SÉNAT DE BELGIQUE BELGISCHE SENAAT
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Session 2013-2014 Zitting 2013-2014
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4 avril 2014 4 april 2014
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Question écrite n° 5-11351 Schriftelijke vraag nr. 5-11351

de Nele Lijnen (Open Vld)

van Nele Lijnen (Open Vld)

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en de Federale Culturele Instellingen
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le traitement du syndrome de la fatigue chronique et de l'encéphalomyélite myalgique dans les centres de référence de behandeling van het chronischevermoeidheidssyndroom en van de myalgische encefalomyelitis in de referentiecentra 
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maladie du système nerveux
maladie chronique
thérapeutique
ziekte van het zenuwstelsel
chronische ziekte
geneeswijze
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4/4/2014 Verzending vraag
16/4/2014 Antwoord
4/4/2014 Verzending vraag
16/4/2014 Antwoord
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Requalification de : demande d'explications 5-4887 Requalification de : demande d'explications 5-4887
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Question n° 5-11351 du 4 avril 2014 : (Question posée en néerlandais) Vraag nr. 5-11351 d.d. 4 april 2014 : (Vraag gesteld in het Nederlands)

En 2002, le SPF Santé publique a créé cinq centres de référence. L'INAMI a en effet conclu avec cinq hôpitaux des conventions de rééducation fonctionnelle relatives à la prise en charge des patients souffrant d'un syndrome de la fatigue chronique (SFC) ou d'une encéphalomyélite myalgique (EM). Le fonctionnement de ces centres est basé sur le modèle biopsychocosial.

En 2008, en perspective de l'arrivée à expiration des conventions conclues entre l'INAMI et les centres de référence SFC, le Conseil supérieur de la santé et le Centre fédéral d'expertise des soins de santé ont chacun publié un rapport sur les soins administrés aux patients atteints du SFC/EM. Selon leurs conclusions, les résultats obtenus peuvent être considérés comme décevants.

Selon les informations, l'INAMI aurait adopté une nouvelle convention de rééducation fonctionnelle permettant la création de centres de diagnostic multidisciplinaires pour le SFC et le financement de thérapeutes cognitivo-comportementalistes pour ce même syndrome. L'objectif est de permettre au patient souffrant du SFC de bénéficier de soins multidisciplinaires basés sur les dernières avancées scientifiques sur ce syndrome. Il s'agit d'un projet pilote qui a débuté au début de 2014 et qui sera évalué après deux ans. Sur la base d'un premier examen des patients par le médecin spécialiste de la médecine physique et de la réadaptation, des conseils de traitement au moyen d'une thérapie cognitivo-comportementaliste et/ou grâce à une thérapie par exercices graduels est proposée. Pour les patients qui suivent un traitement auprès d'un thérapeute cognitivo-comportementaliste, le centre de diagnostic organise une session lors de laquelle les patients sont informés de manière objective sur le SFC et l'approche biopsychosociale de ce syndrome.

À l'université de Stanford, aux États-Unis, un symposium sur le SFC/EM a lieu le 19 mars. Selon la conception de base de l'université, le SFC/EM est une vraie maladie physique et doit être reconnu en tant quel telle par l'ensemble du monde médical.

J'aurais souhaité poser les questions suivantes à la ministre.

1) La ministre peut-elle me fournir un résumé des récentes avancées scientifiques sur lesquelles on se base pour continuer à développer la thérapie cognitivo-comportementaliste ?

2) Dans le rapport publié en 2008, le Conseil supérieur de la santé et le Centre fédéral d'expertise des soins de santé ont qualifié de décevant le fonctionnement des centres de référence du SFC. Ces derniers poursuivent néanmoins leur travail. La ministre peut-elle en donner les raisons ?

3) La ministre estime-t-elle que ces centres de référence sont une réussite ? Si oui, peut-elle l'expliquer ?

4) Les centres de référence du SFC utilisent la thérapie cognitivo-comportemantaliste. Y préfère-t-on alors surtout le modèle biopsychocosial au modèle biomédical ? Si oui, la ministre peut-elle en citer les raisons ?

5) La Belgique reste attachée au modèle biopsychosocial pour le traitement du SFC alors que, dans d'autres pays comme les États-Unis, la tendance biomédicale est considérée comme plus efficace. Que pense la ministre de l'approche biomédicale ? Estime-t-elle qu'il est possible que ce modèle ait à l'avenir la préférence dans nos centres de référence ?

 

In 2002 werden 5 referentiecentra door de FOD Volksgezondheid opgericht. Het Riziv sloot namelijk met 5 ziekenhuizen revalidatie- overeenkomsten af inzake de ten laste neming van patiënten met CVS/ME. De werking van die centra is gebaseerd op het bio-psychosociale model.

In 2008 publiceerden de Hoge Gezondheidsraad (HGR) en het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) echter elk een rapport inzake de zorgverlening in het kader van CVS/ME en dit naar aanleiding van het verlopen van de overeenkomsten tussen het RIZIV en de referentiecentra voor CVS. Hierin werd geconcludeerd dat de bekomen resultaten als teleurstellend beschouwd kunnen worden.

Volgens nieuwsberichten zou het Riziv een nieuwe revalidatieovereenkomst goedgekeurd hebben, waardoor multidisciplinaire diagnostische centra voor CVS kunnen opgericht worden en cognitieve gedragstherapeuten voor CVS worden gefinancierd. Bedoeling is om een multidisciplinaire zorgverlening aan patiënten met het CVS mogelijk te maken die gebaseerd is op de laatste wetenschappelijke inzichten over dit syndroom. Het gaat om een proefproject dat begin 2014 start en na twee jaar zal geëvalueerd worden. Op basis van een eerste onderzoek van patiënten door de geneesheer-specialist voor fysische geneeskunde en revalidatie, wordt een behandelingsadvies met cognitieve gedragstherapie en/of graduele oefentherapie voorgesteld. Voor de patiënten die een behandeling volgen bij een cognitief gedragstherapeut, organiseert het diagnostisch centrum een educatiesessie waarbij de patiënten objectief geïnformeerd worden over CVS en de biopsychosociale benaderingswijze van dit syndroom.

In de Verenigde Staten vindt op 19 maart een symposium plaats over CVS/ME aan de universiteit van Stanford. Het basis standpunt van de universiteit is dat CVS/ME een echte, fysieke ziekte is en dat het ook zo herkend dient te worden door de gehele medische wereld.

Graag had ik hierover de Minister de volgende vragen gesteld:

1) Kan de minister mij een samenvatting geven van wat de recente wetenschappelijke inzichten zijn, waarop men zich baseert om de cognitieve gedragstherapie verder uit te bouwen?

2) In het rapport dat in 2008 gepubliceerd werd door de Hoge Gezondheidsraad en het Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg werd de werking van de referentiecentra voor CVS als teleurstellend geëvalueerd. Toch wordt de werking ervan verder gezet. Kan de Minister de redenen hiervoor aanhalen?

3) Is de Minister van mening dat deze referentiecentra succesvol zijn? Zo ja, kan de Minister dit toelichten?

4) In de referentiecentra voor CVS wordt er gewerkt met cognitieve gedragstherapie. Wordt in deze referentiecentra dan vooral het biopsychosociale model geprefereerd in vergelijking met het biomedische model? Zo ja, kan de Minister de redenen hiervoor opnoemen?

5) België blijft vasthouden aan het biopsychosociale model voor de behandeling van CVS, terwijl in andere landen, zoals de VS, de biomedische stroming als efficiënter wordt aanzien. Hoe staat de Minister tegenover de biomedische stroming? Acht de Minister het mogelijk dat dit model het voortouw zal nemen in onze referentiecentra in de toekomst?

 
Réponse reçue le 16 avril 2014 : Antwoord ontvangen op 16 april 2014 :

1) et 4) En 2008, le rapport du Kenniscentrum voor Gezondheidszorg (KCE) à ce sujet écrivait : « Ce qui est très clair, c’est qu’il n’existe, à l’heure actuelle, aucun médicament qui puisse guérir le patient SFC. Les centres de référence belges proposent la thérapie cognitivo-comportementale et la thérapie par exercices graduels. Ces thérapies ont prouvé leur efficacité, pour autant qu’elles soient adaptées à la situation spécifique des patients SFC et assurées par des thérapeutes expérimentés. »

Ce constat reste toujours valable aujourd’hui. Aucune des pistes lancées entretemps sur le modèle dit ‘biomédical’ n’a à ce jour été confirmée, et il n’y a aucune preuve d’efficacité d’un traitement ‘biomédical’.

2) et 3) Les centres de références pour le SFC ont été créés en 2002.

En 2006, l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) a évalué le fonctionnement de ces centres. Les résultats de cette évaluation sont examinés dans un rapport commun que le Conseil supérieur de la Santé et le Centre d’expertise des soins de santé ont rédigé conjointement en 2008 concernant le diagnostic, la thérapie et l’organisation des soins du SFC.

Les résultats de cette évaluation sont variés. En ce qui concerne certaines plaintes et la qualité de vie, on peut constater du point de vue statistique des améliorations significatives après le traitement par rapport à la situation avant le traitement dans les centres de référence.

Dans d’autres domaines (capacité d’effort, fonctionnement socio-professionnel) il n’y a pas de changements significatifs comparé avec la situation avant le traitement.

Les patients qui ont été soignés dans les centres de référence, souffrent en moyenne de fatigue chronique depuis près de six ans. Seulement 26 % des patients sont encore professionnellement actifs depuis le début du traitement.

Une autre importante constatation émanant de l’évaluation de 2006 résulte dans le fait que la première ligne (à savoir le médecin généraliste) est très peu impliquée dans l’accompagnement des centres de référence. Il s’agissait pourtant d’une mission explicite dans la convention conclue avec les centres de référence. Il s’agit également de la principale recommandation figurant dans le rapport commun de 2008 du Conseil supérieur de la Santé et du Centre d’expertise selon laquelle « il faut mettre en place une organisation de soins mieux structurée pour le SFC en Belgique dans laquelle la première ligne (médecin généraliste, kinésithérapeute, psychologue…) retrouve un rôle central, en collaboration avec la deuxième ligne la plus proche et un centre de référence ».

En ce qui concerne les traitements remboursés, le rapport stipule que la thérapie comportementale et cognitive et la thérapie par exercices graduels sont les seuls traitements prouvés pour le SFC. Ceci est également confirmé par des recommandations (plus récentes) émanant d’autres instances internationales (National Institute for Health and Care Excellence, Organisation mondiale de la Santé, Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing des Pays-Bas). Consécutivement au rapport de 2008, il n’y avait donc aucune raison d’adapter les conventions avec les centres de références sur le plan des formes spécifiques de traitement qui sont remboursées. La thérapie comportementale et cognitive et la thérapie par exercices graduels ne sont pas des traitements curatifs pouvant dissiper la cause, encore trop peu connue, du SFC. Il a toutefois été démontré qu’elles peuvent réduire les plaintes et améliorer la qualité de vie et le fonctionnement. Il s’agit déjà en soi d’un objectif inestimable étant donné que selon les différentes directives il n’existe pas encore d’autres traitements curatifs pour soigner le SFC dont l’effet est suffisamment démontré d’un point de vue scientifique.

Après le rapport de 2008 du Conseil supérieur de la Santé et du Centre d’expertise, l’INAMI a pris plusieurs initiatives afin d’augmenter la contribution de la première ligne dans les soins aux patients souffrants de SFC. En premier lieu, un groupe de travail a été créé afin d’élaborer un nouveau modèle de soins pour le SFC sur la base des recommandations figurant dans le rapport de 2008. Les centres ont finalement reçu comme mission de créer des consortiums avec les dispensateurs de soins de première et de deuxième ligne. Parce qu’il ressort des propositions introduites en la matière par les centres de référence en 2011, que la première et la seconde ligne ne sont toujours pas ou insuffisamment impliqués dans les soins SFC, l’INAMI a finalement décidé de mettre fin aux conventions conclues avec les centres de référence au 31 décembre 2011. Dans ce domaine, les conventions avec les centres de référence n’étaient sûrement pas un succès.

A la demande du gouvernement, l’INAMI a élaboré une nouvelle convention avec les centres diagnostiques multidisciplinaires pour le SFC, grâce à laquelle, à l’avenir les traitements evidence based pourront également être remboursés pour ces patients. Lors de la rédaction de cette convention il a été tenu compte des recommandations du rapport de 2008 du Conseil supérieur de la Santé et du Centre d’expertise.

Dans le cadre de la nouvelle convention, les traitements proposés sont des traitements individuels (plus de séance de groupe comme s’était le plus souvent le cas dans les centres de référence) et un nombre plus élevé de séances est remboursé par patient par rapport aux centres de référence. Les traitements seront dispensés par des thérapeutes ambulatoires en-dehors des centres. Les thérapeutes comportementalistes devront répondre à des exigences spécifiques de formation (avoir suivi une formation de post-graduat universitaire de trois ans en thérapie comportementale et cognitive). Grâce à ces adaptations par rapport aux centres de référence on peut s’attendre à de meilleurs résultats.

Six hôpitaux se sont portés candidat pour conclure la nouvelle convention. (Les dossiers devaient être introduits avant le 31 janvier 2014.). Certains dossiers de demande ne répondaient pas à tous les critères d’agrément. Ces hôpitaux auront l’opportunité d’améliorer leur dossier de demande. L’INAMI décidera ensuite avec quels centres la convention sera conclue.

La convention sera conclue pour une période de quatre ans. Il y aura une évaluation intermédiaire et finale. Dans ce contexte, on évaluera aussi si les patients sont renvoyés aux centres dans un stade plus précoce de leur maladie.

1) en 4) In 2008 stond er het volgende in het rapport van het Federaal Kenniscentrum voor Gezondheidszorg (KCE): “Het is heel duidelijk dat er op dit moment geen medicijn beschikbaar is dat de CVS-patiënt kan genezen”. “De Belgische referentiecentra bieden cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie. Deze therapieën hebben hun doeltreffendheid bewezen, mits zij worden aangepast aan de specifieke situatie van CVS-patiënten en uitgevoerd worden door ervaren therapeuten”.

Deze vaststelling blijft ook vandaag nog geldig. Geen enkele van de intussen gelanceerde pistes van het zogenaamde "biomedische model" werd tot op heden bevestigd, er is geen enkel bewijs van effectiviteit van een biomedische behandeling.

2) en 3) De referentiecentra voor CVS werden opgericht in 2002.

In 2006 evalueerde het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeits-verzekering (RIZIV) de werking van deze centra. De resultaten van deze evaluatie worden onderzocht in een gezamenlijk verslag dat de Hoge Gezondheidsraad en het Kenniscentrum samen opgesteld hebben in 2008 inzake de diagnose, behandeling en zorgorganisatie van CVS.

De resultaten van deze evaluatie zijn zeer uiteenlopend. Met betrekking tot bepaalde klachten en de levenskwaliteit, kan men vanuit statistisch standpunt vaststellen dat er aanzienlijke verbeteringen zijn na de behandeling, in vergelijking met de situatie voor de behandeling.

Op andere gebieden (inspanningscapaciteit, sociaal beroepsmatig functioneren) zijn er geen kenmerkende wijzigingen ten opzichte van de situatie voor de behandeling.

Patiënten die in referentiecentra worden behandeld, lijden gemiddeld al bijna 6 jaar aan chronische vermoeidheid. Slechts 26 % van de patiënten is nog steeds professioneel actief sinds het begin van de behandeling.

Een andere belangrijke bevinding uit de evaluatie van 2006 resulteert in het feit dat de eerstelijnsgezondheidszorg (meer bepaald de huisdokter) zeer weinig betrokken is bij de begeleiding in de referentiecentra. Dit was nochtans omschreven als een expliciete opdracht in de overeenkomst gesloten met de referentiecentra. Het is ook de belangrijkste aanbeveling in het gezamenlijk verslag van 2008 van de Hoge Gezondheidsraad en het KCE: “Het is noodzakelijk om in België een beter gestructureerde zorgorganisatie op punt te stellen met betrekking tot CVS, waarin de eerstelijnshulp (huisarts, fysiotherapeut, psycholoog,...) weer een centrale rol vindt in samenwerking met de dichtst bijgelegen tweedelijnshulp en een referentiecentrum.”

Ten aanzien van de door het ziekenfonds vergoede behandelingen, stelt het rapport dat gedrags- en cognitieve therapie en graduele oefeningen de enige succesvolle behandelingen zijn voor CVS. Dit wordt ook bevestigd door meer recente aanbevelingen uitgaande van ander internationale instanties (National institute for health and care excellence, Organisation mondiale de la Santé, Centraal Begeleidingsorgaan voor de intercollegiale toetsing van Nederland). Ingevolge het rapport van 2008 bestond er dus geen enkele reden om de conventies met de referentiecentra aan te passen in termen van specifieke vormen van behandelingen die worden vergoed. Cognitieve gedragstherapie en graduele oefentherapie zijn geen curatieve behandelingen die tot op heden onvoldoende gekende oorzaak kunnen wegnemen. Er werd echter wel aangetoond dat ze klachten kunnen doen verminderen en de kwaliteit van het leven en het algemeen functioneren kunnen doen verbeteren. Dit is op zich al een zeer waardevol doel omdat volgens de verschillende richtlijnen er tot nu nog geen andere curatieve behandelingen voor CVS bestaan, waarvan het effect wetenschappelijk werd aangetoond.

Na het verslag van 2008, heeft het RIZIV meerdere initiatieven genomen teneinde het aandeel van de eerstelijnszorg te doen verhogen bij CVS-patiënten. In eerste instantie werd er een werkgroep gecreëerd om een nieuw zorgmodel op te richten voor de behandeling van CVS op basis van de aanbevelingen van het rapport van 2008. De centra hebben uiteindelijk de taak gekregen om consortia te creëren met de zorgverleners eerste en tweede lijn. Omdat uit de door de referentiecentra ingediende voorstellen uit 2011 over deze kwestie bleek dat de eerste en tweedelijnshulp nog steeds onvoldoende of niet betrokken werden bij de behandeling van CVS, heeft het RIZIV uiteindelijk besloten een einde te maken aan de overeenkomsten met de referentiecentra op 31 december 2011. Op dit vlak waren de overeenkomsten met de referentiecentra zeker geen succes.

Op vraag van de regering heeft het RIZIV een nieuwe overeenkomst uitgewerkt met multidisciplinaire diagnosecentra voor CVS, zodat in de toekomst evidence-based-behandelingen kunnen worden terugbetaald aan de patiënten. Tijdens het opstellen van deze overeenkomst, werd er rekening gehouden met de aanbevelingen van de Hoge Gezondheidsraad en van het Kenniscentrum die voorkomen in het rapport van 2008.

In het kader van de nieuwe overeenkomst, zijn de voorgestelde behandelingen meestal individuele behandelingen (en dus geen groep sessies meer zoals het vaak werd toegepast in de referentiecentra) en er wordt een groter aantal sessies per patiënt terugbetaald dan in vergelijking met de referentiecentra. De behandelingen gebeuren door ambulante therapeuten buiten de centra. Gedragstherapeuten moeten voldoen aan specifieke opleidingsvereisten (een universitair postgraduaat van drie jaar cognitieve en gedragstherapie). Dankzij deze verbeteringen in vergelijking met de Referentiecentra kunnen we betere resultaten verwachten.

Zes ziekenhuizen hebben zich kandidaat gesteld om de nieuwe overeenkomst te onderschrijven. Deze dossiers dienden ingediend te worden voor 31 januari 2014. Sommige aanvraagdossiers voldeden niet aan de toetredingsvoorwaarden. Deze ziekenhuizen krijgen de kans om hun aanvraagdossier te verbeteren. Het RIZIV zal vervolgens beslissen met welke centra de conventie aangegaan wordt.

De overeenkomst zal gesloten worden voor een periode van vier jaar. Er zal een tussentijdse en definitieve evaluatie zijn. Binnen deze context zal men ook evalueren of de patiënten in een eerder stadium van hun ziekte naar deze centra verwezen worden.