Question écrite n° 5-8601

de Nele Lijnen (Open Vld) du 26 mars 2013

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

Opération de la cataracte - Différences de prix - Évolution - Ophtalmologues - Remboursement des lentilles multifocales - Vieillissement de la population - Mesures

assurance maladie
maladie oculaire
chirurgie
frais d'hospitalisation

Chronologie

Question n° 5-8601 du 26 mars 2013 : (Question posée en néerlandais)

En Belgique, la facture d'une opération de la cataracte peut fortement différer d'un hôpital à l'autre. La cataracte est une opacification du cristallin. L'opération est la seule solution. En 2011, plus de 100 000 opérations de la cataracte ont été réalisées. L'hôpital le plus cher facture 650 euros en plus sous forme de suppléments par rapport au moins cher. Il s'agit en l'occurrence de chambres à plusieurs lits. Les patients en chambre particulière ont dû payer jusqu'à 1 500 euros de plus.

C'est surtout à Bruxelles que les tarifs sont plus élevés en raison des suppléments d'honoraires. Les suppléments pour le matériel peuvent aussi augmenter parce que l'utilisation de lentilles multifocales n'est pas remboursée par l'assurance maladie.

Il est aussi très difficile pour le patient de savoir si un ophtalmologue est conventionné ou non, et les temps d'attente pour une première consultation peuvent aller jusque 61 jours.

En raison du vieillissement de la population, il est vraisemblable que le nombre d'opérations de la cataracte par an ne fera qu'augmenter. D'autres mesures sont dès lors selon moi indispensables.

Mes questions à la ministre sont les suivantes.

1) Êtes-vous informée de cette étude menée par une organisation de consommateurs et une mutualité ? Disposez-vous des résultats complets ?

2) Observe-t-on une évolution du nombre d'opérations de la cataracte effectuées chaque année ? J'aimerais obtenir les chiffres pour 2009, 2010, 2011 et 2012. Nous souhaiterions également qu'une distinction soit faite entre les patients qui ont consulté un médecin conventionné et ceux qui ont consulté un médecin non conventionné.

3) Combien d'ophtalmologues sont-ils conventionnés ?

4) Pourquoi les lentilles multifocales ne sont-elles pas remboursées ? Quelle est la différence de prix entre une lentille multifocale et une lentille ordinaire ?

5) Envisagez-vous, sur la base de ces résultats, de poursuivre l'examen de ce problème ? Prendrez-vous des mesures ? Dans l'affirmative, lesquelles ?

Réponse reçue le 15 mai 2014 :

1) J’ai pris connaissance des résultats de l’étude réalisée par les Mutualités socialistes et Test-Achats qui peut être consulté par tous sur internet. On y fait état de différences de coût inadmissibles et d’incertitude tarifaire totale pour l’opération de la cataracte. Je souhaite néanmoins nuancer ces propos et j’ai d’ailleurs répondu à Test-Achats en ce sens. 

En premier lieu, les enquêteurs ont choisi de calculer le coût moyen en hôpital de jour. La différence de coût varie fortement, surtout en raison des suppléments. Ceux-ci dépendent de plusieurs facteurs:

• Le choix de la chambre du patient: les suppléments les plus élevés sont payés pour les chambres individuelles;

• Le statut du patient ;

• L’hôpital où l’opération est effectuée, le niveau des suppléments variant en effet d’un hôpital à l’autre ;

• La localisation de l’hôpital (les suppléments les plus élevés sont payés à Bruxelles)  

En ce qui concerne le coût des opérations de la cataracte dans une clinique privé, les enquêteurs en disent peu en raison du manque de données. 

2) Ci-après vous trouverez les chiffres demandés concernant les opérations de la cataracte. 

46595 Extraction du cristallin (quelle que soit la technique), y compris l'implantation intra-oculaire éventuelle d'une lentille, ambulant. 

246606 Extraction du cristallin (quelle que soit la technique), y compris l'implantation intra-oculaire éventuelle d'une lentille, hospitalisé. 

246912 Extraction extracapsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d'ultrasons, de laser ou d'une autre méthode similaire, y compris l'implantation éventuelle d'une lentille, ambulant. 

246923 Extraction extracapsulaire du cristallin par une méthode de fragmentation au moyen d'ultrasons, de laser ou d'une autre méthode similaire, y compris l'implantation éventuelle d'une lentille, hospitalisé. 

Le numéro de nomenclature 246912 est le plus fréquemment utilisé. 

La représentation graphique ci-dessous permet de visualiser l’augmentation du nombre d’opérations de 2009 à 2012.

À peine 41 % des ophtalmologues en Belgique sont conventionnés. 

Vous trouverez dans le tableau ci-après le nombre d’opérations effectuées par les ophtalmologues conventionnés et non conventionnés. 

3) Cf. réponse sous 2). 

4) Depuis le 1^er avril 2013, le remboursement des lentilles multifocales est supprimé. En pratique, il n’y avait plus de lentilles multifocales sur la liste des produits admis au remboursement depuis le 1er août 2010. Vu le prix plafond pour les lentilles multifocales remboursées, c’est-à-dire le prix maximum auquel une lentille multifocale peut être vendue afin d’avoir droit au remboursement de l’assurance obligatoire (c'est-à-dire 164,98 euros), les firmes ne sont pas intéressées par l’inscription de ces lentilles sur la liste limitative. Le prix de vente doit alors en effet être diminué jusqu’à maximum 164,98 euros. 

La décision de ne plus rembourser les lentilles multifocales s’explique par le fait que :

• d’une part, très peu de lentilles intra-oculaires multifocales donnent un résultat optimal car il faut obtenir un très bon alignement. La chance de perte en sensibilité de contraste et visibilité est grande. Il y a aussi un grand taux d’explantation.

• d’autre part, des simples lentilles peuvent être placées pour soigner la cataracte et les autres corrections de la vue peuvent être apportées par des lunettes. Il existe donc une alternative acceptable pour les patients.

La décision de ne plus rembourser ces lentilles s’est donc basée sur des données médicales émanant d’experts en ophtalmologie ainsi que sur des données pratiques émanant de distributeurs de produits ophtalmologiques.

En 2011, les firmes nous avaient indiqué un prix qui se situait entre 650 et 750 euros hors T.V.A pour des lentilles multifocales simples.

Les lentilles intra-oculaires monofocales qui se trouvent sur la liste des produits remboursés sont vendues à 164,98 euros.

Il y a par conséquent une différence de prix substantielle d’environ 500 à 600 euros.

5) Bien que 41 % seulement des ophtalmologues soient conventionnés, il est encore possible de se faire opérer par un médecin conventionné dans la plupart des arrondissements.

Afin d’encourager l’adhésion totale à l’accord médico-mutualiste, la Commission nationale médico-mutualiste a octroyé une subvention annuelle aux médecins qui ont pleinement adhéré à l’accord.

Dans l’étude réalisée par les Mutualités socialistes et Test-Achats, on a examiné le coût d’un opération de la cataracte pour un œil, effectué en hospitalisation de jour. Celui-ci est constitué par le coût à charge de l’assurance maladie, le ticket modérateur et les suppléments.

Le coût pour le patient est déterminé par le ticket modérateur et les suppléments. Les suppléments sont d’une part déterminés par les suppléments d’honoraires mais aussi par les suppléments de matériel, essentiellement si des lentilles multifocales sont implantées.

La loi du 27 décembre 2012 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé a modifié  la loi relative aux hôpitaux et à d’autres établissements de soins, coordonnée le 10 juillet 2008, en prévoyant que pour les hospitalisations classiques, seules les admissions en chambre individuelle peuvent donner lieu à facturer des honoraires qui s’écartent des tarifs de l’accord.

En outre, depuis ce moment, il est possible de prévoir pour les hospitalisations de jour une liste des prestations pour lesquelles on ne peut plus demander de suppléments d’honoraires. La liste reprenant les prestations doit être définie par le Roi après avis de la Commission Nationale Médico-Mutualiste et de la Commission paritaire nationale médecins-hôpitaux. Un arrêté royal est en préparation pour mettre en place ce filet de sécurité supplémentaire. 

Il est évident que les médecins doivent délivrer l’information sur leur statut de conventionnement, outre l’affichage clair demandé au sein du cabinet médical, les bénéficiaires peuvent également obtenir cette information auprès de leur mutualité. Par ailleurs, la loi du 7 février 2014 portant des dispositions diverses en matière d’accessibilité aux soins de santé prévoit que l’Institut national d’assurance maladie-invalidité (INAMI) mette à disposition sur son site internet un moteur de recherche permettant à chaque bénéficiaire de vérifier préalablement à toute visite, le statut de conventionnement de son médecin. C’est chose faite depuis le 25 février 2014.

D’autre part, le Gouvernement a récemment déposé un amendement à la loi portant dispositions diverses en matière de santé, voté en Commission des Affaires sociales de la Chambre des Représentants le 25 février 2014, afin d’améliorer la transparence financière des soins de santé. A partir du 1er janvier 2015, et grâce au développement de la facturation électronique, chaque patient se verra remettre un document justificatif détaillé lui permettant de mieux appréhender les conséquences financières de ses soins de santé. Un encadrement de la pratique des acomptes est également prévu.