Tweetalige printerversie Eentalige printerversie

Schriftelijke vraag nr. 4-2365

van Louis Ide (Onafhankelijke) d.d. 12 januari 2009

aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid

Minimaal Klinische Gegevens (MKG) - Mortaliteitsgegevens - Regionale verdeling - Verdeling over de ziekenhuizen

medische gegevens
ziekenhuis
sterftecijfer
officiële statistiek
geografische spreiding

Chronologie

12/1/2009Verzending vraag (Einde van de antwoordtermijn: 12/2/2009)
11/2/2009Antwoord

Herindiening van : schriftelijke vraag 4-2155

Vraag nr. 4-2365 d.d. 12 januari 2009 : (Vraag gesteld in het Nederlands)

De Minimaal Klinische Gegevens (MKG) is een systeem van registratie in ziekenhuizen dat verplicht is sinds 1990. Het is een gestandaardiseerde samenvatting op basis van het medisch dossier van de patiënt. Allerhande gegevens komen in dit dossier aan bod. Het is dan ook een grote hulp om de kwaliteit van de gezondheidszorg in ziekenhuizen op te krikken.

Via het systeem van MKG kan men ook de mortaliteit controleren. Mortaliteit is immers ook een kwaliteitsindicator. Een heel belangrijke zelfs.

In deze context had ik van de geachte minister graag een antwoord gekregen op volgende vragen.

1. Kan zij de mortaliteitscijfers via MKG in ziekenhuizen geven voor België, en dit voor de jaren 2005, 2006, 2007 ?

2. Kan zij de cijfers uit vraag 1 uitsplitsen per Gewest (Vlaanderen, Wallonië, Brussel) ?

3. Kan zij de cijfers uit vraag 1 uitsplitsen per ziekenhuis ?

Antwoord ontvangen op 11 februari 2009 :

Intramurale mortaliteit of het letaliteitcijfer is, een belangrijke kwaliteitsindicator en aan de hand van de MKG kunnen er inderdaad mortaliteitscijfers verstrekt worden voor de jaren 2005 en 2006.

Vraag is dan welke cijfers dienen berekend te worden en wat betekenen ze dan. Bruto cijfers, die geen rekening houden met een aantal determinanten van mortaliteit, bevatten geen nuttige informatie over de kwaliteit van zorgen. Mortaliteit is immers niet alleen de resultante van de kwaliteit van de zorgen, maar ook en in belangrijke mate van de ziekte-ernst, van de bestaande co-morbiditeit, leeftijd en geslacht, en verder ook van therapietrouw. Sociaal-economische status (SES) speelt hierbij een zeer belangrijke rol.

De MKG bevatten een aantal gegevens in.verband.met diagnose en behandeling, co-morbiditeit en ziekte-ernst maar niet over SES.

Voor het bepalen van de ziekte-ernst werden een aantal systemen ontwikkeld waaronder de Severity of Illness (SOI) en de Risk of Mortality (ROM) waarover we in onze MKG beschikken. Onderzoek leert echter dat die systemen niet perfect zijn en dat in functie van het gebruikte systeem de sterftekans in belangijke mate anders wordt ingeschat: “ Predicting who dies depends on how severity is measured: implications for evaluating patient outcomes” (1). Verder is het zo dat SOI en ROM vooralsnog geen onderscheid maken tussen verwikkelingen die zich voordoen voor een ziekenhuisopname en tijdens een ziekenhuisopname. Een recente studie wees overigens uit dat dit onderscheid niet onbelangrijk is (2). Indien dit onderscheid niet gemaakt wordt bestaat het gevaar van het over-correctie en worden gevallen met verwikkelingen na opname en te wijten aan kwalitatieve tekortkomingen van de zorg onterecht beschouwd als gevallen met een hoge graad van ziekte-ernst. Een studie over acuut myocardinfarct maakte dit ten overvloede duidelijk (3). Voor het correct bepalen van de ziekte-ernst zijn echter klinische gegevens noodzakelijk zoals wat was de ejectie fractie van de patiënt vóór het uitvoeren van een bypass operatie (4), die zich echter niet in de MKG bevinden. SOI en ROM zijn daar alleen benaderende waarden (proxies) voor. Als men dan weet (1) dat de MKG ook gebruikt worden voor de financiering en dat een hogere SOI ook leidt tot een hogere terugbetaling, en (2) dat een aantal ziekenhuizen op min of meer ingenieuze manier trachten de SOI van een aantal gevallen op te drijven (5), wordt het duidelijk dat het vergelijken van ziekenhuizen op basis van de MKG niet zonder verdergaande studie niet kan.

Een globaal letaliteitcijfer wordt naar mijn weten niet gebruikt. Wel wordt een Hospital Standardised Mortality Ratio (HSMR) berekend, gebaseerd op die aandoeningen die 80 % van de intramurale sterfgevallen veroorzaken,met als bedoeling ziekenhuizen te vergelijken. Deze indicator staat echter zwaar ter discussie want slechts zwak gecorreleerd met andere maten voor kwaliteit van de zorgen, zeker indien hij uitsluitend gebaseerd is op administratieve gegevens zoals onze MKG (4).

Wel worden internationaal een aantal oorzaakspecifieke intramurale letaliteitcijfers voorgesteld als kwaliteitsindicatoren.

Met dit soort cijfers stelt zich een diagnose probleem: de ICD-9-CM geeft slechts zelden een sluitende definitie, wat zich leent tot manipulaties indien men weet dat de MKG gebruikt worden voor vergelijkingen(6).

Laat ik mij dan tot het voorbeeld van het acuut myocardinfarct (AMI) beperken om aan te geven hoe moeilijk het is een correcte vergelijking te maken tussen ziekenhuizen, landen of gewesten. Ik gaf hierboven de gevaren al aan om beroep te doen op SOI en ROM om de mortaliteit te corrigeren voor ziekte-ernst. Maar ook andere factoren spelen een belangrijke rol. De AMI-mortaliteit doet zich voornamelijk voor de eerste uren na het optreden van het infarct. Bij een vergelijking is het dan belangrijk te weten hoeveel tijd er voorbij gegaan is tussen het optreden van de symptomen, het inroepen van de hulp, en het toekomen in het ziekenhuis, gegevens die slechts in zeer beperkte mate gerelateerd zijn met de kwaliteit van de zorgen door het ziekenhuis verstrekt. Verder speelt ook het type van infarct (STEMI versus NON-STEMI), tevens een diagnostisch probleem (7), een rol benevens de therapeutische mogelijkheden van het ziekenhuis (percutane interventie op de kransslagaders mogelijk of niet). Deze niet exhaustieve lijst van factoren die de mortaliteit mee bepalen, geeft aan hoe moeilijk het is ziekenhuizen, landen en gewesten op een correcte manier te vergelijken.

Wat wel kan op basis van administratieve gegevens zoals de MKG is een eerste screening uitvoeren(8) en op basis daarvan een verder onderzoek in te stellen met als bedoeling een verbetering van de kwaliteit (9;10). Precies omdat het over screeningsresultaten gaat zou het onfair (ziekenhuizen met goede kwaliteit zouden als minder goed gebrandmerkt worden) en gevaarlijk zijn dit soort voorlopige gegevens publiekelijk ter beschikking te stellen. Mocht men dit wel doen zou dit er immers toe leiden dat ziekenhuizen hun opname politiek zouden wijzigen door de meest zieke patiënten, die meer zorgen nodig hebben, niet te behandelen (11;12) of hun registratie te manipuleren (13).

Daarom heeft de administratie een plan uitgewerkt rond indicatoren. Dit plan omvat volgende activiteiten:

In april 2006 werd een pilootrapport over 11 indicatoren (waarvan 5 klinische indicatoren) met de individuele resultaten aan de ziekenhuizen opgestuurd. Aansluitend werd in juni 2006 een eerste dag van de performantie in de Belgische Ziekenhuizen georganiseerd, waaraan alle ziekenhuizen hebben deelgenomen.

Een begeleidingscommissie voor ziekenhuisperformantie werd opgericht in datzelfde jaar. Haar opdracht bestaat onder andere in het formuleren van voorstellen om artsen en ziekenhuisdirecties te sensibiliseren aan kwaliteit van zorg onder meer door het terugkoppelen van resultaten van indicatoren. Hiervoor werden werkgroepen opgericht die voorstellen welke indicatoren in de indicatorenset moeten worden opgenomen.

In april 2008 werd een tweede rapport afgewerkt met 33 indicatoren (waarvan 7 klinische indicatoren). Deze “Multidimensionele Feedback voor de Ziekenhuizen” werd samen met de individuele resultaten opgestuurd naar de ziekenhuizen.

In 2009 zal worden gewerkt aan een nieuwe “Multidimensionele Feedback voor de Ziekenhuizen” met dezelfde indicatoren maar geactualiseerd voor 2005-2007. In het najaar zal er ook een symposium worden georganiseerd over hoe indicatoren kunnen worden gebruikt om in de ziekenhuizen de performantie te verbeteren en op te volgen.

Literatuur

  1. Iezzoni LI, Ash AS, Shwartz M, Daley J, Hughes JS, Mackiernan YD. Predicting who dies depends on how severity is measured: implications for evaluating patient outcomes. Ann Intern Med 1995;123(10):763-70.

  2. Zhan C, Elixhauser A, Friedman B, Houchens R, Chiang YP. Modifying DRG-PPS to include only diagnoses present on admission: financial implications and challenges. Med Care 2007 Apr;45(4):288-91.

  3. Romano PS, Chan BK. Risk-adjusting acute myocardial infarction mortality: are APR- DRGs the right tool? Health Serv Res 2000;34(7):1469-89.

  4. Shojania KG, Forster AJ. Hospital mortality: when failure is not a good measure of success. CMAJ 2008 Jul 15;179(2):153-7.

  5. Aelvoet W. Ambtelijke registraties voor een evaluatief gezondheidsbeleid. Aspecten van beleidsonderbouwing op landelijk, intermediair en lokaal niveau Universiteit Antwerpen, Faculteit Geneeskunde, ESOC; 2008.

  6. Jones RH. In Search of the Optimal Surgical Mortality. Circulation 1989;79(Suppl I):I-132-I-136.

  7. Salomaa V, Koukkunen H, Ketonen M, Immonen-Raiha P, Karja-Koskenkari P, Mustonen J, et al. A new definition for myocardial infarction: what difference does it make? Eur Heart J 2005 Sep;26(17):1719-25.

  8. Zhan C, Miller MR. Administrative data based patient safety research: a critical review. Qual Saf Health Care 2003 Dec;12 Suppl 2:ii58-ii63.

  9. Reason J. Human error: models and management. BMJ 2000 Mar 18;320(7237):768-70.

  10. Liang BA. A system of medical error disclosure. Qual Saf Health Care 2002 Mar;11(1):64-8.

  11. Rosenberg AL, Hofer TP, Strachan C, Watts CM, Hayward RA. Accepting critically ill transfer patients: adverse effect on a referral center's outcome and benchmark measures. Ann Intern Med 2003;138(11):882-90.

  12. Califf RM, Jollis JG, Peterson ED. Operator-Specific Outcomes A Call to Professional Responsibility. Circulation 1996;93:403-6.

  13. Hofer TP, Hayward RA, Greenfield S, Wagner EH, Kaplan SH, Manning WG. The unreliability of individual physician "report cards" for assessing the costs and quality of care of a chronic disease. JAMA 1999;281(22):2098-105.