Vragen en Antwoorden

BELGISCHE SENAAT


Bulletin 3-65

ZITTING 2005-2006

Vragen van de Senatoren en antwoorden van de Ministers (Art. 70 van het reglement van de Senaat)

(N.): Vraag gesteld in het Nederlands - (Fr.): Vraag gesteld in het Frans


Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid

Vraag nr. 3-2564 van Margriet Hermans d.d. 29 april 2005 (N.) :
Zorgsector. — Transparantie. — Rangschikking van de ziekenhuizen.

Waar kan ik het best terecht voor een hartoperatie ? Prestatievergelijking tussen ziekenhuizen, met bijvoorbeeld een « sterrensysteem », bieden de mogelijkheid aan de patiënt om op een geïnformeerde wijze te bepalen waar hij een operatie zal ondergaan of een behandeling zal volgen. Een ranking leidt tot een grotere tevredenheid van de patiënt en tot specialisatie in de punten waar een ziekenhuis goed in scoort. Last but not least zal dit leiden tot een aanzienlijke kostenbesparing.

Op initiatief van de Nederlandse minister van Volksgezondheid houdt het bedrijfsleven in het kader van de landelijke actie « Sneller Bete » de zorgsector een spiegel voor : waar kan het sneller, efficiënter en vooral ook beter en goedkoper ? De Nederlandse minister formuleert het als volgt : « Zelf ben ik ook een fervent voorstander van meer transparantie in de zorg. Als patiënten betere informatie hebben, kunnen ze ook betere keuzes maken » ».

De heer Johan van der Werf, directievoorzitter van Aegon Nederland, pleit eveneens voor transparantie. Hierbij wordt gedacht aan een soort prestatievergelijkend « sterrensysteem » voor ziekenhuizen. In tal van sectoren kunnen producten al met elkaar worden vergeleken.

Met identieke prestatie-indicatoren moet het ook mogelijk zijn om de ziekenhuizen in België met elkaar te vergelijken. Voordeel is dat hierdoor ruimte ontstaat om te verbeteren en te specialiseren in die takken waarin een specifiek ziekenhuis goed scoort. « Van de indicatoren moet immers vooral een signalerend effect uitgaan. Het is ten slotte slechts een momentopname », aldus de heer van der Werf.

Graag had ik dan ook volgende vragen voorgelegd aan de geachte minister :

1. Is hij voorstander van een grotere transparantie voor de patiënt in de zorg en kan hij dit uitvoerig toelichten ?

Zo ja, hoe wordt dit vertaald in beleidsmaatregelen ?

Zo neen, waarom niet ?

2. Is hij voorstander van een transparant evaluatiesysteem voor ziekenhuizen met prestatievergelijking, al of niet per regio, waarbij de sterktes en de zwaktes van een ziekenhuis punt per punt worden weergegeven en kan hij de argumenten pro en contra overlopen ?

3. Bestaat er heden reeds een evaluatie per ziekenhuis van de sterktes en de zwaktes per specialisatie inzake kwaliteit van de zorg, prijs, etc ? Zo ja, is hij bereid deze lijst vrij te geven ?

4. Welke maatregelen heeft hij getroffen en gaat hij treffen om de patiënten toe te laten een geïnformeerde keuze te maken van de voor hem meest geschikte zorginstelling ?

Antwoord : Ik heb de eer het geachte lid als volgt te antwoorden.

1. Ik ben een absolute voorstander van een verregaande transparantie. Een dergelijke transparantie is om verschillende redenen onontbeerlijk. Ten eerste is het een bewijs van public accountability. Wij moeten rekenschap afleggen aan het publiek; wij moeten het publiek verzekeren dat wij als overheid het best mogelijke gebruik van de openbare geldmiddelen beogen teneinde kwaliteitszorg voor de hele bevolking te garanderen en dat wij regelmatig evalueren in welke mate die doelstelling wordt verwezenlijkt. Ten tweede kan transparantie een belangrijke motiverende factor zijn voor de ziekenhuizen om de kwaliteit te verbeteren. De ziekenhuizen moeten kwaliteitszorg garanderen om patiënten aan te trekken. Tot slot moet de patiënt over de nodige informatie beschikken om een geïnformeerde beslissing te nemen bij de keuze van de zorgverlener of het ziekenhuis.

Uiterste voorzichtigheid is evenwel geboden bij de praktische uitvoering van dat transparantieprincipe. Iedereen is het erover eens dat het absoluut noodzakelijk is om de performantie en de kwaliteit te meten, maar er bestaat geen universeel aanvaarde definitie van performantie en kwaliteit, ook geen akkoord over de aspecten die op de voorgrond moeten worden gesteld, nog minder over een geheel van geldige, betrouwbare en nuttige indicatoren en evenmin over de weging met betrekking tot de samenvoeging om dat geheel van indicatoren om te zetten in een enkele synthetische index. In antwoord op uw tweede vraag zal ik het tevens hebben over de vele averechtse effecten die de publicatie van de individuele scores van de ziekenhuizen met zich mee zou kunnen brengen.

In België vormt de recente reglementering op de openbaarmaking van de prijzen een duidelijke illustratie van mijn wens om de transparantie voor de patiënt te verbeteren. De rechten van de patiënt vormen een andere belangrijke hoofdlijn van het werk in die richting.

2. Zoals ik eerder heb uitgelegd, is uiterste voorzichtigheid geboden bij de uitvoering van het transparantieprincipe. De publicatie van vergelijkende resultaten als een soort « hit parade » lijkt mij een gevaarlijke techniek die heel wat averechtse effecten tot gevolg kan hebben en op termijn tot een lagere kwaliteit en desinformatie van het publiek kan leiden. Die averechtse effecten hangen voornamelijk samen met het feit dat gezondheid geen product zoals het andere is en dat de hoeveelheid « geproduceerde » gezondheid moeilijk kwantificeerbaar is. Meteen rijst de vraag over de geldigheid van de indicatoren : zijn de vergelijkingen werkelijk gerechtvaardigd ? Zijn de indicatoren perfect geldig ? Is elk scoreverschil volledig te wijten aan een kwaliteitsverschil of kan dat te verklaren zijn door factoren die onafhankelijk zijn van de controle van het ziekenhuis, zoals de ernst van de gevallen ?

De averechtse effecten waarvoor men moet opletten, zijn van verschillende aard :

1) Om zijn imago te verbeteren, kan een ziekenhuis in de verleiding worden gebracht om zijn gegevens te manipuleren. Er kunnen controles op de kwaliteit van de gegevens worden ingevoerd, hetgeen reeds in het kader van de financiering wordt georganiseerd, maar die controles laten niet toe om elke « verfraaiing » te vermijden, bijvoorbeeld door een overcodering van de nevendiagnoses of een ondercodering van de complicaties. Hoe meer mechanismen we toevoegen om de gegevens te controleren, hoe meer bureaucratie we in de instellingen invoeren. De ziekenhuizen kunnen hun imago echter ook verbeteren door hun patiënten te selecteren, dit wil zeggen door de meest complexe gevallen die hun resultaten mogelijk verslechteren, uit te sluiten of door zich in lichte procedures te specialiseren.

2) Zoals u in uw vraag heeft verduidelijkt, zal het ziekenhuis ertoe worden aangezet zich te specialiseren in de domeinen waar het goede scores behaalt. Maar is men er echt zeker van dat het domein waar het goede scores behaalt het domein is waar het een goede kwaliteit biedt ? En stemt die specialisatie logisch overeen met de zorgvraag van de bevolking in de streek, de missie van het ziekenhuis en de programmatie ?

3) Het « tunnelzicht »-risico is niet te verwaarlozen. De ziekenhuizen interesseren zich dan enkel nog voor de aspecten van de kwaliteit die worden gemeten en verliezen de aspecten die niet worden gemeten uit het oog. De toewijzing van middelen tussen departementen zou ook kunnen worden scheefgetrokken, doordat de specialismen waarvan de kwaliteit wordt gemeten, worden bevoordeeld ten overstaan van de specialismen die moeilijker evalueerbaar zijn (bijvoorbeeld psychiatrie).

4) Ook het risico van defensieve geneeskunde kan worden aangehaald. Een dergelijke geneeskunde zou het aantal onderzoeken en bijgevolg de kostprijs voor de samenleving en de patiënt de hoogte in kunnenjagen.

5) Dergelijke vergelijkingen houden in dat ziekenhuizen als concurrenten ten opzichte van elkaar komen te staan. Hierdoor zou de solidariteit tussen ziekenhuizen kunnen worden uitgehold en zouden vergelijkingen van praktijken binnen de ziekenhuizen en het uitwerken van benchmarkingnetwerken kunnen worden belemmerd. Ik wens echter die aanpak van leren via gelijken sterk te stimuleren, omdat het een opmerkelijk instrument is om plannen tot verbetering van de kwaliteit binnen de ziekenhuizen te ondersteunen.

Die averechtse effecten kunnen sterk worden gewijzigd of versterkt naar gelang van de stimulansen die met de indicatoren samenhangen en de mate waarin met de beroepsbeoefenaars wordt samengewerkt. De systemen die minder straffend van aard zijn of die niet rechtstreeks de indicatoren als instrument gebruiken om te belonen of te bestraffen, lijden minder onder averechtse effecten.

We nemen opnieuw uw voorbeeld van Nederland waar de Dutch Inspectorate een systeem voor het meten van de kwaliteit in de ziekenhuizen heeft ingevoerd. Een sleutelelement van dit systeem is dat de samenwerking tussen het Hospital Association (NVZ), de Association of Academie Hospitals (VAZ) en de Dutch Medical Specialists Association (Orde) beoogd werd. De ziekenhuizen worden hierbij direct betrokken; zij zijn eigenaar van hun gegevens en maken rechtstreeks hun resultaten bekend naar gelang van de regels die ze verkiezen, vergezeld van de aanvullende informatie die nodig geacht wordt voor een goede interpretatie van de resultaten door het publiek.

Als de scores voor intern gebruik en zonder financiële penalisatie rechtstreeks aan de ziekenhuizen worden bezorgd, kunnen zij die zich « sereen » toeëigenen met het oog op een constructieve en continue verbetering van de kwaliteit; de meeste energie zal dan niet worden verkwist in een poging om de scores te rechtvaardigen. De ziekenhuizen beschikken bijgevolg over een instrument waardoor ze zich ten overstaan van de andere ziekenhuizen kunnen positioneren, prioritaire domeinen in kaart kunnen brengen die voor verbetering vatbaar zijn, doelstellingen kunnen vaststellen en de bijbehorende actieplannen kunnen uitbouwen. Mijn standpunt moet in die optiek worden gezien.

Kortom, ik ben helemaal voorstander van vergelijkingen, maar ben ervan overtuigd dat de individuele scores van de ziekenhuizen niet noodzakelijk aan het publiek moeten worden doorgespeeld om de doelstellingen inzake « public accountability », motivering van de ziekenhuizen en informatie van de patiënten te bereiken. Ik zal verder projecten ondersteunen die ter verbetering van kwaliteit door onderlinge vergelijking. De ontwikkel momenteel ook een ontwerp inzake beleidsindicatoren. Met die beleidsindicatoren kan de kwaliteit (in ruime zin) globaal gezien in het hele land worden opgevolgd. De nadruk wordt voornamelijk gelegd op de ontwikkeling van de indicatoren in de tijd. Dit systeem moet het mogelijk maken elke « afwijking » van het systeem in kaart te brengen, eventueel gelinkt aan financieringsmaatregelen, en, desgevallend, corrigerende maatregelen voor te stellen. Het publiek zal met het oog op de transparantie en de « public accountability » over de globale resultaten inzake de beleidsindicatoren worden ingelicht.

3. Het optimaal gebruiken van de middelen om een hoogstaande kwaliteit aan de hele bevolking te bieden is een hoofdzorg. Om hierin te slagen, is het noodzakelijk om de performantie te evalueren. Ik ondersteun momenteel talrijke initiatieven in die zin.

Sinds 1999 werden Colleges voor Geneesheren opgericht met als doel de externe evaluatie (door gelijken) van de zorgkwaliteit alsook de bevordering ervan in hun respectieve domeinen. Momenteel zijn er 10 (monodisciplinaire — behalve het College voor Oncologie —) colleges. Daarenboven neemt België aan een door de WGO uitgebouwd Europees netwerk deel. In het kader van dit project hebben 22 Belgische ziekenhuizen de vereiste gegevens ingezameld om zichzelf op basis van 20 performantie-indicatoren te kunnen beoordelen, zich met elkaar en met internationale referenties te kunnen vergelijken, hun praktijken te kunnen delen en tot slot plannen ter verbetering van de kwaliteit te kunnen opstellen.

Naast de projecten die direct door de FOD worden ondersteund, nemen de ziekenhuizen deel aan andere initiatieven met gelijkaardige doeleinden zoals bijvoorbeeld het Navigator-systeem in Vlaanderen.

Er bestaan dus evaluatiesystemen. Die systemen werden enkel en alleen voor strikt intern gebruik ontwikkeld. Dat geldt immers ook voor de indicatoren die werden geselecteerd. Wanneer die resultaten zouden worden bekendgemaakt, zou het doel niet worden bereikt en het vertrouwen met de partners worden verbroken. Indicatoren die zich voor intern gebruik lenen, lenen zich niet automatisch voor extern gebruik. De indicatoren voor intern gebruik worden als « screeningtest » aangewend en dienen om de te analyseren domeinen in kaart te brengen, terwijl indicatoren voor extern gebruik volledig moeten worden gevalideerd en de kwaliteit extern moet worden gecontroleerd.

4. De behandelende arts speelt een cruciale rol bij de toegang van de patiënt tot het ziekenhuis; hij stelt vast dat de patiënt in het ziekenhuis moet worden opgenomen, hij geeft de patiënt advies bij de keuze van het ziekenhuis en zorgt voor de follow-up na de ziekenhuisopname. In de landen waar transparante vergelijkingssystemen werden ingevoerd, heeft men overigens vastgesteld dat de patiënten nauwelijks een beroep doen op die systemen en verder de voorkeur geven aan de raadgevingen van hun behandelende arts of hun kennissen. Ook het feit dat men dicht bij het ziekenhuis woont, is heel vaak een belangrijke factor. Het probleem ligt dus niet alleen bij de keuze van het ziekenhuis, maar vooral bij de zorgcontinuïteit in het kader van de vertrouwensrelatie tussen de patiënt en de verschillende zorgverstrekkers, waaronder de behandelende arts en het ziekenhuis. In die optiek worden momenteel projecten ter verbetering van de coördinatie tussen arts en ziekenhuis ontwikkeld.

De patiënt moet een kritisch oog hebben en eigen baas zijn over zijn gezondheid en maakt deel uit van een zorg- en vertrouwensnetwerk. Ik ondersteun dus de uitwerking van verklarende brochures door de ziekenhuizen. De wet betreffende de transparantie van de prijzen in het ziekenhuis moet de patiënt ook helpen bij zijn keuzes. Bovendien moet in de rechten van de patiënt de rol van de patiënt als volwaardig partner duidelijk worden omschreven.