|
|
Kankerbehandeling - Aanvullende medicatie - Gevolgen voor de reguliere behandeling
kanker
geneesmiddel
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
apotheker
dokter
geneeswijze
| 27/9/2012 | Verzending vraag |
| 21/1/2013 | Antwoord |
De media meldden recent de resultaten van een onderzoeksrapport (Academisch Ziekenhuis Rotterdam), gepresenteerd op een internationaal congres voor oncologen, waarin de bewijzen zouden worden geleverd dat de combinatie van bijvoorbeeld antidepressiva, kruidensupplementen enz. met een reguliere kankerbehandeling, bijvoorbeeld chemotherapie, de positieve effecten van de kankerbehandeling tenietdoet. De wisselwerking tussen diverse medicamenten zou de efficiëntie van de kankerbehandeling verminderen of zelfs neutraliseren.
Graag kreeg ik een antwoord op de volgende vragen;
1. Beschikt de minister over aanwijzingen die de beweringen staven dat een reguliere kankerbehandeling zijn effecten verliest door een wisselwerking met andere, aanvullende medicatie of verzorging?
2. In welke mate zijn artsen, apothekers en uiteraard de kankerpatiënten op de hoogte van deze onderzoeksresultaten en wordt een aanvullende en misschien neutraliserende medicatie of verzorging voorkomen?
3. Deed het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg hieromtrent al onderzoek, uitspraken of werden er richtlijnen verstrekt?
Ik wil eerst zeggen dat mijn diensten de resultaten van dat onderzoeksrapport niet hebben ontvangen, en ze dus niet over voldoende gedetailleerde gegevens over de gehanteerde methodologie beschikken. De antwoorden op uw vragen baseren zich op de thans beschikbare wetenschappelijke informatie over de wisselwerking tussen diverse medicamenten.
1. Kankerpatiënten en hun medicatie
Kanker is een aandoening die frequent voorkomt bij een oudere populatie: 60 % van alle nieuw gediagnosticeerde kankerpatiënten zijn 65 jaar of ouder (Blower 2005). In die leeftijdsgroep komt polifarmacie vaak voor :
wegens de toenemende incidentie van de leeftijdsgebonden ziekten
voor de kankerbehandeling zelf
voor de behandeling van symptomen en/of nevenwerkingen
Sommige van die geneesmiddelen zijn vrij in de apotheek te koop.
Geneesmiddelen die op elkaar inwerken
Vanuit farmacologisch oogpunt kan het toevoegen van een tweede geneesmiddel een weerslag hebben op de uitwerking van het eerste geneesmiddel :
het kan de werking van het eerste geneesmiddel doen toe- of afnemen ;
er kunnen nevenwerkingen en verwikkelingen optreden.
Er bestaan registers waarin die potentiële medicamenteuze interacties systematisch beschreven worden. Er bestaan ook meerdere overzichtspublicaties in de literatuur, die de werkingsmechanismen toelichten van een aantal goedgekende potentiële interacties tijdens de behandeling van kanker (bijvoorbeeld Blower 2005, Scripture 2006, Beijnen 2004, Vecht 2003, Haidar 2011).
Hoe dikwijls komen potentiële medicamenteuze interacties bij kankerpatiënten voor?
Rekening houdende met de polymedicatie van kankerpatiënten en de medicamenteuze interacties die daaruit voortvloeien, kan men zich terecht de vraag stellen of die ongewenste gebeurtenissen in de feiten dikwijls voorkomen. Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) deed tot hiertoe nog geen onderzoek over dit onderwerp, maar voerde naar aanleiding van deze parlementaire vraag een gedeeltelijke literatuurstudie uit.
Die literatuurstudie pretendeert echter niet volledig te zijn. De beschikbare evidentie lijkt beperkt te zijn. De grootste studie over potentiële interacties bij kankerpatiënten die tot nu toe werd uitgevoerd is die van mijnheer Van Leeuwen en zijn team. De resultaten ervan zullen binnenkort op een symposium over oncologie worden bekendgemaakt. Zij vestigden er de aandacht op dat in een groep van 900 ambulante patiënten behandeld met orale chemotherapie, 46 % een risico liep op minstens 1 matige of ernstige medicamenteuze wisselwerking.
In 2011 toonden dezelfde auteurs aan dat in een groep van 278 ambulante patiënten behandeld met intraveneuze chemotherapie, dit cijfer op 58 % lag. De patiënten uit die studie namen gemiddeld 9 verschillende medicamenten tegelijk. In 11 % van alle ontdekte potentiële interacties ging het om een medicament dat men (in Nederland) vrij in de handel kon krijgen.
Potentiële medicamenteuze interacties bij andere aandoeningen: enkele voorbeelden
Ter illustratie verwijzen we naar enkele cijfers van potentiële medicamenteuze interacties voor andere medische pathologieën. Een Deense studie ging na wat de frequentie was van potentiële farmacologische interacties in de algemene praktijk van eerstelijnszorg (Bjerrum 2003). De auteurs exploreerden een database met gegevens over alle inwoners van een bepaald district (ruim 400 000 personen). Een derde van de populatie nam 2 of meer medicaties, en 15 % hiervan liep een risico op schadelijke interacties. In de leeftijdsgroep 60-79 jaar bedroeg dat 25 %, en in de leeftijdsgroep >80 jaar bedroeg dat 36 %. In een andere studie vond men dat 68 tot 88 % van een groep van 400 gehospitaliseerde patiënten met hartfalen het risico liep op potentiële medicamenteuze interacties (Straubhaar 2006). Nog andere studies tonen soortgelijke cijfers voor gehospitaliseerde patiënten, waarbij geen onderscheid gemaakt werd naar onderliggende diagnose (Vonbach 2007, Geppert 2003).
De relatie tussen potentiële medicamenteuze interacties en reële medische complicaties
Alle voornoemde studies tonen alleen de potentiële medicamenteuze interacties aan. Verscheidene auteurs merken op dat niet alle potentiële medicamenteuze interacties die in farmacologische registers vermeld worden ook klinisch relevant zijn en tot neveneffecten of reële complicaties leiden (Lees 2011, Riechelmann 2009, van Leeuwen 2011, Chan 2009). Hierin spelen talrijke factoren een rol, waaronder ook individuele factoren (bijvoorbeeld genetische aanleg, algemene fysieke verzwakking of aantasting van bepaalde organen). Jammer genoeg lijken er nauwelijks epidemiologische cijfers bekend te zijn over het aantal kankerpatiënten dat in de dagelijkse klinische praktijk door medicamenteuze interacties daadwerkelijk klinisch relevante neveneffecten en/of complicaties oploopt.
Potentiële medicamenteuze interacties: Hoe kunnen we het risico verminderen?
Het is zeer belangrijk voor de volksgezondheid dat men waarborgt dat geneesmiddelen veilig gebruikt worden. In Europa is het EMA (European Medicines Agency) bevoegd om, op basis van de klinische studies die uitgevoerd werden door de farmaceutische firma’s, de vergunning te geven voor het al dan niet op de markt brengen van een medicatie. In België gebeurt dit in samenwerking met het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG). Eens een geneesmiddel op de markt is, heeft het EMA ook een belangrijke rol in de farmacovigilantie, samen met het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking (BCGH, onderdeel van het FAGG). Beide instituten bestuderen gerapporteerde gevallen van schadelijke neveneffecten en interacties, en waken over de veiligheid van de geregistreerde medicaties. De registratie van het geneesmiddel kan eventueel worden ingetrokken.
In de literatuur worden verschillende suggesties gedaan die het aantal potentiële medicamenteuze interacties kunnen helpen verminderen (Riechelmann 2009, Lees 2011). Het vraagt verder literatuuronderzoek om na te gaan in hoeverre deze strategieën ook ondersteund worden door wetenschappelijke evidentie.
Op de eerste plaats is het zeer belangrijk dat de behandelende arts volledig op de hoogte is van alle
medicatie die de patiënt neemt, met inbegrip van de medicaties die vrij te verkrijgen zijn. De patiënt krijgt dan ook de raad om de arts zo goed mogelijk op de hoogte te houden. Daarnaast dient er een echte samenwerking te zijn tussen de verschillende artsen die een patiënt behandelen, zodat medicatielijsten efficiënt aan elkaar kunnen worden gecommuniceerd. Men pleit voor een multidisciplinaire aanpak en een betere samenwerking tussen de verschillende betrokken medische actoren. Sommigen raden ook aan om apothekers beter te betrekken of verpleegkundigen in te schakelen. Vermelden we dat het KCE in 2010 een rapport “Continuïteit van de medicamenteuze behandeling tussen ziekenhuis en thuis” publiceerde (KCE rapport n° 131). In dat rapport werden een aantal voorstellen geformuleerd om de overdracht van medicatie tussen het ziekenhuis en de thuissituatie vlotter te laten verlopen.
In de literatuur wordt er ook voor gepleit om de artsen bijkomend te sensibiliseren, en te ondersteunen met bepaalde computertoepassingen die automatisch potentiële interacties detecteren. Ook zouden klinische richtlijnen kunnen worden opgesteld die specifiek inzoomen op klinisch relevante medicamenteuze interacties, en veilige alternatieven voorstellen. De patiënt dient vervolgens voldoende en heldere informatie te krijgen over het al dan niet stopzetten of vervangen van bepaalde medicatie. Ten slotte merkt men nog op dat het mogelijk is dat voor een individuele patiënt bepaalde interacties niet te vermijden zijn, omwille van zijn klinische situatie (Blower 2005). Deze patiënten dienen nauwgezet opgevolgd te worden.
Volledigheidshalve vermelden we dat in de literatuur ook melding gemaakt wordt van mogelijke interactie tussen enerzijds medicatie die gebruikt wordt om kanker te bestrijden of de symptomen ervan te verlichten, en anderzijds sommige alternatieve geneeswijzen, kruiden en planten, vitaminen, voedingssupplementen en sommige voedingsmiddelen. Deze potentiële interacties zouden niet verwaarloosbaar zijn. In het huidige overzicht werd dit onderwerp buiten beschouwing gelaten.
2. Tijdens een wisselwerking zal de activiteit van een bepaalde substantie (een ander geneesmiddel, een voedsel- of plantenbestanddeel, enz.) de werking van een geneesmiddel beïnvloeden wanneer ze gelijktijdig worden toegediend. De meeste wisselwerkingen zijn farmacokinetisch van aard, wat betekent dat de absorptie, de distributie, de metabolisatie en/of de excretie van het geneesmiddel gewijzigd zal worden en waardoor dus de plasmaconcentratie aan geneesmiddel zal veranderen. Zo kan een wijziging van de zuurtegraad van de maag een verhoogde of verlaagde absorptie van het geneesmiddel veroorzaken. De meest voorkomende vorm van farmacokinetische interacties bevindt zich echter op het niveau van de metabolisatie van het geneesmiddel. Hierbij is het belangrijk te vermelden dat de cytochroom P450 superfamilie van enzymen veruit het meest betrokken zijn in de metabolisatie van geneesmiddelen (ongeveer 75 % van alle metabolisatie verloopt via deze enzymen). Bepaalde geneesmiddelen/voedselbestanddelen/plantenextracten kunnen deze enzymen induceren of juist onderdrukken. Over het algemeen zal een inductie ervoor zorgen dat de concentratie aan het geneesmiddel in kwestie lager zal zijn dan wanneer het alleen zou toegediend worden, waardoor het effect van het geneesmiddel zal verminderen. Een inhibitie van het enzyme zal er dan weer voor zorgen dat de concentratie aan het geneesmiddel in kwestie zal verhogen, wat mogelijk leidt tot meer (en zelfs potentieel letale) nevenwerkingen. Een andere mogelijke vorm van wisselwerkingen is de farmacodynamische, waarbij het organisme op een andere manier gaat reageren op het geneesmiddel, bvb. wanneer beide interageren met eenzelfde receptor en daardoor elkaar gaan beïnvloeden. Deze farmacodynamische interactie kan synergistisch (wanneer de activiteit van het geneesmiddel verhoogd wordt) of antagonistisch (wanneer het effect van het geneesmiddel verlaagd wordt) zijn, of er kan een nieuw effect ontstaan dat geen van beide zal vooroorzaken als ze alleen worden toegediend.
Het bestaan van deze wisselwerkingen is al lang bekend en maken standaard deel uit van het onderzoek dat de farmaceutische firma’s dienen uit te voeren alvorens het geneesmiddel ingediend wordt ter registratie. Deze studies worden zeer grondig onderzocht en, indien nodig, worden bijkomende studies gevraagd om het volledig potentieel aan interacties van het nieuwe geneesmiddel te kennen. Dit betreft zowel interacties met andere geneesmiddelen (invloed van het nieuwe geneesmiddel op bestaande geneesmiddelen en omgekeerd, invloed van bestaande geneesmiddelen op het nieuwe geneesmiddel), plantengeneesmiddelen en voedsel/drank waarvoor de mogelijkheid bestaat dat ze gelijktijdig ingenomen zullen worden. Wanneer tijdens deze zogenaamde drug-drug interactie studies een klinisch relevante wisselwerking waargenomen wordt, kan dit aanleiding geven tot wijzigingen in de wetenschappelijke bijsluiter zoals een aanpassing van de posologie, de noodzaak tot een bijkomende therapeutische monitoring of toevoeging van contra-indicaties bij gelijktijdige inname of nog andere maatregelen om het risico te beperken. Deze wetenschappelijke bijsluiter en de hiermee geassocieerde patiëntenbijsluiter zijn steeds ter beschikking van de voorschrijver en de patiënt (beide zijn te consulteren via de website van het FAGG http://www.fagg-afmps.be/nl/MENSELIJK_gebruik/geneesmiddelen/geneesmiddelen/bijsluiters/). Dit betekent dat de behandelende arts steeds op de hoogte is van de potentiële interacties. Hij zal, naar aanleiding van de informatie verstrekt door de patiënt over eventueel gelijktijdig gebruik van andere geneesmiddelen, hiermee rekening houden om zo een optimale behandeling te verstrekken.
Het kan echter zijn dat bepaalde wisselwerkingen pas aan het licht komen nadat het nieuwe geneesmiddel op de markt gebracht werd. In dit geval zal de geneesmiddelenbewaking (in België verzorgd door het Belgisch Centrum voor Geneesmiddelenbewaking (BCGH) van het Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG)) de gegevens verzamelen en beoordelen en, indien nodig, maatregelen nemen zoals het aanpassen van de wetenschappelijke bijsluiter.
Wisselwerkingen ook kunnen ook gebeuren met bepaalde plantenextracten. Het is daarom uitermate belangrijk dat de patiënt de behandelende arts op de hoogte brengt van alle geneesmiddelen en voedingssupplementen, inclusief deze op basis van planten en/of kruiden, die hij/zij op dat moment neemt gelijktijdig aan zijn behandeling.
Ten slotte dient er ook opgemerkt te worden dat deze wisselwerking niet alleen betrekking hebben tot de efficiëntie van oncologische producten, maar van het hele arsenaal aan geneesmiddelen en dat de gelijktijdige toediening van geneesmiddelen (of andere substanties) steeds met de nodige voorzorgen dient te gebeuren. Een veel voorkomend fenomeen bij kankerpatiënten is echter wel dat ze vaak veel geneesmiddelen krijgen om de aan de behandeling verbonden toxiciteit te beperken, de symptomen onder controle te brengen en om kankergerelateerde aandoeningen te behandelen, naast de eventuele andere behandelingen voor niet-kankergerelateerde aandoeningen (cardiovasculaire ziektes, diabetes, artritis, enz.). Essentieel is dus een overzicht te krijgen van al die al dan niet voorgeschreven geneesmiddelen alvorens de behandeling te starten om zo het risico op wisselwerkingen te beperken of uit te sluiten.