SÉNAT DE BELGIQUE BELGISCHE SENAAT
________________
Session 2012-2013 Zitting 2012-2013
________________
29 aôut 2013 29 augustus 2013
________________
Question écrite n° 5-9819 Schriftelijke vraag nr. 5-9819

de Nele Lijnen (Open Vld)

van Nele Lijnen (Open Vld)

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en de Federale Culturele Instellingen
________________
Anticoagulants - Utilisation en Belgique - Données chiffrées - Hémorragies stomacales - Décès Bloedverdunners - Gebruik in België - Cijfergegevens - Maagbloedingen - Overlijdens 
________________
maladie du sang
statistique de la santé
médicament
risque sanitaire
surveillance des médicaments
bloedziekte
gezondheidsstatistiek
geneesmiddel
gevaren voor de gezondheid
inspectie van geneesmiddelen
________ ________
29/8/2013 Verzending vraag
21/11/2013 Rappel
6/1/2014 Rappel
5/2/2014 Antwoord
29/8/2013 Verzending vraag
21/11/2013 Rappel
6/1/2014 Rappel
5/2/2014 Antwoord
________ ________
Question n° 5-9819 du 29 aôut 2013 : (Question posée en néerlandais) Vraag nr. 5-9819 d.d. 29 augustus 2013 : (Vraag gesteld in het Nederlands)

Aux Pays-Bas est apparu un nouveau type d'anticoagulants dont la mise en vente est assez récente. Cependant, l'on constate déjà qu'ils peuvent notamment provoquer de dangereuses hémorragies stomacales. Comme il n'existe pas encore de moyen rapide d'arrêter le saignement, une telle hémorragie peut donc se révéler fatale. Selon le Volkskrant, aux Pays-Bas, 24 000 patients utilisent des anticoagulants. Une hémorragie à l'estomac est fatale à 5 à 12 % des patients. On ignore encore le nombre de décès dus, aux Pays-Bas, à ces médicaments. Selon les études cliniques, le risque de forte hémorragie serait de 45 % supérieur et le risque réel pourrait être encore plus élevé parce que les patients « ordinaires » prennent aussi, par exemple, des aspirines qui attaquent la paroi de l'estomac. Les études relatives aux nouveaux anticoagulants montrent effectivement une diminution des hémorragies cérébrales, mais elles ne mettent pas assez en relief le danger d'hémorragie à l'estomac et aux intestins.

Je souhaiterais obtenir une réponse aux questions suivantes :

1) Comment la ministre réagit-elle à ces informations inquiétantes en provenance des Pays-Bas ?

2) Peut-elle communiquer des chiffres concernant le nombre de Belges utilisant des anticoagulants et ventiler ces chiffres par an pour les cinq dernières années ?

3) Dispose-t-elle de chiffres concernant le nombre de personnes décédées à la suite de la prise d'anticoagulants et peut-elle communiquer ces chiffres pour les cinq dernières années, ventilés par an ?

4) Les nouveaux anticoagulants utilisés aux Pays-Bas le sont-ils aussi dans notre pays ? Peut-elle donner davantage d'explications et devons-nous être particulièrement sur nos gardes ?

5) Dispose-t-elle de chiffres concernant le nombre de personnes utilisant ces nouveaux anticoagulants et peut-elle les communiquer de la manière la plus détaillée possible ?

6) Ces anticoagulants ont-ils également posé problème dans notre pays ? Peut-elle l'expliquer en détails (en chiffres) ?

7) Existe-t-il dans notre pays, pour chaque anticoagulant, un médicament qui permet d'enrayer d'éventuels problèmes ou l'absence de tels médicaments pose-t-elle problème ici, comme aux Pays-Bas ? Peut-elle donner des explications ?

 

In Nederland is er een nieuwe soort bloedverdunners die nog niet zo lang verkrijgbaar zijn. Toch moet men nu al vaststellen dat deze ondermeer gevaarlijke maagbloedingen kunnen veroorzaken. Er is voorlopig nog geen middel om de bloeding snel te stelpen, en dus lopen mensen gevaar om te overlijden aan zulk een bloeding. "In Nederland gebruiken 24 duizend patiënten de bloedverdunners. Een maagbloeding is bij 5 tot 12 procent van de patiënten fataal. Om hoeveel sterfgevallen het in Nederland gaat, is nog onduidelijk", schrijft de Volkskrant. De kans op een extra bloeding zou 45 % hoger liggen in klinisch onderzoek en het werkelijke risico zou zo mogelijk nog groter zijn omdat "gewone" patiënten bijvoorbeeld ook aspirines nemen die de maagwand aantasten. De studies naar de nieuwe bloedverdunners tonen dat er inderdaad minder hersenbloedingen voorkomen, maar ze onderbelichten het gevaar op maag- en darmbloedingen.

Graag had ik volgende vragen gesteld aan de geachte minister:

1) Hoe beoordeelt u deze verontrustende berichtgeving uit Nederland?

2) Kan u cijfers meedelen over het aantal Belgen dat bloedverdunners gebruikt, en deze verdeeld per jaar voor de laatste vijf jaar?

3) Heeft u cijfers over het aantal mensen dat overlijdt aan het gebruik van bloedverdunners, en kan deze meedelen voor de laatste vijf jaar, verdeeld per jaar?

4) Zijn de nieuwe bloedverdunners die men in Nederland gebruikt ook in ons land in gebruik? Kan u meer uitleg geven, en moeten we aldus extra op onze hoede zijn?

5) Heeft u cijfers over het aantal mensen dat dergelijke nieuwe bloedverdunners gebruikt, en kan u deze zo gedetailleerd mogelijk meedelen?

6) Zijn er ook in ons land problemen met dergelijke bloedverdunners opgedoken? Kan u verder (cijfermatig) toelichten?

7) Is er in ons land voor elke bloedverdunner een medicijn dat mogelijke problemen kan tegengaan, of is er zoals in Nederland ook hier een mogelijk probleem met de afwezigheid van de juiste medicijnen voor elke bloedverdunner? Kan u toelichten?

 
Réponse reçue le 5 février 2014 : Antwoord ontvangen op 5 februari 2014 :

1. Je suis au courant de l’intérêt médiatique suscité aux Pays-Bas par une publication d’une étude relative à un risque accru d’hémorragie avec de nouveaux anticoagulants oraux. Le risque d’hémorragies, dont des hémorragies gastro-intestinales, est connu pour tous les anticoagulants, dont ces « nouveaux » anticoagulants. Ce risque est déjà décrit dans le Résumé des Caractéristiques du Produit (RCP ou notice scientifique) de ces médicaments, dans lequel on insiste également sur le fait qu’il faut être prudent si l’on veut utiliser ces médicaments dans le cas de maladies présentant un risque accru d’hémorragies ou d’usage concomitant d’autres anticoagulants.

C’est la tâche du médecin de mettre en balance chez chaque patient les éventuels bénéfices d’un traitement anticoagulant et le risque d’hémorragie, tant avant que pendant le traitement, ainsi que le choix du type d’anticoagulant en tenant compte des antécédents médicaux du patient (ce qu’on appelle le « rapport individuel bénéfice-risque »).

Comme avec tous les médicaments, l’agence fédérale des médicaments et des produits de santé (afmps) suit attentivement la sécurité des nouveaux anticoagulants pour s’assurer que le rapport collectif bénéfice-risque de ces médicaments reste positif. Les informations provenant de nouvelles études sont régulièrement évaluées, en tant qu’élément de ce suivi rigoureux. Si cela s’avère nécessaire, d’éventuelles mesures seront prises.

2. Le nombre de patients belges à qui au moins un conditionnement de médicament anticoagulant a été prescrit et remboursé s’élève, sur base des chiffres récents fournis par l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) (Pharmanet) par an à :

Nombre de patients en 2008

859.405

Nombre de patients en 2009

1.142.573

Nombre de patients en 2010

1.230.970

Nombre de patients en 2011

1.303.247

Nombre de patients en 2012

1.351.392


De plus, pour l’année 2011, 74 % des conditionnements délivrés dans les  officines ouvertes au public faisaient l’objet d’un remboursement ; les 26 % restant ne sont donc pas repris dans ces données (pour la plus grande partie, des cardio aspirines non remboursées). Enfin, l’usage à l’hôpital n’est également pas compté dans ces données.

3. En Belgique, pour la période du 08/2008 au 12/2013, 141 décès liés à l’utilisation d’anticoagulants ont été notifiés (pour lesquels le lien de causalité entre la prise du médicament et le décès ne peut être prouvé mais ne peut être exclu non plus) :

  • période sep. 2008 – août 2009: 14

  • période sep. 2009 – août 2010: 11

  • période sep. 2010 – août 2011: 8

  • période sep. 2011 – août 2012: 20

  • période sep. 2012 – août 2013: 62

  • période sep. 2013 – déc. 2013: 26

Il faut toutefois être conscient de la difficulté de tirer des conclusions générales à partir d’une banque de données basée sur un système de notifications « spontanées ». De nombreux facteurs peuvent ici jouer un rôle, par ex. l’attention des médias qui existe pour un médicament, l’attention renforcée pour de nouveaux médicaments, etc.

4. Ces nouveaux anticoagulants sont en effet également sur le marché en Belgique. Il s’agit des produits suivants : Pradaxa (substance active : dabigatran), Xarelto (substance active : rivaroxaban), Eliquis (substance active : apixaban). À la suite de l’étude néerlandaise, une évaluation des données disponibles pour ces médicaments a récemment été effectuée au niveau européen. La conclusion en était que, pour le moment, aucune mesure supplémentaire n’est nécessaire, vu que cette étude n’a pas révélé de nouveaux (= pas encore connus) éléments. La sécurité et l’efficacité de ces médicaments sont toutefois de toute façon suivies en continu au niveau national et au niveau européen.

En ce qui concerne les « nouveaux » anticoagulants, le nombre de patients belges traités sur les douzederniers mois disponibles (septembre 2012-août 2013) s’élève, sur base des chiffres de l’INAMI, à :

Inhibiteur de la thrombine :

dabigatran



23.241 patients

Inhibiteurs du facteur Xa :

rivaroxaban

apixaban



43.408 patients

172 patients

Comme il s’agit de médicaments nouvellement remboursés, (apixaban depuis février 2012), ces chiffres ne sont peut-être pas encore complètement représentatifs.

5. Il faut noter qu’il ne s’agit pas d’un problème spécifiquement néerlandais. L’étude néerlandaise concernait uniquement une étude de littérature et a été effectuée par un chercheur néerlandais, qui a synthétisé les données disponibles au niveau mondial pour ces médicaments et écrit une conclusion générale.

Pour les nouveaux anticoagulants, cinquante notifications d’hémorragies ont été reçues ces cinq dernières années au niveau du système gastro-intestinal, dont sept ayant entraîné la mort.

6. Afin de provoquer une coagulation en cas d’hémorragie (grave), l’administration de plasma frais ou de concentrés de facteurs de coagulation sont nécessaires. Pour les nouveaux anticoagulants, aucun antidote spécifique n’est disponible. C’est toutefois également le cas pour certains autres anticoagulants. Seules l’héparine et les bloqueurs de la vitamine K (à base de coumarine) ont des antidotes spécifiques, respectivement la protamine et la vitamine K.

1. Ik ben op de hoogte van de mediabelangstelling in Nederland naar aanleiding van een publicatie van een studie betreffende een verhoogd risico van bloeding met nieuwe orale anticoagulantia (of bloedverdunners genoemd). Het risico van bloedingen, waaronder gastro-intestinale bloedingen, is gekend voor alle bloedverdunners, waaronder deze “nieuwe” bloedverdunners. Dit risico wordt reeds beschreven in de Samenvatting van de Kenmerken van het Product (SKP of wetenschappelijke bijsluiter) van deze geneesmiddelen, waarbij tevens benadrukt wordt dat men voorzichtig moet zijn indien men deze geneesmiddelen wil gebruiken bij aandoeningen met een verhoogde kans op bloedingen of gelijktijdig gebruik van andere bloedverdunners.

Het is de taak van de arts om bij iedere patiënt de mogelijke voordelen van een antistollingsbehandeling af te wegen tegen het bloedingsrisico, zowel vóór als tijdens de behandeling, alsook de keuze van type bloedverdunner rekening houdend met de medische historiek van de patiënt (dit is de zogenaamde “individuele risico-batenverhouding”).

Zoals met alle geneesmiddelen, volgt het federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (fagg) de veiligheid van de nieuwe bloedverdunners nauwlettend op om zeker te zijn dat de collectieve baten-risicoverhouding van deze geneesmiddelen positief blijft. Als onderdeel van deze nauwgezette opvolging wordt informatie uit nieuwe studies regelmatig geëvalueerd. Indien dat nodig blijkt zullen eventuele maatregelen getroffen worden.

2. Het aantal Belgische patiënten dat minstens één verpakking inneemt van de geneesmiddelengroep van de bloedverdunners bedraagt, op basis van de recente cijfers afkomstig van Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeits-verzekering (RIZIV)-Farmanet:

Aantal patiënten in 2008

859.405

Aantal patiënten in 2009

1.142.573

Aantal patiënten in 2010

1.230.970

Aantal patiënten in 2011

1.303.247

Aantal patiënten in 2012

1.351.392

Verder werden in het jaar 2011, 74 % van de verpakkingen die in de publieke apotheken werden afgeleverd, terugbetaald; de 26 % overblijvende zijn dus niet opgenomen in deze gegevens (hoofdzakelijk niet-terugbetaalde cardio-aspirines). Ook het hospitaalgebruik werd niet meegerekend in deze gegevens.

3. In België werden voor de periode van 08/2008 tot en met 12/2013 141 overlijdens gemeld gelinkt aan het gebruik van bloedverdunners (waarbij moet opgemerkt worden dat er niet noodzakelijk een verband met het geneesmiddel werd bewezen, maar dat een verband ook niet kon worden uitgesloten):

  • periode sept 2008 – aug 2009: 14

  • periode sept 2009 – aug 2010: 11

  • periode sept 2010 – aug 2011: 8

  • periode sept 2011 – aug 2012: 20

  • periode sept 2012 – aug 2013: 62

  • periode sept 2013 – dec 2013 :26

Men moet zich echter bewust zijn van de moeilijkheid om algemene conclusies te trekken uit een database gebaseerd op een systeem van “spontane” meldingen. Vele factoren kunnen hier een rol spelen, bv. de media-aandacht die bestaat voor een geneesmiddel, de verscherpte aandacht voor nieuwere geneesmiddelen, enzovoort.

4. Deze nieuwe bloedverdunners zijn inderdaad ook in België op de markt. Het gaat om deze producten: Pradaxa (actief bestanddeel: dabigatran), Xarelto (actief bestanddeel: rivaroxaban), Eliquis (actief bestanddeel: apixaban). Naar aanleiding van de Nederlandse studie werd recent op Europees niveau een evaluatie van de voor deze geneesmiddelen beschikbare gegevens uitgevoerd. De conclusie luidde dat op dit moment geen extra maatregelen nodig zijn, vermits door deze studie geen nieuwe (= nog niet gekende) elementen aan het licht zijn gekomen. De veiligheid en doeltreffendheid van deze geneesmiddelen worden echter sowieso continu opgevolgd op nationaal en op Europees niveau.

5. Voor wat betreft de nieuwe bloedverdunners bedraagt het aantal Belgische patiënten voor de twaalf laatste beschkikbare maanden (september 2012-augustus 2013) op basis van de RIZIV-cijfers:

Directe trombineremmers:

dabigatran



23.241 patiënten

Directe factor Xa remmers:

rivaroxaban

apixaban



43.408 patiënten

172 patiënten

Omdat deze geneesmiddelen maar recent werden terugbetaald (apixaban sinds februari 2012) zijn deze cijfers misschien nog niet volledig representatief.

6. Hierbij dient wel verduidelijkt te worden dat het hier niet om een specifiek Nederlands probleem gaat. De Nederlandse studie betrof enkel een literatuurstudie en werd enkel uitgevoerd door een Nederlandse onderzoeker, die de wereldwijd beschikbare gegevens voor deze geneesmiddelen samenvatte en een algemene conclusie schreef.

Voor de nieuwe bloedverdunners werden in België de laatste vijf jaar vijftig meldingen ontvangen van bloedingen ter hoogte van het maagdarmstelsel, waarvan zeven met een dodelijke afloop.

7. Om stolling teweeg te brengen bij een (ernstige) bloeding kunnen toediening van verse plasma of concentraten van stollingsfactoren noodzakelijk zijn. Voor de nieuwe bloedverdunners is er geen specifiek antidoot (tegengif) beschikbaar. Dit is echter ook het geval voor sommige andere bloedverdunners. Enkel heparine en de vitamine K blokkers (op basis van coumarine) hebben specifieke antidoten, respectievelijk protamine en vitamine K.