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5 DÉCEMBRE 2001
Procédure d'évocation
Le présent projet de loi, qui rélève de la procédure facultativement bicamérale, a été adopté par la Chambre des représentants le 29 novembre 2001, par 88 voix et 52 abstentions, et a été transmis au Sénat le 30 novembre 2001.
Il a été évoqué le 30 novembre 2001. La commission des Affaires sociales l'a dès lors discuté au cours de ses réunions des 4 et 5 décembre 2001, en présence de la ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement et du ministre des Affaires sociales et des Pensions.
Le ministre des Affaires sociales et des Pensions explique que les soins de santé sont caractérisés par des besoins importants et des moyens limités et qu'une telle caractéristique fondamentale nécessite une adaptation continue de la réglementation à tous les niveaux. Il présente ensuite le projet de loi en discussion, dont les deux éléments les plus importants, politiquement parlant, sont la sécurité tarifiaire pour les patients et le financement des hôpitaux, assortis d'une série de modifications de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987.
Sécurité tarifaire
L'insertion de l'article 50bis dans la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités avait, au cours de la législature précédente, fixé un cadre concernant les tarifs médicaux. Ce cadre permet en principe d'interdire tous les suppléments d'honoraires aux médecins conventionnés ou non, pour des patients qui séjournent dans des chambres à deux ou plusieurs lits.
Bien que cette disposition n'ait jamais été véritablement appliquée, elle a suscité l'irritation des organisations de médecins et a été source de difficultés dans la concertation entre elles et les organismes assureurs.
Partant de cette constatation, le ministre a donné aux acteurs le temps de parvenir à un bon accord, dont les effets se traduisent aujourd'hui dans le projet en discussion. En effet, les suppléments d'honoraires pour les patients qui séjournent dans des chambres à deux ou plusieurs lits sont interdits chez les médecins conventionnés et limités chez ceux qui ne le sont pas (obligation d'information préalable ou interdiction pour les catégories les plus faibles socialement).
Il importe de souligner que cette disposition cadre avec l'obligation, pour chaque hôpital, d'avoir aussi un médecin conventionné. Dans la pratique, tout patient peut donc se faire soigner par un médecin conventionné dans un hôpital, ce qui lui donne, quels que soient ses revenus, la garantie qu'aucun supplément d'honoraires ne sera porté en compte s'il séjourne dans une chambre à deux ou plusieurs lits.
Comme ces dispositions reposent sur un consensus entre les organisations concertées, le ministre estime qu'elles seront appliquées dans la pratique.
Financement des hôpitaux
Les règles de financement des hôpitaux, qui ont été instituées en 1990/1991, avaient pour objectif principal de déterminer le financement des hôpitaux non plus sur la base de leurs budgets historiques, mais en fonction de paramètres objectifs. Ces paramètres sont très rigides, même si une certaine souplesse a été introduite.
Outre l'inconvénient de la rigidité, on reproche aussi à l'ensemble de cette législation son manque de transparence et de visibilité parce qu'à côté du financement sur la base de caractéristiques, certaines fonctions sont en quelque sorte financées aussi indirectement.
Ce financement indirect fait que les hôpitaux universitaires bénéficient d'un meilleur financement que les hôpitaux ordinaires pour les mêmes services. Les hôpitaux ordinaires se sentent d'autant plus frustrés que la performance universitaire de ces hôpitaux universitaires n'a encore jamais été contrôlée.
Voilà pourquoi on a opté pour un nouveau système dans lequel on fixe une subvention précise pour un produit précis. On ne subventionne plus en fonction du nombre de lits mais en fonction de l'activité justifiée de l'hôpital. Elle est définie en fonction du casemix de l'hôpital, c'est-à-dire du nombre de patients admis et de leurs pathologies respectives. En effet, le traitement d'une pathologie a un prix et celui-ci ne doit pas différer en fonction du type d'hôpital où le patient est traité.
Le principe de base selon lequel un seul et même prix sera appliqué à un même traitement étant acquis, il y aura encore des ajustements. La fonction sociale de l'hôpital sera rémunérée à part et la fonction universitaire, si elle existe, le sera par le biais d'une composante, distincte et identifiable, du prix de la journée d'entretien. Parallèlement, l'effectivité de cette fonction universitaire sera vérifiée au moyen de critères de performance.
Un autre objectif de la réforme est la simplification administrative. Le but est par conséquent de financer à l'avance 80 % des coûts de l'hôpital.
Le ministre souligne que le mode de financement proposé, sur la base de l'activité plutôt qu'en fonction du nombre de lits, implique que l'argent de l'assurance-maladie suivra plus que jamais le patient. Plus que jamais, le dynamisme et la qualité de l'hôpital seront déterminants.
Il n'en résultera cependant aucune dualité entre les divers hôpitaux, pour autant que le facteur social de ceux-ci soit suffisamment et correctement financé et que les données pathologiques et la politique d'admission soient correctement évaluées, notées et utilisées comme base de financement.
Le ministre renvoie ensuite à l'article 52 proposé, qui dispose qu'une faculté de médecine ne peut désigner qu'un seul hôpital comme hôpital universitaire.
Le ministre souligne que cet article vise à faire une distinction juridique entre les divers hôpitaux. Le but n'est pas de changer la dénomination de certains hôpitaux. Il est toujours possible d'agréer des services et des lits universitaires dans d'autres hôpitaux. Qui plus est, le ministre a déjà garanti à la Chambre des représentants que l'on ne toucherait pas à la masse actuelle du financement.
Le projet prévoit également d'étendre à son exploitation l'interdiction qui frappe l'installation d'un appareillage médical lourd qui n'a pas obtenu d'autorisation préalable.
Il est prévu qu'à l'avenir, tout hôpital devra posséder une personnalité juridique propre et on laisse au Roi la faculté de définir ces personnalités juridiques.
Le but est finalement d'évoluer dans le sens de normes d'agrément et de critères de programmation pour les services ambulanciers afin de garantir au secteur la sécurité juridique nécessaire.
M. Destexhe constate que le financement des hôpitaux continuera à être basé sur le prix de la journée d'hospitalisation ainsi que sur les prestations médicales. L'indemnité par journée d'hospitalisation sera cependant calculée différemment et son montant sera éventuellement adapté eu égard à la fonction universitaire ou sociale. Par contre, la rémunération de la prestation médicale restera inchangée. L'intervenant se demande s'il n'y a pas là une contradiction avec la philosophie sous-jacente du projet de loi.
Est-ce qu'il y aura encore des lits agréés ?
L'intervenant se réjouit qu'avec le nouveau système, le ministre entend simplifier les choses sur le plan administratif et réduire le nombre de corrections d'ordre financier. Est-il possible de définir un objectif concret ?
M. Barbeaux estime que la réforme proposée du financement des hôpitaux va dans la bonne direction et qu'elle est appréciée positivement par divers acteurs du terrain.
Il souhaite toutefois formuler une série d'observations et poser une série de questions au sujet de la mise en oeuvre de la réforme :
1. Fiabilité des données de base
Comme le financement des hôpitaux sera basé à l'avenir sur des activités qui seront elles aussi enregistrées en fonction de mesures RCM et APR-DRG, le bon fonctionnement du système dépendra de la fiabilité des données et, partant, des contrôles de celles-ci.
Il s'agit d'un aspect important des choses, car un bureau de consultants propose déjà des programmes permettant d'optimaliser les données des hôpitaux et se fait rémunérer sur la base d'un pourcentage correspondant au financement obtenu en sus grâce à l'adaptation des données. Ces pratiques tombent à charge de la société et sont par conséquent inacceptables surtout quand on sait que, dans certains contrats, le pourcentage atteint 60 % des gains obtenus.
De plus, le ministre des Affaires sociales a reconnu que les contrôles n'étaient pas assez efficaces : il ressort des données qu'il a communiquées (deux médecins du ministère contrôlent 36 dossiers par hôpital et un total de 14 796 admissions ont été effectivement contrôlées) que les contrôles sont insuffisants et trop sporadiques pour que l'on puisse prévenir la fraude et les erreurs.
Comment le ministre va-t-il intensifier ces contrôles et améliorer la confiance dans le système ?
Que pense le ministre de la suggestion faite par les représentants des organismes assureurs, au cours des auditions à la Chambre des représentants, de charger les médecins-conseil des mutualités desdits contrôles après une formation appropriée ?
2. Pouvoir discrétionnaire
L'article 90 proposé confère au ministre un pouvoir assez étendu qui lui permet d'accorder des dérogations aux règles générales de financement. Le ministre peut-il donner un exemple de ces dérogations ?
3. Double mode de financement
Il est proposé d'octroyer 80 % du budget des hôpitaux sous la forme d'un montant fixe et de limiter la partie variable à 20 %. Cette modification fait craindre aux organismes assureurs que les hôpitaux aient tendance à s'occuper moins bien de leur facturation, dans la mesure où celle-ci ne représentera plus qu'un faible pourcentage du financement. Quelle est l'opinion du ministre à ce sujet ?
4. Paiement de 80 % en douzièmes
Le paiement de 80 % du budget des hôpitaux en douzièmes risque d'être compromis vu les problèmes de trésorerie à l'INAMI. Comment compte-t-on procéder en pareil cas ? Quelles seront les priorités dans les versements de l'INAMI ?
5. Période transitoire
La période transitoire de 10 ans qui a été prévue n'est-elle pas trop longue ? En effet, on verra coexister pendant 10 ans, dans les hôpitaux, les calculs du prix de la journée d'entretien et de l'activité justifiée. Cela ne devient-il pas trop complexe ?
6. Critères de l'allocation complémentaire au titre de la fonction sociale des hôpitaux
Les dispositions proposées impliquent que les hôpitaux peuvent compter sur une allocation supplémentaire au titre de leur fonction sociale. Sur quels critères objectifs l'interprétation de cette fonction sociale et, partant, le budget sont-ils basés ?
Il importe que le patient puisse continuer à choisir librement l'hôpital dans lequel il se fait soigner. Il est inadmissible que certains CPAS refusent de rembourser les factures des patients qui ont choisi un hôpital libre alors qu'ils remboursent celles des patients qui ont choisi un hôpital public.
7. Contrôle financier des hôpitaux
Vu l'importance financière du secteur, il importe que les hôpitaux dressent un budget financier et que celui-ci soit contrôlé chaque année par exemple par un délégué du ministre, comme cela se fait dans les universités. Il importe aussi que, comme les entreprises, les hôpitaux déposent chaque année leur bilan auprès de la centrale des bilans de la Banque nationale. Cela permettrait d'éviter les dérapages financiers dont les conséquences tombent ensuite à charge de la collectivité tout entière. Quelle est l'opinion du ministre à ce sujet ?
8. Hôpitaux universitaires
À l'heure actuelle, l'hôpital de Mont-Godinne garantit la sécurité des tarifs et les médecins qui y travaillent sont salariés. Ils ont opté pour le statut de salarié pour pouvoir se bâtir une carrière universitaire et pour pouvoir continuer à bénéficier d'une formation académique poussée. Si l'hôpital perd son statut universitaire, le risque d'assister à un exode des cerveaux est réel.
En commission des Affaires sociales de la Chambre, le ministre a fait la déclaration suivante :
« Les hôpitaux généraux comptant au moins 75 % de lits universitaires bénéficieront du même financement que les hôpitaux universitaires (même s'il n'a pas encore été décidé si ce financement sera assuré sur la base de la sous-partie B7 ou d'une autre sous-partie) et il ne se pose donc aucun problème en ce qui concerne l'hôpital de Mont-Godinne. La seule chose qui changera est la base de financement. »
Dans une lettre adressée à l'hôpital concerné (voir l'annexe 1), la déclaration des ministres était toutefois plus précise. Ils y indiquaient que pour les hôpitaux comptant au moins 75 % de lits universitaires, le financement des missions liées à la fonction d'hôpital universitaire se ferait au moyen de la sous-partie spécifique B7.
Le ministre peut-il confirmer ce dernier point ? Cette confirmation est importante s'il s'avère à l'avenir que le budget alloué à la sous-section B7 évolue différemment de celui alloué à la sous-section B4.
9. Aide médicale non urgente
La réglementation proposée pour l'aide médicale urgente concerne-t-elle également l'aide médicale non urgente ?
Personnellement, l'intervenant estime que l'aide médicale non urgente doit aussi être réglementée, parce qu'à l'heure actuelle, les tarifs et la qualité des ambulanciers diffèrent très fortement.
10. Actuellement, l'article 50bis de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités est également applicable s'il n'y a pas d'accord au sein de la Commission nationale médico-mutualiste. Les tarifs servant de base à l'intervention de l'assurance constituent donc les honoraires maximum que peuvent exiger les médecins, qu'ils soient engagés ou non.
Pareille protection est importante pour la sécurité tarifaire des patients en cas de déconventionnement massif des prestataires de soins. N'est-il donc pas important de maintenir cet article ?
M. Cornil se rallie entièrement aux objectifs de la loi en projet. Il se réjouit du principe qu'à l'avenir, le financement suivra le patient. Il demande une confirmation du fait qu'un hôpital disposant de plus de 75 % de lits universitaires sera la norme pour pouvoir bénéficier d'un financement par la sous-partie B7, qui sert à financer les missions universitaires dont est chargé l'hôpital.
M. Galand approuve la modernisation du financement des hôpitaux. Mais il regrette en même temps que la réforme actuelle se base entièrement sur l'offre et n'ait été précédée d'aucune évaluation des besoins. Il n'existe en effet toujours pas, à l'heure actuelle, pour la politique en matière de santé, un institut neutre qui étudierait et évaluerait les besoins de la population.
L'Institut scientifique de la Santé publique Louis Pasteur et les observatoires provinciaux de la santé peuvent certainement remplir ce rôle. D'autant plus que le projet de loi relative aux soins palliatifs (doc. Sénat, nº 2-246/9), demande déjà une évaluation de ce type à l'Institut scientifique de la Santé publique Louis Pasteur.
Dans ce cadre, l'intervenant signale que la Région de Bruxelles-Capitale a publié son premier tableau de bord « Santé de la population ». Le ministre pourrait éventuellement s'en inspirer (modèles, calculs).
Comme le ministre, le sénateur est partisan d'un financement dual des hôpitaux car il estime que les aspects moins positifs d'un des deux systèmes compensent l'autre système.
De plus, le sénateur se demande si l'on a également inclus dans les critères de financement la communication entre le médecin traitant et le médecin de famille. Ce critère important doit permettre d'éviter une rechute du patient et pourrait donc permettre de faire des économies considérables.
Pourrait-on en outre fournir davantage d'informations sur les circuits de soins ?
On a déjà souligné que le contrôle des activités est très important. Le contrôle proprement dit devrait être effectué quand le patient se trouve encore à l'hôpital. En effet, ce n'est qu'à ce moment-là qu'on peut contrôler si les données relatives à un patient, qui sont sur papier, correspondent à la réalité.
Tient-on compte, dans la fonction sociale des hôpitaux, du fait que la durée d'hospitalisation des personnes moins favorisées est souvent plus longue ?
Enfin, l'intervenant tout en se ralliant à la position exprimée par les intervenants précédents concernant les hôpitaux disposant de plus de 75 % de lits universitaires, souhaite obtenir des précisions supplémentaires en ce qui concerne le financement des hôpitaux universitaires. Il estime que la comptabilité du secteur non marchand diffère de celle du secteur marchand, car ce sont d'autres objectifs qui priment.
M. Remans regrette lui aussi que la réforme ne soit pas basée sur les besoins et les demandes des hôpitaux et qu'on n'adapte pas l'offre à ces besoins.
Le ministre peut-il confirmer que le dernier contrôle budgétaire a bien eu lieu en 1994 ?
L'intervenant se demande en outre quelle sera la place de l'hospitalisation de jour dans le nouveau système.
Enfin, le membre estime que l'utilisation d'un certain type d'appareillage lourd permet de réduire la durée moyenne d'hospitalisation. Que pense le ministre de l'achat de ce genre d'appareils par les hôpitaux à leurs frais ?
Le président demande quel est l'avis du ministre dans le débat sur la question de savoir si l'organisation des hôpitaux est une des missions essentielles d'une province.
Il se demande également comment il se fait qu'on accorde une intervention pour un avortement effectué dans un centre qui pratique l'avortement, alors qu'on n'en accorde aucune en cas de problème de fertilité.
Financement des hôpitaux, lits agréés, corrections
Dans l'avenir, le financement des hôpitaux restera basé sur deux données, qui sont le prix de la journée d'hospitalisation et les prestations médicales. Toutefois, on apporte des modifications en ce sens que progressivement, on intégrera l'hospitalisation de jour dans le nombre de journées d'hospitalisation justifiées et qu'elle ne sera donc plus basée sur les honoraires.
Pour l'instant, le prix de la journée d'hospitalisation est calculé sur la base d'un quota et de certaines moyennes. Désormais, on calculera à cette fin l'activité justifiée par hôpital sur la base du nombre et du type d'admissions dans l'hôpital dans le passé proche. Les hospitalisations seront à leur tour calculées sur la base du RCM. Ce financement n'est pas incompatible avec un financement basé sur les honoraires.
On conserve la notion de lits « agréés », car la région agrée les hôpitaux sur la base des lits. Cependant, on peut se demander si, en concertation avec les régions, il ne faudrait pas adapter le système.
À cet égard, l'agrément des lits implique qu'on applique les normes à l'ensemble des lits agréés. Comme le financement se fait sur la base des activités, la responsabilité du gestionnaire joue un rôle central. Quand il demande un agrément, il doit être certain de pouvoir financer ces lits agréés grâce à une activité suffisante. Toutefois, certaines corrections fondées sur des facteurs géographiques, par exemple, restent possibles.
Le principe de base du financement proposé aura pour effet qu'il ne sera pas apporté de corrections majeures a posteriori. En effet, 80 % du budget sera pré-financé grâce à des mensualités. Le solde sera accordé sur la base d'une série de paramètres qui ne sont pas compliqués.
Le calcul est simple. Il peut donc se faire immédiatement, mais l'inconvénient est qu'on travaille avec une enveloppe ouverte et qu'on crée donc l'incertitude pour le budget fédéral.
C'est pourquoi il faut faire en sorte de travailler avec une enveloppe fermée en cas de dépassement global du budget total, pour pouvoir récupérer a posteriori les moyens financiers auprès des hôpitaux, dans un délai d'un ou deux ans. Il s'agit d'une amélioration par rapport au système actuel, où les corrections sont apportées après 4 ou 5 ans.
Aide médicale non urgente
La disposition proposée n'est pas applicable à l'aide médicale non urgente, étant donné que celle-ci relève de la compétence des communautés et que l'autorité fédérale est compétente uniquement pour le statut des ambulanciers.
Confidentialité des données
Le ministre confirme que le contrôle des données est insuffisant et qu'il faut remédier au problème.
L'utilisation du système APR-DRG, qui est moins manipulable que l'ancien système, constitue un premier pas vers une solution.
Mais ce système n'offre pas de garanties suffisantes, puisque, par exemple, un programme d'optimalisation a été proposé par un bureau de consultance. Le ministre estime donc, à titre personnel, que la proposition de créer une agence intermutualiste de collecte et d'analyse des données est intéressante. En effet, les médecins-conseils ont actuellement une fonction beaucoup trop bureaucratique. On pourrait sans crainte modifier leurs attributions. Ils pourraient être chargés, par exemple, de valider les données relatives au résumé clinique minimum. Le ministre signale enfin qu'il est toutefois important que les pouvoirs publics continuent d'exercer le contrôle final.
Pouvoir discrétionnaire
Les nouvelles dispositions visent à améliorer la transparence d'une législation complexe qui confère des compétences importantes au Roi. Loin d'accroître le pouvoir de décision du ministre, cette transparence aura plutôt pour conséquence de le réduire. On ne peut toutefois pas suivre cette orientation de manière illimitée. Il faut pouvoir intervenir rapidement et souplement en la matière. C'est pourquoi il faut conserver la possibilité de prendre certaines décisions par voie d'arrêtés ministériels.
L'article 90 susvisé constitue un des articles clés du projet. La disposition relative aux hôpitaux psychiatriques a été insérée par un amendement à la Chambre des représentants, car les sections psychiatriques des hôpitaux entrent difficilement dans le cadre général. Il faut donc leur appliquer une approche différenciée.
En ce qui concerne le § 2, et plus particulièrement la disposition « qui justifie un régime dérogatoire aux conditions et règles ainsi établies », le ministre confirme qu'on vise en l'occurrence des dérogations globales, un service par rapport à un autre, et non un hôpital déterminé par rapport à un autre.
Double mode de financement
Le ministre déclare que le paiement mensuel de 80 % du budget ne se réfère pas à la pathologie. Les paiements mensuels se font en fonction du budget qui finance l'activité justifiée de l'hôpital, sur la base du « case mix », c'est-à-dire le nombre d'admissions et le type d'admissions. Le solde, soit 20 %, provient du même budget mais est soumis à une certaine variabilité, par exemple sur la base du nombre d'admissions. Dans le nouveau système, les organismes assureurs pourront disposer exactement des mêmes données qu'auparavant. Leur crainte est dès lors injustifiée.
Problèmes de liquidité
Le ministre confirme le raisonnement concernant les problèmes de liquidité qui existent à l'INAMI. Il estime qu'une disposition du projet de loi-programme (doc. 50-1503) pourra remédier à ce problème.
Période transitoire
La réforme proposée est tout à fait fondamentale et c'est pourquoi le ministre préfère une période de transition assez longue pour la mettre en oeuvre. Cela évitera un sentiment de déstabilisation. Le ministre ajoute que la période de transition n'est pas statistique et peut éventuellement encore être accélérée.
Critères en matière de subventions complémentaires versées aux fins de couvrir la fonction sociale des hôpitaux
Ces critères ne sont actuellement pas encore arrêtés. On a toutefois déjà décidé de se baser sur des facteurs assez simples, comme le pourcentage des patients bénéficiaires de la franchise sociale.
Contrôle financier des hôpitaux
Comme M. Galand, le ministre est d'avis qu'il ne faut pas appliquer au secteur hospitalier le modèle de contrôle du secteur privé. En effet, l'article 78 de la loi coordonnée sur les hôpitaux prévoit déjà l'obligation de dresser un inventaire et d'établir des comptes annuels. Il estime exagéré, compte tenu des nombreuses formalités administratives auxquelles sont déjà confrontés les gestionnaires actuellement, d'encore les obliger à déposer leurs comptes à la Banque nationale. Des contrôles suffisants existent déjà.
M. Barbeaux réplique que les formalités administratives figurant dans sa proposition sont limitées. Elles ne représentent rien face aux avantages potentiels que présente une détection plus rapide des dérapages budgétaires.
Le ministre répond que le débat reste ouvert.
Hôpitaux universitaires
Le ministre renvoie à la réponse qu'il a donnée à la Chambre des représentants. Il convient que cette réponse est peut-être encore un peu vague, mais elle est politiquement très importante.
Il répète donc : « Par ailleurs, il conviendra de rechercher, dans le cadre du budget hospitalier, la manière de tenir compte du caractère universitaire d'un hôpital, de services ou de lits.
On refléchit à cet égard à deux composants spécifiques : la sous-partie B 4 et la sous-partie B 7.
Dans cette perspective, des concertations ont lieu actuellement au sein du gouvernement en la matière, sur la base de la situation spécifique de chaque hôpital ou service, en utilisant les sous-parties B 4 et B 7 à cet effet, afin de rechercher une solution spécifique pour chaque situation spécifique. »
Le ministre précise qu'il souhaite trouver une solution pour tous les hôpitaux quels qu'ils soient, comme celui de Mont-Godinne, l'institut Bordet et l'hôpital Saint-Pierre ainsi que pour les autres hôpitaux concernés et qu'il désire engager une concertation en la matière. Toute improvisation est en effet à proscrire dans le cas présent.
Le ministre répond que l'équité commande que la solution spécifique que l'on aura éventuellement trouvée pour un hôpital déterminé devra être applicable en même temps en ce qui concerne celui-ci et les autres hôpitaux. Rien n'est encore définitif à ce jour, étant donné qu'il faut encore déterminer le mode de répartition des enveloppes entre les divers hôpitaux.
Le ministre souligne ensuite que l'on devra réfléchir très sérieusement avant de définir le nouveau système et qu'il faudra imaginer une solution adéquate pour chaque situation spécifique, dans le respect du principe de l'égalité de traitement entre toutes les parties.
En ce qui concerne la confirmation demandée par M. Barbeaux, le ministre répond qu'il faut encore déterminer comment sera organisée la sous-partie B 7. Il répète qu'il ne veut pas toucher au financement des hôpitaux concernés et que l'on trouvera des solutions par le biais d'un financement par le B 7 ou le B 4.
M. Barbeaux réplique qu'il serait logique que les hôpitaux qui disposent d'au moins 75 % de lits universitaires conservent leur financement actuel et puissent bénéficier, eux aussi, de l'évolution escomptée du budget B 7.
Le ministre n'a pas pu donner l'explication demandée, parce qu'il ne sait pas encore si le B 7 aura ou non une seule composante.
Ce que le ministre a écrit (voir l'annexe 1) n'est pas contraire en cela à ce qui a été dit et à ce qu'on peut lire dans le rapport de la Chambre des représentants. Il faudra certes encore affiner les choses.
Évaluation objective des besoins
Le ministre souscrit à la remarque de MM. Galand et Remans concernant une évaluation objective de la demande dans le secteur des soins de santé. Il déplore la lacune en question.
Sécurité tarifaire et lits
Le ministre confirme que la question de la sécurité tarifaire en cas de déconventionnement important des médecins, qui a été évoquée par le sénateur Barbeaux, est réglée par l'article 50bis.
La loi offre toutefois encore une autre possibilité, puisque l'article 50, § 11, habilite le Roi à fixer des tarifs maximum d'honoraires à défaut d'accord. Cette disposition offre une sécurité tarifaire suffisante.
Suivi du patient
Le ministre trouve qu'il est assez compliqué d'inscrire un tel critère dans les conditions de financement. Il estime néanmoins que le suivi doit être une des conditions et que son financement doit être assuré d'une manière ou d'une autre.
Circuit de soins
Une nouvelle base légale est définie sur laquelle pourront être fondées les règles applicables aux réseaux d'équipements de soins et aux circuits de soins. Le champ d'application des nouvelles règles sera toutefois limité aux établissements et services relevant de l'autorité fédérale, et ce, en application de l'arrêt de la Cour d'arbitrage du 31 octobre 2000.
L'idée sous-jacente est de créer un système de soins continus, limité aux établissements relevant de la compétence du pouvoir fédéral.
M. Galand est favorable à l'idée d'organiser un circuit de soins axé sur la situation à domicile. Cela permettrait de résoudre la situation paradoxale qui résulte du fait que 70 % des gens souhaitent mourir chez eux mais que seulement 30 % le peuvent vraiment.
Le ministre répond qu'en raison de la répartition des compétences actuelles, on est contraint de prendre l'hôpital comme point de départ.
Hospitalisation de jour
Le but est d'établir une liste de pathologies qui seront financées en principe en hospitalisation de jour.
L'hôpital a toujours la possibilité de prolonger l'hospitalisation des patients atteints des maladies en question. Il devra toutefois, s'il la prolonge, en supporter lui-même les conséquences financières.
Avantages des appareils médicaux lourds
Le ministre confirme que les appareils médicaux lourds présentent les avantages indiqués. Il pense que nous n'en sommes cependant pas encore à une libéralisation complète de la programmation de la technologie lourde.
Cela ne signifie pas qu'il ne faut pas examiner la possibilité d'un compromis entre le financement des appareils médicaux lourds et l'abrègement de la durée moyenne d'hospitalisation.
Organisation des hôpitaux au niveau provincial
Le ministère préfère ne pas s'immiscer dans le débat politique sur ce point. Il déclare que l'on a surtout besoin d'une politique plus réfléchie en ce qui concerne le nombre d'hôpitaux. Il ne se prononce pas sur la question de savoir quel est le niveau qui doit s'en occuper.
Intervention dans les frais du traitement des problèmes de fertilité
Le ministre précise que le remboursement en matière d'avortement dont il a été question doit permettre de supprimer l'inégalité de remboursement actuelle selon que l'avortement est pratiqué dans un centre ad hoc ou dans un hôpital.
Malgré le lien apparent entre la problématique de la fertilité et celle de l'avortement, il y a des différences fondamentales entre les deux. À propos des traitements contre l'infertilité, le ministre souligne qu'il y a déjà remboursement dans un pourcentage important de ces traitements et qu'il n'y en a pas dans une autre partie importante de ceux-ci.
Le ministre estime qu'il faut un plus gros effort dans le sens du remboursement. Cet effort doit toutefois s'accompagner de la mise au point d'une programmation, de la définition de critères pour ces centres et de conditions à remplir par le patient. Le ministre est en train de plancher sur la question.
Article 4
M. Barbeaux dépose un amendement (Doc. Sénat, nº 2-967/2, amendement nº 1), visant à supprimer cet article.
Il explique que cet amendement concerne la sécurité tarifaire. L'actuel article 50bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités prévoit, qu'en absence d'un accord médico-mutualiste, les tarifs servant comme base pour le calcul de l'intervention de l'assurance sont d'application. L'amendement nº 1 n'aura aucun impact sur la situation actuelle puisqu'il y a un tel accord en vigueur.
Si en raison des difficultés dans le secteur des soins de santé on aboutissait à une déconventionnement des médecins, ceux-ci sont libre dans leurs tarifs. Le maintien de l'article 50bis comme il est actuellement en vigueur donne plus de pouvoir au gouvernement, notamment le pouvoir de fixer les tarifs qui devraient être appliqués. La suppression de cet article met gravement en péril la sécurité tarifaire du patient hospitalisé.
Il renvoie à la discussion générale de ce projet de loi et notamment à la déclaration du ministre des Affaires Sociales et des Pensions, selon laquelle l'auteur de l'amendement « a raison ».
Le ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement partage le souci de M. Barbeaux, de garantir la sécurité tarifaire aux personnes à revenus modestes, mais elle estime que cette sécurité est aussi garantie sans le maintien de l'article 50bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Les médecins qui ont adhéré aux conventions médico-mutualistes ne peuvent en effet demander de suppléments d'honoraires. Les médecins non conventionnés peuvent eux, en demander, mais doivent remplir certaines conditions pour ce faire : les tarifs doivent être arrêtés dans un règlement général de l'hôpital concerné et, en outre, être communiquées à la commission paritaire et à l'INAMI.
Elle attire aussi l'attention sur la disposition selon laquelle le Roi est compétent pour déterminer les catégories de patients auxquelles il est interdit de demander des suppléments d'honoraires, comme les malades chroniques. Outre cette « franchise sociale », il y a enfin les mesures relatives à la facture maximale pour les dépenses médicales qui protègent les patients moins nantis.
Le ministre estime dès lors qu'il n'est pas opportun d'adopter le présent amendement.
M. Barbeaux réplique que les patients, protégés par les mesures expliquées par la ministre, ne représentent que 10 à 12 % de la totalité des patients. Une grande partie de la population n'est donc pas couverte par ces mesures.
De plus en plus, dans la sécurité sociale, on ne protège plus que certaines catégories de personnes. C'est une évolution dangereuse, puisque la sécurité sociale dérive ainsi vers une assistance sociale pour des personnes avec des revenus faibles. Or, elle devrait être une assurance protégeant l'ensemble de la population, qui contribue au financement de la sécurité sociale par le biais de cotisations sociales.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement fait remarquer que l'interdiction pour les médecins conventionnés de demander des suppléments d'honoraires protège la grande majorité des patients. On peut en effet partir du principe que les mutualités ont suffisamment défendu les intérêts du patient lorsqu'elles ont conclu l'accord. De plus, le patient est libre de choisir le médecin qu'il souhaite.
On ne peut non plus exiger que l'assurance soins de santé, dont le budget s'élève entre-temps à plus de 581 milliards de francs, rembourse véritablement tous les frais. En comparaison de la situation dans d'autres pays européens, le système belge est très performant.
M. Galand fait remarquer que le système belge exige que les soins de santé soient de qualité dans les chambres communes. Dans le cadre de la législation sur les droits des patients, il faut lutter pour que les patients soient servis dès le moment qu'on entre dans un hôpital.
M. Barbeaux souligne que le seul sens de l'amendement nº 1 est de forcer les mutualités et les médecins à conclure un accord, en donnant au gouvernement le pouvoir de fixer les tarifs en cas d'absence d'un tel accord.
Article 52
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-967/2, amendement nº 2) visant à ajouter, à l'article 4 proposé de la loi sur les hôpitaux, un troisième alinéa, libellé comme suit :
« Toutefois, il pourra être dérogé à l'alinéa précédent, pour les hôpitaux qui ont au moins 75 % de lits universitaires. »
M. Barbeaux explique que l'amendement nº 2 maintient la règle générale selon laquelle un seul hôpital peut être désigné pour chaque université qui dispose d'une faculté de médecine, mais donne la possibilité de déroger à cette règle générale pour ces hôpitaux qui ont au moins 75 % de lits universitaires.
Cet amendement peut rassurer les hôpitaux de Mont-Godinne et Bordet, qui se sentent fortement déstabilisés par le projet de loi. À la Chambre des représentants, le ministre des Affaires sociales et des Pensions a d'ailleurs affirmé que les hôpitaux généraux comptant au moins 75 % de lits universitaires bénéficieront du même financement que les hôpitaux universitaires. L'amendement nº 2 ne fait rien d'autre que donner une force juridique à l'intention du gouvernement.
De plus, M. Barbeaux attire l'attention de la commission sur le fait que, si on applique à la lettre les règles du projet de loi, sur 7 hôpitaux universitaires dans notre pays, il n'y a qu'un hôpital universitaire en Wallonie. Ceci est inacceptable.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement renvoie aux discussions qui se sont tenues à la Chambre des représentants et au cours dequelles le gouvernement a déclaré vouloir régler cette matière par un arrêté royal et a assuré aux hôpitaux concernés qu'ils seraient financés précisément de la même manière.
Elle précise que les engagements repris dans la lettre à l'hôpital de Mont-Godinne (voir annexe 1) sont respectés à la lettre.
M. Barbeaux réplique qu'il ne s'agit pas seulement du maintien du statu quo dans le cadre du financement de ces hôpitaux, mais également de la possibilité de pouvoir bénéficier, dans le futur, de l'ensemble de mesures gouvernementales prises en faveur des hôpitaux universitaires, par exemple sur le plan de la recherche fondamentale.
Article 80bis (nouveau)
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-967/2, amendement nº 3), visant à insérer un article 79bis (nouveau) dans la loi sur les hôpitaux, rédigé comme suit :
« Le gestionnaire de l'hôpital établit, annuellement, un budget prospectif pour l'ensemble du fonctionnement de l'hôpital et procède au moins une fois par an à un contrôle budgétaire. Le budget prospectif et le contrôle budgétaire de l'hôpital sont soumis au contrôle prudentiel du fonctionnaire de l'administration des soins de santé désigné par le ministre ayant la santé publique dans ses attributions.
Le Roi est compétent pour définir les notions de budget prospectif et de contrôle budgétaire ainsi que les modalités de contrôle prudentiel exercé par le fonctionnaire délégué.
Annuellement, le gestionnaire de l'hôpital dresse un inventaire, établit les comptes annuels dont la forme et le contenu sont déterminés par le Roi. Les comptes annuels sont déposés par le gestionnaire auprès de la Banque nationale de Belgique dans les six mois qui suivent la fin de l'année comptable à laquelle ils se rapportent. »
M. Barbeaux explique que, vu le rôle social important des hôpitaux et leur financement public, un certain nombre de règles relatives au contrôle budgétaire doit leur être imposé. Il s'agit notamment de l'établissement d'un budget prospectif et d'un contrôle budgétaire, qui sont soumis au contrôle prudentiel du fonctionnaire de l'administration des soins de santé. En plus, des comptes annuels doivent être établis, à déposer auprès de la Banque nationale. Ainsi, une publicité des comptes est assurée et des dérives financières, qui existent parfois à l'heure actuelle, peuvent être évitées, par exemple par une étude comparative de ces chiffres.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement répond que l'application d'un tel système de contrôle prudentiel part du principe que l'autorité fédérale ne peut plus faire confiance aux hôpitaux qui adoptent souvent la forme d'une ASBL ou sont rattachés à un CPAS en ce qui concerne la gestion financière. En effet, contrairement aux parastataux, ce sont les hôpitaux eux-mêmes qui sont juridiquement responsables de leur gestion.
Elle précise que les engagements repris dans la lettre à l'hôpital de Mont-Godinne (voir annexe 1) seront respectés à la lettre.
En outre, on ne doit pas perdre de vue que les articles 77 et suivants de la loi sur les hôpitaux imposent déjà une série de règles pour la communication des données financières et le contrôle par un réviseur d'entreprise, ce qui permet déjà de faire des comparaisons entre les hôpitaux.
Par conséquent, l'amendement nº 3 paraît superflu et il ne ferait qu'imposer une charge administrative supplémentaire aux établissements hospitaliers.
M. Barbeaux n'est pas d'accord avec ce point de vue. L'envoi d'un bilan à la Banque Nationale, qui est obligatoire pour les entreprises privées, ne lui paraît pas être une complication administrative complémentaire et permet d'obtenir une transparence plus grande sur le plan de la gestion financière des hôpitaux. Un contrôle prudentiel ne change d'ailleurs rien à la responsabilité juridique des hôpitaux.
Article 90
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-967/2, amendement nº 4), visant à compléter l'article 97 proposé de la loi sur les hôpitaux par un § 4, rédigé comme suit :
« § 4. Le Roi peut, selon des modalités à déterminer par Lui, confier aux médecins conseils visés aux articles 153 et 154 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé, coordonnée le 14 juillet 1994, une mission de contrôle en application du § 3 du présent article. »
M. Barbeaux explique que la fiabilité des données financières est essentielle pour le système de financement des hôpitaux, puisque 80 % de ce financement sera basé sur les « résumés cliniques minimums » (RCM). Or, des programmes spécialisés sont offerts, permettant aux hôpitaux de présenter leurs RCM de façon favorable. Il y a donc moyen de manipuler les données, afin d'augmenter la dotation de l'hôpital concerné.
Cependant, au sein de l'administration publique, il n'y a que deux médecins pour contrôler de façon sporadique ces données. Le Collège intermutualiste national a proposé de mettre à la disposition du ministre de la Santé publique leurs 300 médecins conseils pour contrôler les RMC.
Le ministre des Affaires sociales et des Pensions a déclaré qu'il est favorable à cette idée.
L'amendement nº 4 offre donc au Roi la possibilité de confier cette mission aux médecins conseils en sachant que, lorsque le Roi utiliserait ce pouvoir, il s'agirait d'un contrôle obligatoire.
M. Mahoux est d'avis qu'un tel contrôle ne devrait pas être mis en oeuvre par le biais d'un amendement, mais qu'il faut donner la possibilité aux interlocuteurs médico-mutualistes de développer et d'élaborer en profondeur cette possibilité.
M. Destexhe partage cette opinion. Il ne voit pas comment un contrôle extérieur peut apporter des améliorations aux RCM, qui sont des données très complexes à composer. Cela explique d'ailleurs pourquoi il existe des firmes spécialisées qui font ce travail pour les hôpitaux.
De plus, il indique que, selon les déclarations du ministre des Affaires sociales, le système de financement des hôpitaux ne sera plus basé sur les RCM actuels, mais sur des RCM simplifiés.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement confirme que le gouvernement n'est pas satisfait de la manière dont on travaille avec les données actuelles. Il y a deux problèmes importants : d'une part, la fixation du prix de la journée d'hospitalisation est communiquée aux hôpitaux beaucoup trop tard et, d'autre part, on ne peut rassembler les données que très tardivement, ce qui entraîne un arriéré de plusieurs années. Il s'ensuit que les résumés cliniques minimums (RCM) qui sont collectés ne peuvent servir d'instrument de travail pour la politique à conduire.
Pour optimalier le processus, il faut en outre que les données collectées par l'INAMI soient jointes à celles de la Santé publique, qui contiennent des informations beaucoup plus détaillées. Pour permettre une évaluation des soins de santé et, le cas échéant, apporter des correctifs, ces éléments sont plus importants que l'intégration de quelques médecins dans le mécanisme de contrôle.
M. Galand est d'avis qu'il est important que la pathologie constatée au lit du patient doive être la même que celle qui est inscrite dans le dossier. Les médecins conseils ont les qualifications requises pour vérifier si cette correspondance existe ou non. Il s'agit là plutôt d'un conseil que d'un contrôle. Les médecins conseils peuvent éventuellement faire des recommandations pour améliorer le système.
M. Barbeaux renvoie à la déclaration du ministre des Affaires sociales, faite à la Chambre des représentants, selon laquelle il reconnaît un manque d'efficacité du contrôle, qui est effectué par deux médecins, et est ainsi devenu un contrôle aléatoire. L'aide de quelques centaines de médecins conseils ne peut qu'aider le gouvernement dans l'amélioration de l'efficacité de ces contrôles.
Article 97
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-967/2, amendement nº 5), qui vise à compléter le deuxième paragraphe de l'article 102 proposé de la loi sur les hôpitaux par un nouvel alinéa, libellé comme suit :
« Le Roi détermine, après avis du Conseil national des établissements hospitaliers, les critères objectifs visant à fixer la clé de répartition de la subvention complémentaire visée à l'alinéa 2. »
M. Barbeaux indique que l'amendement vise à garantir l'établissement de critères objectifs pour déterminer la clé de répartition du subside destiné à financer la fonction sociale au sein des hôpitaux.
Le critère objectif peut être la comparaison des durées moyennes de séjour par pathologie entre patients bénéficiant de la franchise sociale et patients hors franchise sociale, mais cela n'est pas spécifié dans l'amendement même, qui donne simplement au Roi la compétence de fixer des critères objectifs afin de garantir le libre choix de l'hôpital.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé et de l'Environnement renvoie à la disposition de l'alinéa 2 du § 2 de l'article 102 proposé, qui confère au Roi le pouvoir de fixer les règles et les conditions suivant lesquelles le subside complémentaire destiné à couvrir des coûts spécifiques générés par un profil de patient très faible sur le plan socio-économique est fixé, octroyé et liquidé. Il convient évidemment, à cet égard, de respecter les règles d'objectivité et de non-discrimination.
Article 108
M. Barbeaux dépose un amendement (doc. Sénat, nº 2-967/2, amendement nº 6), visant à compléter l'article 116 de la loi sur les hôpitaux avec un 12º, comprenant des dispositions pénales pour « celui qui, en violation des articles 97 et 98 de la présente loi, omet de transmettre des données ou établit sciemment des données inexactes servant de base à la fixation du budget des moyens financiers de l'hôpital ».
M. Barbeaux est d'avis qu'il faut augmenter la responsabilité de chacun dans le nouveau système de financement des hôpitaux, y compris sur le plan pénal. Il y a des risques sérieux de fraude ou des erreurs. Il faut donner un signal qu'une fraude sera sanctionnée.
La ministre de la Protection de la consommation, de la Santé et de l'Environnement renvoie à l'arrêté royal du 19 février 1987 qui permet d'infliger des sanctions à un hôpital qui ne transmet pas ou qui ne transmet que partiellement les données requises, notamment sous la forme d'une réduction du budget de 10 %.
Par ailleurs, elle estime qu'il ressort déjà clairement de la disposition du 4º de l'article 108 du projet de loi que celui qui omet d'établir un dossier médical ou infirmier par patient est punissable.
M. Barbeaux fait remarquer que son amendement nº 6 porte plutôt sur la transmission des données, tandis que la disposition citée par la ministre concerne la composition du dossier médical. Selon lui, lorsqu'un dossier médical est composé correctement, mais les données transmises sont fausses, cette disposition n'est pas d'application.
De plus, l'arrêté royal de 1987 sanctionne l'hôpital, tandis que l'amendement nº 6 punit le gestionnaire de l'hôpital. D'ailleurs, des sanctions pénales ne peuvent être établies que par une loi et non par un arrêté royal.
M. Mahoux fait remarquer que, lorsqu'un gestionnaire d'un hôpital falsifie des données qui lui sont transmis, il s'agit d'usage de faux et les dispositions y relatives du Code pénal sont d'application. Ces dispositions sont d'ordre public.
L'amendement nº 1 est rejeté par 8 voix contre 1.
L'amendement nº 2 est rejeté par 7 voix contre 1 et 1 abstention.
M. Mahoux déclare soutenir les mesures proposées par le gouvernement dans ce projet de loi, et exprime notamment sa confiance au ministre des Affaires sociales et des Pensions et les déclarations de celui par rapport au financement des hôpitaux universitaires.
Les amendements nºs 3, 4, 5 et 6 sont rejetés par 8 voix contre 1.
Le projet de loi est adopté par 8 voix contre 1 voix.
Confiance a été faite aux rapporteurs pour la rédaction du présent rapport.
| Les rapporteurs, | Le président, |
| Michel BARBEAUX.
Alain DESTEXHE. | Theo KELCHTERMANS. |
Le texte adopté par la commission
est identique au texte du projet
transmis par la Chambre
des représentants
(voir le doc. Chambre nº 50 1376/8 2001-2002)
Au président du conseil d'administration des Cliniques universitaires de Mont-Godinne
Avenue Dr. G. Therasse, 1
5330 Mont-Godinne
Monsieur le président,
À la suite de notre réunion du lundi 19 novembre 2001 et en concertation avec ma collègue, la ministre Magda Aelvoet, je tiens à apporter un certain nombre de précisions en ce qui concerne les dispositions du projet de loi de santé relatives au caractère universitaire des hôpitaux, des services, des fonctions ou des programmes.
Tout d'abord, je tiens à faire remarquer que l'objectif final de l'actuelle loi sur les hôpitaux était de ne désigner qu'un seul hôpital universitaire par faculté de médecine. En réalité, la disposition actuelle de l'article 4 de la loi sur les hôpitaux n'a toutefois pas été exécutée conformément à la loi. On a en effet vu naître la pratique selon laquelle des « services hospitaliers universitaires » étaient désignés comme des domaines où s'exerçait la médecine de pointe. Les lits hospitaliers universitaires ne furent pas seulement désignés dans des hôpitaux universitaires centraux, mais également en dehors de ceux-ci.
Le projet de loi de santé entend adapter la loi sur les hôpitaux à la pratique telle qu'elle s'est développée au fil des ans et ce, d'une part, en désignant un seul hôpital universitaire central par faculté de médecine à cycle complet et, d'autre part, en prévoyant dans la loi sur les hôpitaux la base juridique permettant de désigner, en outre, des services, des fonctions et des programmes de soins en dehors des hôpitaux universitaires centraux.
Le fait qu'un hôpital ne soit pas désigné comme hôpital universitaire central n'empêche pas qu'une partie très importante de ses services, tel que c'est le cas actuellement à Mont-Godinne, puissent être désignés comme services universitaires. En d'autres termes, l'arrêté pris en exécution du projet de loi de santé ne devra, en ce qui concerne Mont-Godinne, subir aucun changement par rapport au règlement actuel. Votre hôpital pourra bénéficier du label universitaire pour exactement les mêmes services qu'à l'heure actuelle. Dans son cas, rien ne changera dès lors en ce qui concerne l'octroi du caractère universitaire.
Je tiens également à souligner que la loi ne règle pas la dénomination des hôpitaux, mais seulement le caractère universitaire. Rien n'empêche dès lors que le caractère universitaire soit maintenu dans la dénomination de votre hôpital. Ainsi, votre établissement restera reconnaissable comme centre universitaire tant pour les praticiens professionnels que pour les patients.
En ce qui concerne le financement de l'exploitation, il n'entre pas dans mes intentions de revoir à la baisse le financement de votre hôpital. En revanche, je souhaite, conformément aux avis du Conseil national des établissements hospitaliers, allouer le financement spécifique pour la mission universitaire à un endroit clairement identifiable du budget hospitalier. En ce qui concerne les hôpitaux universitaires centraux et les hôpitaux comptant au moins 75 % de lits à caractère universitaire, il s'agira de la sous-partie B7 et pour les hôpitaux disposant de services, de fonctions ou de programmes de soins universitaires, le financement spécifique sera intégré dans la sous-partie B4 du budget hospitalier. Je répète que ce mode de financement n'impliquera aucun manque à gagner pour votre établissement.
J'espère que ces quelques précisions auront permis de montrer clairement qu'en ce qui concerne l'octroi du caractère universitaire, la nouvelle loi n'impliquera, pour votre établissement, aucun changement par rapport à la technique actuelle de désignation et qu'en ce qui concerne le financement, le niveau actuel de celui-ci pourra être maintenu.
Veuillez agréer, M. le président, l'assurance de ma considération distinguée.
Magda Aelvoet
Ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement
Frank Vandenbroucke
Ministre des Affaires sociales et des Pensions