3-107

3-107

Sénat de Belgique

Annales

JEUDI 21 AVRIL 2005 - SÉANCE DU MATIN

(Suite)

Projet de loi relatif à la maîtrise du budget des soins de santé et portant diverses dispositions en matière de santé (Doc. 3-1122) (Procédure d'évocation)

Discussion générale

M. Jean Cornil (PS), corapporteur. - Je me réfère au rapport écrit.

De heer Wouter Beke (CD&V), rapporteur. - Op woensdag 13 en donderdag 14 april 2005 heeft de commissie voor de Sociale Aangelegenheden zich op basis van artikel 27 van het reglement van de Senaat uitgesproken over het wetsontwerp betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg en houdende diverse bepalingen inzake gezondheid. Op basis van artikel 80 van de Grondwet heeft de commissie de spoedprocedure toegepast, nadat de Kamer van volksvertegenwoordigers dit wetsontwerp op 13 april 2005 heeft goedgekeurd.

De memorie van toelichting van dit wetsontwerp bepaalt onmiddellijk de contouren ervan. De openingszinnen luiden immers: `In het regeerakkoord is bepaald dat de groeinorm voor de uitgaven inzake de geneeskundige verzorging jaarlijks 4,5% buiten de inflatie zal bedragen. Evenwel wordt vastgesteld dat het risico bestaat dat de natuurlijke trend van de uitgavengroei hoger ligt dan de bij wet vastgestelde norm. Begin december kan men vaststellen dat de groei van de uitgaven in de geneeskundige verzorging voor het jaar 2004 globaal genomen meer dan 10% zou bedragen, terwijl de nominale groei van 5,7% werd vooropgesteld.' Intussen weten we dat de beoogde groei van 4,5% plus inflatie, of in totaal 5,97%, ruimschoots werd overschreden en dat de groei uiteindelijk uitkwam op 9,02%.

Het Hoofdstuk I van Titel II bevat beschermingsmaatregelen ten voordele van patiënten, waarbij vooral de aanpassingen van het Bijzonder Solidariteitsfonds opvallen. De bedoeling is dit fonds aan te passen aan de behoeften van de verzekerden en een tegemoetkoming te verschaffen voor de verstrekkingen ten behoeve van vernieuwde technieken die niet in de nomenclatuur van de vergoedbare verstrekkingen zijn opgenomen.

Hoofdstuk II van Titel II bevat responsabiliseringsmaatregelen. Hierin wordt vooral aandacht besteedt aan maatregelen inzake het voorschrijfgedrag en aan maatregelen met betrekking tot de reglementeringen inzake zware medische apparatuur.

Ook het systeem van referentieterugbetalingen voor een limitatieve lijst van ziekenhuisverblijven, dat in 2002 werd ingevoerd, wordt aangepast. Het is de bedoeling te komen tot een verdere harmonisering van de kosten voor een aantal gestandaardiseerde ziekenhuisverblijven, onafhankelijk van de plaats.

Een opvallende nieuwigheid in de wet is de aanstelling van een kwaliteitsadviseur, die een brugfunctie moet vervullen tussen de verschillende overheidsinstellingen voor het bevorderen van een efficiënter gebruik van de middelen van de gezondheidszorg.

Hoofdstuk IV van titel II bevat diverse bepalingen. Artikel 17 handelt over de implanteerbare medische hulpmiddelen. Het verleent de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid de bevoegdheid een maximumbedrag vast te stellen dat de fabrikant mag vorderen voor de op de markt gebrachte inplanteerbare medische hulpmiddelen.

Titel III bevat bepalingen betreffende de ziekenhuizen. Artikel 19 bevat een wijziging van de wet op de ziekenhuizen. De nadruk wordt gelegd op het creëren van samenwerkingsverbanden binnen afgebakende regio's.

Artikel 23 moet mogelijk maken dat de ziekenhuizen beter met elkaar samenwerken om per regio een rationeel aanbod te organiseren.

In een ander artikel wordt een all-inprijs op basis van een gemiddelde nationale kost ingevoerd.

Artikel 31 is zeker het vermelden waard, want het heeft betrekking op de forfaitaire bijdragen van patiënten die zich aanmelden in een eenheid voor spoedgevallenzorg van een ziekenhuis.

Artikelen 34 tot 58 gaan over het bekampen van de inbreuken op de reglementeringen van zware medische apparatuur. Deze bepalingen hebben onder meer te maken met de programmatiecriteria voor de PET-scanner en de NMR-scanner.

Titel IV gaat over de beheersing van de begrotingsdoelstellingen 2005 van de ziekteverzekering. Hier is natuurlijk artikel 58 van cruciaal belang. Dit artikel verleent namelijk de Koning de macht om bij een besluit vastgesteld na overleg in de Ministerraad de in dit artikel bedoelde maatregelen te nemen.

Artikel 59 gaat over de oprichting van een Comité voor de permanente doorlichting van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen bij de Wetenschappelijke Raad.

Artikel 60 en volgende handelen over het geneesmiddelenbeleid en moeten de minister de mogelijkheid geven de begrotingsdoelstellingen 2005 van de ziekteverzekering te halen.

Het principe van de referentieterugbetalingen wordt uitgebreid en er wordt in prijsdalingen voorzien voor de terugbetaling van generische geneesmiddelen. De prijs van de originele geneesmiddelen moet vlugger dalen.

Er komt een structurele heffing voor de farmaceutische industrie. De achterliggende doelstelling is de innoverende geneesmiddelen zo snel mogelijk terug te betalen en ze toegankelijk te maken voor een breed publiek. Wanneer er verschillende gelijkaardige middelen zijn, kan een openbare aanbesteding worden uitgeschreven.

Het ontwerp werd in de commissie uitgebreid behandeld. De 22 amendementen die CD&V indiende, werden verworpen. Het wetsontwerp dat door de Kamer van Volksvertegenwoordigers werd overgezonden, werd in zijn geheel aangenomen met 8 stemmen tegen 3.

Mme Sfia Bouarfa (PS). - Au nom du groupe PS, je voudrais rappeler certaines données budgétaires relatives au secteur des soins de santé. Les dépenses de l'année 2004 sont de l'ordre de 16, 78 milliards d'euros alors que l'objectif budgétaire initial était de 16,25 milliards d'euros. Chacun aura compris que l'on se trouve ainsi confronté à un dépassement de quelque 513 millions d'euros.

Les débats en commission des Affaires sociales ont mis en évidence que le secteur des médicaments était à lui seul responsable du dépassement à hauteur de 372 millions d'euros.

Nous approuvons donc bien évidemment les mesures de responsabilisation contenues dans le projet de loi soumis à notre examen, comme le mécanisme d'appel d'offres pour la définition des prix de certaines classes de médicaments ou encore le contrôle de la délivrance des médicaments les moins chers en pharmacie, associé à la possibilité pour les médecins de prescrire en DCI.

En outre, il est important de souligner que certaines estimations techniques avaient tablé sur un dépassement de 635 millions d'euros, soit 120 millions d'euros de plus que le constat réel.

Nous sommes persuadés que l'amélioration déjà constatée est consécutive aux mesures déjà prises par le département du ministre des Affaires sociales en 2004.

On peut rappeler, dans ce contexte, la promotion du remboursement de référence et la baisse de prix pour les médicaments les plus anciens, ou encore la vaste campagne pour un meilleur usage des antibiotiques à l'attention du grand public.

Nous notons que la gestion des soins de santé est sous contrôle et que, malgré les difficultés, nos priorités sont maintenues : une accessibilité pour tous et des soins de qualité.

D'autres aspects du projet rencontrent également notre approbation. Ainsi, l'adaptation du dispositif du Fonds spécial de solidarité est primordiale. Ce fonds intervient afin que certains de nos concitoyens ne soient pas amenés à renoncer à des soins indispensables pour des raisons financières.

Les conditions d'intervention du fonds sont ici élargies à certaines situations dignes d'intérêt que je ne développerai pas mais qui sont bien réelles. J'insisterai seulement sur l'assouplissement de l'accès au Fonds spécial de solidarité pour les enfants malades chroniques de moins de 19 ans. C'est là une avancée que nous saluons tout particulièrement et nous notons avec satisfaction le caractère rétroactif des interventions pour ces enfants au 1er janvier 2004.

Le projet de loi contient une deuxième série de mesures propres à améliorer le rapport entre la qualité des soins et la maîtrise budgétaire. La responsabilité de tous les acteurs du secteur est ici renforcée et nous nous en réjouissons.

Pour ce qui concerne le volet réservé aux modifications de la loi sur les hôpitaux, nous soulignons que celles-ci contribuent judicieusement à rationaliser l'offre des soins de santé. Nous les approuvons donc.

Nous notons avec satisfaction que les hôpitaux ne pourront plus percevoir une contribution forfaitaire auprès du patient qui se présente dans une unité de soins d'urgence, excepté dans certaines conditions précises. Comme nous l'avons rappelé lors des travaux en commission des Affaires sociales, il est impensable que l'on freine l'accès aux urgences pour des raisons budgétaires. Dans la majorité des cas, cette démarche reste une réponse à une situation de détresse.

Un mot sur les habilitations conférées au Roi pour permettre de respecter l'objectif budgétaire 2005. Nous notons qu'elles sont très limitées dans le temps et qu'elles portent sur l'essentiel : lutter contre les usages impropres et les abus, garantir un contrôle efficace des dépenses et adapter l'intervention de l'assurance, les conditions d'attribution et les honoraires des prestations de santé prévues dans la législation.

Par ailleurs, il convient de souligner qu'un certain nombre de mesures prises dans ce cadre viendront concrétiser des propositions actuellement préparées en concertation avec tous les acteurs concernés.

Je terminerai cette intervention en revenant sur un volet important du projet soumis à examen, à savoir les médicaments.

Des mesures structurelles efficaces doivent évidemment être prises pour maintenir un système qui peut encore, nous en sommes convaincus, se permettre des innovations.

Nous sommes persuadés que de nouveaux outils propres à réaliser des économies doivent être recherchés en permanence.

Le modèle que vous nous proposez, monsieur le ministre, a le mérite de concilier à la fois la maîtrise des dépenses et les mécanismes du marché. Il est en outre important de souligner que tous les médicaments continueront à être remboursés, mais que le prix le plus bas bénéficiera d'un meilleur remboursement.

Au risque de me répéter, je rappellerai que la philosophie qui sous-tend notre appui au projet en examen est bien la garantie de l'accessibilité aux soins de qualité pour toutes et tous, ainsi que la préservation d'un système d'assurance sociale organisé et contrôlé par les pouvoirs publics.

De heer Wouter Beke (CD&V), rapporteur. - De Senaat behandelt vandaag de gezondheidswet. Als reflectiekamer heeft de Senaat een beperktere rol dan de Kamer omdat hij zich niet hoeft uit te spreken over alle artikelen, maar anderzijds heeft de Senaat toch de gelegenheid zich uit te spreken over de grond van de zaak.

Dit is het eerste belangrijke wetsontwerp dat de regering sinds haar aantreden, in het parlement indient, de programmawet buiten beschouwing gelaten. Het werd aangekondigd als een instrument dat de minister de mogelijkheid moet bieden om drastisch in te grijpen in de uitgaven van de gezondheidszorg wanneer er budgettaire ontsporingen dreigen. Nu het ontwerp zo goed als afgehandeld is, wordt de communicatie verspreid dat de situatie onder controle is. Toch vraagt de regering een volmacht om tot het einde van volgend jaar te kunnen ingrijpen.

Volgens de rechtspraak van de Raad van State zijn volmachten slechts geoorloofd wanneer er feitelijke omstandigheden zijn die gewoonlijk als uitzonderlijk of als crisisomstandigheden kunnen worden bestempeld en die de grenzen bepalen van de periode gedurende dewelke bijzondere machten kunnen worden toegekend. Het moet dus gaan om uitzonderlijke of crisisomstandigheden. Maar aangezien de regering sinds vorige week zegt dat er helemaal geen crisis is en dat de begroting onder controle is, kan artikel 58 van voorliggende wet gewoon worden geschrapt.

De dubbelzinnige duiding rond de gezondheidswet is de rode draad doorheen de parlementaire behandeling van het ontwerp.

De ene dag zijn er reusachtige problemen die draconische oplossingen vereisen, de andere dag is alles onder controle. De ene dag vraagt de regering hefbomen om efficiënt te kunnen ingrijpen, de andere dag maar een stok achter de deur om iedereen in de pas te laten lopen. Een Brits spreekwoord zegt Problems are not solved by the people, but are dropped from the agenda. Ik hoop dat die kortzichtige redenering hier niet zal gelden.

Cruciaal in het hele verhaal is te weten wanneer precies de ontsporing zich voordoet. Vandaag weet men dat niet. De minister is optimistisch over de huidige gang van zaken in de gezondheidszorg, maar een optimist is vaak een slecht geïnformeerde realist. De minister is misschien niet slecht geïnformeerd, maar misschien wel te laat. Een knipperlichtmechanisme zou de regering, het parlement en de publieke opinie moeten informeren over de evolutie van inkomsten en uitgaven. Dat mechanisme is er nog altijd niet, hoewel het al meer dan eens werd aangekondigd. Bij de bespreking in de Kamer gaf de minister geen heldere informatie over de ernst van de situatie. Hij wist niet of het tekort in de sociale zekerheid opgelopen was tot 634 miljoen of dat het groter of kleiner was. Pas nu weten we dat het gaat om een tekort van 513 miljoen euro voor 2004, of 20% minder dan de raming van eind vorig jaar. Voor een aantal posten wordt die raming echter overschreden. De ziekteverzekering gaf in 2004 namelijk 372 miljoen meer uit aan geneesmiddelen dan in de begrotingsdoelstellingen was vastgelegd. Het bedrag ligt nog eens 36,8 miljoen hoger dan in november was voorspeld. De regering kwam toen naar buiten met een raming van 634 miljoen en besloot om meer dan twintig maatregelen te nemen om de begroting binnen de perken te houden.

Welke conclusies kunnen daaruit worden getrokken? Als het geneesmiddelenbudget meer is ontspoord dan in november 2004 werd geraamd, moeten de maatregelen die worden genomen, logischerwijze drastischer zijn dan eerst was gezegd. In de krant lezen we dat de gezondheidswet onder druk van de liberalen fel is afgezwakt. Het kiwimodel is een uitgedroogdevijgenmodel geworden. De socialisten hebben het kiwimodel en het geneesmiddelenprobleem op de agenda gezet. Het was hun bedoeling ermee te scoren, maar helaas staan ze vandaag met de broek op de knieën, want op het ogenblik dat de socialistische partij en mutualiteit in Vlaanderen campagne voeren aan bushaltes en in treinstations met de slogan dat de socialisten garant staan voor het beste geneesmiddel tegen de goedkoopste prijs, wordt het idee van de openbare aanbesteding fel afgezwakt.

De socialisten bijten een tweede keer in het zand. Ze worden geconfronteerd met een paradox die in de politiek wel vaker voorkomt. Naarmate een thema vaker op de maatschappelijke en politieke agenda wordt gezet, zijn de oplossingen verder af. Terwijl Steve Stevaert het geneesmiddelenbeleid naar zich toetrekt en de ontsporingen aan de kaak stelt, ontspoort het budget nog verder. Profileren kan niet worden gelijkgesteld met responsabiliseren.

De socialisten bijten een derde keer in het zand omdat met de gezondheidswet niets in huis komt van het idee dat de farmaceutische bedrijven die in België zijn gevestigd, aan onderzoek en ontwikkeling doen en mensen tewerkstellen, fiscaal moeten worden beloond. De wet bevat nieuwe heffingen en nieuwe taksen. We hebben de mond vol van innovatieve economie, Lissabon-doelstellingen en het belang van onderzoek en ontwikkeling, maar de bedrijven die die principes willen toepassen, worden daarvoor fiscaal gestraft. Nu reeds betaalt de farmaceutische industrie vijf soorten belastingen: de Busquin-belasting die voor 2005 op 58,2 miljoen wordt geraamd; een complementaire belasting van 43,7 miljoen euro in 2005; een tijdelijke belasting van 78 miljoen euro en een clawback-belasting die wordt opgetrokken tot 72%. Dat zijn vele honderden miljoenen aan extra belastingen die andere sectoren niet worden opgelegd.

Het ontbreekt de regeringsmaatregelen aan coherentie. De socialisten ontwikkelen het discours dat het grootkapitaal van de farma-industrie de les moet worden gelezen. Tegelijkertijd organiseert minister van Economie Verwilghen het `Belgisch Topberaad Farmaresearch', dat een ontmoetingsplaats moet zijn van wetenschappelijke onderzoekscentra en de farmaresearch-industrie, met de bedoeling de kenniseconomie te steunen. Vindt de regering uiteindelijk dat de farma-industrie parasiteert op de kap van de gezondheidszorg of is ze een belangrijke speler in het verhaal van onze kenniseconomie? Geeft de regering eerst een mep op de wang en daarna een zoen? Dat kan toch niet.

Voorts is er bij de socialisten een enorme afstand tussen woord en daad met betrekking tot de zorgregio's. Het is de bedoeling dat in de toekomst centraal wordt beslist over samenwerking in de ziekenhuissector, los van ideologische of andere verschillen. De voormalige groene minister Vogels richtte in Vlaanderen de zorgregio's op. Dat systeem blijkt niet te werken en wordt momenteel grondig geëvalueerd. We moeten lessen trekken uit het beleid van de deelstaten en de good practices ervan overnemen. De zorgregio's zijn evenwel een voorbeeld van een bad practice. Een voorbeeld van good practice in Vlaanderen is de beweging om via spontane samenwerking aan schaalvergroting te doen door op vrijwillige basis samenwerkingsverbanden te laten ontstaan tussen instellingen die zich tot elkaar aangetrokken voelen.

De zorgregio's, zoals ze nu in de gezondheidswet zijn opgenomen, worden in de beste planificatietraditie als een nieuw instrument van programmering gezien, terwijl dat pad eigenlijk al lang werd verlaten. Denk maar aan de financiering van de ziekenhuizen door minister Vandenbroucke waarbij wordt vertrokken van verantwoorde bedden en activiteiten. Programmering is een achterhaald idee. Ik wil dan nog niet ingaan op het feit dat de opgelegde centralistisch gestuurde samenwerking niet te verzoenen is met het idee van het actief pluralisme zoals dat sinds kort in Vlaanderen een nieuwe belangstelling kent. SP.A-voorzitter Stevaert pleit terecht voor een actief pluralisme, maar dat bereik je niet door centralistisch opgelegde planning en programmering, maar door samenwerking zoals Stevaert zegt.

Er is ook een groot verschil tussen woord en daad als het gaat om de ereloonsupplementen. Men bewijst lippendienst aan ons amendement om de ereloonsupplementen in de ziekenhuizen aan te pakken, maar men weigert dit amendement goed te keuren. Dat is jammer.

De minister vraagt volmachten om te kunnen ingrijpen in de ziekteverzekering. Hij vraagt het parlement hem de mogelijkheid te geven als een Rambo ten strijde te trekken tegen het budgettaire kwaad in de gezondheidszorg. Nochtans kreeg hij het afgelopen jaar al verschillende keren groen licht van de regering om in te grijpen. Ik heb dan ook in de commissie de vraag gesteld hoe ver het staat met de maatregelen die in november jongstleden werden aangekondigd om het budget onder controle te krijgen. Ik kreeg daarop geen antwoord. De minister kondigde toen zeven categorieën van ingrepen aan met in totaal meer dan twintig maatregelen. Hoe ver staat het daar nu mee? Ik heb 22 concrete vragen over 22 concrete voorstellen die in november werden gedaan. Ik verwacht 22 concrete antwoorden.

Hoe ver staat het met de algemene maatregelen die ervoor moeten zorgen dat de uitgaven sneller en efficiënter kunnen worden opgevolgd?

Hoe ver staat het met de nieuwe procedures tot het vroegtijdig opsporen van de begrotingsdoelstellingen?

Hoe ver staat het met het aanpakken van de artsen in verband met de bevriezing van de indexmassa? Hoeveel van de geschatte 40 miljoen euro besparingen heeft de minister op dat vlak nu reeds gerealiseerd?

Hoe ver staat het met de aanpak van de medische beeldvorming? Hoeveel besparingen werden er al op dat vlak gerealiseerd? Hoe ver staat de aanpak van de klinische biologie en hoeveel besparingen werden daar reeds gerealiseerd?

Hoe ver staat het met de maatregelen voorgesteld door de werkgroep structurele maatregelen van het nationaal comité geneesheren-ziekenfondsen? Heeft de minister maatregelen genomen? Over hoeveel besparingen gaat het?

Hoe ver staat het met het aanpakken van de geneesmiddelenindustrie en de apotheken als het gaat om de uitbreiding en de aanpassing van het systeem van de referentieterugbetaling? De minister zei in november daarmee 50 miljoen euro te willen besparen.

Hoe ver staat het met de afschaffing van de prijsdalingen van de zogenaamde innoverende Galenische geneesmiddelen die al 15 jaar op de markt zijn? Hoe ver staat het met de aanmoediging van een rationeel en prijsbewust voorschrijven van geneesmiddelen waarmee de minister 27 miljoen euro wil besparen? Hoe ver staat het met de besparingen die de minister wil invoeren via het voorschrijven op stofnaam? Hoe ver staat het met de strikte beperking van nieuwe toelatingen tot terugbetaling van moleculen of nieuwe indicaties, die echt innoverend zijn in een therapeutische bijdrage waarmee de minister 15 miljoen euro wil besparen? Hoe ver staat het met de aanpassing van de non-steroïdale anti-inflammatoire middelen waarmee hij 10 miljoen euro wil besparen? Hoe ver staat het met de wijziging van de terugbetaling van de antibiotica in functie van de aanbevelingen van de goede medische praktijk, om 17 miljoen euro te besparen? Hoe ver staat het met de bijdrage van de farma-industrie tot de financiering van de uitgaven in functie van de promotie van geneesmiddelen, om 27 miljoen euro te besparen? Hoe ver staat het met de verhoging van de retributie voor de apothekers waarmee de minister 4 miljoen euro wil besparen? Hoe ver staat het met aanpassing van de responsabiliseringsmechanismen van de farma-industrie voor haar reële aandeel in de kost van het geneesmiddel? Hoe ver staat het met het integraal forfaitair maken van het gebruik van geneesmiddelen bij hospitalisatie? Hoe ver staan de besparingen inzake de bandagisten om maatregelen te treffen wat de prijs van producten betreft en de tenlasteneming door de ziekteverzekering van verstrekkingen in het licht van evidence-based medicine? Hoe ver staat het met de aangekondigde maatregelen om patiënten ertoe aan te zetten de zorgtrajecten te volgen waarbij de huisarts een centrale rol speelt?

Hoe ver staat het met de verhoging van het remgeld voor het huisbezoek om dat type raadpleging te ontmoedigen? Hoeveel is met die maaregel al bespaard? Hoe ver staat het met de besparingen inzake niervervangende therapieën? En ten slotte, hoe ver staat het met de 9,6 miljoen euro besparingen inzake revalidatie die de minister zou realiseren om de begrotingsoverschrijdingen structureel weg te werken?

Ziedaar veel concrete vragen over maatregelen die in november al zijn genomen. Als we vandaag over de gezondheidswet stemmen, is het goed te weten welke besparingen post per post, miljoen per miljoen, al werden gerealiseerd. Ik verwacht een concreet antwoord.

Op 5 april publiceerde het Health Committee van het Britse House of Commons een bijzonder interessant rapport over the influence of the pharmaceutical industry. Het is lezenswaard omdat het het geneesmiddelendebat in een breder perspectief stelt en aantoont dat niet alleen ons land kampt met sterk stijgende geneesmiddelenuitgaven. Het rapport zegt dat de farmaceutische bedrijven steeds meer marketinggericht werken. In een sociaal gecorrigeerde markteconomie is men het erover eens dat wanneer er een reële vraag is naar een medicijn, in het nodige aanbod moet worden voorzien. De vraag rijst wanneer is er een reële vraag. Het rapport neemt afstand van het idee a pill for every ill, of wat de medicalisering van de samenleving wordt genoemd. Dat is uiteraard een bijna filosofisch debat, een debat over het feit dat mensen vanaf een bepaald niveau moeten leren leven en omgaan met bepaalde persoonlijke gebreken en tekortkomingen. Mensen moeten niet noodzakelijk beantwoorden aan opgefokte schoonheidsidealen, maar ermee leren leven dat ze zijn zoals ze zijn en niet zoals ze willen zijn.

Dat debat overstijgt de bevoegdheid van één minister, en zelfs van de regering. Zolang de Senaat nog een reflectiekamer pretendeert te zijn, moet dat probleem hier worden besproken. De medicalisering van de samenleving en het idee dat er voor elke menselijke tekortkoming wel een pilletje of een therapie bestaat, jaagt niet alleen onze sociale zekerheid op kosten maar leidt ook tot een zeer grote psychologische kost. Een samenleving bestaat niet uit perfecte individuen. Wie de weg naar de hemel zoekt, komt heel vaak bij de hel uit. Eindigen we met de toenemende medicalisering van onze samenleving niet in de hel? Een maatschappij kan beter aanvaarden dat heel wat mensen beperkingen hebben, om te voorkomen dat een hele groep mensen zich buiten de samenleving geplaatst gaan voelen omdat ze niet aan het ideaal beantwoorden. Misschien jagen Idool 2004, alle missverkiezingen en alle Star Academies de ziekteverzekering wel meer op kosten dan alle uitgaven voor chronische aandoeningen samen.

Het rapport van het Britse parlement vraagt zich ook af of de reële vraag en het aanbod op de meest transparante manier op elkaar worden afgestemd. Los van het feit dat er een pseudo-vraag wordt gecreëerd - for every ill a pill -, is de huidige marketing inzake medicijnen aan een kritische reflectie toe.

De minister is terecht ingegaan tegen de reclamecampagne inzake nagelschimmels. Dergelijke boodschappen gaan verder dan for every ill a pill, ze creëren een pseudo-vraag en zoeken an ill for every pill. Eerst is er het medicijn en dan wordt een markt gecreëerd. Kortom, het zou goed zijn dat het debat werd opengetrokken en dat het geneesmiddelenverbruik in een breder perspectief werd geplaatst.

Voor veel patiënten kan met een aangepast geneesmiddel een gewone leefsituatie worden gecreëerd. Het maakt vaak het verschil tussen werken of niet kunnen werken. Ik wil de minister ervoor waarschuwen dat door ondoordacht te besparen op het geneesmiddelenverbruik een substitutie-effect kan dreigen. Het budget van de geneesmiddelen kan dan misschien onder controle geraken, maar voor ziekenhuizen, beroepsziekten of invaliditeit kunnen de kosten stijgen. Waar staan we dan? Alleen al vanuit economisch en budgettair perspectief is een patiënt die met een geneesmiddel normaal kan functioneren veel aantrekkelijker dan een patiënt die zonder dat geneesmiddel niet meer normaal kan functioneren. Uit een zeer recent onderzoek van het Nederlandse TNS NIPO blijkt dat het gebruik van antidepressiva het absenteïsme in de bevraagde groep doet dalen van 31 dagen naar 8 dagen per jaar. Er is dan wel een stijging van de kostprijs in het geneesmiddelenverbruik, maar er is een daling van de kostprijs in heel wat andere sectoren van de sociale zekerheid.

M. Philippe Mahoux (PS). - J'ai bien compris l'économie que cela engendrait. Mais vous avez déclaré que l'administration d'antidépresseurs avait entraîné une diminution de l'absentéisme dans certaines catégories professionnelles et il s'agit là d'une donnée brute intéressante. J'aimerais cependant savoir quelles sont ces catégories professionnelles.

De heer Wouter Beke (CD&V), rapporteur. - Men heeft het fenomeen niet per categorie bestudeerd, maar men heeft globaal, over de categorieën heen, een staal genomen van alle personen die antidepressiva nemen en onderzocht hoe het absenteïsme is verlopen. Men is tot de vaststelling gekomen dat er een besparing is in de ziektekosten van 1,25 miljoen euro. Ik weet wel dat de vraag over het gebruik van antidepressiva een breder debat is...

De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. - Wie beweert?

De heer Wouter Beke (CD&V), rapporteur. - Het onderzoek werd uitgevoerd door het Nederlandse studiebureau TNS NIPO.

De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. - En wie heeft die studie betaald?

M. Philippe Mahoux (PS). - Indépendamment de sa validité, cette étude mériterait d'être contrôlée, comme beaucoup d'autres dans le secteur. L'auteur et, surtout, le commanditaire doivent être neutres.

Je trouve votre approche quelque peu particulière. En effet, l'élément de la santé en est absent. Vous considérez que la présence au travail est une preuve de bonne santé et vous ne tenez pas compte de l'effet néfaste éventuel de l'absorption d'antidépresseurs. Votre vision de l'utilisation du budget de santé est donc un peu utilitariste. Je le dis sans esprit polémique mais pour souligner que toute étude mérite une analyse de ses résultats qui tienne compte non seulement de l'impact budgétaire mais aussi de l'approche éthique du problème.

De heer Wouter Beke (CD&V), rapporteur. - Het is natuurlijk ruimer dan het gebruik van antidepressiva. Heel wat mensen kunnen vandaag bijvoorbeeld normaal functioneren dankzij maagzuurremmers, PPI's, terwijl men vroeger weken of maanden thuis was om van die kwalen te genezen. Met het voorbeeld van de antidepressiva wil ik enkel aantonen dat men een substitutie-effect kan krijgen als men zich alleen toespitst op het geneesmiddelenbeleid. Wanneer men heel drastisch op het geneesmiddelenbeleid ingrijpt, kunnen andere sectoren van de sociale zekerheid daar mee de kost van bepalen.

De vraag is nu wat de reële, politiek draagwijdte van dit ontwerp is. In het Parlement en in de media zeggen sommige meerderheidspartijen dat het ontwerp niet bestemd is om toegepast te worden, maar dat het alleen een stok achter de deur is, die de minister de mogelijkheid moet bieden om bij nieuwe overschrijdingen in te grijpen. Is dat zo? En is het dat wat we willen of wat we nodig hebben? Heeft onze gezondheidszorg enkel een brandweerwagen nodig die komt blussen als het brandt? Of hebben we doortastende maatregelen nodig, die structurele veranderingen teweegbrengen, zelfs als er geen budgetoverschrijdingen zijn?

Dat is natuurlijk een retorische vraag. Zelfs al blijft de gezondheidszorg binnen het budget, dan nog moeten we werken aan structurele ingrepen om ons gezondheidszorgsysteem verder te optimaliseren en beheersbaar te houden. Een Egyptisch spreekwoord zegt: wie in de zomer geen hout sprokkelt, heeft het in de winter koud. Welnu, we moeten hout sprokkelen, ook al hebben we het vandaag niet koud. We moeten structurele maatregelen nemen.

De sociale zekerheid, en zeker de ziekteverkering, is als de Schelde: als men niet voortdurend baggert, dan slibt ze dicht. De minister kan misschien nu een openbare aanbesteding doen en zien welke prijsoffertes binnenkomen, maar er moet voortdurend gewerkt worden.

Over welke structurele maatregelen gaat het dan? In een recent OESO-rapport worden er een paar opgesomd. Twee zaken zijn cruciaal: het ontwikkelen van de eerstelijnsgezondheidszorg en het elektronisch medisch dossier.

Iedereen is het erover eens dat een betere eerstelijnsgezondheidszorg de sleutel is tot een meer toegankelijke, meer kostenbeheersende en een meer gedemocratiseerde gezondheidszorg. Onlangs werd een studie bekendgemaakt van professor Barbara Starfield met als titel `Quality management in primary care', een vergelijkend onderzoek van de eerstelijnsgezondheidszorg in verschillende Europese landen. Ze relateert het gewicht bij geboorte, de neonatale mortaliteit, de postnatale mortaliteit en de kindermortaliteit aan goed versus minder uitgebouwde eerstelijnszorg. Ze kwam tot de bevinding dat er een bijzonder sterk verband is tussen deze fenomenen. Frankrijk, Duitsland, de Verenigde Staten en België kennen stelselmatig hogere en dus slechtere cijfers dan Denemarken, Australië, Canada, Japan, Zweden, Finland, Nederland, Spanje en het Verenigd Koninkrijk. Het goed uitbouwen van de eerstelijnsgezondheidszorg heeft niet alleen met artsen te maken. Er zijn landen met veel minder artsen per duizend inwoners dan België, maar met een veel beter uitgebouwde eerstelijnszorg, omdat op die eerste lijn veel meer aangestuurd wordt vanuit het beleid.

M. Rudy Demotte, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique. - Je suis assez surpris de l'argument utilisé par M. Wouter Beke.

Je suis en effet régulièrement interrogé, tant à la Chambre qu'au Sénat, sur le fait que le contingentement ou les coercitions exercées sur l'offre médicale amènent des patients anglais et hollandais, placés dans leur pays sur une liste d'attente, à se faire soigner chez nous.

On ne peut à la fois me dire que cela constitue un problème et me dire que c'est un avantage. Il faut choisir.

De heer Wouter Beke (CD&V), rapporteur. - De minister kent ongetwijfeld dat rapport, dat overigens veel weerklank kreeg. Andere cijfers tonen aan dat er een relatie bestaat tussen een goed uitgebouwde eerstelijnsgezondheidszorg en zelfmoord en levensverwachting.

België krijgt in dat rapport slechte cijfers inzake de aansturing van de eerstelijnsgezondheidszorg. Die vorm van gezondheidszorg is niet alleen kwalitatief beter, maar is ook beter toegankelijk, democratischer en bovendien goedkoper.

Het OESO-rapport stelt voor om de medische kosten van niet-verwezen patiënten niet langer terug te betalen. Niet alleen het aantal huisartsen is dus van belang, maar ook de rol die ze in de gezondheidszorg spelen. De huidige financiële prikkels, zoals een verminderd remgeld, volstaan helemaal niet om de huisarts als een echte poortwachter te laten functioneren. Als we een gedragswijziging willen realiseren, moet de eigen bijdrage van de patiënt die zonder doorverwijzing een geneesheer-specialist raadpleegt voldoende hoog zijn.

De huisarts is niet alleen een poortwachter, hij is ook een gids doorheen de doolhof van de talrijke voorzieningen. Als een huisarts op een juiste wijze doorverwijst, kunnen heel wat overbodige onderzoeken worden vermeden.

Een Senaatscommissie heeft op een studiereis naar Nieuw-Zeeland kunnen vaststellen welke gevolgen een grotere responsabilisering van de huisartsen kan hebben op het vlak van de kostenbeheersing. Willen we het zogenaamde kiwimodel overnemen, dan moeten we rekening houden met de rol van de huisarts. De spectaculaire cijfers uit Nieuw-Zeeland inzake de kostenbeheersing van het geneesmiddelenbeleid zijn niet alleen te verklaren door het systeem van de openbare aanbesteding, die enkel een invloed heeft op de prijs, maar ook door het aantal verkochte geneesmiddelen.

Met dit wetsontwerp wil de minister de accreditatie van de arts koppelen aan het voorschrijfgedrag. Hij laat echter in het midden op welke manier hij het voorschrijfgedrag wil controleren. Wij hebben niets tegen het principe; het zou vanzelfsprekend moeten zijn dat artsen bij het voorschrijven rekening houden met de kosten en de prijzen. De politieke moed ontbreekt echter om bestaande middelen zoals Farmanet goed te gebruiken, om een duidelijk beeld te krijgen van het voorschrijfgedrag van de artsen en om die informatie te gebruiken als een leerrijk controle-instrument. In het voorliggend wetsontwerp staat de bestraffing centraal, in Nieuw-Zeeland de responsabilisering.

De minister kondigt een onderzoek aan om na te gaan welke artsen op onverantwoorde wijze voorschrijven, zodat hun accreditatie hen kan worden ontnomen en een financiële straf kan worden opgelegd. Dat is de omgekeerde wereld. Artsen die te veel voorschrijven, zouden al lang bestraft moeten zijn. In het verleden werden hiertoe reeds wettelijke instrumenten ter beschikking gesteld. Eigenlijk zou een positieve incentive moeten worden gegeven aan artsen die goed voorschrijven.

Het is jammer dat de minister met dit wetsontwerp maatregelen wil nemen die ingaan tegen een grotere responsabilisering van de eerstelijnsgezondheidszorg. Zijn zeer gewaardeerde voorganger heeft met de wet van 22 augustus 2002 een forfaitaire bijdrage van 12,5 euro ingevoerd voor mensen die een beroep doen op de spoeddiensten. Die maatregel was voor verbetering vatbaar omdat hij niet verplicht was en bijgevolg niet elk ziekenhuis hem toepaste. Er werd echter wel een drempel ingesteld voor mensen die onnodige de spoeddiensten bezochten. In plaats van die maatregel te verfijnen en te versterken, zwakt de minister hem nu af. Uit een gezamenlijke studie van de KULeuven en UCL, die bij mijn weten niet betaald was door de farmaceutische industrie, blijkt nochtans dat urgente hulp tijdens het weekend op de dienst Spoedgevallen van een ziekenhuis drie keer meer kost dan in een huisartsenwachtpost.

Hiervoor zijn twee redenen. In de ziekenhuizen is er de aanwezigheid van medisch-technische apparatuur, medische beeldvorming en klinische biologie. Huisartsen doen voor dringende hulpverlening 20 tot 58% minder overbodige onderzoeken. De gemiddelde kostprijs van urgente zorgverstrekking door een huisarts bedraagt 47 euro. Van dat bedrag gaat 30 euro naar honoraria en 17 euro naar voorgeschreven geneesmiddelen. Op de dienst Spoedopname van een ziekenhuis kost een patiënt gemiddeld 145 euro: 37 euro voor medische beeldvorming, 30 euro voor consultatie, 30 euro voor klinische biologie, 14 euro voor kleine chirurgie en 13 euro aan dagprijs. Gelet op het feit dat volgens dit onderzoek 60 tot 80 procent van de patiënten die zich tijdens het weekend aanmelden op de spoeddienst van een ziekenhuis, ook door een huisarts kunnen worden behandeld, vragen we ons af waarom de minister het onnodig bezoeken van de spoeddienst niet harder wil aanpakken en de drempel zelfs nog wil verlagen.

In de plaats van de eerstelijnsgezondheidszorg te responsabiliseren gaat het hier veeleer om een diabolisering. Nochtans heeft de minister de eerstelijnszorg nodig voor de uitvoering van zijn maatregelen. Ook als het gaat om nieuwe maatregelen, zoals het voorschrijven op stofnaam.

Het voorschrijven op stofnaam is een belangrijk debat in het hele geneesmiddelenbeleid. De minister heeft, los van deze gezondheidswet, een aantal koninklijke besluiten voorbereid. Merkwaardig toch dat noch in de wet, noch in de toelichting, gerept wordt over het voorschrijven op stofnaam! Het voorschrijven op stofnaam verschuift de verantwoordelijkheid voor de keuze van het geneesmiddel van de arts naar de apotheker. Men had er dan ook beter aan gedaan deze overwegingen en maatregelen te behandelen in het hoofdstuk over responsabilisering. Een van de voorwaarden om van het voorschrijven op stofnaam - waarmee ik akkoord kan gaan - een succes te maken, is maatregelen te nemen die leiden tot een structurele samenwerking tussen apothekers en artsen.

Ik verneem nu reeds dat experts van deze maatregel niet veel verwachten. Ik hoop dat het voorschrijven op stofnaam geen dode mus wordt, maar het heeft er alle schijn van. Ik hoop ook dat de belangrijkste drijfveer niet is het stockprobleem van de apothekers op te lossen. Mits een goede dialoog tussen artsen en apothekers kan een dergelijke maatregel wel succes hebben. Een doeltreffende responsabilisering met bijbehorende maatregelen is dan wel nodig. We moeten daarvoor geen nieuwe structuren opzetten. In Vlaanderen, bij voorbeeld, zijn er de LOGO's, het lokale gezondheidsoverleg, waar alle zorgverstrekkers, waaronder ook apothekers en artsen, rond de tafel zitten.

Het elektronisch medisch dossier, EMD, is een tweede voorwaarde om structurele maatregelen te kunnen uitbouwen. Het EMD is een cruciale voorwaarde voor de kostenbeheersing. In het ontwerp is hierover bitter weinig terug te vinden. Nochtans zijn er in België een aantal voorbeelden van good practices hieromtrent. In Leuven is er het zogenaamde LISA-project. De minister wil wachten met het EMD tot de veralgemeende invoering van de elektronische identiteitskaart. Concrete maatregelen om dat versneld te kunnen doen, ontbreken echter. Het zal nog tot 2009 duren tot iedereen een elektronische identiteitskaart heeft. Ik vind het paradoxaal dat de regering instrumenten vraagt om draconische maatregelen te kunnen nemen, maar geen initiatieven neemt om de uitreiking van de elektronische identiteitskaart te versnellen.

Uit onderzoeken blijkt dat 25% kan worden bespaard wanneer met het elektronisch medisch dossier uniforme informatie kan worden bekomen. Over het responsabiliseren van de eerste lijn en het elektronisch medisch dossier, vinden we in het wetsontwerp evenwel weinig terug, wat we betreuren.

In plaats van de bestaande structuren te vereenvoudigen en beter op elkaar af te stemmen zodat alles niet alleen efficiënter maar ook sneller verloopt, wordt een bijkomende structuur opgezet waarmee het tegendeel wordt bereikt. Daar naar schatting een vierde van het budget niet efficiënt wordt besteed, moet worden gerationaliseerd en geen nieuwe structuren worden uitgebouwd.

Ik roep de minister op niet met twee maten en twee gewichten te werken bij het opnemen van bepaalde maatregelen in de gezondheidswet. De ene keer kunnen de voorstellen van het Parlement niet worden aangehouden omdat een commissie zich nog over het probleem buigt, de andere keer is de minister er voorstander van, ook al is een commissie nog bezig ze te onderzoeken.

In de commissie heeft de afgevaardigde van de minister verklaard dat deze niet wil ingaan op ons voorstel met betrekking tot de ereloonsupplementen Dit amendement dienen wij vandaag opnieuw in, omdat het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg terzake nog onderzoek doet. Maatregelen aangaande de koppeling van de accreditering aan het voorschrijfgedrag wil de minister dan weer wel meteen in de wet inschrijven, ook al wordt deze aangelegenheid nog in de commissie bestudeerd.

Hoofdstuk 5 over de geneesmiddelen springt het meest in het oog, niet alleen omwille van de commotie, maar vooral omdat een belangrijke materie eerder zelden tijdens de parlementaire bespreking zo ingrijpend wordt gewijzigd.

De commissie voor de Sociale Aangelegenheden heeft het geneesmiddelenbeleid in Nieuw-Zeeland ter plaatse bestudeerd. Ik acht het aangewezen daar even te blijven bij stilstaan om de toepasbaarheid van bepaalde aspecten in België te onderzoeken.

Het zogeheten kiwi-model is veel omvattender dan louter een kwestie van openbare aanbesteding. Naast de bekende formule van openbare aanbesteding moet ook aan andere belangrijke voorwaarden worden voldaan om tot een kostenbeheersing te komen.

Een eerste voorwaarde is het responsabiliseren van zowel arts als patiënt. Het ontwerp bevat enkele responsabiliseringsmaatregelen, maar die zijn eerder negatief. In Nieuw-Zeeland wordt een bepaald percentage van de besparingen in het geneesmiddelengebruik en het voorschrijfgedrag rechtstreeks teruggestort aan de lokale huisartsenkring. De stad Christchurch, in grootte te vergelijken met Gent of Luik, kreeg vorig jaar 10 miljoen euro terug om autonoom te spenderen, wat een positieve responsabilisering is. Dat bedrag mag worden gebruikt voor nieuwe maatregelen die veelal verband houden met preventieve geneeskunde, waardoor vanuit het oogpunt van de overheid een dubbel effect ontstaat. Enerzijds een verminderd voorschrijfgedrag en anderzijds een deels gebruik van de gegenereerde besparing voor preventieve geneeskunde.

De responsabilisering van de patiënt heeft natuurlijk ook te maken met de wijze waarop wij onze gezondheidszorg willen organiseren. Het is geen geheim dat wij de mening van de minister in dit verband niet delen. Wij zijn immers van oordeel dat curatieve en preventieve gezondheidszorg beter op elkaar moeten worden afgestemd en daarom beter worden gefederaliseerd..

Nog een belangrijke voorwaarde voor een kostenbeheersend systeem zijn de evidence-based best practice guidelines. Nieuw-Zeeland werkt met 94 guidelines, opgesteld door een onafhankelijk comité dat niet op basis van budgettaire, maar van kwalitatieve standaarden tot standaardbehandelingen probeert te komen.

Dan is er nog de permanente voorlichting, wat ons opnieuw bij de preventieve gezondheidszorg brengt.

Ten slotte moeten er verpakkingen komen op maat van de patiënt. De huidige standaarddoosjes leiden tot veel overtollige medicijnen. In Nieuw-Zeeland krijgt de patiënt precies de hoeveelheid medicijnen die de arts voorschrijft.

Ons bezoek heeft ons wijzer gemaakt en we moeten er lessen uit trekken. Ik wil dan ook afronden met een kort overzicht van de belangrijkste lessen die we voor ogen moeten houden wanneer de minister de procedure van openbare aanbesteding in ons land wil invoeren.

Ten eerste moeten we ons ervan bewust zijn dat de kiwi niet blijvend kan worden uitgeperst. Na jaren van gecontroleerde groei wordt ook in Nieuw-Zeeland vastgesteld dat de budgetten ontoereikend zijn. Medische innovatie kan niet worden tegengehouden, er kan niet om de demografische evolutie worden heengegaan en vooral kunnen de prijzen niet onder een bepaalde minimumgrens dalen.

Ten tweede vormen de cross deals een belangrijk complementair element in het Nieuw-Zeelandse systeem. PHARMAC, het instituut dat over de openbare aanbestedingen onderhandelt, kan autonoom met een farmaceutisch bedrijf onderhandelen om in ruil voor een prijsverlaging van medicijn A een innoverend medicijn B op de markt te brengen. Ik heb begrepen dat dit in ons land door de Europese context niet mogelijk is.

Ten derde kunnen besparingen in de geneesmiddelensector leiden tot een verhoging van de kosten in andere sectoren van de gezondheidszorg. Dit is het zogenaamde substitutie-effect.

Iemand die geneesmiddelen moet nemen, bevindt zich in de meest kwetsbare positie. Een regelmatige verandering van merk ten gevolge van openbare aanbestedingen veroorzaakt bij patiënten verwarring en onzekerheid. Bij oudere patiënten is een andere kleur of vorm van het geneesmiddel daarvoor al voldoende.

Er is ook een probleem van voorraadbeheer. Bij de Nieuw-Zeelandse apothekers verloopt het wegwerken van stocks en het op het juiste moment aanbieden van een nieuw geneesmiddel nogal eens problematisch, vooral in de periode tussen twee aanbestedingen.

Het systeem veronderstelt niet alleen een goede communicatie tussen arts, patiënt, apotheker en overheid, maar ook een betrouwbare overheid. De federale overheid slaagt er vandaag niet in de belastingbrieven op tijd gedrukt te krijgen noch de artsen de nodige voorschriften ter beschikking te stellen. Daar liggen niet alle Belgen van wakker. Wanneer de federale overheid er echter ook niet in slaagt via openbare aanbestedingen te garanderen dat de nodige medicijnen ter beschikking zijn, dan zullen daar wel veel Belgen van wakker liggen.

Maandenlang werd er gesproken over de gezondheidswet, volgens de kabinetschef een besparingswet. Vandaag geeft het parlement de minister de macht om structureel in te grijpen. Ik hoop dat het geen monster van Loch Ness wordt: iets waar iedereen veel en lang over spreekt, maar dat niemand ooit te zien krijgt.

Mevrouw Christel Geerts (SP.A-SPIRIT). - Het wetsontwerp betreffende de beheersing van de begroting van de gezondheidszorg heeft tot doel de uitgaven in de globale gezondheidssector beter te beheersen.

We kunnen dat alleen maar toejuichen. Enerzijds vanuit het oogpunt van een goed en realistisch beleid, anderzijds omdat de gevolgen van een ontsporing van het systeem, ongelijk verdeeld zouden zijn.

Het is dus wel nodig het belang ervan dagelijks op de maatschappelijke agenda te zetten. Het is immers een illusie te denken dat het systeem zichzelf zal bijsturen en corrigeren. Belangrijk is dat de minister over voldoende instrumenten beschikt om kort op de bal te spelen en de groeinorm in de loop van 2005 zelfs nog te kunnen bijsturen.

Vanuit die context kan SP.A-SPIRIT instemmen met de in de tijd beperkte machtiging. We zijn echter vragende partij voor meer actuele cijfers.

Niet alles wat we willen gerealiseerd zien, staat in deze gezondheidswet. Iedere beleidsvoerder weet dat met de sector overleg moet worden gepleegd en dat alle actoren in dezelfde richting moeten marcheren. Er zijn heel wat nuttige instrumenten voorhanden om de uiteindelijke doelstellingen van deze wet te kunnen realiseren. Zo is er de strijd tegen de niet-erkende toestellen en de koppeling van de accreditering aan het voorschrijfgedrag van de artsen. Zopas werd hier beweerd dat de artsen die het wel goed doen zouden moeten worden beloond. Dat kan niet. Het is de plicht is van de artsen om hun werk naar behoren te doen.

Het is een goede zaak dat bedrijven kunnen worden verplicht om binnen het terugbetalingsysteem te blijven. Het dispuut rond de anticonceptiepil toont overigens het belang van deze maatregel aan.

Ook een verdere standaardisering van de prijszetting is een positief elementen en het stimuleren van de samenwerking tussen ziekenhuizen is een belangrijke incentive.

De programmatie die in het thuiszorgdecreet en in het bejaardendecreet is ingeschreven, werkt in Vlaanderen vrij goed. Het Bijzonder Solidariteitsfonds krijgt niet alleen meer financiële armslag maar er is ook een vlottere toegang. Het is een weerspiegeling van de complexe situaties die zich in de praktijk soms voordoen.

Belangrijk is ook dat in een openbare aanbesteding voor geneesmiddelen wordt voorzien. De overheid kiest voor de beste prijs-kwaliteitverhouding en bespaart tegelijkertijd in de ziekteverzekering. Bovendien betaalt de patiënt minder.

De kiwi kreeg hier al verschillende benamingen: een uitgeknepen kiwi, een vijg, ... Voor mij mag het een vijg zijn, als de patiënt er maar beter van wordt. Enkel de medicijnen die nog onder patent staan vallen buiten de voorziene aanbesteding. Er werd een mechanisme gecreëerd om de geneesmiddelenprijzen beter te beheersen, zonder de onderzoekscapaciteit en de economische ontwikkeling van de sector te hypothekeren.

Ook de strijd tegen de pseudo-innovatieve geneesmiddelen is belangrijk. Dat zijn nieuwe geneesmiddelen die in het terugbetalingssysteem van de ziekteverzekering trachten te geraken en die vaak een stuk duurder zijn dan hun voorgangers, ook al hebben ze geen enkele therapeutische meerwaarde. Het is een goede zaak dat het CTG een echt onderzoek voert naar de therapeutische meerwaarde van nieuwe medicamenten en dat de resultaten van dat onderzoek aan de minister én aan het parlement worden bezorgd.

Een ander belangrijk punt is de uitbreiding van het systeem van de referentieterugbetaling. Toch zal een kostenbesparend systeem in de gezondheidszorg in de long run maar succes boeken, als het omkaderd wordt door voldoende begeleidende maatregelen tot verbetering van de efficiëntie, de kwaliteit en de toegankelijkheid van de zorg. Deze maatstaven zijn trouwens niet alleen medisch maar ook sociaal zeer belangrijk.

De SP.A-fractie kan ook vanuit dit perspectief het ontwerp positief evalueren. We vragen alleen dat de minister zijn elan niet laat afzwakken, maar desnoods nog een tandje bij zet om in versneld tempo verder te werken. Er liggen immers nog tal van interessante voorstellen op tafel, die zeker zijn aandacht verdienen. Ik denk bijvoorbeeld aan het voorschrift op stofnaam, dat zopas nog in het vooruitzicht werd gesteld, aan het elektronische patiëntendossier of aan de maatregel inzake de honorariasupplementen. Op al die terreinen moeten in de nabije toekomst nog verdere stappen worden ondernomen.

In het raam van zijn kwaliteitsbevorderende maatregelen wil de minister een kwaliteitsadviseur aan het werk zetten, die een brugfunctie tussen de verschillende overheidsinstellingen krijgt. Een goede coördinatie is inderdaad cruciaal om het gezondheidssysteem te verbeteren, maar de SP.A-fractie dringt terzake vooral aan op een gedetailleerde follow-up van de output van deze functie. Ik maak hier graag de vergelijking met het Vlaamse kwaliteitsdecreet, ook al vergelijk ik hier in zekere zin appelen met peren. De instellingen van de sector hebben enorm veel werk verzet om te beantwoorden aan de normen van dat decreet. Velen hebben kwaliteitscoördinatoren aangenomen en dikke boeken volgeschreven. Hier en daar heeft dat een positieve dynamiek op gang gebracht. Maar uit een onderzoek bij zorg- en verpleegkundigen die met hun twee voeten in de zieken- of bejaardenzorg staan, blijkt toch dat er op de plaats waar de verbetering moet komen, namelijk aan het bed van de patiënt, toch niet zoveel veranderd is. De conclusie moet dan ook zijn dat het niet volstaat een kwaliteitssysteem te implementeren, er moet ook een nauwgezette follow-up komen.

De SP.A-fractie zal het ontwerp voluit steunen, omdat het tal van positieve elementen bevat. We zijn er ook van overtuigd dat de minister de commissie voor de Sociale Aangelegenheden op regelmatige wijze over de stand van zaken zal informeren.

Aan de andere kant liggen er nog heel veel voorstellen op behandeling te wachten. Wat dit betreft sluit ik me graag aan bij de heer Beke: we moeten leren leven met beperkingen.

Mme Clotilde Nyssens (CDH). - Une des tâches fondamentales de l'État est de garantir à tous ses citoyens un accès équitable à un système de soins de santé de qualité et performant du point de vue budgétaire. Les moyens à mettre en oeuvre pour y arriver sont particulièrement complexes, le système l'étant déjà, sans qu'il y ait de solution miracle.

La loi « Santé » rassemble une série de moyens, de nature essentiellement budgétaire, visant à garantir la maîtrise du budget des soins de santé dans notre pays.

Sur le principe, le CDH partage bien entendu les objectifs poursuivis par le projet de loi. Les chiffres indiquent en effet la nécessité de prendre des mesures structurelles afin d'enrayer le dépassement budgétaire du secteur, dépassement constaté année après année.

Par contre, le CDH est plus réservé quant aux moyens proposés par la loi. Nous jugeons en effet la loi trop peu ambitieuse.

En premier lieu, nous continuons à regretter que la plupart des mesures proposées ne soient pas accompagnées d'estimations chiffrées des économies espérées. Nous aurions souhaité disposer d'un tableau de bord budgétaire mesure par mesure. Le ministre a répondu à plusieurs reprises que toute estimation serait trop hasardeuse pour pouvoir être présentée et son explication semble justifier à elle seule le scepticisme que nous formulons quant à l'impact attendu de certaines mesures.

En second lieu, nous estimons que le projet de loi fait l'impasse sur une série d'autres mesures que nous aurions aimé voir figurer dans la loi. Certaines, notamment la forfaitarisation des médicaments en milieu hospitalier, ont été annoncées pour le futur mais d'autres n'ont jamais été annoncées.

Nous craignons en conséquence que les pouvoirs d'habilitation inscrits dans le projet doivent être utilisés, ce que nous regretterions pour les raisons que j'évoquerai dans quelques instants.

Je souhaite avant cela revenir sur les grandes lignes du projet de loi.

Une des premières mesures de la loi « Santé » vise à forfaitariser davantage le financement des hôpitaux au lieu de financer « à l'acte ». Nous sommes en faveur d'une forfaitarisation pour accroître la sécurité financière et la transparence.

Nous encourageons dès lors le gouvernement à poursuivre ses efforts en élargissant la forfaitarisation des médicaments. Cependant, nous sommes également convaincus de la nécessité de veiller, parallèlement à une extension de la forfaitarisation, au contrôle et au respect de la qualité des soins. Or, le projet de loi semble muet sur cette question.

Par ailleurs, il importe que les forfaits correspondent aux coûts réellement encourus et que ceux-ci soient régulièrement adaptés à l'évolution des dépenses.

En ce qui concerne l'appareillage lourd, nous pensons également qu'une certaine rationalisation s'impose et que, dans une certaine mesure, l'offre crée la demande. Nous sommes dès lors en faveur de l'introduction de règles de programmation strictes. En attendant l'avis annoncé du Centre fédéral d'expertise sur le sujet, le projet aurait pu être plus nuancé. Nous pensons en effet que la norme des 13 appareils est déjà insuffisante à l'heure actuelle. C'est pourquoi, lors de l'étude du projet à la Chambre, mon collègue Benoît Drèze a déposé en la matière plusieurs amendements visant à introduire certains mécanismes de correction.

L'un de ces amendements partait du principe qu'au-delà d'une limitation stricte du nombre d'appareils, la rationalisation devait aussi aller dans le sens d'un meilleur contrôle du nombre d'examens réalisés. Car c'est bien cela l'objectif : éviter que des examens ne soient réalisés inutilement, soit par manque de coordination ou d'information, soit pour des raisons de concurrence interhospitalière, soit pour des raisons de rentabilisation financière.

Il importe avant tout que la programmation soit adaptée aux besoins de la population tout en tenant compte de critères géographiques, ni plus ni moins.

Nous avons dès lors proposé à la Chambre de doter tous les hôpitaux d'un réseau informatique intranet qui, selon nous, permettrait de contrôler les doubles examens éventuels et d'éviter les dérives.

Nous suggérons au gouvernement de tenir compte de cette proposition lorsque le rapport du Centre fédéral d'expertise sera sur la table.

Le projet consacre ensuite le concept des « bassins de soins ». Le CDH n'a jamais été opposé à ce concept car il se réfère à la nécessité de veiller à une répartition adéquate de l'offre en matière de programmation hospitalière en fonction des besoins. Force est cependant de constater que le concept n'est pas explicité dans le projet de loi et que son contenu concret reste dès lors flou. Selon nous, la mise en place de telles structures n'est de toute façon acceptable que si deux préalables sont respectés.

D'une part, l'idée des bassins de soins n'est réaliste et souhaitable que si les structures publiques sont mises à niveau par rapport aux structures privées et donc, au préalable, rendues autonomes et responsables de leur financement.

D'autre part, la dynamique des bassins de soins doit être engagée par les acteurs eux-mêmes, en toute liberté et dans un climat de confiance. Nous ne contestons pas que, si certaines régions sont en retard sur d'autres en matière d'implémentation des bassins de soins, une impulsion doit être donnée par l'autorité publique mais nous n'accepterions pas que cette impulsion se traduise en programmation arbitraire, autoritaire et sans négociations.

Le projet de loi permet aux hôpitaux de réclamer aux patients qui se présenteraient aux urgences en dehors des cas visés par la loi, une contribution forfaitaire de 9,5 euros, qui pourrait être inférieure dans certains cas. Nous restons opposés à cette mesure. En effet, elle tend davantage à créer des tracasseries administratives qu'à fournir de réels moyens de financement. Plus grave encore, elle réduit, selon nous, de manière injustifiée, l'accès aux soins, en particulier pour les plus démunis. Le patient doit-il être rendu responsable d'avoir mal évalué le degré d'urgence de son problème de santé ?

En ce qui concerne les médicaments, le projet de loi comporte une série de mesures qui nous paraissent soit décevantes, soit insuffisantes. En 2004, le secteur du médicament reste responsable d'une large partie - environ 75% - du dépassement budgétaire. Par ailleurs, il enregistre depuis plusieurs années une croissance supérieure à celle de nombreux autres sous-secteurs.

Pourtant, le projet de loi est passé du blanc au noir entre le dépôt à la Chambre et le vote en séance plénière. Ce revirement a été justifié par des mesures de compensation imposées à l'industrie du médicament, entre autres, de nouvelles taxes. Nous craignons que ces mesures complémentaires ne soient pas suffisantes pour combler le dépassement. Nous estimons également que les mesures de compensation adoptées, à savoir de nouvelles taxes, ne constituent pas une politique structurelle de maîtrise des dépenses.

Le CDH considère que des mesures alternatives de maîtrise structurelle des dépenses dans le secteur du médicament existent. Par exemple, le prix des médicaments, à l'échéance des brevets, et donc pour lesquels les investissements en recherche et développement sont censés avoir été récupérés, pourrait être diminué. Par ailleurs, la prescription de certaines classes de médicaments par les médecins pourrait être davantage étudiée et responsabilisée.

Le projet de loi donne enfin au ministre de la Santé publique, après délibération en Conseil des ministres, des pouvoirs d'habilitation très étendus, lui permettant de modifier en profondeur de très nombreuses règles de base actuellement en vigueur, au cas où les autres mesures proposées par le projet ne permettraient pas d'atteindre la maîtrise budgétaire attendue.

Le CDH confirme son opposition à cette disposition, et ce, pour deux raisons.

En premier lieu, nous avons pour tradition, en Belgique, de respecter un certain nombre de principes essentiels en matière de soins de santé, notamment la concertation entre les prestataires, les organismes assureurs et l'autorité, les mécanismes classiques de contrôle budgétaire, les délais, etc. Passer outre ces principes constitutifs susciterait immanquablement des raidissements contreproductifs des acteurs dans le domaine des soins de santé. Selon nous, il est préférable de prendre le temps de se concerter, même si c'est plus difficile, plutôt que de précipiter les choses et de susciter la désapprobation des acteurs.

En second lieu, les éventuelles mesures dictées par un contrôle budgétaire en cours d'exercice peuvent être réalisées suffisamment rapidement en respectant les procédures et les règles classiques en vigueur ; M. Vandenbroucke l'a d'ailleurs fait en 2002. Pourquoi prendre le risque de recourir à des mesures dérogatoires si les règles classiques permettent d'atteindre le même but ?

J'ai commencé mon intervention en indiquant que le texte restait muet sur une série d'autres mesures que nous aurions souhaité voir inscrites dans le projet de loi. J'en ai déjà cité quelques unes, notamment dans le secteur des médicaments.

Il en est une autre qui fait suite à une résolution votée il y a quelques semaines à la Chambre et qui vise à soutenir les équipes de liaison pour la prise en charge des enfants cancéreux séjournant à domicile.

La loi « Santé » est une loi budgétaire. Pourtant, elle ne prévoit rien à propos du financement de ces équipes. Elles existent déjà sur le terrain mais sont encore sous-financées, malgré les efforts déjà fournis par le ministre, efforts que nous saluons. De telles équipes nous paraissent fondamentales car elles permettent d'engranger des économies en limitant la durée des séjours hospitaliers et surtout d'améliorer la qualité de vie des enfants atteints de maladies graves et chroniques ainsi que celle de leur entourage. Les efforts en cours doivent être encouragés avec force.

Je terminerai sur la question des suppléments hospitaliers. Les résultats d'une étude des mutualités chrétiennes montrent que les suppléments en chambre double ou particulière ont augmenté de manière drastique ces dernières années, prenant parfois les patients au dépourvu.

Plusieurs personnalités du monde politique, parmi lesquelles Steve Stevaert, s'en sont fait l'écho dans la presse. Or, le projet de loi ne règle pas cette question. Les suppléments posent un problème d'accessibilité aux soins de santé dans notre pays. Ce problème doit être réglé au plus vite, par exemple en imposant la transparence totale dans les honoraires.

En conclusion, le CDH soutient l'objectif de maîtrise budgétaire qui sous-tend le texte qui nous est soumis. Il est une condition sine qua non pour l'avenir de notre système de soins de santé et de ses atouts : la qualité des soins, l'accessibilité pour tous, la solidarité. Certaines des mesures proposées sont un pas dans la bonne direction. Mais, nous le répétons, sur plusieurs points, le projet de loi nous semble manquer d'ambition. Dans son état actuel, nous doutons de son efficacité réelle. Dès lors, nous nous abstiendrons lors des votes.

Mevrouw Annemie Van de Casteele (VLD). - Ik ben ontgoocheld dat er zo weinig collega's aanwezig zijn voor de bespreking van dit belangrijke wetsontwerp. Ik maak van de gelegenheid gebruik om onze frustratie als tweede kamer over de behandeling van dergelijke ontwerpen mee te delen. Voor dergelijke ontwerpen geldt een strakke tijdslimiet, waardoor de Senaat verplicht wordt om de teksten goed te keuren, zelfs als we goede amendementen kunnen voorstellen. Die tijdslimiet beknot onze manier van werken. Dat is niet alleen voor dit wetsontwerp het geval. Ik dring er dan ook op aan dat het debat over de hervorming van de Senaat terug wordt opgenomen.

De minister vraagt uitgebreide volmachten. Wij weten echter niet of er binnen twee weken nog een regering zal zijn. Kan de minister van die bijzondere machten gebruik maken in een overgangsperiode? De maatregelen in dit wetsontwerp zijn heel belangrijk om de begroting onder controle te krijgen en te houden. Een regeringscrisis zou geen goede zaak zijn voor het beleid inzake gezondheidzorg.

Ons stelsel van gezondheidszorg wordt beschouwd als één van de beste ter wereld. Ik sluit me aan bij een aantal opmerkingen van de heer Beke, hoewel ik het niet over alles met hem eens ben. Ons bezoek aan Singapore heeft onze ogen geopend over de werking van een ultraliberaal systeem van gezondheidszorg en over de risico's die daaraan verbonden zijn voor de patiënten. Nog recenter had ik de kans in de Verenigde Staten met een aantal beleidsverantwoordelijken van gedachten te wisselen over hun systeem van gezondheidszorg, dat in heel ruime mate geprivatiseerd is. Zij kampen er met dezelfde problemen als wij. Inzake kostprijs situeert ons land zich nog steeds in de middenmoot van de Europese Unie en heel ver onder de totale kostprijs van de gezondheidszorg in de verenigde Staten. Het is de doelstelling van de VLD om onze hoogstaande gezondheidszorg en de tevredenheid van de patiënt te vrijwaren. Daarom moeten we de solidariteitsmechanismen, eigen aan ons gezondheidszorgsysteem, zeker behouden en, tezelfdertijd, de zorgverleners blijven aanmoedigen om zich verder in te zetten zoals ze dat vandaag doen. De grote beschikbaarheid en de kwaliteit van onze huisartsen, specialisten, apothekers, verpleegkundigen, kinesitherapeuten en anderen dragen bij tot de grote toegankelijkheid van onze zorgverstrekking en tot de grote tevredenheid van de patiënten in België. We hebben een heel goede mix van solidariteit en verantwoordelijkheid. We moeten op die weg verdergaan.

De VLD steunt het in de kamer geamendeerde wetsontwerp. We beschouwen het in eerste instantie als de uitvoering van het regeerakkoord dat stelt: `De toegankelijkheid en betere kwaliteit van de gezondheidszorg voor alle bevolkingsgroepen vereist een duurzame beheersing van de uitgaven en een optimale besteding van de beschikbare middelen. Een responsabiliseren van alle actoren is vereist, en dit binnen de grenzen bepaald door de keuzevrijheid van de patiënt en de therapeutische vrijheid van de zorgverstrekkers die op haar beurt ingeperkt wordt door de limieten van doelmatigheid en wetenschappelijke evidentie (evidence-based medicine). De regering is van plan de ontwikkeling van de uitgaven te beheersen binnen de voorziene groei van 4,5%. Ze zal dit doen door steeds te streven naar de minst dure oplossing van zorg wanneer dit sociaal mogelijk is en met behoud van de kwaliteit voor de patiënt, ze zal het voorschrijfgedrag evalueren teneinde onrechtvaardige verschillen tussen medische praktijken uit te schakelen, ze zal in ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen overschakelen van een structurele financiering naar een financiering op basis van pathologieën, en werk maken van een geprogrammeerde beheersing van het gebruik van geneesmiddelen, onder meer door het mogelijk maken van het voorschrijven van moleculen en door het aanpassen van de referentieterugbetalingen.'

Ik heb die citaten aangehaald om erop te wijzen dat wie de jongste maanden plots zoveel belangstelling kreeg voor de ziekteverzekering en zoveel problemen zag opduiken, wellicht die passages uit het regeerakkoord uit het oog had verloren.

Het warm water moet niet telkens opnieuw worden uitgevonden. Een hele reeks thema's waarover wij het vandaag opnieuw hebben, stonden al ter discussie ten tijde van de regeringsvorming. De VLD kan daar dus in ruime mate mee akkoord gaan.

In dat regeerakkoord is evenwel geen sprake van andere financieringsmechanismen voor onze gezondheidszorg, al voel ik me persoonlijk wel aangetrokken door de financiering van de gezondheidszorg uit algemene middelen - tax-funded - zoals in Nieuw-Zeeland. Hier bestaat er bovendien geen complexe bevoegdheidsverdeling zoals in België, zodat de preventieve en de curatieve geneeskunde er op elkaar kunnen worden afgestemd. Voorts bestaan daar evenmin ziekenfondsen zodat er een rechtstreekse band is tussen de overheid en de patiënten/kiezers. De responsabilisering is daar dan ook veel groter dan bij ons.

Over al die aspecten moet mijns inziens een debat mogelijk zijn, ook al voorziet het regeerakkoord daar niet in. Al die elementen kunnen de toekomst van ons systemen helpen vrijwaren. Er mogen geen taboes bestaan. Naast de vanuit begrotingsoogpunt acute maatregelen voorzien in dit wetsontwerp pleit ik daarom voor de voortzetting van het debat over de toekomst van ons systeem.

Het VLD-verkiezingsprogramma stelde trouwens, in tegenstelling tot wat sommige blijven beweren, dat de uitgaven voor de gezondheidszorg en de middelen voor de ziekteverzekering mee moeten evolueren met de nieuwe behoeften en dus sterker moeten kunnen stijgen dan de groei van de welvaart. De VLD heeft destijds de 4,5% gesteund, maar wist uiteraard toen nog niet dat het uiteindelijk 9% zou worden. Wij waren wel vragende partij om aan de sector de noodzakelijk middelen te geven enerzijds en anderzijds de strijd tegen misbruiken voort te zetten.

Dit wetsontwerp bevat een aantal maatregelen waarover wij zeer tevreden zijn. Ik denk eerst en vooral aan de maatregelen tot responsabilisering.

Ik denk bijvoorbeeld aan de uitbreiding van het aantal medische ingrepen die tegen referentieprijs worden uitgevoerd, van 16 tot 26, en de verstrenging van de marge voor de afwijking. De VLD vraagt zich echter af of er in de toekomst niet beter zou worden gewerkt met een vooraf bepaalde financiering per ingreep. Het bestaande systeem is in de praktijk immers moeilijk uitvoerbaar. Met gemiddelden werken heeft als nadeel dat de meest efficiënte ziekenhuizen worden gepenaliseerd. Wij geven er de voorkeur aan dat de prijs van het best presterende ziekenhuis als referentie te nemen in plaats van de gemiddelde prijs. Het best presterende is in onze ogen niet noodzakelijkerwijze het goedkoopste. Het element kwaliteit moet mede in de beoordeling worden betrokken, anders zou er wel eens een negatieve, neerwaartse spiraal kunnen ontstaan. Op die manier willen wij weinig doeltreffende zorginstellingen stimuleren en verplichten om beter te presteren en vermijden dat goed presterende ziekenhuizen worden gepenaliseerd.

Prospectieve financiering zou een grotere tariefzekerheid als voordeel hebben, wat ook de afspraken over supplementen en afhoudingen tussen de artsen en de ziekenhuizen ten goede zou komen, een punt dat voorlopig geregeld wordt via een moratorium, en dat wellicht nadien opnieuw zal opduiken.

De drie grote principes die volgens de VLD bij het uitzetten van de referentieprijs moeten worden gehanteerd zijn de therapeutische meerwaarde, de kostenefficiëntie of gezondheidswinst en de jongste stand van de wetenschap. Indien blijkt dat geneeskundige prestaties ook ambulant kunnen worden verricht, dan moet die prijs aangehouden worden, ook al worden die prestaties in een ziekenhuis geleverd.

De maatregel moet de huidige onverantwoorde praktijkverschillen beperken. Ik vind dat een belangrijke doelstelling.

Het wetsontwerp bevat ook de responsabilisering van de artsen via de accreditering. We zijn het er allemaal over eens dat de artsen de cruciale schakels zijn om het geneesmiddelenbudget onder controle te houden. De vraag rijst echter of de accreditering die in het wetsontwerp is opgenomen en niet helemaal duidelijk is, voldoende zal zijn. Ik ben het eens met de heer Beke wanneer hij verwijst naar het systeem in Nieuw-Zeeland waar de artsen beloond worden als ze rationeel voorschrijven. Ik was vroeger dezelfde mening toegedaan als mevrouw Geerts. Ik vond het ook niet meer dan normaal dat een arts rationeel voorschrijft, dat hij voor zijn patiënt de beste geneesmiddelen kiest en dat hij oog heeft voor de belangen van de gemeenschap of voor de begroting. In Nieuw-Zeeland kon men de artsen voor de kar spannen door hen een deel terug te geven van de middelen die ze besparen. Ze kunnen dat geld dan investeren in lokale initiatieven van gezondheidzorg of in initiatieven van de groep artsen ten voordele van de patiënten. We moeten het voorgestelde systeem dus te gepasten tijde evalueren en mogen er niet voor terugschrikken om, indien nodig, ook positieve verdere maatregelen te treffen.

Veelvoorschrijvers moeten nog verder geresponsabiliseerd worden. Het verontrust ons in dat opzicht dat een beetje dat de Profielencommissie nog altijd geen toegang heeft tot de gegevens van Farmanet, wat toch van essentieel belang is om bepaalde voorschrijvers op de vingers te kunnen tikken. Ik maak van de gelegenheid gebruik om de aandacht van de minister te vestigen op het geneesmiddelenverbruik in de ziekenhuizen. Het is haast zeker dat de instrumenten die in het wetsontwerp zijn opgenomen, weinig zoden aan de dijk zullen brengen omdat het geneesmiddelenverbruik in de ziekenhuizen totaal anders is dan in de ambulante sector. Uit de hoorzittingen die we samen met de collega's van de Kamer hebben georganiseerd, bleek dat een steeds groter deel van de geneesmiddelenbegroting in de ziekenhuizen wordt besteed. We moeten daarover verder debatteren en ook intramuraal de gepaste maatregelen nemen.

Voorts verheugen we ons over de responsabilisering van de patiënt. De maatregel met betrekking tot de spoeddiensten heeft tot doel misbruiken van patiënten tegen te gaan. We moeten evenwel rekening houden met de redenen waarom patiënten rechtstreeks naar een spoeddienst gaan in plaats van naar hun huisarts. Dit fenomeen komt vaker voor in de grootsteden waar minder huisartsenwachtdiensten beschikbaar zijn. De heer Germeaux heeft er in de commissie op gewezen dat het ereloon voor een thuisbezoek tijdens een wachtdienst zeer hoog is. Mogelijk is dat een reden waarom de patiënten geen beroep wensen te doen op de huisarts. Sommigen pleiten in dat verband voor de invoering van het systeem van de derde betaler, zodat patiënten die voor noodgevallen een beroep doen op een huisarts tijdens de wachtdienst, niet verplicht zijn het volledige bedrag van het ereloon onmiddellijk te betalen. Op de spoeddienst van een ziekenhuis moet men nooit onmiddellijk betalen.

Over het hoofdstuk van de responsabilisering van de mutualiteiten ben ik eerlijk gezegd niet enthousiast, zeker niet zolang de mutualiteiten op sommige terreinen zowel rechter als partij zijn. De responsabilisering van de mutualiteiten moet alleszins hand in hand gaan met de responsabilisering van alle andere schakels.

De VLD verheugt zich over de beslissing inzake de herijking van de nomenclatuur, die moet leiden tot een herwaardering van de intellectuele akten, wat ook in het huidige regeerakkoord uitdrukkelijk is voorzien. Het is hoog tijd dat de nomenclatuur wordt aangepast. Sommige prestaties zijn inmiddels immers hopeloos achterhaald en andere prestaties, waarvan de prijs aanzienlijk is gedaald, zijn voor een te hoog bedrag in de nomenclatuur ingeschreven. Tevens moet deze kans worden benut om sommige combinaties van onderzoeken te verbieden. Aangezien het medische landschap snel wijzigt, moet de nomenclatuur bij voorkeur op een structurele manier en op geregelde tijdstippen worden aangepast, zodat de vergoeding in verhouding is met de therapeutische meerwaarde voor de patiënt en gepaard moet gaan met duidelijke gezondheidsdoelstellingen, zoals dat in Nederland en in Noorwegen het geval is.

Het is belangrijk dat artsen en andere zorgverstrekkers voor een belangrijk deel per prestatie worden vergoed. Dankzij dat systeem bestaan er in ons land, in tegenstelling tot andere landen waar erelonen forfaitair worden uitbetaald, geen wachtlijsten.

Ten slotte sluit ik mij aan bij het pleidooi voor meer investeringen in e-health. Het veteranensysteem of medicard-systeem bestaat erin op een performante manier medische informatie over een patiënt te verbinden met een uniek patiëntennummer, teneinde te voorkomen dat er dubbele onderzoeken plaatsvinden.

In heel wat Europese landen zijn er momenteel initiatieven aan de gang. Daar kunnen wij ons licht opsteken. In Denemarken is er een netwerk dat alle ziekenhuizen, apotheken, laboratoria en een grote meerderheid van de artsen op een performante manier met mekaar verbindt. Daardoor kan informatie worden uitgewisseld. Ook de Duitsers en Britten zijn volop bezig met de uitbouw van een IT-infrastructuur met een elektronische gezondheidskaart. We zagen met genoegen dat Bill Gates een felicitatie stuurde naar de regering voor onze elektronische identiteitskaart. Voor de gezondheidskaart zouden we even snel moeten kunnen handelen en naar één informatienetwerk voor alle actoren moeten kunnen gaan. Dat zou een besparing van 10% van de totale gezondheidszorgen kunnen opleveren. Dat vraagt een initiële investeringskost van de overheid en van de individuele zorgverlener, maar die kan op termijn heel wat besparingen opleveren. Wij moeten dan ook zo veel mogelijk die weg opgaan.

M. Philippe Mahoux (PS). - Madame, avez-vous la garantie que tous les systèmes mis en place sont infranchissables ? La protection de la vie privée est évidemment essentielle...

Mme Annemie Van de Casteele (VLD). - Tout à fait.

M. Philippe Mahoux (PS). - Avez-vous la certitude, par exemple, qu'aucun employeur n'aura jamais accès à la fiche individuelle de qui que ce soit ?

S'il est intéressant d'éviter tous les examens inutiles - et en cela le dossier médical est louable -, la question de l'accessibilité des dossiers est véritablement préoccupante.

Mevrouw Annemie Van de Casteele (VLD). - Ik deel de zorg van de heer Mahoux inzake de bescherming van de privacy, zeker in een gevoelige sector als de gezondheidszorg. We hadden dezelfde discussie bij de invoering van de SIS-kaart. Tot nu toe zijn we er vrij goed in geslaagd om de SIS-kaart zo af te schermen dat enkel gegevens die noodzakelijk zijn voor bepaalde zorgverstrekkers toegankelijk zijn. Men kan op een identieke manier een medische kaart ontwerpen, waarbij de gegevens versleuteld worden en waardoor alleen een strikt noodzakelijke raadpleging mogelijk is, eventueel met toestemming van de patiënt. Er moeten alleszins problemen worden opgelost. Daarom vraag ik de minister eens te gaan kijken hoe ze dat in het buitenland doen zodat we de nodige garanties in ons systeem kunnen invoeren. Toch moet het me van het hart dat er een selectieve verontwaardiging bestaat. Een aantal organisaties, zoals de ziekenfondsen, beschikken over zeer veel informatie over de persoonlijke levenssfeer en de gezondheidszorg van patiënten. Daarover heb ik nog zeer weinig opmerkingen gehoord. Meestal zijn wij het die onze bezorgdheid uiten over eventueel misbruik van die informatie om aan risicoselectie te doen of patiënten uit te sluiten, zoals die ook bestaat wanneer het gaat over privé-verzekeringen die soms ook veel informatie over hun patiënten hebben. Dat is echter een ruimer debat dan dat we nu kunnen voeren. Ik sta op een maximale bescherming van de privacy, maar hoop dat dit geen argument is om te verhinderen dat wij vooruitgaan in een evolutie die in andere landen wel plaatsgrijpt en waar wij dreigen achterop te gaan lopen.

Inzake het geneesmiddelenbeleid heeft de VLD het belang onderstreept van het wetenschappelijk onderzoek. We hebben daarover geen dubbelzinnige houding aangenomen. We hebben, mijnheer Beke, geen mep gegeven aan de ene kant, en een kus aan de andere. We willen de farmaceutische industrie niet op beide wangen kussen, want er zijn wel opmerkingen te maken.

België staat vandaag aan de top inzake wetenschappelijk, biotechnologisch, farmacologisch en medisch onderzoek. Of moet ik zeggen `stond'? Mijn collega's uit de Kamer hebben mij deze week immers gezegd dat een delegatie van de Amerikaanse Chambers of Commerce in de commissie Financiën en Economie geklaagd heeft over de evolutie in ons land inzake sociale lasten en de behandeling van de farmaceutische industrie, waardoor die sector ons land dreigt te verlaten. Nochtans hebben de Amerikaanse bedrijven interesse om in ons land juist in die sector te investeren. We zijn dan ook blij met de inspanningen van minister Verwilghen. We moeten immers proberen een performante, innovatieve farmaceutische industrie in ons land te houden. Wat dat betreft is de situatie hier anders dan in Nieuw-Zeeland. Daar heeft men immers toegegeven dat indien zij een even grote farmaceutische productie hadden gehad, ze wellicht niet zulke verregaande maatregelen hadden genomen. Bij hen werken 600 mensen in de farmaceutische industrie, bij ons 27.000. Voor ons is werkgelegenheid ook een belangrijk element. Dat belet niet dat vragen kunnen worden gesteld bij een aantal praktijken van de farmaceutische industrie.

We moeten ook waakzaam blijven rond een aantal andere elementen. Nu er sprake is van een aanbestedingssysteem voor generische geneesmiddelen, verschijnen in de pers berichten over patiënten die erover klagen dat ze met een generisch middel niet even goed worden behandeld als met een origineel geneesmiddel. De uitspraken van die mensen worden misschien beïnvloed door bepaalde actoren, maar toch moet de overheid ervoor zorgen dat de bio-equivalentie van de generische geneesmiddelen gegarandeerd is. Er mag geen enkel risico bestaan inzake kwaliteit, vooral voor ingevoerde generische middelen.

De VLD vindt het positief dat innoverende geneesmiddelen in het ontwerp worden gespaard. We zijn tevreden dat de minister in dat opzicht onze partner is, maar het moet dan wel gaan om echt innoverende geneesmiddelen. De herziening binnen de groepen, ongeacht de toedieningsvorm, is een goede maatregel op voorwaarde dat onderzoek naar toepassingsvormen die echt een medische meerwaarde betekenen nog mogelijk blijft. Ik verwijs onder andere naar de pijnpleisters.

Ook de farmaceutische industrie moet worden geresponsabiliseerd. Ze moet meer als partner worden betrokken bij het bepalen van een aantal gezondheidsdoelstellingen op termijn, zodat ze niet meer geneigd is te investeren in me too's of copycats, maar echt zoekt naar innoverende geneesmiddelen in het belang van de patiënten. Wij zijn het er dan ook mee eens dat de terugbetaling beter gekoppeld wordt aan de therapeutische meerwaarde.

Ik denk dat we hier nu niet verder moeten ingaan op het kiwimodel, maar ik hoop dat we daarover in de uitvoering van deze wet nog verder met de minister van gedachten kunnen wisselen. Collega Beke heeft terecht gewezen op een aantal ervaringen dat we in Nieuw-Zeeland hebben opgedaan. We kunnen wellicht nuttig bijdragen tot de uitvoeringsbesluiten met betrekking tot een aantal problemen dat men daar kent en hier bij ons in de toekomst moeten vermeden worden.

Mijnheer de minister, er zit ook een aantal minder leuke dingen in dit wetsontwerp. Naast het feit dat er volmachten worden gevraagd, zijn we bijvoorbeeld ook niet gelukkig met de superafgevaardigde voor coördinatie omdat we al te veel instrumenten hebben gecreëerd.

In globo is de balans voor ons duidelijk positief en de VLD zal dit wetsontwerp dan ook graag steunen.

De heer Wim Verreycken (VL. BELANG). - Ik zal de tekst brengen van collega Creyelman, die ziek is. Hij vond het ontwerp meer dan belangrijk genoeg om aanwezig te zijn en heeft mij daarom gevraagd hem te vervangen. Ik heb niet de dossierkennis van de vorige sprekers, waarvoor u mij zal willen verontschuldigen. Het gaat hier ongetwijfeld om een belangrijk wetsontwerp en daarom vind ik de hallucinante afwezigheid van bijna 99% van de senatoren onbegrijpelijk. Dat is niet de schuld van de minister, maar wel van de meerderheid, die bij elk ontwerp steevast weigert een punt of een komma te wijzigen, zodat het animo voor de bespreking onbestaande is. Tot daar mijn eigen oprispingen over dit wetsontwerp.

Het was wachten op de eerste alarmerende berichten over de tekorten in de gezondheidszorg, voor de minister voor de eerste keer zeer duidelijke taal sprak en met concrete voorstellen voor de dag kwam. Nadat hij bij het begin van zijn mandaat gezondheidsdialogen had aangekondigd, is dit het eerste wetsontwerp dat wat wil doen aan de onrustbarende tekorten in de gezondheidszorg. Sinds begin april beschikken wij over de cijfers. Nu blijkt dat het definitieve tekort in de ziekteverzekering het voorbije jaar ruim 513 miljoen euro bedraagt.

We zouden dan ook verwachten dat iedereen de ernst van de situatie op dit moment beseft, maar in De Tijd lezen we dat de budgettaire toestand van de ziekteverzekering onder controle is en dat de minister bij de begrotingscontrole zelfs niet op zoek zal moeten gaan naar extra miljarden. Het zal wel aan hem liggen, maar collega Creyelman begrijpt daar niets meer van. In 2004 was er een tekort van 513 miljoen euro en nu is alles onder controle, enkel omdat het tekort een tikkeltje minder groot is dan de minister had voorzien.

We nemen aan dat het ontwerp de bedoeling heeft om te besparen. De minister heeft ook altijd zelf gezegd dat het vooral een budgettair document is, maar zelfs de generische geneesmiddelenindustrie, toch een belangrijke deelsector, beweert dat deze gezondheidswet aanleiding zal geven tot extra kosten. Nogal eigenaardig, gelet op de bedoeling van dit wetsontwerp.

De Vlaams Belang-fractie had graag gezien dat de precaire situatie van de ziekteverzekering zou aangegrepen worden om een fundamenteel debat te voeren. Het was veel beter geweest om het debat open te trekken en de hele financiering van de sociale zekerheid te bekijken.

Iedereen kent het huidige systeem van sociale zekerheid, dat voornamelijk gefinancierd wordt door sociale bijdragen van werkgevers en werknemers. Ook al vonden er de voorbije jaren een aantal ingrepen plaats, zodat er via BTW-inkomsten een alternatieve financiering kwam, toch bleef het hele systeem zeer arbeidsvernietigend.

Daarom blijven wij het nuttig achten om een pleidooi te houden voor een andere financiering van belangrijke delen van de sociale zekerheid; de sociale zekerheid moet gedeeltelijk gefinancierd worden met andere middelen.

Een niet onbelangrijk punt is de hele organisatie van de sociale zekerheid. Tegenover Vlaanderen wil de minister de indruk wekken dat hij na de goedkeuring van het ontwerp zogenaamd Vlaamse saneringen zal kunnen uitvoeren. De minister kent Vlaanderen goed en hij weet dat precies deze misbruiken voor de Vlamingen aanleiding zijn om aandachtiger te luisteren naar diegenen die het land willen opsplitsen. Vandaar dat hij het koste wat het kost de indruk moet wekken dat met de goedkeuring van het ontwerp alle misbruiken in de ziekteverzekering weggewerkt zullen zijn.

Voor onze fractie blijft daarvan natuurlijk niets overeind. Wat wel overeind blijft, zijn de voorstellen die werden geformuleerd door het Vlaams Algemeen Ziekenhuisoverleg op de staten-generaal van 22 november 2004. De minister kent de belangrijkste onderwerpen en argumenten. Als Vlaanderen pleidooien houdt voor een eigen Vlaamse sociale zekerheid, is dat omdat het eigen beleidsklemtonen wil leggen.

Welke materie is uiteindelijk meer persoonsgebonden dan de ziekteverzekering, de gezondheidszorg en bij uitbreiding de hele sector van de sociale zekerheid? In die zin vinden wij ook in de bijzondere wetten van 8 augustus 1980 voldoende rationele en wettelijke argumenten om een eigen socialezekerheidsstelsel uit te bouwen. Het is niet meer dan logisch dat de sociale zekerheid als persoonsgebonden materie behandeld wordt.

Een ander belangrijk element in het debat is de efficiëntie van het beleid. De huidige versnippering van bevoegdheden tussen de centrale staat en de deelstaten leidt niet tot efficiëntie, maar veeleer tot een verlamming van dat beleid.

Vooraanstaande topambtenaren van de Vlaamse administratie houden al zeer lang een pleidooi om de gezondheidszorg naar de gemeenschappen over te hevelen. Niet omwille van enig Vlaams egoïsme, maar precies omwille van efficiëntie, omwille van de eigen klemtonen die beide gemeenschappen moeten kunnen leggen.

Een derde belangrijk element is uiteraard de zogenaamde responsabilisering. Als wij een efficiënt en spaarzaam socialezekerheidsbeleid willen voeren, dan zal het niet volstaan om alleen de bevoegdheid over de verschillende sectoren over te hevelen van de centrale staat naar de deelstaten. Wat wel helpt, is het toekennen van de financiële verantwoordelijkheid. Wat bevordert immers beter bedachtzaamheid bij de uitgaven dan de eigen financiële verantwoordelijkheid? De minister weet zeer goed dat de responsabilisering zal toenemen als de deelstaten ook voor de inning van de inkomsten bevoegd worden. De toekenning van financiële en fiscale verantwoordelijkheid is de beste waarborg om een efficiënt en spaarzaam sociaal beleid te kunnen voeren. Het is de beste garantie om misbruiken in de uitgaven tegen te gaan.

Een belangrijk element van het ontwerp is de mogelijkheid om artsen te bestraffen als ze de spelregels van goed voorschrijfgedrag niet volgen. De minister wil het voorschrijfgedrag onder controle krijgen door de accreditatie van de arts en het voorschrijfgedrag te koppelen. De artsen zijn begrijpelijkerwijze weinig enthousiast. Niemand kan een probleem hebben met het begrip rationeel voorschrijfgedrag. Ik moet de eerste arts nog tegenkomen die toegeeft dat hij irrationeel voorschrijfgedrag vertoont. De artsen zijn vooral bang voor de definitie van rationeel voorschrijfgedrag. Hoe wordt dat omschreven en afgelijnd? Dat de artsen ook beducht zijn voor bijkomende administratieve verplichtingen, is eveneens begrijpelijk.

De verantwoordelijkheid voor de overconsumptie van geneesmiddelen ligt overigens niet alleen bij de artsen, maar voor een deel ook de patiënten die het gevoel hebben dat de arts hen niet heeft geholpen als hij geen medicijn voorschrijft. Het irrationeel slikgedrag is minstens even erg, zo niet erger dan het irrationeel voorschrijfgedrag.

In de aanloop naar de bespreking van deze wet werd een ware retorische oorlog gevoerd met de farmaceutische industrie. Die zorgt voornamelijk in Vlaanderen voor tewerkstelling - ik heb vanochtend het cijfer van 27.000 banen gehoord - en ze geniet wereldfaam voor haar innovatief wetenschappelijk onderzoek. Nochtans werd die industrie net niet als een dievenbende bestempeld. Zonder zin voor nuancering werd de extreemlinkse toogpraat van een dokter die een kiwi ging bestuderen overgenomen en in de media gepromoot. Gelukkig blijft van al die retoriek in dit wetsontwerp niet veel meer over.

Er werden enkele technische verbeteringen aangebracht in het systeem van openbare aanbestedingen: het kiwimodel zou nu enkel nog gelden voor geneesmiddelen buiten patent. Er werd met de farmaceutische nijverheid een deal gesloten in ruil voor hogere heffingen. De grote principes moesten wijken voor het geld. De farmaceutische sector moet nu bijkomende miljoenen ophoesten, opdat de minister een sluitende begroting zou kunnen voorleggen. In ruil mag de sector winst maken blijven.

Blijkbaar is de minister het als socialist wat dit betreft eens met de apotheker van collega Creyelman, een zeer aimabele en humoristische man en een donkerblauwe liberaal, die in zijn apotheek een glasraam heeft hangen met het volgende oude Vlaams gezegde: `Een kostelijk geneesmiddel helpt zeker, is 't niet de zieke, 't is de apotheker'.

Een volgend item is de problematiek van de vorming van ziekenhuisassociaties. De minister weet zeer goed dat het ziekenhuislandschap in Vlaanderen en Wallonië fundamenteel van mekaar verschilt. In Vlaanderen is er vooral het overwicht van het privé-initiatief, waarbij de Caritas-groep een groot deel van de ziekenhuizen in handen heeft, terwijl in Wallonië vooral de overheid via OCMW's de ziekenhuizen organiseert en beheert. De fameuze zinsnede over de `billijke verdeling over de zuilen' wordt gelukkig maar geschrapt. Ook onze fractie vindt dat dit idee achterhaald is.

Voortaan volgt er een bestraffing wanneer de referentieprijs van een routineoperatie met 10% wordt overschreden in plaats van de huidige 20%. Het is niet meer dan normaal dat een welbepaalde prijs in heel het land de norm wordt voor routineoperaties. Met dat systeem kunnen de uitwassen worden weggewerkt.

De maatregelen met betrekking tot het oneigenlijk gebruik van de spoeddiensten kunnen wij bijvallen, evenwel met twee kritische opmerkingen. Er moet voldoende aandacht worden geschonken aan het sociaal element en het systeem moet in evenwicht worden gebracht met de misbruiken.

De opmerking van mevrouw Van de Casteele in dit verband is bijzonder to the point. In tegenstelling tot bij een wachtdienst wordt bij een spoeddienst niet onmiddellijk een factuur aangeboden. Men zou eens moeten nagaan hoeveel patiënten zich op de spoeddienst aanbieden omdat ze de factuur nooit zullen betalen. Geen enkel ziekenhuis zal immers een juridische procedure opstarten voor een klein bedrag. Als gewezen gemeenteraadslid van de stad Antwerpen ben ik me ervan bewust dat de onbetaalde facturen van de spoeddienst voor een enorme schuldenberg bij de ziekenhuizen zorgen.

Het wetsontwerp is een budgettair document met een te vergaande volmacht. Bijgevolg zullen wij het niet goedkeuren. Onze tegenstem is zowel praktisch als principieel. Niet alleen zijn we van oordeel dat de organisatie van de gezondheidszorg ernstig moet worden bijgestuurd, maar bovendien moet de gezondheidszorg in zijn totaliteit worden overgeheveld naar de geresponsabiliseerde gemeenschappen.

M. Rudy Demotte, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique. - Cette loi répond-elle à tout de manière absolue ? La question a été posée par plusieurs intervenants. Il est clair qu'il s'agit d'une loi d'habilitation et qu'elle répondra à la question de l'évolution, de la dérive - the drift, comme disent les anglophones - en matière de dépenses de soins de santé. Toutes les dépenses sont-elles définitivement sous contrôle, comme j'ai pu le lire dans la presse la semaine dernière ? Seules les personnes extrêmement optimistes le pensent. Je tiens à faire remarquer que l'argumentation parue dans De Tijd et qui a fait l'objet de commentaires à la Chambre que M. Beke a relayés ici, répondait à une information complètement fallacieuse lancée il y a un peu plus d'une semaine selon laquelle, au-delà des quelque 513 millions d'euros de dépassement, il y aurait encore sur 2005 500 millions supplémentaires. Or, cette information est inexacte.

Quoi qu'il en soit, des mesures doivent être prises. Elles toucheront un secteur où le contrôle des mesures est difficile. Le budget des soins de santé n'est pas un budget ordinaire. Il ne s'agit pas d'un crédit budgétaire que l'on peut soumettre à une évaluation mensuelle parfaitement mécanique ou jauger sereinement sans risques de variations. Non, nous sommes en présence d'une immense structure, celle de soins de santé, basée sur des acteurs tantôt publics, tantôt privés, qui vont devoir mettre en place des réponses à des situations qui sont elles-mêmes parfois d'ordre aléatoire. Des épidémies tout à fait communes, comme des épidémies de grippe, peuvent avoir un effet important en termes de coût de soins de santé. Un jour de sécurité sociale en soins de santé représente 50 millions d'euros. En caricaturant, un 29 février dans une année, c'est déjà 50 millions d'euros supplémentaires. Donc, la machine des soins de santé est très lourde à maîtriser, d'autant que ceux-ci dépendent parfois aussi de facteurs culturels. C'est tout le débat sur la prescription médicale, sur le comportement tantôt des prescripteurs, tantôt de ceux qui avalent les pilules, pour reprendre l'expression utilisée par l'intervenant du Vlaams Belang.

`Er bestaat niet alleen een irrationeel voorschrijfgedrag, maar ook een irrationeel slikgedrag.' Dat is waar. We worden hier geconfronteerd met de cultureel bepaalde kant van het geneesmiddelengebruik. Mensen geloven nu eenmaal dat ze zullen genezen als ze een pil slikken. Natuurlijk moeten we nagaan hoe we kunnen komen tot een even grote bewustmaking van zowel voorschrijver als patiënt, maar dat is een andere kwestie.

Lors de la confection du budget 2005 en 2004, partant d'une estimation de 634 millions de déficit sur 2004, on arrive in fine à un déficit de 513 millions. À partir de là, terminant l'exercice dans de meilleurs conditions, on voit que si le niveau du flotteur par rapport à nos dépenses 2005 n'est pas encore au-dessus de l'eau puisque qu'il reste 513 millions de déficit, il est cependant un peu plus élevé. Dans le contexte morose que l'on connaît, la nouvelle n'est pas négative.

Une partie de ces dépenses a déjà évolué un peu moins vite que prévu au cours du dernier trimestre 2004. Je pense que cela résulte en partie de l'annonce des mesures que nous allons prendre. Cela confirme aussi que des phénomènes comportementaux sont toujours présents.

Je ne répéterai pas les propos de Mme Van de Casteele. Nous avons un système de soins de santé qui est excellent, très accessible et dont les coûts à l'échelle planétaire sont parmi les moins élevés.

Je suis préoccupé par les schémas que l'on diffuse aujourd'hui et qui font état d'une relation entre le coût global des soins de santé par rapport à la richesse du pays et le coût de la politique du médicament au sein du budget des soins de santé.

Je ne ferai pas de diabolisation.

Ik ben hier niet om een eenvoudige verklaring te geven voor de huidige problemen in de gezondheidszorg. De schuld volledig bij de farmaceutische industrie leggen, zou al te gemakkelijk zijn. Voor een minister is het handig om op één enkele vijand te kunnen schieten, maar de realiteit is natuurlijk ingewikkelder.

Wel moeten we weten dat de geneesmiddelensector verantwoordelijk is voor bijna drie vierden van de totale budgetoverschrijding. Wanneer ik de cijfers van dichterbij bekijk en met andere landen vergelijk, dan stel ik iets opmerkelijks vast wat het aandeel van de geneesmiddelen in het totaal van de gezondheidsuitgaven betreft. In België zijn de kosten voor de gezondheidszorg geraamd om nagenoeg 9% van het bruto binnenlands product. In Frankrijk liggen ze hoger, op bijna 10% en in Duitsland op bijna 11%. In de Verenigde Staten gaat het om 14 à 15%, zonder dat men daar kan garanderen dat een zo groot mogelijk deel van de bevolking door het systeem gedekt is. In de Verenigde Staten vallen bijna 40 miljoen mensen absoluut uit de boot. Het gedeelte van de gezondheidsuitgaven dat naar geneesmiddelen gaat ligt in Frankrijk rond 20,5%, in België op 17,7% en in de Verenigde Staten op 12,8%, terwijl dat in Nederland maar 10,7% is, in Denemarken 10,6% en in het Verenigd Koninkrijk 11,8%. Als we ons land vergelijken met andere vergelijkbare landen, dan zien we een objectief verschil tussen het globaal bedrag van de uitgaven in de gezondheidszorg en het deel dat naar geneesmiddelen gaat. Er is dus iets aan te doen en de verantwoordelijken voor de overschrijdingen moeten worden aangewezen.

Je ne répondrai pas à chacune de vos vingt-deux questions, monsieur Beke, mais il est clair que nous avons pris un certain nombre de mesures qui sont aujourd'hui encore soumises à évaluation dans le cadre du contrôle budgétaire. J'en parlerai ce soir à mes collègues et nous effectuerons un screening, mesure par mesure, sachant que l'on est à peine à la fin du premier trimestre et qu'il est dès lors difficile de réaliser une évaluation précise.

Je puis toutefois vous annoncer quelques chiffres, lesquels figurent dans les commentaires que j'ai faits à la Chambre au sujet des mesures d'économie.

Dans les dispositions que l'on prend ici, le passage de -26 à -30% sur les vieux médicaments représente 24 millions d'euros sur base annuelle. L'élargissement pour les différentes formes d'une molécule représente 35 millions d'euros sur base annuelle. Cela signifie que si la mise en oeuvre a lieu cette année, on atteindra 7 millions d'euros.

Les mesures relatives aux molécules sous brevet qui ne se trouvent plus dans le marché public, comme dans le modèle Kiwi initial, tel qu'il été qualifié, ont été compensées par d'autres mesures. Par exemple, le passage de 17 à 15 ans ou de 15 à 12 ans pour les diminutions de prix des médicaments rapporte 40 millions d'euros sur base annuelle, soit 13,33% si la mise en oeuvre débute en septembre.

Autre élément important : la mesure de contribution de l'industrie, qui a d'abord été fixée à 100 millions, puis à 127 millions, et qui s'élève aujourd'hui à 150 millions.

Selon M. Beke, il convient d'être prudent à cet égard, car il ne faudrait pas décourager l'industrie.

Ne nous méprenons pas : l'industrie pharmaceutique est le seul secteur des soins de santé qui ait bénéficié d'une augmentation de 13%.

Dès lors, nous sommes dans une logique non pas de restriction, mais de modération d'une croissance aujourd'hui considérée déraisonnable.

J'ajoute que nous n'affichons aucun optimisme par rapport aux dépenses. Celles-ci sont difficiles à maîtriser, raison pour laquelle le présent instrument reste indispensable.

Ensuite, différentes thèses ont été émises sur les secteurs à contenir pour réaliser des économies. Selon moi, tous les secteurs doivent être visés, de manière équilibrée. Le médicament est clairement en première ligne pour les raisons que je viens d'indiquer, mais la structure de l'offre de soins est également dans le spectre d'analyse du gouvernement. En effet, indépendamment d'une réflexion sur l'utilité médicale de cet appareillage lourd, basée sur des études scientifiques, on ne peut exclure des comportements de surconsommation qui répondent plus à une volonté de maintenir la patientèle qu'à un réel besoin.

D'aucuns estiment que nous diabolisons la première ligne sur le plan des soins de santé en prenant des mesures qui découragent les acteurs. Il n'en est rien. Je vous renvoie aux revalorisations d'honoraires médicaux : les médecins généralistes n'avaient plus eu de revalorisation de cette ampleur depuis longtemps. Songez au 20/30. J'ai d'ailleurs lu beaucoup de réactions positives sur ce plan.

Quant à la deuxième ligne, certains s'inquiètent du fait que la logique de la spécialisation, logique « hospitalo-centrée » semble prédominer. Tel n'est pas non plus le cas.

Les mesures que nous voulons prendre dans le secteur hospitalier ne sont pas toujours faciles à accepter. Nous allons toucher à tous les étages mais en évitant de créer des déséquilibres majeurs, notamment en matière d'économies à réaliser, même si l'habilitation nous donne un certain nombre de pouvoirs qui ne tiennent absolument pas compte de la réalité de terrain. Cet instrument peut permettre de dépasser certaines inerties inhérentes au système. Les acteurs de la santé avec qui nous dialoguons aujourd'hui le reconnaissent.

Enfin, le contrôle de la qualité des soins reste au centre du dispositif. Nous ne pourrions envisager une loi comme celle-ci, qui prévoit des économies, sans tenir compte du maintien de la qualité et de l'égalité en matière d'accessibilité aux soins. C'est la raison pour laquelle je n'envisage pas du tout la programmation dans un contexte de type centraliste, jacobin et purement autoritaire. La coordination de la mise en place de l'offre de soins doit cependant être rationnelle et tenir compte des facteurs que je viens de vous rappeler.

-La discussion générale est close.