Prestataires de soins - Loi relative à la responsabilisation des prestataires de soins - Infractions - Chiffres
profession de la santé
assurance maladie
infraction
statistique officielle
28/12/2011 | Envoi question |
22/3/2012 | Réponse |
La loi relative à la responsabilisation des prestataires de soins est en fait une combinaison des lois des 13, 21 et 27 décembre 2006. Ces dernières sont entrées en vigueur le 15 mai 2007 et ont modifié en profondeur la loi SSI (loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994).
Les infractions à cette loi sont réparties en huit catégories :
- prestations non exécutées ;
- prestations non conformes à la législation ;
- prestations ni curatives ni préventives ;
- prestations inutiles ou d'un coût excessif ;
- prescription de prestations inutiles ou d'un coût excessif ;
- prescription de spécialités pharmaceutiques qui ne respectent pas suffisamment les recommandations de la Commission de remboursement des médicaments (CRM) ;
- infractions purement administratives ;
- incitation à exécuter ou à prescrire des prestations inutiles ou d'un coût exagéré.
J'ai déjà posé une question à la ministre à ce sujet (4-2159). Mais je souhaite obtenir des données plus récentes afin de pouvoir suivre la situation.
J'aimerais dès lors obtenir une réponse aux questions suivantes.
1) Combien d'infractions à cette loi y a-t-il eu en 2008, 2009, 2010 et 2011, réparties dans les différentes catégories ? La ministre peut-elle également ventiler par groupe linguistique les infractions réparties dans les différentes catégories ?
2) À combien d'infractions a-t-on donné suite en 2008, 2009, 2010 et 2011 ? Combien d'infractions ont-elles été clôturées par un avertissement avec remboursement éventuel, combien ont-elles été transmises à la Chambre de première instance pour procédure de récupération et éventuelle sanction, combien ont-elles été transmises au fonctionnaire dirigeant pour procédure de récupération et éventuelle sanction ? Quelles sont les raisons de ne pas donner suite à une infraction ?
En réponse à votre question, je tenais à vous communiquer les informations suivantes.
1. Les tableaux en annexe reprennent les infractions constatées sous forme de griefs pour les enquêtes clôturées au cours de l’année mentionnée. Les infractions sont classées selon les catégories en vigueur lors du constat (les 8 catégories actuelles définies dans l’article 73bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 ainsi que les anciens types de griefs) et selon la langue du concerné. Notons qu’une même prestation peut faire l’objet de plusieurs infractions.
Depuis 2008, les infractions constatées pour les prestations pharmaceutiques ne sont plus exprimées en nombre mais en montant et ce en raison de l’existence de différentes unités de mesure.
Le tableau 1 présente le nombre d’infractions constatées selon le type de grief par année pour toutes les prestations excepté les prestations pharmaceutiques.
Le tableau 2 présente le montant des infractions constatées par année pour les prestations pharmaceutiques. On observe que toutes les infractions constatées le sont dans les catégories de griefs « non effectué » et « non conforme ».
Le tableau 3 indique le nombre de dossiers concernés par les infractions constatées au cours des années 2008, 2009 et 2010.
A titre d’illustration, les 510 072 infractions constatées en 2010 (tableau 1) ainsi que le montant de 2 328 373,07 euros constaté en 2010 pour les prestations pharmaceutiques (tableau 2) se retrouvent dans 629 dossiers (tableau 3).
2. Une suite a été donnée à tous les dossiers clôturés en 2008, 2009 et 2010.
Les dossiers avec constat d’infraction sont :
soit clôturés par un avertissement avec un remboursement le cas échéant.
soit sont transmis à la Chambre de première instance (sur demande du Comité en ce qui concerne la surconsommation) pour une procédure de récupération et une éventuelle sanction lorsqu’au moins une des trois conditions suivantes est remplie :
le montant de l’indu dépasse 25.000 euros,
il y a eu des manœuvres frauduleuses,
il y a eu récidive (dans les cinq ans).
soit ils sont transmis au Fonctionnaire-dirigeant du Service d’évaluation et de contrôle médicaux pour la procédure de récupération et une éventuelle sanction.
Le cas échéant, des dossiers sont transmis à d’autres instances, compétentes pour les infractions constatées. Il s’agit des dossiers appelés « constats pour tiers » (par exemple : dossiers transmis au Service du contrôle administratif de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) ou au Procureur du Roi).
Le tableau 4 donne un aperçu des suites données aux dossiers pour lesquels une infraction a été constatée et qui ont été clôturés au cours de l’année mentionnée (2008, 2009 et 2010), les chiffres sont présentés selon la langue de l’intéressé.
Dans ce tableau, les dossiers transmis à la Chambre de première instance ainsi que ceux transmis au Fonctionnaire-dirigeant sont rangés dans la catégorie « à poursuivre ».
Le tableau 5 indique le nombre de dossiers traités (décisions prises) par la Chambre de première instance au cours de l’année mentionnée (2008, 2009 et 2010) et selon la langue de l’intéressé.
Le tableau 6 indique le nombre de dossiers traités (décisions prises) par le Fonctionnaire-dirigeant au cours de l’année mentionnée (2008, 2009 et 2010) et selon la langue de l’intéressé.
Dans les tableaux 5 et 6, les dossiers traités dont il est question ont été clôturés par le service lors des années précédant la procédure de récupération ou au cours de la même année.
Les chiffres pour l’année 2011 ne sont pas encore disponibles.
Tableau 1 Nombre d'infractions constatées sous forme de griefs, hors prestations pharmaceutiques, en 2008, 2009 et 2010 |
|||||||||||||||
|
2008 |
2008 Total |
2009 |
2009 Total |
2010 |
2010 Total |
Total 2008-2009-2010 |
||||||||
Griefs |
F |
N |
A |
F |
N |
F |
N |
||||||||
A |
25.923 |
40.799 |
66.722 |
17,91% |
|
21.529 |
24.455 |
45.984 |
14,60% |
14.064 |
9.694 |
23.758 |
4,66% |
136.464 |
11,40% |
B |
66.099 |
204.094 |
270.193 |
72,53% |
161 |
38.109 |
72.525 |
110.795 |
35,18% |
9.265 |
33.185 |
42.450 |
8,32% |
423.438 |
35,36% |
C |
212 |
21.481 |
21.693 |
5,82% |
|
30 |
19.353 |
19.383 |
6,15% |
32 |
16.072 |
16.104 |
3,16% |
57.180 |
4,77% |
Art. 73§2 |
|
6 |
6 |
0,001% |
|
|
|
|
0% |
|
5 |
5 |
0% |
11 |
0% |
Art. 73§4 |
197 |
100 |
297 |
0,08% |
|
2.138 |
3.757 |
5.895 |
1,87% |
|
|
|
0% |
6.192 |
0,52% |
Art. 73bis 1° |
2.151 |
523 |
2.674 |
0,72% |
|
11.309 |
14.270 |
25.579 |
8,12% |
37.275 |
34.869 |
72.144 |
14,14% |
100.397 |
8,38% |
Art. 73bis 2° |
3.243 |
6.173 |
9.416 |
2,53% |
|
44.460 |
54.818 |
99.278 |
31,52% |
104.679 |
128.496 |
233.175 |
45,71% |
341.869 |
28,55% |
Art. 73bis 3° |
|
|
0 |
0% |
|
|
45 |
45 |
0,01% |
|
6 |
6 |
0% |
51 |
0% |
Art. 73bis 4° |
|
|
0 |
0% |
|
|
5.436 |
5.436 |
1,73% |
|
47.559 |
47.559 |
9,32% |
52.995 |
4,43% |
Art. 73bis 5° |
|
|
0 |
0% |
|
|
|
0 |
0% |
790 |
|
790 |
0,15% |
790 |
0,07% |
Art. 73bis 6° |
|
|
0 |
0% |
|
|
|
0 |
0% |
|
|
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73bis 7° |
|
|
0 |
0% |
|
|
133 |
133 |
0,04% |
66.306 |
1.881 |
68.187 |
13,37% |
68.320 |
5,70% |
Art. 73bis 8° |
|
|
0 |
0% |
|
|
|
0 |
0% |
|
|
0 |
0% |
0 |
0% |
Autre |
1.245 |
277 |
1.522 |
0,41% |
|
1.656 |
785 |
2.441 |
0,77% |
5.687 |
207 |
5.894 |
1,16% |
9.857 |
0,82% |
Total |
99.070 |
273.453 |
372.523 |
100,00% |
161 |
119.231 |
195.577 |
314.969 |
100,00% |
238.098 |
271.974 |
510.072 |
100,00% |
1.197.564 |
100,00% |
Légende tableau
A = allemand
F = français
N = néerlandais
Griefs
A Prestations non effectuées
B Prestations non conformes
C Grief administratif
Art. 73§2 Surconsommation
Art. 73§4 Surconsommation
Art. 73Bis 1° Prestations non effectuées
Art. 73Bis 2° Prestations non conformes
Art. 73Bis 3° Prestations ni curatives ni préventives
Art. 73Bis 4° Exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses
Art. 73Bis 5° Prescription de prestations superflues ou inutilement onéreuses
Art. 73Bis 6° Prescription de spécialités pharmaceutiques chapitre II sans respect des règles
Art. 73Bis 7° Manquements purement administratifs
Art. 73bis 8° Incitation à la prescription ou à l'exécution des prestations superflues ou inutilement onéreuses
Autre Constats pour tiers
Tableau 2 Montant en EUR des infractions constatées selon le type de griefs pour les prestations pharmaceutiques, en 2008, 2009 et 2010 |
||||||||||||||
|
2008 |
2008 Total |
2009 |
2009 Total |
2010 |
2010 Total |
Total 2008-2009-2010 |
|||||||
Griefs |
F |
N |
F |
N |
F |
N |
||||||||
A |
292.884,87 |
98.797,60 |
391.682,47 |
91,32% |
196.833,76 |
47.359,38 |
244.193,14 |
24% |
781,96 |
0 |
781,96 |
0,03% |
636.657,57 |
16,83% |
B |
15.895,95 |
10.388,85 |
26.284,80 |
6,13% |
29.236,91 |
902,66 |
30.139,57 |
3% |
45,30 |
0 |
45,30 |
0% |
56.469,67 |
1,49% |
C |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73§2 |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73§4 |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73bis 1° |
1.560,35 |
9.377,79 |
10.938,14 |
2,55% |
473.451,60 |
246.949,51 |
720.401,11 |
70% |
1.298.276,09 |
989.983,41 |
2.288.259,50 |
98,28% |
3.019.598,75 |
79,84% |
Art. 73bis 2° |
0 |
0 |
0 |
0% |
25.169,15 |
4.886,94 |
30.056,09 |
3% |
14.582,05 |
24.704,26 |
39.286,31 |
1,69% |
69.342,40 |
1,83% |
Art. 73bis 3° |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73bis 4° |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73bis 5° |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73bis 6° |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73bis 7° |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Art. 73bis 8° |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Autre |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0 |
0 |
0% |
0 |
0% |
Total |
310.341,17 |
118.564,24 |
428.905,41 |
100,00% |
724.691,42 |
300.098,49 |
1.024.789,91 |
100,00% |
1.313.685,40 |
1.014.687,67 |
2.328.373,07 |
100,00% |
3.782.068,39 |
100,00% |
Légende tableau
F = français
N = néerlandais
Griefs
A Prestations non effectuées
B Prestations non conformes
C Grief administratif
Art. 73§2 Surconsommation
Art. 73§4 Surconsommation
Art. 73Bis 1° Prestations non effectuées
Art. 73Bis 2° Prestations non conformes
Art. 73Bis 3° Prestations ni curatives ni préventives
Art. 73Bis 4° Exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses
Art. 73Bis 5° Prescription de prestations superflues ou inutilement onéreuses
Art. 73Bis 6° Prescription de spécialités pharmaceutiques chapitre II sans respect des règles
Art. 73Bis 7° Manquements purement administratifs
Art. 73Bis 8° Incitation à la prescription ou à l'exécution des prestations superflues ou inutilement onéreuses
Autre Constats pour tiers
Tableau 3 : Nombre de dossiers clôturés, avec constat d'infraction, en 2008, 2009 et 2010 |
|||||||||||||
|
2008 |
2008 Total |
2009 |
2009 Total |
2010 |
2010 Total |
Total 2008-2009-2010 |
||||||
|
A |
F |
N |
|
A |
F |
N |
|
A |
F |
N |
|
|
Nombre de dossiers |
0 |
233 |
283 |
516 |
1 |
256 |
276 |
533 |
0 |
282 |
347 |
629 |
1678 |
Légende tableau A = allemand F = français N = néerlandais |
Tableau 4 : Nombre de dossiers avec constat d'infraction, clôturés en 2008, 2009 et 2010 selon les suites données |
|||||||||||
|
2008 |
2008 Total |
2009 |
|
2009 Total |
2010 |
2010 Total |
Total 2008-2009-2010 |
|||
|
F |
N |
|
A |
F |
N |
|
F |
N |
|
|
Avertissement |
48 |
37 |
85 |
|
36 |
29 |
65 |
56 |
29 |
85 |
235 |
Avertissement avec remboursement |
132 |
172 |
304 |
1 |
110 |
134 |
245 |
172 |
231 |
403 |
952 |
A poursuivre |
52 |
84 |
136 |
|
67 |
88 |
155 |
56 |
86 |
142 |
433 |
Total |
232 |
293 |
525 |
1 |
213 |
251 |
465 |
284 |
346 |
630 |
1620 |
Légende tableau A = allemand F = français N = néerlandais |
Tableau 5 : Nombre de dossiers traités (décisions prises) par la Chambre de première instance en 2009 et 2010 |
|||||||
|
2009 |
2009 Total |
2010 |
2010 Total |
Total 2008-2009-2010 |
||
|
F |
N |
|
F |
N |
|
|
Nombre de décisions |
22 |
4 |
26 |
32 |
22 |
54 |
80 |
Légende tableau F = français N = néerlandais |
Tableau 6 : Nombre de dossiers traités (décisions prises) par le Fonctionnaire-dirigeant en 2008, 2009 et 2010 |
||||||||||
|
2008 |
2008 Total |
2009 |
2009 Total |
2010 |
2010 Total |
Total 2008-2009-2010 |
|||
|
F |
N |
|
F |
N |
|
F |
N |
|
|
Nombre de décisions |
54 |
72 |
126 |
41 |
50 |
91 |
40 |
111 |
151 |
368 |
Légende tableau F = français N = néerlandais |