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26 MARS 1996
La ministre rappelle qu'au début de la session, une loi-programme ayant d'importantes implications budgétaires avait été adoptée par le Parlement.
Cette deuxième loi portant des dispositions sociales s'imposait principalement pour régler toute une série de problèmes juridiques concrets dans les différents secteurs de la sécurité sociale.
Au titre II, chapitre Ier , la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail est mise en concordance avec l'arrêt du 13 juin 1979 de la Cour européenne des droits de l'homme et la loi du 31 mars 1987 sur la filiation. La distinction entre les enfants naturels et les enfants légitimes fait dès lors totalement partie du passé en ce qui concerne ce secteur.
Dans le secteur des maladies professionnelles sont apportées, à la demande, notamment, des établissements publics concernés, une série de modifications visant à simplifier la procédure et à améliorer la sécurité juridique.
Les articles relatifs à l'Office de sécurité sociale d'outre-mer ont notamment pour objet de supprimer une série de discriminations à l'égard des assurés de ce secteur par rapport aux travailleurs salariés relevant de l'O.N.S.S.
La loi en projet insère dans la législation en question des dispositions qui s'inspirent de la loi du 29 juin 1981 établissant les principes généraux de la sécurité sociale des travailleurs salariés et de la législation sur les pensions des travailleurs salariés.
De profondes modifications sont également apportées à la réglementation sur les indemnités de maladie, qui jouent imparfaitement le rôle de revenu de remplacement à l'heure actuelle.
Le système évolue donc progressivement, sauf pour quelques rares points, dans le même sens que les autres secteurs de la sécurité sociale.
Conformément aux décisions que le Gouvernement a prises au cours du conclave budgétaire de juillet 1994, le projet comporte des dispositions visant à conférer les missions du Fonds national de retraite des ouvriers mineurs respectivement à l'Office national de sécurité sociale, à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et à l'Office national des pensions.
Ce transfert se fait compte tenu d'un certain nombre de dispositions particulières qui avaient été instaurées par l'arrêté-loi du 10 janvier 1945 au profit des ouvriers mineurs.
C'est ainsi que subsistent à Liège, Charleroi et Hasselt les « antennes » régionales qui gèrent les comptes individuels.
Le projet de loi contient toute une série de dispositions relatives à la réorganisation de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Elles constitueront notamment la base légale d'un système d'échange de données entre l'I.N.A.M.I. et le Ministère des Affaires sociales, de la Santé publique et de l'Environnement. Dans une première phase, cet échange concernera uniquement les données (anonymes) relatives au séjour en hôpital et aux médicaments, mais le Roi pourra l'étendre à d'autres secteurs par la suite.
Le système devra permettre, d'une part, de mieux adapter le financement des hôpitaux à la pathologie traitée et, d'autre part, de collecter des données en vue d'une évaluation de la pratique médicale. Cette collecte s'inscrit dans le cadre d'une série de mesures qui ont été adoptées récemment, comme la mesure relative à l'enregistrement de données psychiatriques et sociales minimales.
En matière de prestations familiales, la loi en projet vise à adapter les lois coordonnées compte tenu de la scission de la province de Brabant et à clarifier un certain nombre de dossiers concrets, dont, notamment, le dossier concernant le personnel de la R.T.B.F. et de la B.R.T.N. qui bénéficie d'une pension anticipée.
L'article 151 a été inséré dans le projet de loi par un amendement déposé à la Chambre des représentants. Cette disposition devra également permettre de résoudre les problèmes concernant l'indemnisation des victimes de certaines catastrophes, qui ont surgi à la suite de l'incendie de l'hôtel Switel à Anvers au cours de la nuit de la Saint-Sylvestre 1994-1995.
L'article 151 dispose que les mutuelles ne pourront user, dans le cadre de l'exercice de la responsabilité objective, de leur droit de subrogation à l'encontre de l'assureur, qu'après indemnisation intégrale de la victime par celui-ci.
Parallèlement à cette modification de la loi, l'on propose à l'I.N.A.M.I. de modifier la nomenclature des prestations médicales pour ce type de traitements qui sont souvent très longs.
La ministre ajoute que, outre les dispositions relatives à ces questions plutôt techniques, la loi en projet contient une disposition importante concernant les élections réglant la représentation des organisations professionnelles représentatives des médecins au sein des organes de l'I.N.A.M.I.
L'I.N.A.M.I. organisera ces élections tous les quatre ans, selon le système de la représentation proportionnelle. Les premières élections doivent être organisées au plus tard le 1er juin 1997, mais selon la loi en projet, on s'efforcera de les organiser avant la fin de cette année.
Les modalités de ces élections seront définies par un arrêté royal qui précisera également les conditions auxquelles doivent répondre les organisations professionnelles des médecins pour être reconnues comme étant des organisations représentatives.
La ministre souligne que tous les médecins affiliés ou non à un syndicat de médecins, disposant d'un cabinet médical, peuvent participer aux élections.
Elle estime qu'il est essentiel de continuer à garantir, au sein des organes de concertation de l'I.N.A.M.I., la cohésion et le dialogue indispensables à la sécurité tarifaire des patients.
La ministre fait ensuite observer qu'à la Chambre des représentants, un amendement (nº 74) modifiant l'article 87, troisième alinéa, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités a été déposé après le dépôt du rapport par la commission. Cet amendement avait pour objet de conférer un effet suspensif à la période de repos de maternité qui survient dans le courant de la première année d'incapacité de travail (période d'incapacité primaire) sur le cours de ladite période.
Concrètement, cela implique que, pour la détermination de la première année d'incapacité de travail pendant laquelle la titulaire peut prétendre à une indemnité d'incapacité primaire égale à 60 p.c. de la rémunération, il ne sera plus tenu compte que de la période d'incapacité de travail ayant précédé et suivi le repos de maternité.
Actuellement, la période de congé de maternité est incluse dans cette période d'incapacité de travail.
La ministre déclare qu'elle a marqué son accord de principe sur cet amendement. Pour des raisons techniques, il a toutefois été décidé à la Chambre des représentants de ne pas intégrer le texte dans le projet en discussion, mais de le déposer sous la forme d'une proposition de loi distincte.
Elle aborde ensuite les articles 56 et 57 du projet, qui disposent que le Fonds d'équipements et de services collectifs ne peut plus être financé par des réserves du secteur des prestations familiales pour travailleurs salariés. Le financement reste garanti pour 1996. Le fonds en tant que tel n'est pas supprimé et le financement par d'autres moyens reste possible.
Les partenaires sociaux semblent disposés à laisser encore à disposition leur cotisation de 0,05 p.c. de la masse salariale, destinée à l'accueil parascolaire des enfants âgés de 3 à 12 ans.
En ce qui concerne le secteur hospitalier, la ministre rappelle que les hôpitaux sont tenus depuis longtemps d'évaluer leurs activités médicales et infirmières internes. Le projet de loi en discussion vise à permettre à l'avenir également une évaluation externe, c'est-à-dire une évaluation entre médecins d'une discipline médicale déterminée de différents hôpitaux.
L'article 143 du projet tend à créer un système d'évaluation par les pairs (peer review) , dans lequel les médecins d'une discipline évaluent et échangent leurs expériences, discutent de leur pratique médicale et fixent entre eux les critères d'une bonne pratique médicale. Ce système est important pour la prescription de médicaments, l'agrément et la régulation des services médicaux lourds ainsi que des services médico-techniques en général. Une plus grande qualité est également synonyme d'une affectation optimale des moyens.
Enfin, la ministre attire l'attention sur les quatre dispositions pour lesquelles, en vertu de l'article 77 de la Constitution, la Chambre et le Sénat sont compétents sur un pied d'égalité :
L'article 15 adapte la définition des compétences du tribunal du travail à la suite du réaménagement des diverses sources de financement du Fonds des accidents du travail.
L'article 23 prévoit que les agents qui contrôlent l'application de la loi sur les accidents du travail n'ont accès aux locaux habités que lorsque le juge du tribunal de police a donné une autorisation préalable.
L'article 40 prévoit qu'aucun recours n'est possible contre une décision de renoncer ou non à la récupération de prestations payées indûment.
L'article 87, 1º, donne la possibilité aux ayants droit d'introduire un recours auprès du tribunal du travail contre les décisions rendues par l'Office de sécurité sociale d'outre-mer en matière de contrats d'assurance complémentaires « accidents ».
Un membre renvoie à l'article 23, § 2, b et c , qui prévoit que les services de surveillance du secteur des accidents du travail peuvent se faire produire sans frais des copies des documents sociaux dont la loi sur les accidents du travail prescrit l'établissement.
Les entreprises se voient donc contraintes à prendre en charge les frais occasionnés par les services de surveillance.
En outre, le membre constate que l'article 40 rend impossible tout recours contre une décision du comité de gestion du Fonds des maladies professionnelles de renoncer ou non à la récupération de prestations payées indûment. Cette disposition est-elle également applicable en ce qui concerne le recours en annulation devant le Conseil d'État ?
La ministre répond que le texte de l'article 23 du projet de loi ne fait que reprendre en grande partie les dispositions actuelles de l'article 88 de la loi sur les accidents du travail. L'obligation de se faire produire des photocopies existe déjà.
Elle estime qu'il ne faut pas exagérer l'importance des effets négatifs de cette obligation.
Dans la pratique, l'on contrôle surtout l'application de la loi sur les accidents du travail lorsqu'un accident grave se produit, ou lorsque l'on soupçonne sérieusement l'employeur de ne pas être assuré. La philosophie qu'assument les services compétents ne permet absolument pas de supposer qu'ils occasionneront des frais inutiles aux employeurs en application des dispositions en question.
La ministre fait ensuite remarquer qu'un recours en annulation devant le Conseil d'État contre une décision du comité de gestion du Fonds des maladies professionnelles reste bien sûr possible.
La disposition prévue à l'article 40 concerne des procédures d'appel particulières applicables également pour d'autres parastataux de la sécurité sociale.
Article 9
M. Coene propose par amendement de modifier la date de l'entrée en vigueur de cet article (nº 19).
La ministre renvoie à la discussion en commission de la Chambre. Les dispositions du titre II du projet étendent au secteur des accidents du travail un régime qui s'applique déjà à d'autres secteurs.
Le Fonds des accidents du travail a été consulté et n'a émis aucune objection à l'encontre de la réglementation proposée.
Un membre ayant demandé quel pourrait être le montant en question, la ministre répond que le nombre de cas visés est fort heureusement limité.
L'amendement est rejeté par 7 voix contre 3 et 1 abstention.
Articles 15 et 23
Ces articles sont adoptés sans discussion, par 7 voix contre 4 et 1 abstention.
Article 26
M. Coene propose, par la voie d'un amendement, de supprimer cet article (nº 20).
La ministre fait observer qu'une réglementation similaire est en vigueur en ce qui concerne le contrôle des compagnies d'assurances et des établissements de crédits. Comme un recours est ouvert devant le Conseil d'État, les droits de la défense sont sauvegardés.
L'auteur de l'amendement réplique que la procédure relative au contrôle des organismes assureurs a été élaborée de manière beaucoup plus détaillée par la voie législative. Selon l'intervenant, la réglementation proposée en l'espèce engendrera des problémes.
La ministre réplique que l'on tend à la plus grande uniformité possible dans les règles applicables aux différents services d'inspection.
Le même membre croit pouvoir déduire du § 2 de l'article 26 proposé que l'organisme assureur ne doit pas être entendu et qu'il suffit que cet organisme soit dûment convoqué.
La ministre conteste ce point de vue. Les intéressés sont convoqués. S'ils ne donnent pas suite à cette convocation, l'administration doit fournir la preuve que la convocation s'est faite suivant les règles normales.
Mis aux voix, l'amendement est rejeté par 7 voix contre 3 et 1 abstention.
Article 40
Cet article est adopté sans discussion par 7 voix contre 3 et 1 abstention.
Article 51
MM. Destexhe et Hazette proposent, par la voie d'un amendement, de compléter le deuxième alinéa du § 1er de l'article 62 proposé par les mots « et à la fréquentation scolaire effective » (nº 1).
Un membre rappelle qu'il avait déjà déposé, en 1992, et qu'il a redéposée une proposition de loi subordonnant l'octroi d'allocations familiales à la fréquentation effective par l'enfant d'un établissement d'enseignement au cours de la présente législature (doc Sénat 1-46/1 du 5 juillet 1995). Cette proposition a la même portée que l'amendement. L'intervenant donne lecture des développements de la proposition de loi.
La ministre admet que toutes chances d'insertion et d'amélioration passent par une fréquentation assidue de l'école et par toute lutte possible contre l'échec scolaire. La conférence interministérielle sur l'immigration discute depuis plus de deux ans de ce problème en collaboration avec le Centre d'égalité des chances.
Deux motivations importantes empêchent que les allocations familiales servent comme un moyen de pression. D'une part, l'organisation au sein des établissements scolaires dépend des communautés. D'autre part, les allocations familiales doivent permettre à la famille d'élever convenablement l'enfant.
C'est pour ces raisons que l'on s'est demandé si une telle démarche est opportune.
Le commissaire fait encore remarquer qu'en réalité, la proposition de loi a pour but d'éviter les complicités entre parents et enfants. Il y a les cas où l'absence de l'école est volontaire. Dans ces cas il faut regarder attentivement l'impact que peut avoir privation des allocations familiales.
Selon la ministre, il faudrait joindre à cette problématique d'autres éléments comme la garde des petits enfants, les certificats médicaux de complaisance, etc. Il s'agit donc d'un débat plus large à mener.
L'amendement est rejeté par 6 voix contre 3.
Articles 62 et 63
Mmes Dardenne et Dua déposent un amendement visant à supprimer l'article 62 (nº 24).
Mme Delcourt-Pêtre propose par voie d'amendement de remplacer le 6º de l'article 63 (nº 28).
La ministre fait remarquer qu'en ce qui concerne les missions du Fonds d'équipements et de services collectifs (F.E.S.C.), il faut distinguer trois grandes catégories, à savoir :
· les missions traditionnelles du fonds, soit l'accueil de la petite enfance, les aides familiales et les aides seniors (financées par le fonds de réserve de l'O.N.A.F.T.S.);
· la garde des enfants âgés de 0 à 3 ans qui sont malades ou dont les parents ont un horaire de travail atypique (dotation de 200 millions de francs);
· la garde des enfants en accueil extrascolaire (financement par une cotisation patronale de 0,05 p.c. de la masse salariale).
Depuis de nombreuses années, les missions mêmes du fonds sont contestées en ce sens que d'aucuns disaient (et disent encore) clairement que ces missions relèvent de la compétence des communautés puisqu'il s'agit de la politique de la petite enfance.
D'autre part, le financement par le fonds de réserve de l'Office était menacé dans la mesure où ces réserves ont servi à conserver l'équilibre de la sécurité sociale.
Enfin, il est apparu que fin 1995, les ressources du F.E.S.C., tant en ce qui concerne les missions traditionnelles qu'en ce qui concerne l'accueil des enfants malades et des enfants dont les parents ont un horaire de travail atypique, seraient épuisées.
Une prolongation d'un an du subside fédéral a été obtenue pour 1996.
Toutefois, la notification du Conseil des ministres du 17 octobre 1995 laisse la porte ouverte à d'autres alternatives de politique fédérale appropriées, telle la diminution des cotisations patronales (Maribel social).
Quant au financement de l'accueil extrascolaire, il va de soi qu'il dépend de la volonté des partenaires sociaux de continuer l'expérience au sujet de laquelle d'aucuns expriment clairement le point de vue qu'elle n'a rien de structurel. Le Conseil des ministres a, en tout cas, mis sur la table des négociations du pacte pour l'emploi le subside de 0,05 p.c. en faveur de l'accueil extrascolaire. Cette problématique fera l'objet d'un rapport qui sera mis à l'ordre du jour de la prochaine réunion du Comité de concertation.
Un commissaire fait observer que cette inquiétude a été dissipée dans une large mesure tant chez ceux qui travaillent dans les organismes et les services concernés que chez les parents qui y ont recours.
Le même membre demande si l'auteur de l'amendement propose, en son nom ou au nom de son groupe, de modifier le texte.
L'auteur de l'amendement est convaincu que la ministre a fait tout ce qui était en son pouvoir pour trouver une solution acceptable. Celle-ci dépend en grande partie de l'attitude des partenaires sociaux. Ceux-ci doivent se rendre compte de ce que représentent les organismes er services existants, en particulier concernant l'emploi.
Une autre commissaire estime rassurante la réponse de la ministre, notamment lorsqu'elle dit que le Comité de concertation discutera cette question sous peu. Elle ajoute qu'elle veillera à ce que le transfert de missions du pouvoir fédéral aux communautés se fasse selon les règles, et plus précisément de manière à ne pas compromettre l'accueil des enfants.
L'un des intervenants précédents considère, lui aussi, qu'il faut faire son possible pour que ces initiatives puissent être poursuivies.
L'auteur de l'amendement fait encore observer qu'elle n'est pas fondamentalement opposée au texte du projet. L'amendement porte sur les délais qui doivent y être définis. L'intervenante craint que des solutions alternatives ne soient pas trouvées en temps opportun. C'est la raison pour laquelle elle maintient son amendement. Elle précise en outre qu'elle exerce sa responsabilité parlementaire.
L'amendement est rejeté par 7 voix contre 4.
Article 87, 1º
Cette disposition est adoptée par 7 voix contre 3 et 1 abstention.
Article 122bis (nouveau)
MM. Destexhe et Hazette déposent un amendement tendant à insérer un article 122bis (nouveau) (nº 2).
La ministre fait remarquer qu'un amendement similaire a fait l'objet d'une discussion approfondie en commission de la Chambre.
Le monopole de la Caisse de prévoyance (C.P.M.) prendra fin en 1999. Entre-temps, toutes les institutions offrant les mêmes garanties que la Caisse de prévoyance pourront entrer en concurrence avec elle. Le Gouvernement a estimé qu'il fallait maintenir cette période transitoire.
Un commissaire espère que l'engagement pris aujourd'hui par la ministre sera respecté.
L'amendement est rejeté par 7 voix contre 3.
Article 123
Mmes Dua et Dardenne déposent deux amendements, l'un tendant à remplacer cet article, l'autre à modifier le § 1er , dernier alinéa, de l'article 211 proposé (amendements nºs 26 et 27).
M. Coene propose lui aussi, par voie d'amendement, un texte destiné à remplacer cet article (amendement nº 21).
MM. Destexhe et Hazette proposent de modifier le § 1er de l'article 211 (amendement nº 3).
L'amendement de Mmes Dardenne et Dua (nº 26) est rejeté à l'unanimité des 9 membres présents.
M. Destexhe retire sont amendement.
Au sujet de l'amendement de M. Coene, la ministre souligne que le problème des élections médicales n'est pas simple.
Elle poursuit les objectifs suivants :
organiser des élections démocratiques auxquelles tous les médecins ayant une pratique puissent participer sans aucune condition supplémentaire;
organiser ces élections cette année même;
parvenir à une présence représentative dans les organes de l'I.N.A.M.I., afin de pouvoir conclure les conventions tarifaires voulues avec les mutualités.
La ministre rappelle qu'elle avait l'intention d'organiser ces élections au cours de la législature précédente, mais que la dissolution anticipée du Parlement ne l'a pas permis.
Depuis lors, pas mal de choses se sont passées « sur le terrain », tant au nord qu'au sud du pays.
La ministre espère qu'il y aura des spécialistes comme des généralistes au sein des organisations professionnelles représentatives et qu'ils représenteront les différentes régions du pays. C'est important pour une bonne gestion de la sécurité sociale.
Un des auteurs des amendements est d'accord pour qu'il y ait des élections, mais il ne l'est pas sur la manière dont cette question est réglée dans le projet.
Une délégation de pouvoir au Roi est superflue. Il vaut mieux que les modalités des élections médicales soient réglées par la loi.
L'auteur estime par ailleurs que l'autorité intervient trop; les intéressés sont parfaitement en mesure de déterminer qui peut les représenter au mieux. La ministre déterminera au préalable les organisations considérées comme représentatives. Cela veut dire qu'il faudra organiser un comptage. Or, il apparaît que 15 p.c. seulement des médecins sont syndiqués. Que fera-t-on des 85 p.c. d'autres médecins qui ne s'estiment pas représentés par les organisations existantes ?
La ministre réplique qu'il n'est pas nécessaire que les médecins soient syndiqués pour pouvoir voter. La représentativité peut s'apprécier sur la base d'élements différents. Ainsi par exemple, le service offert aux membres pourrait être un critère d'appréciation de la représentativité.
Un membre regrette encore que ce débat se déroule manifestement entre le Gouvernement et les organisations professionnelles, et que le Parlement soit laissé sur la touche.
L'un des auteurs des amendements propose encore de n'appliquer la procédure prévue à l'article 123 qu'aux prochaines élections et de faire fixer la procédure des élections suivantes par la loi.
La ministre s'oppose à cette suggestion.
L'amendement de M. Coene est rejeté par 7 voix contre 1 et 1 abstention.
L'amendement de Mmes Dardenne et Dua (nº 27) est rejeté à l'unanimité des 9 membres présents.
Le secrétaire d'État note que l'article 153 du projet a pour but d'améliorer l'aide fournie aux personnes âgées en application de la loi du 27 février 1987 relative aux allocations aux handicapés.
L'article crée une base juridique pour l'octroi d'un complément aux allocations existantes. Un arrêté royal délibéré en Conseil des ministres en déterminera la forme (soit une allocation complémentaire soit des chèques-services), les conditions d'octroi et d'utilisation, ainsi que le montant.
Le secrétaire d'État souligne que cet article découle directement du point 4.1, d, Emplois de proximité, du Plan pluriannuel pour l'emploi, qui a été soumis au Parlement à la fin de l'année dernière. La création d'emplois constitue donc un objectif essentiel du système.
Par ailleurs, le Gouvernement considère que cette disposition constitue un premier pas vers l'organisation d'une assurance-dépendance. L'objectif est de donner une plus grande marge de manoeuvre financière aux personnes âgées qui ont besoin d'aide, sans empiéter sur les compétences des communautés.
Une membre de la commission demande quels critères présideront au choix entre l'octroi d'une allocation complémentaire et un système de chèques-services.
La déclaration gouvernementale annonçait une étude sur l'opportunité des chèques-services. Cette étude n'a pas encore eu lieu. C'est d'ailleurs la raison pour laquelle Agalev et Écolo ont proposé, à la Chambre, de supprimer l'article.
L'intervenante déclare que cette étude permettrait au Parlement de prendre une décision en connaissance de cause et demande si l'on va finalement la réaliser.
Il est en tout cas inconcevable de faire figurer dans une loi-programme un article qui concède, à l'exécutif, une liberté totale dans l'élaboration du système.
Un autre membre constate que le secrétaire d'État considère cet article comme un premier pas vers la création d'une assurance-dépendance. Le secrétaire d'État a-t-il une idée du moment où le Gouvernement pourra déposer un véritable projet d'assurance-dépendance au Parlement ?
Le membre souligne encore que l'aide complémentaire s'inscrit dans le cadre des allocations aux handicapés.
Cependant, en l'espèce, les intéressés sont des personnes âgées confrontées à des problèmes et à des besoins spécifiques.
Appliquera-t-on, pour déterminer qui a droit à l'allocation, les mêmes critères médicaux et financiers que ceux que l'on utilise pour ce qui est des handicapés proprement dits ?
Une troisième intervenante reconnaît que le texte du projet ne permet pas de déterminer si le système est accessible à toutes les personnes âgées ou uniquement à celles qui souffrent d'un handicap.
Elle demande par ailleurs à quels services les intéressés peuvent faire appel. L'organisation de l'aide familiale et de l'aide aux personnes âgées, par exemple, relève de la compétence des communautés. Le pouvoir fédéral prendra-t-il partiellement à son compte le financement de ces services ?
Une autre membre souligne que les allocations aux handicapés dépendent largement du revenu du ménage. Le statut des cohabitants, qui est particulièrement défavorable, prive dans bien des cas des personnes qui souffrent d'un handicap grave de toute aide financière.
L'intervenante espère que l'octroi de l'allocation ne s'accompagnera pas des mêmes imperfections et que l'on épargnera aux intéressés en question, qui se trouvent dans une situation pénible, les humiliations d'une enquête sur le revenu de leur ménage.
Un commissaire note que certains services, par exemple la pédicure, qui sont relativement coûteux, peuvent néanmoins contribuer largement au bien-être des personnes âgées.
Peut-on envisager de rémunérer de tels traitements au moyen de chèques-services, y compris dans des homes ?
Le secrétaire d'État répond tout d'abord que, comme il a déjà été dit, rien n'est encore certain en ce qui concerne les modalités du système.
Il s'engage toutefois, dès que le Gouvernement aura formulé ses intentions en la matière, à les communiquer à la commission.
Il souligne que l'on est en train de réaliser une étude en vue de délimiter le groupe cible pour ce qui est des chèques-services; l'on examine, dans le cadre de cette étude, à quelles personnes âgées, de quelles catégories de revenus, un tel système pourrait porter assistance, et sur quel genre de besoins il serait axé.
Le secrétaire d'État fait observer qu'aucun délai n'a été fixé pour l'instauration d'une assurance-dépendance à part entière. À son avis, cette question doit faire partie du débat sur la modernisation de la sécurité sociale. Il ne faut pas que l'on se contente d'une opération visant purement et simplement à réaliser des économies. Il faut que l'on veille avant tout à améliorer qualitativement le système.
Le secrétaire d'État déclare que rien n'est encore certain non plus en ce qui concerne les critères relatifs aux revenus ou au degré de handicap.
Il estime, toutefois, que le système fera nécessairement une sélection en fonction du revenu et de considérations d'ordre médical. Le financement sera assuré grâce à des fonds publics, et non par le biais d'une assurance sociale. Cela ne signifie pas pour autant que l'on utilisera les mêmes critères que pour les autres allocations aux handicapés. Il est possible, par exemple, que le système soit axé principalement sur les personnes âgées gravement invalides et que le plafond de revenus soit relevé pour ce qui est de cette catégorie.
Il reconnaît que, si l'on optait pour un système de chèques-services, il faudrait délimiter clairement l'assistance accordée dans ce cadre, ce qui requerrait évidemment une concertation avec les communautés.
À cet égard, il importe que l'introduction des chèques ait des retombées positives appréciables pour l'emploi dans le secteur de la santé. Les chèques-services ne doivent donc pas servir à acheter des biens permanents ou de consommation, ni à payer le loyer.
Le secrétaire d'État souligne enfin que l'aide peut bénéficier tant aux personnes âgées qui séjournent dans une maison de repos qu'à celles qui restent à domicile même si les allocations dont bénéficiera la première catégorie seront moins élevées que celles de la deuxième.
Il serait donc logique que les personnes âgées vivant dans une maison de repos puissent profiter, elles aussi, du complément d'allocation. Les services auquel celui-ci donnera accès seront déterminés en concertation avec les communautés.
Un commissaire confirme que l'emploi est un aspect important du système. Cependant, il faut oser s'interroger sur la nature des emplois générés. Les A.L.E. ont, elles aussi, permis de créer des « emplois », mais ceux qui entrent dans le système restent à tous les égards des chômeurs au plan juridico-social.
Une autre intervenante déclare sur ce point que l'attitude négative à l'égard des A.L.E. que l'on adopte dans divers milieux ne se justifie pas tout à fait.
Il est évident qu'aujourd'hui, une certaine catégorie de personnes peu qualifiées ne parvient plus à trouver d'emploi digne de ce nom sur le marché du travail.
Il faut chercher, pour ces chômeurs, de nouvelles formes d'emploi, qui donnent droit, soit à un salaire dont on déduirait des cotisations sociales et un précompte réduit, soit à un revenu complété par une allocation. Les A.L.E. ont leur place dans la recherche d'une bonne stratégie en la matière.
L'intervenante craint que l'on ne doive se résoudre également à accepter la réalité pour ce qui est des chèques-services et de l'assurance-dépendance. Dans les circonstances actuelles, les moyens nécessaires pour faire bénéficier toutes les personnes âgées d'un tel système font tout simplement défaut. Il est, dès lors, matériellement nécessaire de faire preuve de sélectivité en faveur des groupes qui ont le plus besoin d'aide médicale et/ou financière.
L'intervenante estime d'ailleurs que le terme « assurance-dépendance » est très mal choisi dans le contexte actuel et qu'il faut choisir une autre dénomination pour la discussion.
Article 153
MM. Destexhe et Hazette proposent par voie d'amendement de supprimer l'article (amendement nº 13).
M. Coene dépose un amendement de portée identique (amendement nº 22).
Mme Dardenne dépose elle aussi un amendement tendant à supprimer cet article (amendement nº 25).
MM. Destexhe et Hazette déposent en outre encore un amendement tendant à ajouter au projet un titre IX comprenant des articles 193 à 218 et intitulé « Le titre-service » (amendement nº 14).
Un auteur déclare que son amendement est dû avant tout au fait que l'article 153 a été inséré dans le projet à la Chambre par le biais d'un amendement gouvernemental et qu'il n'a, dès lors, pas été soumis pour avis au Conseil d'État.
On aurait pourtant eu toutes les raisons de la faire, car on est en droit de s'interroger sur la compétence du pouvoir fédéral en la matière.
Le Gouvernement présente la disposition comme une mesure destinée à promouvoir l'emploi, mais il est clair qu'il s'agit en substance d'une aide aux personnes âgées et que la compétence des communautés est en cause. Une motion dans ce sens a été adoptée au Parlement flamand, y compris par des membres de la majorité.
Ensuite, il est apparu en commission de la Chambre que la plus grande incertitude régnait au sein du Gouvernement quant à l'orientation à donner à ce dossier. Aucune réponse précise n'a pu être donnée aux questions de savoir qui émettra les chèques, qui y aura droit et qui les financera. Il est, dès lors, fort douteux que cette formule aide en fin de compte les personnes âgées. Celles qui peuvent compter sur la couverture de leurs besoins élémentaires mais, sont confrontées à des problèmes financiers ne seront guère avancées.
Finalement, cet article confie au Roi l'ensemble de l'organisation du système. De l'avis de l'intervenant, un système de cette importance doit faire l'objet d'un débat approfondi au sein du Parlement avant d'être adopté.
Un autre intervenant partage ce point de vue.
Bien que la Chambre ait été saisie d'une proposition (doc. Chambre 464/1 - 1995/1996) de loi bien étayée relative au chèque-service, le Gouvernement a choisi de l'ignorer et d'insérer l'article 153 dans la loi en projet par la voie d'un amendement.
Comme c'est souvent le cas lorsqu'il reprend les idées de l'opposition, le Gouvernement est parvenu cette fois encore, à grand renfort de bricolages, à faire du chèque-service une caricature de ce qu'il devrait être.
C'est pourquoi le texte de la proposition est déposé en commission par la voie d'un amendement au projet de loi portant des dispositions sociales.
Les dispositions de l'amendement visent à introduire un système de chèques-services à la fois plus efficace, plus complet et d'une portée plus générale que celui qui est défini à l'article 153.
L'une des auteurs du troisième amendement renvoie à ce qui a déjà été dit dans la discussion générale.
Le programme gouvernemental annonce de manière explicite que les besoins en matière de chèques-services feront l'objet d'une étude. Cette étude n'a toujours pas été réalisée et le Gouvernement élude le débat quant au fond au sein du Parlement.
Si le ministre a promis que le Gouvernement allait faire part de ses intentions à la Chambre et au Sénat, rien ne garantit pour autant que le Parlement sera associé d'une manière quelconque à l'organisation du système.
Le secrétaire d'État répète que la disposition découle du plan pluriannuel pour l'emploi du Gouvernement fédéral. Légistiquement, elle s'inscrit dans la législation relative aux allocations pour les handicapés. Personne n'a contesté jusqu'ici que cette matière relevait de la compétence du pouvoir fédéral.
Il confirme que l'article n'a pas été soumis pour avis au Conseil d'État. Toutefois, l'avis de celui-ci relativement au système analogue des chèques A.L.E. n'autorise aucune contestation quant à la compétence du pouvoir fédéral.
Le secrétaire d'État conclut en disant qu'il demande effectivement la confiance du Parlement pour l'élaboration d'une réglementation concrète. Comme il a déjà été dit, les intentions à cet égard seront soumises au Parlement.
Pour ce qui est de l'amendement tendant à insérer un titre IX nouveau, le secrétaire d'État souligne que l'idée de base de celui-ci diffère totalement de celle qui sous-tend l'article 153. Il s'agit, en effet, d'un système de chèques qui pourraient être payés par l'employeur aux travailleurs comme salaire ou comme complément de salaire. Le Gouvernement ne peut souscrire à cette logique.
Un membre réplique qu'on ne saurait nier qu'il s'agit en substance d'une aide aux personnes, ce qui est une matière communautaire.
Le seul fait que le complément « peut » être accordé sous la forme de chèques-service suffit à démontrer que l'aspect d'emploi n'est pas prioritaire.
Une autre intervenante répond à cela qu'il faut faire la distinction entre l'aide aux personnes âgées, qui est effectivement une matière communautaire, et l'aide aux revenus, qui, sous quelque forme que ce soit, relève de la compétence du pouvoir fédéral.
Les amendements nºs 13, 22 et 25 sont rejetés par 6 voix contre 3 et 1 abstention.
L'amendement nº 14 est rejeté par 6 voix contre 2 et 2 abstentions.
Le ministre signale que les articles du projet qui concernent la santé publique ont en commun deux caractéristiques importantes.
Ce sont des dispositions de base, des instruments politiques qui doivent être rendus applicables par des arrêtés royaux.
Ils sont inspirés par le souci de maintenir la qualité des soins de santé et, si possible, de l'améliorer.
Le ministre fait observer que les articles 170 et 171 créent, au niveau fédéral, un instrument de limitation de l'offre médicale dans deux secteurs : celui des médecins et celui des dentistes. L'application de ces articles peut toutefois être étendue à d'autres professions médicales et paramédicales visées par l'arrêté royal nº 78.
L'offre excédentaire de médecins soulève des problèmes pour une partie des intéressés eux-mêmes, qui ne parviennent plus à se procurer un revenu convenable et, qui plus est, elle nuit à la santé publique, étant donné qu'un grand nombre de médecins n'ont pas suffisamment l'occasion d'acquérir de l'expérience professionnelle.
Le ministre fait remarquer que la Commission de planification-offre médicale devient l'instrument central de la politique sur ce plan. Tous les organismes concernés au niveau fédéral et au niveau communautaire, ainsi que les établissements d'enseignement seront représentés au sein de cette commission.
Celle-ci a pour mission principale d'examiner les besoins en matière d'offre médicale. Dans son évaluation, elle devra tenir compte de plusieurs critères :
les besoins des patients;
la qualité des prestations de soins;
l'évolution démographique du groupe professionnel concerné et de la population en général;
la formation permanente, etc.
Sur la base de cette analyse, la commission déterminera, par communauté, pour chaque spécialité médicale, quels sont les besoins.
Ce sera ensuite le Roi qui fixera, sur la base de ces données, le nombre de candidats qui, après avoir obtenu leur diplôme, auront annuellement accès à l'attribution du titre professionnel.
Le ministre souligne à ce propos que les dispositions ne sont pas applicables aux personnes qui ont déjà entamé leur études de médecine. Du reste, il ne cache pas qu'il a donné d'emblée la préférence à une approche globale impliquant l'harmonisation et la mise en concordance de mesures communautaires et fédérales conçues en vue de maîtriser l'offre.
C'est la raison pour laquelle une concertation a été organisée entre les ministres communautaires de l'Enseignement et les départements fédéraux des Affaires sociales et de la Santé publique.
L'état de cette concertation autorise un certain optimisme. Le meilleur résultat que l'on puisse atteindre à cet égard serait que l'article 171 de la loi en projet devienne superflu.
Le ministre souligne que l'article 171 a trait à l'afflux dans la profession, tandis que la disposition de l'article 172 permet au pouvoir exécutif de définir les règles relatives à l'arrêt de l'agrément.
Ceux qui affirment qu'une telle mesure serait limitée à l'heure actuelle, n'ont pas tout à fait tort. Aujourd'hui, seule une partie infime du corps médical a plus de 65 ans. Il ne faut toutefois pas oublier que cette situation pourrait changer. Un tiers des médecins environ ont entre 35 et 44 ans.
Il est toutefois exclu que l'on prenne des décisions concernant l'arrêt de l'agrément sans parvenir au préalable à un large consensus en concertation avec toutes les parties concernées. Il faut en outre partir du principe qu'il ne serait pas réaliste de prendre des mesures linéaires dans ce secteur.
Le ministre attire ensuite l'attention sur une deuxième série de mesures destinées à améliorer la qualité des soins.
Pour pouvoir mener une politique cohérente, il faut que l'on ait une bonne vue d'ensemble de la situation réelle au sein du secteur, ce qui nécessite un système d'enregistrement fiable.
En Belgique, on ne dispose toujours pas de certaines données de base relatives aux causes de décès, à l'apparition et à l'évolution des maladies, etc.
L'article 173 de la loi en projet permet de mettre sur pied un programme d'évaluation de la pratique médicale.
Il ne saurait être question que l'autorité utilise un tel programme pour s'immiscer dans la pratique médicale. On peut par contre inciter le corps médical à s'évaluer lui-même, à pratiquer le peer review, à recourir à l'audit externe, etc. L'évaluation est réciproque; elle s'effectue entre pairs au sein de la profession et dans un cadre légal.
L'article 174 permet d'intégrer les résultats de cette évaluation dans la politique des pouvoirs publics. Le Roi pourra, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, décréter des normes relatives au contenu et aux aspects fonctionnels et structurels de la pratique médicale.
Il va de soi que ces normes ne pourront remettre en cause la liberté thérapeutique ni le libre choix des médecins par le patient.
Enfin, le ministre attire l'attention des commissaires sur la disposition de l'article 183, qui doit permettre de recruter de nouvelles catégories d'experts chargés de mission pour l'Institut d'expertise vétérinaire. En vertu des articles existants, les vétérinaires concernés doivent faire partie de la réserve dans laquelle on a puisé lors de la création de l'institut. Ces dispositions sont évidemment dépassées.
Une commissaire comprend que le ministre soit tenu de prendre des mesures pour renforcer l'Institut d'expertise vétérinaire dans le cadre de la lutte contre l'utilisation des hormones dans l'élevage du bétail.
Elle demande cependant qu'il ne perde pas de vue la situation dans laquelle se trouvent les vétérinaires chargés de mission (C.D.M.).
Les mesures proposées par le ministre ont provoqué l'affolement au sein de ce groupe de personnes déjà confrontées à une diminution du cheptel dans notre pays.
Il s'agit en l'occurrence de vétérinaires qui, pour assurer leur mission à l'I.E.V., ont volontairement limité leur propre pratique. Après plusieurs années, ils se trouvent dans l'impossibilité de compenser la perte des revenus provenant de l'I.E.V. par l'extension de leur clientèle privée.
L'intervenante n'ignore pas que le monde extérieur juge ces problèmes minimes, comparés à la lutte contre la maffia des hormones. Elle estime malgré tout que l'on peut tenir compte de la situation de ce groupe. L'introduction d'un système de rotation pour les contrôles, par exemple, y permettrait de réduire considérablement la confusion d'intérêts.
Elle déplore par ailleurs que les mesures adoptées dans le cadre de la répression de l'utilisation des hormones soient presque toujours publiées dans la presse avant d'être débattues au Parlement.
Le ministre souligne qu'il n'a rien à se reprocher en ce qui concerne ce dernier point. Les mesures qui seront adoptées en exécution de la loi en projet ont été annoncées pour la première fois en Commission de la Santé publique de la Chambre, dont les réunions sont publiques. Il n'est donc pas étonnant que la presse ait connaissance de certaines informations.
Quant aux autres points, il rétorque ensuite qu'il était en tout cas indispensable de modifier la loi existante.
Les articles 4 et 36, § 3, de la loi du 13 juillet 1981 disposent que la réserve de recrutement des vétérinaires chargés de mission doit être composée des personnes qui accomplissaient des missions d'expertise au moment de la création de l'I.E.V. Si ces dispositions étaient incontestablement pertinentes au moment de la création de l'institut, il va de soi qu'elles sont complètement dépassées aujourd'hui.
Il signale en outre que les dispositions s'inscrivent dans le cadre d'un train de mesures adopté en concertation avec le ministre de l'Agriculture pour lutter contre l'utilisation des hormones dans l'élevage du bétail, et comprenant notamment :
un contrôle renforcé des activités connexes des experts-fonctionnaires;
des mesures visant à encourager la mobilité des experts;
outre le renforcement de l'équipe anti-hormones nationale, l'amélioration du fonctionnement des équipes locales avec une rotation des experts chargés de contrôler les abattoirs;
un audit interne de l'I.E.V.
Le ministre souligne que le fait que les mesures précitées ont été prises ne doit pas nous amener à tirer des conclusions erronées. La grande majorité des experts, tant les fonctionnaires que les C.D.M., ont fait un travail magnifique dans des circonstances extrêmement difficiles. Les actions entreprises ont pour premier objectif de lever à l'avance toute suspicion de confusion d'intérêts au sein du corps.
Le ministre remarque que l'on plaide toutefois de divers côtés pour interdire autant que possible le cumul des activités des experts. À l'étranger également, les experts travaillent en général à temps plein. L'on peut comprendre que ce cumul provoque une certaine inquiétude à l'intérieur du corps, mais il ne faut pas non plus exagérer les choses.
Premièrement, parmi les 700 C.D.M. qui travaillent actuellement pour l'I.E.V., 200 au maximum auraient un cabinet privé pour les grands animaux domestiques. Il restera possible de cumuler un cabinet privé pour les petits animaux domestiques.
Ensuite, l'on fera son possible pour éviter que les C.D.M. ne soient confrontés à des difficultés à la suite de mesures subites ou linéaires. L'on prévoira de toute façon une période transitoire, afin de permettre aux intéressés de s'adapter. On leur laissera le choix d'opter soit pour un contrat avec l'I.E.V., soit pour leur cabinet privé.
Ceux qui opteront pour l'I.E.V. et qui ne sont pas chargés d'une mission à temps plein auront la priorité lorsque des heures d'expertise se libéreront à l'institut. L'on examinera également s'il n'est pas possible, au sein de l'I.E.V., de donner à ces personnes d'autres missions que des expertises. Quoi qu'il en soit, l'on ne prendra pas de mesures à cet égard sans s'être concerté avec le secteur.
L'intervenant demande si c'est une bonne chose de tendre vers un système qui ne comprendrait que des experts à temps plein. Des personnes qui disposent d'une expérience pratique et qui connaissent également le secteur sous un autre angle ne sont-elles pas plus aptes à effectuer ce genre de travail ?
Le ministre conteste ce point de vue. Cela signifierait en effet que les experts-fonctionnaires ainsi que 500 des 700 C.D.M. connaissent insuffisamment leur mission.
Les experts ne sont d'ailleurs pas livrés à eux-mêmes au sein de l'I.E.V. L'institut veille en permanence à la formation et à l'encadrement. L'on a récemment créé une cellule pour le contrôle de la qualité, et les laboratoires de référence disposent de plus de possibilités pour rechercher les techniques nouvelles et les produits nouveaux.
Un commissaire déclare que les experts-fonctionnaires doivent, eux aussi, respecter des normes sévères en matière de cumul. Contrôle-t-on également si ceux-ci ont, d'une façon ou d'une autre, une participation dans des entreprises du secteur qui sont contrôlées ?
Le ministre répond que les fonctionnaires ne peuvent pas avoir leur propre cheptel.
Les choses se compliquent en effet lorsqu'un parent direct exerce des activités dans le secteur de l'élevage ou dans celui des médicaments. Il est difficile, dans ce cas, d'exclure toute suspicion de confusion d'intérêts.
Articles 170 et 171
Un commissaire trouve qu'il serait « insensé » de déclarer à des étudiants qui auraient suivi le cours de médecine pendant sept ans qu'ils ne peuvent pas exercer l'art de guérir. L'intervenant n'est pas défavorable à une limitation du nombre de médecins, mais il n'admet pas qu'elle puisse être imposée aux dépens des étudiants qui ont accompli tous les efforts notamment financiers qu'il faut pour obtenir leur diplôme.
Le ministre réplique que le pouvoir fédéral est responsable de la qualité des soins de santé et de la maîtrise de leur coût. Cela signifie, notamment, que l'offre médicale doit pouvoir être limitée. La seule chose que le pouvoir fédéral puisse faire en l'espèce c'est d'inscrire dans la loi un stimulant qui permette à une autre autorité de prendre les mesures nécessaires. Du reste, l'article 170 doit être lu conjointement avec l'article suivant, selon lequel cette mesure ne peut pas être prise lorsque le nombre préconisé par la Commission de planification et le nombre de diplômés coïncident. Le pouvoir fédéral ne dispose d'aucun autre moyen d'intervenir dans le débat sur la limitation de l'offre médicale qui dure depuis des années.
Le ministre trouve qu'il est plus inadmissible de laisser des étudiants terminer leurs études en sachant parfaitement qu'une fois établis comme médecins, ils n'auront pas cinq patients par jour à examiner. Leur situation économique sera insupportable et, qui plus est, ils représenteront un danger pour la santé publique.
Le même membre ayant fait observer que l'on impose inutilement des efforts importants à des étudiants et à leur famille, le ministre répond que la mesure est importante aussi parce qu'elle est porteuse d'une information qui intéressera les futurs étudiants en médecine.
Le ministre attire également l'attention sur ce que l'on fait dans la pratique pour protéger les spécialistes. En limitant les postes de stagiaire, l'on cloisonne le secteur et l'on aggrave le problème des généralistes.
Le même intervenant fait encore observer qu'il ne comprend pas très bien pourquoi l'on charge le Roi d'arrêter la composition et le fonctionnement de la Commission de planification visée à l'article 170, et pourquoi l'on prévoit, au § 4 de cet article, la possibilité d'étendre les missions de cette commission « aux autres professions visées à l'article 35ter » de l'arrêté royal nº 78 du 10 novembre 1967. Il estime que la délégation au Roi doit être limitée dans le temps et qu'il faudra demander au Parlement de confirmer les arrêtés royaux qui auront été pris.
À cet égard, l'intervenant signale que le Roi, qui définira les modalités d'application du « mécanisme » mis en place proprement dit, pourra également prévoir son extension à d'autres professions sans que le Parlement ait son mot à dire.
Le ministre réplique que l'on ne peut pas dire actuellement dans quel délai le « mécanisme » devra être étendu éventuellement à d'autres professions. Les professions en question sont celles qui sont énumérées à l'article 35ter. Il s'agit donc des professions médicales et paramédicales. La situation de ces professions varie, mais la plupart des catégories professionnelles demandent l'extension de la mesure à leur propre profession. Le ministre cite l'exemple des kinésithérapeutes. Ce groupe doit faire face en outre au problème qui résulte de la diversité des formations (universitaire et non universitaire).
Selon le ministre, les besoins en matière de santé publique doivent primer et l'enseignement doit s'adapter en conséquence.
M. Coene dépose un amendement visant à supprimer l'article 171 (nº 15). Cet amendement est rejeté par 6 voix contre 2.
Articles 172, 173 et 174
MM. Destexhe et Hazette déposent des amendements (nos 4 et 6) visant à supprimer les articles 172 et 174 et à supprimer le troisième point de l'article 35undecies proposé par l'article 173 (nº 5).
M. Coene dépose des amendements (nos 16 et 17) tendant à supprimer les articles 172 et 174.
L'un des auteurs des amendements déclare que les trois articles confèrent une trop large compétence au Roi. À son avis, tout ce qui concerne l'agrément de la profession de médecin doit être discuté au Parlement. Il s'agit ici de principes sociaux importants. C'est surtout la disposition permettant de retirer l'agrément qui touche à des droits fondamentaux de l'homme. En plus des nombreux problèmes qu'elle pose en matière de pensions, elle peut être l'amorce de l'imposition d'une limite d'âge uniforme pour l'exercice des professions libérales. On peut se demander si une telle disposition franchirait le cap de la Cour européenne des droits de l'homme.
Le ministre répond tout d'abord que l'article 172 n'a rien à voir avec la fixation de l'âge de mise à la retraite des médecins. Il habilite le Roi à définir des règles relatives à la fin de l'agrément, lequel est nécessaire pour obtenir le remboursement des soins donnés dans le cadre de l'assurance maladie-invalidité. Le médecin conserve toutefois le visa qui lui donne le droit d'exercer l'art de guérir. Il n'est donc absolument pas porté préjudice à la liberté d'exercer la profession.
Le ministre souligne par ailleurs que cette disposition, à laquelle lui-même souscrit inconditionnellement, fait suite à la demande des Communautés française et flamande.
L'article 171, qui permet de régler l'accès à la profession, doit être considéré avant tout comme un stimulant invitant les ministres communautaires de l'Enseignement à réguler l'afflux d'étudiants. Au vu de ces considérations, il est compréhensible que ceux-ci attendent du pouvoir fédéral qu'il fasse quelque chose à la fin de la carrière.
Le ministre déclare qu'il ne peut d'ailleurs éprouver que du respect pour la façon dont cette question est abordée par les communautés. Du côté francophone, par exemple, il a fallu mener les discussions avec toutes les parties intéressées avec, en toile de fond, les conflits qui sévissent dans l'enseignement. Et pourtant, on a déjà bien progressé.
Il poursuit en disant que, quoi qu'il en soit, il règne un large consensus quant au fait que les médecins sont trop nombreux et que cette situation est néfaste non seulement aux dépenses de la sécurité sociale, mais aussi à la santé publique.
Le ministre renvoie par ailleurs à ce qu'il a dit dans son exposé introductif. Le corps médical n'a pas tout à fait tort lorsqu'il affirme que les médecins âgés constituent un groupe réduit dont la consommation est inférieure à celle des autres médecins. Cette situation peut toutefois changer. En effet, un tiers des médecins ont actuellement entre 35 et 45 ans.
Il n'entre pas dans l'intention du ministre de prendre des mesures linéaires sans concertation préalable. L'on pourrait par exemple envisager des dérogations pour les médecins généralistes qui exercent leur activtité au sein d'une pratique de groupe pour les maîtres de stage, etc.
Le ministre souligne toutefois que l'on est en droit d'exiger un effort des médecins eux-mêmes, puisqu'ils réclament depuis des années des mesures pour mettre fin à la pléthore.
Il en vient aux dispositions relatives à l'évaluation médicale et aux normes applicables aux pratiques médicales.
Comme il l'a dit dans son exposé introductif, ces articles visent eux aussi à améliorer la qualité des soins de santé. Pour réaliser cet objectif, il faut collecter, par le biais d'un système d'enregistrement, des informations sur les causes de décès, l'apparition des maladies, etc., évaluer la pratique médicale à la lumière de ces informations et communiquer les résultats de cette évaluation aux médecins concernés.
Il va sans dire que pour être efficace, un tel système devra faire l'objet d'un consensus très large au sein de la profession.
La création, après une concertation approfondie, d'un système de « peer review » permettant d'effectuer des évaluations au sein de la profession, ne porte nullement atteinte à la liberté médicale. La déontologie médicale oblige déjà les médecins à tenir un dossier sur leurs patients. L'on ne peut tout de même pas s'opposer à ce que cette matière soit réglementée par la loi, dans l'intérêt de la santé publique. Quelles sont les données minimales qui doivent figurer dans un tel dossier ? Le droit dont dispose le patient de choisir librement son médecin n'implique-t-il pas aussi qu'il ait le droit d'exiger de son médecin qu'il lui remette son dossier en vue de le confier à un autre médecin ?
Il faudra débattre de ces questions avec le corps médical dès que l'on aura adopté les dispositions d'exécution.
Le ministre déclare pour conclure que l'on n'avait pas prévu, en première instance, de sanctions pour les médecins qui refusent de collaborer à un programme d'évaluation. C'est sur l'avis du Conseil d'État que ces sanctions ont été insérées dans le projet.
L'auteur de l'amendement admet que l'article 172 ne touche pas, d'un point de vue purement formel, au droit d'exercer la médecine. Dans la pratique cependant, il est impensable de s'installer en tant que médecin sans être agréé comme tel.
Pour ce qui est des mesures destinées à combattre la pléthore de médecins, il est vrai que les médecins sont depuis longtemps déjà partie demanderesse. À présent, ils sont toutefois eux-mêmes victimes du fait que les pouvoirs publics ont attendu trop longtemps pour prendre les décisions nécessaires, parmi lesquelles figure l'instauration d'un numerus clausus au début des études.
Il est possible que les sanctions visées à l'article 173 figurent au projet à la demande du Conseil d'État. Cela n'explique cependant pas pourquoi elles doivent être si sévères. Elles ont pour conséquence qu'il est impossible d'exercer la profession.
Enfin, l'on n'a pas encore expliqué pourquoi c'est au pouvoir exécutif que l'on confie l'entière compétence dans une matière aussi importante.
Le ministre répond que l'instauration d'un numerus clausus ne relève pas de sa compétence.
En ce qui concerne les sanctions infligées, rien n'a encore été fixé quant au délai de la suspension de l'agrément. L'I.N.A.M.I. peut d'ailleurs également appliquer cette sanction.
L'amendement nº 4 de MM. Destexhe et Hazette ainsi que l'amendement nº 16 de M. Coene sont rejetés par 6 voix contre 3.
L'amendement nº 5 de MM. Destexhe et Hazette est rejeté par 7 voix contre 3.
L'amendement nº 6 de MM. Destexhe et Hazette ainsi que l'amendement nº 17 de M. Coene sont également rejetés par 7 voix contre 3.
Article 180
Un membre fait remarquer qu'en réalité, l'article critique les prédécesseurs du ministre qui ont organisé la diffusion des Folia Pharmaceutica. Grâce à celles-ci, les autorités ont tout ce qu'il faut pour fournir une information objective.
Le ministre réplique qu'il ne met pas en cause la valeur des Folia; l'article 180 représente un pas en avant supplémentaire.
Le même commissaire n'apprécie pas que certains imputent la surconsommation et la mauvaise information à l'ensemble des praticiens. Il y a trop d'informations négatives à cet égard. Les Folia constituent un bon instrument, et l'article en question risque de mener à une trop grande ingérence dans la profession médicale.
Le ministre ne partage pas cet avis. Il souligne que les facultés de médecine elles-mêmes avouent qu'au cours de la formation des médecins, l'élément « économie de la santé » n'est pas suffisamment pris en compte. Les facultés de médecine sont convaincues que des mesures s'imposent. Pour donner un fondement juridique à ces mesures, des instruments plus perfectionnés que les Folia sont nécessaires. Le but est non pas de culpabiliser la profession, mais une concertation relative aux traitements et aux profils que les médecins adoptent pour ce qui est des prescriptions requiert une information adéquate. Le membre note que l'on a déjà prévu bien des choses à cet égard. L'article ouvrira la porte à un « lavage de cerveau » fondé sur des éléments qui ne reposeront sur aucune base scientifique ou économique.
Le ministre réplique que les bilans des entreprises pharmaceutiques ont montré que le budget qu'elles consacrent à la recherche scientifique est équivalent à celui qu'elles consacrent à leurs activités de promotion. Par ailleurs, l'on peut se demander si le terme « lavage de cerveau » n'est pas plus approprié pour désigner les activités des nombreux délégués médicaux.
M. Coene propose un amendement visant à supprimer cet article (nº 18).
MM. Destexhe et Hazette proposent un amendement qui vise à supprimer le § 1er de l'article 5 proposé (nº 7).
Les deux amendements sont rejetés par 8 voix contre 3.
Article 181
M. Devolder propose un amendement visant à supprimer, au § 2 de l'article 5 proposé, les mots « dans les conditions fixées par le Roi », et de supprimer le § 3 du même article (nº 23).
Le ministre fait remarquer que la matière en question a déjà fait l'objet d'un large débat au cours de la discussion générale. L'article 181 ne prévoit d'ailleurs aucune interdiction de cumul; il autorise simplement la constitution d'une réserve de recrutement de vétérinaires chargés de mission (C.D.M.).
La réserve en question ne vaut, pour l'heure, qu'à l'égard d'un certain nombre de personnes qui auront déjà exercé une activité à l'I.E.V. avant une date déterminée. L'amendement supprime la possibilité de constituer une nouvelle réserve de recrutement.
Un membre demande si les droits des candidats qui font partie actuellement de la réserve seront garantis.
Le ministre répond qu'une réserve de recrutement n'est valable que pendant une période déterminée. À la fin de cette période, un nouvel examen est nécessaire, et ceux qui figurent sur la liste doivent alors prendre part au nouvel examen qu'organise le Secrétariat permanent de recrutement.
MM. Destexhe et Hazette proposent un amendement nº 8 visant à compléter le § 2 de l'article 5 proposé.
L'amendement de M. Devolder est rejeté par 8 voix contre 3.
L'amendement de MM. Destexhe et Hazette est également rejeté par 8 voix contre 1 et 2 abstentions.
Article 182
MM. Destexhe et Hazette proposent un amendement visant à compléter le § 2 de l'article 5 proposé (nº 9).
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 1 et 2 abstentions.
Le ministre fait remarquer que les dispositions des titres VI et VII visent à concrétiser le plan pluriannuel pour l'emploi, adopté par le Gouvernement.
La première de ces dispositions a pour objet l'exonération du paiement des cotisations patronales pour les universités et les établissements scientifiques publics qui engagent des chercheurs supplémentaires. Cette disposition fait l'objet du titre VI et des articles 185 à 190 du projet de loi.
La seconde disposition concerne l'engagement de cent chercheurs au bénéfice des universités et des établissements scientifiques fédéraux. Inscrite dans la loi du 20 décembre 1995 portant dispositions sociales et diverses, cette mesure doit à présent être mise en oeuvre.
Les mesures qui figurent au titre VI du projet visent donc à exonérer certains employeurs du paiement des cotisations patronales de sécurité sociale pour les chercheurs supplémentaires qu'ils viendraient à engager.
Cette mesure s'inscrit dans le cadre du plan pluriannuel pour l'emploi, adopté par le Gouvernement.
Pour en comprendre la portée, il est nécessaire de préciser plusieurs notions.
La notion d'employeur est expliquée à l'article 185 du projet de loi. Elle recouvre deux éléments. Il s'agit :
a) d'une part, des universités;
b) d'autre part, des établissements et institutions scientifiques gérés par l'État, les régions ou les communautés.
Il est par ailleurs proposé de laisser au Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le pouvoir d'étendre cette première notion à d'autres établissements ou services agrées ou subventionnés par les mêmes pouvoirs publics et qui poursuivent des activités de recherche scientifique.
Une deuxième définition précisera quant à elle la notion de chercheur.
L'article 186, § 2, définit cette notion de manière restrictive. Dans un souci de cohérence réglementaire, cette définition est empruntée à l'arrêté d'exécution du Code des impôts sur le revenu 1992 (art. 44).
Le même article du projet de loi, en son § 5, fait intervenir les Services fédéraux des Affaires scientifiques et culturelles (S.S.T.C.) pour justifier de l'affectation du personnel considéré à de réelles activités de recherche. Ici encore, la procédure est calquée sur celle mentionnée à l'article 46 de l'arrêté d'exécution du Code des impôts sur les revenus 1992.
La troisième notion qui doit être précisée tient au caractère supplémentaire des engagements concernés.
En son article 186, § 6, le projet de loi laisse au Roi la faculté de déterminer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, ce qu'il y a lieu d'entendre par engagement net complémentaire.
Ce cadre général étant fixé, il y a lieu de préciser que le mécanisme général qui est proposé, en vue de l'obtention de l'exonération concernée, est calqué sur les dispositions prescrites par les articles 35 à 37 de la loi du 22 décembre 1995 portant des mesures visant à exécuter le plan pluriannuel pour l'emploi (Moniteur belge du 30 décembre 1995).
Quels sont les éléments à retenir en la matière ?
a) Les employeurs concernés par les présentes dispositions ont droit, pour tout engagement net de chercheurs supplémentaires, à une exonération des cotisations patronales de sécurité sociale pour autant qu'intervienne une convention entre eux et les ministres des Affaires sociales et de la Politique scientifique. Telle est la portée de l'article 186, § 1er , du projet. Le contenu de cette convention est précisé au § 3 du même article.
b) La durée de cette convention est fixée à deux années par l'article 186, § 7. Des prorogations de cette convention pourront intervenir, de manière expresse. Elles porteront au maximum sur des périodes de même durée.
c) Le projet de loi exclut certains employeurs du bénéfice des dispositions précitées. Il s'agit d'employeurs qui demeurent débiteurs envers l'O.N.S.S. Un régime de dérogation est toutefois possible, sur décision du comité de gestion compétent, pour les employeurs qui ont obtenu un plan d'apurement de leur dette, pour autant qu'ils aient respecté ce plan. Tel est l'objet de l'article 187.
d) Par ailleurs, les avantages ici concernés ne peuvent être accordés s'ils touchent certaines catégories spécifiques de travailleurs.
Aux termes de l'article 188 du projet, il en ira ainsi pour les travailleurs qui bénéficient de programmes de remise au travail, mis en oeuvre par les entités fédérées.
Quant à l'article 189, il prévoit le même régime d'exclusion en ce qui concerne une série d'autres programmes de remise au travail décidés par le pouvoir fédéral.
La portée de la mesure concernée par le Titre VI du projet de loi s'étend du 1er janvier 1996 au 31 décembre 1997.
L'article 190 du projet de loi apporte toutefois deux précisions à cette disposition :
a) La première précise que le Roi peut proroger la date ultime, par arrêté délibéré en Conseil des ministres.
b) Par ailleurs, il est précisé que les conventions ou leur prorogation, évoquées plus haut, peuvent être signées jusqu'à la date du 31 décembre 1997. Elles peuvent dès lors porter effet jusqu'au 31 décembre 1999.
La disposition de l'article 191 a pour objet de permettre la mise en oeuvre d'une autre disposition du plan pluriannuel pour l'emploi.
Il s'agit de faire bénéficier les universités et les établissements scientifiques de l'État de cent chercheurs supplémentaires dont le coût salarial est pris en charge par l'État.
Le principe de cette disposition a été inscrit dans le texte de la loi du 21 décembre 1994 portant dispositions sociales et diverses, telle qu'elle a été modifiée par la loi du 20 décembre 1995 portant dispositions sociales et diverses.
Elle s'inscrit dans le cadre du financement alternatif de la sécurité sociale.
Les crédits nécessaires à sa mise en oeuvre (soit 140 millions de francs) ont été inscrits au budget de l'État.
Le Gouvernement, lors de sa réunion du 26 janvier dernier, a marqué son accord sur un projet d'arrêté royal fixant les modalités d'octroi des subventions relatives à l'engagement de ces chercheurs.
Considérant que le Conseil d'État, dans son avis rendu le 1er février, conclut à l'absence de base légale suffisante, la disposition de l'article 191 a été ajoutée au projet par un amendement déposé à la Chambre.
La disposition proposée, comme le ministre l'a rappelé, s'inscrit dans le cadre du plan pluriannuel pour l'emploi. Cela justifie l'intitulé du titre VI du projet de loi.
Quant au texte de l'article 191, il vise à donner au Roi la compétence pour fixer les modalités d'octroi des subventions concernées.
Une fois que celles-ci auront été fixées, il est également proposé que le Roi puisse charger le ministre de la Politique scientifique de procéder à l'octroi des subventions elles-mêmes.
Une commissaire se réjouit de ce que le Gouvernement souhaite aider les établissements scientifiques en vue de leur permettre d'engager du personnel supplémentaire.
Elle souligne que le monde politique en général, et le Sénat en particulier, ont aussi grand besoin d'informations étayées pour des données scientifiques. Elle espère que le Gouvernement en tiendra compte au moment de choisir les projets qui seront mis sur pied dans le cadre de la future loi. Le Parlement sera-t-il consulté lorsque les priorités seront fixées ?
Un autre intervenant souscrit à ce point de vue. Affectera-t-on les moyens supplémentaires à des programmes de recherche spécifiques ou laissera-t-on les établissements scientifiques concernés choisir eux-mêmes les projets ?
Le ministre répond que l'autorité fédérale définira les objectifs ainsi que le contenu d'un certain nombre de programmes de recherche en matière de développement durable.
Pour le reste, les établissements concernés auront la plus grande latitude possible quant au choix des projets de recherche.
Le Conseil des ministres prépare un arrêté royal en vertu duquel les crédits correspondant à 90 des 100 chercheurs supplémentaires que les universités et les établissements scientifiques peuvent engager seront attribués au F.N.R.S. et au N.F.W.O., lesquels détermineront les initiatives qui pourront bénéficier des subventions. Les universités elles-mêmes ont estimé que cette manière de procéder offrait la meilleure garantie d'une répartition équitable des moyens.
Par conséquent, les pouvoirs publics n'interviendront pas dans le choix des projets. L'avant-projet d'arrêté royal dispose toutefois que la part des moyens qui sera affectée au secteur des sciences humaines ne pourra excéder 25 p.c.
Suivant la règle généralement admise pour la répartition de ce type de subventions, un tiers du montant total est réservé au secteur médical et biomédical.
Les crédits relatifs aux 10 chercheurs restants seront attribués aux établissements scientifiques fédéraux en concertation avec les ministres compétents.
En conclusion, le ministre déclare que, grâce à ce système, les pouvoirs publics respectent intégralement la liberté scientifique des universtités. On ne peut en tout cas pas les suspecter d'une quelconque forme de dirigisme.
Un membre se déclare d'accord sur cette manière de faire. Néanmoins, il estime que, s'agissant ici de fonds publics, le Parlement a le droit de savoir à quels programmes ils sont consacrés.
Le ministre en convient. Par ailleurs, il fait remarquer qu'en plus des mesures sousmises actuellement à examen, le Gouvernement a pris récemment toute une série de décisions visant à encourager et à soutenir la recherche scientifique, tant dans le secteur public qu'à l'égard des petites et moyennes entreprises.
Il s'agit de décisions fort importantes, au point de vue financier notamment, et qui n'ont eu somme toute que peu d'écho dans l'opinion publique.
Le ministre souligne enfin la dimension internationale et européenne de la recherche scientifique.
Des voix s'élèvent au sein de l'Union européenne pour que l'on réduise les fonds destinés à l'agriculture. Certains estiment que les montants ainsi libérés devraient être reversés aux États membres.
La Commission, par contre, propose de consacrer une grande partie de ces fonds (au moins 700 millions d'écus) à la recherche scientifique.
Le Conseil des ministres doit prendre une décision en la matière dans les prochains jours.
Article 185
MM. Destexhe et Hazette déposent un amendement qui vise à ajouter une disposition au premier alinéa (nº 10).
Le ministre fait remarquer que les titres VI et VII du projet de loi portent sur le plan pluriannuel pour l'emploi. Le Gouvernement a pris quatre mesures différentes en faveur de la recherche scientifique. Deux de ces mesures concernent les institutions scientifiques et les universités (voir les articles 185 et suivants), mais les deux autres concernent exclusivement les institutions privées. Ces dernières mesures sont de nature fiscale.
Le ministre ajoute que les avantages offerts par les deux types de mesures sont équivalents.
L'amendement est retiré par ses auteurs.
Article 186
MM. Destexhe et Hazette déposent un amendement qui vise à supprimer la dernière phrase du § 7 de cet article (nº 11).
Le ministre précise que, dans le cadre du plan pluriannuel pour l'emploi, le Gouvernement a pris toute une série de mesures à durée limitée, dont celle prévue à l'article 186. Si, après évaluation, une prolongation s'avérait nécessaire, cela pourrait se faire par arrêté royal (voir l'article 190 du projet de loi).
Un membre craint que, sachant que cette mesure est temporaire, certaines institutions ne renoncent à bénéficier des avantages qu'elle offre.
Le ministre fait remarquer qu'il s'agit d'une mesure exceptionnelle.
Le Gouvernement espère que cette mesure ne devra pas être prolongée, autrement dit qu'elle sera superflue.
L'amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
Article 190
MM. Destexhe et Hazette proposent par voie d'amendement de supprimer cet article (nº 12).
Cet amendement est rejeté par 8 voix contre 3.
L'ensemble du projet de loi a été adopté par 6 voix contre 2 et 1 abstention.
La commission a encore apporté au texte quelques corrections purement formelles, qui ne modifient en rien la teneur du projet.
Le présent rapport a été approuvé à l'unanimité des 8 membres présents.
| La Rapporteuse,
Bea CANTILLON. |
La Présidente,
Lydia MAXIMUS. |
Article 2
À l'article 13, §§ 1er , 2 et 3, proposé, lire chaque fois :
« Les enfants de la victime ... reçoivent chacun une rente égale à 15 p.c. de la rémunération de base ... »
Au même article, § 5, remplacer les mots « Les établissements judiciaires de la filiation ... » par les mots « L'établissement judiciaire de la filiation ... ».
Article 3
Au § 4 du texte français proposé, remplacer les mots « ceux d'autres enfants » par les mots « ceux des autres enfants ».
Article 5
Dans le texte français de l'alinéa 6 proposé, troisième ligne, remplacer « accident du travail mortel » par « accident mortel du travail ».
Dans le texte néerlandais du même alinéa proposé, insérer les mots « en wordt » avant le mot « verdeeld ».
Article 17
Dans le texte néerlandais du § 3 proposé, lire :
au cinquième tiret :
« de mogelijkheid om ... binnen drie maanden te rekenen van de derde dag ... » ;
au sixième tiret :
« de mogelijkheid om ... een verzoek in te dienen bij het Fonds om geheel of gedeeltelijk af te zien van de terugvordering » ;
au dernier alinéa, deuxième phrase :
« Wanneer de belanghebbende ... een aanvraag heeft ingediend om af te zien van de terugvordering, wordt deze opgeschort tot ... »
Article 20
Dans le texte néerlandais du dernier alinéa de l'article 86 proposé, lire :
« Het Fonds kan ... gedeeltelijk van de invordering van de premies afzien. »
Article 36
Dans le texte néerlandais du § 2, deuxième alinéa, dernier tiret, lire :
« de mogelijkheid om ... bij het Fonds voor de beroepsziekten om geheel of gedeeltelijk af te zien van de terugvordering. »
Article 38
Dans le texte français de l'article 48quater , deuxième alinéa, proposé, lire :
« Si, au moment ... question à l'alinéa 1er , la victime entrait dans le champ d'application ... de la législation sous le régime de laquelle elle était exposée ... »
Article 45
Dans le texte français de l'article 20quater , deuxième alinéa, proposé, lire :
« Si, au moment ..., la victime entrait dans le champ d'application ... de la législation sous le régime de laquelle elle était exposée ... »
Article 51
À l'article 62, § 2, deuxième alinéa, proposé, modifier le texte comme suit :
« Le Roi peut également déterminer les périodes et les conditions d'octroi du droit aux allocations familiales en faveur de l'apprenti ... »
Article 107
Dans le texte néerlandais de l'article 61, § 1er , première ligne, proposé, lire :
« § 1. Het recht op terugvordering ... »
Article 109
Dans le texte néerlandais de l'article 68, § 2, proposé, lire :
« ... aan de rechthebbenden van ... »
Article 111
Dans le texte français proposé, remplacer les mots « des indus« par les mots « de l'indu ».
Modifier comme suit le texte néerlandais proposé :
« De terugvorderingen van het onverschuldigde bedoeld ... of overschreden heeft van het onverschuldigde dat betrekking heeft op een periode van zes maanden. »
Article 165
Dans le texte néerlandais proposé, modifier les premiers mots comme suit :
« De leden aangewezen in ... »
Article 171
Dans le texte néerlandais de l'article 35novies , § 1er , 1º, proposé, lire :
« 1º bepaalt de Koning ..., het totaal aantal kandidaten ... na het behalen van het diploma ... toegang heeft tot het verkrijgen ... »
(1) En complément au rapport 1-297/3 - 1995/1996.