Belgische Senaat

ZITTING 2009-2010

12 JANUARI 2010

Voorstel van resolutie betreffende uitbreiding van het systeem van de sociale derde betaler

VERSLAG

NAMENS DE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE AANGELEGENHEDEN UITGEBRACHT DOOR

MEVROUW LIJNEN EN DE HEER FOURNAUX

I. INLEIDING

Het voorstel van resolutie betreffende uitbreiding van het systeem van de sociale derde betaler (stuk Senaat, nr. 4-1185/1) is ingediend op 17 februari 2009. De commissie voor de Sociale Aangelegenheden heeft dit voorstel besproken tijdens haar vergaderingen van 30 juni en 24 november 2009 en 5 en 12 januari 2010, in aanwezigheid van mevrouw Laurette Onkelinx, vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Maatschappelijke Integratie, en de heer Jean-Marc Delizée, toenmalig staatssecretaris voor Armoedebestrijding.

Tijdens de vergadering van 24 november 2009 organiseerde de commissie een hoorzitting met de volgende personen :

— de heer Emmanuel Quintin, adjunct-administrateur-generaal van de Kruispuntbank van de sociale zekerheid;

— de heer H. De Ridder, directeur-generaal van het RIZIV;

— de heer Herman Moeremans, voorzitter van het Syndicaat Vlaamse Huisartsen;

— de heer Michel Vermeylen, voorzitter van de Association des Médecins de Famille;

— mevrouw Ingrid Fleurquin, Landsbond der Christelijke Mutualiteiten;

— mevrouw Renée Van der Veken, Nationale Vereniging van Socialistische mutualiteiten,

— professor Jan De Maeseneer, UGent.

Deze hoorzitting vindt men terug als bijlage bij dit verslag.

II. INLEIDENDE UITEENZETTING DOOR DE HOOFDINDIENER VAN HET VOORSTEL VAN RESOLUTIE

Mevrouw Lanjri verklaart dat het voorstel van resolutie een proefproject wil opzetten om het systeem van de sociale derde betaler, dat bijvoorbeeld vandaag bestaat in de ziekenhuizen, uit te breiden tot de huisartsen. Voor vele mensen begint de factuur voor gezondheidszorg zeer zwaar door te wegen. Een zeer laag loon of een zeer beperkte uitkering kunnen risicofactoren zijn. Het leefloon en ook vele andere uitkeringen in België liggen onder de drempel van het armoederisico.

Bovendien versterken langdurige uitkeringen en kosten versterken elkaar negatief. Dat bleek ook uit recent onderzoek. Door dat onderzoek werd zeer duidelijk dat de financiële situatie van de meeste chronisch zieken problematisch is. Van de ruim 220 000 mensen in ons land die aangewezen zijn op een invaliditeitsuitkering ontvangt meer dan de helft de minimumuitkering. Deze uitkering is lager dan het bestaanszekere inkomen. Dit lage inkomen gecombineerd met hoge gezondheidskosten maakt dat veel chronisch zieke mensen en hun gezinnen in armoede leven.

Een onderzoek van de Landsbond der Christelijke Mutualiteiten in 2000 wees uit dat 90 000 chronisch zieke mensen een uitkering krijgen die lager ligt dan het bestaanszekere inkomen. Bijna 20 000 chronisch zieken moeten leven met een leefloon. 50 % van de chronisch zieken hebben een uitkering die iets hoger ligt dan dit leefloon. Slechts 6 % ontvangt de maximum invaliditeitsuitkering.

Meer recente cijfers tonen aan dat de situatie niet verbeterd is. In het tweede kwartaal van 2005 kregen 33 % van de invalide personen met gezinslast, 49 % van de alleenstaande invaliden en 75 % van de samenwonende invalide personen een minimumuitkering.

Het is ook zeer moeilijk leven van een invaliditeitsuitkering : 72 % van de alleenstaanden en 81 % van de gezinshoofden met een uitkering zegt moeilijk tot zeer moeilijk te kunnen rondkomen. Meer dan 70 % van de alleenstaanden en 80 % van de gezinshoofden besparen daardoor op kledij, inrichting van het huis en vrije tijd. Zorgwekkend is dat 32 % van de alleenstaanden bespaart op consultaties bij de arts, terwijl 50 % beroep doet op spaargeld om rond te komen. 50 % krijgt financiële steun van derden en 50 % heeft langlopende onbetaalde rekeningen. Slechts 10 % kan nog sparen.

Daarnaast is er ook een grote groep mensen die schulden hebben of die een programma van schuldbemiddeling volgen. Ook zij kunnen onder deze drempel zakken. Voor al deze groepen neemt een consultatie bij de arts een zeer grote hap uit hun kleine budget. Het voorschieten van de kosten voor eerstelijnszorg blijkt een hoge drempel te zijn die leidt tot het uitstellen en in sommige gevallen zelfs tot het afstellen van gezondheidszorgen. Men weet dat dit vaak leidt tot hogere kosten in een later stadium, niet enkel voor de patiënt maar ook voor de samenleving in zijn geheel.

Dankzij het mechanisme van de derdebetalersregeling is de patiënt niet genoodzaakt een som geld voor te schieten : de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor de geleverde verstrekking wordt rechtstreeks door de verzekering van de patiënt uitbetaald aan de zorgverlener, terwijl de patiënt enkel het remgeld betaalt. De huidige reglementering is het resultaat van de zoektocht naar een evenwicht tussen twee bekommernissen : één van sociale aard, de toegang tot de geneeskundige verzorging voor iedereen waarborgen, de andere van financiële aard, het beheersen van de uitgaven van de geneeskundige verzorging.

De huidige regeling is vervat in het koninklijk besluit van 10 oktober 1986, dat de uitvoering is van artikel 53, § 1, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. Het koninklijk besluit voorziet drie soorten regimes met betrekking tot de derdebetalersregeling naargelang de aard van de verstrekkingen :

1. Er zijn een aantal toepassingen waarbij de derdebetalersregeling verplicht is, zoals bijvoorbeeld bij een ziekenhuisopname of hiermee gelijkgestelde tegemoetkomingen;

2. Daarnaast zijn er een aantal gevallen waarbij de derdebetalersregeling verboden is, bijvoorbeeld bij bezoeken aan en raadplegingen en adviezen van huisartsen en specialisten;

3. Ten slotte zijn er toepassingen waarbij de derdebetalersregeling facultatief of toegestaan is. De zorgverlener kan dan zelf vragen om de regeling te mogen toepassen, bijvoorbeeld voor geneesheren en tandheelkundigen. Dit is het geval bij de verstrekkingen waarvoor de derdebetalersregeling noch verboden, noch verplicht is.

Naast dit algemene systeem van de derde betaler, bestaat er ook een systeem van de sociale derde betaler. Dat is namelijk de uitzondering die wordt toegestaan op het algemeen verbod. Dat verbod wordt namelijk afgezwakt door het bestaan van uitzonderingen die tot doel hebben de toegang tot die verzorging niet te verhinderen voor de personen waarvoor de voorafbetaling van de kosten een obstakel vormt.

Het bestaande systeem is niet zonder kritiek. Op basis van de studies en de verslagen die over de derdebetalersregeling zijn verschenen, bereikt de regeling zoals ze is ontworpen niet helemaal haar doel waar het gaat om de toegankelijkheid van de geneeskundige verzorging. De cijfers variëren van 4 tot 10 % van de prestaties momenteel. Vanuit zowel de hoek van de zorgverleners, de ziekenfondsen, als van de patiënten komen kritische reacties.

De zorgverleners zijn allen kleine zelfstandigen die er natuurlijk baat bij hebben dat hun geld snel ter hun beschikking is. Het systeem werkt momenteel nog iets te omslachtig. De administratieve last ontmoedigt die zorgverleners die de regeling willen toepassen. Er is dus administratieve vereenvoudiging vereist en een snellere vergoeding van de zorgverleners. De ziekenfondsen hebben schrik voor misbruik. Transparantie is dan ook de boodschap. Voor de patiënten blijft dit systeem iets stigmatiserend hebben. Het moet op eigen initiatief bij de huisarts aangebracht worden. Gêne houdt vele patiënten dan ook tegen om deze vraag op te werpen. Een automatisch recht voor bepaalde patiënten zou hierbij een mogelijke oplossing kunnen zijn.

In het nationaal akkoord geneesheren-ziekenfondsen 2009-2010 werden onder het hoofdstuk « Toegankelijkheid voor de patiënt » evenwel specifieke bepalingen opgenomen betreffende de derdebetalersregeling. Zo wordt de facultatieve derdebetalersregeling op hun verzoek toegankelijk gemaakt voor de geneesheren die niet tot het akkoord zijn toegetreden, voor zover zij aan het Nationaal Intermutualistisch College te kennen geven dat zij onder dezelfde voorwaarden als de geneesheren met akkoord de tarieven van het akkoord zullen toepassen voor de verstrekkingen die gedekt zijn door de derdebetalersregeling. Bovendien zal, met het oog op het verzekeren van een optimale toegankelijkheid van de zorg voor bepaalde groepen verzekerden, vanaf midden 2009 de regeling inzake de derde betaler worden toegepast voor de honoraria met betrekking tot het globaal medisch dossier, met en zonder preventiemodule, waarom de patiënt verzoekt alsook voor de honoraria in het kader van zorgtrajecten. De verzekeringsinstellingen verbinden zich ertoe een gemeenschappelijke en eenvoudige procedure te ontwikkelen om een snelle uitbetaling van de verschuldigde honoraria te verzekeren.

Ook het nieuwe nationale akkoord tandheelkundigen-ziekenfondsen 2009-2010 bevat specifieke bepalingen. Zo bepaalt het akkoord dat de geconventioneerde tandheelkundige zich ertoe verbindt om ten hoogste 75 % van zijn verstrekkingen uit te schrijven in de derdebetalersregeling en in ten hoogste 5 % ervan gebruik te maken van de financiële noodsituatie. Indien de tandarts die maxima overschrijdt, kan hij na een procedure van de derdebetalersregeling worden uitgesloten.

De uitbreiding van het systeem van sociale derde betaler is één van de actiepunten die door Welzijnszorg naar voor werden geschoven bij hun najaarscampagne van 2008 « Armoede schaadt de gezondheid ». Samen met de mede-indieners van de resolutie heeft spreekster deze actie, die ook de uitdrukkelijke steun heeft gekregen van de staatssecretaris voor Armoedebestrijding, ondersteund. Zeer recent heeft ook de minister van Binnenlandse Zaken aan de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid laten weten dat hij pleit voor de uitbreiding van het systeem, dit voor hem vanuit het oogpunt van de veiligheid : minder geld aanwezig bij de huisarts, betekent minder kans op een overval.

Ook het Syndicaat van Vlaamse huisartsen (SVH) heeft zich al positief uitgesproken voor dit systeem. Het is een normale werkwijze in de gezondheidszorg, behalve bij de meest courante prestaties bij de huisarts. Ze willen dan ook absoluut vermijden dat de indruk zou ontstaan dat er ongelijkheid in behandeling is. Dit geeft namelijk aan de patiënt de indruk alsof de huisarts duur is in vergelijking met bijvoorbeeld ziekenhuisgeneeskunde. Door de invoering van het systeem bij de huisarts zal niet alleen de veiligheid verhogen maar ook de gezondheidszorg verbeteren. Door de drempel te verlagen zullen minderbedeelden sneller een beroep doen op de huisarts, terwijl ze dat nu vaak uitstellen.

De resolutie omvat de volgende elementen :

1. Proefproject lanceren ter uitbreiding van het systeem. Alle betrokken partijen moeten in project worden opgenomen (huisartsen, tandartsen, patiënten(verenigingen), ziekenfondsen, mogelijk een aantal specialisten).

2. Evolutie naar systeem van automatisch recht voor een begunstigde patiënt in plaats van vrijblijvende keuze voor zorgverlener.

3. Bepaalde doelgroepen hebben automatisch recht. Voornamelijk denken we aan : rechthebbenden op OMNIO, verhoogde tegemoetkoming, zorgforfait, personen met recht op financiële tegemoetkoming wegens handicap.

Hierbij wordt aandacht geschonken aan de administratieve homogenisering, bijvoorbeeld via de SIS-kaart of de klever van het ziekenfonds.

4. Bepaalde andere groepen kunnen in aanmerking komen op eigen vraag.

5. Op termijn uitbreiding naar andere zorgverleners.

Mevrouw Lanjri benadrukt ten slotte dat zij geen wetsvoorstel, maar een voorstel van resolutie heeft ingediend, en dat zij pleit voor de opstart van een proefproject en niet zozeer voor een onmiddellijke uitbreiding van het systeem van sociale derde betaler.

III. ALGEMENE BESPREKING

A. Bespreking

De heer Fournaux wijst erop dat voor het eerst in een tekst die de sociale zekerheid betreft — een aangelegenheid die tot de bevoegdheid van de federale overheid behoort en alle inwoners aanbelangt — een onderscheid wordt gemaakt al naargelang de gemeente of stad waarin men woont. Dit lijkt hem zeer bizar.

Mevrouw Lanjri antwoordt dat het de bedoeling is om een proefproject op te starten. Dit moet men doen in een of enkele gemeenten, niet in het ganse land. De minister van Sociale Zaken moet, samen met de staatssecretaris voor Armoedebestrijding, deze gemeenten selecteren. Vanzelfsprekend moet de maatregel, wanneer ze daadwerkelijk van kracht zou worden, worden vertaald in een wettelijke bepaling die dan voor eenieder zou gelden.

Mevrouw Van Ermen begrijpt dat de resolutie werd opgesteld vanuit zeer nobele doelstellingen en met een sociaalvoelende reflex voor de allerarmsten. Vaak stelt men echter een misbruik vast van goedbedoelde maatregelen. Men moet vermijden dat zoiets gebeurt in een wettelijke bepaling. Er worden immers bepaalde nummers toegevoegd om het bedrag van de factuur op te trekken. Verschillende personen gebruiken soms dezelfde SIS-kaart. Er zijn nog andere vormen van sociale fraude. Wanneer een proefproject wordt opgestart, moet men derhalve een streng controlemechanisme inbouwen om misbruiken te vermijden. Een « alles gratis-beleid » zal misbruiken enkel in de hand werken.

Mevrouw Lanjri is het eens met de strijd tegen misbruiken en ook zij vindt controlemechanismen belangrijk. Vandaar dat eerst pilootprojecten moeten worden opgestart. De strijd tegen misbruiken in de verzekering tegen geneeskundige verzorgingen, zoals het gebruik van één SIS-kaart door verschillende personen, is evenwel een algemeen gegeven en heeft niet zozeer te maken met het voorliggend voorstel. Spreekster verwijst naar de plannen van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid om in de toekomst ook kaarten met chips én foto's in het leven te roepen, maar heeft er geen probleem mee dat een punt aan de resolutie zou worden toegevoegd waarin aandacht wordt gevraagd voor eventuele misbruiken, zowel van de kant van de gebruiker maar ook van de verstrekkers van geneeskundige verzorgingen.

Mevrouw Lijnen meent dat het betalen van remgeld ook de bedoeling heeft van de medische consumptie enigszins af te remmen en mensen ook bewust te maken van de globale kost van de medische verstrekkingen. Bovendien bestaan er vandaag reeds heel wat uitzonderingen voor huisartsen, waardoor zij het systeem van de sociale derde betaler mogen toepassen, zoals bijvoorbeeld voor patiënten met verhoogde sociale tegemoetkomingen, comapatiënten, patiënten wier gezinsinkomen kleiner dan het leefloon is, en dergelijke. Daarbij mag men niet vergeten dat het systeem niet erg gunstig is voor de betrokken artsen, die vaak 3 maanden moeten wachten todat zij hun ereloon ontvangen. Met deze elementen moet men toch rekening houden wanneer men het systeem van de sociale derde betaler wenst uit te breiden.

Spreekster is het ten slotte ook eens met diegenen die wijzen op het belang van de controlemechanismen. Dit moet zeker een element zijn in de evaluatie van een eventueel proefproject.

Mevrouw Lanjri antwoordt dat ook bij het betalen van ziekenhuisfacturen duidelijk wordt wat de globale kostprijs is, hoewel de patiënten enkel het remgeld moeten betalen. Zij herhaalt dat uit verschillende onderzoeken al is gebleken dat mensen hun bezoek aan de huisarts vaak uitstellen omwille van financiële redenen en daardoor vaak nog zieker worden wat de globale kostprijs van de ziekteverzekering alleen maar opdrijft. Een opname in een ziekenhuis is dan vaak onvermijdelijk. Het gezegde « arm maakt ziek en ziek maakt arm » is hier zeker van toepassing. De bedoeling is om deze spiraal te doorbreken.

Spreekster is het wel eens met de opmerking dat artsen vaak te lang moeten wachten alvorens zij hun ereloon mogen ontvangen, maar de betaling daarvan kan vervroegd worden. Het voordeel van haar voorstel is dat precies de administratieve overlast voor huisartsen wordt verminderd vermits zij in de huidige, uitzonderingsprocedure allerhande formaliteiten moeten vervullen. Wie voor de sociale derde betalersregeling in aanmerking komt, zal er automatisch recht op krijgen, bijvoorbeeld via een code op de SIS-kaart of op de zelfklever. Op deze wijze vermijdt men ook dat mensen het niet aandurven om de toepassing ervan te vragen aan de huisarts en wordt bovendien een administratieve vereenvoudiging doorgevoerd.

Mevrouw Lanjri benadrukt dat in de resolutie enkel wordt gevraagd om een proefproject op te zetten. Op dit ogenblik zijn verschillende ziekenfondsen overigens reeds bezig met de voorbereiding ervan, voor het geval de regeling zou worden uitgebreid.

Mevrouw Tilmans begrijpt dat de resolutie vertrekt vanuit een sociale bewogenheid, maar tegelijk stelt zij vast dat het systeem van sociale derde betaler vandaag niet optimaal functioneert. Men moet zich afvragen hoe dit komt. Het lijkt haar dan ook wenselijk om de verantwoordelijken van het RIZIV, van de mutualiteiten en van de vertegenwoordigers van de huisartsen daarover te horen. Men spreekt voortdurend van een administratieve vereenvoudiging maar op het terrein stelt men vast dat deze helemaal niet wordt gerealiseerd. Het voorstel van resolutie dreigt dan ook het beroep van huisarts nog minder aantrekkelijker te maken dan het reeds is, en het probleem van het tekort aan huisartsen alleen maar groter te maken.

De vraag rijst overigens hoe de huisarts de juistheid van de gegevens van de betrokken patiënt kan controleren. Moet deze een verklaring op eer afleggen of bepaalde formaliteiten vervullen om in aanmerking te komen voor het systeem van sociale derde betaler ? Nu reeds blijken er 11 verschillende tarieven te bestaan in verband met het remgeld. Voegt de resolutie hieraan een twaalfde tarief toe ?

Mevrouw Lanjri heeft er geen enkel probleem mee om een hoorzitting te organiseren waarin de verschillende actoren hun standpunt kunnen weergeven. Zij herhaalt dat het precies de bedoeling is om de administratieve complexiteit te verminderen en de categorieën van patiënten die in aanmerking komen — diegenen die vallen onder het OMNIO-statuut, verhoogde tegemoetkoming, het verhoogd zorgforfait en dergelijke — automatisch recht te geven op de derdebetalersregeling. Zij verduidelijkt bovendien dat niets nieuws wordt gevraagd, enkel maar de uitbreiding van wat vandaag reeds bestaat. Er wordt dus helemaal geen nieuw tarief van remgeld in het leven geroepen.

Mevrouw Van Ermen stelt zich vragen bij het argument dat sociaal zwakkere patiënten zich om financiële redenen geen bezoek aan de huisarts zouden kunnen veroorloven. Men stelt immers vast dat zij vaak wel geld hebben om tabak of alcohol te kopen. Wat de controle betreft, meent spreekster dat men waakzaam moet zijn voor het fenomeen dat, eens een patiënt al dan niet terecht wordt opgenomen in het systeem van sociale derde betaler, hij steeds in deze categorie zal worden ingedeeld terwijl sommige patiënten na verloop van tijd wellicht niet meer tot de doelgroep behoren.

Mevrouw Lanjri antwoordt dat patiënten ook vandaag reeds worden gevolgd door de ziekenfondsen en men desgevallend hun profiel aanpast. Vanzelfsprekend zullen gepensioneerden steeds tot deze doelgroep behoren, maar anderzijds kunnen werklozen actief worden op de arbeidsmarkt en in dat geval wordt het profiel van de patiënt aangepast. Voorts pleit spreekster voor een preventieve aanpak inzake tabaks- en alcoholgebruik.

De heer Fournaux stelt vast dat er in onze samenleving steeds minder dan vroeger een middenklasse bestaat. Heel wat mensen met een vervangingsinkomen genieten van allerhande voordelen en tussenkomsten terwijl mensen die werken voor een bescheiden loon daar niet van kunnen genieten. Dit houdt heel wat mensen tegen om te proberen uit de sociale bijstand te raken en actief te worden op de arbeidsmarkt. Wellicht zal de uitbreiding van het systeem van sociale derde betaler dit fenomeen nog versterken en bovendien de medische overconsumptie in de hand werken.

Mevrouw Lanjri is het met de vorige spreker eens, in die zin dat de sociale wetgeving zo moet worden opgevat dat ze mensen aanmoedigt om een job te zoeken en niet langer in allerhande bijstandsregelingen te houden. Er moeten altijd personen de kar trekken, anderen moeten ze duwen, en slechts een klein gedeelte mag op de kar zitten en meerijden. Maar het mag niet zo zijn dat slechts enkelen trekken of duwen en de meerderheid op de kar zit. Daarom moet men bijvoorbeeld werkloosheidsvallen vermijden.

Niettemin wijst zij erop dat het voorstel van resolutie los staat van deze problematiek. Vandaag reeds betalen alle patiënten het volledige ereloon van de huisarts en betaalt het ziekenfonds daarvan een groot stuk terug. Zij betalen dus nu reeds alleen maar het remgeld, zij het dat ze moeten wachten op de tussenkomst van de mutualiteit. Wanneer het systeem van sociale derde betaler zou worden uitgebreid zouden de betrokken patiënten meteen, bij het bezoek aan de huisarts, enkel het remgeld betalen. De uiteindelijk door de patiënt betaalde som blijft dus gelijk en de kost voor de ziekteverzekering blijft identiek, zij het dat een administratieve last wordt weggenomen omdat de terugbetaling van het ziekenfonds niet langer vereist is.

Mevrouw Lanjri zou er overigens geen probleem mee hebben dat het systeem van de sociale derde betaler, dat nu reeds bestaat voor iedereen, wordt afgeschaft voor de hogere inkomsten. Het is dus helemaal niet de bedoeling om een extra rem op de stap naar de arbeidsmarkt te plaatsen. Bovendien zal de medische overconsumptie niet worden aangemoedigd. Vaak gaan de patiënten van de betrokken doelgroep immers nu reeds niet naar de huisarts maar onmiddellijk naar de spoedafdeling van een ziekenhuis, precies omdat daar het systeem van de sociale derde betaler wél geldt, terwijl dit niet zo is voor een bezoek aan de huisarts. Het zou nochtans voor de ziekteverzekering goedkoper zijn mochten deze patiënten zich eerst tot de huisarts wenden, maar vaak gebeurt dit niet omwille van financiële redenen. Het voorstel van resolutie wil deze financiële drempel doen verdwijnen.

Mevrouw Van Ermen meent dat patiënten vaak uit gemakzucht naar de spoedafdeling van een ziekenhuis gaan, eerder dan wegens financiële motieven.

B. Standpunt van de heer Delizée, staatssecretaris voor Armoedebestrijding

De heer Delizée, staatssecretaris voor Armoedebestrijding, verklaart voorstander te zijn van het voorstel van resolutie, hoewel de technische uitwerking ervan eerder een aangelegenheid is van de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid.

Hij meent dat er twee grote risico's zijn wanneer men het systeem van de sociale derde betaler wil uitbreiden : het risico op fraude en het risico op een extra kost voor de ziekteverzekering. Wat dit laatste betreft, onderschrijft spreker de argumenten die reeds door de indiener van het voorstel van resolutie werden gehanteerd. De kosten van een behandeling op het niveau van een ziekenhuis liggen veel hoger dan een bezoek aan een huisarts; men moet er dan ook alles aan doen om de toegang tot de huisarts te vergemakkelijken.

Fraude stelt men in elke sector van het maatschappelijke leven vast. Dit geldt ook voor misbruiken in de fiscaal- en sociaalrechtelijke sfeer, maar dit mag niet tot gevolg hebben dat bepaalde sociale rechten, zoals bijvoorbeeld de werkloosheidsverzekering, worden aangetast. Voor het systeem van de sociale derde betaler bestaan er op het niveau van het RIZIV tal van controlemechanismen die de risico's op fraude moeten vermijden. Wanneer er toch zouden zijn — zoals dit bijvoorbeeld is gebleken bij de uitbreiding van het systeem van sociale derde betaler naar de tandartsen — dan moet men ze aanpakken. Er zou volgens spreker pas een probleem zijn wanneer de risico's op fraude zodanig groot zouden zijn dat de eigenlijke doelstelling van de maatregel naar de achtergrond verdwijnt. Concreet betekent dit dat werkgroepen nu reeds aan de slag zijn om controlemechanismen te onderzoeken die het risico op sociale fraude zoveel als mogelijk moeten doen verdwijnen.

Samenvattend, meent de heer Delizée, staatssecretaris voor Armoedebestrijding, dat de toegang tot de eerstelijnszorg moet worden verbreed. Dit betekent dat het systeem van sociale derde betaler voor sommige groepen automatisch, of zelfs verplicht, moet worden gemaakt. Nu reeds kunnen de patiënten van de betrokken doelgroep de toepassing van het systeem reeds vragen aan de huisarts, maar sommigen doen dit niet en bovendien kunnen de huisartsen ook weigeren om het toe te passen.

Dit neemt niet weg dat men aandacht moet schenken aan de beperking van de administratieve overlast voor huisartsen die nu reeds te maken hebben met een hoge werkdruk. Deze mag zeker niet vergroot worden door extra administratie. Ook hier is een werkgroep aan de slag om dergelijke administratieve overlast te vermijden wanneer het systeem van sociale derde betaler zou worden geautomatiseerd of zelfs verplicht worden gemaakt. Dit kan bijvoorbeeld door de gegevens in de SIS-kaart aan te passen. Spreker meent dat dit wellicht niet vóór 2011 kan worden gerealiseerd.

C. Voortzetting van de bespreking

De heer Fournaux wil de indruk vermijden dat hij bepaalde groepen zou hebben beschuldigd van fraude. Hij wil enkel een bepaald model van gezondheidszorg verdedigen en het is belangrijk dat de mensen ook de kostprijs daarvan kennen.

Hij wijst erop dat een van de belangrijkste elementen waarom geneesheren er niet voor kiezen om huisarts te worden is dat zij op de meest onmogelijke uren van de dag én van de nacht, ook in het weekend, worden gecontacteerd voor eerder futiele aandoeningen. Wordt het systeem van sociale derde betaler ook dan toegepast ?

Mevrouw Tilmans meent dat de huisarts vandaag ook kan weigeren om het systeem van sociale derde betaler toe te passen. Volgens de resolutie zou dit automatisch en verplicht worden. Men moet evenwel vaststellen dat personen die onder het OMNIO-statuut vallen hiervan vaak ook misbruik maken en bijvoorbeeld de huisarts op visite laten komen omdat dit voor hen gemakkelijker dan op consultatie te komen en de kostprijs daarvan voor hen minimaal is. Spreekster meent dat het systeem van de sociale derde betaler wel werkt voor huisartsen die hun patiënten goed kennen, maar vaak wordt er ook « geshopt » tussen verschillende huisartsen. In dat geval lijkt het haar logisch dat de huisarts de mogelijkheid moet hebben om de toepassing van het systeem te weigeren.

Mevrouw Lanjri herhaalt dat de bedoeling van het voorstel van resolutie — dat geen wetswijziging wil doorvoeren — erin bestaat om een pilootproject op te starten zodat eventuele anomalieën aan de oppervlakte komen. Het is geenszins de bedoeling om eventuele misbruiken nog aan te moedigen. Zij oppert de mogelijkheid om in verschillende regio's het systeem op een andere manier te implementeren, zoals de Vlaamse overheid dit heeft gedaan voor de kinderopvang aan de hand van dienstencheques waar « proeftuinen » werden opgestart die onderling sterk van mekaar verschillen. Precies dat levert interessante gegevens op die, na afloop van het pilootproject, kunnen worden gebruikt bij een definitieve beslissing over de uitbreiding van het systeem van sociale derde betaler. Men zou bijvoorbeeld een pilootproject opstarten waar, bij een doktersvisite aan huis, het remgeld het dubbele zou bedragen van een consultatie in de dokterspraktijk, precies om misbruiken van het systeem te voorkomen.

Mevrouw Lijnen waarschuwt voor een eventuele discriminatie van personen met een handicap of minder mobiele mensen in het algemeen.

Mevrouw Lanjri stelt voor om een technische werkgroep de opdracht te geven om de praktische modaliteiten uit te werken voor de opstart van de pilootprojecten.

IV. BESPREKING VAN HET DISPOSITIEF

Amendementen nrs. 1 en 4

De dames Lijnen en Lanjri dienen amendement nr. 1 in (stuk Senaat, nr. 4-1185/2), dat beoogt het dispositief van het voorstel van resolutie aan te vullen met de punten 7 tot en met 10, luidend als volgt :

« 7. het systeem voor de derdebetalersregeling in het kader van het project administratief drastisch te vereenvoudigen voor de zorgverlener waarbij de communicatie met de verzekeringsinstelling maximaal verloopt via elektronische weg. De betaling door de verzekeringsinstelling van het honorarium aan de zorgverlener gebeurt binnen de 14 werkdagen met duidelijke vermelding welke honoraria voor welke patiënten worden betaald. Op termijn moet de gegevensuitwisseling online gebeuren evenals de betaling van het honorarium;

8. tijdens de duur van het project het aantal verschillende voorkeurstarieven met betrekking tot het remgeld te reduceren;

9. in het kader van het project de niet-geconventioneerde zorgverlener toe te laten de derdebetalersregeling toe te passen voorzover hij de tarieven aanrekent die volgens het jongste akkoord als grondslag dienen voor de berekening van de verzekeringstegemoetkoming.

10. het project te evalueren op verhoogde toegankelijkheid van de gezondheidszorg, de meerkost, de mogelijke misbruiken en het kostenbewustzijn van de patiënt. Er wordt rekening gehouden met de evaluatie van de derbetalersregeling door de Dienst van Geneeskundige Controle. »

Mevrouw Lijnen verklaart dat deze amendementen tot doel hebben om rekening te houden met een aantal conclusies uit de hoorzittingen.

Vandaag is de administratieve last van de toepassing van de derdebetalersregeling een belangrijke reden van zijn beperkt succes bij huisartsen. Daarenboven stelt men vast dat huisartsen lang moeten wachten op de betaling van hun honorarium en dat zij onwetend zijn welke honoraria voor welke patiënten door de verzekeringsinstellingen worden betaald. In het amendement wordt dan ook gevraagd dat tijdens het project de administratieve rompslomp tot een minimum wordt beperkt, dat de communicatie met de verzekeringsinstellingen maximaal verloopt via elektronische weg en dat de betaling van het honorarium gebeurt binnen de vijf werkdagen.

Gedurende het project zal het aantal voorkeursregelingen ook gereduceerd worden. De veelheid van tarieven was een belangrijke klacht tijdens de hoorzitting.

Gelet op de deconventioneringsgraad en de stijging ervan in Vlaanderen voor bepaalde zorgverleners wordt in het amendement gevraagd dat niet-geconventioneerde artsen toelating zouden krijgen de derdebetalersregling toe te passen op voorwaarde dat zij de tarieven zoals voorzien in de conventie toepassen.

Ten slotte vraagt het amendement nr. 1 een evaluatie van dit project die betrekking heeft op de mate waarin de toegankelijkheid van de gezondheidszorg is verhoogd, de meerkost die is ontstaan, de mogelijke misbruiken en de mate waarin de uitbreiding het kostenbewustzijn van de patiënt heeft aangetast.

Er loopt een evaluatie door de Dienst voor Geneeskundige Controle van het derdebetalersregeling. Mevrouw Lijnen vraagt dat met de resultaten van deze evaluatie rekening wordt gehouden bij de evaluatie van het project.

Mevrouw Lanjri is het ermee eens om de administratieve vereenvoudiging tot een minimum te beperken en ook een termijn voorop te stellen binnen dewelke het honorarium van de huisartsen moet betaald worden. Zij wijst er evenwel op dat, vermits het hier gaat om een voorstel van resolutie en er geen wetgeving wordt gemaakt, een dergelijke termijn enkel kan worden nagestreefd maar niet worden opgelegd.

Spreekster heeft evenmin een bezwaar tegen het feit dat ook gedeconventioneerde artsen kunnen deelnemen aan het proefproject, zoals amendement nr. 1 voorop stelt.

Mevrouw Onkelinx, vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, waarschuwt voor een al te strikte formulering in verband met de modaliteiten van terugbetaling van het honorarium aan de huisartsen. De bindende termijn van 14 dagen, die in het amendement nr. 1 wordt vooropgsteld, lijkt haar te strikt en dreigt alle betrokken actoren, en in het bijzonder de verzekeringsinstellingen, met een onmogelijke opdracht op te zadelen. Ook de elektronische betaling is minder vanzelfsprekend als hier wordt voorgesteld.

Mevrouw Lanjri wijst erop dat het hier slechts gaat om een proefproject en aarzelt daarom in het voorstel van resolutie een vaste termijn voorop te stellen. Het is ook mogelijk dat na afloop van het proefproject blijkt dat een termijn van 14 dagen veel te lang is en dat de terugbetaling ook binnen een kortere termijn mogelijk is.

Mevrouw Lijnen vindt het belangrijk dat, ook in een voorstel van resolutie, de termijn van 14 dagen behouden blijft om aldus concrete doelstellingen naar voor te schuiven. Dit element is immers duidelijk naar voor gebracht tijdens de hoorzittingen. Daarom stelt zij voor om te werken met een maximumtermijn van 14 dagen.

De heer Ide sluit zich hierbij aan.

De heer Claes stelt voor om in de resolutie in te schrijven dat de communicatie maximaal via elektronische weg zal verlopen, dit wil zeggen dat de betaling door de verzekeringsinstelling van het honorarium aan de zorgverlener gebeurt binnen de 14 werkdagen.

De dames Lijnen en Lanjri dienen vervolgens amendement nr. 4 in als subamendement op amendement nr. 1 (stuk Senaat, nr. 4-1185/2) dat ertoe strekt om het voorgestelde punt 7 te vervangen als volgt :

« 7. ernaar te streven om het systeem voor de derdebetalersregeling in het kader van het project administratief drastisch te vereenvoudigen voor de zorgverlener waarbij de communicatie met de verzekeringsinstelling maximaal verloopt via elektronische weg. Er wordt getracht om de betaling door de verzekeringsinstelling van het honorarium aan de zorgverlener te laten gebeuren binnen maximum 14 werkdagen met duidelijke vermelding welke honoraria voor welke patiënten worden betaald. Op termijn moet de gegevensuitwisseling online gebeuren evenals de betaling van het honorarium. »

Mevrouw Van Ermen meent dat uit de libellering van het voorgestelde punt 9 ten onrechte zou kunnen worden geconludeerd dat de niet-geconventioneerde zorgverleners nu geen gebruik zouden kunnen maken van het systeem van de sociale derde betaler. Dit klopt helemaal niet.

Mevrouw Lijnen antwoordt dat dit geenszins de bedoeling is. In het amendement nr. 1 wordt enkel een antwoord gegeven op een opmerking die tijdens de hoorzitting werd gemaakt, met name dat het niet voor alle niet-geconventioneerde zorgverleners even duidelijk is om welke patiënten het gaat en welke tarieven moeten worden toegepast.

De amendementen nrs. 1 en 4 worden aangenomen met 10 stemmen bij 2 onthoudingen.

Mevrouw Temmerman wenst haar onthouding te verklaren. Zij is het op het inhoudelijke vlak eens met de draagwijdte van de amendementen maar meent dat deze elementen thuis horen in een wet, eerder dan in een resolutie. Zij verwijst in dat verband naar het wetsvoorstel ter veralgemening van de derdebetalersregeling dat zij heeft ingediend (stuk Senaat, nr. 4-1425).

Amendement nr. 2

Mevrouw Tilmans dient amendement nr. 2 in (stuk Senaat, nr. 4-1185/2), dat beoogt om het voorstel van resolutie aan te vullen met een punt 2/1, luidend als volgt :

« 2/1. te voorzien in een administratieve vereenvoudiging van het systeem en te zorgen voor een snellere terugbetaling van de zorgverlener in het kader van de toepassing van het systeem ».

Mevrouw Tilmans meent dat dit element echter reeds aan bod komt in de amendementen nrs. 1 en 4 en verwijst naar de bespreking van deze amendementen.

Amendement nr. 2 wordt ingetrokken.

Amendement nr. 3

Mevrouw Tilmans dient amendement nr. 3 in (stuk Senaat, nr. 4-1185/2), dat beoogt om punt 3 van het voorstel van resolutie aan te vullen door na de woorden « wegens een handicap » de woorden « of personen die aan een chronische ziekte lijden » toe te voegen.

Mevrouw Tilmans meent dat dit element ook tijdens de hoorzitting aan bod is gekomen.

Mevrouw Lanjri sluit zich aan bij deze opmerking.

Amendement nr. 3 wordt aangenomen met 11 stemmen bij 1 onthouding.

V. STEMMINGEN

Het geamendeerde voorstel van resolutie betreffende uitbreiding van het systeem van de sociale derde betaler in zijn geheel wordt aangenomen met 11 stemmen bij 1 onthouding.

Mevrouw Khattabi wenst haar onthouding te verklaren. Zij kan op het inhoudelijke vlak haar instemming betuigen met het voorstel van resolutie maar meent dat deze elementen beter aan bod zouden komen in een wetsvoorstel.

Dit verslag is goedgekeurd met eenparigheid van de 9 aanwezige leden.

BIJLAGE

HOORZITTING

A. Uiteenzetting van de heer Emmanuel Quintin, adjunct-administrateur-generaal van de Kruispuntbank van de sociale zekerheid

De heer Quintin geeft een overzicht van de technische mogelijkheden die een sociaal verzekerde heeft om automatisch het recht te krijgen op de toepassing van de derdebetalerregeling.

De Kruispuntbank heeft niet te oordelen over de opportuniteit of de noodzaak om de derdebetalerregeling al dan niet uit te breiden. Haar wettelijke opdracht bestaat erin de rol van motor en coördinator op zich te nemen van het e-government in de Belgische sociale sector. Ze is er om diensten te verlenen aan de sociaal verzekerden en aan de beroepsmensen uit de sociale sector, maar ze moet er tevens op toezien dat ze die initiatieven bevordert met oog voor de veiligheid van de gegevens en de maximale bescherming van de privacy.

Die opdrachten, die de Kruispuntbank sinds haar oprichting in 1990 uitvoert, worden nu aangevuld met de werkzaamheden van het eHealth-Platform, voor zover de uit te wisselen gegevens en diensten van medische aard zijn. Voor de toepassing van de derdebetalerregeling zijn de uit te wisselen gegevens evenwel niet medisch, maar administratief.

De belangrijkste toepassing van de Kruispuntbank is de SIS-kaart. Momenteel zijn er 10 983 000 SIS-kaarten geactiveerd. Ze worden dagelijks gebruikt door alle apothekers en ziekenhuizen, alsook door enkele andere categorieën van zorgverleners.

De SIS-kaart is een middel om de sociaal verzekerden in de hele sociale zekerheid elektronisch te identificeren. Het is tevens een middel om administratieve gegevens op te slaan over de rechten van de sociaal verzekerden op terugbetaling van gezondheidszorg.

Het gebruik van de SIS-kaart garandeert de apothekers de terugbetaling van het gedeelte dat niet door de sociaal verzekerde wordt betaald, voor de medische zorg die door middel van de derdebetalingregeling wordt betaald.

De SIS-kaart, die sinds tien jaar bestaat, wordt weldra afgeschaft. Het gebruik ervan kent immers twee limieten : enerzijds biedt de SIS-kaart geen zekerheid dat de houder ervan wel degelijk de sociaal verzekerde is die op de kaart vermeld wordt; anderzijds is er geen zekerheid dat de gegevens betreffende de rechten van de sociaal verzekerde over de terugbetaling van de gezondheidszorg up-to-date zijn.

Er bestaan andere elektronische diensten voor het bekendmaken van rechten inzake gezondheidszorgverzekering. Men kan databanken bij de verzekeringsinstellingen raadplegen. Ze worden geraadpleegd door het RIZIV en de OCMW's voor de rechten inzake verzekerbaarheid en gezondheidszorg, alsook door bepaalde instanties die aanvullende rechten toekennen voor de verhoogde tegemoetkoming in de gezondheidszorg en de OMNIO-status. Talrijke instanties die los staan van de sociale zekerheid maken immers gebruik van de verzekerbaarheidsstatus in de gezondheidszorg om sociale voordelen toe te kennen : vermindering van federale, gewest-, provincie-, of gemeentetaksen of -bijdragen, maar ook voordelige tarieven voor het openbaar vervoer, sociaal telefoontarief, sociaal gas- en elektriciteitstarief.

Er zijn echter beperkingen. De toestand die men krijgt in de databanken van de verzekeringsinstellingen en bij het RIZIV zijn momentopnamen op een datum « X », meestal op 1 januari van een kalenderjaar. Die toepassingen zijn niet 24 uur op 24 en zeven dagen op zeven beschikbaar. Ten slotte verkiezen de instanties die aanvullende rechten toekennen vaak de authentieke bronnen te raadplegen die de verhoogde tegemoetkoming in de gezondheidszorg toekennen, dat wil zeggen de gehandicaptensector, de sector gewaarborgde pensioenen voor bejaarden of de OCMW-sector voor het leefloon.

De SIS-kaart moet geleidelijk aan worden vervangen door de elektronische identiteitskaart. Die vervanging is slechts mogelijk indien er een beveiligde online toegang beschikbaar is tot de verzekerbaarheidsgegevens en tot de gegevens inzake gezondheidszorgverzekering voor alle zorgverstrekkers. Het project is onderweg en moet tegen 2012 verwezenlijkt zijn. Gedurende een overgangsperiode, waarvan nog niet is bepaald hoelang ze zal duren, zal het oude systeem met de SIS-kaart naast het nieuwe systeem met de elektronische identiteitskaart bestaan.

Het nieuwe systeem met de elektronische identiteitskaart zal verscheidene voordelen bieden. Zo biedt de elektronische identiteitskaart de zekerheid dat de houder van de kaart wel degelijk de sociaal verzekerde is die erop vermeld wordt. Men kan er gebruik van maken door middel van een wachtwoord en de zorgverlener kan controleren of de foto op de kaart wel degelijk die is van de persoon die tegenover hem staat.

Om ervoor te zorgen dat alle zorgverleners de identificatiegegevens elektronisch kunnen ontvangen, zal op alle elektronische identiteitskaarten een streepjescode worden aangebracht.

Er moet echter een technisch probleem worden overwonnen : het persoonlijke toepassingsgebied van de SIS-kaart verschilt van dat van de elektronische identiteitskaart. Voor kinderen jonger dan twaalf jaar die geen elektronische identiteitskaart hebben, (« KidsID »), moet er een ander identificatiesysteem komen. De buitenlandse onderdanen van de Europese Unie of van buiten de Europese Unie zullen een elektronisch verblijfsdocument hebben, maar het is nog niet zeker of dat in 2012 algemeen verspreid zal zijn. Ten slotte vallen bepaalde personen onder het Belgische socialezekerheidsstelsel en kunnen zij de derdebetalerregeling genieten, terwijl ze niet in België wonen en nooit een elektronische identiteitskaart zullen hebben, te weten de grensarbeiders. Voor die categorieën moet er een aanvullend identificatiesysteem worden uitgewerkt.

Het systeem moet tevens een oplossing bieden voor het geval waarin de sociaal verzekerde zich niet persoonlijk bij de zorgverlener aanbiedt. Dat is bijvoorbeeld het geval wanneer iemand geneesmiddelen in de apotheek gaat kopen voor iemand anders. Dat is ook het geval in de laboratoria, die hun prestaties verrichten op grond van vaststaande identificatiegegevens, zonder samen met het bloedstaal over de elektronische identiteitskaart van de sociaal verzekerde te beschikken.

Rekening houdend met die twee problemen, moet men behalve voor de elektronische identiteitskaart, kiezen voor een betrouwbaar identificatiesysteem dat neerkomt hetzij op een eID-kaart light, hetzij op een SIS-kaart light, of nog op een systeem van kleefbriefjes met streepjescode dat beter beveiligd is dan het huidige.

Om dat project tot een goed einde te brengen, moeten alle zorgverleners online toegang krijgen tot de verzekerbaarheidsgegevens inzake gezondheidszorg : de verzekerbaarheidsgegevens van gemeen recht, maar ook de gegevens inzake verhoogde tegemoetkoming (WIGW, IGO, personen met een handicap, leefloners en bepaalde categorieën langdurige werklozen), de gegevens betreffende de OMNIO-status, de gegevens betreffende chronisch zieken en de gegevens betreffende de maximumfactuur (MAF). Al die gegevens moeten 24 uur op 24, zeven dagen op zeven online toegankelijk zijn bij de zeven verzekeringsinstellingen die gecoördineerd worden door het NIC, de DOSZ voor de overzeese werknemers, door het NIOO voor de oorlogsinvaliden en ten slotte voor het stelsel van de zeelieden.

Er zullen business-toepassingen van het MyCarenet-type ter beschikking moeten worden gesteld in het raam van het beveiligde netwerk van het eHealth-platform. Er zullen verscheidene beveiligingsmiddelen worden verstrekt opdat de zorgverlener toegang krijgt tot de volledige informatie : elektronisch portaal, geïntegreerd beheer van gebruikers en toegangen, beheer van de veiligheidslogins, elektronische brievenbus.

Parallel met dit project werkt de Kruispuntbank mee aan een ander project dat door de POD Maatschappelijke Integratie wordt gecoördineerd en waaraan de RIZIV en de verzekeringsinstellingen, alsook de OCMW's, meewerken. Dat project behelst de personen die niet gedekt zijn door een gezondheidszorgverzekering of die niet voldoende middelen hebben om nieuwe medische uitgaven te doen. Het zal gaan om een medische kaart die door de OCMW's wordt verspreid, waardoor aan de zorgverleners de formele waarborg moet worden gegeven dat de OCMW's de verrichtingen terug zal betalen.

Tot slot moeten beide projecten de ambities van voorliggend voorstel van resolutie maximaal waarmaken. Er bestaan dus technische mogelijkheden om alle eisen inzake de toegang van alle zorgverleners tot de gegevens inzake verzekerbaarheid en gezondheidszorg tegen 2012 in te lossen. De regering steunt die ambitie.

De sociaal verzekerden moeten niet zelf het bewijs leveren dat ze in aanmerking komen voor de derdebetalerregeling. Die bewijzen moeten online bij de authentieke bronnen beschikbaar zijn.

Dat nieuwe systeem moet worden gezien in de context van het project op lange termijn om algemeen gebruik te maken van elektronische voorschriften, waardoor het opnemen van de identificatiegegevens van de sociaal verzekerden zal verschuiven naar de voorschrijvende zorgverleners.

B. Uiteenzetting door de heer Herman Moeremans, voorzitter van het Syndicaat Vlaamse Huisartsen

De heer Moeremans is er zich van bewust dat sommige personen bij het uitbreiden van een regeling derde betaler vooral vrezen voor tegenstand bij de artsen. Dit verbaast hem enigszins; omdat het Syndicaat Vlaamse Huisartsen (SVH) al langer pleit voor de regeling derde betaler. Hij wil hun argumenten daarvoor hier graag toelichten.

Herwaardering van huisartsgeneeskunde is een belofte sinds jaren. De realiteit is dat huisartsgeneeskunde wegkwijnt in de schaduw van de blitse high-tech-geneeskunde. Ondanks alle inspanningen van de laatste jaren blijft huisartsgeneeskunde het zwakke broertje. Jonge collega's kiezen niet meer voor de huisartsgeneeskunde, misschien deels uit schroom omdat ze dan alles zelf moeten regelen bij de patiënt.

Op het terrein worden steeds vaker initiatieven genomen die, openlijk of verdoken, patiënten wegzuigen uit de huisartsgeneeskunde om ze meteen op te vangen op de duurdere hoger echelons in het ziekenhuismilieu.

Desondanks daalt de kwaliteit van de Belgische geneeskundige zorg : tussen 2005 en nu daalde België in de Euro Health Consumer Index van de 4de naar de 11de plaats. Ook de Wereldgezondheidsorganisatie WHO (« Primary care now more than ever ») en de Organisatie voor Economische Samenwerking en Ontwikkeling (OESO) leggen al jaren de nadruk op het belang van de eerste lijn als waarborg voor de kwaliteit van de zorg.

Wat kan de regeling derde betaler betekenen voor de huisartsengeneeskunde ? In feite is deze regeling de normale gang van zaken in de hele gezondheidszorg. De apothekersrekening, de ziekenhuisfactuur : telkens betaalt de patiënt enkel het remgeld. Alleen bij de huisarts wordt de patiënt nog verplicht om eerst een volledig honorarium te betalen. En hoewel iedereen weet dat de huisartsgeneeskunde de goedkoopste zorg biedt, toch blijft bij de patiënt enkel de herinnering aan wat er betaald werd. De perceptie van « dure dokter » blijft onterecht achter bij de in wezen goedkoopste (huis)arts.

Hoewel huisartsen niet de gewoonte hebben om in « commerciële modellen » te denken, moet er toch vastgesteld worden dat het hier gaat over oneigenlijke, vervalste concurrentie, door een vertekende perceptie.

Een regeling derde betaler in de eerstelijn geeft tenminste aan de huisartsen de kans om vanuit dezelfde principes te vertrekken als in de hogere zorggechelons en laat de « concurrentie » tenminste eerlijk verlopen.

Nu gaan een aantal patiënten onterecht rechtstreeks naar de Spoeddienst van het ziekenhuis, waar de regeling derde betaler aan de patiënt geen onmiddellijke betaling vraagt. De factuur van het ziekenhuis komt later en omvat alleen het remgeld. Het gevolg is een foute oriëntatie van de patiënt en een overbelasting van de Spoedddiensten van de ziekenhuis.

SVH is een huisartsensyndicaat. De heer Moeremans schaamt er zich niet voor om hier te vertellen dat SVH dit vraagt ten voordele van de huisartsen, om het huisartsenberoep te redden.

Toch laat ook nu de « ingebakken natuur » van de huisarts hem meteen zeggen dat zij dit willen voor de patiënten ! Eerstelijnszorg is basiszorg. Zorg waarvan SVH vindt dat iedereen er recht op heeft. Basiszorg moet de meest laagdrempelige zorg zijn. Het is dank zij basiszorg dat in een latere fase dure specialistische zorg kan vermeden worden.

De heer Moeremans stelt echter vast dat voor sommigen zelfs 23 euro een te hoge drempel is. Dit is een element van discriminatie en zet de wereld op zijn kop Net de toegang tot de eerstelijn zou moeten meest laagdrempelig zijn.

Het ontbreken van regeling derde betaler in huisartsgeneeskunde is een bepalende factor in het ontstaan van een geneeskunde met twee snelheden. Enkel de financieel zwakkeren zullen elementaire zorg uitstellen omdat ze geen 23 euro kunnen « voorschieten ».

Deze patiënten zullen ook vaker rechtstreeks naar de Spoeddienst van een ziekenhuis gaan, waar geen onmiddellijke betaling wordt gevraagd. Buiten de hierboven reeds geschetste problemen van deze werkwijze is dit tevens een bepalende factor voor de minder goede score op gezondheidszorgschalen van de lagere sociale klassen. Het niet raadplegen op eerste lijn houdt immers in dat deze mensen vaak raadplegen op een te laat tijdstip. Vaak is hun medisch probleem al te ver gevorderd om het nog met eenvoudige adviezen of preventieve behandelingen bij te sturen.

Daarnaast is er het argument waarvoor mevrouw Onkelinx, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, zich reeds in januari 2008 bereid verklaarde om derdebetalersregeling te overwegen : de veiligheid. Huisartsen worden de laatste jaren meer geconfronteerd met agressie. Het feit dat iedereen weet dat die huisarts voornamelijk in contanten int maakt hem (of haar) tot een gemakkelijke prooi.

Gisteren nog was er aandacht voor het initiatief van de minister van Binnenlandse Zaken. Haar voorganger had zich al duidelijk uitgesproken voor een uitbreiding van het systeem van regeling derde betaler omwille van de veiligheidsproblematiek en ook de brochure van de minister verwijst naar regeling derde betaler, maar met behoud van « stigma » omdat er een stempel moet geplaatst worden van financiële nood.

Een laatste dringend argument voor de regeling derde betaler vindt de heer Moeremans ten slotte in de extra opdracht die de huisartsen in het kader van de grieppandemie kregen toebedeeld. Het leek allemaal vanzelfsprekend : vanuit de commissie voor informatieverwerking van het RIZIV werd begin november toegezegd dat specifiek voor de vaccinatiecampagne AH1N1 via regeling derde betaler zou kunnen afgerekend worden voor de prestaties tijdens het vaccineren. Spreker citeert uit de documenten van deze RIZIV-instelling : « Aangezien het gaat om consultaties en bezoeken, zullen deze verstrekkingen voornamelijk via contante betaling of via manuele derdebetalersregeling afgerekend worden. »

Deze vaccinatiecampagne kon niet wachten. Duizenden huisartsen hebben zich toegelegd op deze « extra opdracht » die snel moest gaan. De huisarts had een complexe taak die verder ging dan enkel een griepprik toedienen. Ze hadden de opdracht een correcte risicoselectie door te voeren en hebben in het kader van de farmacovigilantie steeds lotnummers van vaccin en van adjuvans genoteerd. En zoals bij elke vaccinatie hebben ze ook een minimum aan toezicht gehouden de eerste momenten na de toediening van het vaccin.

Het toedienen van honderdduizenden vaccins op een zo korte periode vereist een snelle en vlotte behandeling. Vele artsen hebben meteen de kans gegrepen om deze prestaties via een regeling derde betaler te organiseren. De belangrijkste ziekenfondsen hadden immers hun steun voor regeling derde betaler toegezegd en er waren ook locale afspraken met ziekenfondsen. Bovendien heeft de bevoegde minister van meet af aan consequent gesproken over « gratis vaccinaties ». De vaccinatie moest immers voor de bevolking gratis zijn, wat betekende dat patiënten zich zonder geld op zak bij hun huisarts aanboden.

Op het ogenblik dat alle huisartsen reeds twee volle weken hun inzet bewijzen door ook hun vrije weekends en avonden aan deze taak op te offeren, voert de heer De Ridder van het RIZIV in een omzendbrief een discriminatie in, doordat hij enkel een vaccinatie « buiten de spreekkamer van een huisarts » wil aanvaarden voor uitbetaling via regeling derde betaler.

Dit is voor SVH onaanvaardbaar. Honderden huisartsen hebben de voorbije weken hun getuigschriften opzij gelegd om ze via regeling derde betaler te laten uitbetalen. En voor velen van die collega's geldt dat in hun regio de huisartsenkring en lokale overheden samen beslisten om de vaccinatiecampagne in de spreekkamer van de huisartsen zelf te laten doorgaan. De inzet van deze collegae wordt nu bestraft door hen een ander inningsregime op te leggen dan wat er geldt voor de collega van een naburige regio waar de gemeente wel de sporthal inschakelde voor de vaccinatieactie.

Alhoewel de heer Moeremans er zich van bewust is dat zijn oproep niet meteen het onderwerp van deze hoorzitting is, wil hij hier nadrukkelijk vragen om alle middelen te gebruiken om minister Onkelinx vandaag nog zover te krijgen dat ze onmiddellijk haar « griepvolmachten » gebruikt om deze discriminatie meteen op te heffen.

Er zijn natuurlijk wel een aantal aspecten verbonden aan een regeling derde betaler, waar de huisartsen graag van in het begin duidelijke afspraken over maken.

Vooreerst herinnert hij aan het feit dat huisartsen reeds opgezadeld zitten met een meer dan overdreven administratie. Hij pleit ervoor een regeling derde betaler administratief zo duidelijk en helder mogelijk te organiseren.

In feite kan dat wel. Met een beetje goede wil en het correct gebruik van de informatica is een regeling derde betaler mogelijk zonder één enkel papier. Zelfs een getuigschrift voor verstrekte hulp kan volledig vervangen worden door een electronisch signaal, dat geactiveerd wordt vanuit de computer van de arts. Met de elektronische identiteitskaart of de SIS-kaart van de patiënt, samen met elektronische identiteitskaart (of de SAM-kaart ?) van de arts beschikt men over twee sleutels die de electronische code voor de geleverde prestatie kunnen bevestigen.

Een regeling derde betaler hoeft geen « gratis geneeskunde » te zijn. Spreker pleit voor een correcte inning van het remgeld.

Een probleem dat hierbij in de loop van de voorbije jaren ontstond is dat er steeds meer verschillende categorieën van remgeld gecreëerd werden. Er is niet alleen het verschil in remgeld tussen de OMNIO-patiënt en de gewone verzekerde. Ook de status inzake het globaal medisch dossier (GMD) bepaalt mee het remgeld. Sinds kort komen daar de remgeldverlagingen bij voor huisbezoeken bij jongere kinderen en de remgeldverminderingen in functie van de zorgtrajecten. Om een goed systeem van regeling derde betaler uit te bouwen moet getracht worden het aantal categorieën remgeld te beperken. Een eenvoudig systeem, waarin snel herkend wordt welk type remgeld van toepassing is, wordt een noodzaak.

Een regeling derde betaler moet starten op vrijwillige basis. Vrijwillig zowel van de kant van de arts als van de kant van de patiënt. Enkel zo zullen de artsen vetrouwen hebben in dergelijk systeem. Op die manier kan ook zonder probleem de vraag van de patiënt uit zelf gesteld worden. Maak de regeling niet complex door « vooraf » in te dienen formulieren of toestemming die door ziekenfondsen moet gegeven worden.

Tot slot merkt de heer Moeremans op dat bij de praktische uitwerking van de regeling derde betaler, ook de rol van de verschillende partners in ons gezondheidsysteem langzaam wijzigt. De uitbetalingsfunctie van de ziekenfondsen kan sterk vereenvoudigd worden. Hun rol als verdedigers van de patiënten, hun leden, kan zinvoller worden ingevuld. Naast die ziekenfondsen ziet het SVH bijvoorbeeld ook een grotere rol voor de tarificatiediensten, voor hen een soort third trusted party.

C. Uiteenzetting van de heer Michel Vermeylen, voorzitter van de Vereniging van Vlaamse Huisartsen

De heer Vermeylen meent dat de uitbreiding van het systeem van de sociale derdebetaler in de huidige situatie een goed idee is. Uit verschillende verslagen over de sociale evolutie van onze maatschappij blijkt immers dat de bevolking in toenemende mate verarmt en dat bepaalde patiënten het steeds moeilijker hebben om hun gezondheidsfactuur te betalen. Toch wil spreker enkele nuanceringen aanbrengen in verband met dit initiatief, bekeken vanuit het standpunt van de artsen, en in het bijzonder de huisartsen.

De uitbreiding van het derdebetalerssysteem kan de situatie verbeteren, maar is verre van de enige oplossing.

Het huidige systeem probeert een sociaal doel — de mensen minder laten betalen — en financiële beperkingen met elkaar te verzoenen, maar de maatschappij kan niet alles ten laste nemen. Men moet echter weten dat het remgeld voor eerstelijnszorg in België één van de hoogste in Europa is. In heel wat landen is de eerstelijnszorg gratis en direct toegankelijk. Die optie heeft echter nadelen zoals overconsumptie en een soms oneigenlijk gebruik van de eerstelijnszorg.

In België heeft ongeveer 20 % van de bevolking al recht op het derdebetalerssysteem. Dat systeem kan met name nuttig zijn om het globaal medisch dossier vooruit te helpen dat al verschillende jaren bestaat, maar veel gangbaarder is in het noorden van het land.

Het toenemend papierwerk ontmoedigt de artsen echter om het derdebetalerssysteem te gebruiken. Er moeten dus absoluut oplossingen worden gevonden om de administratieve werklast te verlichten.

De heer Vermeylen meent dat men het systeem van de sociale derdebetaler kan uitbreiden, maar niet de derdebetalersregeling in het algemeen want overconsumptie en misbruiken moeten worden voorkomen.

Bovendien moet het systeem eenvoudig zijn. In de praktijk is het nu zo dat, wanneer een arts een getuigschrift voor verstrekte hulp naar het ziekenfonds stuurt, hij alle details van de patiënt specificeert. Maar de meeste ziekenfondsen geven bij de betaling, die slechts twee of drie maanden later wordt uitgevoerd, geen enkele verduidelijking. De arts kan onmogelijk nagaan of hij correct werd vergoed. In die omstandigheden kan er dus geen sprake zijn van een uitbreiding van het systeem van de sociale derdebetaler.

Het systeem wijzigen hoeft geen jaren aan te slepen. In Frankrijk werd de Vital-kaart ingevoerd om de inning van de getuigschriftente verbeteren voor de beroepsbeoefenaars. Elke arts heeft een kaartlezer gekregen en het systeem ging meteen van start.

In een systeem waarbij het getuigschrift rechtstreeks naar het ziekenfonds kan worden gestuurd aan de hand van de kaart van de patiënt, kan de arts op de dag zelf of 's anderendaags worden uitbetaald. In feite is het duidelijk dat met een dergelijk systeem heel wat bedienden die de terugbetalingen afhandelen in de lokale afdelingen van de ziekenfondsen, overbodig worden. Dat is misschien de ware rem op de invoering van dat systeem.

Tot slot heeft spreker twee opmerkingen. Enerzijds moet men voorkomen dat mensen die recht hebben op de derdebetalersregeling gestigmatiseerd worden. Anderzijds mag men bij hen ook niet de indruk wekken dat het recht op gezondheidszorg een onvoorwaardelijk recht is dat aan al hun eisen moet voldoen.

D. Uiteenzetting van mevrouw Fleurquin, Landsbond der Christelijk Mutualiteiten

Mevrouw Fleurquin heeft vastgesteld dat ook de mutualiteiten volop met de problematiek van de derdebetaler worden geconfronteerd. De CM heeft een aantal proefprojecten rond het systeem van sociale derdebetaler opgezet in enkele gemeenten voor de doelgroepen waarvoor het systeem bedoeld is, namelijk personen voor wie de drempel van 23 euro te hoog ligt.

Ook de artsen ervaren drempels, maar volgens de CM gaat het dan vooral om de administratieve formaliteiten die vereist zijn voor de toepassing van de derdebetalersregeling. De patiënt ervaart ook moeilijkheden wanneer hij zich in een systeem bevindt dat zeer vrijblijvend is en stigmatiserend werkt. Hij moet immers aan de arts vragen of hij rechtstreeks wil afrekenen met het ziekenfonds en de arts is niet verplicht op die vraag in te gaan.

De CM pleit voor enkele zaken. In de eerste plaats wenst zij geen algemene verruiming van het systeem betalende derde, maar selectieve maatregelen die passen in het kader van de derdebetalersregeling. Zij wenst tevens een uitbreiding van de doelgroep, waardoor niet enkel personen met een laag inkomen maar ook personen die met veel gezondheidszorgen worden geconfronteerd (bijvoorbeeld chronisch zieken, palliatieve patiënten, comapatiënten, ...) van de derdebetalersregeling gebruik kunnen maken. Zij pleit verder voor het wegwerken van de drempels die vandaag bij de artsen bestaan door het realiseren van een administratieve vereenvoudiging van de documenten en van de remgelden. Voor de remgelden pleit spreekster voor één systeem, waarbij eventueel een incentive kan behouden worden voor personen met een globaal medisch dossier.

Mevrouw Fleurquin is voorstander van een automatische toepassing van de derdebetalersregeling voor de beoogde doelgroepen, zoals in het voorstel van resolutie wordt gevraagd. De patiënt moet zich wel identificeren, waarbij moet worden nagegaan hoe dit creatief kan worden opgelost zolang een volledig elektronische identificatie niet mogelijk is. Hierin kan zeker een rol weggelegd zijn voor de mutualiteiten. Een automatische toekenning van de derdebetalersregeling moet minstens een verplichting inhouden van de toekenning van de regeling indien de patiënt dit vraagt.

E. Uiteenzetting van mevrouw Renée Vanderveken, Nationale Vereniging van Socialistische mutualiteiten

Mevrouw Vanderveken stelt allereerst dat de Socialistische Mutualiteiten de uitbreiding steunen van de regeling voor sociale derde betaler omdat de toegankelijkheid en betaalbaarheid van de zorg één van de prioriteiten van elk ziekenfonds is.

Voor een goed begrip wenst zij wat achtergrondinformatie mee te geven, om te beginnen over de regeling van de derde betaler. Deze procedure is voor een stuk geregeld in artikel 53 van de ZIV-wet (wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994). Dit artikel stelt dat de Koning, bij een in Ministerraad overlegd besluit en na advies van het Verzekeringscomité, de hoogste instantie van het RIZIV, de voorwaarden en de regels kan vaststellen waaronder de derdebetalersregeling kan worden toegekend, verboden of verplicht. Er zijn dus drie categorieën te onderscheiden : verboden, toegestaan, verplicht. Artikel 53 stelt ook dat elke overeenkomst die afwijkt van de regels die door de Koning zijn uitgevaardigd, nietig zijn.

In uitvoering van dit artikel heeft de Koning in 1986 een koninklijk besluit uitgevaardigd dat de verschillende categorieën bepaalt. In deze regeling wordt heel duidelijk gezegd dat voor de facturatie, dus de wijze waarop de attesten worden overgemaakt door de zorgverstrekker aan de ziekenfondsen, een aantal bepalingen dienen te worden nageleefd. Dit werd uitgewerkt door het verzekeringscomité. Één van de voorwaarden waaraan moet worden voldaan is dat er een verzamelstaat en een inschrijving in een factuurboek moeten zijn. Het bestaan van enkele regels is noodzakelijk. Als de attesten toekomen bij het ziekenfonds wordt iedereen op een gelijke manier bedeeld, dit wil zeggen dat er geen bevoordeling is van bepaalde artsen. Dezelfde regeling geldt ook voor de derde betaler in het ziekenhuismilieu.

De betaling voor een gewone derde betaler wordt normaal gezien betaald uiterlijk binnen twee maanden. Voor een sociale derde betaler is de betalingstermijn korter en bedraagt één maand.

Naast de wettelijke en reglementaire regeling zijn er een aantal initiatieven genomen om de sociale derde betaler te vergemakkelijken. In punt 12, 4, van het Medicomut-akkoord van 2008-2010, wordt uitdrukkelijk bepaald dat men zou werken rond de elektronische facturering van ambulante vertrekkingen, in toepassing van de derde betalersregeling. Daarbij zou ook de mogelijkheid worden onderzocht om de derde betalersregeling via elektronische facturering mogelijk te maken voor verstrekkingen die momenteel zijn uitgesloten van de derde betalersregeling.

Samengevat kan worden gezegd dat er verschillende uitdagingen zijn. Voor de patiënt is een derde betalersregeling duidelijk gemakkelijker. Hij moet enkel het remgeld betalen, wat het voor hem ook financieel interessant maakt. Hij moet niet meer naar het ziekenfonds komen en het geld niet meer voorschieten. Ook voor de overheid biedt de derde betalersregeling enkele voordelen, met name binnen het kader van de administratieve vereenvoudiging voor de zorgverstrekker en de patiënt. Het verlaagt in elk geval de drempel voor de toegang tot de zorg. Er is echter ook een risico voor attestering van niet-verleende prestaties. Bovendien kan een derde betalersregeling een negatieve impact hebben op het kostenbewustzijn van de patiënt. Zoals elk systeem moet ook de derde betalersregeling verlopen volgens bepaalde regels, met name « first in, first out ».

Ook voor de verstrekker kan de derde betalersregeling een positieve impact hebben. De administratieve relatie met zijn patiënt zal erdoor vereenvoudigen. Ook zijn relatie tot de verzekeringsinstelling verandert, het risico op niet-betaalde honoraria neemt af, evenals het risico dat deze zorgverstrekker het slachtoffer wordt van een overval. Het impliceert echter ook de toegang en de zekerheid omtrent de juiste verzekeringstoestand van de patiënt omdat anders de arts niet het correcte remgeld in rekening kan brengen. Uiteraard is een snelle betaling door de verzekeringsinstelling eveneens belangrijk.

Een verruiming van de sociale derde betaler in het kader van een aantal proefprojecten zou de mogelijkheid geven te zien welke mogelijke neveneffecten zouden kunnen opduiken. De proefprojecten moeten volgens spreekster niet enkel betrekking hebben op de gerechtigden met het voorkeurtarief, maar ook de andere categorieën van personen omvatten die nu reeds in het kader van de sociale derde betaler toegelaten zijn.

Men moet er ook zeker van zijn dat de identificatie van de patiënten op een correcte wijze gebeurt. Daar werd reeds naar verwezen door de heer Quintin. Er zijn verschillende middelen om patiënten te identificeren, waaronder de SIS-kaart. De elektronische identiteitskaart biedt meer zekerheid. In afwachting daarvan kan gewerkt worden met de lezing van de SIS-kaart, eventueel de lezing van de ziekenhuisklever of het attest dat kan worden uitgereikt door de verzekeringsinstelling op vraag van de patiënt. Vanzelfsprekend moet ook het RIZIV zijn taak vervullen in die zin dat zij instructies moeten geven over de wijze waarop de derde betaler moet worden afgerekend aan het ziekenfonds. Deze instructies moeten zo eenvoudig mogelijk zijn.

F. Uiteenzetting van de heer H. De Ridder, directeur-generaal van het RIZIV

De heer H. De Ridder, directeur-generaal van het RIZIV, wijst erop dat het stelsel van de sociale derde betaler vandaag reeds van toepassing is in 3 sectoren, met name bij de artsen, de tandartsen en de kinesitherapeuten, zij het dat de toepassing ervan facultatief is en in sommige gevallen dan weer verboden is, enkele uitzonderingen niet te na gesproken. De verboden zijn enerzijds het gevolg van de geldende reglementering en anderzijds van de akkoorden die tussen de zorgverstrekkers en de mutualiteiten werden gesloten.

De profielgegevens van 2007 geven een globaal beeld van de actuele toepassing van de derde betalersregeling. Voor de artsen — huisartsen en specialisten — werd de regeling toegepast in 12 % van de ambulante zorgverstrekking. Voor gehospitaliseerde patiënten is de toepassing echter veel groter, namelijk 84 %. Voor de tandartsen liggen deze cijfers op respectievelijk 17,64 % en 96,86 % en voor de kinesitherapeuten bedragen ze 12,88 % en 100 %. Bij de ambulante zorgverstrekking is de contante betaling dan ook de regel, bij de gehospitaliseerde zorgverlening is de derde betalersregeling de norm.

Er zijn wel regionale verschillen, zoals blijkt uit de cijfers voor de tandheelkundigen. Zo wordt de derde betalersregeling beduidend meer toegepast in Brussel (40,18 %) en in Wallonië (23,59 %) dan in Vlaanderen. Er is ook een meer nadrukkelijke toename van het gebruik van deze regeling in deze beide gewesten, terwijl dit in Vlaanderen al enkele jaren eerder stabiel blijft rond ongeveer 10 %.

Het is ook belangrijk om na te gaan welke het verband is tussen de conventionering van de zorgverstrekkers en de toepassing van de derdebetalersregeling. In een aantal sectoren moet men immers geconventioneerd zijn om van de derdebetalersregeling gebruik te kunnen maken. Tijdens de laatste jaren valt bijvoorbeeld een tendens op tot deconventionering bij de tandartsen, weliswaar op een zeer ongelijkmatige wijze gespreid over het land. In het Vlaamse landsgedeelte neemt de deconventionering toe, daar waar deze in Wallonië daalt. Wanneer men bijvoorbeeld de situatie in Antwerpen neemt, stelt men vast dat het aantal gedeconventioneerde tandartsen gestegen is van 14,83 % in 1988 tot 44,82 % in 2008. Andersom is dit aantal in Luik gedaald van 46,66 % naar 20,32 %. Deze cijfers zijn belangrijk omdat het gebruik van de derdebetalersregeling toch ook moet worden gezien in functie van het sociaal risico en de tariefzekerheid voor de patiënt, die wordt geboden door de conventies die in het RIZIV worden gesloten.

De heer De Ridder verwijst vervolgens naar het juridisch kluwen rond de derdebetalersregeling. De huidige regelgeving is alleszins geen voorbeeld van transparantie, met verplichtingen, mogelijkheden en verboden en uitzonderingen daarop. Men kan zich vragen stellen rond de toepassing ervan op het terrein. Zo is het volstrekt onduidelijk in welke mate het aantal rechthebbenden op de derdebetalersregeling ook overeenstemt met het reëel gebruik ervan. Er zijn heel wat drempels, zowel voor de zorgverstrekkers — de administratieve last, het tijdstip van uitbetaling of zelfs de weigering van de terugbetaling aan de zorgverstrekkers —, op het vlak van de tarificatiediensten en vanzelfsprekend ook voor de verzekeringsinstellingen. Er is immers een grote financiële massa in het geding.

Vandaar de visie van het RIZIV dat men vooral moet inzetten op het automatiseren van de processen inzake de derdebetalersregeling als een sociaal instrument en in het kader van de veiligheid. De heer De Ridder pleit voor een parallellisme in de uitbouw van het zogenaamde « My CareNet » aan de ene kant en de aanpassingen van de derdebetalersregeling. Daarbij gaat het vooral over het raadplegen van de artsen, aanpassingen in de tandheelkundige zorg waar thans heel wat misbruiken zijn in de toepassing van de derdebetalersregeling, en dergelijke.

Ook vanuit het perspectief van de burger kunnen maatregelen over een grotere toepasbaarheid van de derdebetalersregeling een enorme zichtbaarheid geven, vooral in de ambulante sector waar vandaag de contante betaling de norm is hoewel het vaak gaat om grote bedragen, met alle problemen inzake toegankelijkheid vandien. Vele mensen beschikken immers niet over zoveel contant geld dat onmiddellijk beschikbaar is. Als men slechts het persoonlijk aandeel zou aanrekenen, zou dit voor de burger ook veel duidelijker zijn wanneer er eventuele supplementen zouden worden gevraagd. De verschillen in de bedragen zullen immers veel meer uitgesproken is. Spreker wijst erop dat ook voor het RIZIV en voor de verzekeringsinstellingen de uitbreiding van de sociale derdebetalersregeling heel wat gevolgen met zich zou meebrengen, zoals bijvoorbeeld een drastische vermindering van het loketwerk. Belangrijk is dat ook het RIZIV moet kunnen beschikken over goede parameters voor opvolging, zodanig dat de nodige rapporten en opvolging kan plaatsvinden, onder meer op het vlak van de toegankelijkheid. De heer De Ridder verwijst in dat verband naar het recente rapport van het RIZIV inzake gestandaardiseerde uitgavecijfers, waarin de vraag werd gesteld over de daling van de gemiddelde kostprijs in Brussel in vergelijking met Wallonië en Vlaanderen verband houdt met de verminderde toegankelijkheid tot de gezondheidszorg. Spreker heeft op deze vraag nog steeds geen sluitend antwoord gekregen.

Indien de sociale derdebetalersregeling zou worden uitgebreid, moet men zich bepaalde beleidsmatige vragen stellen. Wat is de beste weg die men ter zake moet volgen om vooruitgang te boeken ? Moet men op algemene wijze tewerk gaan en algemene rechten in het leven roepen, dan wel zich richten tot specifieke doelgroepen ? Moet het gaan om een recht of gaat het om een vrijwillige toepassing van de derdebetalersregeling ? Quid met de afstemming op de totstandkoming van het « My CareNet » ? Hoe garandeert men de transparantie naar de burger, bijvoorbeeld over het bedrag dat wordt aangerekend aan de verzekeringsinstellingen voor de zorgen die hem worden verstrekt ? Dit alles moet worden besproken tijdens de debatten over de invoering van een patiëntenfactuur. Ook de risico's op misbruiken en fraude moeten goed worden ingeschat teneinde deze tot een minimum te beperken. Mogelijk moet ook een reflectie plaatsvinden over de huidige complexiteit van de remgelden, zoals bijvoorbeeld bij de raadplegingen bij de huisartsen waar het remgeld verschilt al naargelang men beschikt over een globaal medisch dossier, de leeftijd, het zorgtraject, en dergelijke.

Specifiek wat de resolutie betreffende uitbreiding van het systeem van de sociale derde betaler (stuk Senaat, nr. 4-1185/1) betreft wenst de heer De Ridder op te merken dat, bij het opzetten van experimenten op het lokaal niveau, het juridische kader goed moet worden uitgewerkt. Dit vergt nog enige analyse en denkwerk. Een andere bezorgdheid is dat de doelgroepen duidelijk moeten worden afgebakend, waarbij de coherentie met reeds bestaande regelgeving een belangrijk element is, bijvoorbeeld wat de informatie op de SIS-kaart en op het vignet betreft. Anders dreigt de toepasbaarheid immers in het gedrang komen.

De heer De Ridder verwijst verder naar het wetsvoorstel ter veralgemening van de derdebetalersregeling (stuk Senaat, nr. 4-1425), waar men zou moeten vermijden dat de wettelijke grondslag voor de betaling van de verzekeringsinstellingen aan de zorgverstrekkers niet verdwijnt. Hij waarschuwt ook dat de soepelheid, die vandaag bestaat voor sommige financiële noodsituaties, dreigt te verdwijnen wanneer men de doelgroepen te strak afbakent. De de patiënten die kunnen beroep doen op het OMNIO-statuut kunnen vandaag reeds genieten van de toepassing van de derdebetalersregeling. Ten slotte moet men ook vermijden dat patiënten de toepassing van het systeem van de maximumfactuur in de gezondheidszorg niet zouden kwijt raken door de administratieve traagheid die aan dit systeem verbonden is.

G. Uiteenzetting door de heer Jan De Maeseneer, UGent

De heer De Maeseneer heeft vanuit zijn positie als hoogleraar huisartsengeneeskunde de literatuur doorgenomen om de argumenten voor het systeem zoals het momenteel in België wordt toegepast te onderzoeken.

Zijn eerste vaststelling,die hij ook als voorzitter van de « European Forum for Primary Care » reeds heeft ondervonden, is dat ons systeem niet uit te leggen is aan een buitenlander. Een systeem dat je niet uitgelegd krijgt, is op zich al problematisch. Bij het examen sociaal recht is het één van de moeilijkste vragen die de student kan krijgen. De complexiteit is reeds een reden op zich om het systeem onder de loep te houden.

Volgens de heer De Maeseneer is de tijd aangebroken om de situatie kritisch te onderzoeken. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) heeft ons namelijk gevraagd veel aandacht te besteden aan de toegankelijkheid tot de gezondheidszorg. Uit internationale voorbeelden blijkt dat er een duidelijke relatie is tussen de afschaffing van de « out of pocket » betaling op de plaats waar mensen de zorg ontvangen en de verhoging van de toegang tot zorg. Wat mensen moeten betalen op het ogenblik dat ze zorg krijgen is wel degelijk van belang.

Overigens heeft België zich op 22 mei ll. aangesloten bij de resolutie van de World Health Assembly waarin wordt gevraagd de toegankelijkheid van onze systemen te onderzoeken, met de nadruk op de eerstelijnsgezondheidszorg.

Een tweede vaststelling is dat België een absolute uitzondering vormt wat betreft zijn systeem van derde betaler. De regeling derde betaler is standaard in veel Europese landen, bijvoorbeeld Duitsland en de Scandinavische landen.

Uit het doornemen van de literatuur op zoek naar wetenschappelijk bewijs, komt spreker tot de conclusie dat niet blijkt dat « out of pocket » betaling zoals wij die nu kennen, leidt tot een beter of minder oneigenlijk zorggebruik. Er is in de literatuur ook geen enkel bewijs dat de regeling derde betaler leidt tot oneigenlijk zorggebruik of misbruik door de patiënt. Er zijn dus geen wetenschappelijke elementen om het systeem zoals we dat vandaag kennen verder te zetten en niet te vervangen door een veralgemeende regeling derde betaler.

Uit wetenschappelijk onderzoek blijkt wel dat elke financiële drempel, via remgeld of « out of pocket » betaling, die effectief het zorggebruik afremt ook sociaal selectief is. Dit betekent dat dergelijke maatregel met zich meebrengt dat de sociaal meest kwetsbare groepen essentiële zorg niet meer zullen gebruiken. Deze stelling is in het bijzonder van belang omdat men zich kan afvragen of op de meest kosteneffectieve niveau van zorg, namelijk de eerste lijn, überhaupt een rem moet geplaatst worden.

Alhoewel de heer De Maeseneer in de literatuur geen meta-analyse heeft gevonden die een globale analyse maakt, heeft hij wel wat casuïstiek opgespoord. Een experiment in Nieuw-Zeeland heeft aangetoond dat de meest kwetsbare groep van de bevolking door de invoering van een veralgemeend systeem van regeling derde betaler inderdaad een betere toegang had tot zorg. In Georgië werd het omgekeerde gedocumenteerd : de invoering van de « out of pocket » betaling zorgde ervoor dat sociaal kwetsbare groepen niet meer de nodige zorg ontvingen.

De bewijzen die uit de literatuur naar voren komen gaan duidelijk in de richting van de stelling dat « out of pocket » betaling een afremmend effect heeft en dat een veralgemening van de derde betaler regeling de toegankelijkheid van de zorg stimuleert.

De grote vraag in het debat is of men moet kiezen voor een selectieve of een universele benadering. België kiest vandaag voor een selectieve benadering waar een kat haar jongen bijna niet in terug vindt.

De heer De Maeseneer beschikt over een aantal elementen om te zeggen dat een universele benadering wellicht te verkiezen is. Een eerste element is het feit dat een selectieve benadering administratief complex is, wat door de voorgaande sprekers overigens uitvoerig gedocumenteerd werd. Een tweede element van een selectieve benadering is het belangrijk sociaal gevolg van de stigmatisering. De patiënt moet zijn staat van behoefte tentoonspreiden en documenteren om een sociaal grondrecht, namelijk toegang tot zorg, te verkrijgen. Hierbij kunnen nogal wat ethische vraagtekens geplaatst worden. Een derde argument tegen een selectieve benadering is dat het leidt tot dualisering die de solidariteit aantast. Als er twee patiënten in de wachtzaal zitten waarvan er één wel en één niet moet betalen, dan zal de patiënt die wel moet betalen zich afvragen waarom hij dat moet doen. Hij draagt immers meer bij tot de gezondheidszorg van de niet-betalende patiënt dan omgekeerd. Om het draagvlak van de sociale zekerheid te behouden is een systeem van solidariteit zeer belangrijk. Daar moet goed over nagedacht worden wanneer men rechten van patiënten wil opsplitsen. De perceptie daarvan is immers dat er ongelijkheid ontstaat waarna steeds de vraag volgt : « Waarom hij wel en ik niet ? ». Ten slotte is het akkoord van de zorgverstrekkers in de meeste gevallen noodzakelijk.

Een universele benadering valt veruit te verkiezen. Dit betekent voor iedereen en altijd een regeling derde betaler, wat het systeem uiteraard ook veel eenvoudiger maakt.

Vanuit de internationale literatuur is een volledige systematische toepassing derde betaler in de eerstelijns gezondheidszorg veruit te verkiezen. Dit geldt voor raadplegingen, huisbezoeken en adviezen in technische prestaties. Er is immers geen enkele reden om het meest kosteneffectieve niveau van zorg af te remmen. Indien men de persoonlijke bijdragen hierin nog een plaats wil geven, pleit de heer De Maeseneer voor één variant, namelijk « on » of « off », waarbij de personen die een globaal medisch dossier hebben, vrijgesteld worden van de persoonlijke bijdrage. De meerkost zal terugverdiend worden door een meer adequaat zorggebruik op de tweede lijn, wat vandaag werd aangetoond.

Het rapport 85A van het Nationaal Kenniscentrum heeft aangetoond dat, wanneer mensen niet moeten betalen voor de eerstelijnszorg, zij veel kosteneffectiever gebruik maken van de tweede lijn. Dit betekent dat meer zorgen toegediend worden op de eerste lijn waardoor wordt bespaard op de tweede lijn. Investeringen in de toegankelijkheid van de eerste lijn worden terugverdiend door de minderuitgaven op de tweede lijn. Ook de patiënt verdient hieraan omdat de persoonlijke bijdragen op de tweede lijn belangrijk zijn. Overigens kent België volgens spreker één van de hoogste persoonlijke bijdragen in West-Europa.

Een van de reacties die men vaak krijgt is de vraag of de mensen dan niet voor hun plezier naar de dokter zullen gaan. De heer De Maeseneer heeft in beide systemen gewerkt en heeft geen verschillen tussen beiden opgemerkt. Mensen gaan niet zomaar naar de dokter en maken geen systematisch misbruik van het systeem. En verschil dat wel kon worden opgemerkt is dat, wanneer de patiënt niet moet betalen, hij de noodzakelijke zorg niet uitstelt.

De mondzorg is één van de delen van de gezondheidszorg waar sociale verschillen in hoge mate spelen door financiële en andere drempels. De Christelijke Mutualiteit heeft duidelijk aangetoond dat gebruik van mondgezondheidszorg sociaal gebonden is, waarbij er een ondergebruik kan worden vastgesteld bij de laagste sociale klassen. Uit een zelf gevoerd experiment is gebleken dat de regeling zoals die vandaag geldt, enkel kan indien een door de patiënt eigenhandig geschreven verklaring is toegevoegd waarin hij zegt dat hij zich in een situatie bevindt waarin de reglementering de toepassing van de regeling derde betaler mogelijk maakt. Uiteraard is dergelijke voorwaarde in de praktijk niet werkbaar. Uit het experiment bleek dat veel van de personen die dankzij de lage drempel gebruik konden maken van de mondgezondheidszorg, vroeger nog nooit een tandarts geconsulteerd hadden.

De heer De Maeseneer is er van overtuigd dat een veralgemening van het systeem derde betaler leidt tot een grotere toegankelijkheid voor iedereen, tot veiligere situaties voor huisartsen en tot een meer kosteneffectief gebruik van gezondheidszorg. Een beter toegankelijke eerste lijn betekent minder volk op de spoedopnames en leidt tot minder gebruik van de tweede lijn. Spreker verwijst nogmaals naar het verslag 85A van het Kenniscentrum dat duidelijk heeft aangetoond dat het gedrag van patiënten, en vooral van maatschappelijk kwetsbare groepen, inderdaad kan gewijzigd worden wanneer ze een gratis eerstelijnsgezondheidszorg aangeboden krijgen.

Belangrijk bij de universele benadering is dat mensen het gevoel krijgen dat ze allemaal gelijk zijn. Dit is essentieel voor de sociale cohesie. Als voorbeeld verwijst de heer De Maeseneer naar een onderzoek bij daklozen door zijn vakgroep, huisartsengeneeskunde UGent. Er werd gevraagd naar hun perceptie van de toegankelijkheid van de gezondheidszorg. Uit onderzoeken overal ter wereld leidt men af dat daklozen de gezondheidszorg als ontoegankelijk percipiëren. Tot verbazing van de vakgroep bleek dit in Gent niet het geval te zijn en zagen de daklozen de gezondheidszorg wel als toegankelijk, ook op de eerste lijn, doordat er voldoende voorzieningen zijn waar, ofwel door de regeling derde betaler of via een systeem van forfaitaire betaling, geen remmen worden ingebouwd.

Op technisch gebied meent de heer De Maeseneer dat moet worden gekozen voor een systeem waar men, via SIS-kaarten en later elektronische identiteitskaarten, de situatie volledig transparant maakt en waar het geld in « real time » van de ene rekening naar de andere gaat. Fraude kan zo onmiddellijk gedetecteerd worden, maar spreker wijst er op dat ook het huidige systeem niet vrij is van misbruiken. Bovendien moet men er van uitgaan dat zorgverstrekkers eerlijke mensen zijn die in hoge mate hun beroep eerlijk uitoefenen vanuit een sociale betrokkenheid.

De heer De Maeseneer besluit dat, op basis van zijn onderzoek in de wetenschappelijke literatuur, een universele regeling derde betaler het enige perspectief is dat zich aandient. Het leidt tot een betere toegankelijkheid, het is meer kosteneffectief in gebruik van zorg, het vermindert de administratie waardoor veel mensen zinvoller werk kunnen doen, het creëert meer veiligheid en het leidt tot meer sociale cohesie. Er is geen enkel wetenschappelijk argument om niet, op korte termijn, over te gaan naar een veralgemeende regeling derde betaler in België. Indien men dit laat samenvallen met de elektronische mogelijkheden kan dit op een performante manier doorgevoerd worden. Op die wijze kan België zich positioneren als een land dat aan de uitstekende inzet en motivatie van zijn zorgverstrekkers en een goede kwaliteit van zorg ook een goede toegankelijkheid van de zorg koppelt.

H. Gedachtewisseling

Mevrouw Tilmans merkt op dat het voorstel van resolutie hoofdzakelijk betrekking heeft op mensen die recht hebben op een verhoogde tegemoetkoming en op het OMNIO-statuut. Moeten er nog andere doelgroepen worden beoogd ?

Spreekster vermeldt het geval van een koppel dat al 23 jaar aan hepatitis C lijdt. Zij krijgen geen bijzondere terugbetaling van het ziekenfonds, tenzij voor insuline. Die mensen hebben een gewoon inkomen en na al die jaren is hun financiële toestand ronduit rampzalig. Wat kan men doen voor mensen die aan een langdurige zware ziekte lijden en van wie het inkomen maar nipt boven de maximale tegemoetkoming ligt ?

Een huisarts raadplegen tijdens het weekend en de feestdagen is veel duurder. Als de derdebetalersregeling ook tot het weekend en de feestdagen wordt uitgebreid, dreigt er dan geen overconsumptie te ontstaan tijdens die dagen, terwijl men tegelijk de weekend- en/of wachtdienst van de huisartsen wil verlichten ?

Kunnen niet-geconventioneerde huisartsen ook het derdebetalerssysteem toepassen ?

Ten slotte onthoudt spreekster uit de uiteenzettingen dat de administratieve werklast voor de huisartsen niet zwaarder mag worden.

Mevrouw Temmerman is verheugd te vernemen dat de meeste experten pleiten voor een veralgemening van de regeling derde betaler omwille van een betere toegankelijkheid tot zorg en omwille van een nood aan administratieve vereenvoudiging.

Zij zou graag de mening van de experten vernemen rond de idee om dergelijke veralgemening in te voeren gespreid in de tijd, waarbij zou kunnen voorgesteld worden om vanaf volgend jaar iedereen het recht te geven een regeling derde betaler aan te vragen zonder dat dit kan geweigerd worden. In een tweede fase kan dit zo vlug mogelijk geïmplementeerd worden voor de doelgroepen. Volgens senator Temmerman bestaat daarover een consensus omdat de complexe regelgeving de toegankelijkheid van de zorg in de weg staat. Als ten slotte alle systemen op punt staan, kan er overgegaan worden tot een veralgemening van de regeling derde betaler. Zij is verheugd te vernemen dat de Kruispuntbank dit voorbereidt.

Zij is blij te vernemen dat er wordt nagedacht over de vraag of een veralgemeende derde betalersregeling misbruik en fraude in de hand zou werken. Zelf is zij de mening toegedaan dat dit niet het geval zal zijn vermits weinig personen enkel voor hun plezier een arts consulteren. Elk systeem, ook het huidige, leidt tot misbruiken, wat vandaag bijvoorbeeld blijkt uit het misplaatste gebruik van de spoedopnamediensten. Een zorgvuldige reflectie over het tegengaan van misbruiken is steeds nodig.

Na het horen van de experten, stelt mevrouw Vanlerberghe vast dat niemand een veralgemening van het systeem derde betaler afraadt. Zij heeft integendeel veel signalen opgevangen dat dergelijke veralgemening een positieve invloed zou hebben op de gezondheidszorg. Voor spreekster is het essentieel te weten wat de invloed zal zijn voor de patiënten en zij heeft van geen enkele expert vernomen dat de veralgemeende invoering van het systeem negatief zou zijn voor de gebruikers van de gezondheidszorg. Uiteraard is het nodig misbruiken zoveel als mogelijk te voorkomen, maar zij is er van overtuigd dat mensen niet voor hun plezier bij de tandarts zullen binnenstappen. Los van het technische aspect is de vraag volgens senator Vanlerberghe vooral : waar wachten we op ? Kunnen de experten meer informatie geven over de problemen die zij, elk op hun domein, ondervinden of zouden kunnen ondervinden en die hen beletten snel over te gaan tot een invoering van een veralgemeend systeem derde betaler ?

Mevrouw Vienne vraagt of het systeem beheersbaar is als niet alle artsen eraan deelnemen, gelet op het feit dat sommigen niet geconventioneerd zijn.

Spreekster vreest nauwelijks voor overconsumptie die als een pervers gevolg van het systeem wordt vermeld. Zij wil daarentegen de aandacht vestigen op onderconsumptie. Mensen met een laag inkomen zijn geneigd een doktersbezoek zo lang mogelijk uit te stellen. Dat is niet alleen het geval voor mensen met een sociale uitkering zoals het bestaansminimum, maar ook voor heel wat ouderen met een klein pensioen. Het systeem zou dus veeleer een billijke consumptie mogelijk maken.

In de regio van Moeskroen wordt samengewerkt met de Franse sociale zekerheid : een Fransman kan zich in België laten verzorgen met zijn Vital-kaart en omgekeerd, een Belg in Frankrijk met zijn SIS-kaart. Het is een proefproject dat erg goed werkt en het lijkt het bewijs te leveren dat het systeem dat men in België wil invoeren metde elektronische identiteitskaart, snel kan worden uitgewerkt.

De heer Vankrunkelsven stelt vast dat er voor de patiënt twee drempels bestaan : enerzijds het remgeld, dat ten dele om die reden is ingevoerd, anderzijds het feit dat er geen derdebetalerssysteem is en de patiënt dus het geld moet voorschieten. Bestaan er studies die aantonen welke van beide de grootste drempel is ? Het zou interessant zijn te weten waar men zich best in eerste instantie op richt. Zelf meent hij dat vooral het niet bestaan van het derdebetalerssyteem een drempel inhoudt, en niet zozeer het eerder beperkte remgeld.

Vanuit de praktijk stelt senator Vankrunkelsven vast dat, wanneer het voorschieten een probleem vormt voor de patiënt, heel wat artsen een regeling uitwerken met het OCMW, de tarificatiedienst of de mutualiteit. In de huidige constellatie lijkt het aanvaardbaar dat voor de zwaksten, op vrijwillige basis en via een beperkte administratie, het derdebetalerssyteem zou worden ingevoerd. Hij vreest echter voor een massa voorwaarden die het systeem zeer ingewikkeld zouden maken voor de arts, die moet kunnen weten of de patiënt aan alle voorwaarden voldoet om in aanmerking te komen. Is er een experiment mogelijk waarbij op eenvoudige vraag van de patiënt een derdebetalerssyteem zou worden toegelaten, en dat na een bepaalde periode kan worden geëvalueerd ? Zijn er groepen in de besluitvorming, artsen of mutualiteiten, die dergelijk experiment liever niet zien plaatsvinden ?

Mevrouw Franssen heeft een specifieke vraag inzake verder onderzoek. De heer De Ridder heeft een aantal cijfers meegedeeld over regionale verschillen inzake de toepassing van het derde betalerssysteem. Werd er een vergelijking gemaakt met de armoede- of armoederisicocijfers per gewest ? De heer De Ridder verwees ook naar de relatie met de al dan niet conventionering of deconventionering per gewest. Indien dit de grootste verklarende factor zou zijn, dan heeft dit toch een pervers effect omdat de cijfers niet meer volledig de lading dekken ?

Een andere vraag betreft de vaccinatie tegen de A/H1N1 griep, waarover onlangs een rondzendbrief werd rondgestuurd. Kan het werken met twee maten en twee gewichten weggewerkt worden, vooral omdat de eerstelijns gezondheidszorg voor mensen in armoede ontzettend belangrijk is. Hoe lager de drempel naar de eerstelijns gezondheidszorg, hoe beter voor de algemene gezondheidszorg.

De heer De Maeseneer gaat eerst in op de vraag van de heer Vankrunkelsven over welke drempel het hoogste is. Hij meent dat de grootste drempel erin bestaat dat je geld uit je portefeuille moet halen. Het remgeld is daar maar een kleine fractie van. Er moet volgens spreker nagedacht worden over wat men precies wenst af te remmen met het remgeld. Op dit ogenblik bestaat er al een rem omdat het aanbod niet meer in een pletora zit waardoor al een inspanning nodig is om op dezelfde dag je huisarts te zien. De situatie is op dat gebied niet meer dezelfde als vroeger, wat een reden kan zijn om na te denken over de betekenis van het remgeld.

Uit alle internationale onderzoeken blijkt dat vooral het feit dat je onmiddellijk moet betalen een remmende factor is. Als je 74 euro moet betalen voor een nachtbezoek, is dat een remmende factor, zelfs al weet je dat je daarvan 64 euro zal terugkrijgen. Dit leidt tot de psychologische perceptie dat men beter naar de spoedopname gaat, waarvan de rekening pas enkele weken later volgt.

Het experiment waar de heer Vankrunkelsven naar vroeg en waarbij op eenvoudige vraag van de patiënt een derdebetalerssyteem zou worden toegelaten, heeft eigenlijk al plaatsgevonden. Er werd over gerapporteerd in het rapport van het Kenniscentrum 85A. Men heeft het gedrag van personen die geen persoonlijke bijdrage moeten betalen onderzocht. Zij moesten op het ogenblik dat de zorg werd toegediend niet betalen. Uit het onderzoek bleek dat deze personen meer gebruik maakten van de eerste lijn in vergelijking met een groep die wel ter plaatse moest betalen voor de zorg. Ook bleek dat meer maatschappelijk kwetsbare personen werden bereikt door de eenvoudige vaststelling dat het niet mogelijk was in de prestatiegeneeskunde een groep te vinden die even kwetsbaar was. Er bleek eveneens dat een groter pakket zorgen werd gegeven op de eerste lijn, waardoor de kosten die werden gegenereerd op de tweede lijn lager waren. Er werd dus een besparing gerealiseerd voor de samenleving en voor de patiënt.

Uit dit experiment blijkt duidelijk dat het, aldus de heer De Maeseneer, een goede zaak zou zijn een systeem in te voeren waarbij de patiënt zich zonder portefeuille naar de huisarts kan begeven.

De heer Moeremans wenst even te repliceren op de argumentatie van beide ziekenfondsen; Hij vindt het tegenstrijdig dat zij tegelijk een voorstel bieden waarin ze stellen dat een administratieve vereenvoudiging wenselijk is, maar toch allerlei regels willen invoeren omdat zij slechts een selectieve uitbreiding wensen. De artsen zijn geen vragende partij om een sociaal onderzoek van hun patiënten uit te voeren.

Indien hij kijkt naar de mogelijkheden van uitbreiding van het systeem derde betaler, zoals opgesomd in de brochure die werd opgesteld door de minister van Binnenlandse Zaken, dan kan hij enkel vaststellen dat het voor een arts onmogelijk is dit in de praktijk te realiseren. Moet de huisarts aan een patiënt vragen of er in zijn gezin een persoon is die is vrijgesteld van de bijdrageplicht omdat zijn jaarlijks bruto-inkomen niet hoger is dan het bedrag van het leefloon ? Dit is onzinnig. De invoering van dergelijke regels is in feite een garantie dat het systeem zal mislukken. Wel belangrijk is het systeem voor iedereen beschikbaar te maken. Vandaag de dag betaalt iedereen bij een apotheker hetzelfde remgeld, of men nu een werkloze arbeider dan wel een drukbezette notaris is. Waarom is dit niet mogelijk bij de huisarts ? Ook de administratieve eenvoud is essentieel. Wat het remgeld betreft is de heer Moeremans voorstander van een eenvoudig en laag remgeld en een verdeling in een duidelijke categorie die het voor de arts mogelijk maakt te zeggen wie wel en wie niet tot de categorie behoort.

In antwoord op de vraag van mevrouw Vienne meent de heer De Ridder dat het belangrijk is te weten hoe het systeem wordt geconcipieerd. Zal het een recht worden van de verzekerde ? In dit geval stelt de vraag naar differentiëring zich niet meer.

Hij wijst er op dat het verbod op het systeem van derde betaler al lang bestaat en in een historische context kan geplaatst worden. Het werd lange tijd beschouwd als een middel tegen « moral hazard » in het systeem zoals het destijds werd geconcipieerd. Uit studies en uit eigen gegevens blijkt dat het differentieel gebruik van typezorg socio-economisch wordt bepaald. Er wordt vastgesteld dat in de zwakkere socio-economische groepen de toegang tot en het gebruik van de huisarts gunstiger ligt dan in de sterkere socio-economische groepen, die eerder geneigd zijn onmiddellijk naar een specialist te stappen. Er spelen dus nog andere zaken mee dan enkel de betaling.

Internationaal wordt ook aangetoond dat, in systemen waar betaald wordt per prestatie, gezinnen in een periode van economische crisis besparen op bepaalde types uitgaven van gezondheidszorg, waarin een cascade kan worden vastgesteld. Men zal eerst selecteren in de geneesmiddelen en vervolgens besparen op tandzorg en kinesitherapie. Er wordt niet zo snel bespaard op huisartsenraadpleging, maar er kan wel een ander fenomeen worden vastgesteld, namelijk dat steevast ongeveer 10 % van de bevolking uitstelgedrag zal vertonen en geconfronteerd wordt met punctuele betalingen op het ogenblik dat de zorg nodig is. Globaal gezien blijkt uit de literatuur dat het gebruik maken van remgelden of contante betaling een remmend effect heeft op de gezondheidszorg, maar de vraag is of dit remmend effect wenselijk is.

Ook indien men naar een systeem gaat waar het financieel verkeer tussen de zorgverstrekker en de patiënt verschuift naar financieel verkeer tussen de verzekeringsinstelling en de zorgverstrekker, zal men oplossingen moeten definiëren voor de « moral hazard » die nog steeds in het systeem kan zitten. Het is ongetwijfeld zo dat men niet onmiddellijk geneigd zal zijn misbruik te maken van het aantal raadplegingen. Men is er zich echter van bewust dat er, bijvoorbeeld in het kader van de tandzorg, waar heel wat handelingen worden gesteld die gebaseerd zijn op vertrouwen in de zorgverstrekkers, in een aantal situaties van directe facturering zonder transparantie ten opzichte van de patiënt, een risico is op misbruiken.

Vermits misbruiken ook volgens de heer De Ridder niet helemaal uit te sluiten zijn, zou men er voor moeten zorgen te beschikken over intelligentere systemen dan het huidige, waarin het feit dat de patiënt zelf zijn portefeuille moet bovenhalen gebruikt wordt om het gedrag van de zorgverstrekker te helpen sturen. Zo zou bijvoorbeeld het gebruik van patiëntenfacturen in overweging kunnen worden genomen.

Wat betreft de concrete vragen van senator Franssen, deelt de heer De Ridder mee dat er geen systematische studies werden uitgevoerd. Er is inderdaad een ongelijkheid op het gebied van armoede, maar de toepassing van het systeem van derde betaler is een initiatief van de zorgverstrekker. Je zou dan al de hypothese moeten ontwikkelen dat in streken met een hogere armoedgraad, de zorgverstrekkers een grotere geneigdheid hebben om gebruik te maken van de toegankelijke systemen. De heer De Ridder meent echter dat de cijfers waarover hij beschikt andere verklaringen hebben. Zo zijn de cijfers voor Antwerpen niet in de lijn met het armoedeprobleem dat zich daar stelt.

Hetzelfde geldt wat betreft de conventionering, die een voorwaarde is voor het toepassen van bepaalde vormen van het systeem derde betaler. Naarmate er meer deconventionering is, zullen er minder artsen zijn die het systeem derde betaler voor een aantal prestaties kunnen toepassen. Er is dus een verband, meer er werd niet nader bestudeerd in welke mate dit meespeelt.

Inzake de vaccinatie tegen de A/H1N1-griep heeft het RIZIV een verduidelijking gegeven bij de bestaande reglementering, die niet gewijzigd werd in het kader van de vaccinatiemaatregelen. Ondanks het aangeven vanuit de federale raad van de kringen dat de griepvaccinatiecampagne in de individuele praktijk zou moeten uitgewerkt worden, wat door de politiek werd gevolgd, kon in de praktijk worden vastgesteld dat er heel wat lokale initiatieven tot stand zijn gekomen met collectieve vaccinatiecampagnes. Naar aanleiding hiervan heeft het RIZIV overleg gepleegd met de verzekeringsinstellingen, ook omdat werd vastgesteld dat er op plaatselijk vlak uiteenlopende afspraken werden gemaakt. Er is, samen met de verzekeringsinstellingen, overeengekomen dat een collectieve vaccinatie die in samenwerking met of door een huisartsenwachtdienst werd georganiseerd, onder de criteria valt van het koninklijk besluit derde betaler. Dit koninklijk besluit voorziet dat alle verstrekkingen die in het kader van een wachtdienst worden verleend, in aanmerking kunnen komen voor het systeem van derde betaler. Er werd verduidelijkt dat het om de collectieve actie ging en dat het dus niet ging om vaccinaties in de praktijk van de huisarts, omdat er anders geen enkele mogelijkheid meer zou zijn om te differentiëren. Dit is in overeenstemming met de reglementering, die zelf niet werd aangepast tijdens deze campagne.

Mevrouw Onkelinx, vice-eerste minister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid benadrukt dat de omzendbrief van het RIZIV geen discriminatie invoert omdat hij gebaseerd is op de huidige regelgeving inzake derdebetaler. Hij is enkel een verduidelijking van die tekst.

Inzake de vaccinatie zegt de heer Vankrunkelsven dat op het terrein alle vaccinaties collectief waren, omdat de huisartsen door de aard van het vaccin verplicht waren de vaccinaties te groeperen. Of de patiënten dan naar het gemeentehuis gingen om de vaccinatie te laten plaatsen of naar de praktijk van de huisarts is slechts een subtiel verschil. Parlementsleden geven niet graag volmachten, maar in dit geval hebben ze dat zeer vlot en op korte tijd gedaan. De volmacht liet toe om ook het derde betalerssysteem perfect te regelen en dat is niet gebeurd.

De heer Moeremans meent dat de wijze waarop de campagne nu werd doorgevoerd een enorme discriminatie inhield van de huisartsen die op individuele basis extra inspanningen leverden en getracht hebben een veel strengere selectie te maken van hun risicopatiënten dan mogelijk was bij vaccinatiecampagnes die plaatsvinden in een sporthal.

Mevrouw Lanjri wijst er op dat ook zij bij de stemming over de volmachten uitdrukkelijk heeft gevraagd of het vaccin gratis was en of het systeem van de derde betaler zou toegepast worden. De minister heeft toen geen onderscheid gemaakt tussen een collectieve of individuele vaccinatie, waardoor er eigenlijk verkeerde informatie werd verstrekt. Kan de minister zeggen welke maatregelen zullen worden genomen voor de artsen die de boodschap verkeerd hebben begrepen en in hun praktijk gevaccineerd hebben met toepassing van het systeem derde betaler vooraleer de omzendbrief werd rondgestuurd ? Alhoewel spreekster de inhoud van de omzendbrief betreurt, kan zij begrip opbrengen voor de stelling dat de artsen vanaf dat ogenblik op de hoogte waren van de richtlijn en ze konden volgen.

De minister herinnert eraan dat de vaccinatie in het begin in vaccinatiecentra moest worden uitgevoerd en dat ze gratis was voor de patiënt. De zorgverstrekker kreeg hiervoor een correcte vergoeding. Die idee heeft men laten varen en men koos voor een vaccinatie bij de huisartsen. Het vaccin bleef gratis, maar sommige mensen dachten dat dit neerkwam op de toepassing van de derdebetalersregeling terwijl daar nooit sprake van is geweest. Er is inderdaad nooit sprake geweest van een derdebetalerssysteem dat anders zou worden toegepast dan overeenkomstig het koninklijk besluit van 10 oktober 1986. Er werd overleg gepleegd met de artsen en er werd geen enkele belofte gedaan om een bijzonder derdebetalerssysteem toe te passen voor de inenting tegen griep A.

De heer Vermeylen wil verduidelijken dat hij, net als de overige sprekers, werd geraadpleegd over de uitbreiding van de sociale derdebetalersregeling. De heer De Maeseneer spreekt over iets anders, namelijk de volledige uitbreiding van het derdebetalerssysteem om uiteindelijk te komen tot gratis geneeskunde voor de bevolking. De heer Vermeylen steunt, voor wat hem betreft, de uitbreiding van het derdebetalerssysteem, zelfs tot de hele bevolking, op voorwaarde dat het remgeld wordt behouden. Anders wordt het land geruïneerd.

De voorliggende resolutie gaat volgens mevrouw Lanjri uit van een verbetering van het huidige systeem derde betaler en een uitbreiding van de doelgroepen. Dit kan eventueel ook uitgebreid worden naar chronisch zieken. De voorbeelden die in de resolutie worden opgenoemd zijn niet exhaustief. Dit was voor spreekster trouwens een belangrijke reden om te werken via een resolutie, omdat er zo gemakkelijk wijzigingen en bijsturingen kunnen worden aangebracht. Uit de uiteenzettingen is gebleken dat iedereen het erover eens is dat het systeem administratief eenvoudig moet zijn en niet stigmatiserend. Dit laatste kan simpelweg bereikt worden door van het systeem een recht te maken, waardoor de betrokkene er niet meer om moet vragen.

De heer Vankrunkelsven heeft uit de uiteenzettingen opgemaakt dat de weerstand van de artsen is weggevallen, alhoewel zij historisch gezien tegenstanders waren van een uitbreiding van de derde betalersregeling. Zou het mogelijk zijn om, bij wijze van experiment, op vrijwillige basis op bepaalde plaatsen in het land het systeem van derde betaler toe te passen voor iedereen die het wenst en daarna eventuele misbruiken te evalueren ? Doordat de administratieve last zou wegvallen zou dit tegemoetkomen aan de verzuchtingen van de artsen. Is men bereid dergelijk experiment te laten plaatsvinden ?

Mevrouw Vanlerberghe heeft van een spreker vernomen dat het proefproject eigenlijk al voorbij is en dat er duidelijke besluiten uit werden getrokken. Zij meent dat het daarom niet nodig is nieuwe proefprojecten op stapel te zetten.

Mevrouw Tilmans zou willen weten voor welke doelgroep het voordeel van de sociale derdebetalersregeling geldt en onder welke voorwaarden de niet-geconventioneerde artsen die regeling kunnen toepassen.

De heer Moeremans meent dat een aanpassing van het systeem derde betaler een goede aanleiding zou zijn om het conventiesysteem te evalueren. Ook daar zijn heel wat haken en ogen die enige verbetering zouden kunnen gebruiken. Hij denkt dat het weinig nuttig zou zijn een systeem van derde betaler uit te werken dat niet door alle artsen kan gebruikt worden. Ook gedeconventioneerde artsen hebben een sociale reflex en doen extra inspanningen voor bepaalde patiënten.

Mevrouw Vanderveken verduidelijkt dat het huidige systeem van sociale derde betaler niet verbiedt dat niet-geconventioneerde artsen de sociale derdebetalersregeling zouden toepassen.

De heer Moeremans voegt hieraan toe dat de niet-geconventioneerde arts wel eerst een sociaal onderzoek moet uitvoeren om te weten of de patiënt in aanmerking komt.

Mevrouw Vanderveken ontkent dit. Als de patiënt bij het ziekenfonds een attest vraagt dat stelt dat hij aan de categorie beantwoordt, is dat niet nodig.

De heer Moeremans ziet dit als een extra administratieve last voor de arts.

Volgens mevrouw Vanderveken zijn ook de ziekenfondsen voorstander van een administratieve vereenvoudiging. Er mag echter niet vergeten worden dat bepaalde regels moeten gevolgd worden, bijvoorbeeld over hoe de artsen zullen worden betaald en op welke termijn. Zij meent bovendien dat de huidige toestand zou kunnen verbeteren indien de kennis van het nu geldende systeem er op vooruit zou gaan. De ziekenfondsen leveren hiervoor inspanningen en zij hoopt dat de artsenkringen dit op hun beurt zouden willen doen.

Mevrouw Fleurquin en de heer De Ridder sluiten zich aan bij de vorige spreekster.