(N.): Vraag gesteld in 't Nederlands - (Fr.): Vraag gesteld in 't Frans
Het gebeurt wel meer dat bepaalde medische ingrepen, ook al zijn ze verantwoord en aangewezen, niet terugbetaald worden. Een typevoorbeeld dienaangaande betreft met name de inplanting van een neurostimulator waarvan men in medische kringen toegeeft dat zo'n ingreep de pijnervaring met 50 tot 60 % kan doen afnemen. Wel is het zo dat men zich, voorafgaand aan een dergelijke ingreep, in medische middens wenst in te dekken door de patiënt(en) zowel in kennis te stellen van het prijskaartje alsook van het feit dat het tot de mogelijkheden behoort dat het RIZIV tot een negatief advies zal besluiten. Vandaar dan ook dat, in voorkomend geval, het desbetreffende ziekenhuis een document ter ondertekening aan de patiënt voorlegt waarin moet bevestigd worden dat in geval van negatief advies van het RIZIV het geïmplanteerde materiaal persoonlijk zal dienen vergoed te worden.
Gegeven dit gebruik van indekking in medische kringen en geconcretiseerd t.a.v. de implantatie van een neurostimulator, willen we enkele punctuele vragen voorleggen :
1. In welke mate, procentueel weergegeven t.o.v. het aantal ingrepen, komt het van jaar tot jaar voor en dit sinds 1985 dat het RIZIV na inplanting van een neurostimulator weigert om tot terugbetaling van de gedane kosten over te gaan ?
2. Op welke gronden zijn de motivaties vanwege het RIZIV in essentie gebaseerd om een gehele of gedeeltelijke terugbetaling van de gedane onkosten bij inplanting van een neurostimulator te verantwoorden ?
Antwoord : In antwoord op zijn vraag kan ik het geachte lid volgende inlichtingen verstrekken.
Vóór 1 augustus 1997 moest het College van geneesheren-directeurs zijn instemming tot vergoeding van de neurostimulators betuigen vóór de inplanting.
Die procedure werd tot stand gebracht om de patiënt waarborgen te bieden inzake de terugbetaling van neurostimulators.
Vóór 1 augustus 1997 waren de medische indicaties die in aanmerking moesten worden genomen, beperkt.
Sedert de uitbreding van de medische indicaties vanaf 1 augustus 1997 en de nomenclatuurwijziging is het voorafgaand akkoord niet meer noodzakelijk.
Het college heeft in het verleden steeds de toepassingsregel « voorafgaand akkoord vóór de inplanting » toegepast.
Het is wel belangrijk op te merken dat bij het behandelen van de dossiers, het college niet altijd in het bezit was of kon zijn van de datum van inplanting van de neurostimulator, tussen het indienen van het dossier door het ziekenfonds en de behandeling van de aanvraag door het college kan een ruime tijdspanne verlopen.
Het komt ook voor dat de geneesheer-inplanter wegens medische redenen moet overgaan tot een voortijdige inplanting van de neuro-stimulator.
Het medisch aspect is zeer belangrijk en mag niet uit het oog worden verloren, noch door het College van geneesheren-directeurs, noch door enige andere organisatie.
In de geneeskunde moet rekening worden gehouden met gevallen van overmacht (infecties of medische complicaties). Wanneer die medische gegevens waren opgenomen in het aanvraagdossier, dan had het college een grondige maatstaf om af te wijken van de voorwaarde « de aanvraag om verzekeringstegemoetkoming moet vóór de inplanting worden ingewilligd door het college... ».
Indien die gegevens niet in het dossier vermeld werden en de neurostimulator reeds was ingeplant (zonder medische rechtvaardiging of andere) dan gaf het college een ongunstig advies inzake de verzekeringsvergoeding.
Sedert de opname van de medische vergoedingscriteria in de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen heeft het college een klein aantal ongunstige beslissingen genomen, waardoor de vergoeding van de neurostimulator en van het toebehoren werd geweigerd.
De hospitalisatiekosten en/of andere medische kosten konden wel door het ziekenfonds worden vergoed.
Voorts is het nuttig erop te wijzen dat de geneesheren-inplanters zeer goed op de hoogte zijn van de medische criteria die in aanmerking komen voor de vergoeding van een neurostimulator en dat zij, in een groot aantal gevallen, de patiënten goed kunnen informeren inzake de al dan niet terugbetaling door de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen.