4-873/1 | 4-873/1 |
14 JULI 2008
Situering
Het hormonaal intra-uterien systeem, ook « hormoonspiraaltje » genoemd, is een van de betrouwbaarste vormen van anticonceptie (zie tabel 1). Het hormoonspiraaltje is veiliger dan de klassieke koperen spiraaltjes en de effectiviteit ervan is vergelijkbaar met deze van de pil. De hormonenspiraaltjes vormen dikwijls ook een oplossing voor de meest vervelende bijwerkingen van de klassieke spiraaltjes, zoals bloedingen en expulsie.
Het hormonaal spiraaltje wordt geplaatst door een arts of gynaecoloog. Het hormonaal intra-uterien systeem wordt voor maximaal 5 jaar geplaatst, dan moet het vervangen worden. De klassieke spiraaltjes mogen zowat 7 à 8 jaar in de baarmoeder blijven. Het hormoonspiraal is een omkeerbare vorm van anticonceptie : wanneer een vrouw kinderen wil, dan kan zij het hormonaal intra-uterien systeem door een bevoegde arts laten verwijderen, waarna de vruchtbaarheid bijna onmiddellijk terugkeert. Dit spiraaltje is dus in alle opzichten een bijzonder gebruikersvriendelijk voorbehoedmiddel.
Dankzij het zeer lage hormoongehalte maakt het hormonaal intra-uterien systeem bovendien de menstruatie beduidend lichter, bij een deel van de vrouwen verdwijnt ze zelfs helemaal. Het progesteron dat het spiraaltje afgeeft, werkt lokaal in op het baarmoederslijmvlies. Het verhindert het slijmvlies om zich te ontwikkelen en vermindert daardoor aanzienlijk het menstruatievolume, zozeer dat één op de drie vrouwen die het spiraaltje gebruiken, niet langer menstrueert. Deze amenorroe is niet pathologisch, en de maandstonden komen terug zodra het spiraaltje verwijderd wordt.
Het spiraaltje is ook praktisch als voorbehoedmiddel na de bevalling. Het wordt ingebracht zes weken na de bevalling, en de vrouw mag blijven borstvoeding geven. Het is ook geïndiceerd onmiddellijk na een abortus, op voorwaarde dat er geen sprake is van een baarmoederinfectie, een bloeding of een ernstig trauma van het geslachtsorgaan.
Het hormoonspiraal beperkt menstruatiepijn en overmatig bloedverlies; het is derhalve ook een effectieve therapie bij een aantal oorzaken voor overmatige bloedingen, ook bij vrouwen die geen voorbehoedsmiddel nodig hebben. Op deze wijze kunnen chirurgische ingrepen vermeden worden. Bovendien wordt het hormonaal intra-uterien spiraal gebruikt om opgroeien van het baarmoederslijmvlies te voorkomen bij postmenopauzale vrouwen die oestrogeentherapie nodig hebben ter behandeling van menopauzale klachten. Ook vrouwen die bepaalde hormonale therapie nodig hebben als adjuverende behandeling bij borstkanker kunnen in bepaalde gevallen voordeel hebben bij het intra-uterien progestatief afgiftesysteem om te voorkomen dat hun baarmoederslijmvlies opgroeit en eventueel ontaardt.
De meeste vrouwen kunnen een hormonaal intra-uterien systeem laten plaatsen maar, zoals bij elke vorm van anticonceptie (en bij geneesmiddelen in het algemeen), zijn er bepaalde contra-indicaties. Bij insertie moet de vrouw goed voorgelicht worden over de wijzigingen in het bloedingspatroon gedurende de eerste maanden na de plaatsing.
In België is enkel het hormoonspiraal Mirena erkend (gecommercialiseerd door Schering). Binnenkort komen er waarschijnlijk ook andere ter beschikking. Het spiraaltje wordt op doktersvoorschrift geplaatst. Het kost 134,12 euro. Meisjes jonger dan 21 jaar betalen 101,95 euro. Het wordt niet terugbetaald door de wettelijke ziekteverzekering, behalve voor jonge vrouwen (zie verder). Een enkel ziekenfonds betaalt de kosten van voorbehoedsmiddelen, waaronder het spiraaltje, gedeeltelijk terug in het kader van hun aanvullende verzekering.
Tabel 1
Aantal vrouwen op 100 dat zwanger werd na eerste jaar gebruik (1)
| Aantal vrouwen op 100 dat zwanger werd na eerste jaar gebruik — Nombre de femmes sur 100 s'étant retrouvées enceintes après la première année d'utilisation | Bij correct en consistent gebruik — En cas d'utilisation correcte et cohérente | Bij normaal gebruik — En cas d'utilisation normale |
| Hormonale middelen. — Méthodes hormonales | ||
| Combinatiepil. — Pilule combinée | 0,1-0,2 | 3* |
| Anticonceptiepleister (Evra ®)**. — Patch contraceptif (Evra ®)** | 0,7*** | 0,9*** |
| Vaginale ring (Nuvaring ®)**. — Anneau vaginal (Nuvaring ®)** | 0,4 | 0,65 |
| Hormonaal Implantaat (Implanon ®). — Implant hormonal (Implanon ®) | 0 | 0,07 |
| Prikpil. — Injection contraceptive | 0 | 1 |
| Minipil (Microlut ®). — Minipilule (Microlut ®) | 0,3 | 4 |
| Minipil (Cerazette ®). — Minipilule (Cerazette ®) | 0,7 | 1,1 |
| Hormonaal spiraal (Mirena ®). — Stérilet hormonal (Mirena ®) | 0 | 0,6 |
| Intra-uteriene anticonceptie. — Contraception intra-utérine | ||
| Koperspiraal. — Stérilet en cuivre | 0,1-0,3 | 0,8-1,5 |
| Barrièremiddelen. — Contraception barrière | ||
| Mannencondoom. — Préservatif masculin | 2 | 15 |
| Vrouwencondoom. — Préservatif féminin | 5 | 15 |
| Pessarium. — Diaphragme | 6 | 20 |
| Zaaddodende middelen alleen. — Spermicides seuls | 4 | 25 |
| Sterilisatie man. — Stérilisation homme | 0 | 0,1 |
| Sterilisatie vrouw. — Stérilisation femme | 0 | 0,5 |
| Natuurlijke methoden. — Méthodes naturelles | ||
| Persona. — Persona | 6 | 4-8 |
| Temperatuurmethode. — Méthode de la température | 1 | 2,5-7 |
| Billingsmethode. — Méthode Billings | 1,2 | 15,5 |
| Natural Family Planning. — Planning familial naturel | 0,4 | 2-3**** |
| Standaard dagen methode. — Méthode des jours fixes | 4,7 | 11,7 |
| Coïtus interruptus. — Coït interrompu | 4 | 19 |
| Geen anticonceptie, jonge vrouw. — Pas de contraception, jeune femme | 80-90 | |
Bron : Guillebaud, J. (2004) Contraception. Your questions answered.
** Studies naar de betrouwbaarheid van deze nieuwe middelen zijn nog vrij beperkt *** Bron : Janssen-Cilag International NV. Evra transdermal patch. Summary of Product Characteristics — http://www.janssen-cilag.co.uk/product/pdf/spc00121.pdf.
Bron : Beerthuizen, R.J.C.M. (2003) Anticonceptie op maat.
Problematiek
Met uitzondering van condooms zijn anticonceptiemiddelen in België enkel op doktersvoorschrift te verkrijgen bij de apotheker. De meeste orale voorbehoedsmiddelen worden terugbetaald. Voor sommige (meer recente) anticonceptiepillen is geen terugbetaling voorzien maar de vrouwen die kiezen voor de pil hebben terugbetaalde alternatieven die in het algemeen niet slechter zijn.
Voor niet-orale middelen (spiraaltjes, ring, pleister, implantaat ...) is geen terugbetaling door het RIZIV voorzien voor de meeste vrouwen. Sinds 1 mei 2004 is er wel een aanvullende tegemoetkoming voor elke vrouw tot en met 20 jaar. Door deze maatregel zijn voor jongeren een aantal anticonceptiemiddelen, ook niet-orale, bijna gratis.
Het hormoonspiraaltje Mirena daarentegen kost 134,12 euro en is daarmee ruim driemaal duurder dan de meeste andere niet-orale voorbehoedsmiddelen (zie tabel 2). Ook voor vrouwen jonger dan 21 jaar blijft het hormoonspiraaltje duur : de korting bedraagt 26,82 euro de jonge vrouw betaalt zelf nog meer dan 100 euro. De prijs werd overigens recent nog verhoogd.
De Nationale Commissie voor de Evaluatie van de wet van 3 april 1990 betreffende de zwangerschapsafbreking klaagde de gebrekkige terugbetaling van het hormoonspiraaltje reeds vroeger aan. De commissie formuleerde in haar verslag ten behoeve van het parlement (1 januari 2004 — 31 december 2005) (2) het voorstel om terugbetaling te voorzien van het hormoonhoudende spiraaltje.
Tabel 2
RIZIV lijst van terugbetaalbare niet-orale voorbehoedsmiddelen, versie april 2008
| Naam — Dénomination | Publieksprijs — Prix public | Terugbetaling — Remboursement | Persoonlijk aandeel — Intervention personnelle | Terugbetaling jongere — Remboursement jeunes | Persoonlijk aandeel jongere — Intervention personnelle jeunes |
| PATCH EVRA 9 | 34,05 | 0,00 | 34,05 | 6,81 | 27,24 |
| IMPLANON IMPL SUBCUT 68 MG | 143,59 | 0,00 | 143,59 | 28,72 | 114,87 |
| SYST. INTRA-UTÉRIN MIRENA | 134,12 | 0,00 | 134,12 | 26,82 | 107,30 |
| NUVARING ANNEAU VAGINAL SACHET 1X1 | 17,95 | 0,00 | 17,95 | 3,59 | 14,36 |
| NUVARING ANNEAU VAGINAL SACHET 3X1 | 37,80 | 0,00 | 37,80 | 7,56 | 30,24 |
| MITHRA FLEXI-T STÉRILET 380 | 41,75 | 0,00 | 41,75 | 41,75 | 0,00 |
| MITHRA FLEXI-T STÉRILET 1 | 32,50 | 0,00 | 32,50 | 32,50 | 0,00 |
| MITHRA FLEXI-T STÉRILET LARGE — BREED 1 | 36,20 | 0,00 | 36,20 | 36,20 | 0,00 |
| MULTILOAD CU 375 | 34,57 | 0,00 | 34,57 | 34,57 | 0,00 |
| GYNEFIX DISPOSITIF INTRA-UTÉRIN | 63,96 | 0,00 | 63,96 | 25,58 | 38,38 |
| NOVA T STÉRILET INTRA-UTÉRIN | 17,60 | 0,00 | 17,60 | 17,60 | 0,00 |
Internationale vergelijking
Volgens de Stichting Farmaceutische kengetallen is het pilgebruik in Nederland sinds 2002 met 9 % gedaald. Vrouwen experimenteren met alternatieve voorbehoedsmiddelen die sinds een aantal jaren op de markt zijn middelen die minder hormonen bevatten, die dus minder effect zouden hebben op het libido en het gevoelsleven, en die je niet elke dag hoeft te slikken. Uit berekeningen van het Wetenschappelijk Instituut van de Nederlandse Apotheken (WINap) blijkt dat inmiddels ongeveer 320 000 vrouwen een hormoonhoudend spiraal hebben laten plaatsen. Als al deze vrouwen trouw blijven aan het « spiraaltje-nieuwe-stijl », heeft inmiddels 15 % van de Nederlandse vrouwen die aan anticonceptie doen een Mirena-spiraal. Dat is een kleine revolutie voor een land waarin het spiraal altijd is omgeven met spookverhalen over infecties en ongewenste zwangerschappen. Het traditionele koperspiraal wist nooit meer dan pakweg 5 % van de Nederlandse anticonceptiemarkt te veroveren (3) .
In Groot-Brittannië is het gebruik van LARC (long-acting reversible methods) relatief beperkt gebleven in de voorbije jaren. Het National Institute of Health and Clinical Excellence vroeg in 2005 om deze middelen in ruimere mate aan te bieden aan alle vrouwen (4) . In 2006/07 gebruikte 14 % van de vrouwen die aan anticonceptie deden een LARC-methode. Uit studies blijkt dat veel zorgverleners minder bereid zijn om de LARC-middelen voor te schrijven door een gebrek aan goede informatie en ervaring met het gebruik ervan.
Van de vrouwen die in België (zie tabel 3) een anticonceptiemethode gebruikten, koos in de periode 2003-2004 60 % voor de pil, 13 % voor een spiraaltje, 8 % voor een barrièremethode (diafragma, zaaddodend middel, sponsje, condoom) en 12 % voor sterilisatie. Andere, minder frequente methodes waren een patch of vaginale ring (2,1 %), een staafje of prikpil (0,8 %), een morning-after(pil (0,2 %) en andere methodes (periodieke onthouding, terugtrekken) (1,9 %).
De terugbetaling van voorbehoedsmiddelen verschilt sterk van land tot land.
— In het VK is het Mirena-spiraaltje (kostprijs £ 90) gratis voor de gebruiker, zoals alle voorbehoedsmiddelen. Indien het gebruikt wordt voor de behandeling van hevige menstruaties en niet nodig is voor anticonceptie (bijvoorbeeld in het geval van sterilisatie) betaalt de patiënt een standaard vastgelegde prijs.
— In Nederland zit sinds dit jaar de pil, het spiraaltje en het pessarium voor vrouwen van alle leeftijden in het basispakket.
— In Duitsland wordt anticonceptie door de regel niet terugbetaald, de plaatsing van een hormoonspiraal bedraagt, afhankelijk van de bijkomende artsenprestaties, 300-400 euro.
— In Frankrijk kost het hormonale IUD 130 euro. Het wordt in de apotheek onder voorschrift verkocht en aan 65 % door de ziektekostenverzekering terugbetaald. Het hormoonspiraal is gratis voor minderjarigen in de centra voor geboorteplanning.
In de vergelijking van deze landen met de situatie in België valt vooral de ongelijke aanpak op van orale anticonceptiemiddelen en andere voorbehoedsmiddelen in ons land.
Tabel 3
België
Verdeling van de vrouwen (van 15 tot 49, contraceptie gebruikend) volgens het type van de gebruikte contraceptiemethode (door henzelf of hun partners)
| RHO6_3 | Pil (%) — Pilule (%) | Patch of vaginale ring (%) — Patch ou anneau vaginal (%) | Staafje of prikpil (%) — Implant ou injection contraceptive (%) | Spiraaltje (%) — Stérilet (%) | Morning-after-pil (%) — Pilule du lendemain (%) | Barrière: diafragma, zaaddodend middel, sponsje, condoom (%) — Méthodes barrière: diaphragme, spermicide, éponge, préservatif (%) | Sterilisatie (%) — Stérilisation (%) | Andre methode: periodieke onthouding, terugtrekken (%) — Autres méthodes: abstinence périodique, coït interrompu (%) | Totaal (%) — Total (%) | |
| Leeftijdsgroep. — Groupe d'âge | 15-19 | 75,1 | 1,6 | 0 | 0,9 | 6,9 | 13,6 | 2,0 | 0 | 82 |
| 20-24 | 92,8 | 2,0 | 1,2 | 1,2 | 0,6 | 2,0 | 0,2 | 0 | 188 | |
| 25-29 | 72,8 | 2,1 | 0,3 | 13,9 | 1,8 | 8,0 | 1,2 | 0 | 263 | |
| 30-34 | 55,7 | 4,6 | 0,8 | 18,9 | 0,4 | 11,0 | 6,6 | 1,9 | 251 | |
| 35-39 | 49,3 | 1,6 | 3,5 | 17,9 | 0,3 | 9,3 | 14,7 | 3,4 | 238 | |
| 40-44 | 43,3 | 1,8 | 2,5 | 17,8 | 0,1 | 6,4 | 25,8 | 2,1 | 219 | |
| 45-49 | 44,8 | 0,5 | 0,8 | 10,6 | 0,2 | 9,1 | 29,1 | 5,0 | 182 | |
| Totaal. — Total | 60,4 | 2,1 | 1,5 | 13,1 | 1,0 | 8,1 | 11,9 | 1,9 | 1423 | |
| Opleidingsniveau. — Niveau d'instruction | Geen of lager onderwijs. — Primaire ou sans diplôme | 74,5 | 0,9 | 0 | 3,1 | 0 | 6,3 | 10,4 | 4,9 | 62 |
| Lager middelbaar. — Secondaire inférieur | 71,2 | 0,6 | 0,7 | 5,9 | 0,6 | 4,2 | 16,7 | 0,1 | 180 | |
| Hoger middelbaar. — Secondaire supérieur | 58,7 | 2,6 | 2,5 | 14,7 | 0,3 | 7,0 | 11,3 | 2,9 | 443 | |
| Hoger onderwijs. — Enseignement supérieur | 57,4 | 2,0 | 1,2 | 15,2 | 1,5 | 9,9 | 11,2 | 1,5 | 696 | |
| Totaal. — Total | 60,4 | 2,0 | 1,5 | 13,3 | 0,9 | 8,0 | 11,9 | 1,9 | 1381 | |
| Urbanisatiegraad. — Niveau d'urbanisation | Stedelijke gemeenten. — Zone urbaine | 59,2 | 2,0 | 1,1 | 13,8 | 1,3 | 7,9 | 12,3 | 2,4 | 534 |
| Halfstedelijke gemeenten. — Zone semi-urbaine | 61,3 | 0,7 | 1,8 | 11,9 | 1,3 | 8,1 | 12,6 | 2,4 | 452 | |
| Landelijke gemeenten. — Zone rurale | 60,5 | 4,3 | 1,5 | 14,1 | 0,1 | 8,2 | 10,6 | 0,7 | 437 | |
| Totaal. — Total | 60,4 | 2,1 | 1,5 | 13,1 | 1,0 | 8,1 | 11,9 | 1,9 | 1423 | |
| Verblijfplaats. — Lieu de résidence | Vlaams Gewest. — Région flamande | 54,6 | 1,8 | 1,6 | 13,5 | 0,7 | 9,8 | 15,0 | 2,8 | 538 |
| Brussels Gewest. — Région bruxelloise | 68,7 | 1,6 | 1,9 | 9,2 | 2,6 | 9,7 | 5,1 | 1,2 | 324 | |
| Waals Gewest. — Région wallonne | 69,2 | 2,8 | 1,2 | 13,3 | 0,9 | 4,4 | 7,9 | 0,3 | 561 | |
| Totaal. — Total | 60,4 | 2,1 | 1,5 | 13,1 | 1,0 | 8,1 | 11,9 | 1,9 | 1423 | |
| Jaar van enquête. — Année d'enquête | 1997 | 69,3 | 0 | 0,6 | 9,2 | 0 | 6,4 | 12,5 | 1,9 | 1416 |
| 2001 | 63,1 | 0 | 1,0 | 10,1 | 0,3 | 9,6 | 14,2 | 1,6 | 1736 | |
| 2004 | 60,4 | 2,1 | 1,5 | 13,1 | 1,0 | 8,1 | 11,9 | 1,9 | 1423 | |
| Totaal aantal jaren. — Total des années | 64,2 | 0,7 | 1,0 | 10,8 | 0,4 | 8,1 | 12,9 | 1,8 | 4575 | |
Bron : Gezondheidsenquête, België, 2004.
Voorstel
We wezen reeds op de zeer grote betrouwbaarheid en efficiëntie van het hormoonspiraaltje. In die zin vormt het een modern en waardig alternatief voor de pil voor een zeer ruime doelgroep.
Het spiraaltje is bestemd voor bijna alle vrouwen en biedt een oplossing voor vrouwen die af en toe vergeten de pil te nemen of bij wie orale contraceptie gecontra-indiceerd is. Het helpt ook vrouwen die last hebben van pijnlijke, overvloedige, lange en/of frequente maandstonden.
Door de hoge startprijs worden echter heel wat vrouwen, in het bijzonder uit de lagere-inkomensklassen, afgeschrikt om op deze vorm van anticonceptie over te stappen. Alhoewel de kost maar vijfjaarlijks betaalt dient te worden is het duidelijk dat het hoge aankoopbedrag, aangevuld met de erelonen voor het plaatsen van het spiraal, een drempel creëert die heel wat vrouwen doet afzien van gebruik van dit nochtans zeer betrouwbare voorbehoedsmiddel. Zij vallen zo klassiek terug op de anticonceptiepil, die wel door het RIZIV terugbetaald wordt.
Daarom stellen we voor om het hormoonspiraal terugbetaalbaar te maken in het kader van de wettelijke ziekteverzekering en het remgeld te beperken en liefst zelfs af te schaffen. Het uiteindelijke doel is de huidige financiële drempel voor het gebruik van het hormoonspiraal op te heffen en vrouwen, in samenspraak met de arts, vrij te laten kiezen voor het voor hen meest geschikte middel.
Ook is het noodzakelijk om samen met de bevoegde instanties op gemeenschap- en gewestniveau, de bevolking te informeren over de voor- en nadelen van de verschillende voorbehoedsmiddelen op het vlak van comfort, gezondheid en onkosten. Hierbij dient een zo breed mogelijke doelgroep te worden beoogd, waarbij er aandacht is voor de meer kansarme groepen in onze samenleving die meestal buiten het bereik van dergelijke gezondheidspromotiecampagnes vallen.
| Marleen TEMMERMAN Nahima LANJRI Patrik VANKRUNKELSVEN Isabelle DURANT. |
De Senaat,
Vaststellende dat
A. het hormoonspiraal een van de betrouwbaarste en gebruikersvriendelijkste voorbehoedsmiddelen is;
B. het hormoonspiraal de menstruatie beduidend vermindert en in een aantal gevallen helemaal doet verdwijnen, waardoor het een therapie vormt voor bloedingsproblemen, waardoor operatieve ingrepen vermeden kunnen worden
C. het RIZIV enkel orale voorbehoedsmiddelen terugbetaalt, met uitzondering van de doelgroep van vrouwen tot de leeftijd van 21 jaar;
D. het hormoonspiraal ruim driemaal duurder is dan de meeste andere niet-orale voorbehoedsmiddelen;
E. in sommige andere Europese landen het hormoonspiraal volledig terugbetaald wordt;
F. de hoge instapprijs, voor het anticonceptivum en de erelonen, van deze anticonceptiemethode vrouwen, in het bijzonder uit lagere-inkomensgroepen, afschrikt;
Vraagt de federale regering :
1. Het hormoonspiraal op te nemen in de terugbetaling van de wettelijke ziekteverzekering;
2. De terugbetaling van het hormoonspiraal en van de erelonen verbonden met de plaatsing te voorzien op een niveau dat dit anticonceptivum financieel zeer toegankelijk maakt voor alle inkomensgroepen;
3. Het hormoonspiraal eveneens terug te betalen op grond van andere medische indicaties;
4. Een ruime, wetenschappelijk onderbouwde campagne te voeren, in samenwerking met de gemeenschappen en gewesten, over de voor- en nadelen van het hormoonspiraal en de andere vormen van anticonceptie.
9 mei 2008.
| Marleen TEMMERMAN Nahima LANJRI Patrik VANKRUNKELSVEN Isabelle DURANT. |
(1) Bron : Guillebaud, J. (2004) Contraception. Your questions answered.
(2) Kamer van volksvertegenwoordigers DOC nr. 51-2690/1 en Senaat, stuk nr. 3-1849/1
(3) De Volkskrant, 13 januari 2006.
(4) National Collaborating Centre for Women's and Children's Health, Long-acting Reversible Contraception : the Effective and Appropriate Use of Long-acting Reversible Contraception (London : RCOG Press, 2005).