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Médicaments coûteux - Fonds Spécial de Solidarité - Optimalisation - Point de contact central - Procédures plus courtes
médicament
Centre fédéral d'expertise des soins de santé
assurance maladie
| 1/6/2011 | Envoi question |
| 7/11/2011 | Réponse |
Dans son rapport annuel 2010, le Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) évoque le fonctionnement du Fonds spécial de solidarité (FSS). Ce Fonds vise à assurer une sécurité aux patients confrontés à des médicaments coûteux et non remboursables. Le Fonds remplit ainsi une mission très importante. Le KCE formule un certain nombre d'avis explicites afin d'optimaliser le fonctionnement du FSS.
Je souhaiterais obtenir une réponse aux questions suivantes :
1) La ministre est-elle disposée à suivre l'avis du KCE, plaidant pour la création d’un point de contact central et direct au sein de l'Institut National d'assurance maladie invalidité (INAMI), où toutes les données, demandes,... destinées au FSS sont coordonnées afin d'améliorer fortement la collaboration entre tous les intéressés ? Dans l'affirmative, quand et comment compte-t-elle passer à la mise en œuvre ? Dans la négative, comment justifie-t-elle sa décision ?
2) Est-elle disposée à laisser le FSS fonctionner en recourant à une procédure réduite afin que les demandes urgentes puissent être traitées plus rapidement ? Dans l'affirmative, quand et comment compte-t-elle passer à la mise en œuvre ? Dans la négative, comment justifie-t-elle sa décision ?
Le rapport du Centre fédéral d’expertise des soins de santé (KCE) sur l’optimisation du fonctionnement du Fonds Spécial de Solidarité (FSS) a été soumis au Collège des médecins-directeurs, organe qui, au sein de l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI), statue sur les demandes individuelles introduites au FSS. La question de la création d’un point de contact central où toutes les demandes au Fonds spécial de solidarité seraient adressées a été soulevée, mais n’a reçu aucune réponse de la part des médecins-directeurs des organismes assureurs (ou de leur représentant) qui composent ce Collège.
Selon la procédure actuelle, qui est effectivement plus longue et plus coûteuse en frais d’administration, les demandes doivent être adressées au médecin-conseil de l’organisme assureur auquel le patient est affilié. La création d’un point de contact central non seulement supprimerait ce contact privilégié avec le médecin-conseil mais compromettrait aussi le rôle des organismes assureurs.
Ce point doit être examiné dans le contexte d’une discussion beaucoup plus large au sujet du rôle des organismes assureurs.
Concernant votre deuxième question, je tiens à préciser que le Fonds spécial de solidarité ne délivre aucune autorisation de traitement, mais accorde uniquement des interventions financières sur présentation des factures du patient, donc a posteriori. Sans négliger cet aspect financier éminemment important pour le patient, diverses solutions existent pour permettre de démarrer le traitement au moment voulu. La première solution (très largement utilisée) consiste à demander dès que le besoin de traitement se fait sentir, avant l’instauration du traitement, mais bien sûr dans un délai raisonnable, une décision de principe au Fonds spécial de solidarité. Ce dernier peut alors s’engager et donner son accord pour une intervention financière future. La fixation de l’intervention financière reste néanmoins toujours liée à la présentation de la preuve que les coûts sont uniquement imputables au patient (le FSS est résiduaire).
Dans de très nombreux cas, une autre solution est envisageable : il pourrait être demandé à la firme de délivrer le traitement dans le cadre d’un programme médical d'urgence ou d’usage compassionnel, s’il s’agit de médicament, ou d’une mise à disposition s’il s’agit d’une autre prestation, mais cette solution nécessite la bonne volonté de la firme, ce qui ne peut jamais être exigé. Néanmoins, le prestataire de soins peut la solliciter.
Il faut savoir que le Collège des médecins-directeurs se réunit chaque semaine (exception lors des périodes de congé au cours desquelles il se réunit toutes les deux semaines) et qu’il examine en priorité les demandes individuelles au Fonds spécial de solidarité quelle que soit la charge de son agenda. Augmenter le rythme des réunions du Collège des médecins-directeurs semble actuellement peu réaliste compte tenu des agendas chargés de l’ensemble des membres. Il y a également lieu de souligner que le délai moyen durant ces dernières années entre l’introduction d’une demande au Fonds spécial de solidarité et l’envoi des lettres de notification (donc après rédaction et approbation du procès verbal) est de treize jours ouvrables. Même si le Collège devait se réunir plusieurs fois par semaine, le temps gagné ne serait que limité, compte tenu du temps dont les membres ont besoin pour étudier les demandes et motiver les décisions.
Le rapport du KCE démontre d’ailleurs que le délai de réponse n’est pas dû à la lenteur du travail du Collège mais au temps écoulé avant que la demande n’arrive au Collège des médecins-directeurs.
Il faut également souligner que les organismes assureurs ne sont pas les seuls responsables de l’introduction tardive des demandes. Celle-ci peut aussi être due aux prestataires de soins qui tardent à fournir les pièces nécessaires, aux services comptables qui tardent à envoyer les factures et parfois également au patient ou à sa famille qui tardent à compléter leur dossier