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Question écrite n° 5-10809

de Dirk Claes (CD&V) du 10 janvier 2014

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

Maladie de Lyme - Diagnostic erroné - Syndrome de fatigue chronique - Encéphalomyélite myalgique - Bactérie Borrelia - Remboursement

maladie chronique
diagnostic médical
maladie infectieuse
maladie du système nerveux
assurance maladie

Chronologie

10/1/2014 Envoi question
27/2/2014 Réponse

Question n° 5-10809 du 10 janvier 2014 : (Question posée en néerlandais)

Des personnes sont diagnostiquées comme souffrant du SFC/EM (syndrome de fatigue chronique – Encéphalomyélite myalgique) alors qu'elles souffrent en réalité de la maladie de Lyme.

Les patients atteints de la maladie de Lyme sont dès lors confrontés à divers problèmes :

Tout d'abord, le dépistage de la bactérie Borrelia, responsable de cette maladie, est souvent inefficace. Les médecins et les hôpitaux dépistent la maladie de Lyme par le biais du test ELISA. Celui-ci ne peut toutefois détecter la bactérie Borrelia que si des anticorps sont encore présents dans l'organisme, en d'autres termes, lorsqu'il s'agit d'une contamination récente.

Deuxièmement, le dépistage de Borrelia doit être accompagné de tests (sanguins) complémentaires pour vérifier la présence ou non de co-infections. En pratique, ces co-infections ne sont pas toujours prises en compte, alors qu'elles favorisent le développement de la maladie de Lyme.

Le troisième problème est le coût des traitements : seuls les patients récemment contaminés et diagnostiqués par les hôpitaux obtiennent le remboursement des tests et des traitements.

D'où les questions suivantes :

1) La ministre peut-elle me dire si des études ont déjà eu lieu en Belgique en vue d'un meilleur dépistage de la maladie de Lyme ?

2) Existe-t-il des tests de dépistage de la bactérie Borrelia en cas d'absence d'anticorps dans l'organisme ? Le test Elispot-LTT, déjà utilisé en Allemagne, a-t-il, par exemple, été pris en compte ? Pourrait-il faire l'objet d'un remboursement en Belgique ?

3) Accorde-t-on déjà plus d'attention aux co-infections, qui ont un impact sur le développement de la maladie de Lyme ?

4) Les diagnostics erronés concernant des patients atteints de la maladie de Lyme ont-ils déjà attiré l'attention des médecins (en formation) ?

Réponse reçue le 27 février 2014 :

1) Le diagnostic d’une maladie infectieuse repose sur trois éléments : l’anamnèse, l’examen clinique et les examens techniques complémentaires. Pour la maladie de Lyme comme pour tout autre maladie infectieuse, c’est un faisceau d’éléments convergents qui amène le médecin à formuler un diagnostic.

Pour la maladie de Lyme, l’anamnèse consiste principalement à rechercher si le patient a été exposé à une morsure de tique ou s’il a le souvenir d’avoir été mordu par une tique. Il faut se rappeler qu’en Belgique, en moyenne 10 % des tiques sont infectées et le risque final de développer la maladie après morsure de tique est de <1 % à 5 % (Agnetha Hofhuis et al. PLOSone 2013). Ensuite, l’examen clinique peut révéler une présentation clinique cutanée caractéristique qui est appelée érythème migrant, pouvant être accompagnée d’un syndrome grippal. Les patients symptomatiques mordus par une tique contaminée par la bactérie se présentent dans 60 à 80 % des cas avec une lésion cutanée caractéristique. En présence d’un érythème migrant, il n’est pas nécessaire d’effectuer une analyse de sang pour poser le diagnostic et entamer un traitement. L’indication d’un test diagnostique devrait donc rester limitée à certaines situations douteuses ou suspicion de forme compliquée (principalement une atteinte neurologique ou articulaire, plus rarement cardiaque, cutanée et autres). La première limite à l’analyse de sang est le temps d’apparition des anticorps. Au moment de l’apparition des signes cliniques, les anticorps ne sont pas détectables. Il y a donc lieu de faire deux prises de sang (technique ELISA pour la recherche IgM et IgG) à trois à six semaines d’intervalles et la différence du taux d’anticorps est indicative. En cas de positivité, les laboratoires mettent en route des techniques de confirmation les plus performantes appelées techniques Western blot de troisième génération ou Immunoblot.

Si nécessaire, les laboratoires peuvent faire appel au Centre National de Référence (UCL-KUL), pour le support au diagnostic de la maladie de Lyme et à la confirmation de celui-ci. Depuis 2011, la Belgique dispose en effet d’un réseau de centres nationaux de référence bénéficiant d’un support financier de l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) (arrêté royal du 9 février 2011).

En Belgique, les laboratoires suivent les recommandations européennes EUCALB (European Concerted Action on Lyme Borreliosis).

Sur le plan de performance des techniques, les laboratoires sont soumis à un programme de contrôle de qualité et à un système d’accréditation belge, lequel est en relation avec le système européen.

2) A côté des tests sérologiques de diagnostic et de confirmation, il existe la PCR (polymerase chain reaction) qui est une méthode d’amplification génique et la culture. Ces méthodes sont très spécifiques mais peu sensibles. L’identification par culture d’un stade précoce de la maladie sur un échantillon de sang est très rare car le nombre de bactéries nécessaires pour provoquer la maladie est faible. Toutefois, la sensibilité de ces méthodes augmente lorsqu’elles sont réalisées sur des biopsies cutanées (60-80 %) et dans du liquide articulaire (uniquement PCR 60-80 %) alors qu’elle est basse dans du liquide céphalorachidien (<30 % pour culture et PCR).

Il faut toutefois noter qu’au stade précoce de la maladie 60 à 80 % des patients présentent une forme clinique suggestive suffisante pour initier un traitement. Après trois semaines, les anticorps commencent à augmenter et deviennent détectables, cela signifie que le système immunitaire s’est mis en route. Le système immunitaire produit des anticorps pendant des mois, voire des années après une infection. Cela veut dire qu’une fois que le test est positif, il peut le rester alors que la bactérie n’est plus présente et que la maladie est guérie.

Trouver des anticorps contre Borrelia chez des personnes souffrant de fybromyalgie ou de fatigue chronique ne veut pas dire que ces syndromes sont dus à la maladie de Lyme. Cela veut simplement dire que le patient a probablement un jour, été en contact avec la bactérie ou avec une autre cause de réactions croisées (car il existe des réactions croisées avec d’autres bactéries de la même famille ou avec des virus comme CMV et EBV).

La persistance d’anticorps dans le sang est la démonstration que le système immunitaire d’une personne fonctionne. Elle est la base de toute recherche sérologique individuelle (ex. : démontrer un contact antérieur entre un patient et un pathogène) ou de la vaccination (ex. : on met le patient au contact d’un pathogène atténué ou tué pour stimuler la production d’anticorps) ou d’étude épidémiologique (ex. : séroprévalence).

Le test Elispot LTT est proposé par un laboratoire en Allemagne. Ce test n’est pas validé cliniquement, aucune publication scientifique n’en démontre la pertinence pour la prise en charge des patients, aucun pays ne le rembourse (couteux >150 euros et aucune directive scientifique ou autorité de santé publique ne le recommande (CDC ou EUCALB). Conscients des limites des tests actuels, des experts de la Borréliose de Lyme réunis sous l’égide du Centre Européen de Prévention et de Contrôle (eCDC), en octobre 2013, ont conclu qu’une réévaluation des tests actuels est nécessaire, dans des études transversales et de façon indépendante des producteurs pour démontrer la pertinence clinique au niveau local, national ou mieux, européen. Le centre national de référence dont dispose la Belgique grâce au financement de l’INAMI a la charge de suivre les innovations et d’identifier tout test qui pourrait avoir une valeur ajoutée dans la mise au point diagnostique.

3) Les autres maladies infectieuses transmises par les tiques dépendent de certains facteurs comme l’espèce de tique, la zone géographique, … Parmi celles-ci, il y a des bactéries comme les anaplasma, rickettsia, des virus comme le virus de l’encéphalite à tique (TBE) ou encore des parasites comme babesia.

Ces pathogènes sont connus pour causer des pathologies chez l’homme et pour cette raison, la Belgique dispose de centres de référence notamment pour l’anaplasma, la rickettsia et la TBE.

En Europe, selon les régions de 5 à 30 % des tiques sont infectées par un pathogène et parmi ces tiques infectées de 2 à 30 %, selon les études, seraient infectées par plusieurs pathogènes. Une étude menée dans la province du Hainaut (Kesteman et al. Acta clinica belgica 2010) montre que 12 % des tiques sont infectées par Borrelia et 8 % sont coinfectées par les espèces de Borrelia. Le risque de co-infection est connu et décrit dans la littérature mais le risque de co-infection reste faible.

4) Les maladies infectieuses font partie du cursus de base des études de médecine, discipline enseignée dans les pôles d’excellence que sont nos universités.