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7 FÉVRIER 2007
Introduction
L'obésité est un phénomène de plus en plus fréquent dans l'ensemble de la société occidentale. Elle devient l'un des principaux problèmes de santé publique auxquels les sociétés modernes sont confrontées.
L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit l'obésité comme une maladie chronique caractérisée par une accumulation de graisse dans le corps de manière telle qu'il en résulte des risques pour la santé (1) . Chez les personnes obèses, l'excédent de tissus adipeux représente plus de 20 % du poids corporel total. La cause de ce problème réside souvent dans un déséquilibre du métabolisme corporel, lui-même causé par de mauvaises habitudes alimentaires. Un mauvais modèle d'alimentation en est la cause directe. Mais il existe encore d'autres facteurs, souvent sous-estimés, qui favorisent l'obésité, comme des facteurs génétiques et certaines circonstances psychologiques. Ces causes génétiques sont encore méconnues et des recherches scientifiques supplémentaires en la matière s'imposent d'urgence.
Quelques chiffres
Selon l'OMS (2) , 1,6 milliard de personnes de plus de 15 ans souffraient d'une surcharge pondérale (IMC≥25 kg/m2) en 2005. Au moins 400 millions d'entre elles sont obèses (IMC≥30 kg/m2). Bien que les États-Unis ne comptent que 4,6 % de la population mondiale, ils totalisent 22,6 % de tous les cas d'obésité, ce qui les classe en première position en matière de surpoids grave chez les plus de 15 ans. Aux États-Unis, en 2000, l'obésité était déjà à l'origine de 16 % des décès.
Les perspectives de l'OMS relatives à l'obésité sont inquiétantes: en 2015, la surcharge pondérale sera vraisemblablement le problème médical le plus répandu dans le monde, avec toutes les conséquences néfastes qui en résulteront ! Si on n'anticipe pas à temps, le nombre de personnes en surpoids sera passé, d'ici 2015, à 2,3 milliards, dont 700 millions d'obèses.
En 2005, les USA (74,1 %), l'Égypte (69,3 %), le Mexique (68,1 %), le Royaume-Uni (63,8 %), l'Allemagne (60 %), la Turquie (56,7 %), l'Iran (53,1 %), le Brésil (50,5 %), la Russie (49,3 %) et l'Italie (45,3 %) étaient les 10 pays ayant la plus forte proportion de personnes en surpoids ou d'obèses. Par rapport à la population mondiale, les États-Unis comptent 22,6 % d'obèses, l'Union européenne occupe la deuxième position avec une proportion de 15 %; viennent ensuite le Mexique, la Russie, le Brésil, la Chine et l'Égypte ayant chacun entre 4 et 5 % d'obèses. Les autres pays réunis représentent une part de 38 %.
Toujours selon l'OMS, environ 46 % des Belges de plus de 15 ans souffrent d'une surcharge pondérale,et environ 11,5 % sont obèses. En 2002, ces proportions étaient encore respectivement de 45 % et 10,5 %. D'après l'étude sur la santé réalisée en 2002 par le bureau d'étude INRA, 44 % des Belges sont en surpoids tandis que 12 % sont obèses. L'OMS prévoit que ces chiffres atteindront 49 % et 13 % respectivement d'ici 2010 si nous ne prenons pas des mesures d'urgence.
La surcharge pondérale et l'obésité sont en forte augmentation chez les enfants. De par le monde, 20 millions d'enfants de moins de 5 ans souffrent déjà de surpoids. À l'heure actuelle, en Allemagne, un enfant sur six présente une surcharge pondérale et 8 % des enfants sont obèses. En outre, l'excès de poids et surtout l'obésité à un âge précoce augmentent le risque d'apparition de maladies chroniques comme le diabète de type 2. On sait aussi qu'il existe une corrélation entre la surcharge pondérale à un âge précoce et la surcharge pondérale à l'âge adulte et que les adultes qui, enfants, étaient obèses, présentent un risque accru de morbidité et de mortalité, indépendamment de leur poids à l'âge adulte.
Il est temps de réagir
La Belgique doit avoir l'ambition de bloquer et d'inverser la tendance croissante à l'obésité. Nous devons surtout avoir l'ambition de prévenir l'obésité chez l'enfant. À cet effet, il convient tout d'abord d'organiser un certain nombre de campagnes de sensibilisation. La population n'est pas encore suffisamment consciente des risques que l'obésité fait peser sur la santé.
Le professeur Luc van Gaal, chef du service d'endocrinologie, de diétologie et de nutrition de l'hôpital universitaire d'Anvers, précise qu'une perte de poids de 10 %:
— réduit le risque de mortalité de 20 %,
— réduit le risque de diabète de 30 %,
— réduit le risque de cancer de 40 %.
Selon une commission d'experts, réunie par le Centre international de Recherche sur le Cancer de l'OMS (CIRC), il est prouvé que les personnes obèses courent un plus grand risque de souffrir du cancer du côlon, du sein (après la ménopause), de l'utérus, du rein et de l'oesophage (ARC, 2002). Les obèses présentent davantage de facteurs de risque de maladies cardiovasculaires, de troubles de la tolérance au glucose, et de diabète type 2 que les personnes du même âge dont le poids est normal. La piètre qualité de vie que connaissent les obèses n'est pas seulement liée à un risque plus élevé de (co)morbidité mais aussi à des problèmes psychiques et sociaux. Enfin, le coût socio-économique de l'obésité est élevé. Il se traduit par une augmentation de l'absentéisme, de l'incapacité de travail et des accidents du travail. Souvent sous-estimés, il s'avère cependant que les effets néfastes pour l'économie sont très importants.
Il faut organiser des campagnes d'information sur les bienfaits d'une vie saine et de l'exercice physique. Ce sont en effet les deux piliers sur lesquels doit reposer la lutte contre la surcharge pondérale chez les jeunes comme chez les adultes. Si l'on veut que cette prise de conscience se traduise par une amélioration du comportement en matière d'alimentation et d'exercice physique, on doit combiner ces campagnes à des actions locales (par exemple, des activités sportives destinées à des groupes cibles spécifiques, comme les seniors).
De nombreuses pistes peuvent être envisagées pour promouvoir une alimentation saine. Il n'est jamais inutile de rappeler ce qu'il faut entendre par « alimentation saine ». En outre, en matière de produits alimentaires, nous sommes submergés d'informations dont nous ne pouvons pas vérifier l'exactitude et que nous ne comprenons d'ailleurs pas toujours.
Au Royaume-Uni, la Food Standards Agency envisage de faire figurer clairement la valeur nutritive sur les produits. Des études ont montré que de nombreuses personnes veulent manger sainement mais qu'elles ne parviennent pas à comprendre les étiquettes. C'est pourquoi on examine la possibilité d'instaurer un système d'alerte alimentaire utilisant des codes de couleur, le rouge indiquant une teneur élevée en sucres ou en graisses et le vert, des composantes plus saines. Ces pastilles de couleur seraient apposées sur les emballages.
Les programmes de télévision grand public peuvent également aider la population à mieux comprendre ce qu'est une alimentation équilibrée. À l'heure actuelle, les programmes concernant l'éducation des enfants bénéficient d'une grande attention. Il y a quelques années, ils étaient inexistants. Par analogie avec ces programmes, les programmes relatifs à une alimentation et à un mode de vie sains peuvent eux aussi motiver la population à vivre plus sainement.
Outre la mise sur pied de campagnes d'information, les communautés ont beaucoup à faire en matière de prévention: elles doivent, par exemple, veiller à ce que, dans les écoles, les enfants fassent suffisamment d'exercices et reçoivent une alimentation saine, mettre en place une infrastructure qui invite à l'activité physique, promouvoir l'exercice récréatif à côté du sport de compétition, etc. À cet égard, la concertation entre les communautés et les régions doit permettre la diffusion d'un message identique incitant à vivre sainement. Il faut encourager la pratique du sport. Or, cela revient souvent très cher. L'affiliation des enfants à des clubs sportifs s'avère souvent très onéreuse. Par conséquent, les auteurs plaident en faveur d'une récupération partielle des cotisations en concertation avec l'INAMI et les mutuelles. L'autorité fédérale doit soutenir les campagnes existantes ainsi que d'autres mesures.
Compte tenu du fait que nous sommes déjà confrontés aujourd'hui à un grand nombre de personnes présentant une surcharge pondérale, il est aussi nécessaire de traiter celle-ci. Le Zeepreventorium à De Haan, Clairs-Vallons à Ottignies et Porignot à Biez (3) jouent un rôle particulièrement crucial en l'espèce pour les enfants en surcharge pondérale. Ces centres dispensent un traitement résidentiel d'une durée de 3 à 12 mois maximum à des jeunes de plus de 16 ans qui ont un IMC de 35 ou un IMC de 30 en cas de comorbidité (problèmes médicaux ou psychologiques supplémentaires). Les enfants de moins de 16 ans qui s'inscrivent au Zeepreventorium sont soumis à d'autres règles. Ce séjour résidentiel comprend un accompagnement médical, une thérapie du mouvement, une gestion nutritionnelle ainsi qu'un accompagnement psychosocial et social.
Le financement du Zeepreventorium est réglé par une convention conclue avec l'INAMI. Ce financement présente toutefois quelques lacunes. Depuis le 1er janvier 2006, le Zeepreventorium a passé avec l'INAMI une nouvelle convention qui lui permet d'accueillir des jeunes de plus de 16 ans dont l'IMC est supérieur à 30 avec comorbidité. Le problème continue cependant à se poser pour les moins de 16 ans (prépubères): il faut pouvoir intervenir le plus tôt possible mais les normes actuelles ne le permettent pas pour cette catégorie d'âge. Les moins de 16 ans qui ne répondent pas encore à cette norme très élevée, mais dont les parents ont déjà fait des efforts dans le circuit ambulatoire, devraient pouvoir être admis malgré tout dans l'établissement.
Un deuxième problème qui se pose actuellement est que ces centres ne sont pas financés pour la prévention et le suivi. Les enfants qui sortent d'un de ces trois centres ne peuvent bénéficier d'aucun suivi, aucun moyen n'ayant été prévu pour ce poste. La prévention et le suivi, qui peuvent revêtir des formes multiples comme un camp ou une consultation, devraient également être financés. Sans doute faudra-t-il pour cela faire appel aussi aux communautés.
Enfin, une évaluation scientifique des instruments utilisés est toujours nécessaire. Les centres résidentiels ne se sont vu allouer aucun moyen non plus pour mener à bien cette tâche. Pour les adultes également, il y a lieu d'élaborer un programme de traitement de l'obésité qui puisse être appliqué en ambulatoire.
Par analogie avec l'avis du Centre fédéral d'expertise des soins de santé (KCE) sur les soins du diabète (4) , il faudrait créer également pour l'obésité des équipes multidisciplinaires dans lesquelles le médecin de famille jouerait le rôle de charnière. C'est en effet à lui d'attirer l'attention du patient sur son problème d'excès de poids, sur les conséquences que cet état peut avoir pour la santé et sur les possibilités qui s'offrent à lui pour y remédier. Le médecin de famille est également la personne tout indiquée du secteur des soins de santé pour accompagner le patient dans son combat contre l'obésité. C'est lui aussi qui aiguillera le patient vers des spécialistes ainsi que vers des titulaires de professions paramédicales susceptibles d'encadrer la personne en surcharge pondérale.
Il convient en premier lieu d'adapter le style de vie du patient en réduisant l'apport énergétique et l'apport en graisses de son alimentation et en augmentant son activité physique. Il est préférable que l'adaptation du comportement alimentaire soit encadrée par des diététiciens reconnus.
L'important est que le patient soit traité avec un encadrement professionnel. Maigrir est un choix qui a d'importantes conséquences pour l'organisme et cela doit de préférence se faire d'une manière scientifiquement éprouvée et saine, donc sous la conduite d'experts en matière de nutrition. La profession de diététicien est reconnue légalement depuis 1997 (arrêté royal nº 78 relatif à l'exercice de l'art de guérir, de l'art infirmier, des professions paramédicales et aux commissions médicales). Les conditions de qualification et les actes relevant de l'exercice de la profession sont définis dans cet arrêté royal.
Le traitement peut éventuellement être combiné à une pharmacothérapie. Un médecin doit suivre de près l'usage de médicaments. Tous les jours, les consommateurs sont confrontés à des « produits miracle » en vente libre (c'est-à-dire sans prescription médicale) par différents canaux, qui promettent rien de moins prodigieux que d'atteindre le « poids idéal ». Aucun de ces produits n'a jamais démontré son efficacité de manière absolue (5) . Le principal danger réside dans l'absence de garantie quant à l'innocuité de leur consommation. Par conséquent, le gouvernement doit contrôler plus sévèrement les substances amaigrissantes en vente libre.
Le matraquage publicitaire autour de ces méthodes ou produits amaigrissants induit par ailleurs une confusion auprès de la population. Les patients n'accordent souvent plus de crédit à l'approche disciplinaire qui a fait ses preuves, après avoir essayé de maigrir en recourant de leur propre initiative à des produits et à des traitements alternatifs.
Pour séparer le bon grain de l'ivraie, le VLD demande, faisant suite en cela à une requête antérieure de l'Union nationale des mutualités libres, de soumettre d'urgence les produits amaigrissants en vente libre et la désinformation frappant l'amaigrissement à la réglementation nécessaire. Une information de qualité sur l'obésité est indispensable pour enrayer la propagation de cette épidémie. Il faut également protéger les victimes potentielles contre des pratiques abusives et malhonnêtes et contre les faux scientifiques. Dans certains cas d'obésité morbide ou d'obésité grave accompagnée de comorbidité, les deux traitements cités ci-dessus ne servent à rien. Dans de tels cas, il est possible d'envisager un intervention bariatrique.
« La chirurgie peut offrir une solution dans certains cas, mais elle ne peut être envisagée qu'en dernier recours. La chirurgie bariatrique a pour but de diminuer de manière radicale et durable la masse corporelle des patients atteints d'obésité grave ou morbide. On distingue entre trois types d'opérations: les opérations restrictives qui consistent à réduire la fonction réservoir de l'estomac au moyen d'une gastroplastie ou d'un anneau gastrique réglable, les opérations visant à réduire l'absorption, qui font que les aliments sont moins résorbés, par exemple par dérivation bilopancréatique, et une combinaison de ces deux principe: la dérivation gastrique » (6) .
Pour un groupe limité de patients (7) , le traitement chirurgical de l'obésité morbide est la seule méthode efficace permettant de garantir à long terme une perte de poids suffisante et le maintien du poids ainsi atteint. Aux Pays-Bas, la chirurgie bariatrique est pratiquée dans une trentaine de centres; les listes d'attente pour une opération de ce type sont généralement longues. L'efficacité, y compris à long terme, est meilleure que celle des autres méthodes non traditionnelles: on enregistre en moyenne une perte de poids de 20 à 40 kilos et une baisse de l'IMC de l'ordre de 10 à 15 kg/m². On observe également une amélioration impressionnante de la qualité de vie et une diminution de la comorbidité (par exemple, le diabète de type 2).
Le KCE souhaite que des fonds soient libérés permettant d'effectuer des recherches complémentaires sur les interventions bariatriques, bien que leur efficacité soit certaine.
Le Conseil technique des implants a émis un avis positif le 30 juin 2005 sur la proposition de remboursement du matériel utilisé en chirurgie bariatrique formulée par le groupe de travail « Chirurgie abdominale et pathologie digestive ». En août, la Commission de convention fournisseurs d'implants-organismes assureurs a donné son accord à ladite proposition et a décidé de la transmettre au Comité de l'assurance soins de santé dès qu'un budget sera disponible.
Entre-temps, le KCE a publié une étude sur « Le traitement médical et chirurgical de l'obésité (IMC > 30) ». Dans cette étude, le KCE recommande de faire rembourser la chirurgie bariatrique par la sécurité sociale sous certaines conditions. Le remboursement devrait être limité aux patients présentant un IMC supérieur ou égal à 40, ou supérieur ou égal à 35 en cas de comorbidités graves documentées. La décision de procéder à une opération doit être prise par une équipe multidisciplinaire et la pratique de la chirurgie bariatrique doit être strictement réservée aux centres d'expertise. Les critères minimums sont le suivi des patients à long terme à l'aide d'un système normalisé en ce qui concerne l'indication des résultats, un degré d'activité minimal du centre et la présence de groupes de soutien organisés et supervisés. Le système normalisé devrait être mis en œuvre via un registre obligatoire payé par des fonds publics.
Beaucoup de gens considèrent la pratique de la chirurgie bariatrique comme une intervention motivée par des considérations d'ordre purement esthétique. Selon le rapport du KCE, il n'existe pas de données qui confirment ou qui infirment la rumeur selon laquelle, en Belgique, les femmes recourent souvent à la chirurgie bariatrique pour des raisons cosmétiques plutôt que pour des motifs médicaux. Il incombe aux décideurs politiques belges de formuler des critères régissant le remboursement de la chirurgie bariatrique afin de lutter contre les éventuels abus.
Outre les affections susceptibles de raccourcir considérablement l'espérance de vie, il faut également tenir compte de l'inconfort physique engendré par la surcharge pondérale (essoufflement, mobilité réduite à cause notamment de problèmes orthopédiques), ainsi que des problèmes d'ordre psychologique et/ou social qui, tous, influencent négativement la qualité de la vie.
Il est grand temps que la Belgique relève, elle aussi, ce défi majeur d'une manière structurée. L'initiative du ministre fédéral des Affaires sociales et de la Santé publique, le Plan national Nutrition et Santé, est un bon début. Le but de cette initiative est de promouvoir une alimentation saine et l'exercice physique.
Vu la prévalence actuelle élevée de la surcharge pondérale et de l'obésité, il est essentiel non seulement de lancer le débat sur la mise au point d'une stratégie de prévention efficace, il faut également que les pouvoirs publics s'intéressent à l'encadrement professionnel du patient atteint de surcharge pondérale.
Dans ce cadre, les pouvoirs publics doivent optimiser le traitement et l'accompagnement des patients obèses. Le consensus mis au point en 2002 par la BASO (Belgian Association for the Study of Obesity) peut servir de fil rouge dans ce débat de société. Ce guide offre aux experts (médecins, diététiciens et nutritionnistes, psychologues, ...) un outil de travail leur permettant, d'une part, d'évaluer la gravité de l'affection et, d'autre part, d'élaborer une stratégie de traitement optimale pour la perte de poids et le maintien de celui-ci à longue échéance.
Margriet HERMANS. Annemie VAN de CASTEELE. |
Le Sénat,
A. Considérant que l'OMS a reconnu l'obésité comme une maladie en 2002;
B. Considérant que les prévisions relatives à l'augmentation de l'obésité de par le monde, et donc aussi en Belgique, sont très préoccupantes;
C. Considérant que les frais médicaux liés à l'obésité représentent 6 % du budget total de l'INAMI;
D. Considérant que ce pourcentage augmentera à l'avenir, vu que le nombre de personnes obèses ira croissant;
E. Considérant qu'un lien clair a été établi entre, d'une part, l'obésité et, d'autre part, le diabète de type 2, les maladies cardiovasculaires, l'hypertension, certains cancers du côlon, du sein (après la ménopause), de l'utérus, du rein et de l'œsophage (CIRC, 2002);
F. Considérant que les dommages économiques liés à l'obésité sont élevés, celle-ci étant cause de maladie, d'incapacité de travail et d'accidents de travail;
G. Considérant que l'obésité mène à la stigmatisation des personnes qui en souffrent, ce qui provoque à son tour l'exclusion sociale, l'isolement et des problèmes psychosociaux;
H. Considérant que l'OMS et la Commission européenne appellent à mener des actions dans le domaine de l'obésité;
I. Considérant que le KCE a formulé, pour notre pays, des recommandations de politique en matière de prévention, de traitement et de suivi de l'obésité;
Demande au gouvernement fédéral, en concertation avec les ministres ayant la Santé publique, l'Enseignement et le Sport dans leurs attributions:
1. de mettre sur pied un réseau d'équipes multidisciplinaires de prestataires de soins — axées sur le médecin traitant et composées de diététiciens, de nutritionnistes, de psychologues et d'autres prestataires de soins agréés — en vue d'améliorer les connaissances en matière d'obésité, de détecter activement la surcharge pondérale et d'offrir au patient un traitement et un suivi ambulatoires, ce qui permettrait aux prestataires de soins de mieux assumer leur fonction de signal et d'orientation et au patient de bénéficier de l'aide de centres spécialisés;
2. de concevoir un système de contrôle qui reprend les données et les résultats du traitement des personnes obèses et qui les met à disposition de l'équipe multidisciplinaire, en vue de parfaire les connaissances en matière de traitement multidisciplinaire;
3. de prévoir, dans la convention que l'INAMI a conclue avec le Zeepreventorium de De Haan, les moyens nécessaires pour assurer en permanence une évaluation scientifique des méthodes utilisées pour acquérir davantage de connaissances à long terme sur le traitement de l'obésité au moyen d'une approche multidisciplinaire et pour développer, en Belgique, de nouveaux centres analogues au Zeepreventorium de De Haan où pourront être admis des patients de corpulence forte;
4. d'obliger le Zeepreventorium au Coq (De Haan) et les centres spécialisés qui traitent des personnes souffrant d'obésité à rédiger annuellement un rapport standardisé et à intégrer ce rapport dans le système de contrôle;
5. de prévoir des fonds pour la recherche scientifique sur les causes génétiques de l'obésité, ainsi que sur l'application de certaines formes de chirurgie bariatrique à des personnes souffrant d'obésité morbide grave et sur leur suivi;
6. de permettre, pour les jeunes prépubères (moins de 16 ans), d'agir dès que possible, à condition qu'ils aient déjà fait des efforts en circuit ambulatoire, de manière à pouvoir s'attaquer aux problèmes de surcharge pondérale à un stade antérieur;
7. de conclure, avec l'industrie alimentaire, des accords prévoyant une publicité responsable pour les produits et, en particulier, une information compréhensible pour le consommateur sur les propriétés nutritionnelles des produits;
8. d'associer les organisations actives dans le domaine de l'obésité à l'élaboration de la politique des pouvoirs publics en la matière;
9. de définir des critères régissant le remboursement des consultations chez des diététiciens agréés pour les patients qui suivent, chez ceux-ci, un traitement de longue durée;
10. d'élaborer des bonnes pratiques pour la chirurgie bariatrique (recommandations pour les soins périopératoires et les itinéraires cliniques, indications précises pour chaque type d'intervention bariatrique, conseils pour le suivi après une intervention bariatrique), en concertation non seulement avec les chirurgiens mais aussi avec tous les prestataires de soins concernés;
11. de régler le remboursement de la chirurgie bariatrique, de définir les critères qui doivent être remplis pour pouvoir en bénéficier et d'organiser le remboursement du matériel utilisé en chirurgie bariatrique;
12. de désigner les centres d'expertise qui peuvent effectuer des interventions bariatriques et de fixer les critères auxquels ils doivent satisfaire pour être autorisés à pratiquer la chirurgie bariatrique;
13. de soumettre à une réglementation stricte les produits amaigrissants en vente libre ainsi que la publicité faite autour de ces produits.
14. demande au gouvernement fédéral d'insister auprèes des gouvernements des communautés en vue:
de permettre aux gens de faire de l'exercice de manière attrayante en leur ouvrant l'accès aux infrastructures sportives scolaires en dehors des heures de cours, en aménageant le territoire de manière qu'il soit convivial pour l'exercice et la pratique du sport et en encourageant la pratique du sport chez les enfants en rendant l'affiliation à un club sportif financièrement accessible par le biais de la déductibilité fiscale, et
— de mettre en place une campagne intensive d'information et de prévention visant à prévenir et à combattre l'obésité, en y associant tous les acteurs concernés par le problème de l'obésité, et ce dans le but d'attirer l'attention sur les risques psychosociaux et pour la santé de la surcharge pondérale et de l'obésité et sur l'importance d'un mode de vie sain et de la diffusion d'informations sur une alimentation saine, l'exercice physique et une bonne santé psychique.
14 décembre 2006.
Margriet HERMANS. Annemie VAN de CASTEELE. |
(1) Organisation mondiale de la Santé (OMS). Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organ Tech Rep Ser 894. Genève: OMS; 2000.
(2) http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html
(3) Traitement pharmacologique et chirurgical de l'obésité, 2006, KCE.
(4) Mathieu C., Nobels F., Peeters G. et al., Qualité et organisation des soins du diabète de type 2, 2006, KCE.
(5) http://www.mloz.be/jsp/index.htm
(6) http://home.deds.nl/~obesitasinfo.nl/Behandeling.htm
(7) Traitement pharmacologique et chirurgical de l'obésité, 2006, KCE.