3-419/1 | 3-419/1 |
12 DECEMBER 2003
Sterilisatie gaat zowel vrouwen als mannen aan, en houdt in dat een persoon onvruchtbaar gemaakt wordt — waardoor hij niet langer in staat is om zich voort te planten — doch waarbij zijn seksuele of endocriene functies onveranderd blijven. Sterilisatie biedt echter geen bescherming tegen seksueel overdraagbare ziektes.
Bij vasectomie bij mannen worden de uitvoergangen van de zaadbal weggenomen. Bij het afbinden van de eileiders bij vrouwen worden de eileiders doorgesneden of afgesloten met klemmen of ringen.
Verschillende technieken zijn mogelijk om een dergelijke sterilisatie te bewerkstelligen.
De meest gebruikte is de laparoscopie, een techniek waarmee men het binnenste van de buik, de eierstokken, eileiders, de baarmoeder kan bekijken met een laparoscoop. Hiervoor zijn één of twee insnijdingen vereist : één ter hoogte van de navel, een andere ter hoogte van de pubis. Vervolgens snijdt men de eileiders door zodat de eicellen niet meer in de baarmoeder kunnen terechtkomen.
De eileiders kunnen ook afgebonden worden wanneer een abortus of een keizersnede wordt uitgevoerd.
Dankzij de technische vooruitgang bestaat er niettemin een kans dat de voortplantingsfunctie zowel bij de man als bij de vrouw achteraf hersteld kan worden. Dat is belangrijk, want de sterilisatie hoeft niet langer beschouwd te worden als een « onomkeerbare verminking ».
Het uitschakelen van de voortplantingsfunctie is immers een ingreep waarvan de ernst niet onderschat mag worden. Er moeten zeer ernstige redenen zijn om via heelkundige weg een sterilisatie uit te voeren.
Die redenen kunnen uiteenlopend zijn.
Ten eerste is er de sterilisatie om therapeutische redenen. De ingreep kan vereist zijn wegens ernstige letsels van de genitaliën of wanneer de zwangerschap, de pil of het spiraaltje ten zeerste af te raden zijn voor de gezondheid van de vrouw (hart- en nieraandoeningen, multiple sclerose, ...) of voor de foetus (risico op ernstige afwijkingen).
Het is ook mogelijk dat een koppel de sterilisatie vraagt om genetische redenen. Wanneer één van de ouders drager is van een gen dat verantwoordelijk is voor een ernstige ziekte, willen zij het risico niet lopen die aan hun nakomelingschap over te dragen, en zien liever af van de mogelijkheid om kinderen te verwekken.
Er bestaat ook een eugenetische sterilisatie.
Het betreft de sterilisatie op vrijwillige basis van personen met erfelijke afwijkingen of de systematische maatregelen « tot bescherming van de maatschappij ».
Het is verbazingwekkend dat er ondanks de gebeurtenissen in nazi-Duitsland (in 1935 werden er 70 000 geesteszieken gesteriliseerd), en ondanks de code van Nurenberg, nog eugenetische wetten bestaan, zoals in Japan, in de Scandinavische landen, in de Verenigde Staten, waar reeds in 1931 eugenetische wetten van kracht waren in 33 Staten. In die Staten kunnen sommige psychopaten, delinquenten, seksueel perverten en zelfs mentaal gehandicapten of epileptici (de lijst varieert van Staat tot Staat) op bevel van de overheid gesteriliseerd worden zonder dat zij daarmee instemmen. In de Verenigde Staten werden tussen 1907 en 1949 in 33 Staten 50 000 personen, waarvan de helft zwakzinnigen, onder dwang gesteriliseerd.
Niet-therapeutische en gedwongen sterilisatie van geesteszieken wordt niet alleen gerechtvaardigd door de noodzaak om de samenleving te beschermen, maar ook met economische argumenten : de maatschappij kan niet langer de kosten betalen van langdurige medische zorg en sociale dienstverlening voor mentaal gehandicapten en hun nakomelingen. Er wordt ook een sociaal argument gehanteerd : de geesteszieke gaat niet bewust om met zijn vruchtbaarheid, heeft moeite om ouderlijke verantwoordelijkheid te dragen en kan vaak moeilijk in zijn eigen materiële behoeften voorzien.
Ten slotte is er de contraceptieve sterilisatie. Het afbinden van de eileiders of de vasectomie wordt in dat geval beschouwd als een eenvoudig en veilig contraceptiemiddel dat zonder specifieke medische reden wordt uitgevoerd op verzoek van de betrokkenen.
In Québec is het afbinden van de eileiders een veel gebruikt contraceptiemiddel : 18 000 ingrepen per jaar. Er worden bovendien 17 000 vasectomieën per jaar uitgevoerd.
Ook in Québec laat één persoon op vijf zich steriliseren voor de leeftijd van 30 jaar. Het gevolg van deze vroegtijdige ingreep is dat 20 % van de vrouwen hun beslissing later betreuren, en des te meer als de sterilisatie op jongere leeftijd heeft plaatsgevonden. Het essentiële probleem daarbij is te weten in hoeverre een persoon die daartoe beslist, zich bewust is van de onomkeerbaarheid van de sterilisatie, van het bestaan van andere tijdelijke voorbehoedsmiddelen, van de psychologische gevolgen van een sterilisatie en werkelijk wenst geen kinderen (meer) te hebben (1).
In de praktijk is slechts een korte chirurgische ingreep van 15 à 20 minuten nodig voor het afbinden van de eileiders en de vasectomie. Voor de vrouw is een algehele narcose vereist, voor de mannen een plaatselijke verdoving.
24 tot 48 uur na de operatie kan men weer normaal functioneren. Een tubaligatie is onmiddellijk na de ingreep werkzaam.
Naast het afbinden van de eileiders zijn er ook minder gebruikte ingrepen om een vrouw te steriliseren : de salpingectomie (verwijdering van de eileiders) en de hysterectomie (verwijdering van de baarmoeder).
Momenteel staat de Belgische wetgeving geen sterilisatie toe. Of, om het duidelijker te stellen, zij zwijgt erover. Een chirurg die een sterilisatie heeft uitgevoerd zou dus wegens het toebrengen van slagen en verwondingen vervolgd kunnen worden. Bovendien zijn anesthesisten die gevraagd worden een daad te stellen die mogelijk in strijd is met het Strafwetboek, terughoudend geworden en hebben zij soms geweigerd in dat geval een anesthesie uit te voeren, bijvoorbeeld als zij niet op de hoogte gebracht zijn van de indicaties. Een anesthesist zou immers wegens medeplichtigheid vervolgd kunnen worden.
Bovendien leidt die juridische leemte ertoe dat sommige personen (met name gehandicapten) niet beschermd zijn tegen een eventuele niet-therapeutische en gedwongen sterilisatie op verzoek van de Staat of hun omgeving.
Artikel 54 van de Code van geneeskundige plichtenleer bepaalt echter : « Hoewel het doorgaans slechts een kleine ingreep betreft, heeft de heelkundige sterilisatie verstrekkende gevolgen. De sterilisatie mag bijgevolg slechts worden uitgevoerd na een degelijke voorlichting van de patiënt over de ingreep en de gevolgen ervan. De persoon die de ingreep zal ondergaan moet vrij kunnen beslissen en het gebeurlijk verzet van echtgenoot of partner blijft zonder gevolg. »
Het zou dus wenselijk zijn dat de wetgever in de gevallen waarin er een ernstige medische reden is of waarin de vrouw of man werkelijk vastbesloten is, de sterilisatie uit het strafrecht haalt om de betrokken patiënten en artsen voor eventuele vervolging te behoeden.
Dat is het doel van het onderhavige wetsvoorstel.
Artikel 2
Dit artikel is belangrijk omdat het het toepassingsgebied van de wet bepaalt.
Niet alle sterilisatietechnieken worden vermeld zodat geen enkele uitgesloten wordt, ook niet de technieken die in de toekomst mogelijk het licht zullen zien. Tegenwoordig denkt men aan het afbinden van de eileiders, aan de hysterectomie, aan de salpingectomie voor de vrouw, en aan de vasectomie voor de man.
Deze chirurgische ingreep is voorbehouden aan meerderjarigen. Een sterilisatie overwegen voor de leeftijd van achttien jaar is een zeer ernstige zaak. De instemming van de ouders kan niet volstaan. De indienster houdt ze liever buiten het toepassingsgebied van de wet.
Alleen sterilisaties om contraceptieve en therapeutische redenen zijn door de wet toegestaan. De indienster wil geen eugenetische toestanden zoals in Peru, waar uit een gepubliceerd onderzoek gebleken is dat meer dan 200 000 personen, vooral Indiaanse vrouwen uit de Andes, een gedwongen sterilisatie hebben ondergaan tijdens het presidentschap van Alberto Fujimori. Geboortebeperking was één van zijn prioriteiten.
De instemming van de goed voorgelichte betrokkene is een noodzakelijke voorwaarde.
De arts moet zich er ook van vergewissen dat de patiënt vastbesloten is de ingreep te ondergaan, net zoals in de abortuswet. De arts moet het koppel raadgeven en rekening houden met de leeftijd van de patiënt, het aantal bestaande kinderen, hun geslacht, mogelijke contra-indicaties voor andere voorbehoedsmiddelen, en zijn psychische gesteldheid.
Artikel 3
De ingreep mag niet op onverschillig welke plaats en door onverschillig wie verricht worden. Zij moet door een arts in een ziekenhuis uitgevoerd worden.
Artikel 4
Sterilisatie van zowel mannen als vrouwen is een chirurgische ingreep die als alle andere risico's inhoudt en kan mislukken. Men schat het faalpercentage op 1 of 2 % voor het afbinden van de eileiders bij de vrouw, en op 0,5 % voor de vasectomie bij de man. Het zijn lage percentages, maar de arts moet erop wijzen dat het risico bestaat. Voor hem is dat een veiligheidsgarantie.
Dat soort ingrepen kan ook neveneffecten hebben. Ook daarvan moet de patiënt op de hoogte gebracht worden voordat de ingreep plaatsvindt.
Binnen 48 uur na de ingreep kan de patiënt last hebben van vermoeidheid, lichte misselijkheid, duizeligheid en verslapping van het reactievermogen. In de dagen na de ingreep kunnen bij de vrouw vaginale bloedingen optreden en haar menstruatiecycli kunnen de eerste maanden verstoord zijn.
Na de laparoscopie kan de patiënt last hebben van lichte buikpijn, spierpijn en pijn aan de schouders door het gas dat gebruikt werd om de buik op te blazen (het gas wordt opgenomen in de 24 tot 36 uren na de ingreep).
Ook de kwestie van de recanalisatie na een afbinding van de eileiders en een vasectomie moet aan bod komen. Die techniek slaagt in 70 % van de gevallen voor de vrouw, maar veronderstelt een delicate chirurgische ingreep.
Bij de man is het slaagpercentage 80 %. Voor die ingreep is geen laparotomie (chirurgische opening van de buik) vereist.
De arts zal de betrokkene ook moeten voorlichten omtrent de mogelijkheid om zijn sperma te laten invriezen en bewaren voor de ingreep. Heeft de betrokkene later spijt dat hij/zij een sterilisatie heeft laten uitvoeren, dan blijft de mogelijkheid om kinderen te verwekken toch nog bestaan dankzij in-vitrofertilisatie.
Artikel 5
In zeldzame gevallen kan tijdens een operatie worden besloten een dergelijke ingreep (verwijdering van de baarmoeder, salpingectomie of castratie) uit te voeren hoewel die niet oorspronkelijk gepland was. Alleen een dringende medische reden kan dus het niet-naleven van de termijn van één maand alvorens de eindbeslissing wordt genomen, rechtvaardigen.
Tijdens die maand bedenktijd moet de betrokkene een psychiater raadplegen om met hem de vaak onvoorzienbare psychologische en morele gevolgen van de ingreep te evalueren.
Na die maand moet de betrokkene zijn beslissing schriftelijk bevestigen voordat de ingreep plaatsvindt. Een dergelijke handeling moet immers goed overwogen worden.
Artikel 6
Een arts kan altijd gewetensbezwaren — bijvoorbeeld dat hij de motivering van de patiënt niet kan aanvaarden of bezwaren van religieuze aard — aanvoeren om de ingreep niet te verrichten. In dat geval moet hij dat de patiënt zo snel mogelijk laten weten.
Artikelen 7 en 8
Over de sterilisatie van gehandicapten bestaan zeer weinig nauwkeurige gegevens. Het is ook niet geweten hoeveel kinderen geboren zijn uit « mentaal gehandicapte » ouders.
De sterilisatie van gehandicapten wordt vaak ontkend omdat het illegaal is, en de werkelijke omvang ervan wordt zeker onderschat als men weet hoeveel ouders een dergelijke oplossing wensen omdat ze schrikken van het seksueel gedrag van hun mentaal gehandicapt kind en de mogelijke gevolgen ervan. De aanvraag tot sterilisatie gaat vrijwel nooit spontaan uit van de persoon die de ingreep moet ondergaan, maar van mensen uit diens omgeving. Het is dan ook de vraag of de betrokkene zijn/haar instemming met volledige kennis van zaken gegeven heeft.
Het is dan ook terecht dat sommigen de vraag stellen of men het recht heeft de lichamelijke integriteit van personen te schenden zonder dat zij daarmee met kennis van zaken en volledig vrij hebben ingestemd Daarenboven moeten de voorwaarden verbonden aan een dergelijke ingreep bepaald worden.
Het argument dat het vaakst gehanteerd wordt om sterilisaties te rechtvaardigen is het algemeen belang. Het zijn dus niet altijd de betrokkenen zelf die rechtstreeks baat hebben bij de ingreep. Hun instemming vereisen is daarom een manier om hun belangen en rechten te beschermen.
Vervolgens is er de vaststelling van beroepsmensen die werken met gehandicapten, namelijk dat het voor hen onmogelijk is zorg te dragen voor een kind.
Maar hoewel die vrouwen ook inzien dat zij geen kind kunnen grootbrengen, wensen zij zich toch voort te planten. Verschillende mensen die in centra voor mentaal gehandicapten werken, bevestigen dat deze vrouwen doen alsof zij de pil slikken, of met opzet vergeten de pil te nemen, bijvoorbeeld tijdens het weekend, waarschijnlijk om het tehuis te kunnen verlaten en als koppel te gaan leven.
Vandaar dat het zo moeilijk is om te spreken van instemming met de sterilisatie. Het uitleggen van de redenen van de sterilisatie kan de beslissing voor gehandicapten aanvaardbaarder maken, maar men moet daarbij een beroep doen op hun cognitieve vaardigheden, op hun vermogen om problemen die hen rechtstreeks aanbelangen, te begrijpen. Alles hangt dus af van de mate waarin de geesteszieke gehandicapt is : hij zal niet altijd de zin en de draagwijdte van de ingreep begrijpen.
Vandaag is sterilisatie omkeerbaar. Zij wordt dus als een voorbehoedsmiddel beschouwd, en niet langer als een verminking. Een tubaligatie lijkt dan ook minder dramatisch, en het verkrijgen van de instemming van de betrokkene is niet meer zo'n prangende kwestie. Niettemin moet men blijven letten op misbruiken inzake sterilisatie van mentaal gehandicapten.
In het ideale geval zou de sterilisatie slechts in allerlaatste instantie mogen worden uitgevoerd, met de uitdrukkelijke instemming van de betrokkene. Er moet veel aandacht uitgaan naar bemiddeling om hen te helpen een beslissing te nemen en om zoveel mogelijk willekeur te vermijden. Hier is er nood aan een maatschappelijke controle op de seksualiteit bij een kwetsbare groep die heel dikwijls onder het gezag van zijn omgeving staat.
Daarom bepaalt de tekst dat de vrederechter de beslissing moet nemen. Hiertoe wordt artikel 591 van het Gerechtelijk Wetboek gewijzigd (artikel 8). De vrederechter moet de betrokken persoon horen en proberen zijn instemming te verkrijgen als hij zijn wil kan uiten. De rechter zal ook de mening horen van de vader en de moeder of de wettelijk vertegenwoordiger, of iedere andere persoon die nuttige informatie kan geven.
Artikel 9
Wie de wetsbepalingen terzake niet in acht neemt, stelt zich natuurlijk bloot aan bepaalde straffen.
| Christine DEFRAIGNE. |
Artikel 1
Deze wet regelt een aangelegenheid als bedoeld in artikel 78 van de Grondwet.
Art. 2
Het afbinden van de eileiders of zaadleiders of iedere andere techniek met het oog op een contraceptieve en/of therapeutische sterilisatie kan alleen uitgevoerd worden als de meerderjarige betrokkene schriftelijk en vrijwillig zijn/haar met redenen omklede wens daartoe heeft geuit na een duidelijke en volledige voorlichting omtrent de gevolgen van die beslissing.
De arts die gevraagd wordt de ingreep te verrichten, vergewist zich ervan of zijn patiënt vastbesloten is om een sterilisatie als bedoeld in het eerste lid te ondergaan.
Art. 3
De heelkundige ingreep wordt verricht door een specialist in een ziekenhuis, na twee consulten als beschreven in de artikelen 4 en 5.
Art. 4
Tijdens het eerste consult brengt de arts de betrokkene op de hoogte van :
— mogelijke geneeskundige risico's en gevolgen van de ingreep, overeenkomstig de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt;
— de kans dat de gebruikte sterilisatietechniek mislukt en de risico's die aan de verdoving verbonden zijn;
— de repermeabilisatietechniek;
— de mogelijkheid om het sperma of de eicellen op te slaan vóór de ingreep.
Dit consult wordt opgetekend in een daartoe bestemd formulier.
Art. 5
Behalve wanneer daarvoor een dringende medische reden is, kan de in artikel 2 bedoelde ingreep slechts uitgevoerd worden na een bedenktijd van minstens één maand na het eerste consult.
Tijdens die termijn raadpleegt de betrokkene een psychiater die verslag uitbrengt bij de in artikel 4 bedoelde arts.
Na afloop van die termijn bevestigt de betrokkene schriftelijk zijn/haar wil na een nieuw onderhoud met de arts die belast is met de ingreep. De arts stelt vast dat er niets veranderd is aan de gezondheidstoestand van de betrokkene en dat hij/zij nog steeds bij zijn voornemen blijft.
Art. 6
Een arts is nooit verplicht een contraceptieve sterilisatie uit te voeren, maar indien hij dat weigert, moet hij de betrokkene daarvan bij het eerste consult op de hoogte brengen.
Art. 7
§ 1. Het afbinden van de eileiders of de zaadleiders of iedere andere techniek met het oog op een contraceptieve of therapeutische sterilisatie kan bij een onder voogdij of voorlopig bewind geplaatste persoon alleen uitgevoerd worden indien er een absolute medische contra-indicatie bestaat voor de andere voorbehoedsmiddelen of indien bewezen is dat zij niet op een doeltreffende manier kunnen werken. Deze omstandigheden worden door een arts vastgesteld.
§ 2. Voor de in § 1 bedoelde ingreep is met toepassing van artikel 590 van het Gerechtelijk Wetboek een beslissing van de vrederechter vereist, bij wie de zaak aanhangig wordt gemaakt door de vader en de moeder of door de wettelijk vertegenwoordiger van de betrokkene.
De rechter doet uitspraak nadat hij de betrokken persoon in raadkamer gehoord heeft. Indien deze persoon zijn wil kan uiten, wordt zijn instemming systematisch gevraagd en in aanmerking genomen nadat hij informatie gekregen heeft die aangepast is aan zijn bevattingsvermogen. Een weigering of verandering van mening mag niet genegeerd worden.
De rechter hoort de vader en moeder of de wettelijk vertegenwoordiger van de betrokkene, en iedere andere persoon van wie hij het verhoor nuttig acht.
De rechter vraagt het medisch dossier van de betrokkene op vooraleer hij uitspraak doet.
Art. 8
Artikel 591 van het Gerechtelijk Wetboek wordt aangevuld als volgt :
« 23º. van de verzoeken van personen die onder voogdij of voorlopig bewind staan, van hun vader en moeder of van hun wettelijk vertegenwoordiger om de toestemming te verkrijgen voor een contraceptieve sterilisatie krachtens de wet van ... betreffende de contraceptieve en therapeutische sterilisatie ».
Art. 9
Eenieder die opzettelijk een sterilisatie heeft uitgevoerd of laten uitvoeren buiten de voorwaarden bepaald in de huidige wet wordt gestraft met gevangenisstraf van een jaar tot vijf jaar en geldboete van 500 tot 20 000 euro, of met één van die straffen alleen.
Art. 10
De Koning bepaalt het model van het formulier waaruit blijkt dat aan de in de artikelen 4, 5 en 7 bedoelde formaliteiten is voldaan.
1 augustus 2003.
| Christine DEFRAIGNE. |
(1) Hottois, Missa, « Nouvelle encyclopédie de biomédecine », blz. 760.