1-775/5 | 1-775/5 |
27 NOVEMBER 1997
Evocatieprocedure
Hiervoor kan worden verwezen naar het verslag van de Commissie voor de Sociale Zaken van de Kamer van volksvertegenwoordigers (Stuk Kamer nr. 1195/9).
Een lid merkt op dat deze reeks volmachtenbesluiten bovenop de twee treinen komt die reeds eerder werden bekrachtigd en de verwarring in dit verband alleen maar groter maken. Het geheel is een onontwarbaar kluwen geworden waar niemand zijn weg nog in terugvindt.
Voorts kan men alleen maar vaststellen dat ook deze reeks maatregelen louter kunst- en vliegwerk zijn waaraan elke algemene visie ontbreekt. Zo is het tekenend dat momenteel in de Kamer van volksvertegenwoordigers een ontwerp van wet houdende sociale bepalingen voorligt, waarin een aantal van de koninklijke besluiten die hier nog moeten worden bekrachtigd, worden gewijzigd.
Meer dan ooit is er een algemene reflectie nodig over de vraag waar men met het gezondheidsbeleid naar toe wil, maar hiervan is in de voorliggende teksten niet het minste spoor te vinden. Men vindt gaten in de begroting en die worden opgevuld met geld te halen waar het gemakkelijkst te vinden is.
Een goed voorbeeld hiervan vindt men reeds in artikel 7, 1º, van het ontwerp. Een inlevering van 3 % in de geneesmiddelensector die werd opgelegd door een volmachtenbesluit van februari 1997 wordt met 1 % verhoogd door een ander volmachtenbesluit van april 1997.
Spreker wenst overigens te vernemen hoe groot de budgetoverschrijding in de geneesmiddelensector is. Het argument van de minister dat deze overschrijding voor een deel te wijten is aan de traagheid van de administratieve procedures is weinig overtuigend. Men wist immers op voorhand hoeveel tijd die vergen.
Het valt te vrezen dat dit beleid ernstige gevolgen zal hebben op het economische vlak. De geneesmiddelenindustrie zal zich immers met de tijd gaan oriënteren op landen waar een meer coherent beleid gevoerd wordt en waar haar voornaamste rol er niet in bestaat de putten in de sociale zekerheid te dempen. Men stelt overigens vast dat deze sector zich steeds meer op het buitenland richt waar de termijnen voor de erkenning van medicamenten ook niet zo lang aanslepen als bij ons.
Ook met betrekking tot artikel 8 stelt men vast dat sommige van de hierin vermelde maatregelen nu reeds worden gecorrigeerd in het ontwerp van programmawet dat in de Kamer ter bespreking ligt. Het beleid neemt onvoldoende tijd om te onderzoeken welke verschuivingen de ingrepen teweeg brengen met als gevolg dat de wetgeving bulkt van de inconsequenties.
Het lid verklaart dat hij principieel voorstander is van het globaal beheer van de sociale zekerheid. Het besluit van 8 augustus 1997, dat door artikel 9 wordt bekrachtigd roept echter een hoop vragen op. De Raad van State vraagt in zijn advies bij dit besluit uitdrukkelijk dat zou worden gespecifieerd in welke gevallen een van de beide percentages vermeld in artikel 1, 3º, moet worden toegepast. Op deze vraag is nergens geantwoord.
In de toelichting bij artikel 3 van het besluit wordt verklaard dat het Beheerscomité van de sociale zekerheid niet belast is met het beheer van de reserves die niet toebehoren aan het globaal beheer. De beheerorganen van de betrokken sectoren moeten in staat worden geacht deze taak zelf uit te oefenen. Over welke reserves gaat het hier ? Moeten hiertoe bijvoorbeeld de inningen door het RIZIV worden gerekend, zoals de heffingen op de overlevingscontracten, of de hospitalisatieverzekeringen, of betreft het andere inkomsten ?
Persoonlijk is spreker ervan overtuigd dat dergelijke inkomsten onder het globaal beheer zouden moeten ressorteren. Artikel 5 van het besluit bepaalt dat de kapitalisatiestelsels van de beroepsziekten en de kinderbijslag voor het personeel van de plaatselijke en provinciale overheidsbesturen van het globaal beheer uitgesloten zijn. Ook de jaarlijkse vakantieregeling wordt « om principiële redenen » buiten het globaal beheer gehouden. Wat zijn die principiële redenen dan wel ?
In artikel 8 van het besluit worden de thesauriebehoeften van de diverse regelingen en takken gedefinieerd als het verschil tussen de uitgaven en de eigen inkomsten. Wat moet men onder een dergelijke algemene omschrijving verstaan en draagt een dergelijk financieringsmechanisme op basis van behoeften en uitgaven geen gevaar in zich van een slecht beheer van het stelsel ? Wie veel uitgeeft zal ook veel krijgen.
Artikel 12 bepaalt dat de RSZ namens het globaal beheer leningen kan aangaan. Waarom is deze leningsmachtiging niet geplafonneerd ? Dit is niet alleen noodzakelijk om een ernstige controle van het Parlement mogelijk te maken, maar ook om de schulden binnen de perken te houden. Was deze bepaling overigens nodig omdat er een behoefte is om leningen aan te gaan ?
Hetzelfde artikel 12 stelt dat de regelingen en takken vanaf 31 december 1994 hun reserves voor onbepaalde duur renteloos ter beschikking stellen van het globaal beheer. Wat betekent dit vanuit het oogpunt van de terugwerkende kracht ? Als er sinds 31 december 1994 reeds leningen toegestaan waren met een rente, moet die rente dan door de takken aan het globaal beheer worden terugbetaald ? Welke leningen in welke takken worden door deze maatregel renteloos ? Wat gebeurt er indien de afzonderlijke takken leningen hebben aangegaan die moeten worden terugbetaald op een moment dat de reserves van deze takken zijn in beslag genomen door het globaal beheer ?
De Raad van State merkt in zijn advies op dat uit het verslag aan de Koning duidelijk blijkt dat alleen het globaal beheer nog leningen kan afsluiten en dat deze mogelijkheid wordt ontzegd aan de afzonderlijke takken. In de tekst wordt echter niet bepaald, zegt de Raad van State, dat de sociale zekerheidsinstellingen in het kader van de regelingen en de takken geen leningen kunnen afsluiten. Het advies besluit dan ook dat de bedoeling van de stellers van de tekst onvoldoende in het ontwerp tot uiting komt. Formeel kunnen er zowel op het niveau van de takken als van het algemeen beheer leningen worden aangegaan.
Artikel 11 van het besluit strekt ertoe artikel 39, § 6, van de wet van 29 juni 1981 te vervangen maar hierbij werd het bestaande tweede lid van dit artikel niet hernomen. Dit tweede lid omvat echter de rechtsgrond voor de overdracht van de bedragen aan de RSZ. De Raad van State vraagt zich dan ook af of er na de schrapping van dit lid nog wel een bepaling is die de bedoelde overdrachten oplegt en voegt hieraan toe dat « de ontworpen bepalingen van de besluitwetten van 10 januari 1945 en 7 februari 1945, in verband met het storten van bepaalde opbrengsten aan de RSZ Globaal Financieel Beheer, respectievelijk door het nationale pensioenfonds voor mijnwerkers en de Hulp- en Voorzorgkas voor zeevarenden lijken (...) immers niet te voorzien in de overdracht van de opbrengst van de inhouding bedoeld in artikel 39 van de wet van 29 juni 1981. De overdracht van de bedoelde opbrengst blijft in elk geval vereist, opdat die opbrengst aangewend zou kunnen worden voor de financiering van de regelingen van het Globaal Financieel Beheer. » Kan de minister terzake duidelijkheid verschaffen ?
Bij artikel 14 tenslotte stelt de Raad van State een bevoegdheidsoverschrijding vast : het ontworpen artikel 39bis , § 2, derde lid, bepaalt dat de Koning de nadere regelen kan vaststellen voor het ter beschikking stellen van de reserves. Het vierde lid van deze paragraaf stelt dat de Koning aan de RSZ-Globaal Beheer kan opleggen om het geheel of een gedeelte van de reserves opnieuw ter beschikking te stellen van de betrokken regelingen en takken. De delegatie die aldus aan de Koning verleend wordt, heeft tot gevolg dat de Koning de door het ontworpen besluit opgezette regeling zou kunnen beperken of ongedaan maken zonder dat daartoe een bekrachtiging van de wetgever nodig is. Een dergelijke delegatie gaat volgens de Raad van State de perken te buiten van de bijzondere machten waarover de Koning beschikt. In het ontworpen besluit zouden minstens de criteria bepaald moeten zijn waardoor de Koning zich moet laten leiden.
Een andere spreekster vestigt de aandacht op het besluit van 8 augustus 1997, dat ziekenhuisapothekers de mogelijkheid biedt onder bepaalde voorwaarden geneesmiddelen af te leveren aan personen die gehuisvest zijn in rustoorden.
Zij vraagt of deze mogelijkheid op een of andere wijze territoriaal is begrensd. Indien een ziekenhuis in een stad onbeperkt in de hele omgeving kan toeleveren aan de genoemde instellingen, betekent dit toch serieuze concurrentie voor de gewone apotheken. Wat is overigens de raming van de besparingen die door deze maatregel zouden worden gerealiseerd en hoeveel personen zouden hier potentieel kunnen van genieten ?
De maatregel roept overigens nog een aantal andere vragen op. Het is evident dat bejaarden die thuis worden verzorgd er niet kunnen van genieten en hierdoor duurdere geneesmiddelen zullen moeten kopen dan de mensen in een rustoord. Voorts hebben de verpakkingen van de geneesmiddelen die in ziekenhuizen worden verstrekt geen bijsluiters. Kan dit geen probleem opleveren in bijvoorbeeld een beschutte woning waar niet altijd een dokter of een apotheker aanwezig is ?
Tenslotte toont deze aangelegenheid aan dat toch eens een gesprek zou moeten worden gewijd aan het precieze statuut van en het onderscheid tussen de ziekenhuisapotheker en de officina-apotheker.
De minister van Sociale Zaken wijst er in haar antwoord vooreerst op dat België, samen met Frankrijk de hoogste geneesmiddelenconsumptie van Europa kent. Dit zegt al veel. In 1997 zullen de uitgaven voor geneesmiddelen de ramingen met 6 miljard overschrijden, maar hierbij moet worden toegegeven dat deze ramingen niet realistisch waren. Aan de basis voor het budget van 1998 zal de reeds genoemde 4 % worden meegerekend die ongeveer 2,4 miljard frank vertegenwoordigt.
Een aantal maatregelen van de regering gericht op prijsverlagingen en op een structurele verlaging van de uitgaven hebben in de sector tot enige onrust geleid. Vooral prijsverlagingen kunnen immers doorwerken in andere Europese landen en in andere sectoren. De veelvuldige contacten met de industrie in dit verband hebben geleid tot een engagement om op twee jaar tijd 900 betrekkingen te creëren. In feite zijn er, ondanks de maatregelen in de sector, meer dan 1 000 banen bijgekomen.
De werkgelegenheid in de sector wordt momenteel overigens in zeer belangrijke mate bepaald door de technologische evolutie. Men stelt vast dat internationale concerns in de ene vestiging enkele tientallen hooggespecialiseerde werknemers in dienst nemen maar in een andere een veelvoud hiervan, dat minder geschoold is, ontslaat. Dat de sector nog reserves heeft, blijkt overigens uit het feit dat er nog steeds zeer hoge ristorno's kunnen worden gegeven.
De minister erkent niettemin dat de registratietermijn voor geneesmiddelen in België te lang is. Nadien volgt nog eens de lijdensweg voor de erkenning door het RIZIV. Aan de basis van dit laatste probleem ligt vaak het feit dat de nieuwe producten erg duur zijn. De partners in het RIZIV zijn op hun hoede voor de terugbetaling van middelen waarvan niet altijd precies kan worden ingeschat op welke schaal zij zullen worden verdeeld.
Wat het toeleveren van geneesmiddelen door ziekenhuisapothekers aan rustoorden betreft, gaat het hier in feite om de uitbreiding van een regeling die nu al bestaat voor andere instellingen. Het is het rustoord zelf dat de aanvraag voor de geneesmiddelen moet doen en de ziekenhuizen kunnen zich op geen enkele wijze opdringen.
De winstmarge in een ziekenhuisapotheek bedraagt 21 % tegenover 30 % voor een gewone apotheek. Het rustoord en dus de patiënt heeft een voordeel van 9 %. Aangezien de rustoorden volkomen vrij zijn om van het systeem gebruik te maken, is het moeilijk in te schatten hoeveel instellingen uiteindelijk van het systeem gebruik zullen maken.
De geneesmiddelen worden niet « in bulk » verstrekt, maar in de normale verpakkingen zodat alle veiligheidsnormen inzake informatie en gebruik gegarandeerd zijn.
De minister merkt vervolgens op dat de overheid een duidelijke keuze gemaakt heeft voor het globaal beheer van de sociale zekerheid omdat ten gevolge van de demografische evolutie de vastgestelde bijdragevoeten niet meer in overeenstemming waren met de uitgavenbehoeften in de diverse sectoren. Bovendien laat het globaal beheer een grotere efficiëntie toe inzake de controle van de uitgaven.
Alle reserves die door de verschillende parastatalen werden opgebouwd na het totstandkomen van het globaal beheer zijn hiervan ter beschikking. De reserves die voordien bestonden worden ook ter beschikking gesteld van het globaal beheer, maar de parastatalen behouden voor deze bedragen een schuldvordering op het globaal beheer.
In het verleden hadden een aantal parastatalen de bevoegdheid leningen aan te gaan. Die worden in de voorliggende koninklijke besluiten allemaal ongedaan gemaakt en vervangen door een algemene leningsbevoegdheid van de Rijksdienst voor Sociale Zekerheid. De teksten in dit verband zijn herwerkt in het licht van de adviezen van de Raad van State.
De sectoren worden inderdaad gefinancierd volgens hun behoeften, wat niet meer dan logisch is. In het globaal beheer is overigens een sterk controlemechanisme ingebouwd dat moet verhinderen dat deze behoeften zouden exploderen. De controle gebeurt door een tripartiete werkgevers, werknemers en overheid waarvan men mag aannemen dat zij de nodige verantwoordelijkheidszin aan de dag zal leggen. Deze moet in een jaarlijks rapport niet alleen verantwoording afleggen van de inkomsten en uitgaven, maar ook maatregelen onderzoeken om tot een grotere efficiëntie te komen.
De eigen inkomsten van de parastatalen die door deze ook geïnd worden komen niet in het globaal beheer maar worden wel in mindering gebracht bij de vaststelling van de behoeften.
De opmerking van de Raad van State bij artikel 13 van het voorontwerp (artikel 11 van het ontwerp) werd ondervangen door een betere redactie van de artikelen 1 en 2, waarin duidelijk gesteld wordt dat de bijdragen van de mijnwerkers en de zeelui bestemd zijn voor het globaal beheer en overigens de verplichting wordt opgelegd deze bijdragen door te storten aan het globaal beheer.
Wanneer men uitgaat van het principe dat de financiering gebeurt op basis van de behoeften, kan er geen leningsplafond worden vastgesteld. De leningsmachtiging is dan gelijk aan de beschikbare ontvangsten en de vastgestelde behoeften.
Een lid merkt op dat de problemen van de farmaceutische sector in eerste instantie geen kwestie zijn van heffingen of winstmarge. Waar het om gaat is het gebrek aan stabiliteit en zekerheid in België. De internationale concerns moeten vooruit kunnen plannen en zij doen dit in de filialen waar dit mogelijk is. In ons land kan men vandaag niet zeggen of de heffingen over twee jaar 3 %, 5 % of 8 % zullen bedragen.
Er kunnen de jongste twee jaar wel jobs bijgekomen zijn, maar dit geeft geen enkele garantie voor de toekomst. De regering kan zich wat dit betreft niet verschuilen achter de technologische evolutie op mondiaal vlak. Het is precies noodzakelijk dat de nodige stabiliteit wordt gegarandeerd om de research naar hier te trekken.
Wat de prijs van de geneesmiddelen betreft, blaast de regering overigens warm en koud. Aan de ene kant betreurt zij dat ons land een te hoog verbruik van medicamenten kent, maar anderzijds doet zij er alles aan om de prijs van de producten zo laag mogelijk te houden.
Men kan de economische realiteit op dit vlak niet ontlopen. Het spreekt vanzelf dat in de sector sociale overwegingen een plaats moeten krijgen, maar het is niet gezond dat deze ertoe leiden dat de prijzen kunstmatig laag worden gehouden, want precies aldus wordt elke rem tegen overconsumptie weggenomen.
De antwoorden van de minister bevestigen voorts dat er in het globale beheer geen enkele rem is op de uitgaven. De norm voor het toekennen van middelen zijn immers wel degelijk de behoeften. Dit is de beste manier om binnen de kortste keren tot een ontsporing op het financiële vlak te komen, temeer daar het niet nodig werd geacht een leningsplafond op te leggen. De enige manier om dit vermijden bestaat erin na te gaan wat de beschikbare middelen zijn en die op een zo efficiënt mogelijke manier te verdelen.
Het lid vraagt nog wat de omvang is van de reserves die niet aan het globaal beheer werden overgedragen en van de leningen die werden aangegaan zowel door het globaal beheer als door de sectoren.
De minister antwoordt dat de verlaging van de prijs van de geneesmiddelen uitermate belangrijk is, zowel voor de patiënt als voor de sociale zekerheid, wat men vanuit een louter economische optiek hierover ook mag beweren. Het inwerken op de prijs moet echter samengaan met maatregelen om de volumes te verlagen. De regering heeft op het vlak van de registratie een enorme weg afgelegd zowel wat het soort medicamenten als wat de voorschrijvers betreft.
De keuze om de sociale zekerheid te financieren is vanzelfsprekend een keuze voor een bepaald maatschappijtype waarin niemand aan zijn lot wordt overgelaten. Zij hangt samen met een bepaalde visie op de samenleving. Indien de betrokkenen hun verantwoordelijkheid opnemen, wat mag worden verwacht, hoeft niet voor een ontsporing van de uitgaven te worden gevreesd. De regering heeft overigens, ook wat het evenwicht in de sociale zekerheid betreft, de jongste jaren op het budgettaire vlak een enorme weg afgelegd die een zekere ruimte geeft. Dit is mogelijk geweest dank zij de enorme inspanningen door de gewone mensen.
Het lid repliceert hierop dat in het globaal beheer zoals thans opgevat, geen enkel mechanisme is ingebouwd om de uitgaven binnen de perken te houden. Een systeem gebaseerd op behoeften zonder enige rem op de uitgaven lijkt erg sociaal maar is dit niet omdat de volgende generaties hiervan de rekening zullen gepresenteerd krijgen. Er is geen enkele mogelijkheid om ook maar enige reserve op te bouwen.
Een indiener verduidelijkt dat de verhoging van de heffing met 1 % tot 4 % op de omzet van terugbetaalbare geneesmiddelen door farmaceutische firma's, structureel geen enkele oplossing biedt voor de budgettaire ontsporingen.
Dit amendement wordt verworpen met 7 tegen 3 stemmen.
Dezelfde auteurs dienen tevens een amendement (nr. 4 B) in dat tot doel heeft artikel 7, 2º, te doen vervallen.
Een indienster verwijst naar de algemene bespreking. Zij wenst evenwel nogmaals de nadruk te leggen op de noodzaak van een grondig debat over het statuut van de officina-apotheker en dat van de ziekenhuisapotheker.
Dit amendement wordt verworpen met 7 tegen 3 stemmen.
De amendementen nrs. 5 A en 2 B, van dezelfde auteurs die ertoe strekken het artikel 8, 1º en 2º, op te heffen, worden verworpen met 7 tegen 3 stemmen.
Hun amendement nr. 6 dat ertoe strekt het artikel 9 te doen vervallen, wordt eveneens verworpen met 7 tegen 3 stemmen.
De artikelen 7, 8 en 9 in hun geheel worden aangenomen met 7 tegen 3 stemmen.
Vertrouwen werd geschonken aan de rapporteur voor het uitbrengen van dit verslag.
Zie Stuk 1-775/8