|
|
De houding van de dienst voor administratieve controle van het RIZIV inzake de terugvorderingen uitgevoerd door ziekenfondsen
ziekteverzekering
aflossing
sociale uitkering
Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering
| 5/6/2013 | Verzending vraag |
| 17/1/2014 | Antwoord |
Herkwalificatie van : vraag om uitleg 5-3567
De Dienst voor Administratieve Controle (DAC) is een inspectiedienst binnen het Riziv. Eén van de kerntaken van deze dienst bestaat in de controle van de ziekenfondsen en hun werking. Er is binnen de dienst dan ook een directie specifiek bevoegd voor de 'controle op de verzekeringsinstellingen'. Indien blijkt dat de verzekeringsinstellingen de wet niet correct toepassen, kan de Dienst de ziekenfondsen verplichten om zich in regel te stellen en bovendien kan de dienst sanctionerend optreden in geval van administratieve inbreuken. Zo kan de dienst bijvoorbeeld vaststellen dat een ziekenfonds herhaaldelijk ten onrechte betalingen heeft verricht.
Ik ben dan ook bijzonder geďnteresseerd in de wijze waarop de Dienst en zijn Comité zich heeft opgesteld met betrekking tot de materie betreffende artikel 17 van het Handvest van de Sociaal Verzekerde. Hierin wordt bepaald dat een bedrag dat ten onrechte is uitbetaald aan een sociaal verzekerde niet meer teruggevorderd kan worden indien de uitbetaling te wijten is aan een fout of vergissing van de uitbetalingsinstelling. In de praktijk bleek dat de ziekenfondsen deze praktijk ongehinderd voortzetten. Na een arrest van het Hof van Cassatie in 2008 werd de wet van 14 juli 1994 gewijzigd, waardoor er 'slechts' kon teruggevorderd worden binnen een termijn van 1 jaar.
Graag had ik een antwoord op de volgende vragen:
1) Kan u mij een beeld geven van de werkzaamheden van de Dienst op dit vlak? Stelde de Dienst vaak vast dat er herhaaldelijk ten onrechte betalingen werden verricht? Welk gevolg werd hieraan gegeven?
2) Wat was de houding van de Dienst voor Administratieve Controle gedurende de periode vanaf de inwerkingtreding van het Handvest tot de uitspraak van het Hof van Cassatie?
- Verplichtte deze Dienst de verzekeringsinstellingen om terug te vorderen indien het ging om bedragen die louter door een fout van het ziekenfonds werden uitbetaald?
- Zo ja, werden deze beslissingen van de DAC dan betwist door de verzekeringsinstellingen?
3) Wat was de houding van de Dienst voor Administratieve Controle gedurende de periode vanaf het arrest van het Hof van Cassatie?
- Verplichtte deze Dienst de verzekeringsinstellingen om terug te vorderen indien het ging om bedragen die louter door een fout van het ziekenfonds werden uitbetaald?
- Zo ja, werden deze beslissingen van de DAC dan betwist door de verzekeringsinstellingen?
In eerste instantie, wens ik u eraan te herinneren dat het Comité van de Dienst voor Administratieve Controle (DAC) afgeschaft werd door de wet van 19 december 2008 (Belgisch Staatsblad van 31 december 2008).
1. De dienst “controle van de verzekeringsinstellingen” is belast met de controles in de ziekenfondsen. De attachés sociaal inspecteur/ technisch deskundigen van de dienst voeren bij de ziekenfondsen controles uit om de correcte toepassing van de reglementering inzake geneeskundige verzorging en uitkeringen na te gaan.
Wanneer de DAC ten onrechte verleende prestaties vaststelt die ten laste vallen van de ziekteverzekering, wordt aan de verzekeringsinstellingen de opdracht gegeven om over te gaan tot terugvordering van deze geneeskundige zorgen en /of uitkeringen. Voor deze gevallen dienen telkens de specifieke omstandigheden van het dossier onderzocht te worden om een onderscheid te kunnen maken tussen de gevallen met mogelijke frauduleuze intentie of zonder.
2. De DAC onderzoekt geval per geval de voorwaarden voor de toepassing van de verschillende verjaringstermijnen in functie van de op dat moment geldende bepalingen zoals voorzien in artikel 174 van de gecoördineerde wet. 14 juli 1994.
Gedurende de periode vanaf de inwerkingtreding van het Handvest tot de uitspraak van het Hof van Cassatie waren er geen betwistingen inzake de twee- of vijfjarige verjaringstermijn in relatie met artikel 17 van het Handvest van de sociaal verzekerde.
3. Het hierboven vermelde is geldig voor de verschillende verjaringstermijnen: twee jaar en/of vijf jaar. Vanaf 10 januari 2009 tot de datum van het Arrest van het Grondwettelijk Hof, zijnde 24 mei 2012 voorzag artikel 174 van de gecoördineerde wet eveneens een verjaringstermijn van een jaar.
Tot op heden zijn er vijfentwintig betwistingen tussen het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeits-verzekering (RIZIV) en de verzekeringsinstellingen met betrekking tot de eenjarige verjaringstermijn geregistreerd.