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Fonds spécial de solidarité (FSS) - Procédures
assurance maladie
Institut national d'assurance maladie-invalidité
médicament
procédure administrative
droit à la santé
| 1/3/2017 | Envoi question (Fin du délai de réponse: 30/3/2017) |
| 2/7/2017 | Réponse |
Le Bien-être, la Santé publique et la Famille sont des compétences communautaires flamandes. Cette question concerne dès lors une compétence transversale.
Quiconque souhaite faire appel à une intervention du Fonds spécial de solidarité (FSS) doit suivre une procédure bien définie.
1. Quel est le délai moyen de traitement d'un dossier au sein du FSS?
2) Quel pourcentage des demandes ont-elles fait l'objet d'un avis négatif au cours de ces cinq dernières années ?
3) a) Combien de personnes ont-elles introduit un recours auprès du tribunal du travail contre une décision du FSS ? J'aimerais obtenir des chiffres par Région. b) Combien de fois le jugement a-t-elle été rendu en faveur du demandeur ?
L’honorable membre trouvera ci-après la réponse à ses questions.
1. La durée moyenne d’examen d’un dossier par le Fonds spécial de solidarité au sein de l’INAMI :est de 17,03 jours ouvrables.
Cette durée est calculée entre la date d’entrée de la demande à l’INAMI (date du cachet d’entrée à l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) et la date effective d’envoi du courrier notifiant la décision à l’organisme assureur.
Le délai mis par l’organisme assureur pour transmettre la demande à l’INAMI, de même que le délai requis pour la notification de la décision à l’assuré social par l’organisme assureur[3] et, le cas échéant, le délai d’un dossier en suspens dans l’attente d’informations complémentaires, ne sont pas pris en compte.
Cette durée de traitement d'une demande à l’INAMI par le Collège des médecins-directeurs est une moyenne calculée sur les 5 dernières années.
2. Le pourcentage des demandes introduites au cours de ces cinq dernières années (2012, 2013, 2014, 2015, 2016) ayant l’objet d’un refus s’élève à 22,85 %.
3. a) Nombre de patients ayant introduit un recours contre une décision du Fonds auprès du tribunal du travail :
Les chiffres repris dans ce tableau ont été calculés sur base de nombre de contentieux introduits et non du nombre de patients ayant introduit un recours, car comme un patient peut introduire plusieurs demandes au cours d’une même année, éventuellement pour des prestations différentes, il peut recevoir des accords et des refus. Calculer uniquement le nombre de contentieux par patient n’est donc pas relevant.
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Jaar/Année |
Aantal ingediende geschillen/Nombre de contentieux introduits |
uitspraak in het voordeel van de aanvrager[4]/ décision favorable au demandeur |
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2012 |
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Wallonië/Wallonie |
8 |
1 |
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Brussel/Bruxelles |
6 |
4 |
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Vlaanderen/Flandre |
49 |
10 |
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2013 |
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Wallonië/Wallonie |
4 |
8 |
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Brussel/Bruxelles |
9 |
1 |
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Vlaanderen/Flandre |
56 |
9 |
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2014 |
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Wallonië/Wallonie |
11 |
2 |
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Brussel/Bruxelles |
5 |
2 |
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Vlaanderen/Flandre |
44 |
33 |
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2015 |
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Wallonië/Wallonie |
12 |
2 |
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Brussel/Bruxelles |
5 |
1 |
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Vlaanderen/Flandre |
40 |
27 |
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2016 |
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Wallonië/Wallonie |
8 |
10 |
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Brussel/Bruxelles |
6 |
1 |
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Vlaanderen/Flandre |
19 |
43 |
Remarque : Il est impossible de lister d'une manière nette les jugements favorables ou défavorables. Dans de nombreux cas, l'image de la décision judiciaire est plus complexe : par exemple, on accorde que partiellement la demande, ou on l'accorde mais pour une période plus courte que demandée.
[1] “De termijn die noodzakelijk is voor de kennisgeving van de beslissing aan de sociaal verzekerde door de verzekeringsinstelling”: Dit laatste is niet van toepassing voor de beslissingen verstuurd sinds 11 juli 2016 (datum van inwerkingtreding). In het kader van de Wet van 22 juni 2016 houdende diverse bepalingen inzake gezondheid, gepubliceerd op 1 juli 2016 in het Belgisch Staatsblad, ,werd het vierde lid van art.25nonies van de GVU-wet als volgt vervangen: “De beslissing van het College van geneesheren-directeurs wordt door het Instituut tegelijk aan de rechthebbende en de verzekeringsinstelling meegedeeld binnen een termijn van 15 werkdagen na goedkeuring door het College van geneesheren-directeurs van de notulen van de vergadering waarin die beslissing is genomen”.
[2] Deze cijfers hebben betrekking op de uitvoering van een vonnis dat de sociaal verzekerde gelijk geeft gedurende de vermelde jaren.
[3] « Le délai qui est nécessaire pour la notification de la décision à l’assuré social par l’organisme assureur » : ceci n’est pas d’application pour des décisions envoyées à partir du 11 juillet 2017 (Date d’effet). Dans le cadre de la loi du 22 juin 2016 portant des dispositions diverses en matière de santé, publiée le 1/7/2016 au Moniteur Belge, l’alinéa 4 de l’article 25nonies de la loi SSI était en effet remplacé par ce qui suit : « La décision du Collège des médecins-directeurs est notifiée par l’Institut en même temps au bénéficiaire et à l’organisme assureur dans un délai de 15 jours ouvrables à dater de l’approbation par le Collège des médecins-directeurs du procès-verbal de la réunion où la décision a été adoptée. »
[4] Ces chiffres portent uniquement sur l’exécution d’un jugement donnant raison à l’assuré social durant les années mentionnées.