Sénat et Chambre des représentants de Belgique

SESSION DE 2005-2006

29 MARS 2006

La mobilité des patients dans l'Union européenne

RAPPORT

FAIT AU NOM DU COMITÉ D'AVIS FÉDÉRAL CHARGÉ DES QUESTIONS EUROPÉENNES PAR

M. NOREILDE (S) ET MME DÉOM (CH)

I. INTRODUCTION

Le Comité d'avis a examiné cette problématique au cours de ses réunions des 23 mars et 19 octobre 2004, et des 7, 28 et 29 mars 2006.

Sur la proposition qu'a faite à l'époque M. Jacques Germeaux en sa qualité de sénateur, le comité d'avis a décidé le 23 mars 2004 de consacrer un rapport d'initiative à la problématique de la mobilité des patients dans l'Union européenne. M. Germeaux et Mme Valérie Déom, députée, ont été désignés comme rapporteurs.

Le 19 octobre 2004, le comité d'avis et la commission des Affaires sociales du Sénat ont organisé conjointement une audition en présence de divers spécialistes belges.

Le 18 janvier 2006, les sénateurs Germeaux et Mahoux ont déposé auprès du comité d'avis une proposition de résolution concernant la mobilité des patients dans l'Union européenne. La proposition de résolution a été discutée une première fois le 7 mars 2006. Il fut alors décidé de permettre aux membres de la commission des Affaires sociales du Sénat et des commissions de la Santé publique et des Affaires sociales de la Chambre de communiquer leurs observations au sujet de la proposition de résolution de MM. Germeaux et Mahoux. En outre, consécutivement à la démission de M. Germeaux de son mandat de sénateur, M. Stefaan Noreilde a été désigné comme rapporteur pour le Sénat.

Les membres de la commission des Affaires sociales du Sénat et ceux de la commission de la Santé publique de la Chambre n'ont émis aucune observation. Le 29 mars 2006, la commission des Affaires sociales de la Chambre a rendu un avis positif sur la proposition de résolution (par 11 voix et 1 abstention) (*) .

II. LE CONTEXTE DE LA PROBLÉMATIQUE: NOTE INTRODUCTIVE DE M. GERMEAUX

L'Union européenne exerce une influence directe et indirecte sur la politique sociale des États membres. L'influence directe se traduit par une série d'initiatives législatives prenant la forme de directives et de règlements. Ces initiatives législatives se fondent sur des dispositions du traité en vertu desquelles la Communauté est tenue d'assurer un niveau élevé de protection de la santé humaine dans la définition et la mise en œuvre de ses politiques (art. 152 TCE). Toutefois, l'action de la Communauté dans ce domaine ne fait que compléter les politiques nationales en respectant pleinement les responsabilités des États membres.

Il y a également une influence indirecte. Ainsi, il y a l'impact concret de la réalité que constituent entre autres le marché unifié, le pacte de stabilité et de croissance, etc. Il y a également des effets juridiques indirects d'une série de libertés fondamentales (libre circulation des personnes, des marchandises et des services), qui portent directement atteinte à la souveraineté nationale, de même que des arrêts de la Cour européenne de justice.

À l'heure actuelle, l'UE reconnaît qu'on ne peut pas considérer que tout constitue une activité économique en Europe et qu'il y a lieu de faire une distinction entre l'activité économique et l'activité sociale. Il y a cependant une série de cas douteux qui généralement sont traités par la Cour de justice. Dans ces cas, elle doit souvent adopter un point de vue sans avoir reçu la moindre ligne directrice.

On peut citer l'exemple de la mobilité des patients. Ce cas présente une opportunité intéressante, qui pourrait, à long terme, résulter en une répartition des soins de santé. Chaque pays ne devra pas prévoir tout, mais l'on pourra créer des « centres d'excellence » européens auxquels tous les patients européens auront accès. Il faudra toutefois veiller à ce qu'on ne se mette pas à se renvoyer les problèmes. Il y a donc tout intérêt à prévoir un encadrement clair et efficace.

Le règlement 1408/71 relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés et à leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, constitue le cadre traditionnel. Selon la philosophie qui le sous-tend, il faut intégrer le patient dans le système de solidarité sociale du pays où il est soigné. La Cour de justice a toutefois développé une jurisprudence selon laquelle un patient peut se faire soigner ailleurs sans en avoir demandé au préalable l'autorisation et sans tomber sous l'application du régime existant dans le pays où il est soigné. Il bénéficie des soins nécessaires, paie et envoie ensuite la facture aux services de son propre pays. Si la Cour de justice étend ce principe de manière à ce qu'il soit également applicable en ce qui concerne les interventions plus coûteuses et plus importantes, il peut en résulter une dislocation des régimes de solidarité nationaux. Il est dès lors essentiel de prévoir des lignes directrices si l'on veut éviter que, par exemple, des Néerlandais ou des Britanniques fortunés, ne créent, en Belgique, un régime de soins de santé parallèle et lucratif.

L'on est confronté actuellement à un déséquilibre en ce sens que les règles budgétaires applicables, qui sont fondées, sont très sévères, alors qu'aucune pression n'est exercée sur les États membres pour qu'ils investissent intelligemment dans une politique sociale. C'est pour remédier à cette situation que l'on a créé la méthode ouverte de coordination. L'objectif est d'organiser et d'institutionnaliser cette pression. La méthode en question a été développée dans un sens positif à partir du sommet de Lisbonne (mars 2000) et sous les présidences française et belge. Le processus en cours reste pourtant fragile et délicat. Il y a lieu, dès lors, de consolider cette méthode sur le plan social.

Il importe en la matière de dissiper le malentendu selon lequel le but serait de transférer les compétences sociales des États membres à l'UE. Il convient toutefois d'encourager les États membres à pratiquer une politique sociale et de leur donner suffisamment d'espace et de possibilités de le faire. Dans cette perspective, il faut assurer la clarté, créer un cadre pour la mobilité et lancer les processus politiques nécessaires.

Activités des institutions européennes

Lors du Conseil Santé du 26 juin 2002, les ministres ont convenu de renforcer la coopération afin de promouvoir autant que possible l'accès à des soins de santé de grande qualité, tout en maintenant la viabilité des systèmes de soins de santé dans l'UE. Un processus de réflexion à haut niveau sur la mobilité des patients et l'évolution des soins de santé dans l'UE a en outre été mis en œuvre.

Le 9 décembre 2003, les résultats du processus de réflexion à haut niveau ont été rendus public. À la fin de décembre 2003, la décision a été prise d'introduire, à partir du 1^er juin 2004, la carte européenne d'assurance maladie qui supprimera les procédures actuelles fondées sur différents formulaires (entre autres le E111) et les remplacera par une carte unique personnalisée. En vue d'améliorer les droits des personnes assurées, compte tenu de l'instauration de la carte européenne d'assurance maladie, le Conseil a modifié, le 4 mars dernier, le règlement 1408/71. Il y a aussi lieu de signaler la publication, le 25 février 2004, par la Commission européenne, de la proposition de directive relative aux services dans le marché intérieur (1) .

En réponse aux recommandations issues du processus de réflexion à haut niveau, la Commission européenne a adopté, le 20 avril 2004, une communication qui contient des propositions dans les domaines suivants (2) :

— une coopération européenne permettant une meilleure utilisation des ressources;

— les besoins en matière d'information des patients, des professionnels et des responsables de l'élaboration des politiques;

— la contribution européenne aux objectifs en matière de santé;

— l'investissement dans la santé et les infrastructures sanitaires pour faire face à l'élargissement.

Sur la base de la communication de la Commission, le Conseil Santé des 1^er et 2 juin 2004, a tenu un débat et adopté des conclusions (3) . Lors de l'échange de vues, la délégation belge a exprimé sa préoccupation en ce qui concerne l'inclusion des services liés aux soins de santé et à la santé dans le champ d'application de la proposition de directive relative aux services dans le marché intérieur (la directive dite Bolkestein). Les conclusions prévoyaient en outre l'institution d'un « Groupe de haut niveau sur les services de santé et les soins médicaux » qui devra rendre compte au Conseil des questions de mobilité des patients. Ce Groupe de haut niveau a commencé ses travaux en juillet 2004 et est toujours actif.

Il faut enfin mentionner également la résolution sur la mobilité des patients et l'évolution des soins de santé que le Parlement européen a adoptée le 9 juin 2005 (4) .

III. AUDITION DU 19 OCTOBRE 2004

1. Exposé de Mme Rita Baeten, sociologue (Observatoire social européen)

Les citoyens ont le droit de circuler librement à l'intérieur de l'Union européenne. Le principe de la libre circulation s'appliquant également aux services, les prestataires de soins ont, eux aussi, le droit de se déplacer librement à l'intérieur de l'Union européenne et d'y dispenser des soins. Mais la question importante est de savoir comment ces soins sont payés. Pour les citoyens qui sont en mesure de payer eux-mêmes la totalité des soins, il n'y a pas de problème. Toutefois, la majeure partie des soins de santé dans les États membres est payée par le biais des systèmes de sécurité sociale.

La règle générale en vigueur jusqu'aux arrêts rendus par la Cour européenne de Justice en 1998 prévoyait que le paiement des soins était réglé sur la base du principe de territorialité. Cela impliquait que les autorités nationales d'un État membre organisaient et réglementaient les soins pour leurs propres ressortissants soignés par les prestataires de soins reconnus par l'institution nationale de paiement. Des exceptions à cette règle étaient prévues, notamment dans le cadre de la coordination des régimes de sécurité sociale au sein de l'Union européenne, ou des réglementations fondées sur des accords bilatéraux conclus entre États membres.

Le règlement de coordination 1408/71

La coordination des régimes de sécurité sociale est fixée légalement dans le règlement nº 1408/71 (5) , lequel vise à garantir la libre circulation des personnes au sein de l'Union. À cet effet, il faut entre autres que celles-ci puissent conserver leurs droits en matière de sécurité sociale (chômage, pensions, soins médicaux, etc.) en cas de séjour dans un autre État membre de l'Union européenne.

Le règlement dispose qu'un citoyen résidant dans un autre État membre et nécessitant des soins médicaux est intégré temporairement dans le système de sécurité sociale de cet État membre et bénéficie de soins selon les règles en vigueur pour les citoyens de cet État. Cela vaut aussi bien pour les tarifs et la qualité des soins que pour la contribution propre du patient. L'imputation des frais est réglée entre les institutions de paiement des deux États membres concernés.

Toutefois, il existe différentes réglementations suivant la situation juridique dans laquelle le patient se trouve: une première catégorie est constituée par les citoyens qui habitent dans un État membre autre que celui où ils sont assurés; une deuxième catégorie est celle des citoyens qui résident temporairement dans un autre État membre (ils ont droit uniquement aux soins indispensables; formulaire E 111); une troisième catégorie se compose des travailleurs frontaliers qui ont droit aux soins médicaux dans les deux États membres; enfin, il y a les patients qui se rendent expressément dans un autre État membre afin d'y recevoir des soins médicaux programmés (formulaire E 112).

Pour cette dernière catégorie, la réglementation est la suivante. Un patient ne peut bénéficier de soins dans un autre État membre que s'il a obtenu l'autorisation préalable de l'institution de paiement (en Belgique, il s'agit de la mutualité). Les États membres eux-mêmes disposent d'une grande marge de liberté pour fixer les conditions d'octroi de cette autorisation. Le règlement 1408/71 prévoit cependant que cette autorisation ne peut pas être refusée si les soins dispensés à l'étranger figurent également dans la nomenclature des soins de santé assurés dans l'État membre d'origine et si, dans ce dernier, les soins ne peuvent être dispensés dans un délai raisonnable.

En réalité, le règlement 1408/71, qui a toujours pu compter sur un large consensus entre les États membres, règle non pas la libre circulation des patients mais celle des citoyens qui se déplacent à l'intérieur de l'Union. En outre, il n'affecte en rien le principe de territorialité.

Par ailleurs, certains États membres ont également conclu des accords bilatéraux afin d'assouplir l'accès de leurs systèmes respectifs de sécurité sociale pour leurs citoyens, en particulier dans les régions frontalières. Toutefois, ces accords étaient également fondés sur le règlement.

Les arrêts de la Cour de Justice des Communautés européennes

La situation décrite ci-dessus a été modifiée par un certain nombre d'arrêts de la Cour européenne de Justice. Ainsi, les arrêts Kohll (C-158/96) et Decker (C-120/95), prononcés en 1998, étaient-ils potentiellement porteurs de conséquences radicales pour les patients mais aussi pour la cohésion interne des systèmes de soins de santé des États membres. Ces arrêts marquaient une rupture avec le principe de territorialité. En substance, les prestations en matière de soins de santé (tant en ambulatoire qu'en intra-muros) étaient considérées comme une activité économique, et cela valait aussi bien pour les systèmes qui remboursaient des soins que pour ceux qui en dispensaient en nature. Les normes communautaires en matière de libre circulation des services s'appliquent donc aux soins médicaux. Cela signifie que les États membres ne peuvent soumettre les prestataires de soins d'autres États membres à aucune discrimination, à moins que celle-ci ne se justifie au regard de l'intérêt général (notamment si l'équilibre du système national de sécurité sociale ou la préservation d'une offre étendue de soins de santé accessible à tous sont menacés).

La Cour a également estimé que l'autorisation préalable requise pour pouvoir bénéficier de soins ambulatoires à l'étranger est une entrave à la libre circulation et ne se justifie pas du point de vue de l'intérêt général. L'autorisation préalable pour les soins hospitaliers constitue également une entrave, mais se justifie au regard de l'intérêt général: en effet, dans le secteur hospitalier, une planification est nécessaire pour pouvoir garantir une offre suffisamment équilibrée. De plus, cette offre génère d'importants frais fixes; si des ressortissants se rendaient massivement dans un autre État membre afin d'y recevoir des soins dans un hôpital, cela entraînerait une perte financière considérable pour l'État membre. Cependant, la Cour a estimé que l'octroi ou le refus de l'autorisation doit être fondé sur des critères objectifs, non discriminatoires envers l'offre étrangère et proportionnés à l'objectif à atteindre. En outre, l'autorisation ne peut pas être refusée lorsque le droit à des soins ne peut être concrétisé dans un délai raisonnable dans l'État membre d'origine.

La Cour s'est également prononcée sur un autre aspect, à savoir les critères de remboursement des soins prodigués à l'étranger. On appliquera désormais le principe du « pays payeur »: il y a lieu de suivre les règles du pays qui paie les soins en ce qui concerne tant la nomenclature des prestations assurées que les conditions de remboursement et les tarifs (le règlement 1408/71 prescrivait l'application des règles du pays où les soins étaient prodigués). Les critères utilisés doivent cependant être transparents, objectifs et non discriminatoires.

L'arrêt de la Cour a eu comme effet positif pour le patient (essentiellement les frontaliers et les patients inscrits sur des listes d'attente) d'assouplir l'accès aux soins prodigués à l'étranger. L'aspect négatif, c'est que les patients doivent d'abord débourser eux-mêmes les frais, qu'il subsiste une insécurité juridique quant au remboursement effectif et à son montant, que la qualité des soins prodigués à l'étranger est incertaine, et que les frais de voyage et de séjour sont à charge du patient, ce qui aura probablement pour effet que ce seront surtout les patients plus aisés et mieux informés qui auront recours à la possibilité de se faire soigner à l'étranger.

Les arrêts ont également une incidence sur les systèmes de sécurité sociale: l'offre de soins doit être mieux adaptée aux besoins de la population. De plus, les États membres se trouvent face à une insécurité juridique considérable (Quelles conditions sont discriminatoires ? Les États membres doivent-ils conclure des contrats avec des dispensateurs de soins étrangers et doivent-ils le faire par appel d'offres ? Comment un État membre peut-il contrôler des dispensateurs de soins étrangers ?). Les offreurs de soins et les utilisateurs de soins deviennent donc des acteurs sur un marché international.

Les arrêts sont également porteurs de risques pour les systèmes de sécurité sociale des États membres payeurs et receveurs. Pour les systèmes payeurs, il y a un risque de discrimination à rebours (pressions à la dérégulation, les prestataires de soins nationaux exigeant les mêmes conditions, plus souples, que leurs collègues étrangers), la programmation de l'offre intérieure peut être mise en difficulté et les priorités et la structuration des soins peuvent être compromises.

Pour le système dans lequel les patients bénéficient de soins à l'étranger, le risque est de voir se créer des circuits parallèles et commerciaux avec des prix et des normes de qualité différents, de voir le prix des soins subir une pression à la hausse sous l'influence des prix plus élevés à l'étranger, d'assister à une exportation des temps d'attente et à une médicalisation croissante. Ces effets éventuels n'apparaîtront pas tous d'emblée, mais les pouvoirs publics devront suivre l'évolution de près.

Comment les États membres ont-ils réagi à ces arrêts ? Ils se sont moins inquiétés du nombre de patients qui s'adresseraient à un autre État membre que de la cohésion interne des systèmes de soins nationaux. Presque aucun État membre n'a adapté son système de soins de santé (en Belgique, l'INAMI a assoupli les règles d'accès aux soins prodigués à l'étranger). À la suite des arrêts, un certain nombre d'États membres (surtout les Pays-Bas et le Royaume-Uni) ont conclu plus de contrats pour faire soigner des patients à l'étranger, surtout des patients inscrits sur des listes d'attente.

Futures évolutions politiques au niveau de l'UE

Le règlement 1408/71 a été adapté de manière à inclure les principes figurant dans les arrêts de la Cour. Les adaptations restent toutefois marginales et ne constituent pas une réponse suffisante aux arrêts.

À la demande des ministres, le Conseil « Santé » a établi, le 26 juin 2002, une résolution dans laquelle il exprime sa préoccupation quant à l'incidence des règles du marché interne sur le secteur des soins de santé national (6) . Le Conseil a en outre décidé de lancer un processus de réflexion à haut niveau sur la mobilité des patients. Quatorze des quinze ministres de l'époque y ont participé. En décembre 2003, le rapport issu de ce processus de réflexion a été rendu public (7) . Il contenait un certain nombre de recommandations concernant une collaboration plus étroite et une sécurité juridique plus grande. En réaction, la Commission a fait, en mai 2004, une communication sur la mobilité des patients (8) . C'est une évolution importante, parce que jusque là, les États membres avaient toujours évité de débattre, au niveau de l'UE, des systèmes de soins de santé nationaux. La Commission a ensuite institué, en juin 2004, un groupe de haut niveau, qui est un organe permanent composé de spécialistes de tous les États membres, chargé d'engager des discussions formelles au niveau européen sur la mobilité des patients.

D'autres éléments importants sont la publication par la Commission, en 2004, du Livre blanc sur les services d'intérêt général (9) et la proposition de directive relative aux services dans le marché intérieur (10) . Ce dernier document revêt une grande importance pour la discussion sur la mobilité des patients. Les soins de santé ont été intégrés dans la proposition de directive parce que la Cour de justice les a définis comme une activité économique. La proposition de directive relative aux services concerne aussi bien la mobilité des patients et des dispensateurs de soins que celle des soins en eux-mêmes. La proposition contient notamment les principes suivants: liberté d'établissement, principe du pays d'origine, libre circulation des services, remboursement des soins médicaux prodigués à l'étranger (l'insécurité juridique existante n'est toutefois pas levée). Force est de constater à vrai dire que cette proposition ne tient pas compte de la spécificité du marché des soins de santé (avec comme conséquences éventuelles, une insécurité juridique persistante, une dérégulation, un impact sur la planification et le financement des systèmes de soins).

Les développements au niveau européen ne peuvent évidemment être dissociés d'un certain nombre d'évolutions sociales: mobilité croissante des citoyens et des professionnels; évolutions technologiques permettant des soins très spécialisés qui ne doivent pas nécessairement être offerts dans tous les États membres; pouvoirs publics organisant eux-mêmes davantage le fonctionnement du marché dans leurs régimes de soins; plus grande assertivité et attentes plus élevées du patient; technologies de l'information et de la communication créant de nouvelles possibilités.

Conclusion

Mme Baeten s'attend à ce que, du point de vue quantitatif, la mobilité des patients se limite aux personnes résidant dans les régions frontalières, aux travailleurs frontaliers, aux patients ayant besoin de soins spécifiques et aux patient inscrits en liste d'attente. L'incidence des évolutions au niveau européen sur les systèmes de santé nationaux peut cependant s'avérer importante sur le plan de l'insécurité juridique (comment les notions de non-discrimination et d'intérêt général seront-elles comprises ?) et de la cohésion interne des systèmes de soins (interférence de trois principes: pays de la prestation des soins — règlement 1408/71, pays du paiement — arrêts de la Cour de justice, pays d'établissement — proposition de directive relative aux services). L'interaction entre les divers systèmes de soins augmentera également: les offreurs de soins et les financeurs de soins agiront en acteurs de marché international; la concurrence ira croissante; les pouvoirs nationaux seront en partie privés de leur rôle d'orientation; il y aura davantage de contrats transfrontaliers; impact incertain sur la qualité, l'accessibilité et le niveau de prix des soins de santé.

2. Exposé de M. Alain Coheur, directeur des Affaires européennes et internationales (Union nationale des Mutualités socialistes).

En ce qui concerne le règlement 1408/71, il y a eu une évolution de la mobilité originelle des travailleurs (rendu possible par les formulaires comme le E111) vers une mobilité des citoyens (par le remplacement de divers formulaires par la carte européenne d'assurance maladie).

Les arrêts de la Cour européenne de justice reposent sur les traités européens. Il est important de noter que les traités organisent le principe de subsidiarité, notamment dans les articles 2 TCE (« promouvoir un niveau d'emploi et de protection sociale élevé »), 3 TCE (« l'action de la Communauté comporte une contribution à la réalisation d'un niveau élevé de protection de la santé ») et 5 TCE (« la Communauté n'agit dans les limites des compétences et des objectifs qui lui sont attribués par le Traité »). Les arrêts de la Cour sont basés sur les articles 28 et 30 TCE qui traitent de la libre circulation des biens, les articles 18, 39, 42 et 43 concernant la libre circulation des personnes, les articles 49 et 50 sur la libre circulation des services, les articles 85 et 86 (concurrence et services d'intérêt général), l'article 87 sur les aides d'État, l'article 95 sur le marché intérieur et l'article 152 qui traite spécifiquement de la santé publique. Il est intéressant de constater que le traité ne parle que de la santé publique dans l'article 152, tandis que l'organisation de la mobilité des personnes, des biens et des services est réglée par différents articles dans le traité. Ceci montre l'importance de la notion de « marché » de santé en Europe.

En ce qui concerne les arrêts de la Cour, il est utile de rappeler qu'il y a eu d'autres arrêts avant les arrêts Kohll et Decker. Le plus important au niveau de la sécurité sociale est l'arrêt Duphar (C-238/82) de 1982, qui confirme le principe de subsidiarité (le droit communautaire ne porte pas atteinte à la compétence des États membres pour aménager leurs systèmes de sécurité sociale). Dans ce cadre l'on peut se poser la question de savoir dans quelle mesure la proposition de directive sur les services respecte la compétence des États membres. Autres arrêts importants:

— l'arrêt Coonan: il appartient à chaque État membre de déterminer les conditions du droit de l'obligation de s'affilier à un régime de sécurité sociale;

— l'arrêt Poucet et Pistre (C-159/91 et C-160/91): les régimes de sécurité sociale obligatoires qui reposent sur le principe de solidarité, dont le but est non lucratif, dont les cotisations sont proportionnelles au revenu et dont les prestations sont identiques pour les bénéficiaires, remplissent exclusivement une fonction sociale et ne constituent pas une activité économique;

— l'arrêt Humbel (C-263/86) qui visait l'enseignement public mais pourrait être élargi à l'assurance maladie obligatoire: l'enseignement public n'est pas un service rémunéré et n'est donc pas concerné par la libre prestation des services. L'État assure l'enseignement sur base d'une mission de service public. Le service est une émanation de l'État, essentiellement financé par des moyens publics. Le prix n'est pas fixé entre le prestataire et le récipiendaire.

Par ces arrêts, la Cour encadre tant la mobilité des patients que le fonctionnement et l'organisation des systèmes d'assurances maladies obligatoires.

En ce qui concerne la Commission, l'on remarque depuis quelques années une accélération de la publication des communications. Durant presque 45 ans, la Commission ne s'est quasiment pas occupée de la sécurité sociale mais, depuis dix ans, les communications se succèdent. Cette situation démontre qu'il y a une prise de conscience au niveau européen des enjeux et des intérêts en matière de soins de santé.

D'autres éléments interviennent également:

— le rapport du Parlement européen sur l'assurance maladie complémentaire (A5-0266/2000);

— les directives assurances vie et non vie, qui permettent entre autres aux sociétés d'assurances complémentaires de s'installer librement dans un autre pays membre de l'Union européenne;

— les initiatives de la Commission en matière de services d'intérêt général;

— la Charte des droits fondamentaux de l'UE.

Il est évident que l'environnement législatif respectif des pays voisins a une influence sur la situation belge (notamment les régions frontalières), tant en ce qui concerne le niveau des cotisations, que l'organisation et les structure des compétences ainsi que l'étendue de la couverture des prestations. Le schéma suivant traduit la situation en matière de soins de santé lorsqu'une personne se déplace à l'étranger. Le parcours total dure en moyenne deux à trois ans.

Le tableau suivant contient des données sur le coût moyen des prestations de soins de santé sous le règlement 1408/71 (par habitant). Ce ne sont pas des sommes énormes qui peuvent déstabiliser le système national belge des soins de santé.

En Belgique, les régions frontalières ont mis sur pied des coopérations transfrontalières avec des régions des pays voisins (France, Allemagne, Pays-Bas, Luxembourg). Les objectifs sont les suivants:

— meilleure coopération entre les organismes assureurs,

— coopération concernant l'accès à certaines prestations transfrontalières,

— conseils concernant le cadre législatif,

— création de collaborations et synergies entre hôpitaux,

— création d'un forum interrégional franco-belge qui analyse en permanence l'offre de prestations, les besoins médicaux, les moyens juridiques et financiers en matière de sécurité sociale.

Il y a deux projets relativement importants, IZOM (Integratie Zorg op Maat dans l'Eurégion Meuse-Rhin) et Transcards (coopération franco-belge), qui tous les deux restent dans le cadre du règlement 1408/71. Il y a en outre des conventions de coopération entre hôpitaux belges et sociétés d'assurance étrangères. Reste à mentionner l'accord belgo-anglais signé en 2002. Le fait qu'un accord ait été signé est important parce qu'il permet d'encadrer la mobilité des patients. La aussi, les résultats montrent que cette forme de coopération n'a pas générée un flux massif de patients britanniques vers la Belgique, ce qui aurait pu déstabiliser le système des soins de santé belge.

En guise de conclusion, M. Coheur fait observer que les facteurs qui entraînent cette mobilité sont:

— manque de services ou structures dans les pays de résidence, particulièrement dans les zones frontalières;

— la prise de conscience des soins de santé à l'étranger. Jusque maintenant, il n'existe pas de phénomène de shopping médical.

À l'avenir, la mobilité des patients s'amplifiera lentement. La problématique des centres de références européens se fera de plus en plus remarquer: vu le coût des technologies nouvelles, ne faut-il pas créer au niveau européen des centres de références vers lesquels les patients pourraient être dirigés. Une plus grande intégration des zones frontalières est souhaitable. De plus en plus d'organismes assureurs concluront des conventions avec des prestataires étrangers (élimination des listes d'attente, réduction des coûts).

3. Exposé du Professeur Guy Durant, administrateur général des Cliniques universitaires Saint-Luc, président de l'Association belge des hôpitaux

En ce qui concerne les patients « européens », il est important de rappeler les trois catégories:

— le patient munis d'un formulaire E111 ou E112, pour lesquels il existe la notion d'autorisation préalable;

— en ce qui concerne les accords spécifiques avec un pays, notamment la Grande-Bretagne, les craintes initiales ne se sont pas corroborées. Toutefois, des accords avec d'autres pays peuvent toujours être conclus par exemple dans le cadre du récent élargissement de l'Union;

— les patients individuels dans le cadre des accords transfrontaliers.

La Cour européenne de justice a estimé avec les arrêts Kohll et Decker, que pour les soins ambulants, une autorisation préalable n'était plus nécessaire parce que ce type de soins resterait rare, ne risquerait pas de déséquilibrer le régime de sécurité social et ne mettrait pas en danger son équilibre budgétaire. Pour les mêmes raisons, les soins hospitaliers nécessitaient toujours une autorisation préalable.

Quelles sont les problématiques en matière d'hospitalisation ?

1. Une bonne partie du financement de l'hôpital est fixée sur base du nombre et du type d'admissions au cours d'une période de référence. Les patients étrangers font partie de ce nombre. Comme le nombre de patients étrangers pourrait augmenter (les hôpitaux belges offrent de la qualité à des prix inférieurs à ceux des pays voisins) et vu que le budget hospitalier restera inchangé (enveloppe fermée), le financement des hôpitaux individuels risque de se réduire. C'est essentiellement dû au fait anormal que le remboursement pour les patients des pays étrangers ne sont pas rajoutés au budget hospitalier national. Cette pénalisation frappe surtout les hôpitaux qui ne soignent pas de patients étrangers. Un afflux d'étrangers peut donc créer des distorsions entre les hôpitaux belges.

Le Conseil national des établissements hospitaliers a dès lors recommandé au ministre de la Santé publique que toutes les activités hospitalières soient enregistrées, mais que les patients étrangers n'interviennent plus dans le calcul du nombre de lits justifiés. Le Conseil a également fait remarquer que le prix de journée calculé pour chaque hôpital est un prix moyen. Le prix moyen est toutefois insuffisant dans beaucoup de cas, au regard des dépenses exposées par l'hôpital, car les patients étrangers relèvent généralement des pathologies plus complexes que la moyenne. Les hôpitaux belges facturent donc en dessous du prix de revient. Cela est dû à la technique de financement des hôpitaux belges. En matière de tarifs, l'argument de la non-discrimination n'est donc pas pertinent.

2. Le recouvrement des quotes-parts personnelles (10 % en moyenne) est souvent difficile, voire impossible, étant donné que le formulaire E111 ne mentionne pas l'adresse du patient. De plus, les caisses maladie étrangères refusent généralement de couvrir les frais non remboursables quand le patient fait défaut.

Il serait donc souhaitable:

— que l'adresse du patient et de la caisse maladie apparaissent sur les documents;

— que ces documents soient rédigés dans une des langues officielles de l'Union (et non dans la langue du pays émetteur);

— qu'il n'y ait pas de limites en matière d'acomptes;

— que l'INAMI aide les hôpitaux à régulariser des situations problématiques.

3. Les procédures d'autorisation préalable sont très rigides. Une régularisation a posteriori est extrêmement difficile. La procédure de prolongation d'une autorisation est très longue et parfois compliquée. Il serait donc souhaitable que les procédures administratives soient plus souples et qu'un accord soit donné pour un traitement et non pour une période.

4. En matière d'organisation des soins, les accords cadres entre pays (comme l'accord entre la Belgique et la Grande-Bretagne) risquent de se multiplier. Il y a à cet égard une certaine ingérence d'un tiers sur l'organisation des soins (par exemple, l'imposition de normes de qualité différente). Il faut canaliser les effets de l'internationalisation et éviter des vitesses variables entre institutions (soin des patients étrangers-patients nationaux) en organisant une concertation approfondie entre pays au niveau européen.

5. Bien que la circulation des patients soit une réalité, il faut maintenir aux patients belges une accessibilité suffisante aux soins.

En concluant, le Professeur Durant estime que:

— un certain équilibre entre patients belges et patients étrangers doit être conservé;

— le problème central est celui des frais d'hospitalisation;

— les hôpitaux doivent être obligés de déclarer cette activité hospitalière pour qu'elle soit connue des autorités de tutelle;

— les règles de financement des hôpitaux belges doivent être adaptées;

— une discussion doit avoir lieu sur le niveau du prix facturé qui est anormalement bas;

— les hôpitaux doivent être aidés lorsqu'ils rencontrent des difficultés dans le recouvrement des quotes-parts personnelles.

4. Échange de vues

M. Philippe Mahoux, coprésident du Comité d'avis, demande s'il n'y a pas un paradoxe entre d'une part, les arrêts de la Cour européenne de Justice et, d'autre part, le fait que la facturation pour les patients étrangers se fait en fonction des règles du pays où les soins sont administrés, et non en fonction des règles du pays d'où proviennent les patients étrangers.

M. Jacques Germeaux, sénateur, demande quelles seraient les conséquences de l'adoption du projet de directive relative aux services dans sa forme actuelle.

Mme Baeten répond que le projet de directive relative aux services génère avant tout une grande insécurité juridique pour les autorités nationales qui sont responsables de l'organisation des systèmes de soins de santé (lesquels doivent avoir une cohésion interne). Le projet de directive ne dit pas clairement ce qui est permis et ce qui ne l'est pas. En revanche, toute la réglementation nationale en matière de soins de santé doit être examinée à la lumière d'une série de critères. Mais ces critères peuvent être interprétés de différentes manières par les diverses autorités concernées. L'adoption de la directive en projet aurait pour conséquence que les autorités nationales devraient demander l'autorisation des instances européennes pour pouvoir encore réguler leur régime de soins de santé. Les autorités nationales resteraient cependant garantes de l'accès aux soins médicaux pour leurs citoyens, alors que la réglementation nationale en la matière serait soumise, au niveau européen, aux critères du marché intérieur. Elles se retrouveraient ainsi de facto sous la tutelle des institutions européennes. De plus, le secteur des soins de santé est tellement spécifique qu'il ne saurait être régi par une directive générale horizontale portant sur l'ensemble des services commerciaux.

M. Coheur estime en effet que la proposition de directive sur les services soulève plus de questions qu'elle n'apporte de solutions. Un médecin lithuanien pourrait s'installer en Belgique, sans être soumis à la législation belge (inscription au Conseil de l'Ordre des médecins belge ?, numéro de nomenclature INAMI ? ...).

Le Professeur Durant partage ce point de vue. La directive aurait comme conséquence, que les hôpitaux étrangers pourront entrer sur le marché belge, ce qui signifierait la dérégulation totale de tout ce qui est programmation des lits et des services.

En ce qui concerne les prestataires de soins, M. Mahoux estime que dans le cadre de la libre circulation des personnes, une réglementation ne peut pas être appliquée de façon discriminatoire (il serait anormal que pour les ressortissants belges, un numerus clausus existerait en Belgique, mais non pour les étudiants en médecine dans d'autres pays de l'Union).

M. Patrik Vankrunkelsven, sénateur, attire l'attention sur le fait qu'en cette matière, il y a conflit entre, d'une part, l'Europe politique, qui est le théâtre d'une discussion sur la répartition des compétences et où les soins de santé ont toujours été une compétence nationale, et, d'autre part, les arrêts de la Cour de Justice qui battent en brèche cette répartition des compétences.

Dans le cadre de la libre circulation des personnes, le sénateur demande dans quelle mesure l'on peut forcer le respect des droits relatifs à l'accès aux soins dans un pays déterminé (songeons aux listes d'attente dans d'autres pays: les hôpitaux belges doivent-ils par exemple admettre et soigner des patients étrangers, indépendamment de leur propre programmation ?).

Concernant la première observation relative à la subsidiarité et à la répartition des compétences, Mme Baeten précise que tant les traités européens que la Cour de Justice ont toujours dit que la politique de soins de santé et les systèmes de sécurité sociale sont des matières nationales. Mais cette compétence se heurte à certaines limitations dès lors qu'il est généralement admis que les États membres doivent, dans l'exercice de leurs compétences en la matière, respecter les règles du marché intérieur. Le fond du problème, ce n'est pas la Cour de Justice (qui ne peut qu'interpréter les textes existants), mais c'est l'existence, dans les traités européens, d'une asymétrie entre les objectifs économiques et les objectifs sociaux de l'Union, ces derniers se situant à un niveau inférieur (dans les constitutions nationales, il y a symétrie entre ces deux catégories d'objectifs).

En ce qui concerne les droits du patient dans le pays d'accueil, l'intervenante ne peut que constater que la Cour de Justice n'en tient véritablement pas compte. La Cour règle un conflit entre deux parties (par exemple entre un patient et son organisme de paiement), sans prêter attention aux conséquences éventuelles de son arrêt pour les tiers. Comme la politique évolue au gré des arrêts rendus par la Cour, cela crée naturellement des incohérences.

Plus généralement, ces droits dépendent du mode d'organisation du secteur national des soins de santé. Le système belge se caractérise par une forte régulation opérée par les pouvoirs publics, mais la mise en œuvre concrète de cette politique est assurée en grande partie par des acteurs privés. Dans un tel système, il est difficile d'instaurer des restrictions d'accès pour les patients étrangers, même si cela se fait parfois dans la pratique.

M. Mahoux demande si les hôpitaux belges ont intérêt à soigner des patients étrangers (qu'en est-il des patients belges, des normes d'agrément des équipements ou services hospitaliers lourds, de l'équilibre budgétaire global ?)

Le Professeur Durant estime que si un hôpital a un taux d'occupation normal (80 %), l'hôpital n'a pas d'avantages financiers spécifiques en soignant des patients étrangers. Si le taux est plus bas, l'hôpital pourrait avoir des avantages. À ce sujet, le Conseil national des hôpitaux a fait parvenir une recommandation au ministre, demandant que les patients étrangers ne soient pas inclus dans le calcul des enveloppes budgétaires des hôpitaux, pour éviter des distorsions entre eux.

Mme Baeten déclare que cette question est importante pour les hôpitaux qui, bien que sous-occupés, doivent néanmoins couvrir leurs frais fixes, par exemple en traitant des patients étrangers. Un autre aspect important est la relation, notamment financière, entre les hôpitaux et les prestataires de soins. Les médecins ont financièrement intérêt à étendre leur clientèle en soignant des patients étrangers, ce dont profitent d'ailleurs aussi les hôpitaux. Les tarifs imputés à ces patients jouent également un rôle en la matière. Si les hôpitaux et les médecins peuvent négocier des tarifs spéciaux avec les organismes étrangers qui financent les soins de santé, en dehors du cadre du règlement nº 1408/71, soigner plutôt des patients étrangers risque de devenir plus intéressant pour eux.

M. Germeaux est conscient des dangers, mais souligne que cela peut également ouvrir des perspectives aux hôpitaux pour autant que ceux-ci n'abusent pas des possibilités qui leur sont offertes. S'ils parvenaient à attirer des patients étrangers, cela leur permettrait aussi de financer de nouvelles technologies. La Belgique jouit d'une excellente réputation en la matière et elle pourrait continuer à se déployer dans ce domaine et développer un « centre d'excellence », avec, à la clé, des créations d'emplois.

M. Mahoux s'enquiert du nombre de patients étrangers qui sont soignés dans les hôpitaux belges.

Le Professeur Durant répond que ces chiffres n'existent pas. Pour cela, il faut que les hôpitaux enregistrent et déclarent leurs activités. À côté des intérêts financiers, les hôpitaux ont également des intérêts de recherche et de développement, particulièrement dans le cas des hôpitaux universitaires.

En ce qui concerne les chiffres, M. Coheur cite l'exemple de l'hôpital de Bruges. En 2003, 1479 patients étrangers ont été soignés à l'hôpital Saint-Jean, en 2001 1220, ce qui représentait 4 % de l'ensemble des patients traités, 10 000 journées d'hospitalisation et 35 lits. Mais ces chiffres ne font pas la distinction entre soins urgents et soins programmés, tandis que cette distinction est importante pour la programmation des soins dans les hôpitaux.

De plus, l'intervenant estime que ce ne seront pas tous les hôpitaux qui seront touchés par la problématique de la mobilité des patients. Surtout les hôpitaux situés dans les régions frontalières ou les centres de référence seront concernés par ce phénomène et c'est dans ces cas-là qu'il existe un besoin de réglementation au niveau européen.

IV. PROPOSITION DE RÉSOLUTION DE MM. GERMEAUX ET MAHOUX

Proposition de résolution relative à la mobilité des patients au sein de l'Union européenne

(Déposée par MM. Mahoux et Germeaux)

Le Sénat/La Chambre des représentants,

Vu

— l'article 152 du Traité instituant la Communauté européenne;

— le rapport du Comité d'avis fédéral chargé des questions européennes du 16 décembre 2002 sur la politique sociale de l'Union européenne (doc. Sénat, nº 2-1176/3 et doc. Chambre, nº 50 1997/3);

— la Communication de la Commission européenne du 20 avril 2004 sur le suivi du processus de réflexion à haut niveau sur la mobilité des patients et l'évolution des soins de santé dans l'Union européenne, COM (2004) 301;

— les conclusions du Conseil des 1^er et 2 juin 2004 sur la mobilité des patients et les soins de santé;

— l'audition organisée par le Comité d'avis fédéral chargé des questions européennes le 19 octobre 2004 sur la mobilité des patients au sein de l'Union européenne;

la résolution du Parlement européen sur la mobilité des patients et l'évolution des soins de santé dans l'Union européenne, adoptée le 9 juin 2005 (A6-0129/2005);

Considérant

— que le droit communautaire confère aux citoyens de l'Union européenne le droit de bénéficier d'une prise en charge par leur régime d'assurance-maladie pour des soins reçus dans un autre État membre;

— que l'exercice de ce droit a des conséquences sur les régimes de soins de santé tant de l'État où le patient est assuré que de l'État où les soins sont dispensés;

— que les arrêts Kohll et Decker prononcés le 28 avril 1998 par la Cour de Justice des Communautés européennes ouvraient la possibilité de se rendre directement dans un autre État membre de l'Union européenne pour y recevoir des soins, sans avoir demandé préalablement l'autorisation de l'institution à laquelle est affilié le patient concerné;

— qu'une collaboration accrue entre les États membres sur le plan des services de santé et des soins médicaux peut être bénéfique aux patients, aux professionnels de la santé et aux régimes nationaux de soins de santé;

— l'attrait exercé par le système de soins de santé belge sur des patients d'autres États membres de l'Union européenne grâce à un excellent ratio coût/qualité des soins dispensés;

— que cependant, il est légitime de garantir l'accessibilité des personnes assurées selon la législation belge d'assurance-maladie;

Eu égard spécifiquement aux conséquences éventuelles que peut poser la venue en Belgique d'un nombre croissant de patients européens pour recevoir en milieu hospitalier des soins médicaux programmés, et notamment l'exportation vers notre pays des listes d'attente ou la pression à la hausse sur les coûts des soins de santé;

Demande au gouvernement:

1. de veiller à ce que l'accès et la qualité des soins de santé en Belgique restent garantis pour les personnes assurées selon la législation belge d'assurance-maladie;

2. de veiller, pour autant que cela soit possible, que l'accueil de patients ressortissants de l'Union européenne s'effectue dans les limites d'un accord-cadre entre le pays d'origine des patients et la Belgique (par exemple l'accord-cadre signé le 30 septembre 2005 entre la Belgique et la France);

3. de s'assurer que l'enregistrement de toutes les admissions hospitalières en Belgique permettent un contrôle de l'accessibilité des soins de santé pour les personnes assurées selon la législation belge d'assurance-maladie;

4. de prendre des mesures en vue d'assurer, dans les établissements subventionnés de soins de santé, la facturation d'un prix global qui, compte tenu de l'intervention de l'assurance-maladie et des investissements réalisés, couvre au moins les coûts;

5. de veiller à ce que l'accueil de patients étrangers par les hôpitaux subventionnés ne crée pas artificiellement des listes d'attente et ne débouche pas sur une accessibilité aux soins de santé à deux vitesses, seule la capacité excédentaire éventuelle des hôpitaux pouvant être utilisée;

6. de donner la possibilité aux hôpitaux de soigner des patients étrangers sans faire appel à des subventions mais en respectant toutes les normes de qualité;

7. de permettre ainsi aux hôpitaux belges d'être identifiés comme des centres européens de référence afin de contribuer par là au développement de l'économie de la connaissance et renforcer aussi l'attractivité des institutions belges de soins pour les spécialistes hautement qualifiés;

8. de conclure des accords de coopération avec d'autres pays de l'Union européenne, en vue de renforcer encore l'accessibilité des centres de référence des divers États membres aux patients des autres États membres dans les spécialités pour lesquelles le pays concerné ne possède pas son propre centre de référence;

9. de veiller à l'encadrement, par les pouvoirs publics et les organismes assureurs, des conventions de collaboration conclues entre d'une part les hôpitaux et, d'autre part, les autorités ou les organismes assureurs d'autres États membres de l'UE, dans le cadre juridique des règlements européens ou d'accords-cadres transfrontaliers.

V. EXPOSÉ INTRODUCTIF DE M. GERMEAUX, COAUTEUR DE LA PROPOSITION DE RÉSOLUTION

Il est notoire que le niveau de qualité du système belge de soins de santé est excellent par rapport à celui des pays voisins.

Cela et le fait que des listes d'attente ont fait leur apparition dans des pays voisins pour certains straitements médicaux, a entraîné une augmentation du nombre d'étrangers à venir se faire soigner en Belgique. D'autres éléments jouent également un rôle à cet égard: plusieurs arrêts de la Cour de Justice des Communautés européennes ont facilité l'accès aux ressortissants non belges de l'UE, et ce, aux tarifs qui sont pratiqués dans leur propre pays. La proposition de directive de la Commission euroopéenne visant à libéraliser le secteur de services ainsi que la communication annoncée de la Commission concernant la mobilité des patients ne vont que renforcer cette tendance, ce qui affectera l'autonomie des États membres pour ce qui est de l'organisation et de l'accessibilité financière de leur système de soins de santé.

Il y a lieu dès lors d'être vigilant. Le système de sécurité sociale belge est en effet déjà sous pression en raison de la hausse continue des coûts et la situation ne va qu'empirer du fait, notamment, du vieillissement de la population.

Une meilleure mobilité intraeuropéenne des patients permettrait pourtant aussis d'ouvrir de nouvelles possibilités. Des revenus supplémentaires pourraient contribuer au financement de notre système de sécurité sociale et, qui plus est, elles permettraient aussi à notre pays de valoriser son expertise en la matière et de devenir un « centre d'excellence » en matière de prestations médicales et pour ce qui est de la recherche et du développement dans le domaine de l'infrastructure médicale de haute technologie.

VI. DISCUSSION DE LA PROPOSITION DE RÉSOLUTION

Mme Josée Lejeune, députée, souhaite quelques précisions concernant le point trois de la résolution.

M. Philippe Mahoux, sénateur et coprésident du Comité d'avis, explique qu'en vertu de la législation et la jurisprudence européennes, les frontières entre les États membres feront de moins en moins obstacle à la mobilité des patients en Europe. D'où la nécessité pour la Belgique, de veiller à ce que les patients « belges » n'éprouvent pas de difficultés pour accéder à des soins de santé à cause des patients venant des autres États membres dans le cadre de la mobilité des patients.

Un autre aspect important est que les autorités belges doivent être en mesure d'analyser si le nombre de patients qui sont traités en Belgique en raison de la mobilité des patients, ne modifient pas fondamentalement les critères d'implantation.

M. Jacques Germeaux, député, précise que le contrôle du financement des soins de santé doit permettre de garantir l'accessibilité de ces derniers pour les personnes assurées conformément à la législation belge sur l'assurance maladie. Il y a lieu dès lors de prévoir un système de sécurisation permettant de surveiller les conséquences financières de la mobilité pour le système belge.

VII. VOTES

L'ensemble de la proposition de résolution de MM. Germeaux et Mahoux a été adopté à l'unanimité des 8 membres présents (11) .

Confiance a été faite aux rapporteurs pour la rédaction du présent rapport.

ANNEXE

Rapport de la Commission des Affaires sociales de la Chambre des représentants concernant l'avis que la commission a rendu sur la proposition de résolution de MM. Germeaux et Mahoux relative à la mobilité des patients au sein de l'Union européenne

Mesdames, Messieurs,

Votre commission a examiné le présent projet de résolution lors de sa réunion du 29 mars 2006.

I. Exposé introductif de M. Jacques Germeaux

La présente proposition de résolution trouve son origine dans les différentes communications de l'Union européenne et du Conseil de l'Europe et dans les conclusions du Parlement européen de juin 2005.

Les auteurs ont conclu de ces différents documents, ainsi que d'importantes auditions organisées par le Sénat (doc. Sénat, nº 3-578/1), qu'il est opportun de recommander au gouvernement d'adopter une attitude proactive face à une mobilité des patients qui est d'ores et déjà un fait dans l'Union européenne.

II. Discussion

Mme Pierrette Cahay-André (MR) évoque le cas des travailleurs frontaliers, qui ont parfois du mal à convaincre l'INAMI de les laisser se faire soigner dans le pays où ils travaillent. Elle espère que la proposition de résolution à l'examen encouragera également la résolution de ce genre de cas.

M. Koen Bultinck (Vlaams Belang) approuve la proposition de résolution à l'examen, mais rappelle que les résolutions adoptées par le Parlement sont trop rarement suivies d'effets. L'orateur insiste également pour que l'afflux de patients étrangers attirés par le système belge de soins de santé ne cause pas un allongement excessif des délais d'attente pour les patients belges. Il souhaiterait savoir à ce propos où en est la négociation de conventions bilatérales, notamment avec le Royaume-Uni et les Pays-Bas.

M. Benoît Drèze (cdH) approuve l'objectif poursuivi par la proposition de résolution à l'examen, mais se demande si elle est réaliste compte tenu des moyens budgétaires nécessaires à la réalisation de ces objectifs.

Le groupe de M. Jean-Marc Delizée (PS) partage les préoccupations des auteurs de la proposition de résolution, notamment en ce qu'elle vise à garantir la qualité des soins de santé et des délais d'attente raisonnables. C'est pourquoi l'orateur soutiendra le texte à l'examen.

Le ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, M. Rudy Demotte, estime que la question soulevée par la présente proposition de résolution est l'un des grands débats concernant l'avenir de la sécurité sociale. Les citoyens se demandent souvent pourquoi les systèmes de sécurité sociale et les pratiques d'indication sont tellement différenciés entre les États membres de l'Union européenne. Or, l'afflux de patients étrangers démontre la qualité du système belge de soins de santé. Cet afflux doit faire l'objet d'une approche équilibrée. La Belgique ne peut certes pas laisser ce flux incontrôlé, mais ne doit pas adopter une attitude égoïste anti-européenne.

M. Benoît Drèze (cdH) souscrit à l'opinion du ministre. Le texte à l'examen donne une première impression de protectionnisme. Le ministre en donne une interprétation plus nuancée. L'orateur répète toutefois qu'il doute que les moyens nécessaires à la mise en œuvre de la proposition de résolution à l'examen soient disponibles.

Le ministre des Affaires sociales et de la Santé publique estime que la proposition de résolution à l'examen pose un objectif. Elle laisse cependant une grande liberté quant à la manière de poursuivre cet objectif. Le ministre défend en l'occurrence une approche dialectique de la matière. Il conviendrait par exemple d'agir par le biais d'accords bilatéraux avec certains pays. Bien sûr, il n'y a aucune assurance d'atteindre l'ensemble des objectifs. Mais les perspectives tracées par chacun des points de la proposition de résolution sont importantes et donneront au gouvernement des grands principes de conduite.

M. Benoît Drèze (cdH) demande comment les objectifs fixées par les points 4 et 6 s'articulent entre eux.

M. Jacques Germeaux (VLD) répond que le point 4 vise à ce que le montant facturé tienne compte de l'ensemble des subventions perçues par l'établissement, quelle que soit leur origine. Ceci doit permettre aux hôpitaux d'examiner comment réduire leurs coûts de fonctionnement, éventuellement par de nouvelles méthodes de financement ou de nouvelles coopérations. L'autorité fédérale serait bien entendu chargée de veiller au maintien de la qualité des soins.

M. Jean-Marc Delizée (PS) insiste sur le fait que la proposition de résolution à l'examen ne se veut pas protectionniste. Au contraire, elle en appelle à un maximum de coopération entre États. L'objectif est simplement d'éviter les dangers auxquels la libre circulation des patients expose les systèmes nationaux de sécurité sociale.

III. Votes

La commission émet par 11 voix et une abstention un avis positif sur la proposition de résolution.

(*) Voir rapport en annexe.

(1) COM(2004) 2.

(2) COM(2004) 301, Communication de la Commission: Suivi du processus de réflexion à haut niveau sur la mobilité des patients et l'évolution des soins de santé dans l'Union européenne.

(3) Voir le document 9507/04 (Presse 163) du Conseil.

(4) Voir le document P6_TA(2005)0236.

(5) Règlement (CEE) nº 1408/71 du Conseil, du 14 juin 1971, relatif à l'application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l'intérieur de la Communauté, JO no L 149 du 5 juillet 1971.

(6) 2240e session du Conseil « Santé », Luxembourg, 26 juin 2002, doc. 10090/02 (Presse 182), p. 10 et 11.

(7) Commission européenne, direction générale Santé et Protection des consommateurs, doc. HLPR/2003/16 du 9 décembre 2003.

(8) COM (2004) 301 du 20 avril 2004.

(9) COM (2004) 374 du 12 mai 2004.

(10) COM (2004) 2 du 25 février 2004.

(11) Application de l'article 26.6 du règlement de la Chambre des représentants, conformément au point 6 du règlement intérieur du Comité d'avis fédéral chargé des questions européennes.