Question écrite n° 6-1884

de Christophe Lacroix (PS) du 25 mai 2018

à la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

Postes médicaux de garde (PMG) - Reconnaissance par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) - Démarches - Financement - Chriffres

médecine
médecine générale
coût de la santé
Institut national d'assurance maladie-invalidité

Chronologie

Question n° 6-1884 du 25 mai 2018 : (Question posée en français)

Les postes médicaux de garde (PMG) sont à la base de l'accès à la médecine pour la population. J'irais même plus loin en disant que ces PMG constituent une part de l'avenir de la profession de médecin généraliste. Les PMG sont, quoi qu'il en soit, une des solutions à pérenniser pour les gardes de soirée et de nuit, de weekend et des jours fériés légaux.

Plus globalement, l'existence des postes de garde s'inscrit dans le cadre de la revalorisation de la médecine générale de première ligne, d'une meilleure gestion et utilisation des urgences hospitalières par la population et de la sécurisation des gardes pour les médecins prestataires.

La question que je vous pose aujourd'hui relève bien de la compétence du Sénat du fait de sa transversalité. L'article 128, § 1er, de la Constitution attribue aux Communautés les matières personnalisables. La lecture de l'article 5, § 1er, 1°, de la loi spéciale du 8 août 1980 de réformes institutionnelles nous précise que la politique de la santé fait partie de ces matières personnalisables mais que l'Autorité fédérale demeure compétente, entre autres, pour le financement de l'exploitation (b) ainsi que pour les règles de base relatives au financement de l'infrastructure (e).

Comme une de mes questions posées plus bas le suggère, je m'interroge sur le sort de la communauté linguistique française face au financement des PMG. La Communauté française est donc particulièrement concernée par ma question écrite.

Dans le contexte que nous connaissons de pénurie de médecins généralistes, combiné à un vieillissement des praticiens en place et à une rude sélection à l'entrée (numerus clausus, examens d'entrée, etc.), la profession de généraliste est largement dévalorisée et n'attire pas les jeunes médecins. Nous devons nous attendre dans les années à venir à une pénurie structurelle et problématique, surtout pour les territoires ruraux comme ceux de la Hesbaye d'où je viens.

C'est là que les PMG ont un rôle important à jouer dans la mesure où ils peuvent capter de jeunes médecins dans des zones rurales en pénurie. Le principe-même de poste médical de garde permet la fusion de plusieurs zones comme c'est le cas avec le PMG du Cercle médical des omnipraticiens de Hesbaye (CeMOH). Un autre PMG, l'Aide Médicale en Hesbaye (AMEH) est reconnu depuis plusieurs années et subventionné, mais la structure regroupant les deux cercles fusionnés de l'AMEH et de l'AMGH (pour Hannut et Lincent) sous le nom de CeMOH, n'a toujours pas été reconnue. Avec le CeMOH, ce sont les communes de Wanze, de Villers-le-Bouillet, de Verlaine, de Héron, de Burdinne, de Braives ainsi que Hannut et Lincent qui sont couvertes.

Cela permet ainsi de diminuer significativement le nombre de gardes par médecin. Dans ces communes rurales, l'accessibilité à l'hôpital n'est pas chose aisée et le PMG est donc une réelle alternative de choix et de qualité.

Les responsables du CeMOH reçoivent les subsides de l'AMEH pour un territoire beaucoup plus grand et une population également nettement majorée (avec la fusion des territoires, la population concernée est passée de 38 000 à 57 000 habitants et la surface à couvrir a augmenté de plus de 50 %). Ils avaient demandé une augmentation de 14 000 euros (soit un subside total de 130 000 euros au lieu des 116 000 euros octroyés à l'AMEH) mais n'ont reçu qu'une promesse de versement que 122 000 euros. Bien que les responsables de ce PMG aient sollicité des explications concernant ce montant il y a plusieurs semaines, leur demande est restée lettre morte. De plus, le subside était attendu pour le mois d'avril et à ce jour, alors que le mois de mai se termine, ce PMG n'a encore rien reçu.

Enfin, pour l'année 2015, le subside versé n'a été que de 97 000 euros au lieu des 116 000 euros prévus. Malgré les demandes d'explications, aucune réponse n'a été fournie que ce soit par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) ou par votre cabinet.

D'un point de vue économique, les PMG rendent accessibles les soins pour les populations les plus précarisées en pratiquant bien souvent directement le tiers-payant.

De nombreux patients dans le besoin vont aux urgences car la facturation y est différée mais cela ne fait que reporter le problème du payement à plus loin. Or, nos services des urgences sont submergés par des patients qui pourraient être pris en charge adéquatement par des médecins généralistes dans des PMG bien équipés. Lors d'un passage aux urgences, il n'est pas rare que certains examens coûteux pour l'INAMI soient systématisés (bilan sanguin, électrocardiogramme (ECG), imagerie médicale, etc.) d'une façon parfois injustifiée.

Les postes de gardes améliorent aussi l'efficience des gardes avec la possibilité de faire des consultations, limitant ainsi les visites à domicile aux situations où le patient ne peut absolument pas se déplacer (par exemple aux personnes âgées en maison de repos, aux soins palliatifs, etc.). Le médecin gagne ainsi du temps en évitant les déplacements au domicile et le patient paye moins cher.

Un poste de garde permet aussi d'avoir plus de matériel sur place comme un électrocardiographe (ECG), du matériel de suture, de quoi faire des prises de sang et d'autres prélèvements, ce qui améliore considérablement la prise en charge globale du patient. Cette globalité passe bien entendu par d'importantes synergies entre les PMG et les laboratoires d'analyses, les hôpitaux de la région, les maisons de repos (MR) et les maisons de repos et de soins (MRS).

En principe, les médecins qui travaillent dans les PMG devraient le faire dans un lieu sécurisé avec un chauffeur pour la nuit et avec une garde doublée la journée, ce qui est non négligeable dans un contexte de féminisation de la profession. Faute de budget adéquat, le PMG du CeMOH ne dispose pas ces aménagements bien utiles et ne peut même pas ouvrir la semaine…

Le véhicule avec chauffeur leur a toujours été refusé. Il représente, bien sûr, une garantie de sécurité pour les visites nocturnes des médecins mais permet surtout d'assurer le rôle de taxi social, pour les personnes qui ne disposent pas de moyens de locomotion et imposent une visite au domicile, ce qui alourdit la charge de travail des deux médecins présents au PMG, en mobilisant un des deux sur la route, pour des périodes de minimum une heure par appel.

Les demandes répétées d'avance de budget des responsables de ce PMG ayant toujours été refusées, l'aide administrative ne suit pas et c'est le patient qui en ressent les effets directs. Ce PMG – pourtant crucial – ne reçoit pas ses crédits à temps et souffre ainsi de graves problèmes de trésorerie. Le tout semble bloqué pour une question de non-reconnaissance de ce PMG par l'INAMI car les conventions ne sont pas signées.

Cette mesure est donc incompréhensible : elle me semble aller à l'encontre de l'amélioration de la qualité des services médicaux pour cette population.

Toutes les études montrent qu'une médecine de première ligne, accessible et de qualité permet d'améliorer le système de santé de façon globale et de diminuer les coûts pour la collectivité.

Ce blocage des postes de garde est contre-productif. Il va drainer plus de patients vers les urgences qui sont déjà surchargées de travail pour des problèmes qui relèvent de la médecine générale et qui au final vont coûter plus cher à la sécurité sociale car plus d'examens inutiles seront prescrits.

Mon but n'est pas de critiquer d'une façon stérile le travail de votre administration, mais de comprendre la situation. Je travaille pour la population et je ne peux que faire le constat que la situation actuelle touche directement à la qualité de vie de centaines de patients. Ma question écrite vise donc à apporter des solutions pour ces patients.

Face à des postes médicaux de garde sous pression, sous-financés et mal reconnus comme celui du CeMOH, mes questions sont donc les suivantes :

1) Afin de démentir les soupçons d'un financement inégal en fonction de l'origine linguistique des PMG, pourriez-vous me fournir :

– les crédits budgétaires pour 2016 et 2017 (PMG par PMG) ;

– le taux de liquidation de ceux-ci sur la base des budgets initiaux 2016, 2017 et 2018 ainsi que sur la base des différents ajustements budgétaires ?

2) Pourriez-vous m'indiquer les démarches que vous entreprenez pour accélérer le traitement des dossiers de reconnaissance des différents PMG par l'INAMI ?

3) Enfin, pourriez-vous m'expliquer pourquoi le contenu des conventions qui lient l'INAMI aux postes médicaux de garde souffrent d'un tel retard alors que ledit contenu est imposé et non négociable ?

Réponse reçue le 17 novembre 2018 :

Comme le montre votre question, il existe pour l’instant d’importantes différences dans le modèle d’organisation des postes médicaux de garde dans les différentes régions. Le même constat a été fait à la suite de l’audit qui a été réalisé. Dans le cadre de la réforme des soins non panifiables dans notre pays, mon ambition est de standardiser le mode d’organisation des postes médicaux de garde. Le modèle d’organisation poursuivi consistera en un partenariat entre les postes de garde et une garde mobile. Le financement du système sera également réexaminé. Une plus grande transparence, standardisation et efficacité sont également recherchées. L’enregistrement de l’activité par les postes de garde qui a été récemment lancé, doit permettre d’affiner encore davantage le financement de l’activité des médecins généralistes dans le cadre des soins non panifiables. Une procédure standardisée pour la reconnaissance des partenariats des postes de garde est également en cours d’élaboration.

Comme vous le décrivez, toutes les demandes de financement ne sont pas approuvées. Les services de l’INAMI évaluent les demandes de financement sur la base d’un cadre fixé. L’honorable Membre trouvera en annexe, un tableau indiquant les montants relatifs à ces trois dernières années tels que fixés dans les conventions conclues entre l’INAMI et les postes de garde, ainsi que les montants des avenants convenus durant cette période. Le budget total pris en considération dépend des rapports financiers communiqués par les postes de garde et ce budget est versé, après analyse, aux postes de garde au cours de l’année x+1.

Je tiens à souligner à ce propos que les différences dans le financement entre les régions dépendent du modèle d’organisation du poste de garde, en aucun cas de différences linguistiques. Dans certaines régions, par exemple, il est fait appel à des sociétés externes pour le transport des médecins tandis que dans d’autres les médecins privilégient l’utilisation de leur propre voiture ou l’acquisition d’une voiture (éventuellement en leasing). Un autre exemple est la permanence de nuit. Les postes de garde qui ferment la nuit sont moins financés que les postes de garde qui restent ouverts toute la nuit.

En ce moment, mes services travaillent d’arrache-pied à l’élaboration d’un cadre réglementaire en vue d’uniformiser le fonctionnement, la disponibilité et l’accessibilité de l’ensemble des postes de garde. Mon ambition est de mettre en œuvre, d’ici quatre ans, un nouveau modèle d’organisation et de financement pour l’ensemble du pays.