanger les problèmes. La discussion porte sur la qualité des lits proposés par les institutions hospitalières et sur leur financement et non sur la quantité de lits en termes d'offre. La question du nombre global de lits nécessaires doit certes faire l'objet d'évaluations régulières mais, en réalité, notre propos dans ce débat concerne uniquement la qualification qui est attribuée à ces lits et le financement qui en découle.
-De algemene bespreking is gesloten.