5-62/2 | 5-62/2 |
5 AUGUSTUS 2011
De RAAD VAN STATE, afdeling Wetgeving, op 1 juni 2011 door de voorzitter van de Senaat verzocht hem, binnen een termijn van dertig dagen, verlengd tot vijfenveertig dagen (1) , van advies te dienen over :
1º een voorstel van wet « tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren » (Parl. St., Senaat, BZ 2010, nr. 5-62/1),
2º een voorstel van wet « tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd » (Parl. St., Senaat, BZ 2010, nr. 5-63/1),
heeft het volgende advies gegeven :
1. Met toepassing van artikel 84, § 3, eerste lid, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, heeft de afdeling Wetgeving zich toegespitst op het onderzoek van de bevoegdheid van de indieners van de handeling, van de rechtsgrond (2) , alsmede van de vraag of aan de te vervullen vormvereisten is voldaan.
STREKKING VAN DE WETSVOORSTELLEN
A. Wetsvoorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren (49.794/VR/3) (3)
2. Het eerste voor advies voorgelegde wetsvoorstel strekt ertoe bepaalde aspecten van de invasieve medische cosmetiek (4) te regelen.
2.1. Het uitvoeren van ingrepen van medische cosmetiek wordt voorbehouden aan welbepaalde beroepsbeoefenaars van de geneeskunde. Alleen houders van de bijzondere beroepstitel van geneesheer-specialist in de plastische, reconstructieve en esthetische heelkunde, als bedoeld bij het koninklijk besluit van 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, mogen alle chirurgische of niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek uitvoeren (artikel 5 van het voorstel). Houders van een wettelijk diploma van dokter in de genees-, heel- en verloskunde zijn ertoe gemachtigd alle niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren, met uitzondering van intramammaire inspuitingen en haartransplantaties, op voorwaarde dat zij erkend zijn na een opleiding te hebben gevolgd in de niet-chirugische medische cosmetiek, georganiseerd overeenkomstig het koninklijk besluit van 21 april 1983 tot vaststelling van de nadere regelen voor erkenning van geneesheren-specialisten en van huisartsen. De organisatie van de opleiding en de erkenning worden geregeld door de Koning (artikel 6 van het voorstel). Houders van een bijzondere beroepstitel van geneesheer-specialist in de dermato-venereologie mogen alle niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek uitvoeren en bepaalde chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek (artikel 7 van het voorstel). Houders van de bijzondere beroepstitel van geneesheer-specialist in de oftalmologie, de stomatologie, de maxillofaciale chirurgie, de otorhinolaryngologie, de gynaecologie en de urologie, mogen bepaalde chirurgische en niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek uitvoeren, binnen het anatomisch kader van hun specialisme (artikel 8 van het voorstel). Bepaalde chirurgische en niet-chirurgische ingrepen van invasieve medische cosmetiek zijn voorbehouden aan de houders van een wettelijk diploma van tandarts (artikel 9 van het voorstel). Om een laser klasse IV en IPL te gebruiken, moet men houder zijn van het wettelijk diploma van dokter in de genees-, heel- en verloskunde (artikel 10 van het voorstel). Kandidaat-specialisten in één van de specialismen bedoeld in de artikelen 5 tot 9 van het voorstel, zijn ertoe gemachtigd dezelfde ingrepen uit te voeren als de houders van de bijzondere beroepstitel in het betrokken specialisme (artikel 11 van het voorstel). Beoefenaars van de geneeskunde die geen houder zijn van de in de artikelen 5 tot 9 bedoelde bijzondere beroepstitels kunnen, na een evaluatie van hun bekwaamheid en opleiding door het college bedoeld in het tweede voor advies voorgelegde wetsvoorstel (49.795/VR/3), toch toestemming krijgen om de in die artikelen bedoelde ingrepen uit te voeren (artikel 12 van het voorstel).
Het voorstel voorziet in twee overgangsbepalingen met betrekking tot de voormelde vereisten (artikel 17 van het voorstel).
2.2. Het voorstel bevat tevens een aantal verplichtingen voor de arts, die beschouwd kunnen worden als bijzondere bepalingen met betrekking tot de rechten van de patiënt bij invasieve medische cosmetiek.
Voor het uitvoeren van ingrepen van invasieve medische cosmetiek bij minderjarigen is het schriftelijk akkoord van een wettelijke vertegenwoordiger vereist, evenals voorafgaandelijk overleg met een « arts-specialist in de psychiatrie » of een psycholoog (artikel 4 van het voorstel). Voor elke dergelijke ingreep moet de verantwoordelijke beoefenaar de patiënt en eventueel zijn wettelijke vertegenwoordiger, tijdens een voorafgaande raadpleging, informeren over de technieken en de omstandigheden waaronder de ingreep zal worden uitgevoerd en over de risico's, eventuele gevolgen en verwikkelingen. Informatie over het ingeplante of ingespoten materiaal moet schriftelijk verstrekt worden (artikel 13 van het voorstel). Er moet een bestek aan de patiënt worden bezorgd dat wordt gedateerd en ondertekend door de beoefenaar die de ingreep uitvoert en waarop ook de beroepstitel van de beoefenaar wordt vermeld. De beoefenaar die de verplichte voorafgaande raadpleging heeft gedaan moet in beginsel zelf de omschreven ingreep uitvoeren (artikel 14 van het voorstel). Er dient een termijn van vijftien dagen te worden nageleefd tussen de overhandiging van het bestek en de ingreep. Binnen die termijn mag in beginsel geen vergoeding of financieel engagement worden gevraagd (artikel 15 van het voorstel).
2.3. Er gelden strafrechtelijke sancties voor de overtreding van de artikelen 5 tot 9 door het geregeld uitvoeren van ingrepen van medische invasieve cosmetiek, zonder over het vereiste diploma (lees : de vereiste bijzondere beroepstitel) te beschikken of zonder daarvan wettelijk te zijn vrijgesteld (artikel 16 van het voorstel).
B. Wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd (49.795/VR/3) (5)
3. Het tweede voor advies voorgelegde wetsvoorstel bevat bepalingen met betrekking tot invasieve ingrepen van esthetiek (6) in instellingen buiten het ziekenhuis (7) .
3.1. Invasieve ingrepen van esthetiek (lees : medische esthetiek) mogen enkel worden uitgevoerd in instellingen die voldoen aan bepaalde normen. De ingrepen worden daarbij ingedeeld in categorieën naargelang ze al dan niet onder anesthesie worden uitgevoerd en naargelang de soort anesthesie. De Koning wordt gemachtigd de ingrepen voor elke categorie nader te omschrijven op advies van het college dat wordt opgericht bij artikel 10 van het voorstel. Voor elke categorie van ingrepen worden in algemene bewoordingen de normen vastgesteld die verband houden met de verplichte aanwezigheid van bepaalde soorten geneesmiddelen, de medische uitrusting en apparatuur, de kenmerken van de ruimte waar de ingrepen worden uitgevoerd en het personeel. Tevens wordt de Koning gemachtigd om sommige normen nader te uit te werken of uit te breiden, in een aantal gevallen op advies van het voormelde college (artikelen 4 tot 7 van het voorstel).
3.2. De betrokken instellingen dienen te worden geregistreerd bij de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, overeenkomstig de door de Koning vast te stellen uitvoeringsbepalingen en voorwaarden voor de registratieaanvraag (artikel 8 van het voorstel). Er wordt voorzien in een overgangsregeling voor de registratieaanvragen waarbij de activiteiten kunnen worden voortgezet in afwachting van een beslissing over de registratieaanvraag (artikel 11 van het voorstel).
Voor de instellingen waar de twee zwaarste categorieën van ingrepen worden uitgevoerd, is een vergunning vereist die door de Koning kan worden verleend nadat een conformiteitsbezoek door de bevoegde gemeenschapsdiensten een positief resultaat oplevert. De Koning stelt de uitvoeringsbepalingen en de voorwaarden voor de aanvraag van de vergunning vast, alsook de duur van de vergunning en de uitvoeringsbepalingen aangaande de vernieuwing van de vergunning. De Koning kan de vergunning volledig of gedeeltelijk schorsen of intrekken in geval van niet-naleving van de voorgestelde wet of van de wet betreffende het verbod op reclame (dit is het door de Wetgevende Kamers reeds goedgekeurde wetsvoorstel tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen (8) ) (artikel 9 van het voorstel). Er wordt voorzien in een overgangsregeling voor de vergunningsaanvragen waarbij de activiteiten kunnen worden voortgezet in afwachting van een vergunningsbeslissing (artikel 11 van het voorstel).
3.3. Er wordt een college opgericht dat is samengesteld uit negen artsen, die hetzij dragers zijn van de bijzondere beroepstitels van geneesheer-specialist in plastische, reconstructieve en esthetische chirurgie, anesthesie-reanimatie en dermato-venerologie, hetzij huisartsen zijn met ervaring in esthetische geneeskunde die is erkend door de Belgische Vereniging voor Medische Esthetiek. Zij worden allen voorgedragen door de representatieve beroepsverenigingen van artsen die de medische cosmetiek beoefenen. Het college omvat tevens vier artsen die worden voorgedragen door de faculteiten geneeskunde, drie leden voorgedragen door het Waalse Gewest, het Vlaamse Gewest en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest, een lid dat de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu vertegenwoordigt, alsook een verpleegkundige, voorgedragen door de representatieve beroepsverenigingen van verplegers. De leden worden door de Koning benoemd. Het college kan op eigen initiatief of op vraag van de minister bevoegd voor de volksgezondheid (hierna : de minister) de ingrepen omschrijven die tot de drie zwaarste categorieën behoren en geeft advies over de architecturale, functionele en organisatorische normen (artikel 10 van het voorstel).
3.4. Het uitbaten van een instelling buiten het ziekenhuis die niet in overeenstemming is met de wet, is strafbaar (artikel 12 van het voorstel).
C. Slotopmerking
4. Beide wetsvoorstellen hebben betrekking op een aangelegenheid die ook aan bod komt in een voorontwerp van decreet van de Vlaamse Gemeenschap houdende verplichte melding van risicovolle medische praktijken. Over dat voorontwerp heeft de Raad van State in advies 49.739/VR van dezelfde datum als het onderhavige advies onderzocht of dat voorontwerp kan worden ingepast in de bevoegdheid van de Vlaamse Gemeenschap.
BEVOEGDHEID
A. Wetsvoorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren (49.794/VR/3)
5. De regeling in het eerste wetsvoorstel komt er in wezen op neer dat bepaalde geneeskundige handelingen (9) die als invasieve ingrepen van medische esthetiek (10) worden beschouwd, worden voorbehouden aan welbepaalde beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg, naargelang de categorie waarin die ingrepen kunnen worden ondergebracht. Tevens worden bepaalde verplichtingen opgelegd aan de betrokken beroepsbeoefenaars.
Het afbakenen van de bevoegdheid van welbepaalde beoefenaars in de gezondheidszorg voor welbepaalde geneeskundige handelingen behoort tot de residuaire bevoegdheid van de federale overheid inzake de uitoefening van de geneeskunst (11) . Dit is eveneens het geval voor de verplichtingen die de voorgestelde regeling bevat ten aanzien van de betrokken beroepsbeoefenaars en die betrekking hebben op de medische of paramedische dimensie van de relatie tussen de patiënt en de zorgaanbieder, zoals bijvoorbeeld de bepalingen over de informatie betreffende de ingreep, over de toestemming tot de ingreep voor minderjarigen, over het op te maken bestek met de verklaring wie de ingreep zal uitoefenen en over de bedenktijd (12) .
Er bestaan dan ook geen bevoegdheidsrechtelijke bezwaren wat betreft het eerste wetsvoorstel.
B. Wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd (49.795/VR/3)
6. Het tweede wetsvoorstel heeft betrekking op het verrichten van invasieve ingrepen van medische esthetiek in instellingen die niet onder het toepassingsgebied vallen van de wet op de ziekenhuizen en andere verzorgingsinstellingen, gecoördineerd op 10 juli 2008 (hierna : de ziekenhuiswet). De betrokken instellingen worden onderworpen aan een registratieverplichting en in bepaalde gevallen aan een vergunningsverplichting. Tevens worden aan die instellingen een aantal verplichtingen opgelegd van architecturale, organisatorische en functionele aard (zie opmerking 7). De gemeenschappen zien toe op de « conformiteit » van de instellingen die onderworpen zijn aan een vergunningsverplichting, maar de vergunning van deze instellingen gebeurt — net als de registratie — door de federale overheid (zie opmerking 8). Er wordt ten slotte een beroep gedaan op een adviesorgaan (het college) dat onder meer samengesteld is uit vertegenwoordigers van verscheidene verenigingen van beroepsbeoefenaars, van de universiteiten met een faculteit geneeskunde die een volledig curriculum aanbieden en van de gewesten (zie opmerking 9).
7. De gemeenschappen zijn wat betreft het gezondheidsbeleid onder meer bevoegd voor het beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen. Op die principiële bevoegdheid wordt onder meer een uitzondering gemaakt wat betreft de « organieke wetgeving », bedoeld in artikel 5, § 1, I, 1º, a), van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen.
Het begrip « organieke wetgeving » werd door het Grondwettelijk Hof verduidelijkt als volgt (13) :
« B.1.4.1. Met organieke wetgeving in de zin van artikel 5, § 1, I, 1º, a), van de voormelde bijzondere wet zijn bedoeld de basisregels en krachtlijnen van het ziekenhuisbeleid, zoals onder meer vervat in de ziekenhuiswet.
Enerzijds, is de organieke wetgeving niet beperkt tot wat ten tijde van de totstandkoming van de bijzondere wet in de wet van 23 december 1963 op de ziekenhuizen was geregeld. Anderzijds, is niet alles wat in die wet van 1963 was geregeld « organiek ». Een extensieve interpretatie van littera a) van artikel 5, § 1, I, 1º, van de voormelde bijzondere wet waarbij alles wat formeel in de ziekenhuiswet geregeld wordt « organiek » is, zou het immers de gewone wetgever mogelijk maken welk aspect dan ook van de zorgverstrekking dat door de bijzondere wetgever aan de gemeenschappen is toegewezen terug aan zich te trekken door het eenvoudig in de ziekenhuiswet op te nemen.
Volgens de parlementaire voorbereiding van de bijzondere wet zijn de gemeenschappen inzake ziekenhuiswezen onder meer bevoegd voor de uitvoering van de programmatie, voor de erkenning en voor de financiering van investeringen (Parl. St., Kamer, 1979-1980, nr. 627-10, p. 52), onder voorbehoud van alles wat financiële repercussies heeft ten aanzien van de federale overheid, inzonderheid op het stuk van de verpleegdagprijs en de ziekte- en invaliditeitsverzekering (Parl. St., Senaat, 1979-1980, nr. 434-2, pp. 123-124).
B.1.4.2. Uit de opsomming in artikel 5, § 1, I, 1º, van de voormelde bijzondere wet en uit de parlementaire voorbereiding ervan blijkt ook dat de in littera a) bedoelde « organieke wetgeving » betrekking heeft op de zorgverstrekking in de ziekenhuizen. Alhoewel in die parlementaire voorbereiding gesteld is dat inzake het « extramurale zorgbeleid » de gemeenschap niet bevoegd is voor « de basiswetgeving, dit wil zeggen voor het ogenblik artikel 5 van de wet van 27 juni 1978 tot wijziging van de wetgeving op de ziekenhuizen », volgt uit die toelichting — die in werkelijkheid enkel betrekking heeft op de bijzondere erkenning en de financiering van geïntegreerde diensten voor thuisverzorging en van erkende rustoorden voor een geheel van zorgverstrekking waardoor het verblijf in het ziekenhuis kan worden ingekort of voorkomen — niet dat elke basiswetgeving inzake zorgverstrekking buiten de verplegingsinrichtingen op basis van artikel 5, § 1, I, 1º, a), van de voormelde bijzondere wet aan de federale wetgever zou zijn voorbehouden (Parl. St., Senaat, 1979-1980, nr. 434-2, p. 124). Dat de federale wetgever bevoegd bleef voor de basisregeling en de financiering van instellingen voor beschut wonen (artikel 6 van de ziekenhuiswet, ingevoegd bij artikel 54 van de wet van 30 december 1988), houdt verband met de afbouw van ziekenhuisbedden (thans artikel 35 van de ziekenhuiswet).
B.1.4.3. Het Hof doet opmerken dat de regeling van de ambulante geestelijke gezondheidszorg en de thuiszorg werd uitgewerkt en gefinancierd, onder meer, door het Vlaamse decreet van 14 juli 1998 houdende de erkenning en de subsidiëring van verenigingen en welzijnsvoorzieningen in de thuiszorg, door het Vlaamse decreet van 18 mei 1999 betreffende de geestelijke gezondheidszorg, door het Waalse decreet van 4 april 1996 betreffende de erkenning en de subsidiëring van de diensten voor geestelijke gezondheidszorg en door de ordonnantie van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brusselse Hoofdstedelijke Gewest van 17 juli 1997 betreffende de erkenning en subsidiëring van de diensten voor geestelijke gezondheidszorg. »
Opdat een regeling onder de uitzondering van artikel 5, § 1, I, 1º, a), van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 zou vallen, is bijgevolg vereist dat ze betrekking heeft op de basisregeling inzake de ziekenhuizen in de zin van de ziekenhuiswet of op de basisregeling inzake zorginstellingen die een geheel van zorgenverstrekking bieden waardoor het verblijf in het ziekenhuis kan worden ingekort of voorkomen (14) . De laatstgenoemde zorginstellingen worden sinds de coördinatie op 10 juli 2008 opgesomd in artikel 170 van de ziekenhuiswet. Maatregelen met betrekking tot zorgvoorzieningen die geen of slechts een losse band met een ziekenhuis vertonen, gaan de bevoegdheid van de federale overheid alleszins te buiten (15) .
Vooreerst moet worden aangestipt dat betwijfeld kan worden of de door het wetsvoorstel beoogde instellingen wel degelijk zorginstellingen zijn die als dusdanig bevoegdheidsrechtelijk moeten worden gekwalificeerd, dan wel of enkel wordt gerefereerd aan loutere fysieke ruimten waarin één of meer beroepsbeoefenaars hun zorg aanbieden. Het gegeven dat in de Franse tekst van het wetsvoorstel gewag wordt gemaakt van « installations », veeleer dan van « institutions » (16) , lijkt deze twijfels enkel te versterken. Toch moet in elk geval worden nagegaan of de voorgestelde regeling wel degelijk kan worden geconcipieerd als een regeling die (een nieuwe soort van) zorginstellingen viseert. Om die reden wordt er vooralsnog van uitgegaan dat dit ook de bedoeling is van de indieners van het voorstel.
De in het wetsvoorstel bedoelde instellingen zijn per definitie geen ziekenhuizen. Evenmin blijkt dat de instellingen bedoeld in artikel 170 van de ziekenhuiswet worden geviseerd. Het ligt overigens niet in de bedoeling van de indieners van het wetsvoorstel om door beroep te doen op bepaalde zorginstellingen het verblijf in het ziekenhuis voor invasieve ingrepen van medische esthetiek in te korten of te voorkomen. Zij beogen veeleer het uitvoeren van deze ingrepen buiten de ziekenhuizen te reglementeren door het opleggen van bepaalde voorwaarden met betrekking tot de kwaliteit van de medische zorgenverstrekking, zoals ook kan worden opgemaakt uit het gegeven dat een beroep wordt gedaan op een adviesorgaan dat overwegend is samengesteld uit vertegenwoordigers van de beroepsorganisaties van de beroepsbeoefenaars die actief zijn in de disciplines die met die ingrepen verband houden. Ten slotte wordt, anders dan voor de instellingen die tot de « organieke wetgeving » worden gerekend, de bevoegdheid tot toepassing van de voorgestelde regeling inzake registratie en vergunning van individuele instellingen, niet aan de gemeenschappen overgelaten, maar aan de Koning. De conclusie is dat de voorgestelde regeling, mede gelet op de aard van de instellingen die erin worden geviseerd, niet kan worden ingepast in de bevoegdheid van de federale overheid inzake de « organieke wetgeving », bedoeld in artikel 5, § 1, I, 1º, a), van de bijzondere wet van 8 augustus 1980.
De overige uitzonderingen van de federale overheid op de principiële gemeenschapsbevoegdheid inzake het beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen zijn niet dienend voor de voorgestelde regeling. De federale overheid vermag op grond van artikel 5, § 1, I, 1º, f), van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 weliswaar « nationale erkenningsnormen » vast te stellen, maar die dienen naar luid van de aangehaalde wetsbepaling betrekking te hebben op de financiering van de exploitatie, de ziekte- en invaliditeitsverzekering of op de basisregels betreffende de programmatie en betreffende de financiering van de infrastructuur, hetgeen te dezen niet het geval is.
Aangezien de voorgestelde regeling inbreuk zou maken op de gemeenschapsbevoegdheid inzake het gezondheidsbeleid indien zij is opgevat als een regeling waarbij verplichtingen worden opgelegd aan instellingen die niet tot de « organieke wetgeving » gerekend kunnen worden, dient zij te worden omgewerkt tot een regeling die ingepast kan worden in de residuaire bevoegdheid van de federale overheid inzake de uitoefening van de geneeskunst. Uit de toelichting bij het wetsvoorstel kan overigens worden opgemaakt dat het precies de bedoeling is om invasieve esthetische ingrepen die tot de uitoefening van de geneeskunst kunnen worden gerekend en die bijgevolg als invasieve ingrepen van medische esthetiek worden betiteld, te reglementeren, veeleer dan nieuwe categorieën van zorginstellingen in het leven te roepen. Deze beleidsdoelstelling wijst dan ook in de richting van een reglementering van ingrepen die door beroepsbeoefenaars worden gesteld. De bevoegdheidsconforme omwerking van de voorgestelde regeling houdt in dat de beoogde kwaliteitsnormen met betrekking tot de invasieve ingrepen van medische esthetiek worden geherformuleerd als verplichtingen in hoofde van de beroepsbeoefenaars die zich buiten ziekenhuizen inlaten met dergelijke ingrepen, veeleer dan als normen die gericht zijn tot de instellingen waar die ingrepen worden verricht.
8. Naar luid van artikel 9 van het wetsvoorstel wordt de vergunning voor de instellingen bedoeld in de artikelen 6 en 7 verleend door de Koning, na een voorafgaand conformiteitsbezoek « door de bevoegde dienst voor het beleid inzake volksgezondheid krachtens de artikelen 128, 130 en 135 van de Grondwet ». De Koning stelt de uitvoeringsbepalingen en de voorwaarden voor de aanvraag van een vergunning vast. Wat betreft alle in het voorstel bedoelde instellingen staat de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu in voor de registratie ervan.
Indien de voorgestelde regeling kon worden opgevat als een regeling die gericht is tot de betrokken instellingen en indien die instellingen onder de « organieke wetgeving » zouden ressorteren (quod non), zouden de gemeenschappen instaan voor de nadere uitvoering en de individuele toepassing ervan (17) , in afwijking van het verticaliteitsbeginsel in de bevoegdheidsverdeling. Dit zou overigens hebben geïmpliceerd dat de registratie en de vergunning van deze instellingen niet aan de federale overheid, maar aan de gemeenschappen toekomt. Anders is het evenwel voor de federale residuaire bevoegdheid inzake de uitoefening van de geneeskunst : daar staat de federale overheid zowel in voor het uitwerken van rechtsregels als voor hun nadere uitvoering en toepassing in individuele gevallen, conform het voormelde verticaliteitsbeginsel.
Zo-even werd evenwel reeds geconcludeerd dat de voorgestelde regeling geen doorgang kan vinden indien zij is opgevat als een regeling met betrekking tot zorginstellingen en moet worden omgewerkt tot een regeling die gericht is tot de betrokken beroepsbeoefenaars. Er is er te dezen dan ook geen bevoegdheidsrechtelijke ruimte voor een optreden van de gemeenschappen, zodat moet worden afgezien van de voorgestelde regeling met betrekking tot het conformiteitstoezicht door de gemeenschappen. Het is de federale overheid die zal moeten instaan voor het toezicht op de voorgestelde regeling met betrekking tot beroepsbeoefenaars en desgevallend voor hun registratie of vergunning.
9. Het in artikel 10 van het wetsvoorstel bedoelde college kan de ingrepen omschrijven die tot de drie zwaarste categorieën behoren en geeft advies over de architecturale, functionele en organisatorische normen voor alle categorieën van instellingen. Het college is samengesteld uit negen artsen en een verpleegkundige die de betrokken beroepsbeoefenaars vertegenwoordigen, uit een vertegenwoordiger van de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, maar ook uit vier artsen die worden voorgedragen door de faculteiten geneeskunde en drie leden voorgedragen door het Waalse Gewest, het Vlaamse Gewest en het Brussels Hoofdstedelijk Gewest.
9.1. De Raad van State ziet niet in waarom te dezen wordt voorzien in een vertegenwoordiging van de gewesten, die ter zake niet over een relevante eigen materiële bevoegdheid beschikken. Het zijn de gemeenschappen, en niet de gewesten, die principieel bevoegd zijn inzake het beleid betreffende de zorgenverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen, zoals reeds werd uiteengezet in opmerking 7. Artikel 10, eerste lid, 3º, van het wetsvoorstel moet in die zin worden aangepast.
9.2. Het beginsel van de wederzijdse autonomie van de federale Staat, de gemeenschappen en de gewesten staat eraan in de weg dat één van deze overheden bij het samenstellen van de organen die zij opricht, voorziet in de verplichte medewerking van een instantie die onder een ander bevoegdheidsniveau ressorteert. Het wetsvoorstel schendt dat beginsel nu erin wordt bepaald dat het college verplicht bestaat uit leden ter vertegenwoordiging van universiteiten die door een gemeenschap georganiseerd worden, alsook uit vertegenwoordigers van de gewesten (lees : de gemeenschappen).
Zulk een verplichte medewerking kan enkel worden vooropgesteld met inachtneming van één van de samenwerkingsvormen waarin te dien einde wordt voorzien in titel IVbis van de voornoemde bijzondere wet van 8 augustus 1980.
In casu zou toepassing gemaakt kunnen worden van artikel 92ter van de voornoemde bijzondere wet van 8 augustus 1980 wat betreft de vertegenwoordiging van de door de gemeenschappen georganiseerde universiteiten die geen eigen rechtspersoonlijkheid bezitten en wat betreft de vertegenwoordigers van de gemeenschappen. Daaruit volgt dat de bedoelde vertegenwoordigers moeten worden aangewezen bij een koninklijk besluit, vastgesteld na overleg in de Ministerraad, en met de akkoordbevinding van de regeringen van de betrokken gemeenschappen. Voor de vertegenwoordigers van de universiteiten, die georganiseerd worden door de gemeenschappen en die wel een eigen rechtspersoonlijkheid bezitten, is daarentegen een samenwerkingsakkoord vereist, in de zin van artikel 92bis van de voornoemde bijzondere wet van 8 augustus 1980. De afdeling Wetgeving heeft immers reeds gesteld (18) dat artikel 92ter enkel betrekking heeft op de vertegenwoordiging van de gemeenschappen als zodanig en niet van instellingen die ervan afhangen, en die een eigen rechtspersoonlijkheid bezitten.
Daarbij komt dat, zoals de afdeling Wetgeving van de Raad van State reeds heeft opgemerkt, het federale organisme waarin vertegenwoordigers van de deelentiteiten zitting hebben een federaal karakter dient te behouden om aldus geen afbreuk te doen aan de bevoegdheidverdelende regels, waardoor het dus uitgesloten is dat dat organisme volledig of grotendeels samengesteld is uit vertegenwoordigers van de deelentiteiten of dat die vertegenwoordigers daarin een dominerende rol vervullen (19) . Aan deze voorwaarde is te dezen wel voldaan, nu slechts zeven van de achttien leden van het college vertegenwoordigers zijn van de gemeenschappen of van universiteiten die door de gemeenschappen worden georganiseerd.
9.3. De voorgaande opmerkingen met betrekking tot de vertegenwoordigers van de universiteiten zijn ingegeven door de vaststelling dat artikel 10 van het wetsvoorstel de indruk wekt dat de leden die behoren tot de universiteiten beschouwd zouden moeten worden als vertegenwoordigers van die instellingen. Het zou anders zijn indien die personen niet beschouwd werden als vertegenwoordigers van hun instellingen, maar wel als leden als zodanig (20) . Er zou bijvoorbeeld kunnen worden bepaald dat de betrokken leden behoren tot de erin vermelde universiteiten en door de Koning worden benoemd, zonder te preciseren dat zij erdoor worden voorgedragen, waardoor immers de indruk ontstaat dat zij die universiteiten vertegenwoordigen. Een aldus geherformuleerde bepaling zou, voor wat de betrokken leden betreft, geen afbreuk doen aan het hiervoor vermelde beginsel van de wederzijdse autonomie. Dit doet echter geen afbreuk aan de voorgaande opmerkingen in de mate dat ze betrekking hebben op de vertegenwoordigers van de gemeenschappen.
ONDERZOEK VAN DE TEKSTEN
A. Algemene opmerkingen
10. Bij de adviesaanvraag is een brief gevoegd van de voorzitter van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden van de Senaat. In die brief wordt vermeld dat de commissie wenst dat in het advies van de Raad van State zou worden ingegaan op « de draagwijdte van de definities die worden gehanteerd in beide wetsvoorstellen ».
De draagwijdte van bepaalde definities van de onderhavige wetsvoorstellen werd betrokken bij het onderzoek naar de bevoegdheid van de federale overheid om de onderhavige wetsvoorstellen uit te vaardigen. In wat volgt worden ook verscheidene opmerkingen geformuleerd over de onderlinge samenhang en de consistentie van bepaalde definities. Voor het overige beschikt de Raad van State, afdeling Wetgeving, evenwel niet over de nodige feitelijke en medische kennis om de adequaatheid van de gehanteerde definities vanuit het oogpunt van de geneeskunde of vanuit de bestaande feitelijke praktijk te beoordelen.
De Raad van State beschikt evenmin over de nodige kennis om te kunnen beoordelen of de keuze van de bekwaamheid (diploma of bijzondere beroepstitel) die wordt vereist voor het uitvoeren van bepaalde ingrepen adequaat is en de toets van het gelijkheidsbeginsel kan doorstaan.
11. De twee wetsvoorstellen beogen invasieve ingrepen van medische esthetiek (21) te regelen. In de toelichting bij de voorstellen wordt uiteengezet welke redenen van algemeen belang verantwoorden dat deze categorie van medische ingrepen aan een specifieke regeling wordt onderworpen, rekening houdende met de risico's van deze ingrepen voor de volksgezondheid.
11.1. Dat niet-invasieve ingrepen van medische esthetiek buiten het toepassingsgebied van de voorgestelde regelingen vallen, kan allicht worden verantwoord aan de hand van de minder verregaande gevolgen en risico's van deze ingrepen voor de gezondheid van de patiënt. Toch meent de Raad van State, afdeling Wetgeving, te moeten opmerken dat de grens tussen invasieve en niet-invasieve ingrepen niet steeds scherp kan worden bepaald. Zo rijst de vraag of het tatoeëren van delen van het lichaam niet als een invasieve ingreep moet worden beschouwd, aangezien bij deze ingreep met naalden in de opperhuid wordt geprikt. Het aanbrengen van piercings moet ongetwijfeld als een invasieve ingreep worden beschouwd, maar daarbij rijst dan weer de vraag of het in de bedoeling ligt van de indieners van het wetsvoorstel om elke vorm van piercing (zoals het doorprikken van de oorlel voor het aanbrengen van oorringen en oorhangers) onder het toepassingsgebied van de voorgestelde regeling te brengen.
Het gegeven dat de twee wetsvoorstellen onderscheiden definities hanteren van wat « invasief » is (22) , is niet van aard om deze onduidelijkheid weg te nemen. Op zijn minst moet het begrip invasieve medische esthetische ingreep verder worden verduidelijkt, zodat er zo weinig mogelijk onzekerheid bestaat over de grens tussen invasieve en niet-invasieve ingrepen. Eventueel zouden bij de verdere parlementaire behandeling van de wetsvoorstellen een aantal voorbeelden kunnen worden gegeven van ingrepen die wel of niet als « invasief » worden beschouwd.
Hierbij moet alleszins worden aangestipt dat tatoeages en piercings reeds tot op zekere hoogte zijn gereglementeerd bij koninklijk besluit (23) . Indien het de bedoeling is van de indieners van de wetsvoorstellen om ook deze ingrepen te regelen, moet de verhouding tot die bestaande regeling worden verduidelijkt, dient die bestaande regeling met de nodige aanpassingen te worden geïntegreerd in de voorgestelde regelingen of dient die bestaande regeling te worden opgeheven, indien de voorgestelde regelingen naar het oordeel van de indieners ervan volstaan voor deze ingrepen.
11.2. Het valt niet uit te sluiten dat er andere invasieve medische ingrepen van niet-esthetische aard zijn waarvoor vergelijkbare risico's voor de volksgezondheid bestaan. De Raad van State, afdeling Wetgeving, beschikt weliswaar niet over het feitelijke inzicht om hierover uitsluitsel te geven, maar kan de indieners van de voorgestelde regelingen alleszins aanraden om na te gaan of er geen dergelijke vergelijkbare invasieve ingrepen bestaan die vergelijkbare maatregelen wettigen. Alleszins dienen er overtuigende redenen te zijn waarom voor dit soort ingrepen de therapeutische vrijheid van de beroepsbeoefenaars wordt ingeperkt in tegenstelling tot andere invasieve ingrepen waarvoor vergelijkbare risico's bestaan als diegene die in de toelichting bij de wetsvoorstellen worden aangegeven.
12. Samenhangend met hetgeen zo-even werd opgemerkt sub 11.1 omtrent het invasieve karakter van de geviseerde ingrepen, kan uit de term « invasieve ingrepen van medische esthetiek » (24) worden afgeleid dat medische handelingen worden bedoeld, met andere woorden handelingen die de uitoefening van de geneeskunde betreffen (25) en die in beginsel alleen kunnen worden gesteld door beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg. Dit blijkt ook uit artikel 5 van het eerste wetsvoorstel (49.974/VR/3), dat invasieve ingrepen van medische esthetiek voorbehoudt aan bepaalde beroepsbeoefenaars.
Indien een betrekkelijk ruime interpretatie wordt gehanteerd van het invasieve karakter van deze ingrepen (zie opmerking 11.1), betekent dit dat een aantal handelingen, zoals tatoeages, piercings en het doorprikken van oorlellen voortaan enkel door deze beroepsbeoefenaars kunnen worden uitgeoefend. De indieners van de wetsvoorstellen dienen na te gaan of dat wel degelijk de bedoeling is en, zo niet, of het toepassingsgebied van de wetsvoorstellen niet dient te worden aangepast. Indien de aangehaalde handelingen niet langer uitgeoefend zouden kunnen worden bij (onder meer) juweliers, in schoonheidssalons en bij tatoeëerders, moeten de indieners van de voorstellen deze beperking van de vrijheid van handel en nijverheid kunnen verantwoorden. Indien het daarentegen de bedoeling is dat deze handelingen nog steeds vrij kunnen worden verricht door personen die geen beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg zijn, rijst de vraag of en waarom de beroepsbeoefenaars voor dergelijke handelingen onderworpen worden aan de voorgestelde regelingen, in tegenstelling tot andere personen waarvoor die regelingen helemaal niet zouden gelden. Een dergelijke verschillende behandeling vergt een afdoende verantwoording in het licht van het gelijkheidsbeginsel.
13. In beide wetsvoorstellen komen geen bepalingen voor met betrekking tot het toezicht op de naleving van de voorgestelde regelingen en hun uitvoeringsbesluiten. Deze lacune wordt best verholpen.
B. Wetsvoorstel tot regeling van de vereiste kwalificaties om ingrepen van invasieve medische cosmetiek uit te voeren (49.794/VR/3)
Algemene opmerkingen
14. Om de reeds eerder uiteengezette redenen (zie opmerking 5, voetnoot 9) dient in de Nederlandse tekst van het wetsvoorstel de term « medische esthetiek » in plaats van « medische cosmetiek » te worden gebruikt.
15.1. Naar luid van artikel 3 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt is deze wet van toepassing op contractuele en buitencontractuele privaatrechtelijke en publiekrechtelijke rechtsverhoudingen inzake gezondheidszorg, verstrekt door een beroepsbeoefenaar aan een patiënt. De invasieve ingrepen van medische esthetiek, bedoeld in dit wetsvoorstel, lijken daar onder te vallen (26) , zodat de wet van 22 augustus 2002 van toepassing is op de relatie tussen de beroepsbeoefenaar en de patiënt bij het bespreken, het plannen en het uitvoeren van ingrepen als bedoeld bij het wetsvoorstel.
Het verdient aanbeveling om dienaangaande elke twijfel weg te nemen, met name door (middels een wijzigingsbepaling, op te nemen aan het einde van het wetsvoorstel) in artikel 3 van de wet van 22 augustus 2002 een bepaling op te nemen waarmee de invasieve ingrepen van medische esthetiek ook onder het toepassingsgebied van die wet worden gebracht.
15.2. De artikelen 4, 13, 14 en 15 van het wetsvoorstel bevatten voorschriften met betrekking tot de aan te patiënt te verstrekken informatie, de toestemming voor ingrepen bij een minderjarige patiënt, de uitvoering van de ingreep door de beroepsbeoefenaar en de wachttijd tussen de verstrekte informatie en de uitvoering van de ingreep. Deze voorschriften overlappen met bepalingen van de wet van 22 augustus 2002 (27) . Hierbij ontstaat onduidelijkheid over de vraag in hoeverre de regels uit de wet van 22 augustus 2002 blijven gelden ten opzichte van de bijzondere regels in het wetsvoorstel.
De overlappingen tussen de voormelde bepalingen van het wetsvoorstel en de bepalingen van de wet van 22 augustus 2002 dienen te worden weggewerkt. In het wetsvoorstel moeten enkel de aanvullende bepalingen worden opgenomen die meer of bijkomende waarborgen bieden in vergelijking met de bepalingen in de wet van 22 augustus 2002. De verhouding tot de bestaande bepalingen van de wet van 22 augustus 2002 kan daarbij worden verduidelijkt door in het begin van die aanvullende bepalingen te schrijven : « Onverminderd artikel ... van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt ... ». Het is ook mogelijk om specifieke rechten die in de wet van 22 augustus 2002 voorkomen, te vervangen door een meer uitvoerige regeling die meer waarborgen biedt. In dat laatste geval kan een dergelijke bepaling worden ingeleid als volgt : « In afwijking van artikel ... van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt ... ».
Artikel 2
16. In artikel 2, 1º, van het wetsvoorstel wordt bepaald : « Per definitie is er voor ingrepen van medische cosmetiek [lees : esthetiek] geen tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering ».
De Raad van State, afdeling Wetgeving, ziet niet goed in wat de precieze draagwijdte is van deze bepaling. Is het louter de bedoeling om ingrepen waarvoor geen tegemoetkoming van de ziekte- en invaliditeitsverzekering bestaat, uit te zonderen van de term « medische esthetiek » ? Of wensen de indieners van het voorstel op algemene wijze een dergelijke tegemoetkoming uit te sluiten voor elke ingreep van medische esthetiek en aldus de bestaande regeling inzake deze tegemoetkomingen inhoudelijk te wijzigen ?
In beide gevallen zal alleszins discussie mogelijk zijn over de vraag of de betrokken ingreep meer dan een louter medisch esthetisch oogmerk heeft en bijvoorbeeld ook een reconstructief doel heeft. Of het nu gaat over het toepassingsgebied van de voorgestelde regeling, dan wel over de tegemoetkoming van de ziekte- en invaliditeitsverzekering, toch zouden de indieners van het wetsvoorstel in het belang van de rechtszekerheid de betrokken zin beter weglaten. Indien het louter de bedoeling is om welbepaalde ingrepen uit te sluiten van het toepassingsgebied van de voorgestelde regeling, kunnen die ingrepen alleszins beter worden opgesomd als specifieke uitzonderingen.
Artikel 4
17. In de Nederlandse tekst van artikel 4, tweede lid, van het wetsvoorstel schrijve men « geneesheer-specialist in de psychiatrie » in plaats van « arts-specialist in de psychiatrie ». De eerstgenoemde term is immers de geëigende term die gehanteerd wordt in het koninklijk besluit van 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde.
Deze opmerking geldt mutatis mutandis ook voor de beroepstitels waarvan gewag wordt gemaakt in de artikelen 7 en 8 van het wetsvoorstel.
Artikel 5
18. Volgens de Franse tekst van artikel 5 van het wetsvoorstel kunnen ook houders van de bijzondere beroepstitel van geneesheer-specialist in de heelkunde de betrokken ingrepen uitvoeren. In de Nederlandse tekst wordt hiervan geen gewag gemaakt. De twee teksten dienen op elkaar te worden afgestemd.
Artikel 6
19. In artikel 6 van het wetsvoorstel wordt gewag gemaakt van een opleiding « in de « niet-chirurgische medische cosmetiek », georganiseerd overeenkomstig het koninklijk besluit van 21 april 1983 tot vaststelling van de nadere regelen voor erkenning van geneesheren-specialisten en van huisartsen ». De Koning wordt gemachtigd om de organisatie van de opleiding en de erkenning vast te stellen.
Gelet op artikel 35ter en volgende van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, kan beter worden aangesloten bij het door de wetgever uitwerkte systeem. Dit houdt in dat wordt verwezen naar een bijzondere beroepstitel in de niet-chirurgische medische esthetiek, die vervolgens door de Koning dient te worden opgenomen in het koninklijk besluit van 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde, overeenkomstig artikel 35ter van het voormelde koninklijk besluit nr. 78. Vervolgens staat het aan de minister om, overeenkomstig artikel 35sexies van het voormelde koninklijk besluit nr. 78, de criteria voor het toekennen en het behoud van de erkenning te regelen, daarbij rekening houdend met de procedureregeling in het voormelde koninklijk besluit van 21 april 1983.
Artikel 8
20. De bijzondere beroepstitel bedoeld in artikel 8, 3, van het wetsvoorstel wordt in het voormelde koninklijk besluit van 25 november 1991 aangeduid als « in de mond-, kaak- en aangezichtschirurgie ». Deze bewoordingen moeten worden overgenomen.
Artikel 12
21. Er dient te worden bepaald wie de toestemming bedoeld in artikel 12 van het wetsvoorstel verleent.
Artikel 16
22. Naar luid van artikel 16 van het wetsvoorstel is enkel de persoon strafbaar die « geregeld » een ingreep of ingrepen van invasieve medische cosmetiek (lees : esthetiek) uitvoert zonder over het vereiste diploma te beschikken of zonder daarvan wettelijk te zijn vrijgesteld. Aangezien het beschikken over het vereiste diploma of de vereiste beroepstitel evenwel een absolute voorwaarde is om de betrokken ingrepen te mogen uitvoeren (zie de artikelen 5 tot 12 en 17 van het wetsvoorstel), zou het logischer zijn ook het eenmalig uitvoeren van de ingreep strafbaar te stellen.
23. Er wordt in hetzelfde artikel enkel gerefereerd aan de omstandigheid « zonder over het vereiste diploma te beschikken of zonder daarvan wettelijk te zijn vrijgesteld ».
In bepaalde gevallen wordt in de voorgestelde regeling een diploma vereist en in andere gevallen een bijzondere beroepstitel. Op dat punt moet artikel 16 van het wetsvoorstel alleszins worden aangevuld.
Het is bovendien niet erg duidelijk wat wordt bedoeld met de woorden « zonder daarvan wettelijk te zijn vrijgesteld ». Het is mogelijk dat wordt gerefereerd aan het ontbreken van de erkenning bedoeld in artikel 6 van het wetsvoorstel, de toestemming bedoeld in artikel 12 van het wetsvoorstel en mogelijkerwijze (28) ook de toestemming bedoeld in artikel 17, tweede lid van het wetsvoorstel. Dit dient te worden verduidelijkt.
Artikel 17
24. In artikel 17, eerste lid, van het wetsvoorstel wordt gewag gemaakt van « de inwerkingtreding van de [...] erkenning ». Wellicht wordt gerefereerd aan de inwerkingtreding van de regels die de minister zal dienen vast te stellen met betrekking tot de bijzondere beroepstitel in de « niet-chirurgische medische cosmetiek », bedoeld in artikel 6 van het wetsvoorstel (29) . Dit dient met zoveel woorden te worden vermeld.
25. Het is onduidelijk wat in artikel 17, tweede lid, van het wetsvoorstel wordt bedoeld met « rechtmatige ervaring ». Dit moet worden verduidelijkt.
Indien het de bedoeling is dat het bestaan van die ervaring moet worden aangetoond ten aanzien van een bepaalde instantie, waarna desgevallend een toelating volgt, dient dat uitdrukkelijk te worden bepaald.
C. Wetsvoorstel tot regeling van de instellingen buiten het ziekenhuis waar invasieve esthetische ingrepen worden uitgevoerd (49.795/VR/3)
Voorafgaande opmerking
26. Gelet op de fundamentele bevoegdheidsopmerkingen met betrekking tot het wetsvoorstel (opmerkingen 6 tot 9), heeft de Raad van State, afdeling Wetgeving, zich beperkt tot de opmerkingen die relevant zijn voor een ingevolge deze bevoegdheidsopmerkingen omgewerkt wetsvoorstel.
Indien een dergelijk omgewerkt wetsvoorstel opnieuw voor advies wordt voorgelegd en indien blijkt dat het kan worden ingepast in de bevoegdheden van de federale overheid, kan dat wetsvoorstel alsnog volledig worden onderzocht.
Algemene opmerking
27. Om de reeds eerder uiteengezette redenen (zie opmerking 5, voetnoot 9) dient in de Franse tekst van het opschrift de term « esthétique médicale » te worden gebruikt. In de Nederlandse tekst dient in het gehele wetsvoorstel telkens de term « medische esthetiek » te worden gebruikt.
28. In een aantal artikelen van het wetsvoorstel wordt bepaald dat de Koning de uitvoeringsbepalingen vaststelt, zonder dat is aangegeven welke elementen nader moeten worden geregeld. Een dergelijke algemeen geformuleerde delegatie voegt niets toe aan hetgeen reeds voortvloeit uit artikel 108 van de Grondwet. De delegaties aan de Koning dienen dan ook nader te worden omschreven.
29. In verscheidene artikelen van het wetsvoorstel wordt voorzien in een nadere regeling van bepaalde aspecten door de Koning « overeenkomstig het advies van het in artikel 10 van deze wet bedoelde college ». De formulering wekt de indruk dat dit advies bindend is ten aanzien van de Koning.
Indien dat niet de bedoeling is, schrijve men « na advies van het in artikel 10 bedoelde college » of « op advies ... ». Indien wel degelijk een eensluidend advies wordt beoogd, moet erop gewezen worden dat aldus de bevoegdheid om uitvoeringsregels te bepalen in feite wordt overgelaten aan het college, dat een orgaan is zonder politieke verantwoordelijkheid. De indieners van het voorstel dienen zich erover te beraden of dit wel wenselijk is.
Artikel 2
30. Er wordt mutatis mutandis verwezen naar opmerking 16 bij artikel 2 van het wetsvoorstel 49.794/VR/3.
Bovendien schrijve men in de Nederlandse tekst van artikel 2, 1º, van het onderhavige wetsvoorstel : « elke medische (al dan niet chirurgische) ingreep ».
Artikel 6
31. Het is niet duidelijk wat wordt bedoeld met « de prioritaire uitvoeringsbepalingen [...] voor het overbrengen van patiënten » in artikel 6, zesde lid, van het wetsvoorstel.
Artikel 7
32. In de Nederlandse tekst van artikel 7, vierde lid, van het wetsvoorstel schrijve men « geneesheer-specialist in anesthesie-reanimatie » in plaats van « arts-specialist in anesthesie-reanimatie ». De eerstgenoemde term is immers de geëigende term die gehanteerd wordt in het koninklijk besluit van 25 november 1991 houdende de lijst van bijzondere beroepstitels voorbehouden aan de beoefenaars van de geneeskunde, met inbegrip van de tandheelkunde.
Deze opmerking geldt mutatis mutandis ook voor de beroepstitels waarvan gewag wordt gemaakt in artikel 10 van het wetsvoorstel.
Artikel 10
33. In artikel 10, zesde lid, 1º, van het wetsvoorstel wordt gewag gemaakt van het omschrijven van de ingrepen, terwijl in de artikelen 5, 6 en 7 wordt gerefereerd aan het geven van een advies over door de Koning vast te stellen ingrepen. Wellicht wordt het tweede bedoeld en dient de eerstgenoemde bepaling te worden aangepast, naar analogie van artikel 10, zesde lid, 2º, van het wetsvoorstel.
Artikel 11
34. Naar luid van artikel 11, eerste lid, van het wetsvoorstel treedt de voorgestelde regeling in werking op de dag waarop ze in het Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt. Aldus beschikken de rechtsonderhorigen niet over de gebruikelijke termijn van tien dagen tussen de bekendmaking en de inwerkingtreding van de voorgestelde regeling. Tenzij hiervoor bijzondere redenen zijn, dient deze bepaling te worden weggelaten.
35. De termijn van zes maanden bedoeld in artikel 11, tweede en vierde lid, van het wetsvoorstel begint best te lopen vanaf de inwerkingtreding van de voorgestelde wet. Deze bepalingen dienen dan ook te worden aangepast, gelet op de zo-even gemaakte opmerking sub 34.
36. In artikel 11, derde lid, van het wetsvoorstel wordt gewag gemaakt van een (registratie)aanvraag en van een beslissing, terwijl uit artikel 8 van het wetsvoorstel niet blijkt dat een beslissing moet genomen worden over de registratieaanvraag. De registratie is evenmin een voorwaarde om de activiteit te mogen uitoefenen en kan dus ook niet als een vergunning worden beschouwd. In die omstandigheden kan de betrokken bepaling dan ook beter worden weggelaten.
De verenigde kamers waren samengesteld uit
De heer P. Liénardy, kamervoorzitter,
De heren J. SMETS, J. JAUMOTTE, B. SEUTIN, J. VAN NIEUWENHOVE en L. DETROUX, staatsraden,
De heren J. VELAERS en Y. DE CORDT, assessoren van de afdeling Wetgeving,
De dames A.-M. GOOSSENS en A.-C. VAN GEERSDAELE, griffiers.
De verslagen werden uitgebracht door de heer X. DELGRANGE, eerste auditeur-afdelingshoofd en mevrouw R. THIELEMANS, eerste auditeur.
| De griffier, | De voorzitter, |
| A.-M. GOOSSENS. | P. LIÉNARDY. |
De derde kamer was samengesteld uit
De heer J. SMETS, staatsraad, voorzitter,
De heren B. SEUTIN en J. VAN NIEUWENHOVE, staatsraden,
De heer VELAERS, assessor van de afdeling Wetgeving,
Mevrouw A.-M. GOOSSENS, griffier.
Het verslag werd uitgebracht door mevrouw R. THIELEMANS, eerste auditeur.
| De griffier, | De voorzitter, |
| A.-M. GOOSSENS. | J. SMETS. |
(1) Deze verlenging vloeit voort uit artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, waarin wordt bepaald dat de termijn van dertig dagen verlengd wordt tot vijfenveertig dagen in het geval waarin het advies gegeven wordt door de verenigde kamers met toepassing van artikel 85bis.
(2) Aangezien het om wetsvoorstellen gaat, wordt onder « rechtsgrond » de overeenstemming met de hogere rechtsnormen verstaan.
(3) Parl. St., Senaat, B.Z. 2010, nr. 5-62/1.
(4) In artikel 2, 2o, van het voorstel wordt invasieve medische cosmetiek gedefinieerd als « elke (al dan niet chirurgische) ingreep van medische cosmetiek waarbij men door de huid of de slijmvliezen prikt en lasers klasse IV en IPL gebruikt ». Naar luid van artikel 2, 1o, van het voorstel is medische cosmetiek « elke medische (al dan niet chirurgische) ingreep om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om cosmetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel ». Ingrepen waarvoor een tegemoetkoming bestaat van de verplichte ziekteverzekering, worden niet als medische cosmetiek beschouwd.
(5) Parl. St., Senaat, B.Z. 2010, nr. 5-63/1.
(6) In artikel 2, 2o, van het voorstel worden invasieve ingrepen van esthetiek (lees : medische esthetiek, gelet op de Franse tekst) gedefinieerd als « elke ingreep [lees : medische ingreep, gelet op de Franse tekst] om esthetische redenen waarbij men door de huid of de slijmvliezen prikt of snijdt ». Naar luid van artikel 2, 1o, van het voorstel is esthetiek (lees : medische esthetiek) « elke ingreep [lees : medische ingreep] om iemands uiterlijk op diens vraag te veranderen om esthetische redenen, zonder therapeutisch of reconstructief doel ». Ingrepen waarvoor een tegemoetkoming bestaat van de verplichte ziekteverzekering worden niet als (medische) esthetiek beschouwd.
(7) Naar luid van artikel 2, 3o, van het voorstel is een instelling buiten het ziekenhuis « elke instelling die niet valt onder de wet betreffende de ziekenhuizen en andere verzorgingsinrichtingen, gecoördineerd op 10 juli 2008, en waar esthetische [lees : medische esthetische] ingrepen worden uitgevoerd ». In de Franse tekst wordt gewag gemaakt van « installation » in plaats van het in deze context meer gebruikelijke « institution » of « établissement ».
(8) Parl. St., Senaat, B.Z. 2010, nr. 5-61/1 e.v. en Kamer, 2010-2011, nr. 53-1487/1 e.v.
(9) Men zou kunnen voorhouden dat ingrepen met een louter esthetisch doel, zonder dat een therapeutisch of reconstructief oogmerk voorligt, niet als geneeskundige handelingen beschouwd kunnen worden. Artikel 2 van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen maakt immers enkel gewag van bepaalde therapeutische of diagnostische doelen en niet van louter esthetische doelen. Aangezien de voorgestelde regeling evenwel betrekking blijkt te hebben op ingrepen die worden gesteld door de beroepsbeoefenaars bedoeld in dit besluit, moet worden aangenomen dat het voorstel in wezen betrekking heeft op handelingen die van geneeskundige aard zijn, nog afgezien van het gegeven dat ook ingrepen met een esthetisch doel een zekere therapeutische waarde van psychische aard kunnen vertonen. Aldus beschouwd kunnen deze ingrepen worden ingepast in hetgeen het Grondwettelijk Hof heeft gedefinieerd als een handeling die behoort tot de uitoefening van de geneeskunde, met name een handeling die « tot doel heeft of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen, onder meer, het onderzoeken van de gezondheidstoestand, het opsporen van ziekten en gebreken, het stellen van de diagnose of het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysieke of psychische, werkelijke of vermeende pathologische toestand » (Grondwettelijk Hof, nr. 69/92, 12 november 1992, 5.B.5).
(10) Zoals reeds hoger werd opgemerkt, wordt in de Nederlandse tekst van het eerste wetsvoorstel de term « medische cosmetiek » gebruikt (zie artikel 2, 1o, van dat voorstel). In het tweede wetsvoorstel, alsook in het door de Wetgevende Kamers reeds aangenomen bovenvermelde wetsvoorstel tot instelling van een verbod op reclame voor ingrepen van medische esthetiek en tot regeling van de informatie over dergelijke ingrepen, wordt in de Nederlandse tekst gewag gemaakt van de term « [medische] esthetiek » (zie artikel 2, 1o, respectievelijk artikel 2, 5o, van die twee voorstellen). Aangezien de terminologie in het laatstgenoemde voorstel niet meer kan worden aangepast zonder een nieuw optreden van de wetgever, wordt in deze bespreking uitgegaan van de term « medische esthetiek », ook al kan worden aangenomen dat de term « medische cosmetiek » vanuit taalkundig oogpunt de voorkeur verdient. Er zal dan ook worden aanbevolen de Nederlandse terminologie in het eerste wetsvoorstel aan te passen (zie opmerking 14).
(11) Grondwettelijk Hof, nr. 81/96, 18 december 1996, B.4.2; Grondwettelijk Hof, nr. 165/2009, 20 oktober 2009, B.8 en B.10.
(12) Grondwettelijk Hof, nr. 147/2005, 28 september 2005, B.6.2 en B.7.2. Zie ook advies 32.299/3 van 4 december 2001 over een voorontwerp dat heeft geleid tot de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, Parl. St., Kamer, 2001-2002, nr. 50-1642/1, p. 60, nr. 3.2.
(13) Grondwettelijk Hof, nr. 108/2000, 31 oktober 2000. Zie eveneens Grondwettelijk Hof, nr. 83/98, 15 juli 1998, B.5.4 en Grondwettelijk Hof, nr. 15/2008, 14 februari 2008, B.9.
(14) Zie advies 45.217/3 van 4 november 2008 over een voorontwerp dat heeft geleid tot het woonzorgdecreet van 13 maart 2009, Parl. St., Vl. Parl., 2008-2009, nr. 1975/1, p. 124.
(15) Advies 27.822/3 van 30 juni 1998 over een voorontwerp dat heeft geleid tot de wet van 25 januari 1999 houdende sociale bepalingen, Parl. St., Kamer, 1997-1998, nr. 1722/1, p. 178-179.
(16) Zie voetnoot 6.
(17) Zie Parl. St., Senaat, 1979-1980, nr. 434-2, bijlage I, p. 8.
(18) Zie advies 32.166/2/V van 12 september 2001 over een voorontwerp dat geleid heeft tot de wet van 22 maart 2002 houdende wijziging van de wet van 21 maart 1991 betreffende de hervorming van sommige economische overheidsbedrijven, Parl. St., Kamer, 2000-2001, nr. 1422/1, pp. 33 en 34.
(19) Zie advies 44.243/AV van 10 april 2008 over een voorstel van bijzondere wet houdende institutionele maatregelen, Parl. St., Senaat, 2007-2008, nr. 4-602/2, p. 36.
(20) Zie advies 39.847/VR-39.848/VR van 8 februari 2006 over een wetsvoorstel tot oprichting van een Federale Adviesraad voor Senioren en een wetsvoorstel tot oprichting van een Federale Adviesraad voor de sector van de senioren, Parl. St., Senaat, 2005-2006, nr. 3-1027/3, p. 4 en advies 47.567/VR van 12 en 19 januari 2010 over een voorontwerp (titel VIII — Wetenschapsbeleid) dat heeft geleid tot de wet van 28 april 2010 houdende diverse bepalingen, Parl. St., Kamer, 2009-2010, nrs. 52-2423/1 en 52-2424/1, p. 154-155.
(21) Zie opmerking 5, voetnoot 9, over de terminologische afwijkingen die ter zake in de twee wetsvoorstellen voorkomen.
(22) In artikel 2, 2o, van het eerste wetsvoorstel wordt gewag gemaakt van ingrepen waarbij hetzij door de huid of door slijmvliezen wordt geprikt of gesneden, hetzij lasers van klasse IV en IPL worden gebruikt. In de Nederlandse tekst wordt de term « snijden » weliswaar niet gebruikt, maar in de Franse tekst wordt gewag gemaakt van « passage à travers [...] », wat zowel « prikken » als « snijden » lijkt te omvatten. In artikel 2, 2o, van het tweede wetsvoorstel wordt dan weer geen gewag gemaakt van het gebruik van lasers en wordt enkel de notie « prikken » of « snijden » door de huid of de slijmvliezen gebruikt.
(23) Zie het koninklijk besluit van 25 november 2005 betreffende de reglementering van tatoeages en piercings.
(24) Zie opmerking 5, voetnoot 9, over de terminologische afwijkingen die ter zake in de twee wetsvoorstellen voorkomen.
(25) Zie hierover opmerking 5, voetnoot 8.
(26) Het begrip « gezondheidszorg » is gedefinieerd als « diensten verstrekt door een beroepsbeoefenaar met het oog op het bevorderen, vaststellen, behouden, herstellen of verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt of om de patiënt bij het sterven te begeleiden » (zie artikel 2, 2o, van de voormelde wet). De notie « gezondheidstoestand » moet ruim worden geïnterpreteerd en omvat zowel de fysieke als de geestelijke gezondheidstoestand (zie ook opmerking 5, voetnoot 8).
(27) Zo heeft elke patiënt naar luid van artikel 8 van de wet van 22 augustus 2002 het recht om geïnformeerd, voorafgaandelijk en vrij toe te stemmen in iedere tussenkomst van de beroepsbeoefenaar. In artikel 4, eerste lid, van het wetsvoorstel wordt weliswaar gewag gemaakt van het (schriftelijk) akkoord van de patiënt, maar dan enkel wat betreft minderjarige patiënten, waarvoor de wettelijke vertegenwoordiger optreedt. Er is ook een overlapping tussen artikel 7 van de wet patiëntenrechten en artikel 13 van het wetsvoorstel wat betreft de verstrekking van informatie aan de patiënt.
(28) Zie daarover opmerking 25, tweede alinea.
(29) Zie daarover opmerking 19.