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21 AVRIL 1998
Le Moniteur belge a publié, les 18 juin 1997 et 7 mars 1998, une série d'arrêtés royaux qui doivent inciter les hôpitaux à collaborer, à procéder à une répartition des tâches et à conclure des accords.
1. L'on a vu ainsi la publication, le 18 juin 1997, entre autres, d'un arrêté royal visant à préciser la notion d'« association » et à fixer les normes particulières qu'une association doit respecter pour pouvoir être agréée. Une troisième forme de collaboration entre hôpitaux a ainsi pris forme, à côté du groupement et de la fusion.
Si la notion de groupement a un contenu plutôt limité, celle de fusion d'hôpitaux qui existaient déjà concerne un phénomène très complexe et a un caractère global, la fusion rend impossible une collaboration restreinte et différenciée entre les services de plusieurs hôpitaux.
L'opération de fusion entraîne la perte de l'identité d'au moins un partenaire.
La nouvelle forme de collaboration, à savoir celle de l'« association », répond donc à un besoin et apporte une plus-value en ce sens qu'elle présente une plus grande souplesse et qu'elle a une forme plus simple. L'association permet à plusieurs hôpitaux d'une région de collaborer en exploitant en commun un ou plusieurs programmes de soins, des services, fonctions ou sections d'hôpitaux et des services médicaux, médico-techniques ou techniques. Elle constitue une réponse possible aux limites et obstacles de forme et de contenu que rencontrent les deux autres formes de collaboration.
Le rapport au Roi de l'arrêté royal du 25 avril 1997 dit plus particulièrement que « le volume d'activité est déterminant pour la qualité des soins dispensés dans un service hospitalier déterminé. Un hôpital n'est pas toujours en mesure d'atteindre à lui seul la masse unique d'activité nécessaire pour pouvoir fonctionner de manière rentable. Une collaboration fonctionnelle et spécifique s'impose sans que, pour autant, une fusion ou un groupement soit nécessaire ou souhaitable. En l'occurrence, l'association peut être une alternative valable et répondre à la demande de nouvelles formes adaptées de collaboration sur mesure entre hôpitaux, c'est-à-dire une collaboration dans des domaines précis.
L'association offre un avantage dans ce sens qu'au lieu de créer des services concurrents, les hôpitaux peuvent mettre leurs moyens en commun afin de mieux répondre aux besoins de la population dans leur zone d'attraction. »
2. Au Moniteur belge du 7 mars 1998 a paru un arrêté royal du 21 janvier 1998 modifiant l'arrêté royal du 30 janvier 1989 fixant les normes complémentaires d'agrément des hôpitaux et des services hospitaliers et précisant la définition des groupements d'hôpitaux et les normes particulières qu'ils doivent respecter. Cet arrêté royal vise à promouvoir la collaboration entre hôpitaux et modifie, dès lors, une série de normes existantes. Il définit également une série de normes spécifiques relatives à la capacité minimum en lits et au niveau minimum d'activité, qui expirent le 1er juillet 1998. Cela concerne les maternités et des services pédiatriques. Une maternité existante, dont le niveau d'activité se situe entre 275 et 400 accouchements par an, pourra toutefois continuer à fonctionner sur le site si l'hôpital réalise une fusion avant le 1er juillet prochain. Une réglementation similaire est prévue pour les services de pédiatrie qui disposent de moins de 15 lits ayant un taux d'occupation de 70 %, mais aussi de plus de 10 lits ayant un même taux d'occupation. Dans ces cas, l'arrêté royal du 21 janvier 1998 ne résout le problème, pour ce qui est des deux services en question, que par la forme de collaboration de la « fusion », alors que, dans la philosophie du régime de l'association, c'est cette dernière forme de collaboration qui permet de réaliser de manière optimale les objectifs de la normalisation à savoir développer une activité suffisante dans les secteurs des maternités et de la pédiatrie pour assurer la qualité de la médecine; nous renvoyons d'ailleurs au rapport au Roi relatif à l'arrêté royal du 25 avril 1997, dont il a déjà été question ci-dessus.
3. Il serait utile de discerner les tendances qui se dessinent dans le secteur des hôpitaux en ce qui concerne l'évolution en matière d'agréments, de mode de financement, de capacité d'adaptation en fonction des développements sociaux et démographiques, de modèles de collaboration, ...
Les études d'experts, les avis de conseils consultatifs des niveaux fédéral et du communautaire et la législation récente indiquent que l'on s'oriente vers des concepts basés sur des programmes et des activités développés à l'intérieur des hôpitaux, et donc aussi sur l'engagement de relations de collaboration dans un souci d'optimisation du contenu des soins et d'efficacité.
3.1. L'on développe ainsi des programmes axés sur des groupes de pathologies, que l'on subdivise éventuellement en fonction de catégories d'âge. Cela ressort également d'un arrêté royal du 25 avril 1997 (Moniteur belge du 30 avril 1997) concernant la réorganisation des soins de santé en application d'une série de dispositions de deux lois cadres du 26 juillet 1996; ledit arrêté royal inscrit la notion de « programme de soins » dans la législation sur les hôpitaux. Le rapport au Roi dit que : « Suivant le type de pathologie et les besoins du patient en matière de soins, plusieurs ensembles cohérents de soins aux patients peuvent être distingués en tant que `programmes de soins aux patients'. Outre les programmes de base pour des problèmes fréquents que tous les hôpitaux peuvent offrir, on peut également définir des programmes spécialisés destinés à des groupes cibles spécifiques, qui ne peuvent pas être dispensés dans tous les hôpitaux. »
Il va de soi que les programmes dont les caractéristiques correspondent à un certain nombre d'activités principales qui s'exercent aujourd'hui dans les maternités et les services pédiatriques existants notamment les soins médicaux destinés à la mère et à l'enfant feront partie des programmes de base. Notons qu'à l'heure actuelle, notre législation autorise (à juste titre) des accouchements à domicile et habilite les médecins généralistes à fournir des prestations dans le cadre d'accouchements/de naissances; il serait donc parfaitement absurde d'intégrer cette dispensation de soins médicaux à la mère et à l'enfant dans un programme de soins spécialisé.
Mais c'est précisément aussi dans ces disciplines que la qualité et l'accessibilité géographique et sociale doivent être des objectifs majeurs.
En ce qui concerne ces soins hospitaliers, le besoin se fait sentir de les organiser à proximité des bénéficiaires. Sous cet angle, il nous paraît évident que la formule de l'association s'impose si l'on veut que le secteur hospitalier puisse assurer une dissémination géographique suffisante de ces soins de qualité. Rappelons la motivation fournie à propos du régime d'association qui est définie dans le rapport au Roi (Moniteur belge du 18 juin 1997) : « Le volume d'activité est déterminant pour la qualité des soins dispensés dans un service hospitalier déterminé. Un hôpital n'est pas toujours en mesure d'atteindre à lui seul la masse critique d'activité nécessaire pour pouvoir fonctionner de manière rentable. Une collaboration fonctionnelle et spécifique s'impose sans que, pour autant, une fusion ou un groupement soit nécessaire ou souhaitable. En l'occurrence, l'association peut être une alternative valable et répondre à la demande de nouvelles formes adaptées de collaboration sur mesure entre hôpitaux, c'est-à-dire une collaboration dans des domaines précis. L'association offre un avantage dans ce sens qu'au lieu de créer des services concurrents, les hôpitaux peuvent mettre leurs moyens en commun afin de mieux répondre aux besoins de la population dans leur zone d'attraction. »
3.2. Le Conseil consultatif flamand pour l'agrément des établissements de soins (VAR) est, lui aussi, arrivé à cette conclusion dans un avis qu'il a émis le 20 janvier 1998, concernant la maternité d'un hôpital.
Dans ce cas concret, le VAR a reconnu que le départ d'un médecin de l'hôpital en question s'expliquait en fait par la baisse du nombre d'accouchements en cours de la période de référence.
Le VAR a bien dû constater que l'arrêté royal du 30 janvier 1989, tel qu'il a été modifié par l'arrêté royal du 21 janvier 1998, n'érige pas cette explication factuelle en argument juridique. Par conséquent, le VAR a simplement pu conseiller le retrait de l'agrément de la maternité en question.
Dans le contexte de la présente proposition, le passage final est édifiant. Concernant la maternité de la ville en question, le VAR écrit qu'en dépit de la proposition de retrait de l'agrément, il ressort du dossier que la présence d'une maternité de qualité à cet endroit se justifie pleinement. Et le conseil de conclure : « Le VAR conseille également d'assouplir la réglementation en prévoyant qu'une association pourrait être un moyen rationnel d'organiser une collaboration effective, entre des services peu nombreux, et de les intégrer dans un véritable réseau (traduction) ».
3.3. Si le VAR conseille, en termes généraux, d'inscrire l'association dans la législation en tant que moyen rationnel qui permettrait d'organiser une collaboration effective entre des services peu nombreux et de les intégrer dans un véritable réseau, la présente proposition de loi concerne uniquement les disciplines qui devraient être intégrées idéalement dans un programme de base, à savoir celles qui concernent les activités classiques que l'on déploie dans les maternités et les services pédiatriques. La présente proposition souligne également qu'il importe d'assurer la cohérence des prestations de soins dans les services de maternité (M) et les services pédiatriques (E). C'est pourquoi les modifications proposées aux deux arrêtés royaux concernent à la fois les services M et les services E. La nécessité de la cohérence a également été épinglée par un groupe de travail du Conseil national des établissements hospitaliers, à l'occasion de l'examen d'une note concernant le programme mère-nouveau-né.
La notion de soins à la mère et au nouveau-né implique évidemment la nécessité d'organiser un service de néonatologie dans chaque maternité. Il se chargera de l'accueil, du traitement et des soins aux prématurés et aux nouveaux-nés qui posent des problèmes.
Un service M ne peut bien entendu pas fonctionner sans cette structure d'accueil complémentaire et indispensable. C'est un pédiatre spécialisé en néonatologie qui doit être responsable de cette fourniture de services. L'existence d'un service E auprès d'un service M garantit une continuité des soins grâce aux pédiatres qui y travaillent, y compris pour ce qui est de la fonction de néonatologie.
4. Selon les avis du Conseil d'État, le législateur a le pouvoir de modifier les arrêtés royaux.
Article 2
Pour permettre la poursuite de l'exploitation, sur un site existant, d'une maternité dont le niveau d'activité correspond à quelque 275 à 400 accouchements par an, il y a lieu d'adapter le § 2 de l'article 20 de l'arrêté royal du 30 janvier 1989 fixant les normes complémentaires d'agrément des hôpitaux et des services hospitaliers et précisant la définition des groupements d'hôpitaux et les normes particulières qu'ils doivent respecter.
Une adaptation similaire s'impose au § 3 de l'article 20 du même arrêté royal pour ce qui est des services de pédiatrie dont le niveau d'activité correspond à une capacité située entre 10 lits à un taux d'occupation de 70 % et 15 lits à un même taux d'occupation.
Article 3
Il ne suffit pas d'adapter l'arrêté royal du 30 janvier 1989 pour permettre aux hôpitaux qui disposent d'une maternité ou d'un service de pédiatrie ayant un niveau d'activité tel que défini dans le commentaire de l'article 2, de poursuivre, sur un site existant, l'exploitation de leur service M ou E en concluant une association. L'on doit aussi adapter l'arrêté royal du 25 avril 1997 précisant la description d'une association d'hôpitaux et des normes particulières qu'elle doit respecter, si l'on veut garantir la continuité de l'exploitation sur le site existant. En effet, en ce qui concerne l'association, la règle veut que les divers éléments de l'association soient transférés sur un site unique dans les deux ans de la conclusion de l'accord d'association.
| Jacques D'HOOGHE. |
Article premier
La présente loi règle une matière visée à l'article 78 de la Constitution.
Art. 2
À l'article 20 de l'arrêté royal du 30 janvier 1989 fixant les normes complémentaires d'agrément des hôpitaux et des services hospitaliers et précisant la définition des groupements d'hôpitaux et les normes particulières qu'ils doivent respecter, sont apportées les modifications suivantes :
1º aux §§ 2 et 3, les mots « ou une association » sont insérés partout entre les mots « une fusion » et les mots « afin de répondre »;
2º les deuxième et troisième phrases du § 2 sont remplacées par les dispositions suivantes :
« Le cas échéant, si le niveau d'activité de cette maternité est inférieur à 275 accouchements, la maternité de l'hôpital qui a procédé à la fusion ou à l'association devra constituer un service homogène sur un site unique, au plus tard deux ans après la signature de l'accord de fusion ou d'association. Cette maternité fusionnée ou associée devra répondre à toutes les normes en vigueur en matière d'agrément et de niveau d'activité. »;
3º les deuxième et troisième phrases du § 3 sont remplacées par les dispositions suivantes :
« Le cas échéant, si ce service de pédiatrie dispose de moins de dix lits, le service de pédiatrie de l'hôpital qui a procédé à la fusion ou à l'association devra constituer un service homogène sur un site unique, au plus tard deux ans après la signature de l'accord de fusion ou d'association.
Ce service de l'hôpital fusionné ou associé devra répondre à toutes les normes en vigueur en matière d'agrément et de niveau d'activité. »
Art. 3
L'article 6, § 3, de l'arrêté royal du 25 avril 1997 précisant la description d'une association d'hôpitaux et des normes particulières qu'elle doit respecter est remplacé par les dispositions suivantes :
« § 3. En application de l'exception visée à l'alinéa 1er , § 1er , la fonction d'officine hospitalière, la fonction de biologie clinique, le service d'imagerie médicale ainsi que les maternités (indice M) et les services de pédiatrie (indice E) peuvent se trouver sur plusieurs sites. Dans ce cas, chaque service ou fonction précité ne doit, en application de l'exception visée à l'alinéa 2, que répondre conjointement aux normes d'agrément imposées. »
| Jacques D'HOOGHE. |