Belgische Senaat

ZITTING 2006-2007

8 NOVEMBER 2006

Wetsvoorstel betreffende de contraceptieve en therapeutische sterilisatie

VERSLAG

NAMENS DE WERKGROEP « BIO-ETHIEK » UITGEBRACHT DOOR DE HEER MAHOUX

I. INLEIDING

De commissie voor de Sociale Aangelegenheden vroeg op 9 november 2005 aan de werkgroep « bio-ethiek » van de Senaat om een advies uit te brengen over voorliggend wetsvoorstel, dat werd ingediend op 12 december 2003.

Op 9 november 2005 gaf de indienster van het wetsvoorstel een inleidende uiteenzetting (hoofdstuk II) en lichtte de heer Englert, vertegenwoordiger van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, diens standpunt toe (hoofstuk III). De werkgroep « bio-ethiek » organiseerde bovendien twee hoorzittingen over de problematiek van de contraceptieve en therapeutische sterilisatie (hoofdstuk IV), met name :

— Op 9 november 2005 : hoorzitting met de heer Leon Cassiers en mevrouw Micheline Roelandt, leden van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek;

— Op 23 november 2005 : hoorzitting met de heer Michel Dubois, gynaecoloog, Centre Hospitalier Régional de la Citadelle, Liège.

II. INLEIDENDE UITEENZETTING DOOR MEVROUW DEFRAIGNE

Mevrouw Defraigne wijst op het stilzwijgen van de huidige Belgische wetgeving over de problematiek van de contraceptieve en therapeutische sterilisatie. Wie een dergelijke ingreep uitvoert riskeert dan ook vervolgd te worden voor slagen en verwondingen. Sommige artsen hebben de jongste jaren dan ook geweigerd om anesthesie toe te dienen aan patiënten. Als gevolg daarvan worden met name de personen met een mentale handicap niet beschermd. Het wetsvoorstel nr. 3-419 wil hieraan iets verhelpen en snijdt daarmee een onderwerp aan dat, of men dit wil of niet, nog steeds taboe is.

Het eerste luik van het wetsvoorstel betreft meerderjarige personen die, in volle bewustzijn en na degelijk geïnformeerd te zijn, hun toestemming geven voor een dergelijke chirurgische ingreep. Hieraan worden enkele voorwaarden en procedures gekoppeld, onder andere een psychiatrische counselling, die evenwel open staan voor discussie.

Een ander luik heeft specifiek betrekking op de personen met een mentale handicap. Het gaat daarbij om een moeilijke problematiek. Op dit ogenblik kan men zich enkel baseren op de juridische bekwaamheid. Personen kunnen immers, vanuit juridisch oogpunt, onbekwaam worden verklaard en in dat geval gaat men er vaak van uit dat zij hun geïnformeerde toestemming voor een chirurgische ingreep, die de sterilisatie is, niet kunnen geven. Als advocate wordt spreekster vaak geconfronteerd met de problematiek van verlengde minderjarigheid en onbekwaamheid; zij meent dat iemand die zich in die juridische toestand bevindt nog wel degelijk zijn toestemming kan geven. Elk geval dient apart te worden onderzocht. Dit is precies de doelstelling van het wetsvoorstel : een kader bieden waarbinnen voor elk geval de juiste oplossing kan worden gezocht. Daarvoor wordt een procedure uitgewerkt, waaraan ook een gerechtelijk luik wordt gekoppeld.

Met name wordt de tussenkomst van de vrederechter voorzien, die in het algemeen wordt beschouwd als de meest toegankelijke rechter die veelal naar billijkheid oordeelt. Het is zijn taak om er, als objectief waarnemer, op toe te zien of de geëigende procedures en voorwaarden wel worden gerespecteerd, zoals dit ook op andere domeinen het geval is. Op die manier wordt vermeden dat er alweer nieuwe controle- en evaluatiecommissies moeten worden opgericht. Vanzelfsprekend kan hierover worden gediscussieerd. Alleszins moet het de bedoeling zijn om een menselijke oplossing te vinden en de personen met een mentale handicap te beschermen en hen de nodige waarborgen te bieden.

III. STANDPUNT VAN DE MINISTER VAN SOCIALE ZAKEN EN VOLKSGEZONDHEID

Sterilisatie, bij vrouwen zowel als bij mannen, is volgens de minister van Volksgezondheid een uiterst belangrijke kwestie. Het gaat immers om een doeltreffende contraceptieve methode die in België en in het buitenland zeer gangbaar is en die koppels in staat stelt om een gelukkig bestaan en seksueel leven te leiden, nadat ze de controle over hun vruchtbaarheid definitief in handen hebben genomen.

Sterilisatie blijft echter, door de tragische geschiedenis van de twintigste eeuw en de eugenetische praktijken die veel landen toegepast hebben in de eerste helft van die eeuw — vooral in de context van de naziwreedheden — een ingreep die een zeer negatieve en zelfs afschrikwekkende connotatie vertoont.

Het is echter ook een methode die aanleiding kan geven tot een aantal problemen, waaronder het risico dat eigen is aan iedere heelkundige ingreep, maar ook het risico op spijtgevoelens wanneer de beslissing onoverdacht is genomen. Zoals bij veel medische beslissingen, zijn informatie en deskundig advies van de arts hier van essentieel belang.

Een wetgevende aanpak, zoals voorgesteld door senator Defraigne, lijkt veeleer inhoudelijke vragen op te werpen : moet er hier wetgevend worden opgetreden, meer dan op een ander vlak, veeleer dan het vertrouwen dat onze samenleving heeft in de zorgverleners en de artsen in het bijzonder te bevestigen en hen ruimer te laten beslissen over medische ingrepen ?

Het eerste argument dat mevrouw Defraigne hanteert, betreft het toestaan van de ingreep. Dit zou echter inhouden dat de ingreep verboden zou zijn (mevrouw Defraigne heeft het zelfs — in vrij sterke bewoordingen — over het « niet meer strafbaar stellen ») wat natuurlijk niet klopt. Het is wel zo dat sommige juristen in de jaren zestig en zeventig, volgens een zeer traditionele (en, hoeft het gezegd, volledig achterhaalde) zienswijze, sterilisatie gelijkstelden met « slagen en verwondingen », aangezien het noch om een diagnostische, noch om een therapeutische handeling gaat (Meulders-Klein, 1967; Vanhoudt en Callewaert, 1976).

In tegenstelling tot de situatie in Frankrijk, hebben Belgische gerechtshoven deze argumentering echter nooit gebruikt en wordt zij sedert de jaren tachtig door de specialisten in medisch recht als volstrekt achterhaald beschouwd. Er is een uitspraak in die zin van de Antwerpse rechtbank die reeds van 1980 dateert, er zijn de referenties van verschillende juristen als Dierkens, Hennau-Hublet, Nijs, Vandermeersch. Ook de standpunten van de medische deontologie en de adviezen van de Orde van geneesheren terzake wijzen allemaal in dezelfde richting. Het Belgisch recht erkent overigens dat preventieve handelingen die bedoeld zijn om de gezondheidstoestand in stand te houden of te verbeteren, geoorloofde handelingen zijn. Dat is ontegensprekelijk waar voor sterilisatie.

De Belgische rechtspraak bevat trouwens tal van uitspraken met betrekking tot rechtszaken tegen beroepsmensen vanwege een mislukte sterilisatie. De wettigheid van de handeling zelf is daarbij nooit ter sprake gekomen. Het lijkt mij dan ook niet alleen onjuist maar zelfs riskant om het tegengestelde te beweren.

Het tweede argument heeft te maken met het verschil tussen contraceptieve en therapeutische sterilisatie. Dat lijkt niet relevant : sterilisatie is altijd contraceptief. Ze kan verantwoord worden als een gewone contraceptieve keuze maar ook als een beslissing ingegeven door het medisch risico dat een zwangerschap zou vormen voor de vrouw of het kind, met daartussenin alle mogelijke schakeringen.

Het derde punt dat in het voorstel wordt aangeraakt, is bijzonder delicaat en betreft de sterilisatie van mentaal gehandicapten. Het voorstel heeft het in dit verband over eugenetische sterilisatie. Er kan geen sprake van zijn hier ook de minste dubbelzinnigheid te laten bestaan : de beslissing tot sterilisatie van dit soort patiënten kan, zo dat aangewezen blijkt, alleen worden ingegeven door het persoonlijk belang van de mentaal gehandicapte patiënt en zijn omgeving, nooit door zogenaamde belangen van de samenleving of, erger nog, in het kader van negatieve eugenetica.

De minister zelf zou zeer terughoudend zijn om in die gevallen de beslissing om te steriliseren aan de vrederechter over te laten. Op welke gronden zal de rechter beslissen over de rechtmatigheid van de door de arts voorgestelde handeling en wat zal de patiënt denken van een medische procedure waarvoor hij eerst voor een rechter moet verschijnen ? De minister heeft daarentegen wel met belangstelling de procedure gelezen die het Comité voor Bio-ethiek in zijn advies nr. 8 voorstelt en die hem erg bevalt: geen sterilisatie zonder toestemming van de gehandicapte indien die niet uitdrukkelijk juridisch onbekwaam is verklaard, zonder advies van een psychiater en zonder akkoord van de ouder of de voogd. Voor de moeilijkere gevallen wordt een multidisciplinair team voorgesteld en wordt uiteraard de zorgverlener die de beslissing neemt en de sterilisatie uitvoert, verantwoordelijk gesteld. De hele aanpak die het Comité voor Bio-ethiek voorstelt heeft, in zijn ogen, te maken met deontologische regels die eigen zijn aan het beroep en vraagt dus niet om een optreden van de wetgever. Die dreigt immers bij dergelijke, gevoelige onderwerpen contraproductieve boodschappen verspreiden.

Wat de procedurele inhoud van het voorstel betreft, wenst de minister nog een paar opmerkingen te maken :

In eerste instantie zijn de bepalingen in de artikelen 2, 3 en 4, met uitzondering van de schriftelijke toestemming, herhalingen van bestaande bepalingen inzake de wet op de patiëntenrechten en de medische deontologie. Hoewel de mogelijkheid om het sperma op te slaan vóór de ingreep (artikel 4) kennelijk belangrijk is, heeft het opslaan van eicellen vóór een sterilisatie geen enkel nut. Artikel 5 brengt een groot praktisch probleem mee voor de sterilisaties die tegelijk met een andere heelkundige ingreep plaatsvinden en maakt het bijna onmogelijk om tegelijkertijd een vrijwillige zwangerschapsonderbreking en een sterilisatie uit te voeren, tenzij ze als een « dringende medische ingreep » wordt beschouwd. Is dit wel de bedoeling van de indiener ? Zelf vindt de minister dit geen goede bepaling. Evenmin acht hij het verantwoord om iedere kandidaat voor sterilisatie zonder enig onderscheid aan een psychiatrisch onderzoek te onderwerpen.

Het uitvoeren van een sterilisatie bij onbekwame personen louter « wanneer er een absolute contra-indicatie bestaat voor de andere voorbehoedsmiddelen of indien bewezen is dat zij niet op een doeltreffende manier kunnen werken » (artikel 7) lijkt overdreven. Gekoppeld aan de immense logheid van de administratieve procedure, zal dat praktisch onoverkomelijke hindernissen opwerpen voor het steriliseren van gehandicapte personen. Hoewel deze techniek hier zeer omzichtig en oordeelkundig dient te worden toegepast, hebben de werkzaamheden van het adviescomité aangetoond dat ze nuttig kan zijn bij de zorg voor de mentaal gehandicapten, voornamelijk omdat zij op die manier vrije toegang krijgen tot de seksualiteit.

De minister vindt dus dat wij onze beroepsbeoefenaars moeten aanmoedigen en steunen bij de goede toepassing van deze techniek, maar hen niet hun verantwoordelijkheden mogen ontnemen en deze vervangen door logge, bureaucratische procedures.

Dit zijn de redenen waarom ik dit wetsvoorstel niet kan steunen.

IV. HOORZITTING

A. Hoorzitting met de heer Leon Cassiers en mevrouw Micheline Roelandt, leden van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek

1. Uiteenzetting door de heer Cassiers, lid van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek

De heer Cassiers verwijst naar het advies nr. 8 van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek van 14 september 1998 betreffende de problematiek van de sterilisatie van mentaal gehandicapte personen.

Het Raadgevend Comité heeft dit advies uitgebracht naar aanleiding van het feit dat een aantal ouders van mentaal gehandicapte kinderen, maar ook instellingen die mentaal gehandicapten opvangen, eisten dat deze werden gesteriliseerd om in aanmerking te komen voor opname. Dit gold vooral voor meisjes en vrouwen. Zij wensten de betrokkenen immers een zo vrij mogelijk leven te bieden maar achtten hen niet in staat om als ouder door het leven te gaan — overigens vaak terecht. Om problemen — onder andere zwangerschapsafbreking — te vermijden werd de eis van sterilisatie gesteld.

Het advies van het Raadgevend Comité heeft betrekking op personen die, van bij de geboorte of van in hun kindertijd, een mentale achterstand en verminderde intellectuele eigenschappen vertoonden, en dus niet over hen die op latere leeftijd een depressie of iets dergelijks ontwikkelden. Van de mentaal gehandicapten is een zeer groot aantal — men spreekt over ongeveer 250 000 mensen — slechts licht mentaal gehandicapt. Vaak kent men de oorzaak daarvan niet. Wanneer dit wel het geval is gaat het soms om een bepaald gedeelte van de hersenen dat minder ontwikkeld is maar er kunnen ook socio-educatieve oorzaken zijn. De mentale achterstand kan ook het gevolg zijn van de nasleep van een ziekte of van het eten van bepaald voedsel. Een kleiner aantal personen — ongeveer 50 000 mensen — zijn ernstig gehandicapt. Bepaalde ziekten of genetische aandoeningen liggen daaraan ten grondslag.

In het verleden — men denke onder andere aan nazi-Duitsland maar ook aan andere Europese of Amerikaanse staten — werden mensen gesteriliseerd omwille van eugenetische doeleinden. Het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek zet zich hier uitdrukkelijk tegen af. Het Raadgevend Comité maakt ook een onderscheid tussen sterilisatie aan de ene kant en contraceptie aan de andere kant. Waar contraceptieve methoden immers niet definitief zijn, is sterilisatie in principe onomkeerbaar.

Een gevoelig punt is de vorming die aan mentaal gehandicapte personen moet worden gegeven op het affectieve en seksuele vlak. In tegenstelling tot waar de geneeskunde vroeger van uit ging, zijn deze mensen immers wel degelijk in staat om voorgelicht te worden en om zoveel als mogelijk zelf in te staan voor hun seksueel en affectief leven. Er zijn overigens deskundigen die in deze aangelegenheid gespecialiseerd zijn.

Evenmin mag men er van uitgaan dat, wie op het juridische vlak onbekwaam werd verklaard, dit ook steeds in het dagdagelijkse leven is. In principe kunnen alle mentaal gehandicapten om sterilisatie verzoeken, wanneer ze hiervoor hun geïnformeerde toestemming geven. Dit laatste is niet altijd even makkelijk te verifiëren maar men mag er geenszins van uitgaan dat iemand die zich in een verlengde minderjarigheid bevindt de benodigde toestemming niet kan geven. Artsen en psychologen dienen dus telkens de toestand van de betrokkene na te gaan, wat uiteraard veel zorg en inspanningen vergt. Er kan zich dus een toestand voordoen waarbij de mentaal gehandicapte persoon akkoord gaat met de sterilisatie, ofwel waarbij dit niet het geval is.

Indien het gaat om iemand die zich niet in een toestand van verlengde minderjarigheid bevindt of die niet op een andere wijze juridisch onbekwaam werd verklaard, heeft de betrokken persoon perfect het recht om geen toestemming te geven voor de sterilisatie, net zoals eender welke andere volwassene. Vaak bevinden de mentaal gehandicapte personen overigens niet in een van deze juridische situaties omwille van allerhande psychologische en sociale redenen.

Men dient dus telkens, geval per geval, na te gaan in welke toestand de betrokkene zich bevindt, zowel op het juridische vlak als op het psycho-sociale vlak. Elk geval is verschillend en dient individueel benaderd te worden. Vaak zal blijken dat zij helemaal geen besef hebben van de gevolgen van het krijgen van kinderen; in andere gevallen zal men hieraan ernstig kunnen twijfelen. Er zijn evenwel ook gevallen waarbij het perfect mogelijk is dat een mentaal gehandicapte persoon kinderen krijgt. Dit hangt onder meer ook af van de partner en van de hulp die kan worden geboden aan de betrokkene.

Het Raadgevend Comité voor bio-ethiek heeft daarom voorgesteld een groep van neutrale experten aan te stellen die niet te dicht bij de betrokken persoon, diens familie of diens verzorgers staan maar die toch over de nodige kennis en kunde beschikken om te oordelen of een sterilisatie gewenst is en of de betrokkene hiermee zijn akkoord kan betuigen.

De oplossing, om een procedure voor een rechtbank uit te werken over de problematiek van de sterilisatie, wordt verworpen omdat dit teveel tijd in beslag neemt. In vele gevallen zal de rechtbank toch een of enkele experts moeten aanstellen om op een ernstige wijze de zaak te kunnen beoordelen.

2. Uiteenzetting door mevrouw Roelandt, lid van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek

Mevrouw Roelandt wijst erop dat de leden van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek geen voorstander zijn van een wettelijk initiatief in deze aangelegenheid maar eerder van de oprichting van een specifieke instantie die moet instaan voor een meer transparante besluitvorming en de ethische aspecten van de praktijk zou controleren, vergelijkbaar met de federale evaluatiecommissies die werden opgericht voor euthanasie, zwangerschapsafbreking of wetenschappelijk onderzoek op embryo's. Een dergelijke instantie zou dan advies kunnen verlenen wanneer er een voorstel is om een bepaalde mentaal gehandicapte persoon te steriliseren en deze hiermee zijn instemming niet betuigt. Het risico van een wettelijke omkadering is dat er zich mogelijk een té strikt keurslijf tot stand komt, waarin minder aandacht wordt geschonken aan een aantal persoonlijke, individueel in aanmerking te nemen criteria. Men kan immers veronderstellen dat niet elke psychiater of vrederechter zich zomaar een opinie kan vormen over eender welk geval.

Het Raadgevend Comité vraagt zich eveneens af wat het nut is om de hele beslissingsprocedure in te bedden in een gerechtelijke procedure. Men heeft de jongste jaren de neiging om allerhande aangelegenheden toe te vertrouwen aan vrederechters, die evenwel bedolven worden onder het werk en bovendien niet de minste blijk hebben moeten geven van hun competentie in dergelijke materies. Op deze wijze creëert men een toestand waarbij de zaken duidelijk worden op het administratieve vlak, maar niet dit geldt niet op het inhoudelijke vlak.

In het wetsvoorstel nr. 3-419 wordt iedere vraag tot sterilisatie — ook bij hen die geen mentale handicap hebben — onderworpen aan een consult en een advies van de psychiater. In het advies nr. 8 van het Raadgevend Comité wordt slechts in zeer uitzonderlijke omstandigheden de tussenkomst van een psychiater gesuggereerd, met name wanneer de gynaecoloog of de uroloog die de beslissing neemt twijfels heeft over de kwaliteit van de geïnformeerde toestemming. Men mag toch veronderstellen dat de urologen en gynaecologen in veruit de meeste gevallen het nodige inzicht hebben om zelf te kunnen beslissen over het al dan niet aanwezig zijn van een geïnformeerde toestemming in hoofde van een van hun patiënten. De door het wetsvoorstel nr. 3-419 voorgestelde regeling is niet enkel een betutteling van de betrokken artsen, maar ook van de patiënt zélf, en doet spreekster denken aan situaties die bestonden vóór de inwerkingtreding van de wetgeving inzake de vrijwillige zwangerschapsafbreking.

3. Gedachtewisseling

Mevrouw Defraigne verklaart op de hoogte te zijn van de geciteerde rechtspraak, maar wijst erop dat dit geenszins juridische zekerheid bezorgt aan diegenen die de chirurgische ingreep van een sterilisatie uitvoeren. Integendeel zijn haar verschillende gevallen bekend waarin de rechtsgeldigheid van dergelijke ingrepen voor de rechtbank worden betwist.

De heer Mahoux is gechoqueerd door de bewering, in de memorie van toelichting bij het wetsvoorstel, dat er eugenetische sterilisaties zouden gebeuren. Dit is volledig in strijd met de definitie van « eugenisme » die werd gegeven in de wetgeving inzake het wetenschappelijk onderzoek op embryo's. Daarin worden onderzoek of behandelingen met een eugenetisch oogmerk gedefinieerd als « gericht op de selectie of de verbetering van niet-pathologische genetische kenmerken van de menselijke soort ». Ongetwijfeld is dit niet wat de indiener van het wetsvoorstel bedoelde, maar deze woordkeuze creëert verwarring.

Zoals de indiener van het wetsvoorstel zelf aangaf, bevat het twee luiken : een luik voor de personen met een mentale handicap en een tweede luik voor de anderen. Wat dit laatste betreft, meent de heer Mahoux dat het wetsvoorstel overbodig is : er bestaat immers een wet op de patiëntenrechten en die bepaalt dat de geïnformeerde toestemming van de patiënt een absolute noodzaak is voor medisch ingrijpen en dat de niet-naleving van deze voorwaarde een gerechtelijke vervolging met zich kan meebrengen. Wat de inhoudelijke aspecten betreft, is de heer Mahoux het niet eens met het feit dat een sterilisatie als een onherroepelijke ingreep wordt voorgesteld. In 25 à 30 % van de gevallen kan deze ingreep immers ongedaan worden gemaakt. Hij wijst er verder op dat het bewaren van eicellen zeer moeilijk is en dat reeds in de huidige praktijk aan de mannelijke patiënten wordt voorgesteld om zaadcellen op te slaan alvorens de sterilisatie plaats vindt. De betrokkene heeft de vrije keuze om dit al dan niet te doen. Wanneer, binnen een paar, sterilisatie wordt uitgevoerd bij de vrouw is er overigens een voldoende zekerheid dat er bij dat paar geen zwangerschap meer tot stand zal worden gebracht, wat niet het geval is wanneer de sterilisatie wordt uitgevoerd bij de man. Dit alles lijkt volgens spreker perfect geregeld te zijn door de wet op de patiëntenrechten.

Wat de personen met een mentale handicap betreft, is de zaak eerder complex. De juridische situatie van al dan niet verlengde minderjarigheid of onbekwaamheid zegt op zich niets over het kunnen geven van de geïnformeerde toestemming voor een sterilisatie : het is niet omdat men niet juridisch onbekwaam is dat men automatisch ook in staat is om deze toestemming te geven, en andersom kan iemand die wél juridisch onbekwaam is mogelijk toch nog zijn toestemming geven. Dit geeft aan dat de « juridisering » van medische problemen niet steeds een goede zaak is en dat men sommige situaties beter aan medici overlaat. Het is lijkt dan ook aangewezen om het oordeel over de sterilisatie van personen met een mentale handicap niet over te laten aan de vrederechter, die toch een expert zal aanstellen, maar meteen aan een derde orgaan waarin de medische deskundigheid aanwezig is om te kunnen oordelen.

Dit alles neemt niet weg dat er een manier moet worden gezocht om aan alle betrokkenen een duidelijk kader aan te bieden waarin de bakens worden uitgezet en aldus de casuïstiek te verlaten. Een oplossing binnen de medische wereld lijkt spreker de juiste te zijn.

Mevrouw De Roeck wijst erop dat het advies van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek dateert van 1998. Dit heeft als gevolg dat, terwijl in het advies nog wordt aangedrongen op een wet die de patiëntenrechten regelt, deze wet er intussen al is. Deze wet biedt een kader aan patiënten die verlengd minderjarig of onbekwaam zijn en vertrekt daarbij vanuit de individuele situatie van de patiënt. Twee andere elementen uit het advies zijn mogelijk nog niet gerealiseerd : enerzijds de groep van externe experten die in moeilijke gevallen moet oordelen en anderzijds de commissie die een beeld kan schetsen van de huidige praktijk, vergelijkbaar met de controlecommissie voor het wetenschappelijk onderzoek op embryo's. Spreekster vindt dat deze elementen moeten gerealiseerd worden.

In het advies nr. 18 wordt expliciet verwezen naar het taboe dat nog steeds bestaat over seksualiteit bij personen met een handicap. In de realiteit bestaat dit taboe, zovele jaren na het uitbrengen van dit advies, nog steeds. De vraag is of er wetgevend werk nodig is over sterilisatie wanneer men de problematiek van seksualiteit en handicap niet uit de taboesfeer kan halen.

Mevrouw De Schamphelaere is het in grote mate eens met het advies nr. 18 van het Raadgevend Comité voor bio-ethiek. Zij meent dat, waar de indiener een tussenkomst van de wetgever en van de rechterlijke macht voorziet en derhalve de nadruk legt op het maatschappelijk probleem, de problematiek van de sterilisatie eerder moet benaderd worden vanuit de individuele situatie van de gehandicapte persoon en vanuit het belang van het toekomstig kind dat eventueel zou kunnen geboren worden. Een ander probleem met het wetsvoorstel is het feit dat de mentale handicap als criterium wordt genomen om al dan niet kinderen ter wereld te kunnen brengen. Men kan zich afvragen waarom men dan ook niet zware drugverslaafden, psychopaten of personen met een ernstige genetische afwijking zou kunnen verbieden om kinderen te krijgen. Ook wanneer men opteert voor een controlecommissie of lokale multidisciplinaire teams, dient men deze een minimaal kader of een basis te bieden waarop zij hun oordeel kunnen baseren.

Voorts verklaart spreekster moeite te hebben met de maand bedenktijd die, ook voor niet-gehandicapte personen, verplicht wordt ingelast tussen het eerste consult en de sterilisatie. Wanneer men als volwassen persoon oordeelt dat de gezinssamenstelling compleet is, moet men zich toch kunnen laten steriliseren zonder dat deze bedenktijd nodig is. Een ander probleem, dat niet wordt aangekaart door het wetsvoorstel nr. 3-419, dat handelt over sterilisatie, is de gedwongen contraceptie bij personen met een handicap. Ook dit probleem verdient een aanpak.

Mevrouw Nyssens vraagt zich af of er op het terrein misbruiken zijn die een wetgevend initiatief nodig maken. Zijn er zodanig veel verschillende praktijken zodat een regelgeving vereist is ? Bestaan er op vandaag, naast de deontologische code, medische richtsnoeren over de sterilisatie van personen met een handicap ? Ten slotte verwijst zij naar de resolutie van de Raad van Europa uit 1992, die de tussenkomst van een bevoegd rechtsorgaan voorstelt. Van waar komt deze suggestie ? Spreekster sluit zich aan bij de opvattingen van enkele vorige sprekers, met name dat een tussenkomst van de vrederechter in deze ongepast is.

De heer Vankrunkelsven vraagt zich af of, in het algemeen, de tussenkomst van het lokaal ethisch comité niet voldoende kan zijn voor een arts om zich in te dekken tegen een mogelijke gerechtelijke vervolging. In dat geval is een nationale instantie zijns inziens overbodig.

De heer Cassiers bevestigt dat er zich op het terrein misbruiken voordoen. Sommige instellingen eisen dat een mentaal gehandicapte persoon wordt gesteriliseerd alvorens deze wordt opgenomen, zonder dat hier enig therapeutisch doel aan verbonden is. Weliswaar is dit op vandaag illegaal, maar dit neemt niet weg dat het een gangbare praktijk is, die zelfs enigszins te begrijpen valt : mentaal gehandicapten zijn immers vaker het slachtoffer van seksuele delinquentie, soms zelfs van hun verzorgers.

Het feit dat een wetsvoorstel die deze materie wil omkaderen wordt besproken is al een goede zaak. Theoretisch zouden de wet op de patiëntenrechten en de medische deontologie moeten volstaan om het probleem aan te pakken. Het is echter niet zo eenvoudig om een en ander zomaar in de praktijk te brengen ten aanzien van mensen die bijzonder veel zorg nodig hebben en waarvan men — vaak ten onrechte — al te snel aanneemt dat hun woord geen betekenis heeft. Een meer expliciete bescherming voor deze groep van personen zou dan ook welkom zijn.

Spreker meent dat het logisch is dat in de Raad van Europa wordt gepleit voor een tussenkomst van een rechterlijk orgaan : zoals in vele andere aangelegenheden lijkt dit de beste wijze om een bepaald recht te controleren. Nochtans is het volgens hem niet aangewezen om ook in deze materie de vrederechter te laten tussenkomen : omdat de vrederechter zelf veelal niet in staat is om een oordeel te vellen, zal hij een expert aanstellen en de praktijk wijst uit dat vaak dezelfde experten door dezelfde rechter worden aangeduid. Het is echter niet omdat iemand een goed psychiater is dat deze ook steeds goed geplaatst is om over mentaal gehandicapte personen een oordeel uit te spreken. Overigens worden de gerechtelijke experts bijzonder slecht vergoed voor hun prestaties, waardoor niet de besten zich aanmelden. Beter is het meteen mensen aan te stellen die zich in deze groep gespecialiseerd heeft, zonder dat een vrederechter of een ander rechterlijk orgaan hierin moet tussenkomen.

Mevrouw Roelandt meent dat de lokale ethische commissies niet bekwaam zijn om in deze aangelegenheid te oordelen. Er is niet enkel het probleem van de financiering van deze comités en van de tijdsbesteding, maar ook van de bekwaamheid. Zij pleit voor de oprichting van een commissie ad hoc met daarin vertegenwoordigers van de federale en de gemeenschapsoverheden, waarop iedere gynaecoloog desgevallend een beroep kan doen.

De heer Englert meent dat in de praktijk de gynaecologen een advies van een derde vragen, maar zich ook beroepen op het oordeel van diegenen die de mentaal gehandicapte persoon omringen, zoals de ouders en de verzorgers. Op deze manier tracht men tot een geïndividualiseerde oplossing te komen, die mogelijk niet ideaal is, maar wel praktisch werkbaar is. Dit neemt niet weg dat, vanuit de medische plichtenleer, een inspanning zou kunnen worden gedaan om een procedure te formaliseren, zonder dat een wetgevend initiatief nodig is.

De oplossing, om deze taak toe te vertrouwen aan de lokale ethische comités, lijkt de heer Englert echter niet zo wenselijk. Vooreerst zijn er weinig leden van dergelijke raadgevende comités die ervaring hebben met personen met een handicap. Bovendien herinnert hij eraan dat de bevoegheid, die men aanvankelijk wilde toekennen aan de lokale ethische comités, om over individuele gevallen adviezen te verstrekken door het Arbitragehof werd vernietigd omwille van het feit dat zulks een bevoegdheid van de gemeenschappen is.

Hij pleit er voor om de discussie open te trekken en om niet enkel een oplossing te voorzien voor sterilisatie, maar voor andere medische problemen waarmee mentaal gehandicapte personen kunnen worden geconfronteerd en waar soms misbruiken worden vastgesteld.

De Raad van Europa heeft de neiging om op traditionele wijze in te spelen op bepaalde problemen en redeneert vaak vanuit de juridische sfeer van de rechten van de mens, waar de controle door de gerechtelijke overheid de beste garanties biedt.

Mevrouw Roelandt wijst erop dat het probleem van de sterilisatie zich op een heel specifieke wijze stelt en een aparte benadering verdient binnen het geheel van de medische begeleiding van personen met een handicap. Zij meent dat de neutraliteit van de ouders van een gehandicapte persoon toch enigszins in vraag moet worden gesteld omdat zij in voorkomend geval als eerste — in de hoedanigheid van grootouder — worden geconfronteerd met de zwangerschap van hun kind en er de lasten van dragen.

Mevrouw De Roeck wijst op het bestaan van infosessies over de problematiek van seksualiteit bij personen met een handicap.

B. Hoorzitting met de heer Michel Dubois, gynaecoloog, Centre Hospitalier Régional de la Citadelle, Liège

1. Uiteenzetting door de heer Dubois, gynaecoloog, Centre Hospitalier Régional de la Citadelle, Liège

De heer Dubois verklaart dat ongeveer 6 à 8 % van alle vruchtbare vrouwen opteert voor een sterilisatie. Belangrijk bij deze keuze is het gegeven dat deze techniek potentieel onomkeerbaar is en dat er een belangrijk psychologisch verschil is tussen geen kinderen meer willen krijgen en geen kinderen meer kunnen krijgen.

Uit de literatuur blijkt vervolgens dat ongeveer 3 à 10 % van de patiënten achteraf spijt krijgt van hun beslissing : 10 % zou niet opnieuw voor een sterilisatie opteren, maar slechts 3 % onderneemt uiteindelijk stappen om opnieuw zwanger te worden.

Spreker geeft vervolgens aan dat hij in het Centre Hospitalier Régional de la Citadelle 100 vrouwen die een sterilisatie hebben ondergaan en die stappen ondernemen om opnieuw zwanger te worden, gedurende een 36 maanden heeft gevolgd.

Na deze periode werden 15 % van de patiënten uit het oog verloren, 42 % hadden hun project opgegeven omdat de ganse procedure hun ofwel te zwaar ofwel te kostelijk was, 29 % onderging een chriurgische hersteloperatie en 14 % deed een beroep op IVF.

Tot slot kan de spreker stellen dat ongeveer 40 % van de patiënten werkelijk iets hebben gedaan om hun sterilisatie te neutraliseren. Van die 40 % hebben uiteindelijk 30 %, of 12 % van het totale aantal, het kind op de wereld gezet dat zij wensten.

Als besluit moet dus benadrukt dat sterilisatie een definitieve maatregel is die niet mag worden voorgesteld als omkeerbaar. Bovendien is de spreker van mening dat andere studies die betere resultaten aangeven naar de omkeerbaarheid van de sterilisatie toe betrekking hebben op een geselecteerd aantal patiënten. Immers, hoe meer de patiënten worden geselecteerd naar bijvoorbeeld het gebruik van een minder aggressieve techniek, hoe beter de resultaten zijn.

Wat de bepalingen uit het wetsvoorstel betreft, is de spreker van mening dat de idee om de patiënt een psychiater te laten raadplegen geen meerwaarde zal opleveren. Immers, nu reeds hadden verschillende patiënten die spijt hadden over de ondergane operatie, zijnde 10 % van het totaal, voor hun ingreep een psycholoog geraadpleegd. Bovendien is een verplichte psychologische raadpleging verre van optimaal.

In verband met de bepalingen over de patiënten onder voogdij wil de spreker aangeven dat dit specifieke aspect vrij weinig voorkomt. In het Centre Hospitalier Régional de la Citadelle gaat het een verhouding van 1 op 100. Spreker stelt dat in zijn praktijk deze beslissing wordt genomen door een multidisciplinair team. Wanneer echter een vrederechter een dergelijke beslissing zou moeten treffen, kan hij deze enkel nemen gebaseerd op medische argumenten. Bovendien blijft de vraag wie de gevolgen van een weigering tot sterilisatie als gevolg van een vonnis van de vrederechter op zich zou nemen.

2. Gedachtewisseling

De heer Vankrunkelsven vraagt of voor een sterilisatie van personen die onder voogdij staan het lokaal ethisch comité van het ziekenhuis met betrekking wordt geconsulteerd.

De heer Dubois antwoordt dan het lokaal ethisch comité geen uitspraak doet over individuele dossiers maar dat het wel een algemeen advies over de te volgen procedure verstrekt. Op expliciete vraag echter kan het comité wel een uitspraak doen.

De heer Mahoux merkt op dat het plaatsen van clips bij sterilisatie een minder ingrijpende techniek is dan electrocoagulatie (waarbij de eileiders met elektrische stroom als het ware worden dichtgebrand). Kunnen er met de mechanische techniek van de clips geen betere scores naar omkeerbaarheid worden gehaald ?

De heer Dubois bevestigt dat clips minder schade aanrichten dan om het even welke andere techniek. Wanneer het herstellen van een sterilisatie met clips wordt gevraagd, is er nog een falingspercentage van 30 %. Rekening houdend met dit statistische gegeven, oordeelt de arts dat hij bij patiënten die nog twijfelen maar die toch een sterilistatie vragen, deze niet zal uitvoeren. Eerder zal hij de hulp van een psycholoog inroepen om de patiënten te helpen hun twijfel onder ogen te zien.

De heer Mahoux herinnert aan de statistische mogelijkheid dat er na een sterilisatie toch nog een kans is tussen de 0,2 en 0,5 % op een zwangerschap.

De heer Dubois stelt dat, gezien het risico van het optreden van een zwangerschap na sterilisatie, hij hiermee rekening houdt voor de gebruikte methode en de controle achteraf.

Mevrouw Nyssens vraagt of de medische wereld, en met name de spreker, behoefte heeft aan bepaalde wettelijke bepalingen om bij de gewone meerderjarigen een sterilisatie te kunnen uitvoeren. Welke meerwaarde kunnen deze wettelijke bepalingen aanbieden ?

De heer Dubois stelt dat er momenteel toch een iewat dubbelzinnige situatie bestaat. Immers, de medische deontologie laat de arts toe om, onder bepaalde voorwaarden, een sterilistatie uit te voeren terwijl er wettelijk niets is geregeld.

De heer Mahoux verklaart dat sterilisatie zeer goed te vergelijken valt met alle andere medische handelingen. Buiten de medische aanwijzing zelf, is er daarom, zoals bij de andere medische handelingen, geen waardeoordeel. Op basis van de medische diagnose mag niet worden geoordeeld of er al of niet slagen en verwondingen worden aangebracht. Het tegendeel zou daarentegen zeer gevaarlijk zijn naar de medische praktijk toe. Als echter zou worden geoordeeld dat er hier wetgevend moet worden opgetreden, moet datzelfde gebeuren voor een hele reeks andere medische problemen. Bovendien zullen de door bepaalde medici te betalen verzekeringspremies nog verder toenemen.

De heer Vankrunkelsven is eveneens van mening dat het risico van een gerechtelijk vervolging wegens slagen en verwondingen bestaat bij elke chirurgische ingreep. Indien echter de patiënt zijn toestemming geeft, ziet de spreker hier geen enkel probleem en bovendien vindt hij het gevaarlijk om wetgevend op te treden voor slechts één specifieke medische handeling. Wat kunnen de redenen zijn voor deze uitzonderingssituatie ?

De heer Dubois is van mening dat er momenteel weinig misbruiken zijn. Wat zijn dienst betreft, is hij bijvoorbeeld op de hoogte van slechts één geval dat zich een twintigtal jaar geleden heeft voorgedaan.

De heer Vankrunkelsven meent te begrijpen dat een gunstige beslissing van een multidisciplinair team een voldoende voorwaarde is om over te gaan tot de sterilisatie van bijvoorbeeld een mentaal gehandicapte persoon.

De heer Dubois bevestigt dat een echt overleg tussen verschillende specialisten voldoende is om een beslissing te kunnen treffen.

De heer Vankrunkelsven is van oordeel dat voor een zogenaamd klassieke sterilisatie de huidige wetgeving, inclusief de wet op de patiëntenrechten, volstaat. Wat de mentaal gehandicapten betreft, geven het Raadgevend Comité voor bio-ethiek, specialisten en persoonlijke contacten van de spreker aan dat de huidige praktijk van een multidisciplinaire benadering vooraleer een beslissing te treffen volstaat. Daarbij kan, in geval van nood, nog altijd het advies worden gevraagd van het lokaal ethisch comité in het ziekenhuis.

Mevrouw Defraigne repliceert dat voor het eerste deel van haar wetsvoorstel de huidige wetgeving blijkbaar volstaat. Wat echter de sterilisatie van personen die zich in de juridische situatie van onbekwaamheid of verlengde minderjarigheid betreft, wil de spreekster aangeven dat, alhoewel de door haar voorgestelde bepalingen de verschillende gevoeligheden niet ondervatten, toch een wetgevend initiatief noodzakelijk is.

De heer Mahoux is van mening dat eventueel moet gezocht worden naar een formule die een oplossing biedt voor burgerlijke aansprakelijkheid. Daarbij zou het nuttig zijn om een soort van codificatie in te voeren van de meest courante praktijken en kan deze een garantie vormen voor de patiënt en de arts. Echter, het voorstel tot het invoeren van een strafrechterlijk aspect is zeer gevaarlijk naar het geheel van de medische handelingen, meer in het bijzonder naar de zeer ingrijpende chirurgische ingrepen, toe.

In verband met de mentaal gehandicapte personen wil de spreker vervolgens benadrukken dat een passage via de rechtbank moet worden vermeden. Spreker stelt daarbij gevoelig te zijn voor het argument van de gevolgen bij een eventuele zwangerschap na een weigering door de rechter. Een multidisciplinaire aanpak daarentegen is wenselijk en misschien moet deze zelfs worden verplicht.

Tot slot blijft nog de vraag wat er moet gebeuren met de beschermde personen.

Mevrouw De Schamphelaere vraagt zich nog altijd af, indien er wordt geopteerd om niet wetgevend op te treden, vanuit welke gezagspositie er uiteindelijk een beslissing kan worden genomen bij mentaal zwakkere personen. Echter, aangezien de wet op de patiëntenrechten reeds voorziet dat een vertrouwenspersoon deze mensen bijstaat, is het misschien aangewezen om te voorzien dat meerdere personen deze mensen bijstaan voor hun medische behandelingen. Deze kunnen dan als het ware de maatschappelijke gezagspositie vertegenwoordigen.

De heer Vankrunkelsven vraagt zich af of het nuttig zou zijn om de Orde van Geneesheren met de vraag naar hun standpunt naar de mentaal zwakkere personen toe, te vatten. Hun advies kan dan op termijn een richtsnoer vormen voor de artsen zonder dat er wettelijke bepalingen moeten worden uitgevaardigd.

Mevrouw Nyssens vraagt of het niet nuttig zou zijn om de Orde van Geneesheren uit te nodigen voor een hoorzitting.

Mevrouw Defraigne herinnert eraan dat steeds moet gewaakt worden over alle gevolgen van een beslissing, zowel op burgerrechtelijk als op strafrechtelijk vlak. Daarbij vraagt de spreekster dat een soort « sui generis » tekst wordt opgesteld zonder te refereren naar het specifike juridische statuut van de betrokken persoon. Misschien kan gezocht worden naar een originele oplossing die alle aspecten van het probleem weergeeft.

Mevrouw De Roeck is van mening de wet op de patiëntenrechten reeds duidelijk is voor de gestelde problemen. Dit geldt zeker voor de zogenaamd « normale » mensen die om sterilisatie vragen. Echter voor de mentaal gehandicapte personen wordt daarin duidelijk gesteld dat een « informed consent » noodzakelijk is, met bijkomend een vertrouwenspersoon.

Spreekster geeft aan dat, zoals het Raadgevend Comité voor bio-ethiek opmerkte, er zeer weinig informatie beschikbaar is in verband met sterilisatie bij mentaal gehandicapte personen. Bovendien zou, nog volgens het Raadgevend Comité, een soort commissie moeten worden opgericht die meer transparantie naar de ethische praktijk ter zake kan aanbrengen. Tevens is er geen enkele expertisegroep waarop kan worden teruggevallen naar de zeer moeilijke beslissingen toe. Is het mogelijk om de voornoemde accenten uit te lichten in het beleid ?

De heer Mahoux merkt op dat altijd slechts één persoon de sterilisatie uitvoert en dat diegene uiteindelijk de verantwoordelijkheid draagt, ook al werd er voorheen een collectieve beslissingen genomen.

Spreker stelt vervolgens dat de Orde van de Geneesheren met zijn puur medische standpunt kan worden gehoord. Echter, zelf geeft hij de voorkeur aan een multidisciplinair advies van bijvoorbeeld het lokaal ethisch comité.

Mevrouw Nyssens verduidelijkt dat het nuttig zou zijn om de Orde te vragen waar juist de hier voorgestelde regulering het beste kan worden geplaatst.

De heer Mahoux repliceert dat men zich niet achter een deontologische code mag verschuilen. Deze unaterale tekst kan niet worden gebruikt voor het regelen van bepaalde problemen waarin uiteindelijk verschillende partijen betrokken zijn.

De heer Vankrunkelsven besluit dat verschillende deelnemers meer sturing willen geven aan de artsen die voor het probleem van sterilisatie van mentaal gehandicapte personen worden geplaatst.

V. STEMMINGEN

Dit verslag wordt goedgekeurd met eenparigheid van de aanwezige leden.