Question écrite n° 5-11035

de Bert Anciaux (sp.a) du 5 février 2014

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

l'enquête sur la fraude parmi les prestataires de soins

profession de la santé
fraude

Chronologie

Requalification de : demande d'explications 5-4417

Question n° 5-11035 du 5 février 2014 : (Question posée en néerlandais)

L'Institut national d'assurance maladie invalidité (INAMI) a publié les résultats d'une enquête sur la fraude parmi les prestataires de soins. Les chiffres en la matière sont impressionnants :

- Les enquêteurs de l'INAMI ont constaté plus de 800 000 infractions ;

-1 000 contrevenants ont été invités à se justifier ;

- certains ont effectué spontanément des remboursements, pour un montant représentant quelque 2,7 millions d'euros ;

- 219 prestataires de soins ont été assignés devant le tribunal pour fraude grave, avec au total 7,5 millions d'euros d'amendes.

D'où les questions suivantes :

1) Dans quelles catégories principales peut-on répartir les plus de 800 000 infractions constatées ? Quelles sont leurs importances respectives ?

2) Dans quelles catégories principales peut-on répertorier les contrevenants et quelles sont leurs importances respectives ?

3) Des constats particuliers peuvent-ils être tirés, par exemple, en ce qui concerne le sexe, le domicile, l'âge, la discipline ? Peuvent-ils éventuellement être expliqués ?

4) Dans quelles catégories principales peut-on répertorier les 219 personnes condamnées et quelles sont leurs importances respectives ?

5) Des constats particuliers peuvent-ils être tirés en ce qui concerne, par exemple, le sexe, le domicile, l'âge, la discipline ? Peuvent-ils éventuellement être expliqués ?

6) Les résultats de cette enquête ont-ils conduit à des mesures ; dans l'affirmative, lesquelles ?

Réponse reçue le 22 avril 2014 :

Le Service d’évaluation et de contrôle médicaux de l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) effectue des constats d’infraction à la loi Assurance soins de santé et indemnités mais il ne lui appartient pas de qualifier les faits de fraude.

Les tableaux ci-dessous reprennent d’une part la distribution des infractions constatées selon le type de grief, en 2011.

Les infractions sont classées selon les catégories en vigueur lors du constat (les huit catégories actuelles définies dans l’article 73bis de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 ainsi que les anciens types de griefs). Notons qu’une même prestation peut faire l’objet de plusieurs infractions. Les infractions constatées pour les prestations pharmaceutiques (à charge des pharmaciens) ne sont pas retenues pour une question de diversité dans les unités de mesure.

Et d’autre part, le nombre de décisions prises par les organes du contentieux en 2012 concernant les 244 dossiers traités (dernière année complète disponible). Les chiffres sont détaillés selon la qualification des dispensateurs de soins.

Les paramètres de sexe, résidence et âge n’entrent pas en ligne de compte. Seule la discipline des dispensateurs de soins concernés est enregistrée.

Suite au résultat des enquêtes menées, le service a développé une stratégie de gestion plus basée sur la prévention (entre autres sous forme de brochures d’information à l’intention des dispensateurs de soins) et l’approche thématique dans les missions de contrôle et d’évaluation, en synergie avec le Service des soins de santé de l’INAMI.

En ce qui concerne la politique à suivre suite aux constations faites, j’ai défendu un projet de loi portant dispositions diverses en matière de santé qui comporte plusieurs dispositions sous l’intitulé « disposition de lutte contre la fraude fiscale ». Ce projet de loi a été approuvé par le Conseil des ministres du 24 janvier 2014 en deuxième lecture et sera déposé prochainement au Parlement. Il est entre autres question de la constitution d’une Commission Anti-Fraude, en collaboration avec les organismes assureurs, qui aura un rôle d’avis et de coordination ; la possibilité de suspendre temporairement les payements dans le régime du tiers payant s’il existe des indices graves, précis et concordants de fraude dans le chef d’un dispensateur de soins ; et l’impossibilité pour un dispensateur de soins de réintroduire des prestations qui étaient contraires à la réglementation.

Tableau 1

Distribution des infractions constatées selon le type de grief, dossiers clôturés en 2011

Légende

Griefs

A Prestations non effectuées (infractions avant 2007)

B Prestations non conformes (infractions avant 2007)

C Grief administratif (infractions avant 2007)

Art. 73§2 Surconsommation

Art. 73§4 Surconsommation

Art. 73bis 1°Prestations non effectuées

Art. 73bis 2°Prestations non conformes

Art. 73bis 3°Prestations ni curatives ni préventives

Art. 73bis 4°Exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses

Art. 73Bis 5° Prescription de prestations superflues ou inutilement onéreuses

Art. 73Bis 6° Prescription de spécialités pharmaceutiques chapitre II sans respect des règles

Art. 73Bis 7° Manquements purement administratifs

Art. 73Bis 8° Incitation à la prescription ou à l'exécution de prestations superflues ou inutilement onéreuses

Autre Constats pour tiers

Tableaux 2

Distribution, selon la catégorie, des dispensateurs ayant commis des infractions et ayant fait l’objet d’une décision des organes du contentieux en 2012

Décisions Fonctionnaire-dirigeant (2012)

Décisions Chambre de première instance en premier degré (2012)

Décisions Chambre de première instance en appel (2012)

Décisions Chambre de recours (2012)