Responsabilisation des dispensateurs de soins - Infractions - Suites - Implication de l'Ordre des médecins
soins de santé
assurance maladie
application de la loi
infraction
ordre professionnel
statistique officielle
médecin
12/1/2009 | Envoi question (Fin du délai de réponse: 12/2/2009) |
6/7/2009 | Réponse |
Réintroduction de : question écrite 4-2159
La loi relative à la responsabilisation des dispensateurs de soins est en fait une combinaison des lois des 13, 21 et 27 décembre 2006. Ces dernières sont entrées en vigueur le 15 mai 2007 et modifiaient en profondeur la loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé.
Les infractions à cette loi sont réparties en huit catégories :
- prestations non exécutées ;
- prestations non conformes à la législation ;
- prestations ni curatives ni préventives;
- prestations inutiles ou d'un coût excessif;
- prescription de prestations inutiles ou d'un coût excessif;
- prescription de spécialités pharmaceutiques qui ne respectent pas suffisamment les recommandations de la Commission de remboursement des médicaments (CRM);
- infractions purement administratives;
- incitation à exécuter ou à prescrire des prestations
inutiles ou d'un coût exagéré ;
J'aimerais que la ministre réponde aux questions suivantes :
1. Combien d'infractions à cette loi y a-t-il eues en 2005, 2006 et 2007, réparties dans les différentes catégories ?
2. Quelles suites peut-on donner à ces infractions ? À combien d'infractions a-t-on donné suite en 2005, 2006 et 2007 ? Quelles sont les raisons de ne pas donner suite à une infraction ?
3. L'Ordre des médecins est-il impliqué dans ce processus d'infraction et de suites ?
1. Le tableau ci-dessous reprend le nombre d’infractions constatées sous forme de griefs, pour les enquêtes clôturées au cours de l’année mentionnée. Notons que les infractions dont il est question dans le tableau sont classées selon les catégories en vigueur lors des constats et que les nouveaux griefs (1 à 8 tels que repris dans la question) n’étaient pas encore d’application à ce moment. Notons également qu’une même prestation peut faire l’objet de plusieurs infractions.
|
|
2007 |
|
2006 |
|
2005 |
|
Type de grief
|
Nombre |
% des |
Nombre |
% des |
Nombre |
% des |
|
A
|
Prestations non effectuées/
|
117 071 |
28,97 % |
525 122 |
59,46 % |
104 417 |
20,87 % |
B |
Prestations non-conformes
|
244 525 |
60,50 % |
276 203 |
31,27% |
379 230 |
75,79 % |
C |
Grief administratif |
24 338 |
6,02 % |
70 748 |
8,01 % |
9 785 |
1,96 % |
Art. 73§2 |
Surconsommation |
|
|
|
|
6 |
0,00 % |
Art. 73§4 |
Surconsommation |
13 594 |
3,36 % |
10 502 |
1,19 % |
5 587 |
1,12 % |
Autre
|
Constats pour tiers |
4 624 |
1,14 % |
593 |
0,07 % |
1 349 |
0,27 % |
TOTAUX
|
|
404 152 |
|
883 168 |
|
500 374 |
|
2. Une suite est toujours donnée aux constats établis. Les dossiers sont traités selon les critères repris ci-dessous.
Les dossiers peuvent être :
soit clôturés par un avertissement avec remboursement éventuel, lorsque les infractions résultent d’erreurs ou que l’indu est considéré comme mineur et remboursé ;
soit transmis à la Chambre de première instance (sur demande du Comité du Service d’Evaluation et de Contrôle Médicaux (SECM) en ce qui concerne la surconsommation) pour procédure de récupération et éventuelle sanction lorsqu’au moins une des trois conditions suivantes est remplie :
le montant de l’indu dépasse 25 000 euros ;
il y a eu manœuvres frauduleuses ;
il y a eu récidive (dans les cinq ans) ;
soit transmis au Fonctionnaire-dirigeant pour procédure de récupération et éventuelle sanction.
3. L’Ordre des médecins est représenté au Comité du Service d’Evaluation et de Contrôle Médicaux (SECM). Pour tous les dossiers, un rapport est fait au Comité. L’Ordre des médecins est en conséquence informé de tous les dossiers du Service d’Evaluation et de Contrôle Médicaux (SECM). Concernant les fautes en matière de déontologie, le dossier est transmis à l’Ordre.