5-2007/1

5-2007/1

Sénat de Belgique

SESSION DE 2012-2013

19 FÉVRIER 2013


La politique en matière d'affaires sociales et de santé publique


RAPPORT

FAIT AU NOM DE LA COMMISSION DES AFFAIRES SOCIALES PAR

M. BROTCHI


I. INTRODUCTION

Au cours de sa réunion du 19 février 2013, la commission des Affaires sociales a invité Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, à commenter sa politique en matière d'affaires sociales et de santé publique. Cet exposé figure au chapitre II du présent rapport. La commission y a ensuite consacré un échange de vues, dont le compte rendu fait l'objet du chapitre III.

II. EXPOSÉ INTRODUCTIF

A. Affaires sociales

On aurait pu craindre qu'au nom des impératifs budgétaires, le gouvernement fasse le choix de tailler dans le système de protection sociale, au détriment de la qualité. De nombreux pays ont en effet tiré prétexte de la tempête pour réduire la taille du parapluie et abandonner les gens à leur sort, en espérant qu'il cessera de pleuvoir.

Ce gouvernement a choisi une autre voie.

D'une part, il a décidé de maintenir le mécanisme de la dotation d'équilibre jusqu'en 2018. Il est essentiel en effet de pouvoir garantir la continuité des prestations sans avoir à majorer les cotisations sociales qui pèsent sur le facteur « travail ». En augmentant l'intervention de l'État dans le financement de la sécurité sociale — il s'agit en l'espèce d'un montant supérieur à 4 milliards d'euros par an — on a l'assurance d'atteindre ce double objectif.

D'autre part, le projet de budget qui est soumis aux représentants de la Nation n'opère aucune coupe claire dans les prestations sociales, en dépit de la crise et des défis budgétaires. Au contraire, non seulement les montants continueront à être adaptés à l'évolution du coût de la vie, mais en plus, dans le cadre de la liaison au bien-être, certains subiront aussi une revalorisation, et ce pour un budget global de plus de 400 millions sur base annuelle.

Nous ne sacrifions donc pas notre système de protection sociale, mais il est clair que nous devrons faire les efforts nécessaires pour garantir sa viabilité, au-delà de la durabilité que lui confère déjà la dotation d'équilibre.

Tel est le but des réformes structurelles menées par ce gouvernement telles que:

— le durcissement des conditions d'accès à la pension anticipée et l'adaptation en conséquence des régimes incitatifs actuels;

— l'aide à la réinsertion professionnelle des invalides, notamment par le renforcement de la qualité du processus médical d'évaluation et de contrôle.

Un autre objectif de la politique gouvernementale est de soutenir l'emploi en créant des places de stage pour les jeunes et en accordant de nouvelles réductions de charges aux entreprises. Une enveloppe de 370 millions a été prévue à cet effet sur l'ensemble de l'année. Cette nouvelle initiative gouvernementale montre que le gouvernement se préoccupe de la compétitivité des entreprises et du maintien de l'emploi.

Nous savons que nous devrons renforcer encore cette politique dans les années qui viennent si nous voulons sauvegarder notre système de sécurité sociale, et nous ne pourrons y parvenir que si nous répartissons équitablement les efforts entre les différentes couches de la population.

Au-delà de ces perspectives à moyen et long terme, nous devrons aussi nous employer jour après jour à moderniser et rationaliser les instruments de gestion de la sécurité sociale. Le développement de synergies entre les établissements est une ligne de force majeure des nouveaux contrats de gestion 2013-2015.

La sécurité sociale a d'ailleurs toujours été à la pointe en matière d'e-government et elle le restera, gráce notamment à de nouveaux projets comme (1) l'automatisation généralisée des droits et tarifs sociaux, (2) le remplacement de la carte SIS par la carte d'identité électronique et (3) la généralisation de l'« eBox citoyen » de la sécurité sociale.

En dépit d'un contexte budgétaire très difficile, ce gouvernement s'efforce de consolider la sécurité sociale de manière que tous les citoyens puissent bénéficier de la protection sociale à laquelle ils ont droit. En effet, nous garantissons le financement du système, améliorons la couverture, procédons aux réformes nécessaires pour assurer la viabilité des différents régimes et modernisons la gestion journalière.

B. Santé publique

La Belgique peut et doit être fière de ses soins de santé. Dans notre pays, tout le monde peut avoir accès rapidement et facilement à des soins de qualité.

Même si la situation n'est pas (encore) parfaite, voilà ce qui ressort clairement du premier rapport sur les prestations des systèmes de soins de santé, présenté en décembre 2012, qui livre une analyse assez complète du niveau de performance de notre système dans tous les domaines.

Ce système, nous le devons aux valeurs de solidarité qui ont toujours eu une place prépondérante dans nos soins de santé, ainsi qu'aux personnes qui se sont investies pour faire évoluer le système, l'adapter, le promouvoir et le défendre. La force du système réside aussi dans la richesse que créent nos professionnels de la santé au moyen de leurs compétences, et dans les échanges constructifs que nous avons toujours eus avec l'ensemble des acteurs concernés.

Dans la situation budgétaire compliquée actuelle, le principal défi consiste à garantir le financement de ce système. Et la ministre est fière de pouvoir dire que, gráce à l'engagement de tous, nous relèverons ce défi en 2013.

En vertu de l'article 40, § 1er, alinéa 3, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le budget des soins de santé est fixé à 26 676 586 milliers d'euros pour l'année 2013.

Toutefois, comme notre pays ressent encore les effets de la crise économique et financière, le gouvernement a décidé de ne pas dépenser un montant de 346 millions d'euros, qui sera déduit de l'enveloppe prévue pour 2013.

Cela signifie donc que des économies seront faites, mais pas au détriment des patients ! Le total des économies approuvées correspond à un effort de 272 millions d'euros en 2013 (soit 297 millions en vitesse de croisière), dont 106 millions dans les honoraires médicaux, principalement par une opération de rattrapage du dépassement en 2012, et 90 millions dans le secteur des médicaments gráce à une série de mesures sur les prix et les quantités.

Il convient toutefois de préciser que le budget des soins de santé comprend une dépense récurrente de 50 millions d'euros pour l'accord social 2013, ainsi que des moyens pour accompagner les femmes victimes de mutilations génitales ou pour assurer le suivi épidémiologique en matière de sida.

Dans la perspective d'une réforme plus profonde de la nomenclature des soins de santé, on créera une « task force » réunissant les différents acteurs des soins de santé, qui sera chargée de répertorier les réformes éventuelles et de publier un premier rapport d'ici au mois de juin 2013.

Pour certaines pathologies ou certains types de pathologie, la qualité des soins requiert la mise en œuvre d'une approche intégrée ou d'une politique spécifique. Des initiatives de ce genre ont déjà été prises dans le domaine du cancer, des maladies chroniques et des maladies orphelines. Elles seront poursuivies et renforcées.

La mise en œuvre du Plan Cancer sera poursuivie. En 2012, le Centre du cancer a procédé à une évaluation, sur laquelle on se basera pour adapter et améliorer le plan.

Les mesures en faveur des patients atteints d'une maladie rare, prévues par le programme des maladies chroniques, seront maintenues. La mise en place du registre central des maladies rares se poursuivra en 2013.

Le projet « Unmet medical need », qui permettra d'analyser et de rembourser de nouvelles spécialités avant même qu'elles puissent être mises sur le marché, est pratiquement terminé, en étroite collaboration avec l'INAMI et l'Agence des médicaments.

Le Plan Sida, en cours d'élaboration gráce à la collaboration de tous les acteurs concernés, verra le jour en 2013. Ce plan pluriannuel et transversal fera en sorte que tous les acteurs de la lutte contre le sida unissent leurs forces dans le cadre d'objectifs stratégiques.

En 2012, la Chambre a adopté une résolution relative à la lutte contre l'hépatite C. À cet égard, la ministre a immédiatement sollicité ses collègues au sein de la Conférence interministérielle Santé publique. Il y a été décidé d'adopter une stratégie coordonnée contre l'hépatite C, laquelle stratégie sera présentée en 2013.

La ministre est également ravie de pouvoir annoncer que l'ambitieuse réforme des soins de santé mentale sera poursuivie. Dix projets sont déjà en cours en vue d'offrir, au plus près du lieu de vie des personnes, de meilleurs soins de santé mentale par la création de circuits de soins et de réseaux, gráce à une utilisation plus souple des moyens humains et financiers des hôpitaux psychiatriques. Neuf projets supplémentaires vont pouvoir développer pleinement leur action en s'appuyant sur le travail des coordinateurs de réseau qui sont déjà actifs sur le terrain.

Afin d'optimiser la gestion des appels d'urgence et l'envoi des équipes d'intervention (police, protection civile et aide médicale urgente), le gouvernement poursuivra la mise en œuvre du projet 112 dans son ensemble, notamment par la mise en service de l'agence 112 et l'intégration des directeurs médicaux (et adjoints) dans la gestion des centres 100/112.

Les subsides octroyés aux services d'ambulance 100/112 qui participeront à l'Aide Médicale Urgente contribueront à rendre ces services plus efficaces, en améliorant l'organisation des services de garde et la formation des secouristes ambulanciers.

La ministre ayant déjà eu l'occasion de s'exprimer à plusieurs reprises sur le sujet, les commissaires savent que la protection du patient et la qualité des soins qui lui sont administrés sont une priorité absolue à ses yeux. C'est la raison pour laquelle, après avoir mis en place les différentes instances d'experts chargés de rendre les avis adéquats, la ministre présentera au gouvernement, dans le courant de l'année 2013, un cadre légal réglementant les pratiques non conventionnelles, telles que l'ostéopathie, l'acupuncture, l'homéopathie et la chiropraxie. Ce cadre permettra non seulement aux praticiens compétents et valablement formés d'exercer leur profession dans un cadre légal connu et reconnu de tous, mais aussi aux patients de faire la distinction entre les professionnels et les soi-disant professionnels.

La ministre veut aussi débarrasser nos soins de santé des praticiens sans scrupules qui portent gravement atteinte à l'image des professionnels qui, eux, disposent des qualifications requises et prodiguent des soins de qualité.

La ministre entend agir contre les personnes mal intentionnées ou irresponsables qui exploitent les lacunes juridiques ou la faiblesse des patients et qui peuvent causer un tort considérable.

En ce sens, elle souhaite collaborer avec les parlementaires pour créer un cadre légal concernant l'exercice de la psychothérapie, qui définira des conditions strictes en matière de formation et de qualité de soins pour la pratique de cette discipline.

Enfin, la ministre déposera des propositions de mesures visant à agir rapidement et efficacement, sur le plan disciplinaire, contre les praticiens professionnels qui commettent des faits répréhensibles et qui mettent en danger l'intégrité des patients.

En ce qui concerne le secteur hospitalier, plusieurs chantiers seront entamés ou poursuivis en 2013. En matière de financement, tout d'abord, le système des montants de référence sera largement étendu. En outre, un effort considérable sera consenti pour soutenir la charge de la réforme des pensions du secteur public. Enfin, le budget des moyens financiers subira divers ajustements intrinsèques, notamment en vue d'une meilleure prise en compte des profils des soins infirmiers. Les chantiers qui seront ouverts par le biais de la nouvelle « task force », notamment en matière de nomenclature, auront également des ramifications en la matière. La ministre y veillera en concertation avec les acteurs du secteur.

En ce qui concerne la qualité, la sécurité et l'efficience dans l'organisation des soins hospitaliers, la première mesure mise en œuvre sera le lancement d'un nouveau plan pluriannuel pour les hôpitaux participants. C'est une démarche importante à laquelle tous les hôpitaux doivent prendre part, en fonction de leurs spécificités. On s'attachera plus particulièrement à faire évoluer certaines normes, notamment en ce qui concerne les soins destinés aux enfants hospitalisés.

L'imagerie médicale reste un point d'attention majeur, tant sur le plan de la sécurité et de la santé (du fait de l'exposition aux rayons) que sur celui de l'affectation correcte des moyens financiers. En 2013, un vaste plan d'action sera mis en œuvre.

Le Plan Dispositifs médicaux a été approuvé en 2012. Sa mise en œuvre se poursuivra au cours de l'année 2013 de manière que toutes les mesures programmées soient opérationnelles en 2016. Le financement de ce plan est assuré dans son intégralité par le secteur des dispositifs médicaux qui a procédé à cet effet à une augmentation de sa contribution, en concertation avec le secteur.

En ce qui concerne l'indépendance et la qualité de l'expertise, la commission a entamé l'examen de plusieurs propositions de loi. La ministre indique que ces textes ont retenu toute son attention et qu'elle les a immédiatement soutenus. Elle continuera à s'investir dans ce sens aux côtés des parlementaires qui soutiennent ces propositions.

Quatre ans après la création de la plate-forme eHealth, il est temps de mettre en œuvre des projets de simplification dont la rentabilité est clairement établie. Le plan d'action, qui est le fruit d'une large concertation avec les acteurs de terrain et qui a été soumis à l'avis du secteur en décembre 2012, doit permettre d'atteindre cet objectif.

L'année 2013 sera aussi l'année où le Fonds des accidents médicaux deviendra opérationnel et où l'on disposera des premiers résultats de l'analyse des demandes d'indemnisation.

De plus en plus de mesures s'appuient — et il en ira de même à l'avenir — sur les rapports du Centre Fédéral d'expertise des soins de santé (KCE), ce qui témoigne de l'importance de cet organisme sur le plan de la recherche en matière de soins de santé en Belgique. Ainsi que le prévoit l'accord de gouvernement, la ministre s'engage à faire rapport dans les mois qui viennent sur la suite qui aura été donnée aux recommandations formulées par le KCE dans le cadre de ses rapports d'étude 2009, 2010 et 2011.

En matière de politique alimentaire, l'accent sera mis sur l'accompagnement, le suivi et le contrôle des engagements du secteur privé en ce qui concerne la reformulation de la composition des aliments pour ce qui est de la teneur en sel, en sucres ajoutés et en matières grasses totales, en graisses saturées, en acides gras trans, etc.

La ministre indique qu'elle est également très attentive à la question du marketing des produits alimentaires destinés aux enfants et qu'elle se fixe pour objectif d'élaborer en 2013, conjointement avec les annonceurs et les éditeurs de services télévisuels, une charte prônant une alimentation et un mode de vie sains.

Enfin, une attention particulière sera consacrée à la réalisation de l'enquête sur les habitudes alimentaires de la population. Celle-ci a été lancée à la fin de l'année 2012 et se terminera à l'automne. Les résultats sont attendus d'ici 2015.

Par ailleurs, la ministre restera très attentive à la mise en œuvre des avis du Conseil du Bien-être des animaux et prendra diverses mesures en vue de mieux protéger les poneys sur les foires et de réglementer plus rigoureusement la vente de chiens et de chats. L'année 2013 sera aussi une année importante en termes de contrôle, avec la mise en œuvre d'un plan de contrôle qui ciblera les activités des laboratoires, la vente d'animaux de compagnie et d'animaux d'extérieur. Gráce aux mesures qui ont été prises l'année dernière, il sera possible de libérer progressivement davantage de moyens en vue de la réalisation de ces contrôles.

Enfin, l'année 2013 sera aussi une année très importante pour la CITES, puisque la 16e Conférence des parties aura lieu en mars prochain à Bangkok. Cet événement international majeur, auquel la Belgique apporte toujours une contribution constructive et appréciée, permet une meilleure régulation du commerce mondial des espèces animales et végétales menacées.

Dans le domaine de l'environnement et de la santé, qui sont, comme on le sait, des matières qui relèvent de la compétence de plusieurs ministres ou pour lesquelles il est fait appel à la collaboration des entités fédérées, des mesures seront prises en vue d'améliorer la qualité de l'air intérieur mais aussi pour lutter contre la pollution électromagnétique. Enfin, la ministre indique qu'une attention toute particulière sera accordée à la problématique des perturbateurs endocriniens et qu'elle entend bien faire en sorte que la Belgique continue à jouer un rôle proactif tant au niveau national qu'au niveau européen.

III. DISCUSSION

A. Questions et observations des membres

M. du Bus de Warnaffe revient sur les mesures que la ministre propose en ce qui concerne l'attrait du métier de médecin généraliste. Comment ces mesures seront-elles mises en œuvre sur le terrain ? Le médecin généraliste joue en effet un rôle crucial dans notre modèle de soins de santé.

S'agissant des kinésithérapeutes, deux questions se posent: celle du cadastre, d'une part, et celle de l'examen après les études, d'autre part. Où en est l'élaboration du cadastre ? La ministre annonce dans sa note politique son intention de supprimer l'examen pour les kinésithérapeutes, si possible, avant septembre 2013. Quelle est la portée des mots « si possible » ? Qu'est-ce qui pourrait éventuellement faire obstacle à cette suppression ? L'intervenant plaide pour la suppression pure et simple de cet examen, quelles que soient les conditions. Plusieurs Communautés réfléchissent d'ailleurs à une modification des études de kinésithérapie.

M. du Bus de Warnaffe se réjouit de l'étude sur les habitudes alimentaires des Belges, mais il rappelle à propos des enfants en áge scolaire que l'étude se limite à l'áge de 15 ans. Pourquoi cette restriction ? Les Communautés y sont-elles associées ?

En ce qui concerne le plan national Nutrition Santé, la ministre met l'accent sur l'accompagnement, le suivi et le contrôle des engagements du secteur privé en ce qui concerne la reformulation de la composition des aliments pour ce qui est de la teneur en sel, en sucres ajoutés et en matières grasses totales, en graisses saturées, en acides gras trans, etc. Comment la ministre compte-t-elle atteindre ces objectifs ? Quel est le calendrier prévu ?

M. du Bus de Warnaffe se réfère ensuite à la « Convention en matière de conduite et de publicité des boissons contenant de l'alcool », qui a été réformée en 2012. Le nouveau texte, qui s'intitulera « Convention relative à la publicité et à la vente de boissons contenant de l'alcool », sera signé dans le courant du premier trimestre de 2013. Cette nouvelle version de la convention d'autorégulation protégera mieux la population et, en particulier, les jeunes, contre les effets néfastes du marketing et de la publicité. L'intervenant est partisan de l'autorégulation du secteur, mais elle a aussi montré ses limites. Il faudra donc légiférer le cas échéant.

En application de la décision de la Conférence interministérielle Santé publique du 10 décembre 2012, la déclaration commune sur l'alcool, qui remonte à 2008, sera réactualisée, élargie et soumise à la Conférence interministérielle Drogues. S'agit-il ici des mêmes signataires ? La ministre prévoit-elle une extension de la déclaration et, si oui, de quel type de mesure s'agira-t-il alors ? Comment la ministre compte-t-elle procéder pour rendre cette modification possible ? A-t-on prévu des auditions par exemple ?

S'agissant de la politique dans le domaine des Affaires sociales, M. du Bus de Warnaffe souhaite savoir où en est la ratification de la Convention nº 189 de l'Organisation internationale du travail concernant le travail décent pour les travailleuses et travailleurs domestiques. Il va de soi que cette convention a un impact sur la sécurité sociale et que des modifications s'imposent en droit du travail pour les personnes qui travaillent moins d'un certain nombre d'heures et qui ne sont de ce fait pas assujetties à la sécurité sociale.

Le sénateur s'enquiert par ailleurs des réformes à l'Office de Sécurité sociale d'outre-mer et souhaite connaître le point de vue du gouvernement sur l'accord interprofessionnel.

M. Ide souligne que c'est actuellement la Croix Rouge qui s'occupe du prélèvement de plasma sanguin. En revanche, le fractionnement du plasma humain ne doit pas nécessairement être effectué par la Croix Rouge et il est aussi réalisé dans d'autres institutions. Pour l'intervenant, c'est une bonne chose d'avoir ouvert cette activité aux entreprises privées. Autrement, on risquerait en effet d'être en conflit avec la législation européenne. Tout cela favorise également la transparence. La note politique fait état d'une adjudication ou d'un marché public. Laquelle de ces deux méthodes la ministre va-t-elle choisir ? L'intervenant préconise un marché public, tout en plaidant aussi pour la prudence.

Il souligne que, quelle que soit la solution retenue, l'approvisionnement en plasma est pérennisé en Belgique. L'exemple finlandais n'est certainement pas un exemple à suivre, étant donné que l'entreprise qui effectue le fractionnement a gonflé les prix. De ce fait, les hôpitaux finlandais se sont retrouvés incapables de suivre financièrement et l'entreprise en question a ainsi pu proposer le plasma sanguin sur le marché international.

L'intervenant ne voit donc aucune objection en soi à la mesure proposée, qui est aussi une mesure d'économie, mais il ne faut pas se voir présenter la facture. Des accords très stricts sur les prix doivent donc être passés et le marché public devra en tenir compte.

M. Ide se réfère ensuite au passage suivant de la note de politique générale Santé publique (point 1.2.3.4. Hôpitaux):

« La réglementation relative aux montants de référence sera également adaptée afin notamment d'étendre ce système, dès les séjours 2013, à l'hospitalisation de jour et à la période dite « de carence ». »

La ministre peut-elle donner quelques éclaircissements à ce sujet ?

Concernant la problématique des médicaments, l'intervenant fait remarquer que, contrairement à ce qui était prévu dans de précédentes notes de politique générale, il n'est plus question de copier l'ATU (autorisation temporaire d'utilisation) pour les médicaments. Où en sommes-nous à cet égard ? Où en est le projet relatif aux besoins médicaux non satisfaits qui doit permettre un accès temporaire à des thérapies innovantes ?

En matière de médecine générale, la ministre annonce que les mesures Impulseo seront adaptées afin de rendre plus efficient le soutien aux pratiques existantes et aux nouvelles implantations. Comment la ministre voit-elle les choses concrètement ?

Par ailleurs, M. Ide constate qu'il est prévu dans la note de politique générale que les travaux d'actualisation des critères d'agrément des médecins spécialistes et des maîtres de stage seront poursuivis. Une concertation est-elle prévue à ce sujet avec les Communautés ? Il ne s'agit pas d'un dossier communautaire: comme le révèlent les calculs effectués par Axxon, ce sont surtout les kinésithérapeutes francophones qui pátiraient de l'absence de contrôle du nombre de kinésithérapeutes. En effet, le marché francophone sera pris d'assaut et les kinésithérapeutes francophones ne pourront plus effectuer que 2 à 3 consultations par jour. Cela n'est guère tenable. Comment la ministre pense-t-elle résoudre le problème ? Qu'en est-il des dépenses comptabilisées pour 2010, 2011 et 2012 ?

La note de politique générale prévoit également qu'au cours du premier semestre de 2013, la ministre, en concertation avec les Communautés, évaluera la pertinence du contingentement des numéros INAMI pour les médecins et y apportera les modifications nécessaires en vue, notamment, de faire face aux pénuries annoncées dans certaines spécialités comme la médecine générale ou la gériatrie. Est-il judicieux de prendre maintenant des initiatives en la matière, sachant que la sixième réforme de l'État, qui sera prochainement examinée au Parlement, prévoit de toute façon une modification de la répartition des compétences dans ce domaine entre le fédéral et les Communautés ? La ministre agira-t-elle avec circonspection tant qu'on ne sait pas ce que les Communautés souhaitent précisément ?

Le point 2.6.2. de la note de politique générale traite de la qualité et de la sécurité des soins hospitaliers. Les Communautés sont aussi actives dans ce domaine, fût-ce d'une autre manière. Il est dès lors important de mener, dans ce domaine également, une concertation avec les Communautés afin d'éviter un double travail. En effet, il est inconcevable d'obliger les hôpitaux à signaler certains éléments à deux niveaux différents.

M. Ide se rallie à la volonté de la ministre de rendre le recours à l'imagerie médicale moins rapide. Il se pose cependant des questions sur la création de l'ASBL « Association scientifique de l'imagerie médicale » annoncée dans la note de politique générale. Quelle en est l'utilité ?

En ce qui concerne le plan d'action contre les bactéries multirésistantes, M. Ide est favorable à ce que l'« Outbreak Support Team » que l'on a prévu de mettre en place agisse hors du cadre de l'Institut scientifique de santé publique et il plaide dès lors pour que l'on ne crée pas une nouvelle équipe. L'intervenant souligne également que l'obligation de rapport des hôpitaux à l'égard de l'Institut scientifique de santé publique ne cesse de prendre de l'ampleur, et il plaide pour que l'on fixe des priorités. Il s'agit en effet d'un travail important et le feed-back aux hôpitaux est beaucoup trop lent. L'on ne peut imposer de nouvelles exigences en matière de rapport que si les hôpitaux reçoivent un feed-back plus rapide, de sorte qu'ils puissent exploiter concrètement l'analyse scientifique et que l'on ne se limite pas au travail administratif.

L'intervenant aimerait également savoir si, selon la ministre, l'agrément de psychiatres judiciaires est envisageable. Cela ne doit pas nécessairement coûter cher. Il s'agit d'une compétence partagée entre la Justice et la Santé publique, ce qui crée beaucoup de problèmes sur le terrain. On est en train de construire une infrastructure pour internés à Gand et on prévoit également de le faire à Anvers. Au-delà de la construction de cette infrastructure, le problème de son exploitation se pose également. L'accord de base qui existe actuellement entre la Justice et la Santé publique est insuffisant sur ce point, étant donné que l'exploitant entend également avoir un pouvoir de codécision sur la création d'une telle infrastructure et sur le personnel escompté à cet égard. Une décision doit être prise à ce sujet et ne peut pas être remise à plus tard.

Concernant l'informatisation des soins de santé, il est question, dans la note de politique générale, de l'ASBL eCare. Celle-ci est-elle déjà constituée ? Il est également question de la nomination du président en décembre 2012. S'agit-il en l'occurrence du président du comité de concertation ? De qui est-il question concrètement ?

M. Ide se demande par ailleurs si le Plan national Nutrition Santé sera maintenu ou s'il sera transféré aux Communautés dans le cadre de la sixième réforme de l'État.

Est-il exact que l'enquête de consommation alimentaire coûtera 495 000 euros ? Dans l'affirmative, comment ce montant a-t-il été estimé ? Un appel d'offre publique a-t-il été lancé ?

Mme Franssen fait remarquer que la note de politique générale Santé publique fait référence à une évaluation du Plan Cancer réalisée en décembre 2011. L'intervenante insiste pour que la commission des Affaires sociales du Sénat consacre spécifiquement une discussion à cette évaluation. L'une des priorités de la ministre est la réintégration du patient. Il est fréquent que les personnes qui ont supporté de nombreuses séances de radiothérapie et autres traitements se fatiguent très vite et soient forcées de travailler à temps partiel. Étant donné que cette situation est rarement prise en compte, l'intervenante insiste pour qu'un débat social soit consacré à cette question.

Elle a l'impression que dans le domaine des soins oncologiques, un écart abyssal sépare la théorie de la pratique. Les patients cancéreux ont trop souvent, eux-mêmes, un rôle de coordination à jouer, ce qui suppose une recherche d'informations qui n'est pas à la portée de tout patient. Elle plaide dès lors pour une consultation oncologique pluridisciplinaire et une politique de soins de santé d'accompagnement, dans le cadre de laquelle les droits des patients seront également respectés. L'intervenante cite l'exemple de la recherche scientifique sur des tumeurs prélevées: le patient concerné n'a pas la possibilité de faire parvenir une tumeur ainsi prélevée à une autre université que celle où il est soigné, et qui est peut-être plus avancée en matière de recherche et de thérapies.

Mme Franssen épingle l'importance, ici aussi, de la médecine factuelle (« evidence based medecine »). De nombreuses études scientifiques démontrent que parfois, la médecine moléculaire peut aussi être utile, bien qu'elle rentre pour l'instant dans le cadre des pratiques non conventionnelles. L'industrie pharmaceutique et la médecine classique n'ont pas toujours une attitude positive vis-à-vis de telles pratiques non conventionnelles. Peut-être faudra-t-il examiner cette question dans le cadre d'une évaluation du Plan Cancer, et l'intervenante espère qu'elle sera aussi abordée au Sénat.

Sur la question des économies, M. Brotchi constate que la note de politique générale propose de permettre à la Commission nationale médico-mutualiste de réaffecter une partie des moyens. Dans la proposition que la ministre a faite aux partenaires de cette commission en vue de favoriser la conclusion d'un accord pour 2013, elle a elle-même proposé une réallocation pour permettre notamment de développer les postes de garde, à l'aide d'un budget complémentaire de 7,75 millions d'euros. Dans l'accord conclu entre les médecins et les mutualités pour 2013 (cf. Moniteur belge du 11 février 2013, deuxième édition, pp. 7286 et suivantes), il a été décidé d'allouer un montant de 6 millions d'euros aux services de garde en médecine générale et aux projets qui s'y rapportent. L'intervenant aimerait savoir de quels projets il s'agit. S'agit-il de projets existants ? De nouveaux services de garde seront-ils créés ? Ces services de garde seront-ils implantés dans les grandes villes ou en milieu rural ?

La note de politique générale précise par ailleurs qu'une campagne sera menée en 2013 afin d'informer correctement les patients et les prestataires de soins sur la qualité des médicaments génériques actuels et futurs et sur leur usage sans risque. La ministre entend donc appuyer les mesures d'économies par l'arrivée de ces médicaments sur le marché. A-t-elle déjà prévu un calendrier à cet effet ?

La note de politique générale indique également qu'un montant de 500 000 euros sera dégagé pour conclure des conventions avec les centres qui accompagnent les femmes victimes de mutilations génitales. M. Brotchi se réfère à cet égard à la proposition de loi de M. Miller complétant la loi coordonnée du 14 juillet 1994, relative à l'assurance soins de santé et indemnités, en ce qui concerne les soins dispensés aux femmes victimes d'une mutilation des organes génitaux (doc. Sénat, nº 5-426).

M. Brotchi constate par ailleurs que la ministre a proposé à tous ses collègues compétents en matière de santé publique d'approuver une stratégie concertée pour l'hépatite C. Cependant, elle ne précise pas quelles seront les grandes lignes d'une telle stratégie. La ministre pourrait-elle apporter des précisions à ce sujet ?

L'intervenant s'enquiert en outre de l'état d'avancement du cadastre annoncé pour les médecins spécialistes.

En ce qui concerne les trajets de soins, il aimerait savoir quels sont les nouveaux trajets visés spécifiquement par la ministre.

Dans le but d'apaiser les inquiétudes concernant l'excès de rayonnements auxquels les patients sont exposés, le sénateur souligne qu'en soi, l'imagerie médicale ne constitue pas une source de rayonnement. En revanche, le scanner expose à des rayonnements.

En ce qui concerne le PET-scan, la note de politique générale indique qu'une adaptation de la programmation et des critères sur lesquels elle se base sera réalisée, en tenant compte des remarques de la Commission européenne. La programmation doit se baser sur des critères objectifs (comme l'évolution des indications médicales et l'accessibilité) pour qu'ils soient plus transparents et dynamiques. Quelles initiatives concrètes la ministre a-t-elle prises dans ce domaine ?

Enfin, en ce qui concerne le Plan national Nutrition Santé, M. Brotchi se réfère à sa proposition de loi visant à limiter la proportion maximale de teneur en acides gras trans et en huile de palme (doc. Sénat, nº 5-1203). Il souligne également qu'il a déjà pris d'autres initiatives dans ce domaine au Parlement de la Communauté française. L'intervenant insiste sur la nocivité de telles graisses et estime qu'il est capital d'informer clairement la population à ce sujet.

Mme Detiège partage l'avis de Mme Franssen: l'évaluation du Plan Cancer mérite une discussion au Sénat. Elle observe que les dépistages du cancer du sein ne sont organisés que jusqu'à l'áge de 68 ans. Étant donné le vieillissement croissant de la population, il lui paraît cependant souhaitable que ces mammographies puissent encore être pratiquées sur des femmes de plus de 68 ans.

L'intervenante souligne par ailleurs l'importance du traitement du sida et pointe plus particulièrement les objections formulées par l'Institut de Médecine tropicale d'Anvers en ce qui concerne le traitement et l'encadrement des personnes en séjour illégal dans le pays. Il convient de garder ce problème à l'esprit dans l'intérêt de la santé publique. La même observation peut être formulée pour ce qui concerne l'hépatite C. Dans quelle mesure peut-on d'ailleurs encore parler de contamination par la tuberculose ? Cette problématique est-elle sous contrôle ?

Enfin, Mme Detiège épingle également la surabondance de sages-femmes. Il serait peut-être utile d'inciter les étudiantes à ne pas choisir massivement cette orientation.

B. Réponses de la ministre

Mme Laurette Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, fournit les réponses suivantes aux questions posées.

L'Accord national médico-mutualiste 2013-2014 accorde une large place à la problématique des médecins généralistes puisqu'il prévoit plusieurs mesures à leur intention. Ainsi, des moyens financiers non négligeables seront débloqués en vue d'alimenter le Fonds Impulseo, de majorer les montants des honoraires de disponibilité ainsi que les montants relatifs au statut social. Des mesures spécifiques sont prévues aussi pour les services de garde. La ministre renvoie à cet égard à la mise en service du numéro d'appel unique 1733 pour tous les médecins généralistes de garde, qui a montré son utilité, surtout en zone rurale et, en particulier, dans la province de Luxembourg. L'accord national médico-mutualiste prévoit de consacrer un montant de 6 millions d'euros aux services de garde. À cela, il faut ajouter aussi la reconnaissance des multiples modalités d'organisation des services de garde. En effet, celles-ci varient selon qu'il s'agit d'une zone rurale ou d'une zone urbaine, de zones densément ou peu peuplées, mais elles varient aussi en fonction des caractéristiques sociales d'une zone, de la présence ou non d'un hôpital à proximité, etc. La ministre a demandé à la Commission nationale médico-mutualiste de formuler des suggestions sur la manière dont les services de garde pourraient être subventionnés. Les groupements de médecins généralistes réfléchissent eux aussi à la manière dont il serait possible d'organiser un service de garde à l'échelle du territoire, ce qui permettrait de réduire le nombre de médecins généralistes qui devraient se tenir à disposition.

En ce qui concerne l'examen des kinésithérapeutes fraîchement diplômés, la ministre indique qu'une concertation est en cours avec les Communautés et la Commission de planification. Entre-temps, cette dernière s'est dite favorable à la suppression de l'examen, mais n'exclut pas l'idée d'imposer certaines conditions pour des spécialisations bien précises. Il y a indéniablement des avancées dans ce dossier; la question de la suppression de l'examen pourra donc être posée.

Le Plan national Nutrition Santé est prolongé jusqu'au moment où la compétence y afférente sera transférée aux Communautés. En attendant, cette matière reste de la compétence de l'autorité fédérale. La ministre souhaite que l'enquête de consommation alimentaire cible spécifiquement les enfants scolarisés jusqu'à l'áge de 15 ans. On dispose en effet de nombreuses données sur les jeunes de plus de 15 ans, mais pas sur le groupe précité. Il est d'autant plus nécessaire de rassembler des données sur ce groupe de jeunes que celui-ci montre une tendance croissante à l'obésité et que dans la moitié des cas, le surpoids persiste à un áge plus avancé. Les résultats de cette enquête sont attendus pour 2015. Il est possible qu'à ce moment-là, les Communautés seront compétentes pour cette matière. La ministre souligne l'ampleur de cette enquête qui durera trois ans et portera sur plus de 3 000 personnes.

La ministre indique par ailleurs que l'inspection se focalisera surtout sur la consommation d'alcool chez les jeunes et que celle-ci prévoit d'effectuer quelque 6 000 contrôles en 2013. La ministre rappelle qu'il est interdit de vendre du vin et de la bière à des jeunes de moins de 16 ans et que pour la vente de spiritueux, la limite d'áge est même fixée à 18 ans. La « Convention en matière de conduite et de publicité des boissons contenant de l'alcool » a été réformée en 2012 avec le concours de tous les signataires. Le nouveau texte, qui s'intitulera « Convention relative à la publicité et à la vente de boissons contenant de l'alcool », sera signé dans le courant du permier trimestre de 2013.

La ministre rappelle que les immunoglobulines sont utilisées dans le traitement d'affections graves. Un contrat de gestion est élaboré, conjointement avec les établissements de transfusion sanguine agréés et un établissement chargé du fractionnement; il prévoit la possibilité d'acheter du plasma sanguin à un prix fixe. Cela permet non seulement de garantir l'approvisionnement mais aussi de réaliser une économie de 9,5 millions d'euros.

En ce qui concerne l'élargissement du système des montants de référence, la ministre renvoie à l'arrêté royal y afférent, publié au Moniteur belge à la fin 2012. Désormais, les montants de référence seront appliqués aussi bien aux prestations réalisées en hospitalisation de jour qu'aux prestations réalisées au cours de la période de carence, c'est-à-dire la période préalable à l'admission. La ministre renvoie à l'arrêté royal du 18 décembre 2012 portant exécution de l'article 56ter, § 1er, et § 11, 2º, alinéa 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour ce qui concerne les montants de référence par admission (Moniteur belge du 28 décembre 2012).

En 2013, les hôpitaux poursuivront la mise en œuvre des actions dans le cadre du premier plan pluriannuel pour la coordination de la qualité et de la sécurité des patients 2007-2012. On proposera aux hôpitaux de poursuivre la dynamique enclenchée en participant à la mise en œuvre d'un deuxième plan pluriannuel qui sera lancé en 2013.

Dans le domaine de l'imagerie médicale, on a créé la plate-forme Belmip (« Belgian Medical Imaging Platform ») qui comprend des médecins radiologues ainsi que des représentants de l'INAMI et du SPF Santé publique. La ministre renvoie pour de plus amples détails à la note de politique générale Santé publique (doc. Chambre, nº 53-2586/023, pp. 24-25).

En 2013, un plan national sera mis en œuvre afin de prévenir, contrôler et combattre les infections aux bactéries multirésistantes. L'ensemble des acteurs concernés seront impliqués dans l'élaboration de ce plan, et notamment les hygiénistes hospitaliers. Ce plan concerne à la fois les hôpitaux, les maisons de repos, les intervenants de première ligne et la médecine vétérinaire. Il s'articulera autour des axes majeurs suivants:

— la collecte de données épidémiologiques et microbiologiques;

— la création d'une « MDRO Outbreak Support Team », dont le rôle sera de contribuer à endiguer les phénomènes de prolifération de bactéries multirésistantes (Multi-Drug Resistant Organisms, MDRO) et ce, en prenant des mesures à différents niveaux, en fonction de la situation;

— l'adoption de recommandations générales en ce qui concerne les bonnes pratiques et l'application d'une thérapie antimicrobienne aiguë dans les cas d'infection;

— la diffusion de l'information.

La ministre renvoie par ailleurs à la discussion du projet de loi portant des dispositions diverses en matière de santé (I) (doc. Sénat, nº 5-1995/1-3) pour ce qui concerne la problématique d'eCare.

Elle rappelle que, pour le dépistage du cancer du sein, on suit uniquement les directives européennes en la matière qui sont basées sur la médecine factuelle (« evidence based medicine »). À la fin de l'année dernière, un grand colloque réunissant tous les acteurs concernés a été organisé en vue d'évaluer le Plan national Cancer. Si la commission des Affaires sociales du Sénat prévoit d'organiser également une évaluation de ce plan dans le cadre de ses travaux, la ministre la soutiendra pleinement. La ministre a évidemment tenu compte de cette évaluation et quelques ajustements ont été effectués. Pour 2013, trois questions prioritaires seront abordées: la réintégration du patient, le don de cellules souches et le passage des soins à l'hôpital aux soins à domicile. La qualité des soins oncologiques reste aussi une priorité. Sur la base du rapport du Centre fédéral d'expertise des soins de santé sur les conditions nécessaires à la mise en place d'un système de qualité en oncologie (152A), le développement et la mise en œuvre d'un tel système seront réalisés en 2013. En 2013, la ministre souhaite également concrétiser la mise en place d'un programme de soins oncologiques pour les enfants. Le programme de soins « cancer du sein » sera également revu à partir d'un concept prévoyant deux types de programmes, selon l'activité.

Concernant la lutte contre l'hépatite C, la ministre a proposé, le 18 juin 2012, à tous les ministres de la Santé d'adopter une stratégie concertée en la matière. Cette stratégie est à présent affinée par un groupe d'experts et elle est censée garantir la méthodologie et la poursuite de la mise en œuvre.

Deux trajets de soins sont actuellement en cours: un pour l'insuffisance rénale et un pour le diabète. Il s'agit de voir si ces trajets pourraient être étendus aux domaines de l'asthme, de la bronchite chronique et de la revalidation cardiaque, moyennant toutes les mises au point nécessaires.

Concernant les PET-scans, un groupe de travail ad hoc composé d'experts en rayonnement, l'INAMI et le SPF Santé publique s'attelleront à une adaptation de la programmation et des critères sur lesquels elle se base, en tenant compte des remarques de la Commission européenne. La programmation doit se baser sur des critères objectifs (comme l'évolution des indications médicales et l'accessibilité) pour qu'ils soient plus transparents et dynamiques. La ministre n'est pas en mesure de dire quand ce groupe de travail déposera ses conclusions; elle espère que ce sera le cas avant les vacances d'été 2013.

En ce qui concerne les réformes de l'Office de Sécurité sociale d'Outre-mer, la ministre renvoie à l'arrêté royal qui désigne M. François Florizoone comme Commissaire spécial auprès de l'Office de Sécurité sociale d'Outre-mer à partir du 1er juin 2012, pour un mandat d'un an. Le commissaire a formulé plusieurs recommandations à la suite, entre autres, du rapport d'audit de la Cour des comptes concernant la viabilité et les perspectives du régime de sécurité sociale d'outre-mer. À titre personnel, la ministre est favorable à l'intégration de l'OSSOM dans l'Office national des pensions.

La ministre indique que, lorsqu'elle était encore ministre de la Justice, elle a pris, en concertation avec sa collègue de la Santé publique de l'époque, l'initiative d'assumer le coût des personnes internées. Des unités supplémentaires ont été intégrées, en Flandre, dans le plan d'infrastructure de la Justice de l'époque, et il avait aussi été décidé que la Santé publique prendrait en charge une partie de leur coût. Il est important que cet accord de base soit maintenu, et il faudra voir, dans le cadre de la confection du budget 2014, qui assumera quels volets de la facture globale.

Pour ce qui est de la question des mutilations génitales, la ministre confirme que le gouvernement privilégie la piste du remboursement par le biais de l'INAMI. Un modèle a été élaboré à cet effet au centre de référence de l'hôpital Saint-Pierre.

Enfin, la ministre précise que le cadastre des médecins spécialistes n'est toujours pas terminé. Elle réfute toutefois les critiques selon lesquelles le système ne fonctionnerait pas: en matière sociale, les diverses autorités compétentes s'échangent une masse de données très considérable. Dans l'avenir aussi, des ajustements seront nécessaires en permanence.

C. Répliques

M. Brotchi estime que le cadastre s'est révélé très utile pour les médecins généralistes. Il va de soi que des adaptations s'imposent en permanence. Mais à l'heure actuelle, on ne dispose toujours pas de cadastre pour les médecins spécialistes. Or, c'est indispensable lorsqu'on aborde des questions comme celles du contingentement ou de la pénurie de certaines spécialités, par exemple.

M. Ide partage cette préoccupation. L'activité des médecins spécialistes doit être intégrée dans le cadastre.

L'intervenant renvoie à la déclaration de la ministre selon laquelle le Fonds Impulseo sera modifié. Dans quel sens le sera-t-il ?

Par ailleurs, M. Ide insiste sur le fait que, si les hôpitaux fournissent certaines données aux pouvoirs publics, ils pourront recevoir plus rapidement le feed-back qui leur permettra d'ajuster leur politique en temps voulu. Il plaide pour des formalités d'enregistrement moins lourdes et plus rapides, pour qu'on puisse intervenir plus vite.

Mme Onkelinx, vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, signale que la note de politique date du 21 décembre 2012, c'est-à-dire d'avant l'élaboration de l'accord national médico-mutualiste 2013-2014, qui prévoyait déjà des mesures pour les médecins généralistes.

Le rapporteur, La présidente,
Jacques BROTCHI. Elke SLEURS.