Vragen en Antwoorden

BELGISCHE SENAAT


Bulletin 3-90

ZITTING 2006-2007

Vragen van de Senatoren en antwoorden van de Ministers (Art. 70 van het reglement van de Senaat)

(N.): Vraag gesteld in het Nederlands - (Fr.): Vraag gesteld in het Frans


Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid

Vraag nr. 3-6580 van de heer Beke van 19 januari 2007 (N.) :
Rust- en verzorgingstehuizen. — Geneesmiddelengebruik.

Eind december maakte het Federaal Kenniscentrum zijn rapport bekend betreffende het geneesmiddelengebruik in de Belgische rusthuizen en rust- en verzorgingstehuizen. Het doel van deze studie was de kwaliteit van het geneesmiddelengebruik en van het voorschrijfgedrag in rust- en verzorgingstehuizen te onderzoeken en de mogelijke invloed van organisatiekenmerken van de instellingen na te gaan. De kwaliteit van de geneesmiddelen die ouderen in de residentiŰle zorg gebruiken, moet een belangrijke bekommernis voor het overheidsbeleid vormen, gezien dit segment van de bevolking toeneemt en veel geneesmiddelen gebruikt.

De totale uitgaven voor farmaceutische specialiteiten afgeleverd door lokale apotheken voor residentiŰle ouderen liepen op tot meer dan 130 miljoen euro in 2004. 82 % werd betaald door de ziekteverzekering, 18 % door de bewoners zelf. Antidepressiva, anti-psychotica en antitrombotische middelen zorgen voor de hoogste kosten voor de ziekteverzekering.

In deze studie komen een aantal merkwaardige vaststellingen naar voren. De kwaliteit van het geneesmiddelenbeheersysteem wordt be´nvloed door de locatie van de instelling, de activiteiten van de lokale apotheker en vooral door de kwaliteit van het verplegend personeel. De hoeveelheid gebruikte geneesmiddelen was lager bij de oudsten, bij de demente populatie en in de laatste fasen van de palliatieve zorg. Op het niveau van de instelling was de hoeveelheid gebruikte medicatie in belangrijke mate be´nvloed door de inbreng van de lokale apotheker. Ze was het laagst in grote OCMW-verzorgingstehuizen. Institutionele eigenschappen hebben een belangrijke invloed op de uitgaven voor chronische geneesmiddelen. Het percentage goedkope geneesmiddelen werd be´nvloed door de locatie van het verzorgingstehuis, het gebruik van een geneesmiddelenformularium, de activiteiten van de co÷rdinerende arts en de lokale apotheker en het bestaan van een systeem van prijsconcurrentie voor de aflevering van geneesmiddelen. Hoewel er sinds 2004 een formularium bestaat (RVT Formularium) voor rust- en verzorgingstehuizen als gids voor het nastreven van rationeel voorschrijfgedrag, lijkt de implementatie van dit formularium en de impact ervan op de keuze van de geneesmiddelen van de bezoekende artsen beperkt.

Verzorgingstehuizen die worden geleid door de sociale dienst van de gemeente (OCMW) hebben vaker een ziekenhuisapotheker die instaat voor de toelevering van geneesmiddelen aan de instelling, hebben vaker een co÷rdinerende arts die een groot aantal bewoners binnen de instelling behandelt en hebben ook vaker meer intense geneesmiddelenbeheersystemen. De studie toont ook aan dat er nog steeds verschillende verouderde geneesmiddelen of geneesmiddelen waarvan de klinische effectiviteit en de kosteneffectiviteit in vraag moeten worden gesteld, in gebruik zijn.

Wat is de reactie van de geachte minister op deze vaststellingen ?

Het kenniscentrum formuleert ook een aantal beleidsaanbevelingen.

Zo benadrukt het centrum dat er maatregelen moeten worden genomen om de implementatie van het formularium voor rationeel voorschrijven te verbeteren en de impact in rust- en verzorgingstehuizen en in rusthuizen te versterken. Hierbij moet een grote rol worden toebedeeld aan de co÷rdinerende arts.

Daarnaast kunnen volgens het centrum lokale afspraken tussen instellingen, voorschrijvende artsen en apothekers over de concrete keuze van generische geneesmiddelen het gebruik ervan stimuleren. Ook zouden de mogelijkheden inzake toepassing van unit-dose waarbij geneesmiddelen per individuele patiŰnt verpakt worden, moeten onderzocht worden.

Er is nood aan een heroriŰntatie in de traditionele opleiding van verpleegsters en apothekers en dit in samenwerking met de co÷rdinerende arts in functie van de nieuwe rol die deze beroepsbeoefenaars zullen uitoefenen in beheersystemen voor medicatie in gezondheidsinstellingen. Dit alles om te komen tot een betere kwaliteit van de farmaceutische zorgen in het rust- en verzorgingstehuis.

Het kenniscentrum stelt ook voor om andere financieringssystemen te onderzoeken, naast het fee-for-service systeem dat gehanteerd wordt om de lokale apotheker te betalen voor de geleverde geneesmiddelen. In een poging om stimulansen voor kwaliteitsverhoging en kostenbeheersing te combineren stellen zij case-mix budgettering en referentieprijzen voor als alternatieven.

Ten slotte somt het kenniscentrum nog een aantal concrete elementen op die verder onderzocht zouden moeten worden.

Zal de geachte minister gevolg geven aan deze concrete beleidsaanbevelingen ? Welke maatregelen zal hij daartoe nemen ?

Aanvullend antwoord : Ik heb de eer het geachte lid als volgt te antwoorden.

Al de aanbevelingen die u opsomt in uw vraag, zijn inderdaad belangrijke aspecten waaraan het toekomstige beleid inzake de bevordering van het rationeel en kosten-efficiŰnt geneesmiddelengebruik zowel in de rust- en verzorgingstehuizen als in de rustoorden voor bejaarden een bijzondere aandacht zal schenken.

Het zal natuurlijk nog veel tijd en overleg met alle betrokken actoren vergen alvorens deze gerealiseerd kunnen worden.

In het koninklijk besluit van 21 september 2004 houdende vaststelling van de normen voor de bijzondere erkenning als Rust- en Verzorgingstehuis (RVT) worden de taken van de co÷rdinerende en raadgevende arts (CRA) in de RVT's omschreven. Wat de geneesmiddelen betreft is ÚÚn van de taken van deze arts ten minste het opstellen en gebruiken van een geneesmiddelenformularium. In het koninklijk besluit wordt ook verduidelijkt dat alle artsen die ÚÚn of meerdere bewoners behandelen, zich ertoe verbinden mee te werken aan de opstelling en het hanteren van het geneesmiddelenformularium.

In dat kader hebben verschillende partners uit de huisartsengeneeskunde dankzij de financiŰle steun van het RIZIV het initiatief genomen om een nationaal formularium uit te werken dat sinds 2004ter beschikking van de RVT's wordt gesteld. Dit formularium wordt regelmatig bijgewerkt en is voorgesteld om als referentie-hulpmiddel voor het voorschrijven van geneesmiddelen bij bejaarden te worden gebruikt.

Uit de praktijk blijkt evenwel dat de implementatie van dit formularium moeilijk is en dat het vaak niet echt wordt gebruikt. ╔Ún van de mogelijkheden om het gebruik van het formularium aan te moedigen zou erin bestaan het te informatiseren en het te koppelen aan het verpleegkundig dossier. Hierover moet vanzelfsprekend worden gediscussieerd met de artsen-voorschrijvers in de RVT's — ROB's en dit onder de co÷rdinatie van de co÷rdinerende en raadgevende arts.

Uit de vermelde studie blijkt dat de aanwezigheid van de co÷rdinerende en raadgevende arts een positieve invloed heeft op de kwaliteit van het voorschrijven van geneesmiddelen. Het is dus van belang dat de roi van de CRA wordt versterkt.

In dit verband wens ik ook te verwijzen naar een document dat binnen het RIZIV wordt sproken. De overeenkomstencommissie tussen de rusthuizen en de verzekeringsinstellingen heeft een werkgroep ermee belast de rol en de taken van de co÷rdinerende arts in de RVT's te evalueren. Op basis van een groot aantal consultatievergaderingen van de verschillende betrokken actoren (co÷rdinerende en raadgevende artsen, huisartsen, toezichthoudende overheid, verzorgend personeel van de RVT's, ...) werden aanbevelingen op papier gezet teneinde omtrent de taken van de co÷rdinerende en raadgevende arts in de RVT's wat duidelijkheid te scheppen. Uit deze werkzaamheden blijkt dat de taak van de co÷rdinerende arts inzake geneesmiddelen moeilijk is, aangezien de therapeutische vrijheid van bepaalde behandelende artsen in het gedrang komt. Er is dus voorgesteld dat het overleg tussen de co÷rdinerende arts en de behandelende artsen met als doel de zorgkwaliteit te verbeteren en een geneesmiddelenformularium op te stellen en te gebruiken, zou moeten plaatsvinden op het niveau van de zones teneinde de gewoonten van de verschillende behandelende artsen te co÷rdineren en dit in samenwerking met de verantwoordelijken voor het RVT-formularium alsook de Vlaamse, Brusselse en Waalse verenigingen van CRA's, de wetenschappelijke huisartsenverenigingen en de huisartsenkringen.

De apothekers die de geneesmiddelen voor de RVT's afleveren moeten ook bij het proces betrokken worden. Een ziekenhuisapotheker is slechts in 10 % van de gevallen verantwoordelijk. In de andere gevallen gaat het om apothekers van een voor het publiek opengestelde apotheek. Op wettelijk vlak wordt in artikel 26bis, ž 2, 4║, van het koninklijk besluit van 31 mei 1885 houdende goedkeuring der nieuwe onderrichtingen voor de geneesheren, de apothekers en de drogisten het volgende verduidelijkt : ź De apotheker die geneesmiddelen aflevert, bestemd voor personen die in gemeenschap leven is gehouden de naam van de zieke op elk geneesmiddel aan te duiden, bovendien verscheidene geneesmiddelen bestemd voor dezelfde opgenomen (of behandelde) persoon in een ge´ndividualiseerde verpakking af te leveren. ╗.

Zo voorziet de Code van farmaceutische plichtenleer van de orde der apothekers in artikel 44 in het volgende : ź Bij levering van geneesmiddelen aan personen die in gemeenschap leven, in de zin van de toepasselijke wetgeving, moet de apotheker erover waken dat de kwaliteit van de aflevering aan de individuele patiŰnt zelf gewaarborgd is. Dit vereist een voortdurende evaluatie van de afleverings- en distributietechniek van geneesmiddelen in deze gemeenschap. ╗.

Wat betreft de restorno's wordt in artikel 111 van de Code van farmaceutische plichtenleer van de orde der apothekers het volgende verduidelijkt : ź De restorno moet, wat ook de modaliteiten mogen zijn, enkel de patiŰnt zelf rechtstreeks ten goede komen. ╗.

Bovendien wordt in artikel 10, ž 1, van de wet van 25 maart 1964 op de geneesmiddelen het volgende verduidelijkt : ź het is verboden in het kader van het leveren, het voorschrijven, het afleveren of het toedienen van geneesmiddelen, rechtstreeks of onrechtstreeks premies of voordelen in geld of in natura, in het vooruitzicht te stellen, aan te bieden of toe te kennen aan instellingen waar het voorschrijven, het afleveren of het toedienen van de geneesmiddelen plaatsvindt. ╗. Dat betekent dat de apotheker restorno's aan de patiŰnten kan toekennen, maar niet rechtstreeks of onrechtstreeks aan de beheerders van de RVT's.

Ik wens mijn antwoord te beŰindigen met de volgende drie elementen :

1. Het koninklijk besluit van 21 september 2004 wordt op mijn verzoek herzien; er zal hierbij een bijzondere aandacht uitgaan naar de bijkomende bepalingen die moeten genomen teneinde de zorgkwaliteit te verbeteren. Het beheer van de geneesmiddelen is natuurlijk een belangrijk aspect hiervan. In dit kader zullen alle bovenvermelde aanbevelingen aan de permanente werkgroep RVT van de NRZV (Nationale Raad voor ziekenhuisvoorzieningen) worden voorgelegd die hieraan een bijzondere aandacht zal schenken.

2. Het voorstel om de taak van de co÷rdinerende arts naar de instellingen uit te breiden die enkel een erkenning hebben ais rustoord voor bejaarden zal worden besproken in de interkabinettenwerkgroep ź ouderenzorgbeleid ╗ van de InterministeriŰle Conferentie Volksgezondheid waarvan ik voorzitter ben.

3. Dankzij het opstarten van een aanhoudende samenwerking tussen het Belgische Centrum voor farmacotherapeutische informatie en de verenigingen van ziekenhuisapothekers zal hopelijk een elektronisch basisformulier dat het resultaat is van het overleg met de betrokken partijen ter beschikking van de voorschrijvers en verdelers van geneesmiddelen worden gesteld.

De initiatieven die we hebben genomen om de kwaliteit van de geneesmiddelenvoorschriften te verbeteren zijn van toepassing op de rust- en verzorgingstehuizen.

Aangezien de procedures voor de homologering van de software voor het beheer van de patiŰntendossiers op het vlak van de ambulante praktijk voor de sectoren algemene geneeskunde, tandheelkunde, kinesitherapie, verpleegkunde en weldra logopedie afgerond zijn, moeten we er zeker op toezien dat de behaalde resultaten worden versterkt ten behoeve van de informatisering van de rust- en verzorgingstehuizen.

Voor de systematisering van het elektronische geneesmiddelenformuiarium en farmaceutisch dossier van de patiŰnt alsook de goede voorbereiding van de betrokken zorgverstrekkers inzake het optimale gebruik van deze instrumenten ter verbetering van de kwaliteit zijn initiatieven vereist die moeten worden geanalyseerd in het licht van de inzetbare middelen en een realistische kalender voor de implementatie.