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le remboursement de la reconstruction mammaire à la suite d'une ablation du sein après un cancer
cancer
chirurgie esthétique
assurance maladie
revenu non salarial
| 19/7/2013 | Envoi question |
| 2/9/2013 | Réponse |
Requalification de : demande d'explications 5-3715
Dans l'état des lieux du Plan National Cancer daté de mars 2011, vous mentionnez que, pour les personnes devant subir l'ablation d'un sein, une amélioration du remboursement des reconstructions mammaires, intégrant le remboursement des dernières techniques, est en vigueur depuis le 1er décembre 2008 .
Il existe deux types de reconstruction mammaire : l'une par prothèse, l'autre à l'aide de tissus propres.
La reconstruction mammaire par prothèse est en effet bien remboursée à 100%.
Par contre, on me rapporte que d'importants suppléments sont à payer par la patiente dans le cadre d'une reconstruction mammaire à l'aide de tissus propres.
Les médecins ventileraient une reconstruction mammaire à l'aide de tissus propres en une partie remboursable " chirurgie " et une intervention " esthétique " qui n'est pas remboursable et pour laquelle ils demandent donc des honoraires supplémentaires.
Pourtant, l'une des règles de l'assurance maladie prévoit qu'une prestation remboursable, comme une reconstruction mammaire, est une combinaison de techniques qui ne peuvent pas être isolées.
Madame la Ministre, ne serait-il pas temps d'appliquer également une nomenclature complète pour le remboursement d'une reconstruction mammaire afin d'éviter ces suppléments parfois difficiles voire impossibles à régler pour certaines patientes qui sont déjà en souffrance ?
Les médecins facturant ces suppléments aux patientes sont-ils soumis à des contrôles de l'assurance soins de santé ?
Les différentes techniques de reconstruction mammaires bénéficient d’un remboursement différent en fonction de leur niveau de complexité et de la durée de l’opération. La reconstruction sur la base des implants est remboursée dans une moindre mesure car l’opération dure moins longtemps et est moins complexe que la reconstruction avec tissus propres.
Je tiens à vous signaler que l’ensemble des opérations d’amputation et de reconstruction mammaire, liées à un traitement préventif ou non, font l’objet d’un remboursement total par l’assurance maladie. Les coûts non remboursés auxquels vous faites références sont relatifs à des problématiques connues, notamment des suppléments d’honoraires.
L’intervention de l’assurance obligatoire pour la reconstruction suit les règles classiques et dépend donc du statut du patient, de son choix quant aux modalités de l’hospitalisation (chambre individuelle ou à deux lits) et du fait que le médecin soit ou non conventionné. Tout cela a une influence sur le montant final demandé au patient.
Je tiens à vous rappeler que, à l’initiative du gouvernement, les suppléments d’honoraires sont interdits dans les chambres à deux lits depuis le 1er janvier 2013, et ce dans le but précis de renforcer l’accessibilité aux soins pour l’ensemble de la population.
Je tiens à préciser aussi que le Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) fera une étude des coûts en 2014 pour estimer les coûts exacts pour chaque type de reconstruction. Cette étude devra permettre de revoir les honoraires et le remboursement de ces reconstructions complexes, de telle sorte qu’ils soient plus proches de la réalité. La révision du remboursement de ces prestations est en effet aussi fixée dans l’Accord médico-mutualiste 2013-2014.
Je ne peux pas me prononcer sur l’intervention des organismes assureurs privés, ils ne relèvent pas de ma compétence.