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29 JUIN 2005
I. INTRODUCTION
La commission des Affaires sociales a examiné le texte proposé au cours de ses réunions des 27 avril, 1er juin, 22 juin et 29 juin, en présence de M. R. Demotte, ministre des Affaires sociales et de la Santé publique.
Elle a également procédé à l'audition des personnes concernées sur le terrain. Le compte rendu de l'audition, le 1er juin, de M. Mario Alloing, chef d'administration au Service des soins de santé de l'INAMI, de M. Jacques Van Hove, président de la « Vlaamse Beroepsvereniging voor Zelfstandige Verpleegkundigen VZW » (VBZV), de M. L. Dieleman, Fédération nationale de docteurs et licenciés en kinésithérapie ASBL (FNDLK) et de Mme Miet Mertens, « Vlaams Kinesitherapeuten Verbond »(VKV), fait l'objet de l'annexe 1.
Au vu des observations formulées lors de la première audition et de la spécificité de la problématique, la commission a également entendu M. Vincent Van Quickenborne, secrétaire d'État à la Simplification administrative, et M.Charles Vranckx, médecin-inspecteur général au Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI. Le compte rendu de cette audition fait l'objet de l'annexe 2.
Enfin, l'annexe 3 présente les données statistiques demandées en commission.
II. DISCUSSION
L'auteur indique que sa proposition vise à une simplification administrative, qui est un objectif inscrit dans l'accord de gouvernement. En effet, la disposition à l'examen vise à abroger l'article 76 de la loi du 14 juillet 1994 relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités de manière que les kinésithérapeutes et d'autres groupes professionnels ne soient plus soumis à l'obligation de tenir à jour un registre de prestations.
Il rappelle qu'à l'origine, ce registre avait été instauré dans le but de faciliter certains contrôles. Or, il existe à l'heure actuelle des alternatives à ce contrôle. De plus, la tenue d'un tel registre exige beaucoup de temps de la part des dispensateurs de soins concernés.
Mme Van de Casteele fait référence à sa demande d'explications adressée au ministre des Affaires sociales et de la Santé publique et à l'importance d'un enregistrement des activités des kinésithérapeutes. Toutefois, la question est de savoir si cet enregistrement des activités dans un délai déterminé doit être réalisé par les kinésithérapeutes eux-mêmes. En effet, les données sont déjà disponibles à l'INAMI puisque cette instance effectue le paiement. Ne pourraient-elles pas aussi y être traitées ? De cette manière, les données statistiques pourraient aussi être utilisées ultérieurement dans le cadre de divers débats qui s'avéreront nécessaires dans le futur.
L'auteur principal, M. Vankrunkelsven, évoque ensuite les auditions qui ont montré qu'à l'heure actuelle, le registre n'est que rarement, voire jamais, utilisé lorsqu'il y a abus ou présomption d'abus. En revanche, des enquêtes complémentaires sont menées sur place.
Force est également de constater que les amendes infligées en rapport avec le registre de prestations sont surtout liées au registre lui-même et qu'elles sont donc le plus souvent de nature administrative. Elles portent sur le fait que le registre de prestations n'a pas complété ou tenu à jour correctement ou n'a pas été du tout tenu à jour.
Les auditions ont également fait apparaître que le produit estimé des amendes portant sur le registre de prestations se monte à environ 620 000 € sur une période de 5 ans alors que, d'après le calcul de M. Van Quickenborne, secrétaire d'État à la Simplification administrative, le coût de la tenue à jour des données pour les divers groupes professionnels est estimé à environ 80 millions € par an. Ce coût contraste nettement avec le produit des amendes administratives.
Les groupes professionnels ont indiqué eux aussi qu'il y a suffisamment d'autres moyens pour connaître les données provenant du registre de prestations. Au vu des alternatives existantes, un tel registre n'est donc plus nécessaire du point de vue du contrôle. Peut-être pourrait-il encore servir de moyen de défense lors d'un contrôle INAMI. Toutefois, le secteur lui-même propose de le supprimer compte tenu de la charge administrative qu'il représente.
En outre, l'auteur souligne une nouvelle fois qu'il y a d'autres groupes professionnels qui dispensent des prestations INAMI, comme les médecins par exemple. Contrairement aux kinésithérapeutes, ils ne sont pas soumis à l'obligation de tenir à jour un tel registre, ce qui constitue donc une discrimination.
Un contrôle est donc bel et bien possible sans registre de prestations. Toutefois, si certains dispensateurs de soins souhaitaient utiliser le registre à décharge en cas de contrôle après que l'obligation de le tenir à jour a été supprimée, ils seraient libres de le faire. Leurs confrères, en revanche, seraient débarrassés de cette contrainte administrative.
L'auteur demande dès lors que sa proposition soit votée.
M. Beke soutient les dispositions proposées. Il rappelle que le gouvernement a déjà annoncé l'année dernière qu'il allait remédier à la problématique évoquée. Comme il ne l'a pas encore fait, l'intervenant soutient l'initiative du Parlement.
Le ministre est convaincu de l'utilité d'une simplification de la procédure, étant donné qu'il y a un contraste entre les charges et les profits, bien que l'on ne tienne pas compte de la responsabilisation non quantifiable du dispensateur de soins.
Il faut donc avancer sur la voie de la suppression de la version papier du registre de prestations, mais en conservant et en développant éventuellement une sorte de registre électronique. En effet, les kinésithérapeutes disposent déjà d'une tel système de stockage électronique, qui est subventionné par les pouvoirs publics.
L'objectif est de prévoir une brève période transitoire en vue d'élaborer l'arrêté royal qui réglera le passage d'un support papier à un support électronique.
Le ministre déclare qu'il soumettra cet l'arrêté royal à la commission en octobre.
M. Vankrunkelsven se demande dans quelle mesure le système de stockage électronique proposé était déjà en chantier et dans quelle mesure il avait fait l'objet d'une concertation avec le secteur. Il ne s'agit pas, en effet, de remplacer la version papier du registre de prestations par un registre électronique.
Le ministre précise qu'il se basera en l'espèce sur le dossier électronique agréé, qui a déjà fait l'objet d'une discussion avec les kinésithérapeutes.
M. Cornil remercie le ministre pour sa recherche d'un équilibre entre le contrôle et la simplification administrative.
Le président souligne que la discussion concerne également les données à tenir à jour. Le but n'est pas de conserver les mêmes données sur un nouveau support et, dès lors, de remplacer le support papier par un support électronique. Il importe par conséquent de dire clairement de quelles données l'INAMI a besoin pour pouvoir effectuer un contrôle efficace. Les auditions ont surtout montré à cet égard que la tenue d'un registre de prestations selon une nomenclature que l'INAMI applique en ce qui concerne certains traitements pose problème.
La question se pose à cet égard de savoir comment les dispensateurs de soins qui ne disposent pas encore d'un équipement informatique pourront intégrer le système.
Le ministre répond que le préopinant a mis le doigt sur le point le plus sensible de la problématique. Il précise que le logiciel accrédité est programmé de manière à pouvoir intégrer la comptabilité complète des kinésithérapeutes et que la durée et la chronologie des diverses prestations sont déterminées de manière aléatoire. On peut dès lors, par exemple, attribuer ainsi le numéro de nomenclature correct à chaque prestation, et ce, en fonction de la durée de celle-ci.
Le ministre déclare également que le degré d'informatisation des dispensateurs de soins est en forte hausse, grâce notamment aux efforts des pouvoirs publics.
III. DISCUSSION DES ARTICLES ET VOTES
M. Vankrunkelsven dépose un amendement (doc. Sénat, nº 3-984/2 amendement nº 1), tendant à ne supprimer que le premier alinéa de l'article 76 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. En effet, l'alinéa 2 de cet article est une disposition tout à fait indépendante du registre de prestations. Elle doit par conséquent être maintenue.
M. Vankrunkelsven dépose un amendement (doc. Sénat, nº 3-984/2, amendement nº 2) tendant à supprimer le sixième alinéa de l'article 168. L'alinéa en question prévoit en effet des sanctions en cas de tenue incorrecte ou incomplète du registre de prestations.
Il y a donc lieu aussi de supprimer la disposition relative à la sanction.
M. Cornil et consorts déposent un amendement (doc. Sénat, nº 3-984/2, amendement nº 3) visant à reporter de trois mois l'entrée en vigueur de la loi, afin que les mesures administratives nécessaires puissent être prises. Il faut aussi déterminer, en concertation avec le secteur, quelles sont au juste les données qui doivent figurer dans le système électronique.
L'intervenant fait remarquer que l'on a volontairement évité le terme « registre électronique » parce que le but est de changer de logique et de ne pas se contenter de substituer un registre électronique au registre papier.
L'article 1er, les amendements nos 1 et 2, l'article 2, l'amendement nº 3 et l'article 3 nouveau sont adoptés à l'unanimité des 10 membres présents.
Vu l'adoption des amendements susvisés et, en outre, une correction de texte dans l'intitulé français, la Commission décide de modifier l'intitulé comme suit: Proposition de loi abrogeant l'article 76, alinéa 1er, et l'article 168, alinéa 6, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. La Commission marque son accord sur la finalité de l'amendement de M. Cornil et consorts, mais elle donne cependant la préférence à la formule d'entrée en vigueur qui s'utilise plus couramment et qui est rédigée comme suit:
« La présente loi entre en vigueur à la date fixée par le Roi et au plus tard trois mois après sa publication au Moniteur belge. »
La proposition de loi amendée a été adoptée à l'unanimité des 10 membres présents.
Confiance a été faite au rapporteur pour la rédaction du présent rapport.
| Le rapporteur, | La présidente, |
| Wouter BEKE. | Annemie VAN de CASTEELE. |
ANNEXE 1
Audition: — de M. Mario Alloing, chef d'administration, Service des soins de santé, INAMI; — de M. Jacques Van Hove, président de la Vlaamse Beroepsvereniging voor Zelfstandige Verpleegkundigen VZW (VBZV); — de M. L. Dieleman, Fédération Nationale de Docteurs et Licenciés en Kinésithérapie ASBL (FNDLK); — Mme Miet Mertens, Vlaams Kinesitherapeuten Verbond (VKV).
M. Dieleman fournit des précisions concernant l'historique et le cadre légal du registre de prestations. Il déclare que le remboursement des prestations de kinésithérapie est toujours subordonné à l'inscription des prestations au registre de prestations et que celui-ci doit contenir les données suivantes: la date à laquelle les prestations sont effectuées, l'heure de début de la première prestation et l'heure de fin de la dernière prestation, le nom et le prénom des bénéficiaires, la nature des prestations dispensées (définies par leur numéro de la nomenclature des prestations), le lieu où le prestataire a dispensé chaque prestation (lorsqu'il n'y a qu'un seul registre et plusieurs lieux de traitement). Le registre doit être tenu sur une base hebdomadaire.
Comme ce registre doit permettre d'effectuer des contrôles, il doit être mis à la disposition du Service du contrôle médical de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité à l'endroit où il a été tenu et il doit être conservé pendant cinq ans. En cas d'infraction, une amende administrative est infligée au dispensateur de soins coupable conformément à l'article 168 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
L'intervenant estime que l'on peut se demander si la réglementation précitée a encore un sens, étant donné que, depuis 2002, doit être tenu pour chaque patient un dossier kinésithérapeutique contenant les données suivantes: les données d'identification du patient, c'est-à-dire le nom, le prénom et la date de naissance, les données d'identification du médecin prescripteur, les données médicales de la prescription, la synthèse des constatations de l'examen kinésithérapeutique, de même qu'une copie des rapports écrits communiqués au médecin, le plan de traitement et ses modifications, les prestations attestées chaque jour par ordre chronologique. Ce dossier peut être tenu sous la forme électronique à la condition qu'il soit possible, en consultant le système informatique, d'obtenir les dates des prestations ainsi que les nom et prénom des bénéficiaires et de connaître la nature des prestations dispensées, le numéro qui leur est attribué dans la nomenclature des prestations, et ce, immédiatement et par jour de travail. L'intervenant souligne qu'actuellement les kinésithérapeutes remplissent tous des formalités administratives qui font double emploi avec les informations que contient le dossier kinésithérapeutique. En effet, on tient à la fois un dossier et un registre. L'intervenant plaide dès lors pour la suppression du registre.
M. Van Hove formule les objections suivantes au maintien du registre de prestations:
a) Le motif qui a conduit à son introduction est dépassé
b) Le registre de prestations fait double emploi avec nombre d'autres obligations et documents administratifs
c) Il est discriminatoire vis-à-vis des autres prestataires de soins de santé
a) Le motif qui a conduit à son introduction est dépassé
Interpellé à la Chambre par M. Vanvelthoven (question nº 39 du 23 janvier 1986) à propos du registre de prestations, le ministre des Affaires sociales de l'époque a répondu ce qui suit:
« La raison pour laquelle la tenue d'un livre personnel des prestations de soins a été imposée aux kinésithérapeutes et aux praticiens de l'art infirmier réside dans le fait qu'en ce qui concerne les praticiens de l'art infirmier, des abus ont été constatés, surtout en matière de soins dispensés aux patients dans les homes; afin de pouvoir effectuer un contrôle et de dépister, de réprimer et de freiner ces abus (notamment le nombre élevé de toilettes), on a imposé l'utilisation générale d'un livre personnel dans lequel il faut inscrire les prestations ... »
Avec l'introduction, le 1er juillet 1990, d'un système d'indemnisation forfaitaire des prestations de soins de santé dispensés dans les maisons de repos, ces institutions ont donc dû disposer (à partir du 1er octobre 1990) d'un personnel salarié ou statutaire propre. Seules les petites institutions (jusqu'à 40 résidents maximum) pouvaient encore recourir aux services d'infirmiers externes, moyennant une convention d'entreprise écrite dont un exemplaire devait être transmis au Service des soins de santé de l'INAMI. Un dossier infirmier individuel doit aussi être tenu pour chaque résident soigné dans une maison de repos, conformément à l'arrêté royal du 4 juin 1987 relatif au registre de prestations. Ces règles ont été communiquées par l'INAMI à tous les praticiens de l'art infirmier par circulaire du 25 juin 1990.
b) Le registre de prestations fait double emploi avec nombre d'autres obligations et documents administratifs
En ce qui concerne spécifiquement les soins à domicile:
1. les attestations de soins donnent, aux moyens de codes (et d'une série supplémentaire de pseudo-codes), une énumération détaillée des actes effectués. L'attestation de soins doit être remise au bénéficiaire ou à l'organisme assureur au plus tard deux mois après la fin du mois au cours duquel les prestations ont été fournies (arrêté royal du 19 mai 1995 — Moniteur belge du 26 septembre 1995).
En cas de perception dans le cadre du régime du tiers payant, les attestations de soins donnés doivent être transmises aux unions de mutualités au plus tard pour le quinzième jour de chaque mois.
En vertu de la législation fiscale, chaque dispensateur de soins est tenu de conserver pendant six ans les carnets utilisés de formules en continu des attestations de soins donnés ou les doubles de celles-ci, à compter du 1er janvier de l'année au cours de laquelle ces carnets ou ces séries ont été utilisés (arrêté ministériel du 17 décembre 1998, article 13).
2. Depuis le 1er janvier 1994, les infirmiers qui optent pour le régime du tiers payant doivent transmettre leurs prestations aux unions de mutualités sur support magnétique (au moyen de codes et de pseudo-codes) pour le quinzième jour du mois au plus tard.
Les données des attestations manuelles de soins donnés que les mutualités introduisent dans la banque de données centrale, permettent, après traitement statistique à l'INAMI, de disposer, pour chaque dispensateur de soins, d'un relevé détaillé des prestations qu'il a effectuées et des honoraires qu'ils a perçus. En outre, les données dont chaque mutualité dispose concernant les prestations effectuées pour ses ayants droit par des dispensateurs de soins spécifiques peuvent toujours être demandées.
Les doubles des attestations de soins donnés peuvent être demandés et consultés auprès du dispensateur de soins.
3. Depuis le 1er janvier 1997 (Convention nationale), les infirmiers à domicile sont tenus de constituer un dossier pour chaque patient, reprenant les données d'identification de l'ayant droit, l'échelle d'évaluation pour autant qu'elle soit requise par la nomenclature, le contenu de la prescription, les données d'identification du prescripteur, la planification et l'évaluation des soins, et les données d'identification des infirmiers ayant dispensé les soins.
Ce dossier infirmier doit être conservé pendant cinq ans.
En outre, depuis le 1er juillet 1993, des « dossiers spécifiques » doivent être constitués pour les patients diabétiques qui font l'objet d'un suivi ainsi que pour les patients présentant des plaies nécessitant des soins complexes ou spécifiques. Comme ces dossiers sont intégrés dans les dossiers infirmiers, ils doivent eux aussi être conservés pendant cinq ans.
4. Pour les patients dont les soins relèvent du système des forfaits, les patients qui bénéficient de soins palliatifs, les patients dont les soins liés à la toilette sont dispensés par des infirmiers à domicile ou les patients qui bénéficient de soins infirmiers techniques spécifiques, un formulaire de demande/notification de forfait doit être transmise au médecin-conseil de la mutualité au plus tard dans les dix jours calendrier qui suivent le premier jour du traitement.
c) Discriminations par rapport aux autres prestataires de soins de santé
Il suffit d'évoquer tous les autres prestataires de soins de santé qui n'entrent pas dans le champ d'application de cette législation pour en démontrer le caractère discriminatoire.
Mme Mertens souscrit pleinement aux propos des intervenants précédents.
M. Alloing présente un aperçu de ses activités au sein de la commission de profils de l'INAMI. Il précise ensuite que chaque commission de profils est investie de quatre missions:
— Prendre connaissance des tableaux statistiques par dispensateur de soins ou des profils, c'est-à-dire de toutes les prestations qui sont effectuées par un dispensateur de soins durant une période déterminée (une année, par exemple);
— Examiner la fiabilité des données précitées;
— Interroger, oralement ou par écrit, les prestataires de soins sélectionnés, à propos de ces données. Si la commission n'est pas d'accord avec les explications du prestataire de soins, elle peut transmettre le dossier au Service d'évaluation et de contrôle médicaux.
— La commission de profils peut aussi mener des actions préventives ou éducatives consistant par exemple à remanier le texte de la nomenclature.
À propos du registre de prestations, M. Alloing indique que lorsqu'on convoque un dispensateur de soins, on demande toujours à consulter son registre de prestations. En effet, ce registre est important pour le service, et peut-être plus encore pour le service du contrôle médical, en raison des limites imposées, entre autres, aux kinésithérapeutes en ce qui concerne le nombre de prestations par jour. Il est nécessaire de consulter le registre de prestations pour pouvoir effectuer ce contrôle.
Pour les infirmiers et les infirmières, on utilise des forfaits, qui sont également difficiles à contrôler; seules les attestations de soins donnés permettent de le faire, de sorte que le registre de prestations est également nécessaire en l'occurrence.
L'intervenant observe toutefois que certains kinésithérapeutes ou infirmiers/infirmières n'ont aucune notion de la nomenclature ou n'ont pas connaissance de l'arrêté royal du 25 novembre 1996 fixant les modalités de tenue d'un registre de prestations par les dispensateurs de soins.
Il devrait cependant être possible de simplifier la tenue de ce registre, et cette question peut être discutée par l'instance compétente.
M. Cornil comprend que l'on demande la suppression du registre de prestations, et il pense que les arguments invoqués, qui portent tant sur le caractère discriminatoire de ce registre que sur l'aspect administratif, ne sont pas dénués de pertinence.
Il a toutefois cru comprendre des propos du représentant de l'INAMI que le registre de prestations est le seul instrument qui permet d'exercer une certaine forme de contrôle administratif.
C'est pourquoi le membre demande des précisions sur les points suivants:
— Serait-il possible de connaître le nombre de sanctions qui ont été infligées, par exemple, au cours des deux dernières années ? Et quels sont les motifs qui ont justifié ces sanctions ?
— En ce qui concerne ces sanctions, serait-il possible d'en savoir plus sur le montant des amendes infligées ? Quelle est la ventilation entre les divers groupes professionnels ?
Par ailleurs, le membre fait référence à la phrase de la proposition qui dit que d'autres documents permettraient d'exercer le même contrôle. Pourrait-on dès lors lui fournir des précisions sur les documents en question ?
Pourquoi la commission de profils a-t-elle encore besoin du registre de prestations ? Qu'y a-t-il de si unique dans ce registre ?
M. Paque s'interroge également sur la plus-value particulière de ce registre. Comment pourrait-il être simplifié ? Qu'en pensent les différentes parties concernées ? La proposition répond-elle à leurs critiques ?
Quelqu'un pourrait-il en outre indiquer le montant total des amendes administratives perçues chaque année ? Quelle en est la ventilation entre les divers groupes professionnels ?
M. Paque observe aussi que le contrôle dont font l'objet les prestataires de soins ne consiste précisément qu'à vérifier s'ils tiennent ou non leur registre et s'ils le remplissent correctement.
Mais ce registre permet-il de détecter certains abus et a-t-on déjà prononcé des sanctions à cet égard ? Est-il possible de simplifier le registre de prestations ?
M. Vankrunkelsven demande si les données mentionnées dans le dossier obligatoire à tenir pour chaque patient sont aussi probantes et aussi fiables que celles contenues dans le registre de prestations et si elles contiennent les mêmes informations que ce dernier.
Le membre fait également remarquer que les organismes assureurs disposent de toutes les données nécessaires sur la base des états d'honoraires. Comment ces données peuvent-elles arriver au bon endroit à l'INAMI sans encodage supplémentaire ?
Le président a compris qu'il y a deux sortes d'amendes: celles que l'on inflige à ceux qui ne respectent pas les dispositions administratives et celles que l'on inflige à celles et ceux dont les données administratives indiquent qu'ils sortent du cadre des profils. Serait-il possible d'en savoir davantage à propos des sanctions ? Comment détecte-t-on les infractions ?
Ce qui distingue les kinésithérapeutes des autres prestataires de soins c'est l'élément temps. N'est-il pas mentionné dans les attestations ?
Enfin, le président s'étonne de la déclaration selon laquelle certains prestataires de soins ignorent toujours que le registre de prestations existe. Qu'en est-il de la diffusion de l'information par les associations professionnelles ?
M. Dieleman précise que la discrimination réside surtout dans le fait que certains prestataires de soins doivent tenir un registre de prestations et d'autres pas. En plus, parmi les prestataires de soins qui doivent tenir un registre de prestations, certains peuvent se voir infliger des amendes administratives en cas d'infraction et d'autres non.
Concernant la remarque de M. Alloing et du président, l'intervenant indique qu'une durée globale moyenne est liée aux diverses prestations et qu'on peut parfaitement la déterminer à partir du numéro de nomenclature.
Dans ce sens, le dossier des patients, qui contient les numéros de nomenclature, peut donc se substituer au registre de prestations puisqu'il permet de déduire la situation globale à partir des données qui y figurent.
De plus, il est tout à fait possible d'avoir, grâce aux données fournies par les mutualités, une vue d'ensemble des prestations fournies par un kinésithérapeute pendant une journée, un mois ou un an. On peut donc se faire de cette manière une image globale de la situation.
Lorsque des prestataires de soins sont choisis par la commission des profils, ils reçoivent un questionnaire dans lequel ils doivent commenter leur emploi du temps effectif ou dans lequel ils peuvent expliquer pourquoi les données que l'INAMI a collectées ne correspondent pas à la réalité.
L'intervenant ajoute qu'aujourd'hui encore, les kinésithérapeutes informatisés sont obligés de tenir aussi leur registre de prestations sur papier.
Il souligne enfin que le groupe professionnel ne cherche pas à éluder le contrôle puisque celui-ci est indispensable pour protéger des autres collègues qui travaillent correctement. Il faut noter à cet égard qu'on a d'ores et déjà tenu compte dans la nomenclature de la suppression du registre de prestations et qu'on a prévu un moyen de contrôle alternatif.
M. Van Hove dit que le dossier infirmier contient aussi suffisamment de données très précises sur le processus de soins.
Il estime par conséquent qu'il est contradictoire de considérer le registre de prestations comme l'instrument permettant de réaliser un contrôle efficace. En effet, pourquoi faut-il dans ce cas consigner toutes sortes d'autres données ? Pourquoi certains prestataires de soins sont-ils convoqués sur la base d'indices provenant d'autres sources ? Pourquoi retient-on subitement, au moment du contrôle proprement dit, le registre de prestations comme moyen de vérification ? N'est-ce pas contradictoire ?
L'intervenant se dit lui aussi favorable à des contrôles mais, à son avis, il est plus efficace d'effectuer des contrôles de routine par sondage, sur le terrain. Ces contrôles peuvent aussi éventuellement être décidés après constatation d'écarts statistiques.
Enfin, l'intervenant s'interroge sur l'utilité de remplir des pseudo-codes si l'on demande encore en plus de mentionner explicitement l'emploi du temps.
En sa qualité de membre de la Commission de contrôle et d'évaluation, Mme Mertens confirme qu'en appuyant sur le bon bouton, on peut afficher toutes les prestations d'un kinésithérapeute. À partir d'une seule note d'honoraires, il est possible de distiller 87 paramètres différents qui peuvent tous être traités statistiquement, y compris, par exemple, les prestations par journée.
Quelle est dès lors l'utilité du registre de prestations ? Ne vaut-il pas mieux donner accès aux informations en question aux personnes adéquates de l'INAMI ?
L'intervenante ajoute qu'il n'est pas possible de simplifier encore plus le registre de prestations si l'on veut encore y retrouver les informations recherchées.
M. Alloing confirme qu'il est en mesure de fournir les statistiques demandées concernant le nombre de dossiers transmis au Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Il souligne que ce service donne également des réponses mais que celles-ci se font parfois attendre parce que l'on ne donne de réponse que lorsque tous les moyens de défense prévus par la loi ont été épuisés.
En ce qui concerne les sanctions, l'intervenant indique que cette matière relève surtout de la compétence du service de contrôle médical. Il serait opportun de l'interroger plus en détail à ce sujet.
Il importe de savoir que le registre de prestations est actuellement le seul document qui contienne un relevé du nombre de soins et de prestations par jour. Les attestations de soins donnés couvrent en effet la totalité de la période de traitement et ne sont pas établies par jour.
Le registre de prestations est donc indispensable si l'on veut savoir combien de prestations sont effectuées par jour, par exemple 30 au maximum par les kinésithérapeutes, et dans le cadre du forfait B et D par les infirmiers.
Mme Mertens déclare qu'en ce qui concerne le registre, les infractions sont signalées au Service d'évaluation et de contrôle médicaux mais que le dossier est transmis au Service du contrôle administratif. Ce service applique simplement les règles administratives, mais n'effectue aucun contrôle de fond, sur le plan de la qualité par exemple.
L'intervenante ajoute qu'elle est demandeuse en matière de contrôles, et en particulier de contrôles qui ne se limitent pas à l'aspect administratif. Des contrôles qui se feraient non seulement selon la lettre de la loi, mais également selon son esprit, sur le terrain, et dans l'intérêt du patient.
Pour ce qui est de l'information aux dispensateurs de soins, Mme Mertens explique qu'elle se fait par l'intermédiaire de l'INAMI, du site Internet de l'Institut et des associations professionnelles. Toutefois, 4 500 kinésithérapeutes seulement sur 17 000 sont membres d'une association professionnelle.
M. Vankrunkelsven fait remarquer qu'un contrôle limité à des vérifications administratives, c'est la porte ouverte à la fraude. Rien n'est plus simple que de manipuler ce registre.
Le président résume la situation en disant que, d'une part, le registre de prestations est un moyen de défense utile pour les acteurs de terrain, mais que, d'autre part, ces acteurs ne sont pas demandeurs de la tenue d'un tel registre.
Le président demande ensuite quel est le but d'un dossier de patient. Ne s'agit-il pas d'un tout autre concept, sans aucun rapport avec le contrôle des prestations ? L'objectif de la tenue de données dans le dossier du patient n'est-il pas de garantir la qualité des soins ?
M. Dieleman confirme que l'objectif du dossier du patient se situe surtout sur le plan du contenu, même si ce dossier contient également des données administratives. Il constitue donc un élément de preuve dans l'optique du contrôle purement administratif, mais qui ne donne aucune indication sur la qualité fournie.
Vu la tournure prise par les débats, la commission juge utile d'inviter un représentant du Service du contrôle administratif de l'INAMI et un représentant du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. On demandera également l'avis de M. Van Quickenborne.
ANNEXE 2
Exposé de M. Van Quickenborne, secrétaire d'État à la Simplification administrative
M. Van Quickenborne estime qu'il est utile de s'arrêter un moment au groupe cible (Qui doit tenir le registre de prestations ?) et de voir ce qu'implique la tenue d'un tel registre (Quel est le contenu du registre de prestations ? Sur quelle période doit s'étaler la tenue de ce registre ? Comment doit-il être tenu ? Où doit-il être tenu ?)
Il importe en outre de réfléchir à l'objectif que l'on a voulu atteindre avec ce registre afin, pour terminer, de pouvoir suggérer un certain nombre d'alternatives possibles.
1. Qui est obligé à tenir un registre de prestations ?
L'article 76 de la loi relative à l'assurance maladie-invalidité, que veut abroger la proposition de loi, détermine qui doit tenir un registre de prestations:
« Les kinésithérapeutes, les logopèdes et les praticiens de l'art infirmier sont tenus, conformément aux modalités à déterminer par le Roi, de consigner dans un registre de prestations, toutes les prestations qu'ils dispensent. »
Il est important de remarquer que ce n'est pas le cas pour tous les kinésithérapeutes et praticiens de l'art infirmier. Certains d'entre eux ne sont pas tenus de tenir un registre de prestations. Seuls les kinésithérapeutes et les praticiens de l'art infirmier dont les prestations sont remboursées par l'INAMI doivent tenir un registre de prestations.
Concrètement, il y a 62 000 praticiens de l'art infirmier qui sont reconnus par le SPF Santé publique mais, parmi eux, 18 509 infirmiers ou infirmières doivent tenir un registre de prestations. En effet, les prestations de 18 509 praticiens de l'art infirmier sont remboursées par l'INAMI (chiffre valable pour 2003).
Il vaut autant pour les kinésithérapeutes. 28 000 kinésithérapeutes sont reconnus par le SPF Santé publique. 18 000 d'entre eux sont enregistrés auprès de l'INAMI pour remboursement de leurs prestations. Par conséquent, 18 000 kinésithérapeutes sont obligés à tenir un registre de prestations.
En ce qui concerne les infirmiers et infirmières, je dois encore ajouter que ce ne sont pas seulement les infirmiers indépendants qui doivent tenir un registre de prestations. Les infirmiers salariés (par exemple la Croix Jaune et Blanche) ou les infirmiers statutaires doivent également tenir un registre de prestations quand leurs prestations sont remboursées par l'assurance-maladie.
Dans la suite du discours, je me concentrerai sur les praticiens de l'art infirmier et les kinésithérapeutes, parce que ces groupes sont beaucoup plus grands que le groupe des logopèdes. Les chiffres que je viens de citer le démontrent bien.
2. Qu'est-ce qu'on entend par ce registre de prestations ?
Ceci est déterminé par l'arrêté royal du 25 novembre 1996 exécutant l'article 76 de la loi AMI.
2.1. Quelles données sont mentionnées dans le registre ?
L'article 3 de l'arrête royal du 25 novembre stipule quelles données doivent être inscrites dans le registre de prestations par jour d'activité:
— la date à laquelle les prestations sont effectuées;
— l'heure de début de la première prestation et l'heure de fin de la dernière prestation;
— le nom et le prénom des bénéficiaires;
— la nature des prestations dispensées, définies par leur numéro de la nomenclature des prestations visée aux articles 23, § 2, et 35 de la loi coordonnée.
2.2. Jusqu'à quand doit-on garder les données ?
L'article 2 de l'arrête royal du 25 novembre 1996 stipule que le registre de prestations est tenu par semaine. Le kinésithérapeute ou l'infirmier/infirmière doit signer ce registre après inscription de la dernière prestation de cette semaine.
Pour l'application du présent article, il y a lieu d'entendre par « semaine » une période de sept jours consécutifs prenant cours le lundi pour se terminer le dimanche.
Dans la pratique, les kinésithérapeutes et praticiens de l'art infirmier signent le registre de prestations de la semaine passée surtout le dimanche.
2.3. Comment doit-on tenir le registre de prestations ?
L'article 1er de l'arrêté royal du 25 novembre 1996 stipule que le registre de prestations peut uniquement être tenu sur support papier.
Soit le kinésithérapeute ou infirmier/infirmière ne se sert pas encore de l'ordinateur, malgré les subventions accordées par l'INAMI pour encourager l'utilisation de l'ordinateur. Dans ce cas, le registre de prestations est un livre ou un cahier composé de feuilles préalablement reliées.
Soit le kinésithérapeute ou infirmier/infirmière utilise l'ordinateur. Les données sont alors traitées et conservées dans l'ordinateur. Néanmoins, il faut toujours imprimer l'ensemble sur support papier et ce, au minimum une fois par mois. Ces listes doivent être assemblées de manière fixe, par agrafage ou collage. En d'autres mots, tous les papiers doivent être agrafés ou collés l'un à l'autre.
2.4. Où doit-on tenir le registre de prestations ?
Le registre de prestations doit être tenu au lieu du cabinet du kinésithérapeute ou de l'infirmier/infirmière. Ce registre y est tenu à la disposition du Service du contrôle médical de l'INAMI.
2.5. Qu'est-ce que tout cela signifie en pratique ?
Concrètement, les implications pour le kinésithérapeute ou l'infirmier individuel sont les suivantes.
Le kinésithérapeute ou l'infirmier individuel qui, pour chaque journée de travail, introduit dans l'ordinateur les données nécessaires au registre de prestations consacre 5 à 10 minutes par jour à cette tâche, à quoi il faut ajouter une heure supplémentaire par mois pour imprimer et coller ou agrafer en une fois toutes les données du mois écoulé. On peut donc considérer qu'il faut en moyenne une heure, soit 60 minutes, par semaine de travail pour assurer la tenue à jour du registre par ordinateur.
Le kinésithérapeute ou l'infirmier individuel qui, pour chaque journée de travail, doit inscrire les données nécessaires au registre de prestations consacre 15 minutes par jour à cette tâche, ce qui implique que la tenue à jour du registre de prestations demande une heure et quart, soit 75 minutes, par semaine de travail, dans l'hypothèse, ici aussi, d'une semaine de travail de cinq jours.
Il faut souligner que les infirmiers sont beaucoup plus nombreux à utiliser les TIC que les kinésithérapeutes. 98 % des infirmiers enregistrent les prestations par ordinateur. La moitié des kinésithérapeutes utilisent les TIC pour tenir à jour leurs prestations. La diffusion importante des TIC parmi les infirmiers est due au fait qu'ils sont nombreux à utiliser le régime du tiers payant. Dans le cadre de ce régime, ils sont tenus de transmettre aux mutualités, sur support magnétique (disquette, cédérom, etc.), les documents attestant les prestations effectuées.
3. Combien coûtent ces formalités administratives ?
Sur la base de ces données, on peut exprimer en euros le coût des charges administratives que le registre de prestations engendre pour les infirmiers et les kinésithérapeutes.
Pour l'ensemble des 18 509 praticiens de l'art infirmier, les coûts liés au registre de prestations peuvent être estimés à 47 049 138 euros par an.
Pour l'ensemble des 18 000 kinésithérapeutes, on peut estimer ces coûts à 32 416 200 euros par an.
On peut donc évaluer le coût global pour l'ensemble des infirmiers/infirmières et des kinésithérapeutes à 79 465 338 euros par an, soit un peu moins de 80 millions d'euros par an.
Comment calcule-t-on ces montants ?
Pour les praticiens de l'art infirmier, on peut se baser sur une moyenne d'une heure par semaine, car la grande majorité d'entre eux disposent d'un ordinateur.
Pour calculer le coût de cette heure, on se base sur le forfait B, c'est-à-dire le forfait intermédiaire, qui n'est donc pas le moins cher (forfait A) ni le plus élevé (forfait C) qu'un infirmier ou une infirmière peut percevoir de l'INAMI pour un ensemble de prestations. En 2004, le forfait B était de 27,63 euros par demi-heure pour une journée de travail ordinaire (pour le week-end, on applique un forfait plus élevé). Le coût peut donc être estimé à 55,26 euros par semaine de travail.
Si l'on part de l'hypothèse de 46 semaines de travail par an (4 semaines de vacances + 10 jours fériés), on arrive à un coût de 2 541,96 euros par infirmier/infirmière individuel(le) et par an.
En multipliant ce chiffre par 18 509 (praticiens de l'art infirmier), on obtient un montant de 47 049 148 euros par an.
Les choses sont un peu plus compliquées pour les kinésithérapeutes. En effet, la moitié d'entre eux utilisent un ordinateur, et l'autre moitié non. Pour les 9 000 kinésithérapeutes qui ont recours à l'informatique, on part d'une moyenne d'une heure de travail par semaine. Pour les 9 000 autres, qui n'utilisent pas d'ordinateur, il faut compter 75 minutes par semaine. La durée moyenne de travail par semaine peut donc être estimée à 67,5 minutes.
Si l'on prend un montant de 0,58 euro par minute (le coût le plus élevé pour une prestation individuelle s'élève à 35 euros par heure), on obtient un coût total moyen de 1800,90 euros par an pour un kinésithérapeute individuel.
En multipliant ce chiffre par 18 000 (kinésithérapeutes), on en arrive à un montant global de 32 416 000 euros par an.
Il n'en reste pas moins que la seule conclusion qui s'impose est que la tenue du registre de prestations entraîne des charges administratives considérables pour les praticiens de l'art infirmier et les kinésithérapeutes.
4. Pourquoi a-t-on introduit le registre de prestations ?
Il est peut-être utile de prêter attention à l'objectif qu'on a visé avec l'introduction du registre de prestations.
En 1977, l'ancien ministre des Affaires sociales, Luc D'Hoore, a proposé d'introduire un registre de prestations « afin d'infléchir la hausse exceptionnellement forte des dépenses pour la kinésithérapie ». En vue d'un contrôle efficace sur les prestations des kinésithérapeutes, le ministre voulait que chaque prestation par le kinésithérapeute soit inscrite dans un registre mentionnant entre autres la nature et la date de la prestation dispensée.
Finalement, le registre de prestations fut effectivement introduit par l'arrêté royal du 4 juin 1987. À ce moment-là, Jean-Luc Dehaene était le ministre des Affaires sociales. L'arrêté royal visait non seulement les kinésithérapeutes mais également les praticiens de l'art infirmier.
L'objectif du registre de prestations est tout à fait clair: contrôler la hausse des dépenses de la kinésithérapie et des soins à domicile.
Si l'on considère l'évolution des dépenses relatives au soins infirmiers depuis 1987, il est à douter que le registre de prestations a effectivement atteint son objectif. En 1987, les coûts des soins à domicile s'élevaient à 230 080 000 euros par an. En 2004, les coûts des soins à domicile s'élevaient à 699 998 000 euros par an, ou bien un triplement en 17 ans.
5. Est-ce qu'il y a des alternatives pour le registre de prestations ?
Compte tenu des charges administratives élevées d'une part et du fait que le registre de prestations n'est pas très utile d'autre part, je crois qu'il est temps de chercher des alternatives pour le registre de prestations.
Il faut cependant veiller à ce que le passage suivant de l'accord de gouvernement fédéral de 2003 soit respecté. « Le gouvernement entend également alléger les charges administratives qui pèsent sur les prestataires, sans nuire à l'efficacité du contrôle. »
En outre, je pense qu'on ne peut pas ignorer l'opinion des associations professionnelles des kinésithérapeutes et des praticiens de l'art infirmier.
5.1. Une solution de rechange pour les kinésithérapeutes
Les associations professionnelles de kinésithérapeutes se battent déjà depuis de nombreuses années pour la suppression du registre de prestations. Sa suppression, au profit d'un dossier kinésithérapeutique régulier et complet, serait vue d'un bon œil.
Or, plus rien n'empêche ce changement. Le dossier kinésithérapeutique est en effet déjà prévu par la réglementation, à savoir par l'arrêté royal du 18 décembre 2002 modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités (publié au Moniteur belge du 28 décembre 2002).
Le dossier kinésithérapeutique consiste en fait à répertorier une série de données par patient. Ces données correspondent à celles que la plupart des kinésithérapeutes mentionnent déjà dans leurs dossiers de patients, ne fût-ce que pour leur permettre de suivre l'évolution du traitement. De quelles données s'agit-il ? Outre les données d'identification du patient — nom, prénom et date de naissance —, il s'agit:
— de l'identité du médecin prescripteur;
— des données médicales de la prescription de kinésithérapie;
— de la synthèse de l'examen que le kinésithérapeute a lui-même réalisé;
— d'une copie des rapports écrits que le kinésithérapeute communique éventuellement au médecin prescripteur;
— du plan de traitement et des modifications de celui-ci;
— des prestations attestées chaque jour;
— et des dates de chaque séance.
Autrement dit, la quasi-totalité des données qui doivent être consignées dans le registre de prestations doivent l'être aussi dans le dossier individuel de kinésithérapie. La seule exception est l'heure de début et de fin de la journée de travail, mais l'utilité de cette information pour la réduction des dépenses de kinésithérapie (le nombre de prestations est bien plus essentiel à cet égard) est très incertaine.
Le fait que l'on envisage par deux fois la suppression du registre de prestations dans les alinéas qui suivent la définition du dossier individuel de kinésithérapie montre bien que telle était l'intention lorsqu'on a créé le dossier kinésithérapeutique. On peut, en effet, lire à deux reprises ce qui suit: « Cette disposition entre en vigueur le jour de la suppression de l'obligation de tenir un registre de prestations. »
Le dossier kinésithérapeutique ne doit d'ailleurs pas être tenu sous une forme digitalisée, mais il peut l'être. La cellule Télématique du SFP Santé publique a fixé l'an dernier les normes auxquelles doivent répondre ces dossiers digitalisés de kinésithérapie.
Il convient enfin de souligner qu'il existe encore d'autres moyens permettant de contrôler le comportement prescripteur du groupe cible en question. L'attestation de soins est chaque fois transmise à la mutualité, où elle est enregistrée scrupuleusement. C'est précisément sur la base de cette attestation que l'on peut établir un profil prescripteur par kinésithérapeute, ce qui prouve que les moyens de contrôle sont suffisamment efficaces.
5.2. Une solution de rechange pour les praticiens de l'art infirmier
On peut tenir un raisonnement similaire pour les praticiens de l'art infirmier.
Ces derniers doivent en effet eux aussi tenir un dossier infirmier individuel qui, à l'exception de l'heure de début et l'heure de fin des prestations, contient les mêmes données que le registre de prestations.
Le dossier infirmier individuel doit contenir les données suivantes:
— les données d'identification du patient;
— les données d'identification du médecin prescripteur;
— le contenu de la prescription de soins à domicile;
— la planification et l'évaluation des soins;
— un aperçu de tous les soins infirmiers dispensés par journée de soins;
— les données d'identification des praticiens de l'art infirmier qui ont dispensé ces soins.
Comme c'est le cas pour le dossier individuel de kinésithérapie, la plupart des praticiens de l'art infirmier tiennent de toute façon déjà à jour ces données dans les dossiers de leurs patients, ne fût-ce que pour pouvoir suivre l'évolution des soins dispensés.
À l'instar du dossier individuel de kinésithérapie, la tenue du dossier infirmier ne doit répondre à aucune obligation formelle. Celui-ci peut éventuellement prendre la forme d'un fichier automatisé.
Les praticiens de l'art infirmier doivent d'ailleurs transmettre ces mêmes données en triple exemplaire à la mutualité, d'abord sous la forme des attestations de soins classiques, puis sous la forme de supports magnétiques (les disquettes et les CD-roms dans le cadre du système du tiers payant, qui sont à l'origine de l'importante informatisation qu'ont connue les praticiens de l'art infirmier), et enfin sous la forme des formules en continu. Ces dernières sont des formules sur papier, à l'intention des mutualités, sur lesquelles doivent de nouveau figurer les mêmes données relatives aux soins à domicile que celles que contiennent les supports magnétiques.
Étant donné que les formules en continu contiennent des informations identiques à celles qui figurent sur les supports magnétiques, la plupart des mutualités ne les utilisent plus du tout. En d'autres termes, elles doivent les stocker dès qu'elles les reçoivent et ne s'en occupent plus du tout.
Ici aussi, il est possible de déterminer le comportement prescripteur de chaque praticien de l'art infirmier sur la base de ces documents et informations complémentaires.
S'il y a déjà suffisamment de raisons qui justifient la suppression du registre de prestations que doivent tenir les kinésithérapeutes, cela vaut a fortiori pour les praticiens de l'art infirmier.
Commentaire de M. Vranckx, médecin-inspecteur général au service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'INAMI
M. Vranckx déclare que l'objectif du registre de prestations est non seulement de permettre un contrôle budgétaire, comme l'a déjà mentionné le secrétaire d'État, mais aussi de procéder à un premier contrôle de la qualité des soins dispensés, puisque le registre de prestations vise également à contrôler le nombre de prestations effectuées par jour, ce qui permet de vérifier si elles sont conformes à la durée minimale ou à la durée moyenne fixée par la nomenclature.
Le service du contrôle médical a vérifié l'efficacité du contrôle au moyen du registre de prestations.
Force est de constater tout d'abord que lorsqu'il effectue un contrôle, le service ne se limite jamais au seul registre de prestations. En effet, il se base généralement sur les observations des organismes assureurs ou sur les données que ces derniers lui transmettent, en vérifiant si les prestations dont il a été fait état sont bien réelles et si elles sont conformes à la réglementation en vigueur.
Le registre de prestations est un des outils qui permettent de réaliser ce contrôle, dès lors qu'une prestation de soins ne peut pas être remboursée si elle n'est pas consignée dans le registre.
Dans la nomenclature, comme l'a indiqué M. Van Quickenborne, on tient pourtant déjà compte, à l'heure actuelle, de la suppression du registre de prestations, étant donné qu'il existe d'autres données qui permettent d'effectuer pareil contrôle. Les informations qui figurent dans le registre de prestations sont cependant plus détaillées que celles que contient par exemple le dossier de kinésithérapie.
L'intervenant ajoute que, depuis le 1er janvier 1997, date à partir de laquelle ces dossiers ont été tenus, 393 dossiers ont été transmis au service du contrôle administratif.
Pour la période récente, à savoir celle qui allait du 1er janvier 2000 au 16 mai 2005, 193 dossiers ont été sélectionnés. De ceux-ci, 8 ont été classés sans suite, et une peine conditionnelle a été prononcée dans 69 autres dossiers. Ces 193 dossiers ont donné lieu à la perception d'une amende totale de 623 000 euros, ce qui correspond en moyenne à une amende de 3 233 euros par kinésithérapeute. Le montant de l'amende varie cependant de manière substantielle.
Pour finir, l'intervenant tient à préciser que si l'on supprime l'obligation de tenir un registre de prestations, on devra tenir compte d'une modification de la nomenclature qui s'y rapporte.
Les possibilités de contrôle doivent elles aussi être adaptées, étant donné que le registre de prestations sert actuellement de base pour le calcul de la durée moyenne par prestation.
M. Vankrunkelsven se demande pourquoi certains groupes sont obligés de tenir un registre de prestations et d'autres pas. Pourquoi cette discrimination ?
L'intervenant note en outre que l'on n'a imposé un nombre maximum de prestations qu'après avoir instauré un registre de prestations. Il conteste dès lors que le contrôle de la qualité des soins était, dès le début, un des objectifs que l'on voulait pouvoir atteindre grâce à l'instauration du registre de prestations.
L'intervenant attire ensuite l'attention sur la possibilité qui existe depuis peu de tracer le profil des dispensateurs de soins sur la base de leurs états d'honoraires. Ceux-ci fournissent le meilleur moyen de mettre en évidence les écarts existants, et ce, dans tous les groupes professionnels. L'intervenant estime que cette manière de faire est beaucoup plus efficace que celle qui consiste à débusquer les fraudeurs en vérifiant la manière, bonne ou mauvaise, dont un registre de prestations a été rempli. Dans ce sens, il s'avère aussi qu'il est plus important de contrôler les choses sur le terrain que de contrôler d'une manière purement administrative si un registre de prestations a été tenu correctement ou non. L'intervenant s'indigne que l'on inflige des amendes administratives parce qu'un registre de prestations est mal tenu, alors qu'il y a de véritables fraudeurs que l'on n'arrive pas à identifier.
Pour finir, l'intervenant déclare se réjouir que les orateurs plaident plutôt en faveur de la suppression du registre de prestations. Il demande à cet égard quelles sont les initiatives qui pourraient compenser le mieux cette suppression. Quels sont les numéros de la nomenclature qu'il faudra éventuellement modifier ? Dans quel sens peut-on adapter les profils pour qu'ils permettent au mieux de mettre en évidence les cas de fraude ?
M. Beke demande que l'on définisse clairement les conditions à remplir pour que le registre de prestations puisse être supprimé et un contrôle plus efficace être organisé.
M. Cornil souhaite que l'on parvienne à un équilibre entre la réalisation de contrôles et la suppression de certaines formalités administratives.
L'intervenant déclare ensuite qu'il souscrit aux questions de M. Vankrunkelsven et demande explicitement quelle est la plus-value unique qu'apporte le registre de prestations pour ce qui des possibilités de contrôle. Quelles autres solutions faut-il prévoir ?
M. Germeaux demande pourquoi on n'a jamais prévu que les kinésithérapeutes devaient être payés par prestation.
M. Vranckx déclare qu'au cas où le registre de prestations serait supprimé, il faudrait modifier la nomenclature en ce qui concerne les kinésithérapeutes-maîtres de stage.
L'intervenant précise ensuite qu'en disant que le registre de prestations est une aide au contrôle, on veut dire en fait que le registre complète le contrôle. En effet, des prestataires de soins qui sont renvoyés devant le Service de contrôle médical, parce qu'ils ont commis des erreurs, 25 % ont agi de bonne foi, 70 % sont des auteurs d'erreurs ponctuelles et 5 % sont de véritables fraudeurs.
Ces derniers manipulent et remplissent le registre de prestations de manière telle qu'il est impossible de mettre leurs actions frauduleuses en évidence au moyen de celui-ci.
L'intervenant déclare aussi que l'utilisation du registre de prestations fait bel et bien partie de l'ensemble d'un contrôle. Toutefois, si l'on constate lors de ce contrôle, par exemple, que des signatures font défaut ou que certaines choses n'ont pas été paraphées correctement, on se borne à adresser un avertissement, mais le Service en question se réserve le droit d'effectuer un nouveau contrôle ultérieurement.
L'intervenant estime dès lors pouvoir conclure que le registre de prestations ne sert que très rarement d'instrument de contrôle. Force est de constater, par ailleurs, que les amendes qui sont infligées à la suite de la mise en évidence d'erreurs dans le registre de prestations ont un caractère pour le moins arbitraire.
En cas de suppression du registre de prestations, il faudra toutefois tenir compte des obligations concernant le dossier individuel des patients qui entreront en vigueur à ce moment-là et dont le non-respect entraînera des sanctions. L'intervenant renvoie à l'arrêté royal du 18 décembre 2002 modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, qui dispose que, si le dossier n'est pas tenu, c'est le montant total de la prestation que l'on récupérera et non pas seulement 25 % de celui-ci.
En ce qui concerne ensuite la commission de profils, M. Vranckx déclare que toutes les données sur lesquelles celle-ci se base proviennent de la facturation des organismes assureurs. Il peut toutefois arriver que le prestataire de soins conteste le profil que l'on a établi de lui.
La commission peut également entendre le prestataire en question, mais si elle ne peut marquer son accord sur les explications fournies par celui-ci, étant donné qu'elle ne dispose malheureusement d'aucun droit de sanction et doit transmettre le dossier au Service de contrôle médical. Celui-ci procédera alors à un contrôle ponctuel. S'il constate une fraude, il prendra les mesures qui s'imposent.
Enfin, à l'heure actuelle, dans le cas des kinésithérapeutes, on fonctionne toujours selon le principe de la thérapie globale. On pourrait éventuellement demander une attestation par prestation, mais ne serait-ce pas contraire au concept de simplification administrative ?
M. Vankrunkelsven conclut donc que le registre de prestations a un impact minime en termes de sanction et de contrôle. En outre, d'après lui, affiner les mécanismes de contrôle et les profils, adapter la nomenclature, revoir l'éventail des missions, notamment de la commission de profils, ne sont pas des modifications qui doivent être l'apanage du seul législateur. Il propose dès lors de laisser au Roi le soin d'y procéder.
ANNEXE 3
Aperçu des dossiers qui ont été transmis par la commission de profils au Service d'évaluation et de contrôle médicaux des prestations des kinésithérapeutes — période du 1er janvier 1999 au 31 décembre 2004.
Pour la période de 1999 à 2004 incluse, 41 dossiers de kinésithérapeutes sélectionnés ont été transmis pour suite voulue au Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Dix-huit dossiers ont également été communiqués pour information, ce qui signifie qu'un dossier était déjà ouvert au Service d'évaluation et de contrôle médicaux pour chaque prestataire de soins et que l'ensemble des dossiers ont été transmis en vue d'être joints aux pièces existantes.
Les motivations le plus fréquemment avancées pour justifier ces transmissions de dossiers sont les suivantes:
— Le nombre très élevé de prestations et, entre autres, le dépassement du maximum de 30 prestations par jour.
— La tenue non réglementaire du registre de prestations et, notamment, l'absence du numéro de code de la nomenclature concernant la prestation fournie, l'absence de la mention de l'heure de début et de l'heure de fin des prestations.
— Le nombre élevé de prestations concernant les pathologies E.
— Le grand nombre de prestations amène souvent les membres de la commission à douter de la réalité/conformité de celles-ci.
— Le nombre élevé de prestations le samedi et le dimanche.
— Le non-respect d'une règle particulière de la nomenclature concernant l'attestation, qui prévoit qu'après 18 séances d'une durée moyenne de 30 minutes, il y a lieu de passer à un autre numéro de code de nomenclature spécial correspondant également à des séances d'une durée moyenne de 30 minutes; or, de nombreux prestataires de soins passent dans ce cas à un numéro de code de nomenclature correspondant à une durée moyenne de 20 minutes. On peut en déduire que les dispensateurs de soins en question ne sont pas au courant des règles de la nomenclature.
Au cours de cette même période, les membres de la commission ont reçu au total 14 réponses du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, dont voici un aperçu:
— Quatre dossiers ont été transmis aux services compétents (Service du contrôle administratif).
— Pour cinq dossiers, aucune anomalie n'a été constatée.
— Deux dossiers ont été transmis au Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.
— Trois kinésithérapeutes se sont vu adresser une lettre d'avertissement.
Je ne suis pas en mesure de vous communiquer des informations sur les sanctions assorties d'amendes, car ces sanctions sont prises par le Service du contrôle administratif.
Aperçu des dossiers qui ont été transmis par la commission de profils des prestations des praticiens de l'art infirmier au Service d'évaluation et de contrôle médicaux — période du 1er janvier 1999 au 31 décembre 2004.
Pour la période de 1999 à 2004 incluse, 68 dossiers de praticiens de l'art infirmier sélectionnés ont été transmis pour suite voulue au Service d'évaluation et de contrôle médicaux. Seize dossiers ont également été communiqués pour information, ce qui signifie qu'un dossier était déjà ouvert au Service d'évaluation et de contrôle médicaux au nom de ces prestataires de soins et que les dossiers en question ont été transmis en vue d'être joints aux dossiers existants.
Les motivations le plus fréquemment avancées pour justifier la transmission de ces dossiers sont les suivantes:
— Nombre très élevé de visites par jour.
— Nombre très élevé de toilettes par jour.
— Tenue non réglementaire du registre de prestations.
— Nombre très élevé de forfaits (A-B-C).
— Méconnaissance des règles de la nomenclature.
— Incapacité d'atteindre des résultats sur l'échelle de Katz.
Au cours de cette même période, les membres de la commission ont reçu au total 14 réponses du Service d'évaluation et de contrôle médicaux, dont voici un aperçu:
— Un dossier a été transmis aux services compétents (Service du contrôle administratif).
— Pour dix dossiers, aucune anomalie n'a été constatée.
— Deux dossiers ont été transmis au Comité du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.
— Un praticien de l'art infirmier s'est vu adresser une lettre d'avertissement.
Je ne suis pas en mesure de vous communiquer des informations sur les sanctions assorties d'amendes, car ces sanctions sont prises par le Service du contrôle administratif.