(N.): Vraag gesteld in 't Nederlands - (Fr.): Vraag gesteld in 't Frans
Enkele maanden geleden ontstond in het Verenigd Koninkrijk enige opschudding doordat een private ziekteverzekeringsmaatschappij niet langer wilde tussenkomen voor bevallingen via keizersnede. Aanleiding is de toenemende moeilijkheidsgraad om uit te maken of de keizersnede werkelijk vereist is omwille van een medische noodzaak dan wel of enkel de persoonlijke vraag van de patiėnt meespeelt. Wereldwijd zouden volgens de Wereldgezondheidsorganisatie meer dan de helft van de keizersnedes onnodig zijn en verklaard kunnen worden als een weerspiegeling van socioculturele factoren (het is « snel, proper en gemakkelijk ») en een overdreven medicalisering van de bevallingen.
Uit cijfers van Kind en Gezin en van het Studiecentrum voor perinatale epidemiologie blijkt dat Vlaanderen een vergelijkbaar aantal keizersneden heeft als het Verenigd Koninkrijk. In het rapport « Het kind in Vlaanderen 2001 » is er sprake van 169 keizersneden per 1 000 levendgeborenen. Op 10 jaar tijd betekent dit een toename met 73,4 %.
De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt als maximum aantal keizersneden ongeveer 10 ą 15 % aan. Momenteel worden in Vlaanderen 17 % van de kinderen met de keizersnede ter wereld gebracht, tegenover 13,6 % in 1995.
Nochtans zijn keizersneden nog steeds een belangrijke heelkundige ingreep, waarbij complicaties kunnen voorkomen voor zowel moeder als baby. Ook op psychologisch vlak kan dit voor de moeder op termijn een impact hebben.
Graag verneem ik :
1. of de geachte minister zoals in het Verenigd Koninkrijk op grond van deze gegevens acties nodig vindt om het aantal keizersneden te verminderen;
2. wat de economische kostprijs is van keizersneden (bijvoorbeeld inzet van extra personeel in de verloskamer);
3. op welke manier er controle wordt uitgeoefend en of er richtlijnen uitgewerkt werden of zullen worden (bijvoorbeeld via het Studiecentrum voor perinatale epidemiologie) voor het ziekenhuispersoneel, waarbij wordt bepaald in welk stadium er beslist wordt tot keizersnede, welke de indicatoren hiertoe zijn en welke de betrokkenheid is van de zwangere vrouw en haar partner.
Antwoord : Het geachte lid maakt zich zorgen over de toenemende incidentie van de obstetrische ingrepen, met name over de stijgende toename van keizersneden. Ze verwijst ter zake naar de cijfers in het rapport « Perinatale activiteiten in Vlaanderen », dat jaarlijks door het Studiecentrum voor perinatale epidemiologie (SPE) met de steun van de Vlaamse Gemeenschap gepubliceerd wordt. Voor het jaar 2001 bedraagt het percentage met een keizersnede verloste pasgeborenen 17,1 % van de geregistreerde geboorten. Op 10 jaar is het percentage met een keizersnede verloste pasgeborenen in Vlaanderen met meer dan 50 % gestegen (van 10,4 % in 1990 tot 17,1 % in 2001).
In die context stelt ze de minister drie vragen.
1. Het percentage keizersneden, dat in Belgiė daadwerkelijk 17 % bedraagt, komt overeen met of ligt zelfs lager dan de percentages in andere landen, zoals Frankrijk en Engeland. Dit ligt zelfs fors lager dan het percentage van de Verenigde Staten. Indien men voorts de ziekenhuisinstellingen in Belgiė onderling vergelijkt, ziet men een veeleer homogene praktijk wat de keizersneden betreft, wat een argument is tegen de aantijgingen met betrekking tot alleenstaande excessen wat deze techniek betreft.
Met een geheel van wetenschappelijke en sociologische gegevens kan ten minste gedeeltelijk de toename van het percentage keizersneden verklaard worden.
a) Wetenschappelijke gegevens
Het lijkt nuttig eraan te herinneren dat vooral de vooruitgang bij het toezicht op zwangerschappen en bevalling aan de toegenomen keizersneden ten grondslag ligt. Die vooruitgang overigens gepaard gaat met een afgenomen mortaliteit en morbiditeit bij moeder en kind. De perinatale mortaliteit in Vlaanderen is bij voorbeeld van 8,4 naar 6,8 per 1 000 geboorten tussen 1991 en 2001 gedaald. In geval van foetaal lijden tijdens de bevalling kunnen met een keizersnede blijvende neurologische nadelige gevolgen voor het kind afgewend worden. De risico's voor nadelige gevolgen worden nog talrijker wanneer het een prematuur kind betreft. De indicaties voor een keizersnede worden geval per geval bekeken door de artsen gynaecologen-verloskundigen op basis van hun wetenschappelijke kennis, hun medische ervaring en het resultaat van bijkomend uitgevoerde onderzoeken. Die vaak complexe beslissingen vallen onder de volledige verantwoordelijkheid van de arts. Die beslissingen kunnen immers zware gevolgen hebben voor moeder en kind.
b) Sociologische gegevens
De evolutie van onze maatschappij tijdens de laatste decennia (vrouwenemancipatie, werk buitenshuis, noodzaak om zich aan zijn loopbaan te wijden ...) heeft tot gevolg gehad dat men later moeder wordt en dat de grootte van de gezinnen vrijwillig beperkt wordt. Voor het ogenblik is de gemiddelde leeftijd bij de eerste bevalling is 27,5 jaar. 26,8 % van de vrouwen krijgen een eerste baby na hun dertigste, terwijl dat in 1990 maar voor 13,1 % het geval was (SPE-rapport). Die beide elementen (verhoging van de leeftijd waarop men moeder wordt en afname van de gezinsgrootte) dragen mee bij tot de toegenomen complicaties en ingrepen tijdens zwangerschap en bevalling, en dus ook tot de toename van de keizersneden. De latere leeftijd waarop men moeder wordt, is ook verantwoordelijk voor de afname van de vruchtbaarheid, en dus ook voor het frequenter beroep op medisch begeleide voortplantingstechnieken (in-vitrofertilisatie). Het gebruik van die technieken heeft geleid tot een toename van meervoudige zwangerschappen, prematuren en keizersneden. Op dat gebied werden er op initiatief van het artsencollege « Reproductieve geneeskunde » maatregelen genomen.
Het publiek verwacht voor het ogenblik van de artsen dat een baby in goede gezondheid ter wereld gebracht wordt. De enorme medisch-technische vooruitgang en het feit dat de pers medische huzarenstukjes onder de bevolking algemeen bekendmaken, doen vergeten dat er aan zwangerschap en bevalling altijd risiso's verbonden zullen blijven. Het publiek neigt er derhalve toe om eventueel optredende complicaties aan medische fouten toe te schrijven. De in ons land weliswaar nog niet zo sterk verspreide vrees voor juridische vervolgingen kan de beroepsmensen ertoe aanzetten om te vroeg te interveniėren.
In die context, en ondanks de veeleer gunstige positie van Belgiė ten opzichte van zijn Europese buren (21,5 % keizersneden in het Verenigd Koninkrijk), werden er op de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu reeds initiatieven genomen om een ontsporing van de medische praktijkvoeringen en een overmedicalisering van zwangerschap en bevalling tegen te gaan (zie antwoord op vraag 3).
2. Bevallingen via keizersnede brengen een meerkost voor de gemeenschap mee. Die kosten moeten echter afgewogen worden tegen de aanzienlijke uitgaven tengevolge van perinataal lijden bij het kind (reanimatie en intensieve neonatale zorgen, soms onomkeerbare neurologische gevolgen enz.). Volgens de gegevens van de financiėle feedback per pathologie door de technische cel (gemeenschappelijke studie federale openbare diensten « Volksgezondheid » en het RIZIV, gegevens 1997) ligt de totale gemiddelde kostprijs (verpleegdagprijs, farmaceutische producten en artsenhonoraria) van een verblijf in de kraamkliniek voor een bevalling met keizersnede tweemaal hoger dan voor een bevalling langs vaginale weg (112 427 frank tegen 65 039 frank). Patiėnten die via een keizersnede bevallen (gemiddelde leeftijd 29 jaar) verblijven gemiddeld 9 dagen in de kraamkliniek, terwijl patiėnten die bevallen langs vaginale weg (gemiddelde leeftijd 28 jaar) gemiddeld maar 6 dagen in de kraamkliniek verblijven.
3. Door de dynamische evaluatie van de kwaliteitszorg bij de beroepsmensen op het terrein te begunstigen hoopt de overheid de gespecialiseerde artsen tot nadenken te stemmen en tot een constructieve verantwoordelijkheid aan te zetten. De oprichting van 8 artsencolleges of colleges van gelijken (koninklijk besluit van 15 februari 1999 betreffende de kwaliteitsevaluatie van de medische activiteit in de ziekenhuizen) heeft het reeds mogelijk gemaakt om die dynamiek in bepaalde specialismen in te voeren. Het artsencollege voor het zorgprogramma « Reproductieve geneeskunde » bijvoorbeeld heeft zich reeds over de problematiek van de meervoudige zwangerschappen na in-vitrofertilisatie gebogen. Er werd een registratie van alle zwangerschappen na medisch begeleide voortplanting ingevoerd. Met die registratie kon het probleem gedocumenteerd worden. Het college heeft vervolgens een protocol voor vervoer van embryo's bestudeerd, opgemaakt en verspreid, en dat met het oog op het beperken van de incidentie van tweeling- en drielingzwangerschappen.
Een gelijkaardige aanpak kan in de obstetrica ontwikkeld worden, onder andere op het gebied van de evaluatie van obstetrische ingrepen als de keizersneden. Er wordt gewerkt aan een voorstel van koninklijk besluit tot oprichting van een artsencollege « Moeder Kind » met een obstetrische en een neonatale afdeling (het huidige college voor intensieve neonatologie), dat dus binnenkort die leemte zal opvullen. De organisatie van een betere informatieverstrekking aan echtparen over de potentiėle risico's van laattijdige zwangerschappen en de gevaren van een keizersnede kunnen eveneens in dit college besproken worden.