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27 NOVEMBRE 1997
Procédure d'évocation
Référence est faite, à ce sujet, au rapport de la Commission des Affaires sociales de la Chambre des représentants (Doc. Chambre nº 1195/9).
Un membre fait observer que cette série d'arrêtés de pouvoirs spéciaux s'ajoute aux deux trains qui ont déjà été confirmés et ne fait qu'aggraver la confusion qui règne à cet égard. L'ensemble est devenu un enchevêtrement inextricable dans lequel plus personne ne se retrouve.
Par ailleurs, l'on peut constater que les mesures en question ne constituent, elles aussi, que des artifices ne reposant sur aucune vision globale. Le fait que la Chambre des représentants soit saisie d'un projet de loi portant des dispositions sociales qui modifient certains des arrêtés royaux à confirmer est significatif à cet égard.
Plus que jamais, une réflexion générale s'impose, à propos de la question de savoir quel est l'objectif à assigner à la politique de santé, mais on ne trouve pas le moindre élément de réponse dans les textes en discussion. Quand on découvre des trous dans le budget, on les comble avec l'argent le plus facile à trouver.
L'article 7, 1º, du projet en constitue déjà un bon exemple. Une contribution de 3 % dans le secteur des médicaments qui avait été imposée par un arrêté de pouvoirs spéciaux de février 1997, est majorée de 1 % par un autre arrêté de pouvoirs spéciaux d'avril 1997.
L'intervenant demande quelle est l'importance du dépassement budgétaire dans le secteur des médicaments. L'argument du ministre selon lequel ce dépassement est dû, en partie, à la lenteur des procédures administratives n'est guère convaincant, car on savait d'avance combien de temps elles prendraient.
Il est à craindre que cette politique n'ait de graves conséquences économiques. En effet, avec le temps, l'industrie des médicaments s'orientera vers des pays qui mènent une politique plus cohérente et dans lesquels son rôle principal ne sera pas de combler les trous de la sécurité sociale. On constate du reste que ce secteur se tourne de plus en plus vers l'étranger, là où les délais d'agrément des médicaments ne sont pas aussi longs que chez nous.
En ce qui concerne l'article 8, l'on constate également que certaines des mesures qui y figurent sont déjà corrigées dans le cadre du projet de loi-programme en discussion à la Chambre. Le pouvoir politique ne prend pas suffisamment de temps pour examiner quels sont les glissements que les interventions engendrent, si bien que la législation grouille d'inconséquences.
L'intervenant se dit fondamentalement partisan de la gestion globale de la sécurité sociale. Toutefois, l'arrêté du 8 août 1997, qui est confirmé par l'article 9, suscite une multitude de questions. Dans son avis relatif à cet arrêté, le Conseil d'État demande explicitement que l'on spécifie dans quels cas il faut appliquer un des deux pourcentages mentionnés à l'article 1er , 3º. Cette question est restée sans réponse.
Dans le commentaire de l'article 3, on peut lire que le Comité de gestion de la sécurité sociale n'est pas chargé de la gestion des réserves qui n'appartiennent pas à la Gestion globale. Les organes de gestion des secteurs concernés doivent être à même d'accomplir cette tâche. De quelles réserves s'agit-il ? Comprennent-elles, par exemple, les perceptions opérées par l'I.N.A.M.I., comme les prélèvements sur les contrats de survie ou les assurances hospitalisation, ou sont-elles constituées par d'autres types de recettes ?
L'intervenant est personnellement convaincu que les recettes de ce type devraient tomber sous la gestion globale. L'article 5 de l'arrêté prévoit que les régimes de capitalisation, les maladies professionnelles et les allocations familiales relatives au personnel des administrations provinciales et locales sont exclus de la gestion globale. Le régime des vacances annuelles est, lui aussi, exclu de la gestion globale, « pour des raisons de principe ». Quelles sont ces raisons de principe ?
L'article 8 de l'arrêté définit les besoins de trésorerie des divers régimes et secteurs comme étant la différence entre les dépenses et les recettes propres. Quelle est la portée d'une définition aussi générale et un tel mécanisme de financement basé sur les besoins et les dépenses ne comporte-t-il pas un risque de mauvaise gestion du régime ? Celui qui dépense beaucoup recevra également beaucoup.
L'article 12 dispose que l'O.N.S.S. peut, au nom de la gestion globale, contracter des emprunts. Pourquoi cette autorisation d'emprunter n'est-elle pas plafonnée ? Cela s'impose non seulement pour permettre un contrôle sérieux du Parlement, mais aussi pour que les dettes ne dépassent pas certaines limites. Cette disposition n'était-elle, du reste, pas nécessaire, parce qu'il existe un besoin de contracter des emprunts ?
Le même article 12 prévoit que les régimes et les branches mettent leurs réserves, pour une durée indéterminée, à la disposition de la gestion globale à partir du 31 décembre 1994. Que signifie cette mesure pour ce qui est de l'effet rétroactif ? Si des emprunts à intérêt ont déjà été autorisés, depuis le 31 décembre 1994, les secteurs doivent-ils rembourser le produit de l'intérêt à la gestion globale ? Pour quels emprunts de quels secteurs cette mesure dispose-t-elle qu'aucun intérêt n'est dû ? Quarrivera-t-il lorsque des branches particulières auront contracté des emprunts remboursables après que leurs réserves auront été saisies par la gestion globale ?
Le Conseil d'État fait observer dans son avis qu'il ressort clairement du rapport au Roi que seule la gestion globale peut encore conclure des emprunts et que cette possibilité est refusée aux branches particulières. Selon le Conseil d'État, il n'est toutefois pas prévu que, dans le cadre des régimes et branches de la sécurité sociale, les organismes de sécurité sociale ne pourront plus contracter d'emprunts. L'avis conclut dès lors que l'intention des auteurs du texte n'est pas suffisamment exprimée dans le projet. Formellement, des emprunts peuvent être contractés tant au niveau des branches qu'à celui de la gestion générale.
L'article 11 du projet vise à remplacer l'article 39, § 6, de la loi du 29 juin 1981, mais il ne reprend pas le deuxième alinéa existant de cet article. Ce dernier constitue pourant le fondement légal du transfert des montants à l'O.N.S.S. Le Conseil d'État se demande dès lors si, après l'omission de cet alinéa, il existera encore une disposition prescrivant les transferts visés et il ajoute que les dispositions en projet des arrêtés-lois du 10 janvier 1945 et du 7 février 1945, relatives au versement de certains produits à l'O.N.S.S.-Gestion financière globale, respectivement par le Fonds national de retraite des ouvriers mineurs et par la Caisse de secours et de prévoyance en faveur des marins naviguant sous pavillon belge (...) semblent ne pas prévoir le transfert du produit de la retenue visée à l'article 39 de la loi du 29 juin 1981. Le transfert du produit visé reste requis en tout état de cause, pour que ce produit puisse être affecté au financement des régimes de la Gestion financière globale. Le ministre peut-il faire la clarté sur cette question ?
Enfin, le Conseil d'État constate qu'il y a un dépassement de compétences, pour ce qui est de l'article 14. L'article 39bis , § 2, troisième alinéa, en projet, dispose que le Roi peut fixer les modalités pour la mise à la disposition des réserves. Le quatrième alinéa de ce paragraphe prévoit que le Roi peut imposer à l'O.N.S.S.-Gestion financière globale de remettre la totalité ou une partie des réserves à la disposition des régimes et des branches concernés. Il résulte de la délégation ainsi accordée au Roi que ce dernier pourrait restreindre ou neutraliser le régime instauré par l'arrêté en projet, sans qu'une confirmation par le législateur soit requise à cet effet. Pareille délégation excède les limites des pouvoirs spéciaux dont le Roi dispose. Pour que la délégation soit licite, l'arrêté en projet devrait prévoir à tout le moins les critères sur lesquels le Roi devrait se baser.
Une autre intervenante attire l'attention sur l'arrêté du 8 août 1997, qui permet aux pharmaciens hospitaliers de délivrer, à certaines conditions, des médicaments à des personnes qui sont hébergées dans des maisons de repos.
Elle demande si cette possibilité est limitée territorialement de l'une ou l'autre façon. Si un hôpital d'une ville peut, sans aucune limitation, approvisionner les établissements visés partout dans les environs, cela représente une sérieuse concurrence pour les pharmaciens ordinaires. Quelle est par ailleurs l'estimation des économies que cette mesure permettrait de réaliser et combien de personnes pourraient potentiellement en profiter ?
La mesure suscite par ailleurs encore un certain nombre d'autres questions. Il est évident que les personnes âgées qui sont soignées à domicile ne pourront pas en profiter et qu'elles devront, dès lors, acheter des médicaments plus coûteux que les personnes qui sont hébergées dans des maisons de repos. En outre, le conditionnement des médicaments fournis dans les hôpitaux ne contient pas de notice. Cela ne risque-t-il pas d'engendrer des problèmes, par exemple dans le cas de personnes vivant dans des logements protégés où la présence d'un médecin ou d'un pharmacien n'est pas toujours assurée ?
Enfin, cette question indique qu'il faudrait consacrer une discussion à la question de savoir quel est exactement le statut des pharmaciens hospitaliers et des pharmaciens d'officine et quelle est la distinction qu'il convient de faire entre les deux.
La ministre des Affaires sociales souligne tout d'abord, dans sa réponse, que la Belgique et la France sont les pays d'Europe où la consommation de médicaments est la plus forte. Cela dit déjà beaucoup. En 1997, les dépenses en médicaments dépasseront les estimations de quelque 6 milliards. Il faut toutefois convenir que ces estimations n'étaient pas réalistes. L'assiette du budget de 1998 comprendra déjà les 4 % précités qui représentent quelque 2,4 milliards de francs.
Certaines mesures de réduction des prix et de diminution structurelle des dépenses que le gouvernement a prises ont suscité quelque émoi dans le secteur. En effet, les mesures de diminution de prix pourraient avoir, plus que les autres, des répercussions dans d'autres pays européens et dans d'autres secteurs. À cet égard, les nombreux contacts avec le monde industriel ont permis d'obtenir l'engagement de créer 900 emplois en deux ans. En fait, l'on a pu créer plus de 1 000 emplois dans le secteur, malgré l'existence de ces mesures.
Pour le moment, le volume de l'emploi dans le secteur est largement déterminé par l'évolution technologique. L'on constate que les entreprises internationales engagent quelques dizaines de travailleurs hautement spécialisés dans l'un de leurs établissements, mais qu'elles licencient beaucoup plus de travailleurs peu qualifiés dans un autre. Par ailleurs, le fait que le secteur puisse continuer à octroyer de très larges ristournes indique qu'il a encore des réserves.
Le ministre reconnaît néanmoins que le délai d'enregistrement des médicaments est trop long en Belgique. À cela s'ajoute le calvaire de la reconnaissance par l'I.N.A.M.I. Ce problème vient souvent de ce que les nouveaux produits sont très onéreux. Les partenaires de l'I.N.A.M.I. sont sur leurs gardes quand il est question du remboursement de médicaments dont on ne peut pas toujours évaluer avec précision à quelle échelle ils seront distribués.
En ce qui concerne la fourniture de médicaments aux maisons de repos par les pharmacies hospitalières, l'on procède en fait à l'extension d'un régime valable déjà pour d'autres institutions. C'est la maison de repos elle-même qui doit introduire la demande de médicaments et nul hôpital ne peut s'imposer de quelque manière que ce soit.
La marge bénéficiaire d'une pharmacie hospitalière est de 21 % alors que celle d'une pharmacie classique est de 30 %. Pour la maison de repos et, donc, pour le patient, l'avantage est de 9 %. Comme les maisons de repos sont parfaitement libres d'entrer ou non dans le système, il est difficile de dire combien d'institutions l'utiliseront effectivement.
Les médicaments sont livrés, non pas « en vrac », mais dans leurs emballages normaux, ce qui garantit le respect de toutes les normes de sécurité en matière d'information et d'utilisation.
La ministre fait ensuite remarquer que les pouvoirs publics ont opté très clairement pour la gestion globale de la sécurité sociale et ce, parce qu'en raison de l'évolution démographique, les taux de cotisation qui avaient été fixés ne permettaient plus de couvrir les dépenses nécessaires des divers secteurs. De plus, la gestion globale permet un contrôle des dépenses plus efficace.
Toutes les réserves qui ont été accumulées par les diverses institutions parastatales après la mise sur pied de la gestion globale sont à la disposition de celle-ci. Les réserves qui existaient auparavant sont aussi mises à la disposition de la gestion globale, mais les institutions parastatales conservent, pour ces montants, une créance sur celle-ci.
Dans le passé, certaines institutions parastatales étaient autorisées à souscrire des emprunts. Les projets d'arrêté royal à l'examen annulent complètement l'autorisation d'emprunter et la remplacent par une compétence d'emprunt générale de l'Office national de sécurité sociale. À cet égard, les textes ont été reformulés à la lumière des avis du Conseil d'État.
Les secteurs sont effectivement financés en fonction de leurs besoins, ce qui est somme toute logique. L'on a d'ailleurs prévu, dans la gestion globale, un solide mécanisme de contrôle pour prévenir toute explosion de leurs besoins. Le contrôle se fera sur une base tripartite par les employeurs, les travailleurs et les pouvoirs publics, dont on peut escompter qu'ils feront preuve du sens des responsabilités nécessaire. Ils devront, dans un rapport annuel, non seulement justifier les rentrées et les dépenses, mais aussi examiner des mesures en vue d'améliorer l'efficacité.
Les recettes propres des institutions parastatales, que celles-ci perçoivent, seront non pas prises en compte dans la gestion globale, mais déduites au moment de la constatation des besoins.
L'on a tenu compte de l'observation formulée par le Conseil d'État à propos de l'article 13 de l'avant-projet (article 11 du projet) en améliorant la rédaction des articles 1er et 2 qui disposent clairement que les cotisations des ouvriers mineurs et des marins sont destinées à la gestion globale et qui prévoient l'obligation d'affecter le produit de ces cotisations à la gestion globale.
Si l'on part du principe que le financement se fait en fonction des besoins, l'on ne peut fixer aucun plafond d'emprunt. Le pouvoir d'emprunt peut être exercé alors jusqu'à concurrence de l'ensemble des recettes disponibles et dans toute la mesure nécessaire pour couvrir les besoins constatés.
Un membre fait remarquer que les problèmes auxquels le secteur pharmaceutique est confronté en première instance n'ont rien à voir avec des questions de taxes ou de marges bénéficiaires. Le problème, en Belgique, c'est qu'il y a un manque de stabilité et de sécurité. Les entreprises internationales doivent pouvoir planifier et c'est ce qu'elles font dans les filiales où il est possible de le faire. Il est impossible de savoir aujourd'hui, dans notre pays, si, dans deux ans, les taxes s'élèveront à 3 %, à 5 % ou à 8 %.
L'on a, certes, créé des emplois au cours des deux dernières années, mais cela ne fournit aucune garantie pour l'avenir. Le Gouvernement ne peut pas se mettre à l'abri en tirant argument de l'évolution technologique qui a eu lieu, au niveau mondial. Il faut au contraire assurer la stabilité nécessaire pour que notre pays puisse attirer davantage le secteur de la recherche.
En ce qui concerne le prix des médicaments, le gouvernement souffle par ailleurs le chaud et le froid. Il déplore la surconsommation de médicaments dans notre pays, mais il fait tout pour que le prix des produits soit le moins élevé possible.
L'on ne peut pas échapper à la réalité économique dans ce domaine. Il va de soi que l'on doit tenir compte, dans ce secteur, de considérations sociales, mais il est malsain de maintenir artificiellement les prix à un niveau peu élevé, car, en faisant cela, l'on supprime tous les freins à la surconsommation.
Les réponses de la ministre confirment en outre qu'il n'y a pas de frein aux dépenses dans la gestion globale. Ce sont effectivement les besoins que l'on prend pour normes pour ce qui est de l'octroi de moyens. C'est la manière la plus sûre de provoquer un dérapage financier à court terme, et ce, d'autant plus que l'on n'a pas jugé bon d'imposer un plafond d'emprunt. Le seul moyen de prévenir un tel dérapage consiste à vérifier quels sont les moyens disponibles et à les répartir le plus efficacement possible.
Le membre demande encore quel est le volume des réserves qui n'ont pas été transférées à la gestion globale et celui des emprunts qui ont été contractés soit par la gestion globale, soit par les secteurs.
La ministre répond que la diminution du prix des médicaments a une énorme importance, et pour le patient, et pour la sécurité sociale. Elle est extrêmement importante aussi du point de vue purement économique. Cependant, toute mesure concernant le prix doit s'accompagner de mesures de réduction des volumes. Le Gouvernement a déjà fait beaucoup au niveau de l'enregistrement tant du type de médicaments que de l'identité de ceux qui les prescrivent.
Il va de soi que le choix d'assurer le financement de la sécurité sociale correspond au choix d'une société, qui n'abandonne personne à son sort. Il s'inscrit dans une certaine vision de la société. Si les intéressés prennent leurs responsabilités, comme on peut l'attendre d'eux, aucun dérapage des dépenses n'est à craindre. D'ailleurs, ces dernières années, le Gouvernement a effectué un travail considérable dans le domaine budgétaire, même pour équilibrer la sécurité sociale, et, grâce à cela, il dispose d'une certaine marge de manoeuvre. Si c'est devenu possible, c'est uniquement parce que les gens ont fait d'énormes efforts.
Le membre réplique que, telle qu'elle est conçue, la gestion globale ne comporte aucun mécanisme qui permette de maintenir les dépenses dans certaines limites. Un système qui est basé sur les besoins et qui ne prévoit aucun frein aux dépenses est très social à première vue, mais en fait asocial, parce que les générations futures auront à supporter les conséquences des dérapages qu'il engendre. Il n'y a aucun moyen de constituer une quelconque réserve.
Mme Nelis et M. Coene déposent un amendement (nº 4 A) visant à supprimer l'article 7, 1º.
L'un des auteurs de cet amendement précise qu'en portant le taux du prélèvement sur le chiffre d'affaires des firmes pharmaceutiques relatif aux médicaments remboursables de 1 à 4 %, l'on ne résout pas structurellement le problème des dérapages budgétaires.
L'amendement est rejeté par 7 voix contre 3.
Ses auteurs déposent en outre un amendement (nº 4 B) visant à supprimer l'article 7, 2º.
L'une d'eux renvoie à la discussion générale. Elle souhaite toutefois souligner une fois de plus la nécessité d'un débat de fond sur le statut du pharmacien d'officine et sur celui du pharmacien hospitalier.
L'amendement est rejeté par 7 voix contre 3.
Les amendements nº 5 A et 2 B des mêmes auteurs, qui visent à supprimer l'article 8, 1º et 2º, sont rejetés par 7 voix contre 3.
Leur amendement nº 6 visant à supprimer l'article 9 est également rejeté par 7 voix contre 3.
L'ensemble des articles 7, 8 et 9 ont été adoptés par 7 voix contre 3.
Confiance a été faite à la rapporteuse pour la réduction du présent rapport.
Voir le doc. 1-775/8