3-1325/1

3-1325/1

Belgische Senaat

ZITTING 2005-2006

14 DECEMBER 2005


Verslag van de studiereis van een delegatie van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden naar Singapore en Nieuw-Zeeland (26 februari-6 maart)


VERSLAG

NAMENS DE COMMISSIE VOOR DE SOCIALE AANGELEGENHEDEN UITGEBRACHT DOOR

DE HEREN BEKE EN CORNIL


INHOUD

  1. INLEIDING
  2. ONTMOETINGEN IN SINGAPORE EN NIEUW-ZEELAND
    1. SINGAPORE
      1. Het Singaporeaans sociale zekerheidssysteem (CPF)
      2. De kost van gezondheidszorg
      3. Singapore's strategie in de strijd tegen besmettelijke ziekten van het type SARS of vogelpest
      4. Early warning-systeem
      5. Het Tan Tock Seng Ziekenhuis
    2. NIEUW-ZEELAND
      1. The Pharmaceutical Management Agency
      2. Researched Medicines Industry Association of New Zealand
      3. Patiëntenrechtenorganisaties
      4. Paul Hutchison, MP (National Party)
      5. New Zealand Medical Association
      6. The Treasury — Ministry Economic Development
      7. Annette King, minister van Volksgezondheid
      8. Pharmacy Guild
      9. Ministerie van Volksgezondheid
      10. New Zealand Medical Guidelines Group
  3. NIEUW-ZEELAND ALS MODEL VOOR HET TOEKOMSTIGE GENEESMIDDELENBELEID ?
    1. INLEIDING
    2. SOCIALE BESCHERMING
      1. Inleiding
      2. België — Europa
      3. Nieuw-Zeeland
    3. GEZONDHEIDSZORGEN
      1. Inleiding
      2. België — Europa
        1. Organisatie
        2. Omvang van de tegemoetkoming
        3. Eigen bijdragen van de patiënten
          1. Remgelden
          2. Correctiemechanismen met betrekking tot het remgeld
          3. Supplementen
          4. Niet vergoede prestaties en producten
        4. Aanvullende verzekeringen
        5. Evolutie van de uitgaven
      3. Nieuw-Zeeland
        1. Organisatie
        2. Structuur en actoren
        3. Eigen bijdragen van de patiënten
        4. Private verzekeringen
        5. Evolutie uitgaven
    4. GENEESMIDDELENBELEID
      1. België
        1. Erkenning en registratie van geneesmiddelen
        2. Procedure voor prijsvaststelling van geneesmiddelen
        3. Procedure voor verzekeringstegemoetkoming voor geneesmiddelen
        4. Enkele cijfers
          1. Algemeen
          2. Farmaceutische verstrekkingen en de budgettaire doelstellingen
        5. Farmanet
      2. Nieuw-Zeeland
        1. Erkenning en registratie
        2. Overheidstussenkomst
        3. Opdrachten van PHARMAC
        4. Enkele cijfers
    5. ROL VAN DE ACTOREN IN BELGIË
      1. Markt
      2. Overheid
      3. Tussenliggende actoren
    6. VASTSTELLINGEN
  4. STEMMINGEN
  • BIJLAGEN

  • I. INLEIDING

    Een delegatie van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden bracht van zaterdag 26 februari tot en met zondag 6 maart 2005 een studiebezoek aan Singapore en Nieuw-Zeeland. De delegatie van de commissie was samengesteld uit de volgende senatoren :

    — mevrouw A. Van de Casteele (VLD), voorzitter van de commissie;

    — de heer J. Cornil (PS), eerste ondervoorzitter van de commissie;

    — de heer J. Germeaux (VLD);

    — de heer W. Beke (CD&V);

    — de heer L. Paque (onafhankelijke).

    Deze studiereis lag in het verlengde van, enerzijds, de studiereis naar Nieuw-Zeeland van een delegatie van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden van 3 tot 10 oktober 1998 — geen enkel lid van de toenmalige delegatie is thans nog senator — en anderzijds de hoorzittingen die de commissie, samen met de commissies voor de Sociale Zaken en voor de Volksgezondheid en Leefmilieu van de Kamer van volksvertegenwoordigers, op 25 januari 2005 organiseerde over het geneesmiddelenbeleid (zie stuk Senaat, nr. 3-1037/1).

    De delegatie van de commissie verbleef op zondag 27 en maandag 28 februari 2005 in Singapore en bezocht de volgende personen en instellingen :

    Singapore

    Zondag 27 februari 2005

    — Bezoek aan Jurong Island : bedrijven De Nul en Katoennatie

    — Diner met Belgische zakenlui

    Maandag 28 februari 2005

    — Ministerie van Volkgezondheid :

    — Overzicht van de financiering van de Singaporese gezondheidszorg

    — Overzicht van de Singaporese strategie in het bestrijden van overdraagbare ziektes (SARS, vogelpest)

    — Lunch aangeboden door de heer Balaji Sadasivan, Senior minister of State

    — Bezoek aan het Singaporese Parlement

    — Bezoek aan het Tan Tock Seng ziekenhuis (bestemd voor de behandeling van SARS-patiënten)

    De delegatie van de commissie verbleef van dinsdag 1 tot zaterdag 5 maart 2005 in Nieuw-Zeeland en bezocht de volgende personen en instellingen :

    Nieuw-Zeeland

    Dinsdag 1 maart 2005

    — Aankomst in Wellington, Nieuw-Zeeland

    — Diner in Leuven Café

    Woensdag 2 maart 2005

    — Pharmac, the Pharmaceutical Management Agency : presentatie en ronde tafeldiscussie

    — Lunch aangeboden door Pharmac

    — RMI, Researched Medecines Industry : presentatie en ronde tafeldiscussie

    — Patiëntenorganisaties : ronde tafeldiscussie

    Donderdag 3 maart 2005

    — Ontmoeting met Dr. Paul Hutchison, MP (National Party) voor Port Waikato

    — New Zealand Medical Association

    — The Treasury — Ministry Economic Development

    — Ontmoeting met Steve Chadwick, MP (Labour) voor Rotorua Chair, Chair of the Health Select Committee

    — Bezoek aan het parlement en observatie van de verkiezing van de Speaker of the House

    — Ontmoeting met Annette King, minister van Volksgezondheid

    — Diner aangeboden door RMI, Researched Medecines Industry

    Vrijdag 4 maart 2005

    — Pharmacy Guild of New Zealand

    — Ministerie van Volksgezondheid

    — New Zealand Medical Guidelines Group

    Zaterdag 5 maart 2005

    — Bezoek aan Featherstone, dorp verzusterd met Mesen

    Tijdens deze ontmoetingen ontvingen de delegatieleden heel wat medisch-technische en gezondheidseconomische informatie, zowel in Singapore als in Nieuw-Zeeland. Specifiek voor wat dit laatste land betreft, stelde de commissie een externe expert aan, de heer David Larmuseau, die een vergelijkend onderzoek deed van het gezondheidszorgbeleid in het algemeen en het geneesmiddelenbeleid in het bijzonder in België, Europa en Nieuw-Zeeland. Dit onderzoek vindt men terug in deel III van dit verslag. Deel II handelt over de ontmoetingen van de delegatie van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden met de voornoemde contactpersonen in Singapore en Nieuw-Zeeland.

    II. ONTMOETINGEN IN SINGAPORE EN NIEUW-ZEELAND

    A. SINGAPORE

    Contactpersonen

    — de heer Philippe Kridelka, ambassadeur van België, 8 Shenton Way, 14-01 Temasek Tower, Singapore 068811, tel 6220 7677, fax 6222 6976, mobile 98261211, e-mail singapore@diplobel.org

    — de heer Hugo Verbist, zaakgelastigde a.i., 8 Shenton Way, 14-01 Temasek Tower, Singapore 00 65 068811, tel 00 65 6220 7677, fax 6222 6976, hugo.verbist@diplobel.org

    1. Het Singaporeaans sociale zekerheidssysteem (CPF)

    Website : http://www.moh.gov.sg/corp/index.do

    Het Singaporeaans sociale zekerheidssysteem verschilt sterk van het Belgische. Terwijl de sociale zekerheid in België gebaseerd is op een repartitie- of solidariteitssysteem, geldt in Singapore een individueel kapitalisatiesysteem. In dit systeem worden een deel van de hospitalisatiekosten, het pensioen en de terugbetaling van het krediet ter aankoop van de familiale woning betaald met gelden die afkomstig zijn van een gepersonaliseerde CPF-rekening (Central Provident Fund, parastatale belast met het beheer van dit systeem), waarop elke werknemer en zijn werkgever maandelijkse stortingen doen gedurende de volledige professionele loopbaan. De verplicht te betalen maandelijkse CPF-bijdrage bedraagt 33 % van het loon, 13 % ten laste van de werkgever, 20 % ten laste van de werknemer. In 2004 werd de bijdrage van de werkgever verminderd van 20 naar 13 % teneinde de competitiviteit van de Singaporeaanse economie in het licht van de toegenomen concurrentie van China en India te vrijwaren.

    De werkongevallen zijn gedekt door afzonderlijke verplichte verzekeringen onderschreven door de werkgever. De grote bedrijven en een toenemend aantal KMO's gaan bovendien bijkomende medische verzekeringen aan voor de terugbetaling van de doktersbezoeken en medicijnen van de werknemers en de niet-werkende familieleden (kinderen, niet-werkende partner).

    Er bestaat geen werkloosheidsuitkering, maar de overheid financiert intensieve vormingen (nieuwe technologieën, ...) ten voordele van langdurige werklozen om hen in staat te stellen werk te vinden in die sectoren van de economie waar er een tekort aan arbeidskrachten bestaat (begin 2005 telde Singapore een werkloosheidsgraad van 3,5 %). De sociale zekerheid bestaat slechts voor diegenen die werken en voor de gepensioneerden. Sociale bijstandsmechanismen bestaan (fondsen beheerd door de parlementariërs, MediFund-systeem, caritatieve organismen, ...) ten gunste van de minstbedeelden van de maatschappij (geïsoleerde oudere personen, ...).

    De meerderheid van de bevolking in Singapore, die haar levensomstandigheden sinds de jaren '60 progressief heeft zien verbeteren, is het Singaporeaanse systeem niet ongenegen (meer dan 80 % van de bevolking woont in flats gesubsidieerd door de Staat, elkeen heeft toegang tot kwaliteitsonderwijs en -gezondheidszorg, efficiënt openbaar vervoer). De voorbije jaren heeft zich evenwel een maatschappelijk debat ontwikkeld over het type van solidariteit waar de Singaporeaanse maatschappij nood aan heeft : hoe de gezondheidszorg blijven financieren, rekening houdend met de vergrijzing van de bevolking en de toenemende medische kosten, hoe professioneel en familiaal leven verzoenen (de geboortegraad in Singapore was 1,26 in Singapore in 2003 tegenover 1,62 in België en 1,47 in de EU van 15) rekening houdend met het feit dat alle crèches privé en niet gesubsidieerd zijn, en er geen kinderbijslag bestaat, hoe de armoede bestrijden (er zijn geen daklozen meer in Singapore, maar de media verbergen de moeilijke levensomstandigheden niet van sommige alleenstaande moeders of langdurige werklozen).

    Op vraag van verschillende delegatieleden werd gepreciseerd dat de gelden die op de CPF-rekening worden gestort eigendom blijven van de betrokkene, die bijvoorbeeld een deel ervan kan opnemen om tijdens zijn pensioen op reis te gaan. Wanneer de betrokkene overlijdt, komen de tegoeden toe aan diens erfgenamen, al dan niet via een testament.

    2. De kost van gezondheidszorg

    In 2002 gaf Singapore ongeveer 5,8 miljard S$ uit aan gezondheidszorg, wat overeenkomt met 3,7 % van het BBP. 1 % van het BBP werd door de overheid zelf gefinancierd. Gezondheidszorg wordt in Singapore gefinancierd door verschillende belastingen, werknemersvoordelen, verplichte spaaropbrengsten van Medisave (zie hieronder) en verzekeringen. Hieronder wordt een overzicht gegeven van de evolutie in de overheidsuitgaven voor gezondheidszorg :

    Ongeveer 40 % van de Singaporeanen laten zich verzorgen in niet-gesubsidieerde privé-ziekenhuizen (Amerikaans systeem). De overige 60 % maken gebruik van de gesubsidieerde publieke ziekenhuizen, die werden opgedeeld in twee concurrerende « clusters ».

    Los hiervan bestaat in Singapore ook een onderscheid tussen « outpatient treatment » (doktersbezoeken) en « inpatient treatment » (hospitalisatie).

    Doktersbezoeken vallen niet onder hogervermeld CPF-systeem en moeten door de patiënt zelf worden betaald. De grote bedrijven en een toenemend aantal KMO's onderschrijven bovendien medische verzekeringen voor de terugbetaling van de doktersbezoeken en medicijnen van de werknemers en de niet-werkende familieleden (kinderen, niet-werkende partner). De Singaporeaanse overheid subsidieert de doktersbezoeken en de medische kosten van de ambtenaren.

    De regering komt tussen in de hospitalisatie van de patiënten, al naargelang het type kamer waarin de betrokkene verblijft. In het geval van een kamer met één of twee bedden is er geen overheidstussenkomst. Voor kamers met 3 à 4 bedden is er een subsidie van 20 %; voor kamers van méér dan 6 bedden bedraagt deze tussenkomst zelfs 80 %.

    Hospitalisatiekosten zijn in bepaalde gevallen gedekt door bovenvermelde medische verzekering onderschreven door de werkgever ten gunste van de werknemer en de personen ten laste. In geval de kosten te hoog oplopen, of hospitalisatie niet gedekt wordt door de door de werkgever genomen verzekering, kan de werknemer beroep doen op zijn CPF-rekening (luik « MediSave » van zijn rekening). MediSave werd opgestart in 1984 en wordt gespijsd door een (geplafonneerde) individuele werknemersbijdrage van 6 tot 8 % van het salaris, afhankelijk van de leeftijd van de betrokkene. Ook familieleden kunnen een beroep doen op de tegoeden van het MediSave-luik voor hun hospitalisatie. Zelfstandigen kunnen hiertoe eveneens bijdragen.

    In geval van chronische ziekten of zeer hoge medische behandelingskosten (kanker, ...) is het mogelijk dat de eigen opgespaarde MediSave-gelden niet volstaan. Om hieraan te verhelpen, heeft de regering in 1990 « MediShield » ingevoerd. Een hervorming van dit stelsel werd in juni 2005 doorgevoerd. MediShield is een complementaire privé-hospitalisatieverzekering, waarvan de door de werknemer te betalen premies kunnen worden betaald uit de MediSave-rekening. Er is weliswaar een minimale kostprijs vereist alvorens men een beroep kan doen op MediShield en de verzekerde betaalt zelf nog 20 % van het bedrag boven dit minimum. De premies worden eerder laag gehouden om de mensen aan te moedigen in dit systeem te stappen : het gaat om premies van 12 S$ (beneden 30 jaar) tot 390 S$ (voor de 79 of 80-jarigen). Men kan in dit stelsel instappen tot 75 jaar; de maximumleeftijd om de onkosten te dekken is 80 jaar. Heel wat ziektes of ingrepen kunnen echter niet verzekerd worden door de MediShield-verzekering : AIDS, verwondingen wegens zelfmoordpoging, materniteitskosten, abortus (legaal in Singapore), tandverzorging, plastische chirurgie, vaccinatie, enz. Er bestaat een « MediShieldPlus »-schema dat toelaat zich bijkomend te verzekeren om een betere ziekenhuiskamer te krijgen. Voor ouderen die niet zelfredzaam zijn en langdurige verzorging nodig hebben werd in 2002 bovendien ElderShield opgericht.

    Nadruk wordt alvast gelegd op de persoonlijke verantwoordelijkheid van elke burger. Enkel de minstbedeelden kunnen beroep doen op de Staat om hun medische kosten te dekken via het systeem MediFund, dat voorziet in een medische basisdekking indien alle andere middelen reeds werden aangewend, met inbegrip van de spaargelden van de onmiddellijke familieleden. In 2002 deden 177 949 Singaporezen een beroep op dit systeem.

    Thuisverzorging verloopt via de zogenaamde « Voluntary Welfare Organisations », die ook gedeeltelijk door de regering worden betoelaagd.

    3. Singapore's strategie in de strijd tegen besmettelijke ziekten van het type SARS of vogelpest

    In maart 2003 werd Singapore getroffen door het SARS-virus, geïmporteerd uit Hong Kong. De Wereld Gezondheid Organisatie (WHO) heeft de Singaporeaanse autoriteiten gefeliciteerd voor de snelheid en doeltreffendheid van de getroffen maatregelen ter bestrijding van de epidemie. Tengevolge deze inspanningen, werd Singapore reeds 2 maanden na de uitbraak virusvrij verklaard. Het aantal dodelijke slachtoffers bleef beperkt tot een dertigtal (op 4 miljoen inwoners).

    Ondanks de uitbraak van vogelpest in enkele landen in de Aziatische regio vanaf begin 2004, is deze ziekte nooit uitgebroken in Singapore.

    Hieronder volgt een overzicht van de maatregelen die Singapore heeft genomen ter bestrijding van beide ziekten.

    a. SARS

    De belangrijkste elementen van het « battle plan », door de overheid in werking gesteld na de uitbraak van de SARS-epidemie in maart 2003, waren :

    — Systematische controles van de lichaamstemperatuur van passagiers bij aankomst op de luchthaven van Singapore of over land (brug met Maleisië). In quarantaine plaatsing ter domicilie van de mogelijke dragers van het virus, goedkeuring van een noodwet (camera's, hoge boetes, ...) om de in quarantaine geplaatste personen te ontmoedigen om hun domicilie te verlaten.

    — Speciale ziekenhuisvoorzieningen : isolatie van SARS-patiënten vóór hun overdracht naar het gespecialiseerde Tan Tock Seng-hospitaal, speciale SARS-ziekenwagens gebruikt bij hun transport; grondig onderzoek van mogelijk besmette patiënten, verplicht dragen van maskers voor het personeel, restricties op bezoeken van ziekenhuizen, enz ...

    — Contact-tracing, waarbij gedetailleerd werd uitgezocht met wie een SARS-patiënt de afgelopen dagen in contact was geweest; al deze personen werden in quarantaine geplaatst.

    — Uitstekende SARS-overheidswebsite om de bevolking dagelijks geïnformeerd te houden over de evolutie van de situatie en de te nemen preventieve maatregelen; uitdeling van koortsthermometers aan schoolgaande kinderen, enz ...

    Op elk ogenblik kan deze hele SARS-containment procedure geactiveerd worden binnen de 24 uur. Deze procedure wordt op regelmatige wijze in de praktijk uitgetest.

    b. VOGELPEST

    Het « battle plan », dat in januari 2004 door de Singaporeaanse autoriteiten bij de eerste uitbraak van vogelpest in Aziatische regio werd op punt gesteld, ondanks het relatief kleine kippenbestand (2 miljoen « eileggende » kippen), omvatte volgende elementen :

    — Invoerverbod van pluimvee uit de getroffen landen (Thailand, China), verhoogde controle van de vrachtwagens met pluimvee vanuit Maleisië;

    — Publiek toegangverbod tot de kippenbedrijven en slachthuizen van Singapore; griepvaccins voor personeel en mondmaskers; koortscontroles en bedrijfsinspecties twee maal per dag; ten slotte diende de kippenbedrijven zogenaamde « bird-proofed » te zijn : netten moesten voorkomen dat kippen in contact kwamen met wilde vogels.

    — Bleken deze maatregelen onvoldoende, stonden mensen van de « Agri Food en Veterinary Authority » klaar om binnen het uur van de eerste detectie alle kippen van het getroffen bedrijf te elimineren; politiemensen en officieren van de Civiele Bescherming stonden paraat voor de « decontaminatie » van het betrokken gebied en de verbranding van de geëlimineerde kippen binnen de 6 uur.

    — Ten slotte lanceerde de Singaporeaanse overheid, zoals ze dit deed voor SARS, een bijzonder toegankelijke website over vogelpest (www.birdflu.gov.sg), met heel wat basisdocumentatie over de ziekte (een soort FAQ's) en een dagelijks update van de laatste nieuwsontwikkelingen en officiële persberichten.

    Op vraag van verschillende leden van de delegatie werd gepreciseerd dat er wel anti-virale vaccins in voorraad zijn tegen de vogelpest, maar niet voldoende voor iedereen omwille van de kostprijs. Weliswaar werd daarbij benadrukt dat vaccinatie alleen niet altijd volstaat om de bevolking te beschermen.

    4. Early warning-systeem

    In de ziekenhuizen werd ondertussen ook een « early warning »-systeem op punt gesteld om uitbraken van nieuwe ziekten te detecteren. Dit systeem registreert elke patiënt die in een van de ziekenhuizen wordt opgenomen met een niet-geïdentificeerde ziekte. Als verschillende patiënten dezelfde symptomen vertonen slaat het systeem automatisch alarm en moeten ze allerhande testen doen om een pandemie te voorkomen. Hiermee hoopt Singapore nieuwe ziekten zo snel mogelijk te kunnen counteren en zelfs te voorkomen.

    Verschillende delegatieleden hebben aangedrongen op een intensere samenwerking, ook op internationaal vlak, om een globaal « early warning »-systeem op te zetten, waarin gebruik wordt gemaakt van databanken over patiënten en hun ziektes en waarin ook confidentiële informatie wordt opgenomen om verspreiding van bepaalde virussen te voorkomen en aldus een pandemie te vermijden. Vele griepepidemieën zijn immers vanuit Azië afkomstig.

    Als gevolg van de belangstelling van de delegatie heeft het « Disease Surveillance Bureau » van het Singaporeaanse ministerie van Volksgezondheid haar interesse laten blijken om effectief links te ontwikkelen tussen de bevoegde diensten en instellingen van beide landen, teneinde de « early warning » capaciteiten in de beide landen te versterken. Hierover werden in de Senaat reeds verschillende mondelinge vragen en vragen om uitleg gesteld (zie bijlagen).

    5. Het Tan Tock Seng Ziekenhuis

    Contactpersoon : Christopher Tay, Chief Operating Officer, 11 Jalan Tan Tock Seng, tel 00 65 6256 6011, fax 00 65 6256 2261, e-mail christopher_tay@ttsh.com.sg, website http://www.ttsh.com.sg

    Het Tan Tock Seng Ziekenhuis, zo genoemd naar haar stichter, werd gesticht in 1844 en is het tweede grootste ziekenhuis in Singapore, met speciale centra voor overdraagbare ziektes en ontwenningsgeneeskunde. Het is een zeer modern uitgerust ziekenhuis dat een hoogstaande dienstverlening wenst te bieden aan de Singaporese bevolking. Bij de uitbraak van het SARS-virus in 2003 werden alle besmette patiënten naar een aparte vleugel van dit ziekenhuis gebracht. Door deze efficiënte aanpak kon Singapore reeds SARS-vrij worden verklaard eind mei 2003, 3 maanden nadat het eerste patiënt zich aanmeldde met het — toen nog onbekende — SARS-virus. Over deze episode in het Tan Tock Seng Ziekenhuis werd een boek geschreven, getiteld « The Silent War ».

    B. NIEUW-ZEELAND

    De delegatie van de commissie heeft tijdens haar verblijf in Nieuw-Zeeland tal van personen en organisaties ontmoet die elk hun eigen visie op het zogenaamde « kiwi-model » hebben uiteengezet en hebben geantwoord op bijkomende vragen om informatie en op kritische opmerkingen van de delegatieleden. Hieronder wordt een korte inhoud gegeven van deze ontmoetingen.

    1. The Pharmaceutical Management Agency

    Contactpersonen

    — Wayne McNee, Chief Executive Officer Pharmac, Level 14, Cigna House, 40 Mercer Street, PO Box 10-254, Wellington 6001, New Zealand, tel 00 64 4 460 4990, fax 00 64 4 460 4995, e-mail wayne.mcnee@pharmac.govt.nz, website http://www.pharmac.govt.nz

    — David Moore, Member of the Board Pharmac, Level 9, 1 Willeston Street, PO Box 587, Wellington, New Zealand, tel 00 64 4 496 1355, fax 00 64 4 472 0596, mobile 00 64 21 518 002, e-mail dmoore@lecg.com, website http://www.lecg.com

    « The Pharmaceutical Management Agency » (PHARMAC) is een verzelfstandigde overheidsinstelling (« a Crown Entity ») die onder de rechtstreekse verantwoordelijkheid van de minister van Volksgezondheid valt. PHARMAC werd opgericht in 1993 en heeft als doel om de subsidiëring, door de overheid, van geneesmiddelen te regelen. De directie bestaat uit mensen met een medische, wetenschappelijke, farmaceutische en economische achtergrond. De wettelijke opdracht van PHARMAC bestaat erin om « aan rechthebbenden die geneesmiddelen nodig hebben het beste gezondheidsresultaat te verzekeren dat redelijkerwijs haalbaar is door een behandeling met geneesmiddelen, binnen de beschikbare middelen. » Dit houdt in dat PHARMAC voor heel Nieuw-Zeeland permanent een farmaceutisch register moet in stand houden en beheren, wat onder meer betekent dat deze instelling moet bepalen wie de rechthebbenden zijn en welke de criteria zijn voor subsidiëring. Waar de erkenning van de geneesmiddelen tot de bevoegdheid van het ministerie van Volksgezondheid behoort, beslist PHARMAC dus over de (gehele of gedeeltelijke) terugbetaling ervan. Beide procedures nemen wel verschillende maanden in beslag. Het farmaceutisch register geldt echter niet voor geneesmiddelen die in ziekenhuizen worden verstrekt, wat niet wegneemt dat de ziekenhuisartsen in de praktijk in hun voorschrijfgedrag rekening houden met de medicatie die de patiënt zal nemen van zodra hij het ziekenhuis heeft verlaten.

    PHARMAC heeft in zijn structuur enerzijds een aanbodzijde, waarin geneesmiddelen worden beoordeeld en naar waarde worden geschat op basis van medische inzichten die worden verworven via de medische experten van « Pharmaceutical and Therapeutic Advisory Committee » (PTAC) en waar wordt onderhandeld met de farmaceutische bedrijven. Anderzijds wordt aan de vraagzijde het verantwoord gebruik van geneesmiddelen gepromoot, worden brochures ontwikkeld met informatie voor patiënten, worden zogenaamde « Referred Service Organisations » en het zogenaamde « SPARC Green Prescription Programme » gespijsd, wordt bijstand gegeven aan de uitvoering van de resultaten van vaak ingewikkelde onderhandelingen en wordt het elektronisch register aangeboden. Informatiecampagnes, bijvoorbeeld over het gebruik van antibiotica, worden eveneens door PHARMAC opgezet. PHARMAC doet momenteel allerhande analyses met betrekking tot de farmaceutische sector en staat op nationaal niveau in voor de verwerving van ziekenhuismedicijnen en voor de ontwikkeling van een beoordelingsprocedure voor nieuwe ziekenhuismedicijnen.

    Onderstaande grafiek geeft weer wat de impact is van PHARMAC de jongste jaren :

    Deze grafiek geeft een overzicht van de kostindex, de subsidie-index, de volume-index en de zogenaamde « mix-index » :

    Het operatief kader van PHARMAC bestaat uit zogenaamde « Operating Policies and Procedures », die initieel dateren uit 1993 en werden herzien in 2001. Verder doet PHARMAC een beroep op onafhankelijk advies van het « Pharmaceutical and Therapeutic Advisory Committee » (PTAC) en van 15 subcommissies van specialisten in specifieke therapeutische domeinen. PHARMAC krijgt bovendien regelmatig opmerkingen van verstrekkers, van geneeskundige groeperingen en van patiënten en alle beslissingen die PHARMAC neemt worden getoetst aan vooraf vastgestelde en gepubliceerde criteria.

    Het « Pharmaceutical and Therapeutic Advisory Committee » (PTAC), dat PHARMAC medisch advies verstrekt en alle potentiële nieuwe geneesmiddelen evalueert, bestaat uit 9 mensen uit de klinische praktijk, zoals artsen, huisartsen, apothekers en een kinderarts, die elk worden voorgedragen door hun respectieve orde en uiteindelijk worden benoemd door de « Director General of Health » van het ministerie van Volksgezondheid. Binnen PTAC bestaan er 15 subcommissies die moeten toelaten dat specialisten hun inbreng kunnen doen.

    PHARMAC moet in de uitoefening van zijn opdracht ervoor zorgen dat de bestaande geneesmiddelen en andere therapieën passend zijn en beschikbaar zijn voor zowel de Pacifische bevolking als voor de Maori. De instelling moet nagaan welke de klinische voor- en nadelen zijn van deze geneesmiddelen en de kosteneffectiviteit bekijken in vergelijking met alternatieven in de gezondheidszorg. Vanzelfsprekend moet daarbij rekening worden gehouden met de globale budgettaire impact van zowel het geneesmiddelenbeleid als de totale gezondheidszorg en met de directe kost voor de gebruikers. PHARMAC dient zich uiteraard te schikken naar de prioriteiten en de doelstellingen die door de regering naar voor worden geschoven op het vlak van gezondheidszorg.

    PHARMAC heeft enkele strategieën ontwikkeld in de aankoop van geneesmiddelen. De « Operating Policies and Procedures », die aanvankelijk in 1993 werden ontwikkeld, moeten het mogelijk maken om risico's op hoge overheidsuitgaven in het geneesmiddelenbeleid onder controle te houden. Men heeft ook het systeem van zogenaamde « reference pricing » en van openbare aanbestedingen ingevoerd. PHARMAC verzoekt de industrie soms ook om zelf voorstellen te doen en sluit soms « package agreements » of « cross deals », waarbij bijvoorbeeld een farmaceutische bedrijf het monopolie krijgt voor een bepaald medicament aan verminderde prijs, in ruil voor terugbetaling van een ander, innovatief geneesmiddel.

    Concreet betekent « reference pricing » dat, voor geneesmiddelen die onder patent vallen, bij een gelijke uitwerking enkel het goedkoopste medicijn wordt terugbetaald door PHARMAC. Men kan weliswaar andere geneesmiddelen kopen zonder terugbetaling maar het gevolg van « reference pricing » is dat duurdere geneesmiddelen vaak van de markt verdwijnen en dus weliswaar nog te verkrijgen maar niet onmiddellijk beschikbaar zijn in Nieuw-Zeeland, temeer omdat artsen in het belang van de patiënt vrijwel uitsluitend de terugbetaalde geneesmiddelen voorschrijven. Zij worden hiertoe ook aangemoedigd. Een private ziekteverzekering dekt nooit de terugbetaling van de geneesmiddelen. Wanneer echter blijkt dat bepaalde patiënten een medicijn niet verdragen, kan PHARMAC ermee akkoord gaan om hen een ander terug te betalen.

    Er wordt dan ook een enorme druk uitgeoefend op PHARMAC, zowel door de farmaceutische industrie als door patiëntenorganisaties (die vaak worden gesponsord door de farmaceutische industrie), om bepaalde geneesmiddelen toch terug te betalen. De industrie kan wel steeds reageren wanneer zou blijken dat een bepaald geneesmiddel niet (langer) wordt erkend en/of terugbetaald en dit ter discussie stellen. Maar omdat vrijwel uitsluitend medische criteria in aanmerking worden genomen om te bepalen welk geneesmiddel wordt terugbetaald, hebben ook kleinere bedrijven de kans om mee te spelen op de markt. Zij hoeven immers niet op te tornen tegen de verkopers die de grote farmaceutische bedrijven op pad sturen.

    Het risico op prijszetting en op monopolies van enkele bedrijven is dan ook beperkt op het terrein : het gebeurt vaak dat opeens een ander, goedkoper medicijn met identieke uitwerking op de markt komt en dat PHARMAC dan beslist om enkel dat terug te betalen. Omdat de pillen niet in pakjes worden afgeleverd maar door de apotheker worden geteld in functie van het doktersvoorschrift en van de behoefte van de patiënt, is deze laatste ook minder gehecht aan een bepaald merk. Ook de discussie over de grootte van de verpakkingen wordt op die manier vermeden.

    Daar waar PHARMAC aanvankelijk op een zeer gesloten wijze werkte, is de besluitvorming thans zeer transparant, waardoor veel kritiek wordt vermeden. Patiëntenorganisaties worden vaak geconsulteerd, maar hebben geen beslissingsrecht : het laatste woord komt steeds toe aan PHARMAC.

    De procedure van de zogenaamde « tendering » of openbare aanbesteding geldt voor af-patentproducten. Er wordt een « invitation to tender » opgestart, waarbij alle bedrijven mogen bieden om het goedkoopste geneesmiddel op de markt te brengen. Wie de laagste prijs biedt, krijgt het monopolie op de markt voor een periode van 3 jaar.

    De werkwijze van PHARMAC maakt geen enkel verschil op het vlak van de gezondheids- of het sterftecijfer van de Nieuw-Zeelandse bevolking. Het blijkt wel dat er verschillen zijn al naargelang de sociaal-economische criteria, maar dit heeft op zich niets met het geneesmiddelenbeleid van de overheid te maken. Of dit beleid overal ter wereld op dezelfde wijze kan worden toegepast, is echter zeer de vraag : de farmaceutische sector stelt dat, omwille van de kleine winstmarges geen geld meer kan worden vrijgemaakt voor onderzoek en ontwikkeling. De minister van Volksgezondheid ontkende dit niet maar stelde dat zij een keuze had gemaakt om het gezondheidsbudget veilig te stellen. Nieuw-Zeeland profiteert aldus van het onderzoek dat elders ter wereld werd verricht, waar de industrie hieraan wél geld kan besteden. Bovendien ligt Nieuw-Zeeland eerder afgelegen, zodat ook een specifieke marktsituatie bestaat.

    In het jaarlijks actieplan worden door PHARMAC enkele strategische prioriteiten naar voor geschoven :

    1. Een uitvoerig beheer van de uitgaven voor geneesmiddelen en van het gebruik ervan;

    2. Een nationale strategie voor ziekenhuismedicijnen;

    3. Werken met « District Health Boards » (DHB)

    4. Ervoor zorgen dat eenieder in Nieuw-Zeeland gelijke toegang heeft tot gesubsidieerde geneesmiddelen;

    5. IJveren voor betere relaties met de « stakeholders »

    6. De interne capaciteit van PHARMAC ontwikkelen

    7. Nieuwe initiatieven ontwikkelen om de DHB's bij te staan.

    Wat dit laatste betreft, tracht PHARMAC nieuwe domeinen te ontdekken om de ziekenhuizen van de 22 DHB's bij te staan, zoals het aankopen van griepvaccins, het inkomstenbeheer van bepaalde farmaceutische kankerbehandelingen en dergelijke.

    2. Researched Medicines Industry Association of New Zealand

    Contactpersonen

    — Lesley Clarcke, Chief Executive Officer, Level 8, Castrol House, 36 Customhouse Quay, PO Box 10447, Wellington, tel 00 64 4 499 4277, fax 00 64 4 499 4276, mobile 00 64 27 242 2462, e-mail lclarcke@rmianz.co.nz, website http://www.rmianz.co.nz

    — Debbie Wyber, Manager, Technical & Scientific Affairs, Level 8, Castrol House, 36 Customhouse Quay, PO Box 10447, Wellington, tel 00 64 4 499 4277, fax 00 64 4 499 4276, mobile 00 64 25 492 352, e-mail dwyber@rmianz.co.nz, website http://www.rmianz.co.nz

    — Jan Trotman, General Manager New Zealand Johnson & Johnson and Janssen-Cilag, Cnt. Crowhurst and Kent Street, Newmarket, Auckland, PO Box 9222, Newmarket, Auckland, tel 00 64 9 524 5012, fax 00 64 9 523 1646, mobile 00 64 21 912 218, e-mail jtrotman@jannz.jnj.com

    — Paul M Reynolds, General Manager Novartis New Zealand, 43-45, Patiki Road, Avondale, Private Bag 19999, Avondale, Auckland, New Zealand, tel 00 64 9 828 3149, fax 00 64 9 828 6565, mobile 00 64 21 671 181, paul_m.reynolds@pharma.novartis.com

    — David Bowler, Divisional Manager, CSL Pharmaceuticals New Zealand, 666 Great South Road, Building 5, Level 9, Central Park, Penrose, PO Box 62 590, Central Park, Auckland 6, New Zealand, tel 00 64 9 579 8105, fax 00 64 9 579 8106, mobile 00 64 274 897 303, e-mail David_Bowler@csl.com.au

    De « Researched Medicines Industry Association of New Zealand » (RMI) is een vereniging die 17 farmaceutische bedrijven groepeert die betrokken zijn in het onderzoek, de ontwikkeling, het vervaardigen en op de markt brengen van geneesmiddelen en behartigt hun belangen. RMI promoot ook een ethisch gedrag via de « Code of Practice ».

    Nieuw-Zeeland heeft een van de laagste kosten per capita voor uitgaven inzake geneesmiddelen en dit is gebaseerd op het beperken en verlaten van de toegang van sommige producten tot de Nieuw-Zeelandse markt en het inperken van de keuzevrijheid van de dokter en van de patiënt. In het algemeen blijkt de gerealiseerde besparing de enige maatstaf te zijn om het geneesmiddelenbeleid te evalueren, terwijl het lot van de patiënten en de globale economische impact niet worden meegerekend.

    Dit wordt geïllustreerd door onderstaande grafieken :

    RMI klaagt over de lange wachttijden bij de invoering van nieuwe geneesmiddelen en over de instabiliteit in hoofde van patiënten, die niet weten op welk geneesmiddel ze een beroep kunnen doen. Dit creërt ook onzekerheid bij de farmaceutische industrie, die vrijwel geen stocks van geneesmiddelen kan aanleggen en niet weet wanneer het verbruik van een bepaald geneesmiddel een einde zal nemen. Zij kan ook geen volledig pakket van geneesmiddelen aanbieden en als gevolg daarvan hebben de patiënten geen toegang tot bepaalde medicijnen. De patiënt moet ook regelmatig veranderen van geneesmiddel. Een patent duurt 6 à 7 jaar.

    Onderstaande grafiek geeft de gemiddelde wachttijd weer tussen de toelating op de markt en de opname in de het PHARMAC-register :

    Een gevolg van het rigide Nieuw-Zeelandse geneesmiddelenbeleid is dat de medische kennis uit het buitenland trager en later doorsijpelt, dat nieuwe geneesmiddelen maar moeilijk hun weg vinden naar Nieuw-Zeeland en dat investeringen naar onderzoek en ontwikkeling vrijwel onmogelijk worden. Een analyse van 85 nieuwe geneesmiddelen die tussen 1994 en 1998 op 25 grote markten werden toegelaten leert dat slechts 28 ervan in Nieuw-Zeeland werden geïntroduceerd, waarmee het een derde laatste plaats bekleedt. Terwijl er in Australië in 2003 23 nieuwe geneesmiddelen werden opgenomen in het farmacologisch register, was er maar één in Nieuw-Zeeland (zie onderstaande grafiek). PHARMAC gaf in 2004 slechts 2 miljoen NZ$ uit aan nieuwe investeringen.

    Ondanks de tegengestelde beweringen van PHARMAC, wordt bij de « reference pricing » geen rekening gehouden met de « overall cost » voor de ontwikkeling van een nieuw geneesmiddel, de marketing en dergelijke. Ook bij de openbare aanbestedingen voor af-patent geneesmiddelen wordt enkel de prijs in aanmerking genomen en wordt te weinig aandacht besteed aan de kwaliteit van de geneesmiddelen, die niet altijd op een degelijk niveau staat : het is reeds verschillende keren gebeurd dat sommige producten van de markt moeten worden gehaald wegens de slechte kwaliteit ervan. Sommige bedrijven slagen er ook niet in om voldoende geneesmiddelen te voorzien voor de Nieuw-Zeelandse markt zodat er soms geen geneesmiddelen te verkrijgen zijn voor een bepaalde aandoening. Door het feit dat de bedrijven, in het systeem van openbare aanbestedingen voor af-patent geneesmiddelen, maar een monopolie hebben voor een periode van 3 jaar en het niet vast staat dat ze daarna nog een afzetmarkt hebben, kunnen ze geen stocks aanleggen omwille van de erg beperkte winstmarges.

    De geneesmiddelenindustrie in haar geheel wordt op deze wijze ook afgebouwd : het wordt voor haar onmogelijk om een zakenstrategie op lange termijn uit te werken en de werkgelegenheid in de sector is dan ook sterk gedaald. Een bedrijf als Janssen had, gedurende de laatste 5 jaar, slechts één product dat was opgenomen in het PHARMAC-register, en daar zijn dan nog enkele jaren aan onderhandeling aan vooraf gegaan. Een ander voorbeeld is het geneesmiddel Fosamax dat pas in 2000 — 5 jaar na de eerste toepassingen — werd terugbetaald door PHARMAC aan osteoporose-patiënten, weliswaar binnen zeer strikte — té strikte — criteria zodat heel wat patiënten hiervoor niet in aanmerking kwamen.

    Dit alles is slecht voor de gezondheid van de bevolking op lange termijn omdat het de toepassing van « good clinical practices » in de weg staat. Volgens de Wereld GezondheidsOrganisatie ligt de levenskwaliteit in Nieuw-Zeeland veel lager dan die in Australië of het Verenigd Koninkrijk. Ook het gebrek aan concurrentie, die doorgaans leidt tot een betere medicatie en tot een vrije keuzemogelijkheid in hoofde van de patiënt, valt de facto weg, als gevolg waarvan de gezondheidszorg achteruit gaat. De eerder vijandige commerciële omgeving leidt ertoe dat het aantal nieuwe geneesmiddelen dat op de markt wordt gelanceerd zeer beperkt is.

    Een ander gevolg van het Nieuw-Zeelandse systeem is dat er, naast de door PHARMAC gesubsidieerde geneesmiddelen, een aparte markt is ontstaan voor andere, niet-terugbetaalde geneesmiddelen, die goed is voor een geschatte omzet van 60 à 70 miljoen NZ$, of ongeveer 10 % van de totale markt. Deze situatie leidt de facto tot een dualisering van de samenleving op het vlak van geneesmiddelen : wie het financieel niet te breed heeft moet zich noodgedwongen beperken tot de geneesmiddelen die door PHARMAC worden terugbetaald, ook al krijgt men een voorschrift voor een niet-terugbetaald medicijn, terwijl de meer begoede mensen zich de nieuwe, duurdere en vaak betere geneesmiddelen kunnen permitteren.

    De regeringscijfers over een jaarlijkse groei van 3 % in de gezondheidszorg — die overigens geen gelijke tred houdt met een « natuurlijke » groei, die hoger ligt — moeten dan ook enigszins gerelativeerd worden omdat ze geen rekening houden met deze parallelle markt. Bovendien moet men ook in ogenschouw nemen dat, als gevolg van dit parallel circuit, er een « blow out cost » is ontstaan. Patiënten die zich de duurdere geneesmiddelen niet kunnen permitteren wachten langer om zich op de juiste manier kunnen laten behandelen en zijn uiteindelijk ook langer ziek, met een globale meerkost als gevolg. En ten slotte groeit de globale Nieuw-Zeelandse economie te traag als gevolg van de afwezigheid van een sterke geneesmiddelenindustrie. De farmaceutische sector kan immers ook een stimulans zijn voor andere industrieën, zoals de toepassingen in de genetica die bijdragen tot de kenniseconomie. Men schat dat in de tewerkstelling in de sector nog slechts 10 % bedraagt van het aantal vóór 1993.

    Volgens RMI worden er bepaalde geneesmiddelen niet door PHARMAC terugbetaald ondanks het medisch verantwoord karakter ervan, enkel en alleen omwille van de beperkte budgetten. De rigide politiek van PHARMAC leidt er zelfs toe dat de voorziene begroting voor de geneesmiddelen niet wordt opgebruikt. Vandaar dat RMI er niet enkel voor ijvert dat de regering een redelijk budget voorziet voor het geneesmiddelenbeleid, maar ook dat er meer overleg komt met de farmaceutische sector over de besteding van deze middelen, over de duur van patenten, en dergelijke. Ook moet er meer transparantie komen in de besluitvorming. De leden van PTAC, die PHARMAC adviseert op het medische vlak, worden bijvoorbeeld door PHARMAC benoemd. Ook zou er een betere evaluatiemethode moeten komen van de beslissingen van PHARMAC.

    3. Patiëntenrechtenorganisaties

    Contactpersonen

    — Alasdair Finnie, Chief Executive, Arthritis New Zealand, PO Box 10-020, Level 2, 166 Featherstone Street, Wellington, New Zealand, tel 00 64 4 472 1427, fax 00 64 4 472 7066, e-mail alasdairf@arthritis.org.nz, website http://www.arthritis.org.nz

    — Florence Leota, Manager Communications and Funding Alzheimers New Zealand, PO Box 3643, Wellington, New Zealand, tel 00 64 4 381 2361, fax 00 64 4 381 2365, e-mail florence@alzheimers.org.nz, website http://www.alzheimers.org.nz

    De verschillende patiëntenrechtenorganisaties — Arthritis New Zealand en Alzheimers New Zealand, die hun middelen halen uit private financiering (fondsenwerving, vrijwilligerswerk, liefdadigheid, ...) — erkennen dat PHARMAC erin geslaagd is om de globale kost van de gezondheidszorg te drukken en ook dat de geneesmiddelen voor de patiënt goedkoper zijn geworden. Maar men is te ver gegaan en heeft dit model te extreem willen doortrekken, enkel met budgettaire doelstellingen voor ogen. Het gevolg hiervan is dat de geneesmiddelen een te laag aandeel krijgen in het geheel van de gezondheidszorg.

    Alleen de goedkoopste geneesmiddelen zijn op de markt te verkrijgen, maar dit zijn niet altijd de meest kwalitatieve. De patiëntenrechtenorganisaties pleiten dan ook voor een meer evenwichtig beleid, waarin niet enkel aandacht wordt besteed aan de budgettaire aspecten maar ook aan de kwalitatieve elementen. Ook zij wijzen op de zogenaamde « blow out cost » : het gevolg van het feit dat patiënten te laat of slecht worden behandeld door de afwezigheid van bepaalde geneesmiddelen, wat uiteindelijk leidt tot een grotere kost voor de overheid voor de verzorging van deze patiënten.

    Als patiëntenorganisatie ijveren ze wel voor de terugbetaling van bepaalde geneesmiddelen die door PHARMAC niet worden terugbetaald, maar dit blijkt in de praktijk zeer moeilijk te zijn. Tot nog toe werd slechts één beslissing van PHARMAC « overruled » door de regering, zodat een geneesmiddel voor MS-patiënten toch kon worden terugbetaald. PHARMAC baseert zich voor de beslissingen inzake terugbetaling te veel op sommige klinische studies, maar niet op alle, waardoor enige selectiviteit ontstaat. Ook PTAC, de organisatie die PHARMAC adviseert, vraagt soms om bepaalde criteria te veranderen maar wordt niet altijd gevolgd. Een ander probleem, dat evenwel niet mag veralgemeend worden, is de competentie van diegenen die in PTAC zetelen.

    Jammer genoeg is het voor de patiëntenorganisaties niet mogelijk om zelf sommige geneesmiddelen terug te betalen die door PHARMAC niet worden terugbetaald.

    4. Paul Hutchison, MP (National Party)

    Dr. Paul Hutchison is een gynaecoloog die voor de National Party in het parlement zetelt. Deze partij zit thans in de oppositie, maar de oprichting van PHARMAC is gebeurd toen de National Party regeringsverantwoordelijkheid droeg. Hij erkent wel dat de werking van PHARMAC op vandaag controversieel is. Weliswaar heeft deze instelling de kosten van de gezondheidszorg kunnen drukken tot 3 % van het BBP, maar ze is ook vervreemd van de farmaceutische sector. Dit heeft geleid tot een beperking van de keuze van en de toegang tot de geneesmiddelen, met een toenemende kritiek van zowel de patiënten als het medisch korps als gevolg. Weliswaar wordt PHARMAC op het louter medische vlak geadviseerd door PTAC, maar daarbij wordt te weinig rekening gehouden met het preventieve aspect, wat uiteindelijk soms leidt tot een grotere globale kost voor de gezondheidszorg. Het screeningprogramma inzake borstkanker heeft enkel betrekking op vrouwen tussen de 50 en 60 jaar en is bijvoorbeeld veel minder ontwikkeld dan in Australië, waar het loopt over de leeftijd van 40 tot 65 jaar. Omwille van de beslissingen van PHARMAC inzake de terugbetaling van geneesmiddelen, moeten patiënten soms nogal bruusk stoppen met het nemen van een bepaald geneesmiddel, wat hun gezondheid niet ten goede komt en in het algemeen de mortaliteitscijfers de hoogte in jaagt. Wat meer flexibiliteit is hier op zijn plaats, bijvoorbeeld inzake post-operatieve therapieën zoals de chemotherapie, waar er wachtlijsten zijn en wie het zich kan permitteren naar Australië uitwijkt. PHARMAC houdt hier te weinig rekening mee.

    Ook de farmaceutische industrie is niet langer in staat om medisch en biotechnolgisch onderzoek te doen en, samen met enkele negatieve aspecten, zijn ook de positieve aspecten van de industrie verdwenen. Kortom : waar het model aanvankelijk zeer goed functioneerde en kostenbesparend werkte, wordt het nu tot in het extreme toegepast en lijkt een grotere financiële inbreng van de farmaceutische nijverheid in de gezondheidszorg wenselijk te zijn om een kwalitatieve gezondheidszorg te garanderen. Correcties zijn nodig.

    Nieuw-Zeeland heeft wel enkele vrijhandelsverdragen afgesloten, onder meer met de Verenigde Staten, als gevolg waarvan bepaalde protectionistische maatregelen moeten verdwijnen. Bepaalde monopolies zijn dan ook gedoemd om te verdwijnen en de geneesmiddelenindustrie dringt aan op langduriger patenten die haar moet in staat stellen om terug medisch onderzoek te kunnen financieren en om meer preventief te kunnen werken, wat de uiteindelijke factuur van de ziekteverzekering ten goede komt.

    Vanuit de National Party is een ommezwaai in het geneesmiddelenbeleid op zich niet echt een belangrijk programmapunt — de publieke opinie is daar niet echt mee bezig en wordt slechts met de uitwassen geconfronteerd bij individuele problemen. Men dringt wel aan op een betere farmaco-economische analyse van de geneesmiddelen alvorens beslissingen inzake terugbetaling te nemen of terug te draaien en op een beter klimaat voor medisch onderzoek in het algemeen. Dat kan bijvoorbeeld worden gecreëerd door een langere duur aan de patenten te geven en minder snel generische geneesmiddelen terug te betalen. De National Party vindt bijvoorbeeld ook — in tegenstelling met de regeringspartijen — dat reclame voor geneesmiddelen moet toegelaten worden, weliswaar op voorwaarde dat de verstrekte informatie correct is, zodat de dokters en de patiënten een keuzemogelijkheid hebben. In bepaalde gevallen, zoals hepatitis of kanker, is dit een absolute noodzaak. Dit verplicht de artsen om na te denken over hun voorschrijfgedrag en PHARMAC om te reageren en het beleid inzake terugbetaling te evalueren.

    5. New Zealand Medical Association

    Contactpersonen

    — Dr. Don Simmons, Deputy Chair en Cameron McIver, Chief Executive, New Zealand Medical Association, 26 The Terrace, PO Box 156, Wellington, New Zealand, tel 00 64 4 472 4741, fax 00 64 4 471 0838, mobile 00 64 4 27 248 1798, e-mail cmciver@nzma.org.nz, website http://www.nzma.org.nz

    — Victor Klap, Chief Executive, IPA Council of New Zealand, Level Three — Druids Chambers, 1 Woodward Street, PO Box 8082, The Terrace, Wellington, tel 00 64 4 473 9167, fax 00 64 4 470 0120, mobile 00 64 21 512 634, e-mail victorklap@ipac.org.nz, website http://www.ipac.org.nz

    Volgens de artsen van de New Zealand Medical Association (NZMA) is PHARMAC er weliswaar in geslaagd om de kosten van de gezondheidszorg sterk te drukken, zonder echter voldoende rekening te houden met de concrete noden en gevoeligheden op het terrein. Vele mensen maken er een probleem van om om te schakelen, bijvoorbeeld van witte pil naar een gele pil, en de communicatie van PHARMAC is op dit vlak niet altijd even succesvol. Sommige mensen begrijpen niet waarom ze zonodig van medicijn moeten veranderen en willen bij hun oude medicatie blijven. Hiervoor moeten ze dan echter bijbetalen, wanneer de « reference pricing » ertoe zou leiden dat enkel de prijs van een ander product wordt terugbetaald. Dit gaat hen soms te ver. Ook de NZMA vindt dat het gevoerde beleid ertoe leidt dat er te weinig geneesmiddelen op de markt te verkrijgen zijn, en vaak nog te laat. De beperkte winstmarges laten de farmaceutische sector ook niet meer toe om te investeren in onderzoek en ontwikkeling.

    Het beleid van PHARMAC beperkt ook de keuze van de arts. Als voorbeeld wordt PROZAC aangehaald, het enige antidepressivum dat in het begin van de jaren '90 werd terugbetaald. Het gevolg daarvan was dat andere antidepressiva in de praktijk niet verkrijgbaar waren en derhalve ook niet werden voorgeschreven, ook al was dit soms verantwoord in hoofde van de patiënt. De keuzevrijheid wordt aldus vaak beperkt, niet zozeer op basis van een klinische analyse maar omwille van de werking van de markt.

    De NZMA beklaagt er zich over dat, wanneer artsen voor louter medisch advies worden betrokken bij de beslissingen over terugbetaling, dit te snel moet gebeuren. Soms heeft men maar twee weken of een maand tijd, wat te kort is voor een grondige analyse.

    Positief is dan weer dat het door PHARMAC gevoerde beleid ertoe heeft geleid dat de patiënten minder dan vroeger het geval was bij hun arts binnen wandelen en « eisen » dat hen een bepaald geneesmiddel wordt voorgeschreven. De geneesmiddelenpolitiek heeft het voorschrijfgedrag van de artsen dan ook in die zin ten goede aangepast, zonder dat dit echt strikt van bovenaf wordt gecontroleerd. Een ander positief element is, waar de farmaceutische industrie soms de grenzen van het ethisch toelaatbare aftastte, zij zich een bescheidener rol heeft moeten aanmeten. De NZMA verzet zich onder meer tegen het toelaten van rechtstreekse reclame voor farmaceutische producten.

    Een sleutelelement in de ganse discussie is, volgens de NZMA, de hervorming van de eerstelijnsgezondheidszorg die door de universiteit van Auckland als een « silent revolution » wordt bestempeld.

    Waar vroeger sprake was van een zekere desorganisatie in de eerstelijnszorg heeft men vanuit het beleid gestreefd naar een zekere uniformisering en vereenvoudiging van de structuren. De huisartsen werden gestimuleerd om zich te organiseren in lokale huisartsenverenigingen, die de vorm van vennootschappen hebben aangenomen en die verantwoordelijk zijn voor de eerstelijns gezondheidszorg, zowel op het preventie als op het curatieve vlak. Mede dankzij een meer verantwoord voorschrijfgedrag, gebaseerd op de richtsnoeren van de « New Zealand Medical Guidelines Group » (NZMGG) en op het terugbetalingsbeleid van PHARMAC, konden deze huisartsenverenigingen de kost van de gezondheidszorg op het terrein sterk drukken. Het middel, aangereikt door PHARMAC en de NZMGG, werd in de praktijk voornamelijk gebruikt door de huisartsen. De besparingen, die op deze wijze werden gerealiseerd in het gezondheidsbudget kwamen bovendien de huisartsenverenigingen rechtstreeks ten goede, zodat deze de nodige middelen konden vrijmaken voor een efficiënte organisatie van de dokterskabinetten, een pensioenregeling, ziekteverzekering, de vervanging van afwezig medisch personeel en dergelijke meer.

    6. The Treasury — Ministry Economic Development

    Contactpersonen

    — Bronwyn Croxson, Senior Analyst, Health section, Social Policy Branch, 1 The Terrace, PO Box 3724, Wellington, New Zealand, tel 00 64 4 471 5165, fax 00 64 4 471 5191, e-mail bronwyn.croxson@treasury.govt.nz

    — Rory McLeod, Manager Intellectual Property & Competition Policy, Regulatory & Competition Policy Branch, ministery of Economic Development, 33 Bowen Street, PO Box 1473, Wellington, New Zealand, tel 00 64 4 474 2991, fax 00 64 4 499 1791, mobile 00 64 27 440 3696, e-mail rory.mcleod@med.govt.nz, website http://www.med.govt.nz

    — Warren Hassett, Senior Analyst, Regulatory & Competition Policy Branch, ministery of Economic Development, 33 Bowen Street, PO Box 1473, Wellington, New Zealand, tel 00 64 4 474 2830, fax 00 64 4 471 2568, mobile 00 64 27 440 3696, e-mail warren.hassett@med.govt.nz, website http://www.med.govt.nz

    The Treasury is een overheidsinstelling die de regering adviseert inzake haar economische en financieel beleid en bestudeert hoe zoveel als mogelijk kwalitatieve diensten kunnen worden aangeboden voor een zo laag moelijke kost. Het « Ministry of Economic Development » (MED) beheert de economische activiteiten van de regering en voert ze uit. Het MED is onder meer bevoegd voor aangelegenheden inzake intellectuele eigendom en voor het concurrentiebeleid.

    Volgens The Treasury leidt het beleid van PHARMAC ertoe dat er een « evidence based medecine » wordt toegepast, waar zowel wordt rekening gehouden met kwalitatieve als met budgettaire aspecten. Dit betekent concreet dat sommige geneesmiddelen worden terugbetaald door de overheid omdat ze vanuit medisch oogpunt doeltreffend worden bevonden en andere niet, wat niet wegneemt dat deze laatste wel op de private markt zijn te verkrijgen. Ook private ziekteverzekeringen betalen echter geen geneesmiddelen terug die niet in het farmacologisch register van PHARMAC staan.

    De negatieve invloed van dit beleid op de economische groei van Nieuw-Zeeland wordt sterk gerelativeerd : Nieuw-Zeeland heeft immers nooit een uitgebreide farmaceutische sector gehad zodat de inkrimping ervan vrijwel geen effect heeft gehad op de economie of de tewerkstelling. Weliswaar zijn enkele bedrijven weggegaan uit Nieuw-Zeeland maar het gaat in totaal slechts over een 600-tal werknemers. Het is overigens niet bewezen dat, wanneer de Nieuw-Zeelandse geneesmiddelenmarkt volledig vrij zou zijn, dit ook meteen gevolgen zou hebben op de tewerkstelling in de farmaceutische sector. Nieuw-Zeeland heeft immers een zeer specifieke geografische positie op de wereld en heeft in verhouding met de totale oppervlakte van het land relatief weinig inwoners. Bovendien ligt het inkomen per capita in Nieuw-Zeeland niet zo hoog. De situatie is dus absoluut niet te vergelijken met die van België, gelegen in het hart van Europa en met een grote bevolkingsdichtheid. Nieuw-Zeeland is bijvoorbeeld niet onderworpen aan de Europese regels inzake vrije mededinging en heeft PHARMAC opgericht vanuit een welbegrepen eigenbelang.

    Dezelfde redenering geldt voor de middelen die werden vrijgemaakt voor onderzoek en ontwikkeling : dit heeft nooit enige impact gehad op de economie, vroeger noch nu. Overigens heeft Australië het wetenschappelijk onderzoek wél gesubsidieerd, maar vermits de effecten op de groei uitbleven is men hiermee gestopt. Dit alles neemt niet weg dat in Nieuw-Zeeland heel weinig middelen worden vrijgemaakt voor wetenschappelijk onderzoek, zowel vanuit de private als vanuit de publieke sector.

    De negatieve gevolgen van de afwezigheid van een farmaceutische sector op de biotechnologische industrie moeten eveneens sterk gerelativeerd worden : het ene heeft met het andere niets te maken.

    Het argument van de farmaceutische industrie, dat de patenten voor nieuwe geneesmiddelen niet lang genoeg gelden om hieruit voldoende winst uit te halen, is niet een probleem dat zich specifiek voor Nieuw-Zeeland stelt maar treft men overal ter wereld aan. Dit neemt niet weg dat het mogelijk een terecht argument is. De « cross deals » die PHARMAC soms met een farmaceutisch bedrijf sluit vergulden deze pil wel enigszins, maar toch creëert deze manier van werken op geen enkele manier een nieuw eigendomsrecht. Door het vrijhandelsakkoord dat Nieuw-Zeeland thans met de Verenigde Staten sluit wordt PHARMAC wel verplicht om een langere patent-bescherming toe te kennen, wat de kosten voor de geneesmiddelen de hoogte zal injagen. Men hoopt dit te compenseren door andere, kostendrukkende maatregelen die eveneens het gevolg zijn van dit vrijhandelsakkoord.

    7. Annette King, minister van Volksgezondheid

    Annette King volgde Helen Clarcke, de huidige eerste minister, op als minister van Volksgezondheid en Voedselveiligheid. Zij is van mening dat het nieuwe aankoopsysteem voor geneesmiddelen, dat in 1993 in het leven werd geroepen met de oprichting van PHARMAC, de best mogelijke geneesmiddelen aanbiedt op de meest efficiënte wijze. Ondanks het feit dat de farmaceutische industrie niet erg opgezet is met dit systeem, wordt het door alle politieke partijen ondersteund, zij het dat hier en daar verschillen in nuance zijn. Het zal dus in de nabije toekomst niet veel veranderen. Weliswaar uiten sommige bedrijven soms de bedreiging van uit Nieuw-Zeeland weg te gaan, maar dit wordt niet als een probleem ervaren : andere bedrijven tonen wel interesse voor het Nieuw-Zeelandse model. Vele patiëntenorganisaties die eveneens kritiek uiten op dit model worden overigens door de farmaceutische industrie gesteund.

    De minister is het niet eens met de kritiek dat PHARMAC enkel aan de uitgaven in de gezondheidszorg denkt en te weinig de kwalitatieve aspecten op het oog heeft. PHARMAC laat zich immers bijstaan door PTAC voor het louter klinisch advies over bepaalde geneesmiddelen en krijgt bovendien een driejaarlijks budget zodat men een lange termijnplanning kan maken. De begroting voor het geneesmiddelenbeleid zal overigens de komende jaren stijgen zodat er voldoende ruimte is voor de terugbetaling van nieuwe geneesmiddelen, indien zulks nodig mocht blijken. Dit alles heeft ertoe geleid dat, gedurende het ganse bestaan van PHARMAC, er nog maar één beslissing inzake het niet-terugbetalen van geneesmiddelen is « overruled » door de regering. Bovendien zijn er steeds uitzonderingsmaatregelen mogelijk voor een zeer specifieke groep van patiënten.

    Het verhaal, als zou er een groeiende private markt zijn voor niet-terugbetaalde geneesmiddelen als gevolg waarvan er een duale gezondheidszorg ontstaat, is volgens de minister geenszins aangetoond. Het gaat hier om een mythe die in het leven wordt geroepen door de farmaceutische sector, die er alle belang bij heeft om meer geneesmiddelen te verkopen voor het optrekken van de winstmarges.

    Zij erkent dat de duur van de patenten op nieuwe geneesmiddelen kort is, maar daarom nog niet té kort. De minister verwacht ook geen problemen met de duur van patenten als gevolg van het vrijhandelsakkoord dat thans wordt afgesloten. Het argument, dat er als gevolg van het beleid van PHARMAC geen fundamenteel onderzoek meer mogelijk is in Nieuw-Zeeland, snijdt volgens haar evenmin hout. Men moet immers een duidelijk onderscheid maken tussen het beleid inzake wetenschappelijk onderzoek en het beleid inzake de terugbetaling van geneesmiddelen. Dit zijn twee afzonderlijke zaken, die weliswaar onderling met mekaar verband houden, maar men kan niet beweren dat de povere investeringen inzake wetenschappelijk onderzoek het gevolg zijn van het gevoerde geneesmiddelenbeleid. Dit is een meer algemeen probleem.

    De minister wijst er ook nog op dat, op vandaag, rechtstreekse consumentenreclame inzake geneesmiddelen is toegelaten, maar dat dit binnenkort zal veranderen. Een akkoord tussen Nieuw-Zeeland en Australië, waarin een en ander wordt geharmoniseerd, is immers in voorbereiding.

    8. Pharmacy Guild

    Contactpersoon : Murray Burns, Chief Executive, Pharmacy Guild of New Zealand, Pharmacy House, 124 Dixon Street, PO Box 27139, Wellington, tel 00 64 4 802 8201, fax 00 64 4 384 8085, mobile 00 64 274 409 160, e-mail m.burns@pgnz.org.nz, website http://www.pgnz.org.nz

    Pharmacy Guild is een organisatie die de belangen behartigt van eigenaars van apotheken — niet van de apothekers zélf.

    Murray Burns, die overigens de eerste directeur van PHARMAC is geweest toen deze instelling werd opgestart en mee de oprichtingsakte ervan heeft ondertekend, is reeds gedurende een negental jaren Chief Executive van de Pharmacy Guild. Hij steunt de algemene filosofie van PHARMAC en is het ermee eens dat controle diende uitgeoefend te worden op het geneesmiddelenverbruik. Maar de huidige procedure van « reference pricing » leidt ertoe dat er in de praktijk meestal maar één geneesmiddel te verkrijgen is op de markt, waardoor de patiënt elke keuzevrijheid wordt ontnomen. Dit kan niet de bedoeling zijn : verschillende mensen maken immers verschillende keuzes en dit is thans onmogelijk. Weliswaar wordt er in de Pharmaceutical Guide van PHARMAC niet gewerkt per merk maar per type geneesmiddel en is er telkens een alternatief voorhanden, maar toch blijkt in de praktijk de keuzemogelijkheid beperkt. Dit is geen goede zaak omdat patiënten een verschillende therapeutische respons geven al naargelang het gebruikte merk. Of de totale kostprijs van de gezondheidszorg niet stijgt door dit gebrek aan keuzemogelijkheid en de secundaire kosten achteraf die daarvan het gevolg zijn, moet alleszins worden onderzocht.

    Ook wanneer, als gevolg van een beslissing van PHARMAC, moet worden overgeschakeld naar een ander geneesmiddel, is de overgangsperiode van 3 maanden zeker te kort. Pharmacy Guild pleit ervoor om deze periode zeker te verlengen tot 6 maanden.

    Een ander punt van kritiek is dat, waar vóór de oprichting van PHARMAC de dokter bepaalde welk geneesmiddel een patiënt diende te nemen en de apotheker vrij was om het merk te bepalen in samenspraak met de patiënt, dit laatste nu onmogelijk wordt gemaakt. Bovendien worden de pillen nu geteld en aan de patiënt bezorgd, terwijl de geneesmiddelen vroeger in dozen werden verkocht. Een en ander heeft tot gevolg dat de « revenue opportunity » in hoofde van de apotheker is verdwenen en dat het algemene inkomensniveau van apothekers is gedaald. Pharmacy Guild pleit ervoor om de apothekers te vergoeden per intellectuele prestatie, maar dit idee lijkt zeer moelijk te realiseren.

    Dit alles moet samen worden gezien met het verdwijnen van de farmaceutische industrie in Nieuw-Zeeland, het verdwijnen van het wetenschappelijk onderzoek naar nieuwe geneesmiddelen en het verdwijnen van de marketing die daarmee samen ging. Soms wordt van bepaalde geneesmiddelen zelfs een tekort vastgesteld; meer en meer wordt ook het gebruik van van niet-terugbetaalde en niet-geregistreerde medicijnen vastgesteld. Men schat het gebruik van geneesmiddelen die niet door PHARMAC worden terugbetaald op zo'n 5 à 8 % van het totaal aantal gebruikte geneesmiddelen. Die private markt groeit steeds verder aan.

    Pharmacy Guild is niet tegen de rechtstreekse reclame voor geneesmiddelen omdat dit de artsen doet nadenken over alternatieven voor de voorhanden zijnde geneesmiddelen, zij er eventueel voor kunnen pleiten om een bepaald geneesmiddel toch terug te laten betalen door PHARMAC en aldus de patiënten opnieuw een keuzemogelijkheid kunnen bieden. Vanzelfsprekend moet controle door de overheid worden uitgeoefend op de correctheid van de informatie, maar men mag niet vergeten dat de informatie via medische literatuur en via het internet hoe dan ook wordt verspreid.

    Op zich is het inschakelen van een instelling als PHARMAC zeker niet slecht, maar het probleem is dat ze zover als mogelijk zijn gegaan in het drukken van de kosten van de gezondheidszorg en aldus op een soms onredelijke wijze optreden. PHARMAC moet dus zeker niet verdwijnen, maar de relatie met het veld zou moeten veranderen. Men dient rekening te houden met de rol van de apotheker en van de farmaceutische industrie, die de gelegenheid moet worden geboden om te investeren. Pharmacy Guild pleit er daarom voor om de samenstelling van de raad van bestuur van PHARMAC in die zin aan te passen dat er zeker één apotheker moet deel van uitmaken. Op dit ogenblik bestaat deze raad van bestuur immers te veel uit consultants; er zouden meer mensen vanuit de medische praktijk in moeten zetelen.

    Heel wat kritiek is er ook op PTAC : deze instelling zou voor de beoordeling van geneesmiddelen meer tijd moeten nemen, wat tot betere en beter leesbare rapporten zou moeten leiden die ook voor het publiek beter toegankelijk zouden moeten zijn.

    Weliswaar kan men in beroep gaan tegen de beslissingen van PHARMAC inzake terugbetaling van geneesmiddelen, maar het is in de praktijk nog maar één keer voorgekomen dat dit ook effectief gebeurde en dan nog wel omdat er een tekort werd vastgesteld van het geneesmiddel dat wél werd terugbetaald.

    9. Ministerie van Volksgezondheid

    Contactpersonen

    — Dr. Karen Poutasi, Director-general of Health,

    — Dr. Gillian Durham, Sector Policy

    — Gordon Davies, Sector Performance

    — Level 18, Grand Mlimmer Tower, 2-6 Gilmer Terrace, Wellington, PO BOX 5013, Wellington, tel 00 64 4 49620 00, fax 00 64 4 496 22 29

    — Websites : http://www.nzhis.govt.nz, http://www.medsafe.org.nz

    Het Nieuw-Zeelandse ministerie van Volksgezondheid stelde een gezondheidsrapport op waarin wordt gewezen op enkele verschillen en gelijkenissen tussen het Nieuw-Zeelandse en het Belgische stelsel van gezondheidszorg. Zo blijkt dat, ondanks de verschillen inzake demografie en uitgaven van de gezondheidszorg, de globale gezondheidsresultaten eerder dicht bij mekaar te liggen. Wel is de levensverwachting bij geboorte in Nieuw-Zeeland iets hoger dan in België : 78,9 jaar in Nieuw-Zeeland en 78,4 jaar in België. Onderstaande tabellen specifiëren deze informatie.

    Demographics of Belgium and New Zealand

    Belgium New Zealand
    Total population, 2002 10 296 000 3 846 000
    Percentage of population aged 60+ years, 2002 22,2 15,9
    Total fertility rate, 2002 1,7 2,0
    Source : WHO.

    België heeft dus een groter percentage van de bevolking dat ouder dan 60 jaar is dan Nieuw-Zeeland. Het geboortecijfer ligt lager in België dan in Nieuw-Zeeland.

    Health expenditures in Belgium and New Zealand

    Belgium New Zealand
    Total health expenditure per capita (US$), 2001 2 481 1 724
    Total health expenditure as % of GDP, 2001 8,9 8,3
    Source : WHO.

    De uitgaven in de gezondheidszorg per capita liggen in België 42 % hoger dan in Nieuw-Zeeland. De totale kostprijs van de gezondheidszorg, uitgedrukt in verhouding met het BBP, ligt iets hoger in België.

    Onderstaande tabel geeft de verschillen tussen België en Nieuw-Zeeland aan op essentiële punten in de gezondheidszorg.

    Table 1 Health outcomes in Belgium and New Zealand

    Données en matière de santé — Health Outcome Belgique — Belgium Nouvelle-Zélande — New Zealand
    Hommes — Males Femmes — Females Total Hommes — Males Femmes — Females Total
    Espérance de vie à la naissance (années), 2002. — Life expectancy at birth (years), 2002 75,2 81,5 78,4 76,6 81,2 78,9
    Espérance de vie sans problèmes de santé, à la naissance, 2002. — Healthy life expectancy at birth, 2002 68,9 73,3 71,1 69,5 72,2 70,8
    Mortalité en-dessous de 5 ans (par 1000), 2002. — Under-five mortality (per 1000), 2002 6 5 7 6
    Mortalité adulte (par 1000), 2002. — Adult mortality (per 1000), 2002 126 67 98 63
    Taux de mortalité normalisé par âge, tous cancers confondus (par 100 000), 1997 (Belgique) & 2000 (NZ). — All cancers, age-standardised mortality rate (per 100,000), 1997 (Belgium) & 2000 (NZ) 188 100 150 107
    Taux de mortalité nomalisé par âge, cancer du poumon (par 100 000), 1997 (Belgique) & 2000 (NZ). — Lung cancer, age-standardised mortality rate (per 100,000), 1997 (Belgium) & 2000 (NZ) 67 11 32 17
    — signifie que les données n'étaient pas disponibles. — indicates that data were unavailable. Source: OMS & IARC.

    De topambtenaren van het ministerie van Volksgezondheid geven aan dat, globaal gesproken, de bevolking er niet tegen is om relatief hoge belastingen te betalen, voor zover hiermee de kwaliteit van de gezondheidszorg wordt gegarandeerd. PHARMAC voorziet, specifiek voor het geneesmiddelenbeleid, een stijging van de uitgaven met 3 tot 5 %. Belangrijk is dat eenieder op gelijke wijze toegang blijft hebben tot geneesmiddelen. Vandaar dat de stijging van de private markt met argusogen wordt gevolgd : het is zeker geen optie om ook privé-verzekeringen toe te laten om niet-terugbetaalde geneesmiddelen toch terug te betalen. De terugbetaling door PHARMAC moet dan ook zoveel als mogelijk tegemoet komen aan de noden van de patiënten teneinde de ongelijkheid op het vlak van de gezondheidszorg zoveel als mogelijk weg te werken.

    Deze ongelijkheid is overigens aan het afnemen. De toegang tot de gezondheidszorg en tot geneesmiddelen bij de Maori, die traditioneel een laag inkomen heeft, verschilt niet zoveel meer met de andere Nieuw-Zeelandse bevolking. Zo werden specifiek naar deze bevolkingsgroep campagnes gevoerd inzake tabakspreventie — vooral Maori-vrouwen roken en hebben een merkelijk hoger risico op longkanker — en preventie van borstkanker aan de hand van screenings. Deze campagnes hebben een groot succes gekend. Een campagne met betrekking tot diabetes wordt thans voorbereid. Niettemin kan men niet ontkennen dat er nog steeds ongelijkheid bestaat die moet worden weggewerkt. In het algemeen moet men ernaar streven om mensen vroeger naar de dokter te doen gaan, wat uiteindelijk minder zal kosten aan de gezondheidszorg.

    Het ministerie van Volksgezondheid is van oordeel dat de oprichting van PHARMAC de farmaceutische industrie tot een meer bescheiden houding heeft gedwongen. De bedrijven begrijpen beter dan vroeger dat zij niet anders kunnen dan zich in te schakelen in het systeem van terugbetaling en suggesties doen om dit te verbeteren, eerder dan het aan te vallen. PHARMAC wordt nu ook meer aanvaard omdat, na een periode van besparingen, het budget de komende jaren zal stijgen en de farmaceutische industrie derhalve meer mogelijkheden zal hebben om een afzetmarkt te vinden voor nieuwe geneesmiddelen. Het gegeven, dat een vrijhandelsakkoord met de Verenigde Staten wordt afgesloten, zal wellicht geen fundamentele veranderingen teweeg brengen in het Nieuw-Zeelandse geneesmiddelenbeleid. Ook in de Verenigde Staten kampt men immers met een steeds groeiende gezondheidsfactuur en kijkt men naar het Nieuw-Zeelandse model om de kosten te drukken.

    Het Ministry of Health wijst er overigens op dat ook traditionele geneeswijzen ten dele worden terugbetaald, voor zover de Guidelines Committee (NZMGG) zich hierover in gunstige zin uitspreekt.

    10. New Zealand Medical Guidelines Group

    Contactpersoon : Leonie Bunt, Information Manager, Level 30, Grand Plimmer Tower, 2-6 Gilmer Terrace, PO Box 10 665, The Terrace, Wellington, tel 00 64 4 471 4192, fax 00 64 4 471 4185, e-mail lbunt@nzgg.org.nz, website http://www.nzgg.org.nz

    De New Zealand Medical Guidelines Group (NZMGG) werkt sedert 1996 op onafhankelijke wijze medische richtlijnen uit om in Nieuw-Zeeland tot een gezondheidszorg van hoog niveau te komen door middel van een verandering in de cultuur op basis van bewijs (« evidence based medecine ») en effectiviteit. Deze « evidence based » benadering zou, indien ze op een juiste wijze in de praktijk wordt gebracht, de kwaliteit en de gezondheidsresultaten moeten verbeteren en onnodige kosten moeten vermijden.

    De NZMGG baseert zich op internationaal en nationaal klinisch onderzoek en wil tot een betere relatie tussen artsen en patiënten komen. Met het oog hierop wordt informatie en kennis over « evidence based » onderzoek en over effectieve medische praktijken zoveel als mogelijk verspreid. Er worden « medical guidelines » uitgewerkt op basis van van wetenschappelijk onderzoek, dat wordt voorgesteld en besproken tijdens vele conferenties die doorheen het ganse land worden gehouden. Aldus ontstaat een wijd verspreid netwerk van gezondheidswerkers en patiënten die hun medewerking verlenen aan de ontwikkeling van deze richtsnoeren. Deze « stakeholders » hebben gedurende een bepaalde periode uitgebreid de gelegenheid om te reageren op bepaalde voorstellen van de NZMGG. Internationale bevindingen, onder andere van de Wereld Gezondheidsorganisatie, worden aangepast aan de specifiek Nieuw-Zeelandse situatie. De richtsnoeren worden desgevallend ook bijgewerkt, wanneer zou blijken dat bepaalde informatie achterhaald is als gevolg van de evolutie van de medische wetenschap.

    Elk van deze richtsnoeren bevat een luik waarin wordt uitgelegd hoe een en ander moet geïmplementeerd worden op het terrein. Ze worden ruim verspreid naar huisartsen, tijdschriften die zich richten tot de huisartsen, uitgeverijen, het internet, enzovoort. Er worden ook inspanningen geleverd om ervoor te zorgen dat de huisartsen de richtsnoeren bijhouden en daadwerkelijk toepassen. De richtsnoeren houden ook rekening met de budgettaire impact op de gezondheidszorg.

    De jongste jaren werden aldus tientallen richtsnoeren uitgewerkt, onder meer over de volgende onderwerpen :

    — « The assessment and management of people at risk of suicide » (mei 2003);

    — « Management of dyspepsia and heartburn » (juni 2004);

    — « Management of type 2 diabetes » (december 2003);

    — « Surveillance and management of groups at increased risk of colorectal cancer » (mei 2004);

    — « The diagnosis and management of soft tissue shoulder injuries and related disorders » (juli 2004);

    — « Care of women with breech presentation or previous caesarean birth » (november 2004).

    III. NIEUW-ZEELAND ALS MODEL VOOR HET TOEKOMSTIGE GENEESMIDDELENBELEID ?

    Studie in opdracht van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden van de Senaat

    I. INLEIDING

    België kent een uitgebreid systeem van sociale zekerheid. Onder meer de verplichte ziekteverzekering, die hiervan een onderdeel vormt, is één van onze paradepaardjes. Verschillende nationale en internationale studies hebben al aangetoond dat ons land een uitstekend systeem van sociale bescherming heeft, onder meer voor wie ziek is.

    Het systeem staat evenwel in toenemende mate onder druk. Dit heeft alles te maken met de financiering. De wijze van financiering — de middelen komen hoofdzakelijk uit bijdragen op de lonen — in combinatie met maatschappelijke ontwikkelingen zoals de vergrijzing leiden ertoe dat de financieringsbasis te klein is geworden. Dit is zeker het geval als men ook vaststelt dat de uitgaven blijven toenemen. Er moeten dus keuzes gemaakt worden. Om te vermijden dat de sociale bescherming wordt uitgehold, bijvoorbeeld door bepaalde zorgen niet langer in het verzekerde pakket te laten, is het noodzakelijk om de uitgaven onder controle te krijgen. Dit moet gebeuren door een grondige analyse en evaluatie van de stijging en de factoren die hieraan ten grondslag liggen.

    Eén van de zorgenkinderen binnen de verplichte ziekteverzekering is de sector van de farmaceutische specialiteiten. Het is immers in deze sector dat een belangrijk deel van de uitgavenstijging gerealiseerd wordt. Het is ook deze sector die jaar na jaar in belangrijke mate bijdraagt tot de overschrijding van het vastgesteld budget van financiële middelen voor de verplichte ziekteverzekering.

    Deze explosie van de uitgaven in deze sector is op korte en zeker op langere termijn nefast voor de ziekteverzekering in zijn geheel en voor de sector geneesmiddelen in het bijzonder. Het zou ertoe kunnen leiden dat bepaalde nieuwe, zeer waardevolle technieken niet in het verzekerd pakket kunnen worden opgenomen door een gebrek aan financiële ruimte. Dit geldt zeker ook voor nieuwe geneesmiddelen die een belangrijke vooruitgang zouden kunnen zijn in de behandeling van bepaalde chronische aandoeningen.

    Om die reden is de geneesmiddelensector al geruime tijd een sector die heel veel aandacht krijgt. Reeds lang wordt gezocht naar maatregelen om de uitgaven onder controle te krijgen. Enige tijd geleden kwam dit heel duidelijk naar voor. Dit was meer bepaald het geval toen het systeem van Nieuw-Zeeland, het zogeheten « Kiwi-model », nadrukkelijk onder de aandacht werd gebracht. Volgens sommigen was dit immers dé oplossing, de deus ex machina, om de uitgaven voor geneesmiddelen terug op het rechte spoor te krijgen.

    Over dit systeem is al heel wat gezegd en geschreven, zowel door de voor- als door de tegenstanders. Zoals steeds is het belangrijk om een oordeel hierover niet zomaar te vellen. Het is belangrijk om het systeem van Nieuw-Zeeland grondig te bestuderen. Dit houdt in dat het geneesmiddelenbeleid as such moet bekeken worden, maar ook dat dit beleid moet gekaderd worden in het ruimere gezondheidszorgbeleid en beleid van sociale bescherming. Immers, het is niet omdat een systeem zijn waarde heeft bewezen in één land, dat dit zomaar kan ingevoerd worden in een land. Er moet steeds rekening worden gehouden met de context waarin het beleid gevoerd moet worden.

    Dit rapport heeft een beschrijving van het Belgisch en Nieuw-Zeelands systeem dat als basis kan dienen voor beleidsaanbevelingen.

    II. SOCIALE BESCHERMING

    1. Inleiding

    Moderne staten bouwen voor hun burgers een systeem uit dat hen sociale bescherming biedt in bepaalde situaties zoals ziekte, werkloosheid, ... De concrete uitwerking van dit systeem verschilt van land tot land. Dit is het gevolg van verschillende factoren zoals de economische en demografische ontwikkelingen, de verschillende impact van de diverse ideologische opvattingen, de positie van de verschillende actoren in een samenleving, ... Niettemin zal een nadere analyse duidelijk maken dat de landen soms heel wat overeenkomsten vertonen, op zijn minst wat betreft de basisprincipes. Dit heeft meerdere auteurs ertoe aangezet om een typologie uit te werken van welvaartsstaten. Hierbij wordt de indeling van Esping-Andersen intussen als een « klassieker » beschouwd. Deze auteur maakt een opdeling in drie categorieën.

    Een eerste model is het « liberal welfare state model ». Zoals in het CBS rapport van M. Andries vermeld, is de welvaartsstaat in dit model « slechts aanvaardbaar onder twee voorwaarden. Een eerste voorwaarde is de inachtneming van het « less eligibility » principe (1) . Dit principe houdt in dat de door de welvaartsstaat verstrekte voordelen alleszins minder voordelig mogen zijn dan het alternatief dat door de markt wordt verstrekt). Daarnaast wordt ook het residuele karakter van de welvaartsstaat benadrukt. Een inkomens- of middelentest moet ervoor zorgen dat de welvaartsstaat slechts tussenkomt als en in de mate waarin de arbeidsmarkt, de vrije verzekeringsmarkt en het gezin tekort schieten. De doelgroep van de beperkte collectieve voorzieningen, die uit algemene middelen worden bekostigd, is dus beperkt. Het uitgangspunt van het liberale type is dus duidelijk dat de vrije markt de beste resultaten oplevert op het gebied van economische efficiëntie.

    Een aantal angelsaksische landen als de Verenigde Staten worden traditioneel, en ook door Esping-Andersen, tot dit type van welvaartsstaatregimes gerekend. In contrast hiermee zijn de private voorzieningen in het liberale type juist relatief omvangrijk — althans voor hen die hier toegang toe hebben. De midden- en hogere sociale klassen hebben zichzelf bijverzekerd, of profiteren van de « employee benefits » van hun bedrijf. Doorgaans stimuleert het belastingstelsel het treffen van private voorzieningen, door de creatie van vrijstellingen en aftrekposten.

    Het tweede model is het « social democratic welfare state model ». Deze streeft naar een hoog niveau van sociale bescherming voor alle ingezetenen (principe van de universele verzekering). De verzekering geldt dus niet alleen voor werkenden. Er blijft wel een zekere invloed van de markt. Uitkeringen zijn gerelateerd aan het laatst verdiende loon. Het dure stelsel is slechts te handhaven indien consequent wordt gestreefd naar « full employment » voor mannen en vrouwen. Om de ruimhartige voorzieningen te kunnen bekostigen, moet het aantal uitkeringsgerechtigden worden beperkt en het aantal belastingbetalers worden gemaximaliseerd. Er is bijgevolg een sterke nadruk op activering; iedereen die kan werken, moet werken. De staat heeft een zeer nadrukkelijke rol.

    Het sociaal-democratische type is in hoge mate universalistisch : alle inwoners kunnen aanspraak maken op collectieve voorzieningen voor een groot aantal sociale risico's. De toegangsvoorwaarden zijn ruim. De heffingen die voor de bekostiging van deze veelomvattende verzorgingsstaat noodzakelijk zijn, zijn hoog en verlopen via algemene belastingen.

    Ook in het sociaal-democratische type is de dekkingsgraad van private voorzieningen laag; de uitgebreide collectieve regelingen maken deze dan ook overbodig.

    Dit model is volgens Esping-Andersen terug te vinden in de Scandinavische landen.

    Het derde model is het « conservative/corporative welfare state model ». De landen op het West-Europese continent en ook Japan worden door Esping-Andersen als corporatistische verzorgingsstaten aangemerkt. Deze continentaal-Europese welvaartsstaten worden enerzijds « conservatief » genoemd, omdat ze in belangrijke mate blijven steunen op traditionele maatschappelijke onderscheidingen evenals op het traditionele gezinsmodel, anderzijds « corporatistisch », omdat sociale uitkeringsrechten er gedifferentieerd zijn volgens socio-professioneel statuut en omdat sociale organisaties, meer bepaald vakbonden en werkgeversorganisaties, sterk betrokken zijn het beleid aangaande en het beheer van de sociale voorzieningen.

    Het moge duidelijk zijn dat dit overzicht een goede basis vormt om welvaartssystemen te beschrijven. Maar men mag niet vergeten dat, zeker vandaag de dag, heel wat systemen een zuivere vorm zijn van de beschreven modellen.

    2. België — Europa

    België wordt gekenmerkt door een uitgebreid systeem van sociale zekerheid dat bescherming moet bieden tegen de financiële risico's als gevolg van loonverlies (vb. door ziekte of werkloosheid) en allerlei sociale lasten (vb. gezondheidskosten). Met zijn systeem scoort ons land op internationaal vlak zeer goed; het staat algemeen gekend als een land met een uitgebreide en doeltreffende sociale bescherming voor zowat alle inwoners.

    Binnen de sociale zekerheid moet een onderscheid worden gemaakt tussen verschillende regimes :

    het regime van de werknemers, het regime van de zelfstandigen en de regeling van de openbare sector.

    De klassieke sociale zekerheid voor werknemers, de grootste groep verzekerden, in België bestaat uit zeven takken :

    — rust- en overlevingspensioenen;

    — werkloosheid;

    — arbeidsongevallenverzekering;

    — beroepsziekteverzekering;

    — gezinsbijslag;

    — ziekte- en invaliditeitsverzekering;

    — jaarlijkse vakantie.

    De sociale zekerheid voor zelfstandigen bestaat uit volgende vijf takken :

    — kinderbijslag;

    — pensioenen;

    — geneeskundige verzorging;

    — arbeidsongeschiktheid of invaliditeit;

    — moederschapsbescherming;

    — faillissementen.

    Een centraal begrip in de sociale zekerheid is solidariteit. Het gaat dan meer bepaald om solidariteit tussen :

    — werkenden en werklozen;

    — jongeren en ouderen;

    — gezonden en zieken;

    — mensen met een inkomen en mensen zonder;

    — gezinnen zonder kinderen en gezinnen met kinderen;

    — enz.

    Die solidariteit komt onder meer tot uiting in de financieringswijze. De financiële middelen komen grotendeels uit bijdragen op het loon. Hierbij wordt enkel rekening gehouden met de draagkracht en niet met het risico.

    In het regime van de werknemers is sinds 1 januari 1995 het systeem van beheer per tak van de sociale zekerheid vervangen door het globaal beheer. Het nieuwe systeem houdt in dat de financiële middelen centraal geïnd worden door het Rijksinstituut voor Sociale Zekerheid en dat deze middelen nadien over de verschillende sectoren verdeeld worden in functie van de behoeften. In de sector van de zelfstandigen geldt een gelijkaardig systeem van globaal beheer sedert 1997. Figuur 1 geeft bij wijze van voorbeeld een verdeling van de inkomsten voor 2005.

    Grafiek 1 Verdeling van de inkomsten sociale zekerheid in de algemene regeling voor 2005

    Het grootste deel van de financiële middelen (in 2005 74,8 %) is afkomstig van sociale bijdragen, betaald door werkgevers én werknemers. Het betreft een percentage van het niet-geplafonneerde brutoloon van de werknemer. Deze bijdragen zijn dus gesolidariseerd. Er wordt wel rekening gehouden met de financiële draagkracht, en niet met het gezondheidsrisico. Speciale groepen verzekerden, zoals studenten hoger onderwijs, betalen zelf een bijdrage aan het ziekenfonds. Voor de ambtenaren die niet tewerkgesteld zijn bij de plaatselijke en provinciale overheidsdiensten int de tewerkstellende overheid zelf de bijdrage. Deze ambtenaren dienen voor de geneeskundige verzorging een bijdrage te betalen van 7,35 %, verhoogd met een werkgeversbijdrage van 3,80 %. Voor de ambtenaren bij de provinciale en plaatselijke overheden geldt voor de geneeskundige verzorging en uitkeringen een werkgeversbijdrage van 3,8 % en een werknemersbijdrage van 3,55 %. Zelfstandigen moeten een driemaandelijkse socialezekerheidsbijdrage betalen aan het socialeverzekeringsfonds waarbij ze zijn aangesloten (2) . De bijdrage wordt berekend volgens het nettoberoepsinkomen in een referentiejaar en varieert naargelang de inkomensschijf.

    Daarnaast zijn er ook bijdragen vanwege de overheid. In 1983 ging het nog om 38 % van de totale inkomsten. Sindsdien is het relatief aandeel gedaald tot 11,4 % in 2005.

    Ten slotte zijn er de inkomsten uit alternatieve financiering. Deze bestaat uit een percentage op de BTW-ontvangsten. In 2005 gaat het om 13,8 % van de inkomsten. Deze alternatieve financiering heeft de bedoeling de dalende bijdrage van de overheid te compenseren en de bijdragen op het loon te verminderen.

    3. Nieuw-Zeeland

    In 1938 schreef Nieuw-Zeeland geschiedenis door als eerste in de wereld een omvattend systeem van sociaal welzijn uit te bouwen. Tot op vandaag blijft de regering investeren in dit omvattend systeem. Het systeem wordt beheerd door een overheidsinstelling, gekend als de « Income Support Service ». Er is financiële ondersteuning voorzien voor een ruime groep mensen waaronder weduwen, invaliden, zieken, ongehuwde moeders, werklozen, gepensioneerden en zij die een opleiding volgen om hun vaardigheden te verbeteren.

    Nieuw-Zeeland behoort tot Angelsaksische landen. Van deze groep landen wordt doorgaans gesteld dat ze inzake welzijn en gezondheidszorg een liberaal stelsel kennen met een eerder beperkte bescherming. Sommigen zijn inderdaad van oordeel dat het systeem van Nieuw-Zeeland, in vergelijking bijvoorbeeld met België, minder goed scoort op het vlak van toegankelijkheid, het garanderen van een adequate levensstandaard en de mate waarin sociale risico's door welvaartsstaatvoorzieningen worden ondervangen. Men komt tot dit besluit op basis van de score van Nieuw-Zeeland op de zogeheten « decommodificatie-index », een puntenstelsel dat de voornaamste sociale zekerheidsuitkeringen beoordeelt op enkele criteria (onder andere de vervangingsratio, de duurtijd van de uitkering).

    Andere nuanceren dit minder gunstige oordeel over Nieuw-Zeeland en stellen dat de inkomensselectiviteit veeleer een « rijkdom-toets » zijn dan een « armoede-toets ». Bijgevolg worden niet zozeer de middenklassen doch veeleer de hoogste inkomensgroepen van uitkeringen uitgesloten en leidt het er niet toe dat het recht op uitkeringen een discretionair en/of stigmatiserend karakter krijgt.

    Daarnaast kent Nieuw-Zeeland nog een afzonderlijk systeem voor gezondheidszorg.

    III. GEZONDHEIDSZORGEN

    1. Inleiding

    Net zoals voor de globale systemen van sociale bescherming zijn er ook voor de systemen van gezondheidszorg typologieën uitgewerkt. Een voorbeeld hiervan is terug te vinden in het jaarlijks verslag 2004 van de studiecommissie van de vergrijzing.

    Hierin vertrekt men van de vaststelling dat in elk systeem een gelijklopende structuur is van betrokken actoren : de patiënt, de zorgverzekeraar en de zorgverlener (grafiek 2). De diversiteit manifesteert zich dan op het vlak van de identificatie van de actoren enerzijds, en de financieel reële stromen tussen hen anderzijds.

    Grafiek 2 Gezondheidszorgen en de diverse sectoren

    Zowel zorgverzekeraar als zorgverlener kunnen privaat of publiek georganiseerd zijn. Dit is niet zonder belang gezien de belangrijke impact ervan op de financieel reële relaties tussen patiënt, zorgverzekeraar en zorgverlener.

    De verhouding tussen publieke en private verzekeraars heeft een invloed op de wijze waarop de gezondheidszorg gefinancierd wordt. Er kan immers een onderscheid gemaakt worden tussen drie actoren die een financiële bijdragen leveren : de overheid, de patiënt en de private sector. De overheid financiert via sociale zekerheid en de belastinggelden van verschillende overheden (federaal, lokaal, regionaal, ...). De inbreng van de patiënten bestaat uit de eigen bijdragen die ze betalen voor de gezondheidszorg (de zogeheten « out-of-pocket » prijs). Tot slot bieden de private zorgverzekeraars aanvullende verzekeringen aan.

    Op basis van de samenhang tussen verzekering en financiering enerzijds en de zorgverlening anderzijds, kunnen drie modellen gedefinieerd worden.

    1. Publiek gezondheidszorgmodel. In dit model vindt men een volledig publieke zorgverlening. Medische beroepen behoren tot het overheidspersoneel. De financiering is volledig publiek. Dit systeem vindt men voornamelijk in de noordelijke landen, Australië en het Verenigd Koninkrijk. Ook Italië, Griekenland, Portugal kunnen binnen dit model gerekend worden. Binnen dit systeem is praktisch de gehele bevolking gedekt door een ziekteverzekering. De verzekeringstegemoetkoming naar de zorgverstrekkers toe gebeurt grotendeels door « prospectieve » financiering. Het voordeel van deze financieringswijze is dat de uitgavengroei gecontroleerd en stabiel kan blijven. Het systeem kan wel nadelig zijn op het vlak van efficiëntie of kwaliteit. Dezelfde financieringswijze wordt ook meer en meer toegepast voor de ambulante zorg. Dit gebeurt dan onder de vorm van contractuele verbintenissen met zorgverleners. De financiering wordt toegekend op basis van het aantal patiënten (en niet op basis van het aantal prestaties) gekoppeld aan het profiel van deze patiënt. Het salaris dat aan de zorgverlener uitbetaald wordt, kan ook bepaald zijn in functie van zijn professionele ervaring en de geografische ligging van zijn praktijk.

    2. In een grotendeels privaat gezondheidszorgsysteem wordt de verzekering voor ziektekosten voornamelijk aan de marktmechanismen overgelaten en kan ze verplicht zijn of vrijwillig. Een typevoorbeeld van een dergelijk gezondheidszorgmodel is terug te vinden in de Verenigde Staten, waar de verzekeraars bovendien als verstrekker van gezondheidszorg kunnen optreden. Het betreft de zogenoemde « Health Maintenance Organisations » (HMO). De integratie van verzekeraar en zorgverstrekker kan voordelig zijn voor de patiënt als de kostprijs van een behandeling onder controle wordt gehouden. Anderzijds brengt dit systeem vooral « onderconsumptie » van gezondheidszorg met zich mee : hoewel enkele groepen publieke voorzieningen genieten, de zogenaamde Medicare (ziekteverzekeringsprogramma voor ouderen) en Medicaid (voor minst begoeden), zal er geen dekking zijn voor chronisch zieken of personen met aangeboren afwijkingen, of de verzekering zal te duur zijn, ...

    De vergoeding voor de gemaakte kosten van zorgverstrekkers gebeurt er hoofdzakelijk retrospectief. Dit kan een positief effect hebben op het verantwoord handelen. Daartegenover staat dan weer dat er minder incentives zijn om de kosten onder controle te houden. Integendeel, het systeem kan een zorgverstrekker aanzetten tot het opdrijven van het aantal. Dit leidde in de jaren 90 tot de invoering van systemen die het volume en de prijs moesten drukken, meer bepaald werden contracten afgesloten tussen verzekeraars en concurrerende zorgverleners. Dit financieringssysteem houdt wel enigszins de uitgaven in de hand, maar kan ook, gecombineerd met een situatie van vooral private zorgverstrekkers met winstbejag, tot nefaste gevolgen aanleiding geven wat betreft de tevredenheid van patiënten omtrent de toegang tot zorgverlening.

    3. Ten slotte is er nog het gemengde model waar zowel de publieke als de private sector een significante rol spelen. Landen met dit gemengd systeem zijn onder meer België, Canada, Japan en de meeste andere Europese landen. In deze landen is de meerderheid van de bevolking verplicht verzekerd voor een zeer ruim pakket van geneeskundige verstrekkingen. De aanvullende private verzekeringen spelen bijgevolg in principe een eerder marginale rol, al zijn er wel enkele landen (bijvoorbeeld Duitsland en Nederland) waar hun rol opvallender is.

    De relatie tussen de private en/of publieke zorgverleners en de publieke verzekeringsinstellingen (ziekenfondsen) wordt in het gemengd model geregeld via contracten die de budgetten, prijzen en terugbetalingstarieven voor geneeskundige verstrekkingen vastleggen. De ziekenhuizen zijn dikwijls ingericht als non-profit instellingen en in de ambulante zorg werken meestal private contractueel gebonden zorgverleners.

    Binnen dit model is er de voorbije jaren wel sprake van een evolutie van outputfinanciering (betaling per prestatie) naar een in toenemende mate budgetfinanciering (een budget dat aan de instelling/zorgverlener wordt toegekend zodanig dat de kosten bij verwachte productie gedekt zijn, echter onafhankelijk van de werkelijke kosten). Op die manier wil men de uitgaven meer onder controle houden.

    2. België — Europa

    2.1. Organisatie

    Eén van de belangrijkste onderdelen van de Belgische sociale zekerheid is verplichte ziekteverzekering. Deze heeft tot doel tussen te komen in de kosten die een ziekte met zich meebrengt. Voor dit systeem van tegemoetkomingen is over de jaren heen een uitgebreide reglementering uitgewerkt. Deze bevat onder meer bepalingen over de personen die recht hebben op tegemoetkomingen, de prestaties die in aanmerking komen voor tegemoetkomingen, de modaliteiten van de tegemoetkomingen, ...

    Wat betreft zijn gezondheidszorgsysteem wordt België gerekend tot de zogeheten corporatistische landen. Dit zijn landen die hun stelsel financieren uit verplichte sociale premies, waar patiënten veelal eigen bijdragen verschuldigd zijn. Andere landen met een vergelijkbaar systeem zijn Duitsland, Frankrijk en Oostenrijk.

    Rechthebbenden

    In België is zowat de ganse bevolking gedekt door de verplichte ziekteverzekering. Men onderscheidt twee categorieën rechthebbenden : enerzijds de gerechtigden (personen die het recht openen op basis van hun huidige of vroegere beroepsbezigheid), en anderzijds de personen ten laste. Echtgenoten, samenwonenden en ascendenten kunnen eventueel aansluiten als persoon ten laste, indien hun bruto-belastbaar inkomen een vastgelegd grensbedrag niet overschrijdt. Ook kinderen kunnen zich aansluiten als persoon ten laste. Personen ten laste hebben minimaal dezelfde rechten als hun gerechtigden.

    Ongeacht de hoedanigheid van de persoon, zijn aan het recht op tegemoetkomingen van de ziekte- en invaliditeitsverzekering twee belangrijke voorwaarden verbonden :

    — Aansluiting of inschrijving bij een ziekenfonds of bij de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (3) . Deze verzekeringsinstellingen zijn, samen met de Hulpkas en de Kas voor geneeskundige verzorging van de NMBS, door de wet erkend als verzekeringsinstellingen die ten opzichte van het RIZIV verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de verplichte ziekteverzekering.

    De betaling van sociale zekerheidsbijdragen

    Voor werknemers worden deze zoals gezegd — in het kader van de financiering van sociale zekerheid in zijn geheel — geïnd door de afhouding van een vast percentage op het brutoloon

    Mensen die naast hun hoofdberoep (bijvoorbeeld als werknemer) ook een zelfstandig bijberoep uitoefenen, en tewerkgestelde (« actieve ») gepensioneerden betalen geen bijdrage of betalen een verminderde bijdrage, tenzij hun jaarinkomen hoger ligt dan een bepaald bedrag dat jaarlijks wordt bepaald.

    In België komt de verplichte ziekteverzekering tussen in een uitgebreid pakket prestaties en producten. Ze zijn opgesomd in de Wet op de Ziekte- en Invaliditeitsverzekering van 3 augustus 1963 alle geneeskundige prestaties opgesomd die tot een vergoeding aanleiding kunnen geven. Ze zijn ondergebracht in categorieën. De voornaamste zijn :

    — De gewone geneeskundige hulp : bezoeken en raadplegingen bij een dokter — algemene geneeskunde of specialist —, tandarts en zorg verleend door verpleegkundigen en door diensten thuisverpleging en kinesisten;

    — Het verstrekken van brillen en andere oogprothesen, hoortoestellen, implantaten, orthopedische toestellen en andere prothesen;

    — Het verstrekken van geneesmiddelen (magistrale bereidingen en farmaceutische specialiteiten), van bloed en van bloedderivaten, van organen en weefsels van menselijke oorsprong, dieetvoeding voor medisch gebruik en parenterale voeding;

    — Ziekenhuisverpleging;

    — Revalidatie en herscholing en logopedische hulp;

    — De plaatsing in de medisch-pediatrische centra voor kinderen met een chronische ziekte;

    — De zorgverlening in rustoorden voor bejaarden, rust- en verzorgingstehuizen, psychiatrische verzorgingstehuizen, centra voor dagverzorging, beschut wonen en doorgangstehuizen;

    — De materialen en de verzorgingsproducten voor de verzorging thuis van patiënten die lijden aan een zware aandoening of van palliatieve patiënten;

    Opdat een prestatie of product zou worden terugbetaald, moet het opgenomen zijn in een of andere officieel aangenomen en gedetailleerde lijst. Voor het merendeel van de prestaties en producten is dit de nomenclatuur der geneeskundige verzorging. Deze komt tot stand in overleg tussen de verzekeringsinstellingen en de zorgverleners en wordt vastgelegd in akkoorden en overeenkomsten. Voor de geneesmiddelen is een « lijst van vergoedbare specialiteiten » opgesteld. Voor enkele andere prestaties, waaronder de opname in een rusthuis of een rust- en verzorgingstehuis, is de tegemoetkoming vastgelegd in afzonderlijke besluiten.

    In al deze specifieke lijsten is dus heel precies omschreven welke producten en prestaties worden terugbetaald en onder welke voorwaarden (plaats of tijdstip van de verstrekking, type zorgverlener, leeftijdsvereiste, ...). Indien een prestatie of product voorkomt op de lijst, maar de voorwaarden zijn niet vervuld, wordt de tegemoetkoming geweigerd. Prestaties, geneesmiddelen, producten, ... die in deze lijsten niet voorkomen, vallen in principe volledig ten laste van de patiënt (bijvoorbeeld homeopathie, accupunctuur, ...).

    Het recht op ziekteverzekering is evenwel niet voor alle personen even uitgebreid. De wet van 1963 maakt immers een onderscheid tussen grote risico's en kleine risico's. Globaal kan men stellen dat de prestaties voor gezondheidszorg die worden geleverd in een ziekenhuis behoren tot de grote risico's, terwijl de ambulant verstrekte prestaties tot de kleine risico's behoren. Het pakket van geneeskundige prestaties waarvoor het RIZIV tussenkomt is ruimer bij de werknemers dan bij de zelfstandigen (4) . De werknemers (Algemene Regeling (5) ) genieten een tussenkomst voor alle risico's, de zelfstandigen (Regeling van de Zelfstandigen) enkel voor de grote risico's en dus niet voor bijvoorbeeld raadplegingen van huisartsen of geneesmiddelen verkregen in open officina's. De zelfstandigen kunnen zich hiervoor op vrijwillige basis verzekeren bij de ziekenfondsen en bij de private verzekeringsmaatschappijen.

    Daarnaast zijn er ook enkele specifieke situaties die een tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering uitsluiten, waaronder geneeskundige verzorging in het buitenland, prestaties gedekt door een andere wetgeving (bijvoorbeeld bij een arbeidsongeval, een beroepsziekte of een ongeval waarvoor een derde burgerlijk aansprakelijk is) of het verstrijken van de verjaringstermijn.

    2.2. Omvang van de tegemoetkoming

    Voor een aantal prestaties krijgt een patiënt een volledige terugbetaling van de kosten. Dit is bijvoorbeeld het geval voor levensnoodzakelijke geneesmiddelen en voor het bijkomend honorarium dat een huisarts mag aanrekenen voor het beheer van het globaal medisch dossier (cf. infra).

    Voor het merendeel van de prestaties en producten voorziet de verplichte ziekteverzekering echter slechts in een gedeeltelijke tegemoetkoming in de kosten en blijft er in principe steeds een bepaald bedrag ten laste van de patiënt (het zogeheten persoonlijk aandeel of remgeld). De omvang van dit persoonlijk aandeel kan verschillen naar gelang de aard van de prestatie, de hoedanigheid of de leeftijd van de patiënt, de plaats van de verstrekking, ...

    De officiële honoraria en de hoogte van de tegemoetkomingen worden vastgelegd in akkoorden en overeenkomsten, afgesloten tussen enerzijds vertegenwoordigers van diverse categorieën zorgverleners en anderzijds vertegenwoordigers van de verzekeringsinstellingen (ziekenfondsen). Een zorgverlener beslist zelf of hij het akkoord of de overeenkomst die voor hem van toepassing is onderschrijft. Indien dit het geval is (men spreekt dan over een geconventioneerd zorgverlener), dient hij de overeengekomen tarieven toe te passen.

    Het kan wel voorvallen dat een zorgverlener het voorziene remgeld niet aanrekent. Dit komt voorbeeld vaak voor bij verstrekkingen door verpleegkundigen in het kader van de thuiszorg. Anderzijds kunnen zorgverleners ook meer vragen dan het overeengekomen honorarium. In dit geval spreekt men van supplementen. Dit is vooral het geval wanneer zij niet zijn toegetreden tot het nationaal akkoord of de nationale overeenkomst. Maar ook geconventioneerde zorgverleners rekenen soms supplementen aan. Voor de patiënt blijft de tegemoetkoming vanuit de ziekteverzekering echter onveranderd. De berekening van het gedeelte dat terugbetaald wordt, gebeurt immers steeds op basis van de officiële tarieven.

    Voor kwetsbare groepen is voorzien in een specifiek beschermingsmechanisme. Zij kunnen rekenen op een hogere tegemoetkoming vanuit de verplichte ziekteverzekering en betalen dus zelf een kleiner bedrag. Aanvankelijk ging het om de weduwen, invaliden, gepensioneerden en wezen waarvan het jaarlijks inkomen niet hoger is dan een bepaald plafond (de zogeheten WIGW's). Sinds 1 juli 1997 komen ook de bestaansminimumtrekkers, de gerechtigden die een gewaarborgd inkomen voor bejaarden genieten, de personen met recht op een tegemoetkoming voor gehandicapten en de gerechtigden met een gehandicapt kind dat recht opent op een verhoogde tegemoetkoming (evenals hun personen ten laste), in aanmerking voor de verhoogde tegemoetkoming. Sinds 1 juni 1999 is de verhoogde tegemoetkoming verder uitgebreid tot de langdurig werklozen die ten minste 50 jaar zijn en vanaf 1 juli 2001 komen hier ook de samenwonende langdurig werklozen die ten minste 50 jaar zijn bij.

    2.3. Eigen bijdragen van de patiënten

    Een patiënt wordt dus meestal een eigen bijdrage gevraagd. Er kan een onderscheid worden gemaakt tussen verschillende categorieën van eigen bijdragen.

    2.3.1. Remgelden

    Het totale bedrag aan remgelden (6) , dat door de rechthebbenden wordt betaald boven op de RIZIV-tegemoetkoming, is voor 2002 geraamd op 1 390 270 000 euro (9,8 % van de totale uitgaven voor gezondheidszorg van het RIZIV). Het grootste gedeelte van alle remgelden ging in 2002 naar honoraria van geneesheren (38,5 %) en terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen (34,6 %). Daarna volgen het ziekenhuisbudget (12,0 % zonder rekening te houden met de uitgaven van het FOD), de verzorging door kinesitherapeuten (7,4 %), de honoraria van tandheelkundigen (5,6 %) en de honoraria van verpleegkundigen (0,4 %). Het is belangrijk om in het achterhoofd te houden dat het hier dus enkel gaat om officiële remgelden. Dit is in elk geval een onderschatting van de totale kosten die ten laste van de patiënt vallen.

    Het percentage ten laste van de patiënt (remgeld/(remgeld + RIZIV uitgaven)) was het hoogst bij de verzorging door kinesitherapeuten (27,7 % in 2002). Het aandeel van de eigen bijdrage in de basis van tegemoetkoming voor de terugbetaalbare geneesmiddelen bedroeg 17,7 % in 2002. Daarna volgde het percentage ten laste van de patiënt bij de tandheelkunde (17,8 %), de geneesheren (12,5 %) en de verpleegkundigen (0,9 %) Het percentage remgeld in het ziekenhuisbudget van het RIZIV bedroeg 5,1 % in 2002.

    2.3.2. Correctiemechanismen met betrekking tot het remgeld

    Zoals gezegd kunnen enkele kwetsbare groepen in aanmerking komen voor de verhoogde tegemoetkoming. Sinds de selectieve verhoging van een groot aantal remgelden in oktober 1993 (7) , zijn een aantal bijkomende maatregelen genomen om de last van deze verhoging te beperken (8) .

    In de eerste plaats is in 1997 een systeem van sociale franchise ingevoerd, waardoor een aantal categorieën van rechthebbenden (9) een plafondbedrag van 450 euro per jaar aan remgeld voor geneeskundige verzorging wordt toegewezen (10) . De eventuele meeruitgaven aan remgelden boven deze plafondbedragen worden voor deze categorieën terugbetaald.

    Tegelijk werd een stelsel van fiscale franchise van kracht, waardoor rechthebbenden in verhouding tot hun jaarlijks belastbaar bruto-inkomen vrijgesteld worden van de persoonlijke bijdrage bij overschrijding van een bepaald remgeldbedrag. De toepassing van de fiscale franchise vindt plaats op het niveau van de administratie der Directe Belastingen (11) die de begrenzing verrekent aan de hand van enerzijds de informatie van de verzekeringsinstellingen voor de werkelijk door de verzekerde ten laste genomen remgelden en anderzijds de verschuldigde inkomstenbelasting van het fiscaal gezin (12) (G. Tormans, Persoonlijke aandelen : het vangnet van de sociale en fiscale franchise, Handboek Gezondheidseconomie, Hoofdstuk 3, deel 2, 2.7).

    De terugbetalingen in het kader van de sociale en fiscale franchise bedroegen in 1997 103 979 000 euro, namelijk 30 483 000 euro voor de sociale franchise en 73 495 000 euro voor de fiscale franchise. In 1998 vielen deze betalingen terug tot 47 266 000 euro omdat bepaalde uitgaven niet meer werden weerhouden in de berekening van beide franchises.

    In 2001 werd het systeem van franchise op bepaalde punten aangepast. Vanaf 1 januari van dat jaar werden de persoonlijke aandelen voor geneesmiddelen van categorie A en B alsook het forfaitair persoonlijk aandeel voor geneesmiddelen bij een ziekenhuisopname meegeteld in de remgeldteller van de sociale en fiscale franchise (13) . In 2002 bedroegen de uitgaven dan ook 81 351 000 euro.

    Het systeem van sociale en fiscale franchise bleek voor velen een belangrijk beschermingsmechanisme. Niettemin vertoonde het enkele belangrijke tekortkomingen. Meer in het bijzonder waren er twee risicogroepen voor wie deze franchisesystemen tekort schoten : voor gezinnen met chronisch zieken omdat niet alle kosten meegerekend worden in de teller van de franchise en voor gezinnen met een laag of bescheiden inkomen die voortdurend of herhaaldelijk geconfronteerd worden met gezondheidskosten en die niet behoren tot een sociale categorie omdat ze werken of net boven de inkomensgrens vallen. Daarom werd het franchisesysteem verder vervolledigd en omgevormd tot het systeem van de maximumfactuur (MAF). De maximumfactuur geeft de waarborg aan elk gezin dat het gezin niet meer dan een bepaald bedrag zal moeten uitgeven voor verzekerde en noodzakelijke gezondheidskosten. De hoogte van dat bedrag hangt af van het gezinsinkomen.

    De beoogde gezondheidskosten zijn op dit moment de remgelden en persoonlijke bijdragen voor de erelonen van artsen en verpleegkundigen, de kosten van technische prestaties (bijvoorbeeld medische beeldvorming), de geneesmiddelen die behoren tot de terugbetalingscategorieën A, B en C, de hospitalisatiekosten (namelijk het persoonlijk aandeel in de ligdagprijs) en de materiaalsupplementen (endoscopisch en viscerosynthesemateriaal).

    Met ingang van 1 januari 2001 trad de maximumfactuur stapsgewijze in werking. Een belangrijk kenmerk van de maximumfactuur is dat gezinnen met een laag of bescheiden inkomen de snelste terugbetaling krijgen van wat ze boven het plafond hebben betaald. De uitgaven voor gezondheidskosten van 2001 werden enkel voor de sociale franchise in hetzelfde jaar terugbetaald. In 2002 werd bijkomend voorzien dat gezinnen met een laag inkomen en die in 2001 niet konden genieten van de sociale franchise een terugbetaling ontvingen. Door deze eenmalige sociale correctie verdubbelde de terugbetaling van de remgelden (sociale en fiscale franchise) bijna tussen 2001 (49 083 000 euro) en 2002 (81 351 000 euro). De maximumfactuur wordt nog steeds verder uitgebreid. In 2003 lopen de uitgaven voor de MAF op tot 150 381 000 euro. De meeste verzekeringsinstellingen kenden administratieve problemen bij de invoering van de maximumfactuur in 2002. Daardoor werd een gedeelte (ongeveer 29 000 000 euro) van de uitgaven niet geboekt in 2002 maar wel in 2003.

    Naast de maximumfactuur zijn er nog enkele andere maatregelen die de eigen bijdrage van bepaalde groepen patiënten corrigeren, waaronder :

    — Een forfaitaire tegemoetkoming voor chronisch zieken voor wie herhaaldelijk hoge gezondheidsuitgaven heeft én geconfronteerd wordt hetzij met afhankelijkheidsproblemen hetzij met herhaaldelijke of langdurige hospitalisaties;

    — Een incontinentieforfait;

    — Een forfaitaire tegemoetkoming voor palliatieve patiënten die thuis verblijven en er verzorgd worden.

    2.3.3. Supplementen

    Het is ook mogelijk dat zorgverleners supplementen aanrekenen die bovenop de wettelijk vastgelegde honoraria en tarieven gevraagd worden. Deze supplementen worden in het kader van de verplichte ziekteverzekering niet ten laste genomen.

    Een bijzondere vorm van supplementen zijn de kamer- en ereloonsupplementen die in geval van een ziekenhuisopname kunnen worden aangerekend. Hier is wel een officiële regeling voor uitgewerkt. Ze worden wel niet ten laste genomen door de verplichte ziekteverzekering. Voor deze supplementen is het wel mogelijk dat er een tussenkomst is voorzien in het kader van een hospitalisatieverzekering.

    2.3.4. Niet vergoede prestaties en producten

    Er zijn er ook behandelingen en materialen die niet opgenomen zijn in het systeem van verplichte ziekteverzekering. Voor deze zaken blijft de kostprijs in principe volledig ten laste van de patiënt. Het is evenwel niet uitgesloten dat deze kosten geheel of gedeeltelijk door derden ten laste worden genomen. Het gaat dan voornamelijk om tussenkomsten van private verzekeringen waarop de patiënt een beroep kan doen.

    Een goed voorbeeld zijn farmaceutische specialiteiten die niet of nog niet opgenomen zijn op de lijst van vergoedbare producten. Soms gaat het om nieuwe geneesmiddelen, vaak gaat het om producten waarvan het sociaal en therapeutisch nut niet voldoende hoog wordt geacht voor een tussenkomst. Het kan ten slotte ook gaan om producten waarvoor een farmaceutische firma geen aanvraag tot tussenkomst heeft ingediend. Al deze geneesmiddelen zijn ondergebracht in de zogeheten categorie D. De totale uitgaven voor deze farmaceutische verstrekkingen werden voor het jaar 2003 geraamd op ongeveer 945 579 000 euro.

    2.4. Aanvullende verzekeringen

    In België dekt de verplichte ziekteverzekering een ruim pakket aan prestaties en producten. Er zijn dus weinig essentiële prestaties die volledig ten laste blijven van de patiënt. Wel is het systeem de voorbije jaren in toenemende mate onder financiële druk komen te staan. Hierdoor ontstaan er leemtes en wordt een deel van de kosten voor gezondheidszorg op de patiënten afgewenteld : nieuwe diensten worden niet of laattijdig in het systeem opgenomen of de terugbetaling van oude diensten wordt stopgezet of afgebouwd. Ook vormen van alternatieve geneeskunde zoals accupunctuur of chiropraxie blijven volledig ten laste van de patiënt.

    Bovendien betaalt de patiënt voor de meeste prestaties uit het verzekerde pakket een eigen bijdrage. Voor een aantal ervan of in geval van veelvuldige gezondheidsprestaties, kan het totaal bedrag ervan hoog oplopen. De voorbije jaren heeft zich dan ook een evolutie voorgedaan waarbij patiënten zich bijkomend gingen verzekeren tegen deze uitgaven. Er kunnen verschillende vormen van aanvullende verzekeringen worden onderscheiden.

    Vooreerst is er de aanvullende verzekering die via het ziekenfonds wordt afgesloten. Op basis van deze verzekering komen leden in aanmerking voor verschillende voordelen en tegemoetkomingen, gebundeld in een pakket dat op dezelfde wijze aan alle leden van een ziekenfonds wordt aangeboden. Kenmerkend voor dit pakket zijn de verplichte aansluiting, de solidaire financiering en de afwezigheid van risicoselectie. Het behoort tot de autonomie van elk ziekenfonds om dit pakket concreet uit te werken. Elk ziekenfonds bepaalt ook zelf welke bijdrage ze aan haar leden vraagt voor deze aanvullende dienstverlening, en op welke wijze dit bedrag gemoduleerd wordt in functie van de gezinssituatie van het lid.

    Daarnaast organiseren de ziekenfondsen ook een aantal aanvullende sociale verzekeringen met een vrijwillige aansluiting en een individuele financiering. Het gaat bijvoorbeeld om een hospitalisatieverzekering. In deze producten vindt wel een zekere mate van risicoselectie plaats.

    Daarnaast zijn er de verzekeringsproducten van de private maatschappijen die hun aanbod afstellen op maatschappelijke evoluties als de toenemende kosten voor ziekenhuisopnames, de veroudering van de bevolking en de daarmee gepaard gaande toename van het aantal zorgbehoevenden. Ze spelen in op leemtes en beperkingen in de andere systemen en ontwikkelen specifieke producten die voor de burgers de betaalbaarheid van zorgverlening nu en in de toekomst moeten waarborgen. Ook een aantal banken en spaarkassen bieden dergelijke verzekeringen aan. Deze verzekeringen kunnen op individuele basis worden afgesloten. Het is ook mogelijk dat een werkgever voor al zijn personeelsleden een collectieve verzekering afsluit.

    Het meest gekende voorbeeld hier is de hospitalisatieverzekering (14) . Enkele gemeenschappelijke kenmerken van deze private verzekeringen zijn de volgende :

    — Het gaat om een dekking van reële kosten die verband houden met een hospitalisatie, maar de tegemoetkoming kan geplafonneerd zijn. Er wordt ook meestal een franchisebedrag ingesteld.

    — De dekking kan uitgebreid worden naar ambulante kosten in de periode vóór of na de hospitalisatie. Het gaat dan onder meer om kosten voor doktersconsultaties en voor geneesmiddelen. Soms moet hiervoor een extra bijdrage worden betaald.

    — Er moet een wachttijd worden vervuld.

    — Er wordt bijna altijd een risicoselectie toegepast. De criteria zijn leeftijd, gezondheidstoestand, type opname. Er moet doorgaans een medische vragenlijst worden ingevuld.

    — De tarieven variëren volgens leeftijd en geslacht.

    Een aantal private verzekeringsmaatschappijen biedt ook een aanvullende verzekering kleine risico's aan. Zij beschikken hiervoor over meer vrijheid dan de ziekenfondsen, aangezien zij zelf kunnen kiezen welke kosten zij willen dekken. Ze kunnen aldus bepaalde prestaties schrappen of bepaalde prestaties die in de ziekteverzekering niet vergoed worden, toevoegen. Zij kunnen eveneens de terugbetalingsgraad laten variëren. De aanwezigheid van de private verzekeringsmaatschappijen op het terrein van de verzekering kleine risico's is echter marginaal.

    2.5. Evolutie van de uitgaven

    De totale uitgaven aan zorg als percentage van het BBP kwam binnen de Europese Unie (EU-15) in 2001 uit op ruim 8 %. Voor België afzonderlijk was dit 8,8 %. Deze totale zorguitgaven omvatten zowel publieke als private middelen voor persoonlijke medische diensten en goederen, alsmede voor openbare gezondheidszorg, preventieve gezondheidszorg en beheer. De persoonlijke diensten omvatten zowel geneeskundige zorg en revalidatiezorg (intramuraal en extramuraal) als hulpmiddelen en verpleging voor mensen met beperkingen (verpleeghuiszorg, zowel intramuraal als extramuraal). De overheidsuitgaven in percentage van het BBP bedroegen voor dat jaar voor de EU 6 % en voor België 6,6 %.

    Voor beide indicatoren is vastgesteld dat dit aandeel de voorbije decennia gestegen is.

    In heel wat geïndustrialiseerde landen, en ook in België zijn de uitgaven voor gezondheidszorg voornamelijk voor rekening van de overheid. Het overheidsaandeel in de totale gezondheidszorguitgaven schommelde in 2000 gemiddeld rond de 70 %. In België was dit in 2002 71,2 %. De rest is voor rekening van de patiënt (15 %) of van de private verzekeraars (13 %).

    Wel is gebleken dat het aandeel van de overheid in de gezondheidszorguitgaven bij het merendeel van de EU-landen gedurende de laatste twee decennia relatief constant is gebleven, en zelfs eerder een dalende tendens vertoont.

    Tabel 1 Enkele indicatoren met betrekking tot de uitgaven voor gezondheidszorg (1998-2002)

    Description — Omschrijving 1998 1999 2000 2001 2002
    Dépenses totales en soins de santé en tant que % du PIB. — Totale uitgaven voor gezondheidszorg als % van het BBP 8,6 8,7 8,8 9,0 9,1
    Dépenses publiques en soins de santé en tant que % des dépenses totales en soins de santé. — Overheidsuitgaven voor gezondheidszorg als % van de totale gezondheidsuitgaven 70,2 70,6 70,5 71,4 71,2
    Dépenses privées en soins de santé en tant que % des dépenses totales en soins de santé. — Private uitgaven voor gezondheidszorg als % van de totale gezondheidsuitgaven 29,8 29,4 29,5 28,6 28,8
    Dépenses publiques en soins de santé en tant que % des dépenses publiques totales. — Overheidsuitgaven voor gezondheidszorg als % van de totale overheidsuitgaven 11,9 12,3 12,6 13,0 12,8
    Dépenses de la sécurité sociale pour la santé en tant que % des dépenses publiques générales pour la santé. — Social security expenditure on health as % of general gouvernment expenditure on health 89,3 86,6 82,2 77,7 77,7
    Interventions personnelles pour les soins de santé en tant que % des dépenses privées en soins. — Out-of-pocket betalingen voor gezondheidszorg als % van de private gezondheidsuitgaven 84,4 83,9 84,2 86,8 86,3
    Programmes prépayés en tant que % des dépenses privées en soins de santé. — Prepaid plans as % of private expenditure on health 6,8 6,8 6,5 6,7 6,7
    Source: OMS. Bron: WHO.

    De middelen die de overheid vrijmaakt voor gezondheidszorg zijn de afgelopen jaren gestadig toegenomen. Om de stijging enigszins onder controle te kunnen houden werd aanvankelijk een groeinorm ingesteld van 1,5 %; later is dit opgetrokken naar 2,5 %. Ondanks de gevoelige uitbreiding van de middelen, stelt men elk jaar opnieuw een aanzienlijke overschrijding van de budgetten vast.

    Het is belangrijk om een correct inzicht te hebben in de factoren die aan de basis liggen van deze uitgavenstijging. Vaak wordt hiervoor in de eerste plaats gewezen op de toename in de consumptie van gezondheidszorg en naar de overconsumptie in een aantal domeinen. Maar dit zijn slechts twee van de vele factoren die de stijging verklaren. Er zijn nog heel wat andere factoren die vaak in veel belangrijke mate een druk uitoefenen op de uitgaven.

    Verschillende studies hebben evenwel aangetoond dat de stijging van de gezondheidszorguitgaven voor een aanzienlijk deel te wijten is aan een stijging van de prijzen : de stijging van de ligdagprijs in ziekenhuizen onder meer door de sociale akkoorden, de hogere rusthuisforfaits als gevolg van hogere personeelsnormen en een betere verloning, de hogere kostprijs van nieuwe geneesmiddelen, ... Ook nieuwe initiatieven met het oog op een verhoogde toegankelijkheid van de gezondheidszorg hebben bijgedragen tot een uitgavenstijging. Ten slotte zorgt ook de toenemende vergrijzing van de bevolking voor extra uitgaven in bepaalde sectoren. Deze groeimotoren zullen ook in de toekomst wegen op de uitgavenevolutie.

    Het is dus niet correct om de stijging grotendeels of uitsluitend toe te schrijven aan de overconsumptie of verspilling. In de realiteit is de stijging grotendeels het gevolg van maatschappelijk ontwikkelingen en bewuste politieke keuzes. Dit mag men niet uit het oog verliezen in de discussies over de uitgavenbeheersing en bij het vaststellen van het toegelaten groeipercentage.

    Grafiek 3 Evolutie uitgaven gezondheidszorg

    België volgt de stijgende tendens die de gezondheidsuitgaven in de meeste landen kenmerkt. Van 1985 tot op heden is er een duidelijke toename waar te nemen in de gezondheidszorguitgaven. Zowel de uitgaven aan geneeskundige verstrekkingen van het RIZIV als het gedeelte van de uitgaven inzake het ziekenhuisbudget van de FOD, twee grote uitgavenposten in de gezondheidszorg, stegen (figuur 3) tussen 1985 en 2003 met respectievelijk 6,7 % en 4,7 % gemiddeld per jaar. Enkel in 1997 daalden de uitgaven als gevolg van lineaire besparingsmaatregelen.

    In tabel 2 worden enkele belangrijke uitgavenposten voor België in detail weergegeven. We maken een onderscheid tussen de uitgaven voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV), de uitgaven van de federale overheidsdienst (FOD) Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu, de eigen betalingen van de patiënt en de aanvullende verzekeringen. Naast de in tabel 2 weergegeven uitgavenposten worden nog uitgaven gegenereerd op het vlak van gezondheidszorg door de departementen van de gewesten en gemeenschappen, door het Nationaal Instituut voor Oorlogsinvaliden, enz. Bij de bespreking van de verschillende uitgavenonderdelen wordt steeds duidelijk gemaakt welke uitgaven in de berekening worden meegeteld en welke uitgaven niet opgenomen zijn.

    Tabel 2 Uitgavenposten gezondheidszorg in België 1985-2003 (in duizend euro)

    1985 1990 1995 2000 2001 2002 2003
    INAMI. — RIZIV (1)
    — Fournitures médicales. — Geneeskundige verstrekkingen 4.787.910 7.070.910 9.938.185 12.818.847 13.774.375 14.156.961 15.383.682
    — Traités internationaux. — Internationale verdragen 84.493 121.071 262.985 276.045 321.094 327.400 374.052
    SPF. — FOD (2)
    — Budget hôpitaux. — Ziekenhuisbudget 533.087 652.601 849.556 1.086.819 1.075.272 1.168.656 1.227.223
    Interventions personnelles. — Eigen bijdrage (3)
    — Ticket modérateur. — Remgeld (3a) nd nd 1.119.836 1.314.024 1.363.148 1.390.270 nd
    — Supplément chambre hôpital. — Supplementen ziekenhuiskamers (3b) 79.995 96.281 100.908 104.083 nd nd nd
    — Médicaments non remboursés ou en vente libre. — Niet-terugbetaalbare of vrij verkrijgbare geneesmiddelen (3c) nd 528.192 701.277 921.340 926.249 927.409 945.579
    Assurance libre et complémentaire. — Vrije en aanvullende verzekering (4)
    — Petits risques pour indépendants. — Kleine risico's voor zelfstandigen 246.091 248.030 255.920 263.747 nd
    — Hospitalisation. — Hospitalisatie 81.877 120.357 137.669 144.343 nd
    — Frais de transport et de déplacement. — Vervoer en verplaatsingskosten 19.665 29.132 30.048 31.275 nd
    — Soins à l'étranger. — Verzorging in het buitenland 8.493 8.738 10.489 11.024 nd
    Sources. — Bronnen:
    (1) INAMI (rapports annuels). — RIZIV (jaarverslagen).
    (2) SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement (AR paru au Moniteur). — FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu (KB in Staatsblad).
    (3a) INAMI (rapports annuels). — RIZIV (jaarverslagen).
    (3b) SPF Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement; Centrum voor Gezondheidseconomie en Ziekenhuisbeleid — VUBrussel. — FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu; Centrum voor Gezondheidseconomie en Ziekenhuisbeleid — VUBrussel.
    (3c) Chiffres de l'International Medical Statistics (IMS) avec calculs de pharma.be. — Cijfers van International Medical Statistics (IMS) met berekeningen van pharma.be.
    (4) Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités (rapports annuels). — Controledienst van de ziekenfondsen en de landsbonden van ziekenfondsen (jaarverslagen).

    3. Nieuw-Zeeland

    3.1. Organisatie

    De organisatie van de gezondheids- en gehandicaptenzorg in Nieuw-Zeeland onderging de voorbije decennia een aantal veranderingen. Zo voerde de nationale (conservatieve) regering in 1991 een aantal monetaristische hervormingen door. Omdat deze faalden en niet dus niet de beloofde voordelen opleverden, startte de nieuwe Labourregering, verkozen in 1999, met het terugdraaien van de meeste onderdelen ervan. Het leidde onder meer tot een terugkeer naar de in een gemeenschap ingebouwde District Health Boards. Dit betekende een evolutie van een marktgericht vraag-en-aanbod model naar een meer gemeenschapsgericht model. Dit laatste systeem is nog steeds van kracht en werd geïmplementeerd met de New Zealand Public Health and Disability Act 2000.

    Onderstaande figuur geeft een globaal overzicht over hoe de gezondheidszorg en het desbetreffende beleid vandaag de dag georganiseerd zijn.

    Grafiek 4 De structuur van de gezondheids- en gehandicaptenzorg in Nieuw-Zeeland

    Bron : Sian French, Andrew Old and Judith Healy, Health Care Systems in Transition : New Zealand, 2001.

    Nieuw-Zeeland wordt gekenmerkt door goede gezondheidszorg. Alle inwoners van het land zijn in de mogelijkheid om, wanneer dit nodig is, de beschikbare diensten te consulteren.

    De overheidsfinanciering bestaat er in dat er gratis zorgverlening is voor ambulante en niet-ambulante patiënten in de openbare ziekenhuizen, dat er gesubsidieerde geneesmiddelen zijn en er een waaier aan ondersteunende diensten is uitgebouwd.

    Om toegang te hebben tot de openbaar gefinancierde gezondheidszorgdiensten moet men wettelijk in Nieuw-Zeeland verblijven en beantwoorden aan één van de volgende voorwaarden :

    — Een onderdaan zijn van Nieuw-Zeeland.

    — Een onderdaan zijn van Nieuw-Zeeland die gewoonlijk verblijft in de Cook Islands, Niue or Tokelau.

    — Een onderdaan zijn van Nieuw-Zeeland door afstamming.

    — Geboren zijn in Nieuw-Zeeland. Dit zijn onderdanen van Nieuw-Zeeland door geboorterecht. Dit is echter niet van toepassing op buitenlandse diplomaten wiens kinderen in Nieuw-Zeeland geboren zijn.

    — Beschouwd worden als « gewoonlijke resident » in Nieuw-Zeeland. Dit zijn personen die een verblijfsvergunning hebben en ofwel reeds in Nieuw-Zeeland gewoond hebben gedurdende twee jaar ofwel in het bezit zijn van een Returning Resident's Visa.

    Een belangrijk gegeven is dat in Nieuw-Zeeland een onderscheid wordt gemaakt tussen twee categorieën gezondheidsproblemen : deze die het gevolg zijn van een ongeval aan de ene kant en deze die niet voortkomen uit een ongeval aan de andere kant.

    Gezondheidsproblemen die voortkomen uit een ongeval worden door de regering gesubsidieerd via de Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation (gewoonlijk « The Accident Compensation Corporation » genoemd of de « ACC »). Deze maatschappij doet uitbetalingen aan individuen die te lijden hebben van letsels of handicap als gevolg van een ongeval.

    Ook wanneer iemand nood heeft aan gezondheidszorg of problemen kent die niet veroorzaakt zijn door een ongeval, ook dan is de noodzakelijke medische en gezondheidszorg sterk gesubsidieerd door de regering, maar dan niet via de Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Corporation.

    3.2. Structuur en actoren

    Eerstelijnszorg

    De gezondheidszorg in Nieuw-Zeeland situeert zich op meerdere niveaus. De regering legt een bijzondere nadruk op de rol van eerstelijnszorg. Zo is men van oordeel dat chronische aandoeningen zoals diabetes het best worden opgevolgd door eerstelijnsdiensten om zo complicaties te voorkomen of snel te behandelen.

    De eerstelijnszorg vervult onder meer taken inzake gezondheidsopvoeding, ziektepreventie, zelfzorgondersteuning, diagnose en behandeling. De primaire medische zorg wordt voornamelijk geboden door huisartsen, maar ook verpleegkundigen en vroedvrouwen spelen in toenemende mate een rol.

    De huisartsen verrichten hun werk voornamelijk vanuit private praktijken. Tweederde van de artsen is actief binnen een groepspraktijk. In de praktijk vindt men vaak ook een verpleegkundige en soms nog andere disciplines.

    De huisartsen spelen een belangrijke rol binnen de gezondheidszorg en hebben een belangrijke impact op de gezondheidszorgconsumptie. Het zijn immers de huisartsen die bevoegd zijn voor het doorverwijzen van patiënten naar meer gespecialiseerde zorg. Nieuw-Zeeland kent dus een sterke graad van echelonnering.

    De wijze waarop eerstelijnszorg georganiseerd wordt, is opgenomen in de Primary Health Care Strategy. Een belangrijk onderdeel van deze strategie was de oprichting van Primary Health Organisations (PHO's). Deze PHO's, gefinancierd via de belastingen, vormen een nieuwe manier om gezondheidszorg te organiseren. Ze worden uitgebouwd om snelle en betaalbare toegang tot diensten de verzekeren, gebaseerd op de nood, en om zich te richten op gezondheidspromotie en ziektepreventie voor de ingeschreven bevolking. Meer dan 60 % van de Nieuw-Zeelanders is ingeschreven in de PHO's.

    Een PHO is een team bestaande uit artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners (waaronder bijvoorbeeld M&#%C4;&#%81;ori gezondheidswerkers en gezondheidsopvoeders) die binnen een gemeenschap werken.

    De opdracht van de eerstelijnsdiensten bestaat erin te streven naar een verbetering van de gezondheid onder lokale bevolkingsgroepen. Dit doen ze door samen met hen te werken aan de verbetering van de gezondheid en preventieve diensten zoals gezondheidsopvoeding, gezondheidsadviezen, ziektepreventie en screening.

    De eerstelijnsgezondheidszorg omvat een waaier aan ambulante diensten. Deze wordt geboden door zorgverleners zoals huisartsen, mobiele verpleegkundigen en wijkgezondheidsdiensten, tandartsen, kinesitherapeuten, osteopaten, ... Een aantal wijkgezondheidsdiensten zijn opgericht rond specifieke gezondheidszorgsituaties zoals kraamzorg, gezinsplanning, geestelijke gezondheidszorg.

    Niet alle diensten zijn door de overheid gefinancierd.

    Gespecialiseerde medische en chirurgische diensten en ziekenhuiszorg

    Deze diensten, die instaan voor de tweede- en derdelijnszorg, omvatten onder meer volgende actoren :

    — specialisten die ambulante zorg verstrekken in ziekenhuizen of private praktijken;

    — ambulante en niet-ambulante zorg in de ziekenhuizen. Deze activiteiten vint men voornamelijk in de openbare ziekenhuizen die beheerd worden door de DHB's (zie verder).

    Zoals gezegd is, in geval van gezondheidsproblemen, het eerste contactpunt gewoonlijk een zorgverlener op de eerste lijn en kunnen specialisten enkel geconsulteerd worden na een doorverwijzing.

    Wanneer een huisarts iemand doorverwijst naar een specialist of ziekenhuis, dan heeft deze de keuze tussen een openbaar of privaat aanbod. Zo goed als alle essentiële medische diensten worden gratis voorzien door het openbare gezondheidszorgsysteem (met uitzondering van tandzorg en oogzorg). Wanneer men ervoor opteert een beroep te doen op het private aanbod, moet men betalen.

    Wat betreft het openbare aanbod is er een grote variatie in wachttijden naargelang de plaats en het type zorg dat men nodig heeft. Dit betekent echter niet dat er in geval van dringende hulp niet tijdig hulp zal geboden worden.

    Op de tweede lijn bevinden zich ook de ziekenhuizen. In 2001 waren er in Nieuw-Zeeland 444 ziekenhuizen. Slechts 84 ervan waren openbare ziekenhuizen, maar ze zijn wel goed voor iets meer dan de helft van de bedden. De overige 360 zijn dus private ziekenhuizen. Zij concentreren hun zorgaanbod op enkele ingrepen en op chronische en geriatrische zorg. Meestal bieden ze geen hooggespecialiseerde en hoogtechnologische zorg.

    Openbare ziekenhuizen, die beheerd worden door de DHB's, staan open voor elke permanente inwoner van Nieuw-Zeeland, terwijl private ziekenhuizen er zijn voor diegenen die een private verzekering hebben afgesloten. Het grote voordeel van een private verzekering in Nieuw-Zeeland is dat hierdoor om het even welke wachtlijst bij openbare ziekenhuizen vermeden kan worden wanneer het gaat om niet dringende operaties of zorgverlening. Men kan deze zorg namelijk steeds onmiddellijk krijgen in een privaat ziekenhuis.

    District Health Boards

    Het eerder vernoemde besluit uit 2000 voorzag onder meer in de oprichting van District Health Boards (DHB), lokale gezondheidsbesturen. Deze beslissing vormde een kernpunt in de overgang naar een bevolkingsgericht gezondheidszorgsysteem. Er zijn sinds 1 januari 2001 in het totaal 21 DHB's. Deze DHB's zijn een belangrijke actor in de uitbouw van gezondheidszorg.

    DHB's zijn samengesteld uit zowel verkozen als aangeduide leden. De wettelijke opdrachten van deze DHB's zijn :

    — Het verbeteren, bevorderen en beschermen van de gezondheid binnen gemeenschappen.

    — Het promoten van de integratie van gezondheidszorgdiensten, voornamelijk deze van de eerste en de tweede lijn.

    — Het promoten van effectieve zorg of ondersteuning of mindervalidenzorg voor diegenen die het nodig hebben.

    Daarnaast hebben ze ook de opdracht de integratie en participatie van invaliden in de samenleving te stimuleren, de ongelijkheden inzake gezondheid tussen de Maori en andere bevolkingsgroepen te reduceren.

    De nationale overheid vaardigt algemene richtlijnen uit over de diensten die deze DHB's moeten voorzien. De DHB's zijn dus binnen hun district verantwoordelijk voor het voorzien in de openbaar gefinancierde gezondheids- en gehandicaptendiensten die nodig zijn voor de bevolking van het district of voor het financieren van de voorziening ervan. Sommige DHB's kopen deze diensten dan aan bij een waaier een « leveranciers » waaronder openbare ziekenhuizen, niet winstgevende gezondheidsorganisaties, iwi (Maori) groepen en private organisaties. Andere DHB's beheren openbare ziekenhuizen, preventieve diensten, zoals het National Cervical Screening Programme, activiteiten inzake gezondheidspromotie en openbare verpleegdiensten.

    De DHB's zijn evenwel niet verantwoordelijk voor de openbare gezondheids- en gehandicaptenvoorzieningen voor personen met een langdurige handicap en sommige nationale contracten. Deze vallen onder de verantwoordelijkheid van de minister van Gezondheid.

    De DHB's worden ondersteund door het ministerie van Volksgezondheid. Dit laatste voorziet in nationaal beleidsadvies, reglementering, financiering en prestatiemeting.

    Nationale prioriteiten voor de DHB's werden vastgelegd in de New Zealand Health Strategy. Deze strategie omvat in het totaal dertien gezondheidsobjectieven :

    — Het verminderen van roken;

    — Verbeteren van voeding;

    — Verminderen van obesitas;

    — Hoger niveau van fysieke activiteit;

    — Verminderen van het aantal zelfmoorden en zelfmoordpogingen;

    — Verminderen van de schade veroorzaakt door alcohol en illegaal ander druggebruik, zowel voor individuen als de gemeenschap;

    — Het verminderen van de incidentie en de impact van kanker;

    — Het verminderen van de incidentie en de impact van cardiovasculaire aandoeningen;

    — Het verminderen van de incidentie en de impact van diabetes;

    — Het verbeteren van mondgezondheid;

    — Het verminderen van het geweld in interpersonele relaties, families, scholen en gemeenschappen;

    — Het verbeteren van de gezondheidstoestand van bevolkingsgroepen en ernstige problemen van geestelijke gezondheid;

    — Het verzekeren van de toegang tot degelijke gezondheidszorgdiensten voor kinderen, met inbegrip van goede kinder- en gezinsgezondheidszorg en inentingen.

    Toolkits indentificeren de aangewezen acties om de prioritaire doeleinden te bereiken, terwijl de DHB accountability documents specifieke targets bevatten om een strategie te implementeren.

    3.3. Eigen bijdragen van de patiënten

    Voor zorgverlening op de eerstelijn wordt van de patiënt vaak een eigen bijdrage gevraagd. Hier zijn de overheidssubsidies voornamelijk gericht op specifieke doelgroepen (lage inkomens, kinderen en personen met een grotere zorgbehoefte).

    De zorg verleend door de huisarts is gedeeltelijk gesubsidieerd door de overheid, maar in de meeste gevallen wordt van de patiënt een eigen bijdrage gevraagd. De hoogte van de bijdrage wordt bepaald door de arts en kan dus verschillen. Dit varieert tussen 35-65 NZD (13-33 USD). Artsen die deel uitmaken van een PHO zijn doorgaans goedkoper, vooral wanneer men ouder is dan 65 of jonger dan 25.

    Een bezoek aan de dokter is meestal gratis voor kinderen jonger dan 6 jaar, al is het niet uitgesloten dat sommigen een kleine bijdrage aanrekenen (meestal 5-10 USD). Oudere kinderen (meestal tussen 6 en 17 jaar) moeten een bedrag van ongeveer 20 USD betalen.

    Gespecialiseerde zorg, hoofdzakelijk geleverd via de poliklinische afdeling van openbare ziekenhuizen, is volledig gedekt door het DHB. Binnen het openbaar gezondheidszorgsysteem, zijn er geen kosten voor poliklinische patiënten of ziekenhuispatiënten voor inwoners van Nieuw-Zeeland. Nieuw-Zeeland heeft een wederzijdse overeenkomst met enkele landen (waaronder Australië en Groot-Brittannië) waarbij er geen kost wordt aangerekend aan niet-inwoners van Nieuw-Zeeland. In het andere geval wordt aan een niet-inwoner een minimumbedrag aangerekend van 800,00 NZD per dag voor een ziekenhuisopname, tenzij het letsel een gevolg is van een motor vehicle accident.

    Inzake medicatie, betalen volwassenen per product op de aangenomen lijst (zie verder) ofwel 15,00 NZD (kinderen 10,00 NZD) en dit tot 20 producten per jaar. Bepaalde doelgroepen (bijvoorbeeld personen van 65 of ouder wiens arts lid is van een PHO), komen in aanmerking voor een verlaagde bijdrage van 3,00 NZD. Voorgeschreven geneesmiddelen voor kinderen jonger dan 6 zijn vaak gratis. Voor sommige geneesmiddelen betaalt men een extra bijdrage. Andere geneesmiddelen zijn dan weer niet gesubsidieerd en moeten volledig door de gebruiker betaald worden. Niet voorschriftplichtige moeten volledig betaald worden. Voor gehospitaliseerde patiënten zijn de geneesmiddelen gratis.

    De eigen bijdrage voor enkele andere gezondheidszorgdiensten is als volgt geregeld :

    — Laboratoriumonderzoeken en radiologie zijn in principe volledig gedekt door de DHB's via de openbare ziekenhuizen. Maar private radiologieklinieken vragen een bijdrage voor alle uitgevoerde onderzoeken — tenzij ze onder contract liggen om ze te voeren voor een lokale DHB. Baarmoederhalsscreening is gratis voor vrouwen vanaf 20 jaar en onder de 70 jaar die ooit seksueel actief waren. Borstscreening is gratis voor vrouwen tussen 45 en 69 jaar.

    — Kinesitherapie en osteopathie en chiropraxie : gedeeltelijk gesubsidieerd door de DHB's, op voorwaarde dat er een verwijzing door een arts.

    — Acupunctuur, naturopathie, homeopathie en andere alternatieve therapieën : deze zorg is niet gedekt, tenzij ze verstrekt wordt door een geregistreerde arts of vroedvrouw.

    — Tandzorg : een beperkte dienst tandzorg is aanwezig in sommige openbare ziekenhuizen in bepaalde streken, maar de meerderheid van de patiënten betalen privaat voor tandzorg.

    — Chronische zorg : verpleegkundige thuiszorg is gebaseerd op inkomen en vereist een evaluatie (zoals de Medicaid financed nursing home care in the US). De DHB's financieren thuiszorg.

    Correctiesystemen

    Ook in Nieuw-Zeeland bestaan een aantal correctiemechanismen ten behoeve van bepaalde kwetsbare doelgroepen.

    Inwoners met een laag inkomen (een jaarlijks inkomen onder de 9 800 USD voor een alleenstaande) komen in aanmerking voor een CSC (Community Services Card). De voordelen van de kaart zijn ook geldig voor de voor hen afhankelijke gezinsleden. De overheid subsidieert de huisartsenbezoeken voor patiënten met een CSC — volwassenen met een CSC ontvangen 15 NZD subsidie, kinderen tussen 6 en 18 jaar 20 NZD subsidie.

    Een CSC geeft een patiënt ook recht op een additionele subsidie op voorgeschreven geneesmiddelen. De kost voor de patiënt voor een gesubsidieerd geneesmiddel is normaal 15 NZD (10 NZD voor kinderen) per voorschrift, en dit tot 20 voorschriften per jaar. Volwassenen en kinderen vanaf 6 jaar met een CSC betalen 3,00 NZD per voorschrift. Kinderen onder de zes jaar met een CSC betalen niets.

    Daarnaast is er ook de High Use Health Card (HUSC). Deze geeft recht op additionele subsidies voor bezoeken aan de huisarts en medicatievoorschriften. Om voor deze kaart, waarvoor er geen inkomensonderzoek gebeurt, in aanmerking te komen, moet een individu minstens 12 keer per jaar de huisarts geconsulteerd hebben.

    The HUHC Card geeft hetzelfde bedrag aan subsidies als de CSC voor artsenconsultaties en geneesmiddelenbijdragen (er is geen extra voordeel om over beide kaarten te beschikken). Volwassenen met een HUHC krijgen een subsidie van 15,00 NZD voor een doktersconsultatie. Kinderen van 6 tot 18 krijgen een subsidie van 20,00 NZD voor een doktersconsultatie.

    Voor geneesmiddelen wordt de eigen bijdrage gereduceerd van 15,00 NZD tot 3,00 NZD per product (maar wanneer de geneesmiddelen zelf slechts gedeeltelijk gesubsidieerd zijn, is er een additionele bijdrage).

    Gezinnen die niet in aanmerking komen voor een CSC of HUSC, komen in aanmerking voor een Pharmaceutical Subsidy Card (PSC) na 20 voorschriften per jaar en betalen dan slechts 2,00 NZD per voorschrift. Er is geen inkomenstest.

    Het ministerie van Volksgezondheid voorziet per jaar 6,5 miljoen NZD voor « eenmalige » behandelingen die op geen enkele andere wijze gefinancierd worden door het openbare gezondheidszorgsysteem. Specialisten van een DHB dienen in naam van de patiënt een aanvraag in bij het ministerie van Volksgezondheid.

    Deze speciale behandelingen met een hoge kostprijs omvatten zeer gespecialiseerde medische behandelingen die men vaak overzees krijgt (voorbeelden : gelijktijdige pancreas en niertransplantaties, de scheiding van Siamese tweelingen, geslachtsveranderende operaties, operaties in geval van epilepsie, diode laserbehandeling voor oogmelanomen). In 2001 werden vier op de vijf aanvragen aanvaard (ongeveer 40 patiënten ontvingen geld voor de behandeling). Sommige aanvragen werden afgewezen omdat de financiering voor de behandeling elders in het openbaar gezondheidszorgsysteem beschikbaar was.

    3.4. Private verzekeringen

    Binnen het private gezondheidszorgsysteem, kan iedereen een private verzekering afsluiten. In ruil voor een jaarlijkse premie worden de gezondheidskosten geheel of gedeeltelijk betaald door de verzekeringsmaatschappij (voor de behandeling in een privaat ziekenhuis). Het gaat dan zowel om een tussenkomst in de eigen bijdragen als om tussenkomsten in de kosten voor aanvullende private zorg.

    De premies zijn evenredig met de gewenste graad van dekking. Bijvoorbeeld, voor ongeveer 550 NZD per jaar kan een individu 80 % van de operatie- en medische kosten recupereren. Voor 950,00 NZD per jaar is dit 100 % van de individuele medische kosten, met inbegrip van doktersrekeningen, operaties, oogzorg en tandzorg. De kost om een gezin van vier personen volledig te verzekeren voor 100 % van de gezondheidskosten (twee volwassenen en twee kinderen) loopt op tot ongeveer 3 360,00 NZD.

    In Nieuw-Zeeland is 33 à 37 % gedekt door een private verzekering.

    Aangezien sommige gezondheidszorgdiensten enkel beschikbaar zijn in openbare ziekenhuizen, is een verzekering in specifieke omstandigheden geen voordeel. Heel wat kankerbehandelingen, intensieve zorg en ernstige trauma en ongevallenbehandelingen zijn voorbeelden van diensten die niet beschikbaar zijn in de private sector.

    3.5. Evolutie uitgaven

    De Nieuw-Zeelandse gezondheidszorg wordt voornamelijk gefinancierd uit algemene belastingen. Het gaat meer bepaald om middelen uit de inkomensbelasting en BTW.

    Het aandeel van de overheidsfinanciering is de voorbije 25 jaar sterk geëvolueerd. In 1980 bedroeg dit nog 88 %. In de daaropvolgende jaren is dit gevoelig afgenomen en sedert de tweede helft van de jaren '90 schommelt het aandeel nog rond 77 %.

    Elk jaar beslist de regering van Nieuw-Zeeland hoeveel overheidsgeld er gespendeerd zal worden aan gezondheidszorg. De financiële middelen worden toegewezen aan de DHB's op basis van een wegingsformule. De overheid legt veel nadruk op het verbeteren van gezondheid van de bevolking en het verminderen van ongelijkheden tussen alle Nieuw-Zeelanders, inclusief de Maori en de bevolking van de Pacific.

    Het totale aandeel van de private financiering maakte een omgekeerde beweging. Op dit moment bedraagt dit aandeel ongeveer 22 % (tabel 3).

    Tabel 3 Enkele indicatoren met betrekking tot de uitgaven gezondheidszorg in Nieuw-Zeeland

    Description — Omschrijving 1998 1999 2000 2001 2002
    Dépenses totales en soins de santé en tant que % du PIB. — Totale uitgaven voor gezondheidszorg als % van het BBP 7,9 7,8 7,9 8,0 8,5
    Dépenses publiques en soins de santé en tant que % des dépenses totales en soins de santé. — Overheidsuitgaven voor gezondheidszorg als % van de totale gezondheidsuitgaven 77,0 77,5 78,0 76,4 77,9
    Dépenses privées en soins de santé en tant que % des dépenses totales en soins de santé. — Private uitgaven voor gezondheidszorg als % van de totale gezondheidsuitgaven 23,0 22,5 22,0 23,6 22,1
    Dépenses publiques en soins de santé en tant que % des dépenses publiques totales. — Overheidsuitgaven voor gezondheidszorg als % van de totale overheidsuitgaven 13,5 13,9 14,5 14,5 15,5
    Dépenses de la sécurité sociale pour la santé en tant que % des dépenses publiques générales pour la santé. — Social security expenditure on health as % of general gouvernment expenditure on health 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0
    Interventions personnelles pour les soins de santé en tant que % des dépenses privées en soins. — Out-of-pocket betalingen voor gezondheidszorg als % van de private gezondheidsuitgaven 70,8 70,7 69,9 72,0 72,6
    Programmes prépayés en tant que % des dépenses privées en soins de santé. — Prepaid plans as % of private expenditure on health 27,7 27,6 28,5 26,5 25,9

    Grafiek 5 Enkele vergelijkende cijfers voor België en Nieuw-Zeeland

    Uit deze figuur blijkt dat in 2000 de totale uitgaven voor gezondheidszorg in België een groter aandeel vormen van het BBP dan in Nieuw-Zeeland. Hetzelfde geldt, zij het in beperktere mate, voor het aandeel van de overheidsuitgaven hierin. Het aandeel van de privaat verzekerde uitgaven is in België hoger. Hetzelfde geldt voor de eigen bijdragen van de patiënten.

    IV. GENEESMIDDELENBELEID

    1. België

    Voordat een geneesmiddel in België op de markt kan komen, moet een procedure worden doorlopen.

    1.1. Erkenning en registratie van geneesmiddelen

    In een eerste fase moeten geneesmiddelen geregistreerd worden bij de FOD Volksgezondheid. Hiertoe moet een geneesmiddel voldoen aan een aantal vereisten inzake kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid.

    Het bedrijf dat verantwoordelijk is voor het in de handel brengen van een geneesmiddel moet een aanvraag tot registratie indienen. Deze aanvraag moet vergezeld zijn van een dossier met alle nodige informatie met betrekking tot de werkzaamheid van het product (meer bepaald de resultaten van analytische, toxicologische, farmacologische en klinische proeven). Hieruit moeten de kwaliteit, veiligheid en werkzaamheid van het geneesmiddel blijken bij gebruik voor bepaalde indicaties. Een aanvraag tot registratie kan op verschillende wijzen gebeuren.

    Er bestaat een nationale registratie. Geneesmiddelen worden hier geregistreerd bij het Ministerie van Volksgezondheid van het eigen land. De procedure wordt volledig uitgevoerd in één land en de registratie is slechts geldig in dit land. Sinds 1998 is een nationale registratie alleen nog mogelijk als het geneesmiddel maar in één lidstaat wordt geregistreerd.

    Alvorens de minister een beslissing neemt, moet hij het advies inwinnen van de Geneesmiddelencommissie. Deze commissie geeft een gemotiveerd advies met evaluatie van therapeutisch nut van geneesmiddel en oordeel over grootte van verpakking en de kostprijs voor de maatschappij. Voor bepaalde aanvragen (vaccins, serums, enz.) wint de minister advies in bij de Hoge Gezondheidsraad. Volgens de Europese richtlijnen mag de registratieprocedure maximaal 210 dagen in beslag nemen.

    Daarnaast is er de Europese registratie. Hier zijn er twee mogelijkheden.

    Een eerste mogelijkheid is de Europese centrale registratie. Met het oog op het uniformiseren van de registratie van welomschreven geneesmiddelen op Europees niveau is op 1 januari 1995 in Londen het European Agency for the Evaluation of Medicinal Products (EMEA) opgericht. Dit onderzoekt de aanvraag tot registratie. Alle lidstaten hebben via hun vertegenwoordiging bij dit agentschap inspraak. Wanneer de registratie wordt aanvaard, geldt deze in alle landen van de Europese Unie. Het volgen van deze weg is verplicht voor bepaalde geneesmiddelen, meer bepaald deze op bio-technologische basis.

    Nog op Europees niveau bestaat de decentrale registratie. Deze wordt gekenmerkt door een procedure van wederzijdse erkenning van registraties tussen verschillende lidstaten. De registratieprocedure wordt in één land behandeld, maar de andere lidstaten kunnen deze registratie erkennen. Zij hebben dan wel inspraak in de procedure en de registratie geldt enkel in de betrokken lidstaten.

    Een belangrijk gegeven is dat generische geneesmiddelen een even strenge registratieprocedure ondergaan, met dit verschil dat voor generieken de therapeutische werkzaamheid niet meer dient bewezen te worden. Hiervoor kunnen ze immers beroep doen op de ervaring opgedaan met het origineel geneesmiddel. Daarentegen wordt er extra aandacht besteed aan de kwaliteit van de generische geneesmiddelen, vooral wat betreft de equivalentie in vergelijking met het origineel. Een arts en de patiënt moeten immers kunnen overschakelen van een origineel geneesmiddel naar een generisch geneesmiddel zonder dat er enige wijziging in het effect optreedt.

    1.2. Procedure voor prijsvaststelling van geneesmiddelen

    Na de registratie moeten geneesmiddelen in een tweede fase een prijs krijgen. In België moet het farmaceutisch bedrijf voor alle specialiteiten een prijs aanvragen bij het ministerie van Economische Zaken.

    De minister van Economische Zaken moet voor het toekennen van een prijs steeds een advies vragen.

    — Als het gaat over specialiteiten die geen terugbetaling zullen vragen, moet de minister dit advies vragen aan de algemene prijzencommissie.

    — Als het gaat over specialiteiten waarvoor wel terugbetaling zal gevraagd worden, moet de minister dit advies vragen aan de prijzencommissie voor terugbetaalbare specialiteiten.

    In de commissie voor de terugbetaalbare specialiteiten zijn de ziekenfondsen vertegenwoordigd, naast de farmaceutische industrie, de apothekers, de groothandels, de middenstand en de vakbonden. De ziekenfondsen hebben geen zitting in de algemene prijzencommissie.

    De commissie voor terugbetaalbare specialiteiten moet ook gehoord worden in alle situaties die betrekking hebben op de prijzen van deze producten. Dit kunnen bijvoorbeeld opgelegde prijsdalingen of -verhogingen, prijsblokkeringen of de marges voor de distributie zijn.

    Voor deze procedure moet het farmaceutisch bedrijf een dossier indienen. Dit dossier moet onder andere volgende elementen bevatten : het registratiebewijs, de volledige wetenschappelijke en publieksbijsluiter, een prijsstructuur, de prijzen van toepassing in andere landen van de Europese Unie, en de resultaatrekeningen van het bedrijf over de laatste 3 jaren. Op basis van dit dossier geven de leden van de prijzencommissie advies. Op basis van de gegeven adviezen stelt de administratie van Economische Zaken een voorstel van advies voor aan de minister. De minister kent uiteindelijk een prijs toe aan het geneesmiddel. Meestal volgt de minister het voorstel van de administratie.

    Het bedrijf heeft het recht een herziening van de toegekende prijs te vragen als het de prijs onaanvaardbaar vindt. De toegekende prijs is een maximaal economische prijs, het bedrijf mag niet méér, maar wel minder, vragen dan deze prijs.

    Voor het advies over de prijs baseert de commissie zich op elementen uit het dossier. Aangezien de meeste geneesmiddelen in België geïmporteerd worden, hebben de gegevens over de prijsstructuur betrekking op de aankoopprijs (transfertprijs). Daar worden dan plaatselijke kosten toegevoegd (kosten voor transport, administratie, promotie, informatie, ...).

    Omdat de transfertprijs weinig transparant is, worden de prijzen die van toepassing zijn in het buitenland een belangrijk criterium. In de meeste landen bestaat er echter geen formele prijscontrole. Dit betekent dat in de praktijk het bedrijf vrij is te vragen wat men wil. Uiteraard vragen de bedrijven een zo hoog mogelijke prijs. Het bestaan van vergelijkbare prijzen in het buitenland is op zich geen verantwoording voor de correctheid van deze prijs.

    Inzake geneesmiddelen mag de invloed van Europa niet onderschat worden. Deze is voelbaar op verschillende manieren. Zo is er al gesproken over de Europese procedure voor registratie.

    Daarnaast stelt men vast dat de prijzen in Europa ook alsmaar dichter bij elkaar komen te liggen. Dit komt omdat bedrijven parallel import en export van geneesmiddelen proberen te vermijden.

    In Europa geldt de regel van vrije circulatie van goederen. Een geneesmiddel, aangekocht in een ander Europees land, mag in België aan de patiënt verkocht worden, als dit geneesmiddel in België een registratie verkregen heeft en het geneesmiddel voldoet aan de Belgische regels, zoals een bijsluiter volgens Belgische normen.

    Praktisch bestaat parallel import erin dat een groothandelaar geneesmiddelen inkoopt bij een buitenlandse collega waar de prijzen lager liggen dan de Belgische. Hij zorgt voor een bijsluiter naar Belgische normen, en verkoopt de geneesmiddelen aan zijn Belgische klant-apothekers, aan een prijs die nog steeds lager ligt dan de Belgische prijs. De patiënt en de overheid betalen de Belgische prijs. De winst komt dus uitsluitend bij de groothandel en de apotheker terecht.

    Parallel export is de beweging die ontstaat indien de Belgische prijzen lager liggen dan in het buitenland. Typische exportlanden zijn België, Spanje, Portugal en Frankrijk. Typische importlanden zijn de Scandinavische landen, Nederland, Duitsland en de UK, alhoewel de bewegingen in alle richtingen gaan.

    Voor de farmaceutische bedrijven is dit nadelig. Ze verliezen immers aan omzet in die landen waar de prijzen hoog zijn. Daarom streven ze dus naar een prijsniveau dat in alle landen nauw rond het gemiddelde aansluit. Dit verklaart dus hun streven naar een uniforme, Europese prijs en het vermijden van parallelle import en export.

    De ziekenfondsen trachten in hun advies rekening te houden met wat later in de procedure, met name in de discussie over de vergoedbaarheid, als aanvaardbaar kan aanzien worden. Dit betekent dat reeds op economische zaken een afweging van de prijs ten overstaan van de therapeutische waarde dient gemaakt te worden, alhoewel alle elementen die tot een gewogen inschatting van deze therapeutische waarde nog niet voorhanden zijn.

    Bij het prijsadvies voor generische geneesmiddelen wordt er rekening mee gehouden dat de ontwikkeling ervan minder investeringen heeft gevergd, en dat ze dus een lagere prijs kunnen krijgen dan het origineel. In de economische reglementering is er geen prijsverhouding vastgelegd, maar het Ministerie van Economische zaken volgt (meestal) de prijsnormen vastgelegd door het Ministerie van Sociale zaken. Ook hier echter moet opgemerkt worden dat er zeer weinig transparantie is in de gevraagde prijzen.

    Door de « lichtheid » van de economische dossiers en de dwang van de Europese prijzen is de impact van de prijzencommissie om « redelijke » prijzen vast te leggen eerder beperkt. Dit gegeven doet sommigen ervoor pleiten de voorafgaandelijke prijstoekenning af te schaffen, en de bedrijven toe te laten voor heel Europa dezelfde prijs te laten toepassen.

    Echter doordat de prijzen voor geneesmiddelen een directe impact hebben op de budgetten voor de terugbetaalbare specialiteiten, die gefinancierd worden vanuit gemeenschappelijke middelen, dient de prijzencontrole eerder versterkt te worden. Dit kan bijvoorbeeld door meer transparantie te brengen in de gevraagde prijzen, en meer controle op de ingebrachte kosten voor promotie en informatie.

    De prijs van een geneesmiddel is samengesteld uit meerdere delen. Vooreerst is er de fabrieksprijs. Daarbovenop komt een marge voor grossisten én de marge voor de apotheker. Ten slotte komt er nog de verschuldigde BTW van 6 % bij. Dit betekent dat ruim 56 % van de prijs die een patiënt betaalt toekomt aan de producent of de invoerder van een geneesmiddel. In de ziekenhuizen is voor gehospitaliseerde patiënten de prijs gelijk aan de prijs buiten bedrijf verhoogd met de BTW.

    1.3. Procedure voor verzekeringstegemoetkoming voor geneesmiddelen

    Na de stappen van registratie (Ministerie van Volksgezondheid) en prijstoekenning (Ministerie van Economische Zaken) kan het bedrijf een dossier indienen tot terugbetaling (Ministerie van Sociale Zaken). Het komt erop neer dat er een aanvraag wordt ingediend tot opname op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten. Dit is de derde fase. Het initiatief ligt dus in handen van het farmaceutisch bedrijf.

    Dit dossier dat door een bedrijf wordt ingediend, moet de elementen bevatten die een grondige evaluatie mogelijk maken. Dit is onder andere : het therapeutisch belang van deze specialiteit (bij voorkeur in vergelijking met aanverwante geneesmiddelen), het sociaal belang en de verantwoording van de kost in verhouding met het therapeutisch en sociaal belang.

    De discussie over een aanvraag vindt plaats in de schoot van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen (CTG (15) ) op het RIZIV. In deze commissie zijn de ziekenfondsen vertegenwoordigd, naast de artsen, de apothekers en de universiteiten. Verder hebben ook de farmaceutische industrie, de ministers van Economische zaken, van Volksgezondheid, van Sociale zaken en de dienst Geneeskundige Controle van het RIZIV een vertegenwoordiger in deze raad, echter zonder stemrecht.

    Deze Commissie heeft drie belangrijke taken :

    — het formuleren van voorstellen tot opname van farmaceutische specialiteiten op de lijst van de vergoedbare farmaceutische specialiteiten;

    — het verlenen van adviezen op vraag van de minister over de beleidsaspecten inzake de terugbetaling van farmaceutische specialiteiten;

    — het formuleren van voorstellen aan het Verzekeringscomité van interpretatieregels betreffende de vergoeding van farmaceutische specialiteiten.

    Eén van de opdrachten bestaat er dus in om op basis van het ingediende dossier een voorstel tot terugbetaling over te maken aan de minister van Sociale Zaken, die de eindbeslissing neemt. De commissie werkt met een team van interne experts, die de rapporten voorbereiden. In een eerste fase wordt een wetenschappelijk rapport gemaakt dat inzicht dient te geven in de betrokken pathologie, de behandelingsmogelijkheden, de betrokken populatie, en vooral wat dit nieuwe geneesmiddel aan evidentie kan voorleggen. Het besluit van dit rapport is een evaluatie van de zogenaamde « meerwaarde » ten overstaan van therapeutische alternatieven, die zowel farmacologisch (met geneesmiddelen) als niet-farmacologisch kunnen zijn (bijvoorbeeld chirurgische behandeling).

    Dit rapport wordt na bespreking en eventuele aanvulling en verbetering in de commissie voorgelegd aan het betrokken bedrijf, dat op- en aanmerkingen kan formuleren.

    In een tweede fase wordt, op basis van de eerdere evaluatie van de meerwaarde, een voorstel tot terugbetaling gemaakt. Dit voorstel omvat een voorstel tot terugbetalingscategorie en een terugbetalingsbasis (= prijs), waarbij de voorgestelde terugbetalingsbasis in verhouding moet zijn met de aangetoonde meerwaarde (kosten/baten analyse). De voorgestelde prijs kan dus lager liggen dan de maximaal economische prijs toegekend door economische zaken. Soms worden er voorwaarden aan de terugbetaling gesteld, die betrekking kunnen hebben op het type patiënten dat in aanmerking kan komen, wie dit geneesmiddel kan voorschrijven, of de hoeveelheden die kunnen afgeleverd worden (= hoofdstuk IV terugbetaling). Dit voorstel moet aangevuld worden met een inschatting van de budgettaire impact van de vergoeding van dit geneesmiddel.

    Het voorstel wordt aan het bedrijf overgemaakt, die ofwel akkoord gaat, ofwel een tegenvoorstel formuleert.

    Nadien is het aan de commissie om een eindvoorstel te maken, dat al dan niet rekening houdt met het gemaakte tegenvoorstel. Dit eindvoorstel gaat dan naar de minister, die de eindbeslissing neemt. Meestal volgt de minister het voorstel van de commissie. Hij kan echter afwijken van het voorstel, maar enkel om sociale of budgettaire redenen. De volledige procedure mag maximaal 180 dagen in beslag nemen.

    Elke wijziging in de terugbetaling van geneesmiddelen dient ook door de CTG behandeld te worden. Zo is het mogelijk dat een bedrijf bijkomende indicaties verkregen heeft bij de minister van Volksgezondheid. Terugbetaling voor deze nieuwe indicaties dient door de CTG geadviseerd te worden. Ook prijswijzigingen die een wijziging van de terugbetalingsbasis impliceren moeten geadviseerd worden.

    Voor het bepalen van de tegemoetkoming in de kostprijs van geneesmiddelen moet rekening worden gehouden met verschillende factoren :

    — Het type product : magistraal of farmaceutische specialiteit.

    — De aard van de farmaceutische specialiteit : origineel of generisch.

    — De plaats van aflevering : ambulant of in een ziekenhuis.

    — Het sociaal en therapeutisch nut dat aan het geneesmiddel wordt toegekend.

    — Het statuut van de gebruiker : werknemer of zelfstandige.

    — Bijzondere voorwaarden.

    Het type product

    De magistralen zijn de geneesmiddelen die door de apotheker zelf bereid worden. Een aantal ervan zijn vergoedbaar en voor sommige heeft men een attest van de adviserend geneesheer nodig om van de terugbetaling te kunnen genieten. In grote lijnen worden hierbij dezelfde criteria aan de dag gelegd als voor de specialiteiten.

    De tegemoetkoming voor ambulant afgeleverde magistrale bereidingen wordt in forfaitaire bedragen uitgedrukt. De algemene voorwaarde voor terugbetaling is de aanwezigheid van bepaalde grondstoffen in het geneesmiddel. De hoogte van de terugbetaling hangt ook hier af van het sociaal en therapeutisch nut, alsook van het statuut van de patiënt.

    Farmaceutische specialiteiten zijn de geneesmiddelen die industrieel aangemaakt worden en die door de apotheker als zodanig afgeleverd worden. De beslissing tot tegemoetkoming in de kosten voor deze specialiteiten wordt genomen met inachtname van hun belang op therapeutisch en sociaal gebied en rekening houdend met hun kost. Aldus komt men tot de verschillende categorieën van terugbetaling, waarbij de tegemoetkoming stijgt naarmate het belang op therapeutisch en sociaal gebied groter is.

    Op dit ogenblik ziet de indeling in categorieën en de bijbehorende vergoedingspercentages er als volgt uit. Tussen haakjes wordt de maximale bijdrage ten laste van de patiënt vermeld (16) .

    Tabel 4 Vijf verschillende vergoedingscategorieën

    Bénéficiaires ordinaires non hospitalisés — Gewoon verzekerden niet opgenomen in ziekenhuis Bénéficiaires préférentiels non hospitalisés — Peferentieel verzekerden niet opgenomen in ziekenhuis
    Catégorie A. — Categorie A 100 % remboursé; pas de ticket modérateur. — 100 % terugbetaald, geen remgeld 100 % remboursé; pas de ticket modérateur. — 100 % terugbetaald, geen remgeld
    Catégorie B. — Categorie B 75 % remboursé. — 75 % terugbetaald ticket modérateur de 25 %, avec un maximum de 10,20 ou 15,30 euros pour les grands conditionnements. — 25 % remgeld met een maximum van 10,20 of 15,30 euro voor grote verpakkingen 85 % remboursé. — 85 % terugbetaald ticket modérateur de 15 %, avec un maximum de 6,80 ou 10,20 euros pour les grands conditionnements. — 15 % remgeld met een maximum van 6,80 of 10,20 euro voor grote verpakkingen
    Catégorie C. — Categorie C 50 % remboursé. — 50 % terugbetaald ticket modérateur de 50 %, avec un maximum de 17,00 euros. — 50 % remgeld met een maximum van 17,00 euro 50 % remboursé. — 50 % terugbetaald ticket modérateur de 50 %, avec un maximum de 10,20 euros. — 50 % remgeld met een maximum van 10,20 euro
    Catégorie Cs. — Categorie Cs 40 % remboursé. — 40 % terugbetaald ticket modérateur de 60 % sans maximum. — 60 % remgeld zonder maximum 40 % remboursé. — 40 % terugbetaald ticket modérateur de 60 % sans maximum. — 60 % remgeld zonder maximum
    Catégorie Cx. — Categorie Cx 20 % remboursé. — 20 % terugbetaald ticket modérateur de 80 % sans maximum. — 80 % remgeld zonder maximum 20 % remboursé. — 20 % terugbetaald ticket modérateur de 80 % sans maximum. — 80 % remgeld zonder maximum

    De overige geneesmiddelen worden ondergebracht in de zogeheten categorie D. Voor deze geneesmiddelen voorziet de verplichte ziekteverzekering geen vergoeding. De kostprijs blijft dus volledig ten laste van de patiënt.

    De aard van de farmaceutische specialiteit

    Voor sommige farmaceutische specialiteiten bestaat zowel een origineel merkproduct als één of meerdere generische alternatieven.

    Op merkproducten rust een octrooi van 15 jaar. In deze periode heeft een firma het alleenrecht tot commercialisering van het geneesmiddel. Na het verstrijken van deze periode kunnen andere firma's van een geneesmiddel een gelijkaardig middel op de markt brengen.

    Generische specialiteiten zijn kopiegeneesmiddelen die na het verval van het patent van het originele product op de markt mogen komen. Ze zijn kwalitatief volkomen evenwaardig, maar omdat de kosten voor ontwikkeling veel lager liggen, zijn zij een stuk goedkoper (minimaal 30 %). Aanvankelijk kenden deze generieken in België om verschillende redenen weinig succes. De voorbije jaren heeft de regering evenwel een actief beleid gevoerd om het voorschrijven en gebruik van deze geneesmiddelen te stimuleren.

    Zo werden generische geneesmiddelen uit de categorieën B en C vanaf sedert 1 april 2000 gedurende een korte periode beter terugbetaald dan het corresponderend merkgeneesmiddel.

    Om het gebruik van de generieken te bevorderen en daardoor de kosten voor de gemeenschap en de patiënt te verminderen, werd op 1 juni 2001 het referentie-terugbetalingssysteem ingevoerd. Dit houdt in dat voor de groepen geneesmiddelen waarin minstens één generiek beschikbaar is, de terugbetaling voortaan berekend wordt op basis van de prijs van de generiek, wat dan het referentieniveau genoemd wordt. Indien de arts toch het duurdere merkgeneesmiddel voorschrijft, zal de patiënt het gedeelte van de kost boven het referentieniveau zelf moeten bijbetalen.

    Op dit moment moeten generieken minstens 26 % goedkoper zijn om voor vergoeding in aanmerking te komen.

    Het aandeel van de generische geneesmiddelen is in België de voorbije jaren gevoelig toegenomen, onder meer door de ruimere beschikbaarheid van generica en acties en maatregelen om hun verkoop te stimuleren. In 2004 schommelt het aandeel reeds rond 10 %. Daartegenover staat wel dat dit aandeel in andere landen (Nederland, Duitsland of Engeland) al neerkomt op meer dan 50 % van de voorschriften.

    Hierbij moet wel opgemerkt worden dat zowel het aantal moleculen waarvoor een generisch geneesmiddel op de markt bestaat (namelijk 40 % van de markt) als het aandeel van de generische geneesmiddelen in deze categorie (ongeveer 20 % voor de terugbetaalde geneesmiddelen) liggen laag.

    Bovendien vertegenwoordigen de nieuwe moleculen die nog steeds door een octrooi beschermd zijn (en waarvoor er dus geen prijsconcurrentie is) 70 % van de uitgaven van de geneesmiddelen.

    Ten slotte moet de penetratiegraad van de generische geneesmiddelen genuanceerd worden : in het referentie terugbetalingssysteem werd de prijs van ongeveer de helft van de originele geneesmiddelen afgestemd op die van de generische geneesmiddelen. Er zijn dus duidelijk veel meer geneesmiddelen « tegen de prijs van het generisch geneesmiddel » dan het voormeld percentage van 10 %.

    In het ziekenhuis

    Bij opname in een algemeen ziekenhuis betaalt de patiënt een vast bedrag van € 0,62 per dag voor de terugbetaalbare geneesmiddelen. De kosten voor niet-terugbetaalbare geneesmiddelen zijn volledig ten laste van de patiënt. De magistralen worden niet aan de patiënt aangerekend.

    In de psychiatrische ziekenhuizen betaalt de patiënt een forfait van € 0,8 per dag, maar hierin zijn ook de kosten van de niet-terugbetaalbare geneesmiddelen opgenomen.

    Bijzondere voorwaarden

    Sommige specialiteiten worden slechts onder voorwaarden terugbetaald. De arts dient vooraf aan de adviserende geneesheer van het ziekenfonds toestemming te vragen voor de terugbetaling. De patiënt ontvangt dan van het ziekenfonds een attest, dat samen met het voorschrift moet voorgelegd worden aan de apotheker om van de terugbetaling te kunnen genieten.

    1.4. Enkele cijfers

    1.4.1. Algemeen

    In de cijfergegevens met betrekking tot de verplichte ziekteverzekering vindt men onder meer de rubriek « farmaceutische verstrekkingen ». Deze rubriek omvat vooreerst de gegevens voor farmaceutische specialiteiten en magistrale bereidingen. Daarnaast omvat de rubriek ook de gegevens met betrekking tot bloedproducten en andere producten zoals moedermelk.

    De ziekteverzekering boekte in 1991 voor 1 305 miljoen euro aan farmaceutische verstrekkingen. Dit bedrag verdubbelde tien jaar later, om in 2004 uit te komen bij 3 248 miljoen euro.

    Grafieken 6 a en b RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen vergeleken met de evolutie van de totale uitgaven voor geneeskundige verzorging en het BBP, 1991-2004 (in duizend euro - % groei — cf. Tabel 1 in bijlage)

    De RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen kenden in de periode 1991 tot 2004 een jaarlijkse gemiddelde groeivoet van 7,3 %, terwijl de gemiddelde jaarlijkse groeivoet voor de totale RIZIV-uitgaven in dezelfde periode veel lager lag (5,8 %) (tabel 1). De groei van de RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen overschrijdt hiermee ruimschoots de groei van het bruto binnenlands product voor dezelfde periode (4,0 % groei).

    De uitgaven van de ziekteverzekering voor de farmaceutische specialiteiten (17) vertegenwoordigden in 2004 95,3 % van de totale RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen (tabel 2).

    Grafiek 7 Procentueel aandeel van de diverse farmaceutische verstrekkingen, 1985-2004 (Algemene regeling en regeling zelfstandigen, exclusief NMBS — cf. Tabel 2 in bijlage)

    In 1985 vertegenwoordigden de specialiteiten slechts 85,0 % van de totaal terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen. Het aandeel van de farmaceutische specialiteiten die verstrekt worden in openbare officina's, is in 2004 goed voor 67,1 % van de totale RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen. In 1985 bedroeg het aandeel van farmaceutische specialiteiten verstrekt in openbare apotheken 66,9 %.

    Het aandeel van alle farmaceutische specialiteiten die zowel aan gehospitaliseerde als aan ambulante patiënten verstrekt worden door de ziekenhuisapotheken, bedroeg in 2004 28,2 % van de totale RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen (18) (tabel 2). In 1985 bedroeg dit cijfer slechts 18,1 %.

    Grafiek 8 Groeivoet ( %) van de RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen, 1985-2004 (Algemene regeling en regeling zelfstandigen, exclusief NMBS — cf. Tabel 3 in bijlage)

    De jaarlijkse gemiddelde groeivoet bij de farmaceutische specialiteiten was over deze periode beschouwd het hoogst in 1990-1991 (15,4 %) (bijlage, tabel 3). Binnen de farmaceutische specialiteiten was de groei zeer uitgesproken bij de farmaceutische specialiteiten die de ziekenhuisapotheken aan niet ter verpleging opgenomen patiënten afleverden (35,8 % groei). Ook bij de gehospitaliseerde patiënten noteerde men dat jaar een grote stijging (13,0 %).

    Van 1985 tot 2002 was de groei in de specialiteiten afgeleverd in ziekenhuisapotheken aan niet opgenomen patiënten het grootst met 23,5 %.

    Grafiek 9 RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen, 1985-2004 in duizend euro (Algemene regeling en regeling zelfstandigen, exclusief NMBS — cf. Tabel 4 in bijlage)

    De RIZIV-uitgaven voor de farmaceutische specialiteiten bedroegen in 1990 1004,5 miljoen euro en in 2004 3 096,2 miljoen euro (bijlage tabel 4). De specialiteiten verstrekt vanuit de openbare officina's namen in 1990 73,9 % van het totaal aan specialiteiten voor hun rekening tegenover 69,73 % in 2004. De RIZIV-uitgaven voor de farmaceutische specialiteiten in openbare officina's bedroegen in 1990 743,9 miljoen euro en 2179,5 miljoen euro in 2004 (bijlage tabel 4).

    Deze uitgaven vertegenwoordigden het leeuwendeel van de totale tussenkomst van het RIZIV voor farmaceutische verstrekkingen (64,6 % in 1990 en 67,1 % in 2004).

    De farmaceutische specialiteiten die de ziekenhuisapotheken aan gehospitaliseerde patiënten afleverden, kenden over de periode van 1985-2004 een jaarlijkse gemiddelde groeivoet van 8,4 %.

    De publieke apotheken leverden in de periode 1985-2004 farmaceutische specialiteiten af aan een gemiddelde jaarlijkse groeivoet van 8,4 % (bijlage tabel 3).

    De uitgaven voor specialiteiten in openbare officina's stegen merkelijk sneller dan het aantal verstrekkingen. De uitgaven voor specialiteiten in openbare officina's stegen in de periode 1985-2004 met 8,4 %. In dezelfde periode steeg het aantal verstrekkingen slechts met 1,3 %. De stijging van de uitgaven had dus voornamelijk te maken met de terugbetaling van duurdere geneesmiddelen.

    De magistrale bereidingen kenden de afgelopen tien jaar een negatieve groei van -2,7 %.

    Vanaf januari 1992 werden de magistrale bereidingen ten laste genomen door het RIZIV volgens dezelfde modaliteiten als de overeenkomstige specialiteiten en dit zowel in de ambulante sector als in hospitalisatie. Dit had voor gevolg dat de uitgaven voor magistrale bereidingen met 10,5 miljoen euro daalden van 1992 tot 1993 (bijlage tabel 4).

    De tussenkomst van het RIZIV gebeurde per basismodule, die maximaal zes keer per voorschrift voorgeschreven kan worden.

    De chemische producten of belangrijkste therapeutisch actieve bestanddelen, de fytotherapeutische producten, de geprefabriceerde bereidingen en de producten die terugbetaalbaar zijn mits akkoord van de adviserende geneesheer, geven recht op volledige terugbetaling als sommige actieve bestanddelen voorkomen in de lijst van farmaceutische specialiteiten die zich in de categorie A bevinden, op voorwaarde dat zij voor zware of chronische pathologieën voorgeschreven worden.

    Op 1 januari 1997 werden de honoraria voor de magistrale bereidingen niet aangepast. De uitgaven voor magistrale bereidingen namen af met 41 %. Op 1 februari van hetzelfde jaar werd een koninklijk besluit van kracht dat de terugbetaling van de magistrale bereidingen sterk beperkte. Na vernietiging van dit koninklijk besluit door de Raad van State (Belgisch Staatsblad van 20 juni 1997) werd een aangepast besluit van kracht op 1 april 1997, waarbij de terugbetaling van de bereidingen gedeeltelijk werd verruimd. Op 1 januari 1998 en 1999 werden de honoraria voor de magistrale bereidingen verhoogd respectievelijk met 1,16 % en 1,84 %. Het aandeel van de magistrale bereidingen dat toegediend werd aan ambulante patiënten, vormde in 2004 1,3 % van de totale RIZIV-uitgaven voor farmaceutische specialiteiten, een aanzienlijke daling ten opzichte van het verleden (bijlage tabel 2).

    Grafiek 10 Aantal verstrekkingen aan magistrale bereidingen en farmaceutische specialiteiten afgeleverd in openbare officina's (alle categorieën), 1989-2002 (cf. Tabel 5 in bijlage)

    Bloed en bloedplasma vertegenwoordigden in 1990 3,1 % van de totale RIZIV-uitgaven, in 2004 bedroeg deze ratio iets minder (2,0 %). De diverse farmaceutische verstrekkingen behielden plusminus hun aandeel in de terugbetaalde farmaceutische verstrekkingen gedurende de periode 1990-2004.

    Ten slotte bedroeg het aandeel van de wachthonoraria (erelonen onder andere voor magistrale bereidingen vastgesteld door de overeenkomstencommissie apothekers en verzorgingsinstellingen) in 1990 0,4 % van de totale RIZIV-uitgaven voor de farmaceutische verstrekkingen tegenover 0,1 % in 2004.

    We kunnen dus besluiten dat alle rubrieken van de farmaceutische verstrekkingen een eigen evolutie kenden op vlak van de jaarlijkse gemiddelde groeivoet voor de periode 1990-2004. Hierdoor verschoven de respectieve aandelen van deze rubrieken in de totale geboekte RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen.

    Zo hadden de farmaceutische specialiteiten een jaarlijkse groeivoet boven de gemiddelde jaarlijkse groeivoet van de farmaceutische verstrekkingen. Het aandeel van de RIZIV-uitgaven voor farmaceutische specialiteiten in de totale farmaceutische verstrekkingen steeg op vergelijkbare wijze (85,0 % in 1985, 87,3 % in 1990, 91,1 % in 1995, 94,2 % in 2000 en 95,3 % in 2004).

    1.4.2. Farmaceutische verstrekkingen en de budgettaire doelstellingen

    De uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen overschrijden sedert 1991 systematisch de begrotingsdoelstelling. In 2004 bedroeg de overschrijding 12,9 %.

    Grafiek 11 Overschrijding RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen 1991-2004

    Grafiek 11 vergelijkt de gerealiseerde RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen en de vooropgestelde doelstellingen voor de laatste tien jaar. Binnen de gerealiseerde RIZIV-uitgaven wordt onderscheid gemaakt tussen de bedragen vastgesteld als begrotingsdoelstelling en de bedragen die deze doelstelling overschreden.

    In 1997 werd een belangrijke reeks maatregelen genomen om de uitgaven van de farmaceutische verstrekkingen onder controle te houden. Met een prijsblokkering vanaf 1 januari 1997 werd een besparing beoogd van 12,4 miljoen euro (19) . Verder zouden strakke volumeafspraken 27,8 miljoen euro moeten opleveren. De prijsdaling voor oude geneesmiddelen zou op haar beurt 22,3 miljoen euro (20) opleveren. Declassering van geneesmiddelen (van A naar B) zouden 20 miljoen euro opgebracht moeten hebben. Vanaf 1 mei 1997 werd het antibioticagebruik in de peri-operatieve periode in de heelkunde geforfaitariseerd. Van deze laatste maatregel werd een besparing verwacht van 5 miljoen euro. Verder werden besparingen gerealiseerd in de magistrale bereidingen. Vanaf 1 oktober 1997 (21) werd een heffing van 3 % doorgevoerd op de omzet van sommige farmaceutische specialiteiten van 1996, ter compensatie van niet-uitgevoerde of niet-gerealiseerde besparingsmaatregelen.

    De geboekte uitgaven voor 1997 bedroegen 1 945,5 miljoen euro (tabel 6).

    Grafieken 12 a en b RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen versus begrotingsdoelstelling, 1991-2002 in duizend euro (cf. Tabel 6 in bijlage)

    De partiële begrotingsdoelstelling werd vastgesteld op 1 666,9 miljoen euro. Die partiële begrotingsdoelstelling werd in de sector van de geneesmiddelen bijgevolg overschreden met 278,6 miljoen euro in 1997. Het verschil op de partiële begrotingsnorm in deze sector bedroeg 16,7 %.

    Vanaf 1998 werden bijkomende maatregelen getroffen. De prijsblokkering werd toegepast vanaf 1 januari 1998 (22) , wat 75 miljoen euro had moeten opleveren. Een maatregel in verband met de kopiegeneesmiddelen die ingevoerd werd vanaf 24 september 1997 zou 25 miljoen euro opbrengen.

    Alle besparingen ten spijt, stegen de uitgaven voor de farmaceutische specialiteiten in 1998 echter met 6,9 %. Dit is een overschrijding van de begroting met 8,8 %. De begroting werd in 1998 overschreden voor een bedrag van 168,9 miljoen euro.

    Door de wet van 25 januari 1999 (23) werden tweemaal heffingen van 4 % ingevoerd op de omzet van 1997, die respectievelijk uiterlijk op 1 april 1999 en 1 mei 1999 betaald moesten worden.

    Globaal gezien stegen de uitgaven in 1999 met 8,7 %. De begroting werd opnieuw fors overschreden met 228,4 miljoen euro.

    De heffing (24) op het omzetcijfer werd principieel verhoogd van 4 % tot 8 % in geval van dreigende overschrijding, wat een geraamde besparing moest opleveren van 34,7 miljoen euro en wat kon toegepast worden vanaf 15 juli 2000. Door de wet van 12 augustus 2000 (25) werd een bijkomende heffing van 2 % ingevoerd op de omzet van 1999, die betaald moest worden voor 1 november 2000. Door het koninklijk besluit van 27 oktober 2000 (26) werd een bijkomende heffing van 2 % ingevoerd op de omzet van 1999. Deze heffing diende betaald te worden voor 7 december 2000.

    Een verbod op restorno's in ziekenhuizen werd uitgevaardigd vanaf 1 september 2000.

    Vanaf 1 april 2000 werd een prijsvermindering (27) van 6 % uitgevoerd voor de geneesmiddelen ouder dan 15 jaar. De technische ramingen evalueerden het effect op 17,4 miljoen euro. Ook werden de generische geneesmiddelen (28) vanaf 1 april 2000 verder gepromoot. De technische ramingen van het RIZIV schatten het effect van deze maatregel op 2,7 miljoen euro.

    Een prijsvermindering werd bekomen van economische zaken op geneesmiddelen in grote verpakkingen. Er werden progressieve besparingen gerealiseerd van 20 % op verpakkingen voor twee maanden, 30 % voor verpakkingen van drie maanden en van 35 % voor verpakkingen van 3,5 maanden. Het effect op de RIZIV-begroting werd volgens de technische ramingen van 2000 geschat op 11,4 miljoen euro.

    Globaal gezien stegen de uitgaven voor de farmaceutische verstrekkingen met 7,9 %. Voor het jaar 2000 werd de begroting overschreden met 212,8 miljoen euro (of 9,6 %).

    Op 1 januari 2001 werden de honoraria voor magistrale bereidingen verhoogd met 1,53 %.

    Ook de uitgaven van het bloed stegen met 7,0 % in 2001. Op 1 januari 2001 (29) werd uitvoering gegeven aan het sociaal akkoord in de non-profitsector, waarbij voor het Rode Kruis de techniek van de Sociale Maribel (forfaitaire bijdrageverminderingen) werd weerhouden.

    Vanaf 1 januari 2001 werd voor het jaar 2001 een prijsblokkering (30) ingesteld voor de terugbetaalde geneesmiddelen. Een bijkomende heffing van 4 %, te betalen voor 1 juni 2001, werd ingevoerd op de omzet van het jaar 2000.

    Globaal genomen kan men stellen dat de uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen stegen met 6,6 %, terwijl in de begroting een stijging voorzien was van 2,3 %.

    In 2004 groeiden de uitgaven sterker (9,9 %). De begrotingsdoelstelling werd overschreden met 371,9 miljoen euro of 12,9 %.

    Uit de gegevens blijkt onmiddellijk dat de uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen de voorbije jaren zeer sterk zijn gestegen. Dit is te wijten aan verschillende factoren zoals de toename van het gebruik maar ook de toename van de prijs van geneesmiddelen.

    Het gegeven van de stijgende uitgaven, in combinatie met de financiële druk waaronder de sector gezondheidszorg staat, hebben de verschillende actoren tot maatregelen gedwongen in de sector geneesmiddelen, onder andere :

    — In 2001 is gestart met het referentieterugbetalingssysteem om het voorschrijven en het gebruik van goedkopere geneesmiddelen te stimuleren. Daar waar de generieken oorspronkelijk 16 % onder de prijs van merkproducten moest liggen, werd dit sinds juli 2002 op 20 % gebracht en op 1 januari 2003 op 26 %. Het is de bedoeling om dit verder op te trekken tot 30 %. Dit laatste zou gepaard gaan met een uitbreiding van het principe van referentieterugbetaling.

    — Andere (voorgestelde) maatregelen voorzagen de verschuiving van geneesmiddelen naar een andere terugbetalingscategorie (bijvoorbeeld voor antidepressiva of antibiotica) en de prijsdaling van oude geneesmiddelen.

    — Onder de maatregelen met betrekking tot het remgeld vallen onder meer de verhoging van het remgeld voor geneesmiddelen categorie B in een grote verpakking (meer dan 60 eenheden) en de automatische indexering van de remgeldplafonds op 1 januari.

    — In het kader van een rationeel geneesmiddelenbeleid en conform de beslissing van de Ministerraad van 14 oktober 2003, wordt vanaf 1 oktober 2005 het voorschrijven en het vergoeden van specialiteiten op stofnaam wettelijk mogelijk gemaakt. Voorschrijven op stofnaam is geen verplichting voor de arts, maar een keuze waarbij hij aan de apotheker zorg toevertrouwt om, rekening houdend met de behoeften van de patiënt op het vlak van de continuïteit van de behandeling, de prijs en de beschikbaarheid, zijn voorschrift uit te voeren.

    1.5. Farmanet

    De overheid besliste een beheersysteem voor de geneesmiddelenvoorschriften in te voeren, zodat per voorschrijver gegevens ingezameld zouden kunnen worden over terugbetaalde farmaceutische verstrekkingen (specialiteiten, magistrale bereidingen, steriele insulinespuiten en bijkomende wachtbedragen) die via de openbare apotheken worden afgeleverd. Farmanet biedt momenteel geen informatie over niet-terugbetaalde geneesmiddelen of in ziekenhuizen gebruikte geneesmiddelen.

    De belangrijkste doelstelling van Farmanet is de voorschrijver te informeren over zijn voorschrijfgedrag en hem de mogelijkheid te geven dit gedrag te vergelijken met dat van zijn « gelijken ». Naast het voorschrijfgedrag zou theoretisch ook de co-medicatie in kaart gebracht kunnen worden. Verder werd Farmanet opgericht om beheersinformatie over de geneesmiddelen te leveren en een opvolging van de uitgaven ervan te verzekeren. Ten slotte zouden de tariferingdiensten een instrument verkrijgen die hen in staat stelt om de facturatie beter te controleren.

    De overheid duidde het beheerscomité van de Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het RIZIV als beheerder aan, welke zich verder liet begeleiden door een « begeleidingscomité belast met het onderzoek van de omvang en doeleinden van een studie over het verstrekken van beheergegevens in de farmaceutische sector ».

    De conclusies van het begeleidingscomité en het beheerscomité werden in mei 1992 overgemaakt aan de minister van Sociale zaken en Volksgezondheid.

    Het voorgestelde gegevensinzamelingssysteem maakte oorspronkelijk gebruik van bestaande informatiecircuits. Het systeem onderscheidde toen twee afzonderlijke sporen : een statistisch en een facturatie spoor.

    De statistische piste geeft aan welke voorschrijver welk product voorschrijft aan welk type lid (geslacht, leeftijdsgroep, sociaal statuut).

    De facturatiepiste geeft per lid, per terugbetalingcategorie aan welke bedragen de verzekeringsinstelling aan de tariferinginstelling moet betalen (zonder de desbetreffende producten te kennen).

    Verder wordt het systeem van de gegevensinzameling gekenmerkt door een tweestapsprocedure.

    De doorstroom van gegevens houdt in dat 48 tariferingdiensten voorschrijf- en factureringsgegevens aangaande farmaceutische specialiteiten (magistrale bereidingen, steriele insulinespuiten en daarmee gelijkgestelde producten) verzamelen. De tariferingdiensten moeten deze gegevens, alsook het totaal bedrag van de vergoede bijkomende wachtbedragen, data met betrekking tot de afgeleverde producten, de identiteit van de voorschrijver, het gefactureerd bedrag en de algemene kenmerken van de rechthebbenden bezorgen aan de zeven verzekeringsinstellingen. Hiertoe maakt elke tariferingdienst per maand één magneetband per verzekeringsinstelling over.

    Deze zeven verzekeringsinstellingen controleren en valideren de gegevens die ze van de tariferingdiensten ontvangen. Zij maken de data ook anoniem, zodat de identiteit van de rechthebbenden niet meer herkenbaar is.

    Op periodieke basis (de oorspronkelijke bedoeling was per kwartaal) krijgt het RIZIV de verwerkte gegevens (= Farmanet-gegevens) van de verzekeringsinstellingen. Deze hebben betrekking op de aflevering van geneesmiddelen (jaar en maand van aflevering), de terugbetalingcategorie van deze afgeleverde geneesmiddelen, de code en de hoeveelheid, de voorschrijver, het gefactureerde bedrag (met onderscheid tussen de bijdrage van de ziekteverzekering en persoonlijke bijdrage van de rechthebbenden) en de rechthebbenden (sociale stand, leeftijdscategorie en geslacht).

    De referentiedatum van statistieken die de verzekeringsinstellingen aan het RIZIV overmaken, is de datum van aanvaarding van de verzekeringsinstelling na kwaliteitscontrole van de maandelijkse magneetbanden die de tariferingdiensten hebben opgestuurd. De Farmanet-gegevens van een bepaalde periode bestrijken enkel dat deel van de door de tariferingdienst opgestuurde informatie op magneetbanden dat de verzekeringsinstellingen na kwaliteitscontrole in die periode hebben aanvaard.

    De termijn tussen de datum van aanvaarding en die van de aflevering van de geneesmiddelen hangt af van de verzendingstijd van de voorschriften van de apothekers naar de tariferingdienst, van de opmaak van de magneetbanden door de tariferingdienst en de verzending naar de verzekeringsinstelling en van de procedure van aanvaarding/weigering van de banden door de verzekeringsinstellingen. Zo komt het dat de informatie over geneesmiddelen die daadwerkelijk in een kwartaal afgeleverd werden, verspreid wordt over banden die in dat kwartaal en in de daarop volgende kwartalen zijn aanvaard.

    Een aantal instellingen staan borg voor de goede werking van het systeem. De Dienst voor Geneeskundige Verzorging van het RIZIV wordt bij de inzameling en evaluatie van de gegevens bijgestaan door het Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen. Verder is het Verzekeringscomité van het RIZIV bevoegd voor het doorvoeren van eventuele wijzigingen inzake instructies, zodat deze rechtstreeks kunnen medegedeeld worden aan de tarifiëringsdiensten en de verzekeringsinstellingen, zonder dat daarvoor ministeriële besluiten uitgevaardigd moeten worden in het Belgisch Staatsblad.

    De Overeenkomstencommissie Apothekers-Verzekeringsinstellingen (31) heeft een drievoudige taak : (1) het oplossen van problemen inzake verzekerbaarheid, (2) het uitbrengen van advies over kosten van het project en (3) het opmaken van technische modaliteiten in samenwerking met de Commissie voor informatieverwerking. De commissie mag aanwijzingen geven bij het uitwerken van voorstellen aan het Verzekeringscomité om instructies inzake de procedure van Farmanet aan te passen met eventueel ingewonnen advies van het comité voor het Comité voor de Evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen.

    Het Comité voor de Evaluatie van de Medische Praktijk inzake Geneesmiddelen werd opgericht bij koninklijk besluit van 6 december 1994 (32) , als een afdeling van de Wetenschappelijke Raad bedoeld in artikel 19 van de voornoemde wet van 14 juli 1994 (33) waarin artsen, apothekers, universiteiten en verzekeringsinstellingen zetelen. Dit comité heeft tal van opdrachten. Het moet advies uitbrengen over de registratie, de inzameling en het gebruik van statistische gegevens betreffende het voorschrijven van terugbetaalbare farmaceutische specialiteiten en over de wijze waarop patiëntengegevens ontvangen en anoniem gemaakt worden door de verzekeringsinstellingen.

    Met het oog op het informeren van de voorschrijvers heeft het Comité voor de evaluatie van de medische praktijk inzake geneesmiddelen een communicatieplan opgesteld. Dat plan voorziet in halfjaarlijkse of jaarlijkse publicatie van globale gegevens over de voorgeschreven geneesmiddelen bij ambulante patiënten — waarbij niet tot op het niveau van de individuele voorschrijver wordt doorgedrongen —, de verzending van individuele informatie aan de voorschrijvers en de mededeling van gegevens aan de lokale kwaliteitsgroepen (LOK).

    2. Nieuw-Zeeland

    Ook Nieuw-Zeeland kent een uitvoerige procedure voor de erkenning, registratie en terugbetaling van geneesmiddelen. Hierin spelen verschillende organen een rol.

    2.1. Erkenning en registratie

    Een belangrijke actor hier is Medsafe wat staat voor New Zealand Medicines and Medical Devices Safety Authority. Het is een eenheid van het ministerie van Volksgezondheid en is verantwoordelijk voor het reguleren van therapeutische producten.

    Zijn opdracht bestaat erin de gezondheid van de inwoners van Nieuw-Zeeland te bevorderen door het reguleren van geneesmiddelen en andere medische producten en hun veiligheid en voordelen te maximaliseren.

    Medsafe reguleert volgende produkten voor therapeutisch gebruik :

    — geneesmiddelen;

    — aanverwante produkten;

    — kruidenremedies;

    — medische produkten;

    — gecontroleerde drugs gebruikt als geneesmiddel.

    Wanneer een aanvraag tot toestemming wordt ontvangen om een nieuw geneesmiddel op de markt te brengen, en na de betaling van het vereiste bedrag, worden de gegevens geëvalueerd door het Evaluation team van Medsafe. De vereiste gegevens zijn dezelfde als deze voor de Europese Unie.

    De aanvraag bestaat uit vier delen :

    1. een samenvatting van het dossier;

    2. chemische en farmaceutische gegevens (hoe is het geneesmiddel gemaakt);

    3. toxicologische en farmacologische gegevens (toxiciteit, carcinogeniciteit, de effecten van reproductie bij dieren);

    4. klinische informatie (veiligheid en effectiviteit bij menselijk gebruik).

    De evaluatie wordt uitgevoerd aan de hand van internationaal bepaalde standaarden en vereisten, beschreven in diverse documenten zoals de the British Pharmacopoeia of de European Union Committee for Proprietary Medicinal Products (CPMP) statements.

    De aanvraag voor de meeste geneesmiddelen wordt geëvalueerd ofwel door doorverwijzing naar de Medicines Assessment Advisory Committee (MAAC) ofwel intern door het Evaluation team van het ministerie van Volksgezondheid. Het MAAC is een ministerieel adviescomité bestaande uit clinici in een aantal gespecialiseerde domeinen.

    Niet alle geneesmiddelen worden geëvalueerd door het MAAC. Kopiegeneesmiddelen, ook gekend als generica, worden geëvalueerd door Medsafe. Deze geneesmiddelen ondergaan een vergelijkbare evaluatie als de geneesmiddelen die beoordeeld worden door het MAAC, maar aangezien ze identiek zijn aan geneesmiddelen die al op de markt zijn, moeten ze geen gegevens verstrekken van klinische studies die de effectiviteit aantonen. Generica moeten daarentegen gegevens verstrekken die aantonen dat ze chemisch gelijkaardig zijn aan het originele geneesmiddel op de markt en dat ze op dezelfde manier in het lichaam worden opgenomen en afgebroken.

    De huidige procedure voor aanvragen die doorverwezen zijn naar het MAAC vereist dat de samenvatting van het dossier geëvalueerd wordt door alle evaluatoren. De klinische, en preklinische gegevens worden beoordeeld door twee leden van het comité. Elke evaluator schrijft een verslag dat wordt verspreid onder alle leden van het comité.

    Het comité vergelijkt de verslagen en eventuele aanvullende gegevens en doet een aanbeveling naar de minister van Volksgezondheid over het al dan niet toelaten van een geneesmiddel op de markt. Als MAAC van oordeel is dat de aanvraag aan de normen voldoet, beveelt het comité aan dat het geneesmiddel mag worden toegelaten. De mening van MAAC kan herzien worden en bediscussieerd door de Senior Advisors van Medsafe.

    De Medicines Act 1981 voorziet controle op de distributie en het gebruik van geneesmiddelen door middel van een classificatiesysteem dat aangeeft op welke manier welk product beschikbaar kan gesteld worden aan de bevolking.

    Er zijn vier niveaus van classificatie :

    — voorschriftplichtige medicatie : dit is het meest strenge niveau. Deze kunnen enkel ter beschikking worden gesteld van het publiek door zorgverleners (medici, vroedvrouwen, ...).

    — Een tweede niveau is dat van de « begrensde » geneesmiddelen. Deze kunnen enkel verkocht worden of voorgeschreven door een apothekers in een apotheek. De verkoopactiviteiten moeten geregistreerd worden in een register.

    — Het derde niveau van de classificatie is dat van de « Pharmacy-Only » geneesmiddelen en omvat alle producten die verkocht moeten worden in een geregistreerde apotheek. Ze kunnen wel verkocht worden door om het even welke medewerker in een apotheek.

    — Het laagste niveau in de classificatie omvat de zogeheten niet-geclassificeerde producten. Deze kunnen verkocht worden in elke detailhandel.

    De geneesmiddelen worden geklassificeerd op basis van de aanbeveling van een van de twee bestaande ministeriële adviescomités : the Medicines Assessment Advisory Committee, MAAC of the Medicines Classification Committee, MCC.

    2.2. Overheidstussenkomst

    Wat betreft de overheidstussenkomsten in de kostprijs van geneesmiddelen, speelt Pharmac een belangrijke rol. Pharmac is een overheidsinstantie die opgericht werd in de jaren 90 met het specifieke doel de overheidsuitgaven voor geneesmiddelen beter te beheersen.

    In de jaren 80 was de overheid immers steeds meer bezorgd om de toenemende uitgaven voor geneesmiddelen. Ze vroeg zich eveneens af of er objectieve oorzaken waren voor het niveau en de aard van het voorschrijfgedrag. Het departement gezondheidszorg werkte daarom in 1989 een strategie uit. Deze focuste op :

    — Het aanmoedigen van concurrentie.

    — De beïnvloeden van voorschrijfgedrag.

    — Een grotere keuze voor de consument.

    — Toegang van producten tot het Drug Tariff.

    Heel wat van deze beleidslijnen zijn sindsdien geïmplementeerd door PHARMAC.

    Sinds 1993 behoorde PHARMAC tot de Health Funding Authority en de Regional Health Authorities. Door de 2000 Act werd PHARMAC's een zelfstandige entiteit. PHARMAC valt onder de rechtstreekse verantwoordelijkheid van de minister van Volksgezondheid.

    2.3. Opdrachten van PHARMAC

    — Een eerste opdracht van PHARMAC is het verzekeren van geneesmiddelen voor personen die er nood aan hebben en ervoor in aanmerking komen. Hierbij streeft PHARMAC steeds naar een evenwicht tussen de behoefte van patiënten voor een rechtvaardige toegang tot gezondheidszorg enerzijds en de verantwoordelijkheid tegenover de belastingbetaler, die uiteindelijk de kosten betaalt, anderzijds.

    — PHARMAC heeft ook een opdracht om rationeel gebruik van geneesmiddelen te promoten. Dit houdt ook in communiceren met zorgverleners met het oog op het bevorderen van optimaal voorschrijfgedrag en het voeren van informatiecampagnes naar patiënten toe.

    — In September 2001 kreeg PHARMAC de toelating van de minister van Volksgezondheid om de aankoop van geneesmiddelen te doen voor ziekenhuizen in opdracht van de DHB's.

    In het kader van haar eerste opdracht beheert PHARMAC een lijst van gesubsidieerde geneesmiddelen, de Pharmaceutical Schedule. Verdelers van geneesmiddelen kunnen bij PHARMAC een aanvraag indienen om een geneesmiddel op dit farmaceutisch register te zetten voor subsidies. Deze instelling moet bepalen wie de rechthebbenden zijn en welke de criteria zijn voor subsidiëring.

    Hierbij volgt het meestal in opvolging van een goedkeuring van een product door het ministerie van volksgezondheid. De beslissingen van PHARMAC moeten vergezeld zijn van een referentie naar de beslissingscriteria.

    Voor geneesmiddelen op de lijst worden geplaatste, is er een sterke druk op farmaceutische bedrijven om aan te tonen, niet alleen dat hun producten effectief zijn, maar ook dat hun kosteneffectiviteit beter is dan deze van vergelijkbare producten. Wie de laagste prijs biedt, krijgt het monopolie op de markt voor een periode van 3 jaar.

    Na de onderhandelingen met de bedrijven over de laagst mogelijke prijs, bepaalt PHARMAC symbolisch een bedrag van de subsidie voor alle geneesmiddelen uit de zogeheten therapeutische subgroepen. Dit bedrag wordt gewoonlijk vastgesteld op de fabrieksprijs van het goedkoopste geneesmiddel in een bepaalde categorie (bijvoorbeeld in elke categorie van H2 blokkers, ACE inhibitoren, protonpomp inhibitoren, ... wordt het minst dure geneesmiddel volledig gesubsidieerd.) Wanneer een merkproduct met een hogere prijs dan de subsidie voorgeschreven wordt, moet de patiënt het verschil betalen.

    Beslissingen over de lijst, het niveau van subsidie en richtlijnen voor het voorschrijven worden genomen door de PHARMAC BOARD, een bestuur samengesteld uit zes leden aangeduid door de minister van Volksgezondheid. De leden van dit bestuur krijgen input van onafhankelijke medische experten van de Pharmacology and Therapeutics Advisory Committee (PTAC) en diens gespecialiseerde subcommites en de staff van Pharmac. Patiënten en consumenten hebben ook een inbreng in het besluitvormingsproces van PHARMAC en die via het Consumer Advisory Committee.

    Het farmaceutisch register geldt echter niet voor geneesmiddelen die in ziekenhuizen worden verstrekt, wat niet wegneemt dat de ziekenhuisartsen in hun voorschrijfgedrag rekening houden met de medicatie die de patiënt zal nemen van zodra hij het ziekenhuis heeft verlaten.

    Internationale farmaceutische bedrijven hebben in het verleden talloze rechtszaken aangesponnen tegen PHARMAC. Ze gebruikten hierbij argumenten van « niet-competitieve prijszetting », « inbreuk op het patent en de intellectuele eigendom, en beperkingen van de handel. Meerdere geneesmiddelenfabrikanten hebben hun activiteiten in Nieuw-Zeeland stopgezet. Alle private medische verzekeraars beperken de schade-eisen tot terugbetaling tot geneesmiddelen die opgenomen zijn op de Pharmaceutical Schedule, en significante verkopen van de meeste geneesmiddelen zijn onmogelijk tenzij ze op de lijst voorkomen.

    De uitgaven voor geneesmiddelen bedragen in Nieuw-Zeeland 12 à 13 % van de totale uitgaven voor gezondheidszorg. Dit is eerder beperkt en dit zou gedeeltelijk het gevolg zijn van het strikt budgettair beheer door PHARMAC in de jaren '90.

    Voor- en nadelen

    PHARMAC moet nagaan welke de klinische voor- en nadelen zijn van deze geneesmiddelen en de kosteneffectiviteit bekijken in vergelijking met alternatieven in de gezondheidszorg. Het heeft dus een belangrijke beslissingsbevoegdheid. Er wordt dan ook een enorme druk uitgeoefend op PHARMAC, zowel van de farmaceutische industrie als van patiëntenorganisaties (die vaak worden gesponsord door de farmaceutische industrie), om bepaalde geneesmiddelen toch terug te betalen. Maar omdat vrijwel uitsluitend medische criteria in aanmerking worden genomen om te bepalen welk geneesmiddel wordt terugbetaald, hebben ook kleinere bedrijven de kans om mee te spelen op de markt.

    Een ander sterk punt is de vaststelling dat PHARMAC, in tegenstelling tot het verleden, op dit moment een zeer transparante besluitvormingsprocedure kent.

    Een belangrijk resultaat van de Nieuw-Zeelands werkwijze is dat het op dit moment inzake geneesmiddelen één van de laagste uitgaven per capita heeft en dit is gebaseerd op het beperken en verlaten van de toegang van sommige producten tot de Nieuw-Zeelandse markt en het inperken van de keuzevrijheid van de dokter en van de patiënt.

    Omwille van de kleine winstmarges kan de farmaceutische sector geen geld meer vrijmaken voor onderzoek en ontwikkeling.

    Researched Medecines Industry (RMI) klaagt over de lange wachttijden bij de invoering van nieuwe geneesmiddelen en over de onstabiliteit in hoofde van patiënten die niet weten op welk geneesmiddel ze een beroep kunnen doen. Dit creëert ook onzekerheid bij de farmaceutische industrie, die vrijwel geen stocks van geneesmiddelen kan aanleggen en niet weet wanneer het verbruik van een bepaald geneesmiddel een einde zal nemen. Zij kan ook geen volledig pakket van geneesmiddelen aanbieden en als gevolg daarvan hebben de patiënten geen toegang tot bepaalde medicijnen. De patiënt moet ook regelmatig veranderen van geneesmiddel. Een patent duurt 6 à 7 jaar.

    Een gevolg van het rigide Nieuw-Zeelandse geneesmiddelenbeleid is dat de medische kennis uit het buitenland trager en later doorsijpelt, dat nieuwe geneesmiddelen maar moeilijk hun weg vinden naar Nieuw-Zeeland en dat investeringen naar onderzoek en ontwikkeling vrijwel onmogelijk worden.

    Ook bij de openbare aanbestedingen voor af-patent geneesmiddelen wordt enkel de prijs in aanmerking genomen en wordt te weinig aandacht besteed aan de kwaliteit van de geneesmiddelen, die niet altijd op een degelijk niveau staat : het is reeds verschillende keren gebeurd dat sommige producten van de markt moeten worden gehaald wegens de slechte kwaliteit ervan. Sommige bedrijven slagen er ook niet in om voldoende geneesmiddelen te voorzien voor de Nieuw-Zeelandse markt zodat er soms geen geneesmiddelen te verkrijgen zijn voor een bepaalde aandoening. Door het feit dat de bedrijven, in het systeem van openbare aanbestedingen voor af-patent geneesmiddelen, maar een monopolie hebben voor een periode van 3 jaar en het niet vast staat dat ze daarna nog een afzetmarkt hebben, kunnen ze geen stocks aanleggen omwille van de erg beperkte winstmarges.

    De geneesmiddelenindustrie in haar geheel wordt op deze wijze ook afgebouwd.

    Dit alles is slecht voor de gezondheid van de bevolking op lange termijn omdat het de toepassing van « good clinical practices » in de weg staat.

    Door die gezondheidsorganisatie ligt de levenskwaliteit in Nieuw-Zeeland veel lager dan die in Australië of het Verenigd Koninkrijk. Ook het gebrek aan concurrentie, die doorgaans leidt tot een betere medicatie en tot een vrije keuzemogelijkheid in hoofde van de patiënt, valt de facto weg, als gevolg waarvan de gezondheidszorg achteruit gaat. De eerder vijandige commerciële omgeving leidt ertoe dat het aantal nieuwe geneesmiddelen dat op de markt wordt gelanceerd zeer beperkt is.

    Een ander gevolg van het Nieuw-Zeelandse systeem is dat er, naast de door PHARMAC gesubsidieerde geneesmiddelen, een aparte markt is ontstaan voor andere, niet-terugbetaalde geneesmiddelen, die goed is voor een geschatte omzet van 60 à 70 miljoen NZD, of ongeveer 10 % van de totale markt. Deze situatie leidt de facto tot een dualisering van de samenleving op het vlak van geneesmiddelen : wie het financieel niet te breed heeft moet zich noodgedwongen beperken tot de geneesmiddelen die door PHARMAC worden terugbetaald, ook al krijgt men een voorschrift voor een niet terugbetaald medicijn, terwijl de meer gegoede mensen zich de nieuwe, duurdere en vaak betere geneesmiddelen kunnen permitteren.

    De regeringscijfers over een jaarlijkse groei van 3 % in de gezondheidszorg — die overigens geen gelijke tred houdt met een « natuurlijke » groei, die hoger ligt — moeten dan ook enigszins gerelativeerd worden omdat ze geen rekening houden met deze parallelle markt. Bovendien moet men ook in ogenschouw nemen dat, als gevolg van dit parallel circuit, er een « blow out cost » is ontstaan. Patiënten die zich de duurdere geneesmiddelen niet kunnen permitteren wachten langer om zich op de juiste manier kunnen laten behandelen en zijn uiteindelijk ook langer ziek, met een globale meerkost als gevolg. En ten slotte groeit de globale Nieuw-Zeelandse economie te traag als gevolg van de afwezigheid van een sterke geneesmiddelenindustrie. De farmaceutische sector kan immers ook een stimulans zijn voor andere industrieën, zoals de toepassingen in de genetica die bijdragen tot de kenniseconomie. Men schat dat in de tewerkstelling in de sector nog slechts 10 % bedraagt van het aantal vóór 1993.

    Volgens RMI worden er bepaalde geneesmiddelen niet door PHARMAC terugbetaald ondanks het medisch verantwoord karakter ervan, enkel en alleen omwille van de beperkte budgetten. De rigide politiek van PHARMAC leidt er zelfs toe dat de voorziene begroting voor de geneesmiddelen niet wordt opgebruikt. Vandaar dat RMI er niet enkel voor ijvert dat de regering een redelijk budget voorziet voor het geneesmiddelenbeleid, maar ook dat er meer overleg komt met de farmaceutische sector over de besteding van deze middelen, over de duur van patenten, en dergelijke. Ook moet er meer transparantie komen in de besluitvorming.

    Globale kost van de gezondheidszorg te drukken en ook dat de geneesmiddelen voor de patiënt goedkoper zijn geworden.

    Alleen de goedkoopste geneesmiddelen zijn op de markt te verkrijgen, maar dit zijn niet altijd de meest kwalitatieve. De patiëntenrechtenorganisaties pleiten dan ook voor een meer evenwichtig beleid, waarin niet enkel aandacht wordt besteed aan de budgettaire aspecten maar ook aan de kwalitatieve elementen.

    2.4. Enkele cijfers

    De uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen kenden in de periode 1995 tot 2003 weinig grote schommelingen. Het budget 2004-2005 kende evenwel een stijging van 4 % in vergelijking met de uitgaven 2003-2004. De groei heeft voornamelijk te maken door een groter verbruik aan duurdere geneesmiddelen en volumes. Deze lichte groei in uitgaven wordt ook de komende jaren verwacht.

    Grafiek 13 Farmaceutische uitgaven in Nieuw-Zeeland, periode 1993-2004

    Bron : Pharmaceutical Management Agency.

    Bovenstaande grafiek toont de uitgaven voor de afgelopen 10 jaar aan farmaceutische verstrekkingen na korting. De kortingen vertegenwoordigen bijna 100 miljoen $ in 2004-2005. Dit is een verhoging met 80 miljoen $ in vergelijking met 2000-2001 en dit door een continue gebruik van het mechanisme door fe farmaceutische industrie.

    Grafiek 14 Jaarlijkse uitgavengroei

    Bron : Researched Medicines Industry.

    Figuur 14 vergelijkt de jaarlijkse uitgavengroei voor de totale gezondheidszorguitgaven met deze voor de geneesmiddelenlijst.

    De volgende figuur toont de impact van een succesvolle implementatie van een aantal positieve acties. De grafiek toont de geschatte uitgaven zonder interventies van PHARMAC. Indien PHARMAC niet zou ingrijpen zou de farmaceutische uitgaven een groei kennen van 9 % per jaar.

    Grafiek 15 Impact van PHARMAC op de farmaceutische kost

    Bron : Researched Medicines Industry Association of New Zealand, 2005.

    V. ROL VAN DE ACTOREN IN BELGIË

    Bij het beschrijven, beoordelen of uitwerken van een geneesmiddelenbeleid of het beoordelen van gegevens over geneesmiddelen, moet er zich bewust van zijn dat vele en soms zeer diverse actoren hierin een rol spelen. Deze actoren zullen soms als partner optreden, maar soms hebben ze sterk tegenstrijdige belangen te verdedigen. Bij het uitwerken van een geneesmiddelenbeleid komt het erop aan om deze belangen enigszins met elkaar te verzoenen. Het is dan ook belangrijk om hier even bij stil te staan.

    1. Markt

    Creëren van tewerkstelling

    De farmaceutische industrie is in de eerste plaats belangrijk omdat ze tewerkstellingsmogelijkheden biedt en zo bijdraagt tot de economische welvaart en groei. Zeker in België, dat internationaal gekend is voor research en innovatie, mag dit argument zeker niet verwaarloosd worden. In België werken op dit moment zo'n 26 400 mensen in 138 ondernemingen (34) , waarvan 5 000 in Onderzoek en Ontwikkeling. De sector is goed voor 8 000 hooggeschoolde werknemers.

    Onderstaande figuur toont ook aan dat de tewerkstelling in de sector de voorbije jaren gestadig is blijven groeien. De gemiddelde jaarlijkse groei voor 1990-2002 bedraagt 2,8 %.

    In een recente studie (35) , gebaseerd op gegevens van het Nationaal Instituut voor de Statistiek, wordt de productie van de farmaceutische industrie geraamd op 3 814,43 miljoen euro in 2002. Hiermee vertegenwoordigt de farmaceutische industrie 15,3 % van de productie van de chemische industrie, waartoe de farmaceutische sector behoort, en 3,2 % van de hele verwerkingsindustrie. Het aandeel van de farmaceutische industrie in de toegevoegde waarde van de chemische industrie vertoont een stijgende trend : van 21 % in 1995 tot 27,3 % in 2002.

    Grafiek 16 Evolutie van de tewerkstelling in de farmaceutische sector en in de privésector

    Bron : Pharma.be

    Een belangrijke vraag, die bijzonder moeilijk te beantwoorden is, is dan in welke mate ingrijpende veranderingen in het geneesmiddelenbeleid zoals de invoering van het Nieuw-Zeelandse model, een invloed zouden hebben op de tewerkstelling in de farmaceutische industrie van ons land.

    In Nieuw-Zeeland is de tewerkstelling in de sector veel beperkter. Het gaat om slechts een 600-tal personen.

    Enkele gegevens over de farmaceutische sector in België kunnen een aanzet geven tot antwoord :

    — 6 ondernemingen hebben in België een centrum voor fundamenteel onderzoek, produceren in België en exporteren een groot deel van deze productie;

    — 14 ondernemingen produceren in België en exporteren een groot deel;

    — 14 ondernemingen produceren enkel voor de Belgische markt;

    — 12 ondernemingen zorgen alleen voor de verpakking;

    — 85 ondernemingen houden zich vooral bezig met import;

    — 80 % van de geneesmiddelen in België worden geïmporteerd, meestal door Amerikaanse multinationals. Zestien van de meest verkochte geneesmiddelen worden vandaag gemaakt in het Caraïbische eilandje Puerto Rico waar de lonen veel lager zijn en de winsten minder belast worden. De patenten van de farmaceutische firma's zijn er bovendien net zo goed beschermd als in de VS. Een groot deel van de producten, ook de merkgeneesmiddelen waarvan het patent vervallen is, worden gemaakt in India.

    — 80 % van de geneesmiddelen die in België gemaakt worden, zijn voor de export.

    Dit doet sommigen onmiddellijk concluderen dat de tewerkstelling zeker niet in het gedrang zal komen met een gewijzigd terugbetalingsbeleid in België. Het is in elk geval zo dat de delocalisatie van bedrijven ook of vooral beïnvloed wordt door andere factoren waaronder zeker de hoogte van de loonkost.

    Zij wijzen bovendien op andere factoren die een volgens hen meer fundamentele impact hebben op de tewerkstelling. Zo stellen zij dat het voornamelijk fusies zijn die leiden tot verlies aan banen.

    De laatste jaren zijn er talloze fusies tussen zeer grote geneesmiddelenbedrijven. Dit gaat (bijna) steeds gepaard met massaal jobverlies. Zo leidde de fusie tussen Glaxo Wellcome met SmithKlineBeecham, nu GSK of GlaxoSmithKline, tot het verlies van vele duizenden jobs.

    Als geneesmiddelen goedkoper worden zullen de winsten van de aandeelhouders dalen, maar niet de omzet.

    Er is op wereldvlak nog een zeer groot tekort aan geneesmiddelen. Als de prijs van geneesmiddelen daalt, zullen veel meer mensen, vooral in de ontwikkelende landen, ze ook kunnen kopen. De omzet van geneesmiddelen zal dus stijgen. Meer omzet betekent meer werk. Met het kiwimodel zou het RIZIV 1,5 miljard euro besparen. Met dit bedrag kan men meer dan de 25 000 jobs, die in de zorgsector gevraagd worden, financieren.

    Onafhankelijke medische vertegenwoordigers informeren arts en apotheker

    Momenteel zijn er ongeveer 3 500 medische vertegenwoordigers. Deze mensen worden door de industrie eigenlijk misbruikt, zeg maar als handelsreiziger in geneesmiddelen. Onderzoek, zowel aan de universiteit van Gent als in het buitenland, heeft aangetoond dat indien deze vertegenwoordigers onafhankelijk van de industrie zouden werken, ze een belangrijke bijdrage zouden kunnen leveren in verband met de informatieverwerving aan artsen en apothekers. Hierdoor kan de arts beter voorschrijven en zijn de patiënten beter geholpen.

    Winsten leiden niet automatisch tot tewerkstelling

    Bekijken we de cijfers van Janssen Pharmaceutica. In 2003 maakte het bedrijf, na aftrek van belastingen, 355 miljoen euro nettowinst. Hun cash-flow, dat is winst + investeringen, is veel hoger. Janssen stelt 4 386 mensen tewerk. Dit betekent dat per werknemer bijna 81 000 euro nettowinst werd overgehouden. Dat is 3,26 miljoen oude Belgische frank. Deze winst wordt overgedragen naar volgend jaar, zodat de aandeelhouders op ieder moment zonder veel formaliteiten kunnen beslissen om het alsnog aan zichzelf uit te keren.

    Ontwikkelen van nieuwe geneesmiddelen

    Jaarlijks lopen in België ongeveer 1 800 klinische studies. 5 % van de nieuwe geneesmiddelen op wereldvlak komt uit België. Volgens een onderzoek uit 2003 in The Scientist bekleedt ons land de tweede plaats op wereldniveau van het academisch onderzoek. Onze farmaceutische research is van wereldklasse en ons land heeft relatief het hoogste niveau van klinische studies in de Europese Unie.

    De farmaceutische sector in België investeert jaarlijks ongeveer 1,35 miljard euro in O&O. Zo neemt deze sector 40 % van de O&O-investeringen in België door de privésector voor haar rekening.

    2. Overheid

    Geneesmiddelen zijn een belangrijk aspect van de volksgezondheid. Het zuivere marktprincipe van vraag- en aanbod mag hier dan ook nooit ten volle spelen. De overheid moet wel degelijk een actieve rol moet spelen om zo het aanbod te sturen.

    De overheid heeft heel wat opdrachten : waken over algemene financiële toegankelijkheid en beschikbaarheid van geneesmiddelen, bewaken van financieel evenwicht, bewaken van efficiënte besteding van de middelen, bewaken van kwaliteit van geneesmiddelen, bewaken van verantwoorde consumptie van geneesmiddelen, bewaken van dynamiek van in geneesmiddelenontwikkeling.

    De voorbije decennia is het aanbod in de gezondheidszorg sterk geëvolueerd.

    Enerzijds is er de snelle evolutie van de medische technologie en worden steeds weer nieuwe instrumenten, apparatuur, geneesmiddelen, ... ontwikkeld. Het gaat bijvoorbeeld om nieuwe operatietechnieken die comfortabeler zijn voor de patiënt of die de opnameduur in het ziekenhuis verkorten, nieuwe geneesmiddelen met een gunstige invloed op een pathologie, ... Daarnaast zijn er ook niet-klassieke geneeswijzen zoals homeopathie, osteopathie, ...

    Deze evoluties plaatsen de verplichte ziekteverzekering voor de fundamentele keuze om deze zaken al dan niet op te nemen in het verzekerde pakket. Hierbij dienen verschillende overwegingen gemaakt te worden. Het gaat in de eerste plaats om een wetenschappelijke keuze, een economische keuze, maar het gaat ook om een ethische keuze.

    3. Tussenliggende actoren

    Van de gebruiker wordt er meer individuele verantwoordelijkheid met betrekking tot hun levensstijl verwacht en de daaruit voortvloeiende gezondheidskosten. Patiënten zouden ook beter moeten worden geïnformeerd over de reële kosten van behandelingen.

    De ziekenfondsen zouden moeten uitstijgen boven hun administratieve rol. Ze moeten verstrekkers van informatie worden voor patiënten en overheid. Ziekenfondsen zouden patiënten kunnen informeren over de kosten en de kwaliteit van de verschillende behandelingen. Ze zouden tevens de samenwerking met de overheid kunnen verbeteren inzake ziektepreventie en inzake de verzameling van gegevens met het oog op beleidsontwikkeling en begroting.

    In het kader van een duurzaam geneesmiddelenbeleid is het belangrijk dat ook de zorgverleners hun verantwoordelijkheid nemen. Bij de keuze van een behandeling, bijvoorbeeld bij het voorschrijven van geneesmiddelen, moeten ze rekening houden met de kwaliteit én de kosten ervan.

    In dit kader kunnen benchmarking van het voorschrijfgedrag en peer review met de collega's een belangrijke rol spelen. Hierdoor kan het eigen voorschrijfgedrag vergeleken worden met dat van de collega's. Wanneer deze resultaten het voorwerp uitmaken van onderlinge gesprekken erover, kan dit leiden tot bijsturing van het eigen voorschrijfgedrag. Hierdoor kunnen op zijn minst de echte uitschieters vermeden worden.

    VI. VASTSTELLINGEN

    Uit de cijfers kan geconcludeerd worden dat de uitgaven voor geneesmiddelen snel stijgen en dat de uitgaven telkens hoger liggen dan begroot. Het is ook een sector die sneller groeit dan de globale RIZIV-begroting. De RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen kenden in de periode 1991 tot 2004 immers een jaarlijkse gemiddelde groeivoet van 7,3 %, terwijl de gemiddelde jaarlijkse groeivoet voor de totale RIZIV-uitgaven in dezelfde periode veel lager lag (5,8 %). De groei van de RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen overschrijdt hiermee ruimschoots de groei van het bruto binnenlands product voor dezelfde periode (4,0 % groei).

    De uitgaven van de ziekteverzekering voor de farmaceutische specialiteiten vertegenwoordigden in 2004 95,3 % van de totale RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen.

    Een andere vaststelling met betrekking tot de geneesmiddelen is dat de prijs van geneesmiddelen in België is hoger dan in andere landen. Dat het anders kan bewijst de reactie van de farmaceutische industrie waarbij de prijs van originele producten in het kader van het systeem van referentieterugbetaling daalde tot het niveau van de referentieterugbetaling. Dit is dan zeker niet alleen te wijten aan het feit dat de patentperiode verlopen is en de investeringskosten in principe terugverdiend zijn.

    De uitgavenevolutie noopt de beleidsmakers tot ingrepen. Één van de problemen in België is echter dat maatregelen doorgaans pas genomen worden op het moment dat de uitgaven dreigden te ontsporen of de budgetten reeds effectief overschreden waren. Dergelijke maatregelen hebben op het moment zelf vaak het gewenste resultaat in die zin dat ze de nodige financiële middelen opleveren om het budget van de sector of het globale budget van de ziekteverzekering in evenwicht te houden. Maar het grootste bezwaar tegen de gang van zaken uit het verleden is evenwel dat er nauwelijks sprake is van een duurzaam effect. Daarom is het belangrijk om te zoeken naar meer structurele maatregelen die een blijvende verandering teweeg kunnen brengen. Dit is evenwel geen eenvoudige opdracht.

    In het licht van de voorafgaande vaststellingen hebben meerderen ervoor gepleit om in België het zogeheten Kiwi-model van Nieuw-Zeeland in te voeren. Los van de vraag of dit mogelijk is, past het om hier eerst nog enkele algemene bemerkingen te maken.

    Een belangrijke vaststelling is namelijk dat het uitwerken van een adequaat geneesmiddelenbeleid voor België een spel van evenwichten is waarbij de belangen van vele actoren met elkaar verzoend moeten worden.

    Maar het moge ook duidelijk zijn dat alle actoren hierin op een verantwoorde wijze hun rol moeten kunnen spelen. Elk van deze actoren moet zich hierbij terdege bewust zijn van de verantwoordelijkheid die zij hebben in het kader van een rationeel geneesmiddelenbeleid.

    Uit de voorgaande bemerkingen vloeit ook voort dat dat de meest efficiënte oplossing niet steeds de meest werkzame en dus beste oplossing is. Een beleid moet immers steeds geïmplementeerd worden in samenwerking met al deze actoren en bovendien in de specifieke context van een samenleving. Er moet dus steeds rekening worden gehouden met de aard van de actoren, historisch gegroeide gegevenheden, socio-economische realiteiten, ...

    Een globaal geneesmiddelenbeleid mag ook niet gevoerd worden vanuit loutere budgettaire overwegingen. Het moet rekening houden met meerdere aspecten.

    Zo is het globale aanbod in de gezondheidszorg de voorbije decennia sterk geëvolueerd. Dit is mede het gevolg van de snelle evolutie van de medische technologie waardoor er steeds weer nieuwe instrumenten, apparatuur, ... ontwikkeld worden. Er zijn de voorbije jaren ook heel wat nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld met een gunstige invloed op de evolutie van een pathologie of op de symptomen van een aandoening. Deze evoluties plaatsen de verplichte ziekteverzekering voor de fundamentele keuze om deze zaken al dan niet op te nemen in het verzekerde pakket. Het is belangrijk dat men hierbij niet over één nacht ijs gaat. Men moet steeds weer verschillende overwegingen maken. Het gaat zowel om een wetenschappelijke, een economische als een ethische keuze.

    Maar bovenal gaat het vooral om een ethische keuze. Zelfs indien een geneesmiddel een onmiskenbare vooruitgang betekent, dan nog moet men zich steeds de vraag stellen of het hoe dan ook door het systeem vergoed moet worden. De middelen die voor gezondheidszorg kunnen worden vrijgemaakt zullen immers steeds gelimiteerd zijn. De vraag naar tegemoetkomingen zal de budgettaire mogelijkheden steeds overstijgen. Men botst dus onvermijdelijk voortdurend op de noodzaak van het stellen van prioriteiten. Dit betekent een antwoord formuleren op vragen als : Welke zaken moeten prioritair solidair vergoed worden ? Voor wie ? In welke mate ? Wanneer bevat een nieuwe techniek, een nieuw middel een voldoende meerwaarde op in het systeem op te nemen ? Wanneer moeten terugbetalingen geschrapt of teruggeschroefd worden ?

    Is het Nieuw-Zeelandse model dan een oplossing om op dit Belgisch vraagstuk een antwoord te geven ?

    Zoals beschreven in dit rapport heeft België een ander context van geneesmiddelenbeleid dan in Nieuw-Zeeland. In Nieuw-Zeeland zijn er andere mogelijkheden voor een rationeel geneesmiddelenbeleid : de gezondheidszorg verloopt in belangrijke mate via de DHB's. Zij ontwikkelen hun gezondheidsbeleid hoofdzakelijk met nauwe betrokkenheid van de bevolking. Ook door het feit dat er, in tegenstelling tot in België, geen scheiding van bevoegdheden is tussen bijvoorbeeld preventie en curatieve zorg kan het beleid meer geïntegreerd verlopen. Dit biedt onder meer voordelen voor een goed geneesmiddelengebruik. Een ander wellicht niet onbelangrijk verschil is dat in Nieuw-Zeeland een sterke mate van echellonering is.

    België kent ook een andere traditie in de uitbouw en uitvoering van het gezondheidsbeleid. Er is met name een sterke betrokkenheid van de diverse actoren, sociale partners en de beroepsgroepen. Dit is een historisch gegeven dat men niet zomaar over boord kan gooien. Het promoten van deze goedkopere alternatieven betekent voor verschillende actoren een meerwaarde. Het komt er dan ook op aan om met alle actoren een debat te voeren over hoe deze alternatieven ten volle hun rol kunnen spelen in het Belgisch geneesmiddelenbeleid.

    Maar in het kader van een geneesmiddelenbeleid kan men natuurlijk niet buiten de generische geneesmiddelen, gezien de voordelen die hiermee gepaard gaan :

    — ze zijn goedkoper voor de patiënt : het eerste generisch geneesmiddel dat op de markt komt moet ten minste 26 % goedkoper zijn dan het oorspronkelijk geneesmiddel. Deze verplichting geldt enkel voor de terugbetaalde geneesmiddelen maar de generische niet-terugbetaalde geneesmiddelen zijn ook doorgaans merkelijk goedkoper;

    — zoals gezegd zorgen ze er, dankzij de concurrentiestrijd, voor dat de prijs van de oorspronkelijke geneesmiddelen daalt;

    — ze zijn goedkoper voor het RIZIV (de generische geneesmiddelen zelf, maar ook hun origineel waarvan de terugbetalingsbasis vermindert door het referentie terugbetalingssysteem), zodat geldmiddelen in het budget van de ziekteverzekering vrijkomen voor nieuwe geneesmiddelen die voorzien in nieuwe behoeften.

    En het Kiwimodel, waar deze generica centraal staan, biedt onmiskenbaar een aantal voordelen. Een van deze voordelen is dat het benodigde budget beter onder controle is, planbaar en beheersbaar. Een offerteaanvraag per actieve molecule kan een interessante piste zijn als we rekening houden met de lange procedure van onderhandelingen die wij vandaag kennen. De aanbesteding dient evenwel het best op internationaal niveau te worden georganiseerd.

    Een tegenargument dat door sommigen wordt aangehaald is dat het aanbod zal verschralen. Anderzijds kan men misschien wel stellen dat het aanbod aan geneesmiddelen in ons land op dit moment te ruim is. Van geneesmiddelen met een bepaald werkzaam bestanddeel zijn veel verschillende producten op de markt. Dit is ook het geval wanneer het om verpakkingen met dezelfde dosering gaat van een molecule en ook wanneer rekening gehouden wordt met de toedieningsvorm.

    De invoering van het zogeheten Kiwi-model zou een negatieve invloed kunnen hebben op de investeringen in onderzoek en ontwikkeling. Tegen het argument dat dit het geval zal zijn, kan men evenwel inbrengen dat het stimuleren van generische geneesmiddelen financiële ruimte zal creëren om nieuwere geneesmiddelen sneller terug te betalen. Dit kan een stimulans zijn voor bedrijven om te blijven investeren in nieuw onderzoek. Bovendien kan men ook stellen dat het aantal echte innovaties eerder beperkt is. Als er op dit moment nieuwe geneesmiddelen op de markt worden gebracht, dan gaat het vaak om varianten op bestaande geneesmiddelen.

    In het kader van het geneesmiddelenbeleid hoeft men misschien ook niet onmiddellijk tot radicale veranderingen over te gaan. Er zijn immers nog heel wat mogelijkheden om het voorschrijven en gebruiken van generica te stimuleren.

    Alhoewel de generische geneesmiddelen al meer dan 20 jaar op de markt zijn, blijft het belangrijk om mensen, zowel gebruikers als voorschrijvers, over hun bestaan in te lichten. De campagnes die in het verleden gevoerd zijn hebben zeker een positief effect gehad, maar dit effect is beperkt in de tijd. Nog steeds kan worden vastgesteld dat gebruikers onvoldoende op de hoogte zijn van het belang van generische geneesmiddelen, zowel voor de samenleving als voor zichzelf. zij moeten dus blijvend gesensibiliseerd worden.

    Zoals geweten, is het in het kader van de referentieterugbetaling niet uitgesloten dat de patiënt bovenop het remgeld een supplement betaalt. Dit is namelijk het geval wanneer de arts een origineel merkgeneesmiddel voorschrijft terwijl er een generisch alternatief beschikbaar is.

    Hoewel de mondigheid van de patiënten de voorbije decennia steeds meer is toegenomen, bevindt deze zich nog steeds in een ondergeschikte positie ten aanzien van zijn arts. Het is dan ook niet evident te veronderstellen dat een patiënt zijn arts zal aanspreken over generische mogelijkheden. Het is dan ook belangrijk om de informatieverstrekking aan de gebruikers gepaard te laten gaan met enkele strategieën voor de gebruiker om met zijn arts in dialoog te treden over een rationeel voorschrijfgedrag.

    In de acties naar gebruikers toe, kan de overheid zeker een rol spelen door het voeren van algemene campagnes. Maar ook de organisaties uit het middenveld moeten hier ingeschakeld worden aangezien ze dichter bij de bevolking staan. Het gaat dan bijvoorbeeld om ziekenfondsen, patiëntenverenigingen, ...

    Een andere maatregel is het voorschrijven op stofnaam.

    Er is in ons land lang voor gepleit om aan bevoegde zorgverleners de mogelijkheid te beiden om geneesmiddelen voor te schrijven op stofnaam. Hiertoe waren in het verleden al verschillende concrete voorstellen gedaan

    Deze mogelijkheid wordt des te belangrijker op het moment dat het aanbod aan generische geneesmiddelen gevoelig is uitgebreid en op het moment dat de geneesmiddelenmarkt voortdurend in verandering is. Op dat moment is het voor een arts moeilijk bij het houden wat het goedkoopste alternatief is. Voorschrijven op stofnaam kan dan een uitweg zijn.

    Uiteindelijk is het in ons land sinds 1 oktober 2005 mogelijk om voor te schrijven op stofnaam. Het is dan aan de apotheker om het voorschrift uit te voeren, hierbij rekening houdend met de behoeften en wensen van de patiënt, de prijs en de beschikbaarheid van de verschillende mogelijkheden. Het enige punt van kritiek zou kunnen zijn dat in deze nieuwe regeling het voorschrijven op stofnaam geen verplichting is. Maar misschien moet men deze maatregel de kans geven om ten volle een effect te sorteren, alvorens men beslist tot bijkomende structurele maatregelen.

    Een belangrijk actiepunt moet de responsabilisering van voorschrijvers zijn.

    De voorschrijvers zijn vaak onvoldoende op de hoogte van alle beschikbare alternatieven voor een bepaald geneesmiddel. Ze hebben dus nood aan informatie. Dit is des te belangrijker omdat het aanbod van geneesmiddelen niet statisch is. En ook de wijzigingen in het beleid moeten voldoende kenbaar gemaakt worden zodat ze hun voorschrijfgedrag hierop kunnen afstemmen.

    Artsen moeten niet alleen geïnformeerd, maar ook gesensibiliseerd worden. Ook zij moeten permanent gewezen worden op de voordelen van een rationeel voorschrijfgedrag. Het is daarnaast ook van belang dat een arts de gegevens over zijn eigen voorschrijfgedrag in een ruimer perspectief kan bekijken.

    Het systeem van referentieterugbetaling heeft gedeeltelijk zijn doelstelling bereikt. Het aandeel van de generica is toegenomen. Hierdoor werden binnen de ziekteverzekering uitgaven vermeden en ook voor de patiënt was er een financieel voordeel. Maar er zijn nog heel wat mogelijkheden; het aandeel van de generica heeft nog zeker geen maximum bereikt. Er moet dus gezocht worden naar bijkomende stimuli ook voor de artsen.

    Sommigen zijn er voorstander van om financiële stimuli voor de artsen uit te werken. Het kan dan gaan om positieve stimuli waarbij de artsen die een reële inspanning leveren om generica voor te schrijven hiervoor financieel beloond worden. Zo zou het mogelijk kunnen zijn om een duidelijke link te leggen tussen de gerealiseerde besparingen in de geneesmiddelensector en de honorering van de artsen (herwaardering van de individuele honoraria, ondersteunen van de werking van artsenkringen, ...).

    Anderen pleiten dan weer voor negatieve stimuli waarbij artsen die deze inspanning niet leveren financieel nadeel lijden. Het is immers de voorschrijver die doorgaans de beslissing neemt over wat wordt voorgeschreven. Het is volgens de voorstanders dan ook normaal dat hij op zijn minst voor een deel verantwoordelijk wordt gesteld voor het niet voorschrijven het goedkoopste alternatief. Dit is evenwel geen eenvoudige opdracht. Ook hier moet rekening worden gehouden met verschillende aspecten (therapeutische vrijheid, invloed van de patiënt, ...).

    Gezien de Belgische realiteit zal het hoe dan ook belangrijk zijn om maatregelen uit te werken in samenwerking met de doelgroep. Het opdringen van ongewenste maatregelen zal uiteindelijk uitdraaien in acties waarvan uiteindelijk de patiënten de dupe zijn.

    In het kader van het geneesmiddelenbeleid mag men zich niet beperken tot het overschakelen op goedkopere alternatieven. Sinds 1999 is het budget voor farmaceutische specialiteiten binnen de ziekteverzekering jaarlijks gestegen met 5 à 10 %. Dit doet sommigen besluiten dat er in ons land zeker ook sprake is van een overconsumptie van geneesmiddelen. Dit wordt deels veroorzaakt door de artsen die soms al te gemakkelijk geneesmiddelen voorschrijven. Ook de rol van de patiënt wordt hierin benadrukt. Er wordt dan ook gepleit voor maatregelen die dit probleem aanpakken. Dit kan onder meer door zekere controle op het voorschrijfgedrag.

    In het kader hiervan wenst de minister de accreditering van artsen te linken aan het voorschrijfgedrag. Meer bepaald zou een arts zijn accreditering verliezen tenzij hij binnen zijn voorschrijfgedrag een zeker aandeel van generische, goedkopere originelen of voorschriften op stofnaam heeft gerealiseerd.

    Maar ook algemene informatiecampagnes over rationeel geneesmiddelengebruik hebben hier hun plaats. En ook dergelijke campagnes moeten op geregelde tijdstippen herhaald worden met het oog op een langdurig effect.

    De rol van apothekers

    In België hebben apothekers het alleenrecht om geneesmiddelen te verkopen. Hierbij zijn ze gebonden aan een aantal regels, enerzijds opgelegd door het ministerie van Volksgezondheid, anderzijds door het ministerie van Sociale zaken. Ten slotte is er nog de deontologische code, opgelegd door de orde van apothekers.

    Eén van de belangrijke regels is dat ze slechts een (voorschriftplichtig) geneesmiddel mogen afleveren indien het voorschrift aan bepaalde vormregels voldoet (eisen gesteld door het ministerie van Volksgezondheid) en dat ze de derdebetalerregeling (36) slechts mogen toepassen als ook aan de regels van Sociale zaken wordt voldaan.

    Substitutierecht

    Een apotheker mag slechts afleveren wat er op het voorschrift vermeld wordt, hij mag niet substitueren (37) . Een apotheker mag wel vragen aan de dokter of hij een ander geneesmiddel mag afleveren, bijvoorbeeld indien een bepaald geneesmiddel niet voorradig is. Dit is echter geen substitutie meer, gezien de arts dan op de hoogte is.

    Voorstanders van substitutie geloven dat door toelaten van deze techniek de apotheker in staat zou gesteld worden geneesmiddelen af te leveren die nog beter aangepast zijn aan de behoeften van de individuele patiënt. Onder meer de vervanging van een origineel geneesmiddel door een goedkoper generiek zou hierdoor mogelijk worden.

    Tegenstanders wijzen er op dat de « wijziging » van het voorschrift door de apotheker de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt bij het voorschrijven van een geneesmiddel geschaad kan worden. Daarenboven bestaat er kans op verwarring bij de patiënt, gezien het risico dat er niet steeds naar hetzelfde geneesmiddel gesubstitueerd zou worden.

    De discussie aangaande substitutie is verre van afgerond. En in deze discussie moet bovendien ook het aspect van het inkomen van de apotheker ingebracht worden.

    Beschikbaarheid van goedkopere alternatieven

    Opdat de patiënten meer gebruik zouden maken van generische geneesmiddelen, is het belangrijk dat deze geneesmiddelen voldoende beschikbaar zijn in de apotheek. De ervaring leert immers dat dit vaak problemen stelt. Deze problemen worden deels veroorzaakt door de onvoldoende bevoorrading. Daarnaast komt het ook voor dat ze niet gestockeerd worden door de apotheker.

    De apotheker als raadgever voor de patiënten

    Wanneer een geneesmiddel een andere naam heeft of er anders uitziet, dan kan dit leiden tot verwarring of wantrouwen bij de patiënt. Het is dan ook belangrijk dat een patiënt correct wordt geïnformeerd door de voorschrijver. Maar ook de apotheker kan een heel belangrijke rol spelen in het informeren en adviseren van de patiënt. Hij kan de informatie van de arts bevestigen wanneer het over voorgeschreven geneesmiddelen gaat. Wanneer het om geneesmiddelen gaat die vrij verkrijgbaar zijn, is de mogelijke invloed van de apotheker nog groter.

    Een hervorming van het statuut van de apotheker heeft tot doel van de apotheker een daadwerkelijke raadgever te maken die de verantwoordelijkheid heeft om farmaceutische zorg te verlenen aan zijn klanten/patiënten.

    IV. STEMMINGEN

    Dit verslag wordt eenparig goedgekeurd.

    De rapporteurs, De voorzitter,
    Wouter BEKE.
    Jean CORNIL.
    Annemie VAN de CASTEELE.

    BIJLAGEN

    Tabel 1 RlZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen vergeleken met de evolutie van de totale uitgaven geneeskundige verzorging en het bruto binnenlands product, 1991-2004 (in duizend euro)

    Dépenses pharmac. — Uitgaven % crois. — % groei Tot. dépenses INAMI — Tot RlZIV-uitgaven % crois. — % groei PIB (prix du marché) — BBP (marktprijzen) % crois. — % groei
    1991 1 305 308 8 044 445 171 120 000
    1992 1 445 889 10,8% 8 871 120 10,3% 179 689 000 5,0%
    1993 1 490 460 3,1% 9 182 209 3,5% 185 067 000 3,0%
    1994 1 598 653 7,3% 9 421 000 2,6% 195 040 000 5,4%
    1995 1 662 548 4,0% 9 938 185 5,5% 202 174 000 3,7%
    1996 1 865 845 12,2% 10 957 281 10,3% 206 989 000 2,4%
    1997 1 945 473 4,3% 10 655 693 -2,8% 217 146 000 4,9%
    1998 2 080 590 6,9% 11 294 044 6,0% 225 231 000 3,7%
    1999 2 261 562 8,7% 12 029 023 6,5% 235 683 000 4,6%
    2000 2 439 671 7,9% 12 818 847 6,6% 247 924 000 5,2%
    2001 2 601 556 6,6% 13 774 374 7,5% 254 153 000 2,5%
    2002 2 724 349 4,7% 14 162 558 2,8% 261 124 000 2,7%
    2003 2 954 905 8,5% 15 383 682 8,6% 269 546 000 3,2%
    2004 3 247 988 9,9% 16 771 433 9,0% 283 752 000 5,3%
    Crois. annuelle moy. — Gem. jaarlijkse groei: 91-04 7,3% 5,8% 4,0%
    Source: INAMI, ministère des Affaires économiques. Bron: RIZIV. Ministerie Economische Zaken.

    Tabel 2 Procentueel aandeel van de diverse farmaceutische verstrekkingen, 1985-2004 (*)

    1985 1990 1995 2000 2003 2004
    Total spécialités pharm. — Totaal farmaceutische specialiteiten 85,0 87,3 91,1 94,2 95,2 95,3
    Spéc. délivrées en officine publique. — Specialiteiten afgeleverd in openbare officina's 66,9 64,6 65,9 69,6 68,1 67,1
    Spéc. délivrées en pharmacie hospit. à des patients non hospitalisés. — Specialiteiten afgeleverd in ziekenhuisapoteken aan niet opgenomen patiënten 1,0 2,9 4,9 7,4 11,1 12,4
    Spéc. délivrées en pharmacie hospit. à des patients hospitalisés. — Specialiteiten afgeleverd in ziekenhuisapoteken aan gehospitaliseerde patiënten 17,1 19,7 20,3 17,3 16,1 15,8
    Préparations magistrales. — Magistrale bereidingen 10,4 7,7 5,0 2,2 1,6 1,3
    Sang et plasma sanguin. — Bloed en bloedplasma 2,7 3,1 2,5 2,2 1,9 1,9
    Produits pharmaceutiques divers. — Diverse farmaceutische producten 1,4 1,6 1,2 1,1 1,2 1,3
    Honoraires de garde. — Wachthonoraria 0,4 0,4 0,3 0,2 0,2 0,1
    Total prestations pharmaceutiques remboursables. — Totaal terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen 100 100 100 100 100 100
    (*) Régime général et régime applicable aux indépendants, hors SNCB. — Algemene regeling en regeling voor zelfstandigen, exclusief NMBS. Source: INAMI, documents c. Bron: RIZIV, documenten c.

    Tabel 3 Groeivoet (%) van de RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen (*)

    1985-1986 1990-1991 1995-1996 2000-2001 Evolutie 85-04
    Total spécialités pharm. — Totaal farmaceutische specialiteiten 14,1 15,4 12,6 6,8 9,0
    Spéc. délivrées en officine publique. — Specialiteiten afgeleverd in openbare officina's 8,8 15,2 12,2 4,9 8,4
    Spéc. délivrées en pharmacie hospit. à des patients non hospitalisés. — Specialiteiten afgeleverd in ziekenhuisapoteken aan niet opgenomen patiënten 95,1 35,8 22,8 26,6 23,5
    Spéc. délivrées en pharmacie hospit. à des patients hospitalisés. — Specialiteiten afgeleverd in ziekenhuisapoteken aan gehospitaliseerde patiënten 29,7 13,8 11,5 6,1 7,9
    Préparations magistrales. — Magistrale bereidingen 5,9 5,5 6,1 2,2 -2,7
    Sang et plasma sanguin. — Bloed en bloedplasma 32,2 7,6 12,7 7,3 6,5
    Produits pharmaceutiques divers. — Diverse farmaceutische producten 20,6 -44,9 7,6 9,2 7,6
    Honoraires de garde. — Wachthonoraria 15,0 4,8 7,2 -6,6 2,8
    Total prestations pharmaceutiques remboursables. — Totaal terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen 13,8 13,4 12,2 6,7 8,4
    * Régime général et régime applicable aux travailleurs indépendants, hors SNCB. — Algemene regeling en regeling voor zelfstandigen, exclusief NMBS. Source: INAMI, documents c. Bron: RIZIV, documenten c.

    Tabel 4 RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen, 1985-2004 (in duizend euro)*

    1985 1990 1995 2000 2003 2004
    Total spécialités pharm. — Totaal farmaceutische specialiteiten 600 641 1 004 507 1 513 868 2 299 229 2 812 543 3 096 153
    Spéc. délivrées en officine publique. — Specialiteiten afgeleverd in openbare officina's 472 386 743 930 1 096 054 1 697 262 2 011 349 2 179 486
    Spéc. délivrées en pharmacie hospit. à des patients non hospitalisés. — Specialiteiten afgeleverd in ziekenhuisapoteken aan niet opgenomen patiënten 7 277 33 621 80 861 179 647 326 602 403 992
    Spéc. délivrées en pharmacies hospit. à des patients hospitalisés. — Specialiteiten afgeleverd in ziekenhuisapoteken aan gehospitaliseerde patiënten 120 977 226 955 336 953 422 320 474 592 512 675
    Préparations magistrales. — Magistrale bereidingen 73 797 88 654 82 487 53 919 46 187 43 720
    Sang et plasma sanguin. — Bloed en bloedplasma 19 007 35 285 41 621 53 994 56 070 62 627
    Produits pharmaceutiques divers. — Diverse farmaceutische producten 10 223 18 128 20 195 27 777 35 372 41 042
    Honoraires de garde. — Wachthonoraria 2 642 4 131 4 385 4 752 4 733 4 446
    Total prestations pharmaceutiques remboursables. — Totaal terugbetaalbare farmaceutische verstrekkingen 706 309 1 150 705 1 662 556 2 439 671 2 954 905 3 247 988
    * Régime général et régime applicable aux indépendants, hors SNCB. — Algemene regeling en regeling voor zelfstandigen, exclusief NMBS. Source: INAMI, documents c. Bron: RIZIV, documenten c.

    Tabel 5 Aantal verstrekkingen aan magistrale bereidingen en farmaceutische specialiteiten afgeleverd in openbare officina's (alle categorieën), 1989-2002

    Préparations magistrales — Magistrale bereidingen Spécialités pharmaceutiques — Farmaceutische specialiteiten Total — Totaal
    1989 19 731 615 78 968 979 98 700 594
    1990 19 977 702 83 970 565 103 948 267
    1995 9 342 396 88 326 283 97 668 679
    2000 5 319 242 93 003 115 98 322 357
    2001 5 430 222 97 674 765 103 104 987
    2002 5 003 644 93 241 730 98 245 374
    Crois. moy. — Gem groei: 89-02 -10,0 % 1,3 % 0,0 %
    Source: INAMI, données relatives aux médicaments transmises par les services de tarification agréés. Bron: RIZIV, door de erkende tariferingsdiensten overgemaakte gegevens voor geneesmiddelen.

    Tabel 6 RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen versus begrotingsdoelstelling, 1991-2002 (in duizend euro)

    Dépenses — Uitgaven % croissance — % groei Objectif — Doelstelling % croissance — % groei Différence — Verschil % par rapport à l'objectif — % tov doelstelling
    1991 1 305 308 1 217 058 88 250 7,3 %
    1992 1 445 889 10,8 % 1 443 972 18,6 % 1 916 0,1 %
    1993 1 490 460 3,1 % 1 475 628 2,2 % 14 831 1,0 %
    1994 1 598 653 7,3 % 1 544 996 4,7 % 53 657 3,5 %
    1995 1 662 548 4,0 % 1 593 460 3,1 % 69 088 4,3 %
    1996 1 865 845 12,2 % 1 678 636 5,3 % 187 209 11,2 %
    1997 1 945 473 4,3 % 1 666 861 -0,7 % 278 612 16,7 %
    1998 2 080 590 6,9 % 1 911 678 14,7 % 168 912 8,8 %
    1999 2 261 562 8,7 % 2 033 141 6,4 % 228 421 11,2 %
    2000 2 439 671 7,9 % 2 226 845 9,5 % 212 827 9,6 %
    2001 2 601 556 6,6 % 2 497 453 12,2 % 104 103 4,2 %
    2002 2 724 349 4,7 % 2 572 064 3,0 % 152 285 5,9 %
    2003 2 954 905 8,5 % 2 696 693 4,8 % 258 212 9,6 %
    2004 3 247 988 9,9 % 2 876 066 6,7 % 371 922 12,9 %
    2005 3 235 506 12,5 %
    Source: INAMI. Bron: RIZIV.

    BIBLIOGRAFIE

    Andries, M., De Belgische sociale zekerheid in de typologie van de welvaartsstaten. CBS-berichten, Antwerpen, oktober 1997

    Federale Overheidsdienst Sociale Zekerheid, Alles wat je altijd al wilde weten over de sociale zekerheid, Brussel, Oktober 2004

    Hoge Raad van Financiën, Jaarlijks verslag van de Studiecommissie voor de Vergrijzing. Brussel, April 2004.

    Handboek Gezondheidseconomie, Kluwer, 2004

    Ministerie Economische Zaken, Jaarverslagen

    Ministry of Health, Health Expenditure Trends in New Zealand 1990-2002, April 2004, Wellington, New Zealand

    Ministry of Health, Accountability documents 2004, New Zealand

    Pharma.be, Tewerkstelling in de farmaceutische industrie

    Pharma.be, Basisgegevens van de sector

    Pharmac, Annual Review 2004

    RIZIV, Jaarverslagen 1985-2004

    Sian French, Andrew Old and Judith Healy, Health Care Systems in Transition : New Zealand, 2001

    Statement of Intent, Pharmaceutical Management Agency, 1 juli 2004 tot 30 juni 2005

    TABELLEN EN GRAFIEKEN

    Grafieken

    Grafiek 1. Verdeling van de inkomsten sociale zekerheid in de algemene regeling voor 2005

    Grafiek 2. Gezondheidszorgen en de diverse sector

    Grafiek 3. Evolutie uitgaven gezondheidszorg

    Grafiek 4. De structuur van de gezondheids- en gehandicaptenzorg in Nieuw-Zeeland

    Grafiek 5. Enkele vergelijkende cijfers voor België en Nieuw-Zeeland

    Grafieken 6 a en b. RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen vergeleken met de evolutie van de totale uitgaven voor geneeskundige verzorging en het BBP, 1991-2004 (in duizend euro — % groei/cf. Tabel 1 in bijlage)

    Grafiek 7. Procentueel aandeel van de diverse farmaceutische verstrekkingen, 1985-2004 (Algemene Regeling en regeling zelfstandigen, exclusief NMBS/cf. Tabel 2 in bijlage)

    Grafiek 8. Groeivoet ( %) van de RISIZ-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen, 1985-2002 (algemene regeling en regeling zelfstandigen, exclusief NMBS/cf. Tabel 3 in bijlage)

    Grafiek 9. RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen, 1985-2004 in duizend euro (algemene regeling en regeling zelfstandigen, exclusief NMBS/cf. Tabel 4 in bijlage)

    Grafiek 10. Aantal verstrekkingen aan magistrale bereidingen en farmaceutische specialiteiten afgeleverd in openbare officina's (alle categorieën), 1989-2002 (cf. Tabel 5 in bijlage)

    Grafiek 11. Overschrijding RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen 1991-2004

    Grafieken 12 a en b. RIZIV-uitgaven voor farmaceutische verstrekkingen versus begrotingsdoelstelling, 1991-2002 in duizend euro

    Grafiek 13. Farmaceutische uitgaven in Nieuw-Zeeland

    Grafiek 14 : jaarlijkse uitgavengroei

    Grafiek 15. Impact van Pharmac op de farmaceutische uitgaven

    Grafiek 16. Evolutie van de tewerkstelling in de farmaceutische sector en in de privésector

    Tabellen

    Tabel 1. Enkele indicatoren met betrekking tot de uitgaven voor gezondheidszorg (1998-2002)

    Tabel 2. Uitgavenposten gezondheidszorg in België 1985-2003 (in duizend euro)

    Tabel 3. Enkele indicatoren met betrekking tot de uitgaven voor gezondheidszorg in Nieuw-Zeeland

    Tabel 4. Vijf verschillende vergoedingscategorieën

    BIJLAGE 1

    Mondelinge vraag van de heer Wouter Beke aan de minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over « het risico op een griepepidemie » (nr. 3-705)

    De voorzitter. — Mevrouw Laurette Onkelinx, vice-eerste minister en minister van Justitie, antwoordt namens de heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid.

    De heer Wouter Beke (CD&V). — Verschillende virologen waarschuwen voor een griepepidemie. Volgens sommige voorspellingen zou een vijfde van de wereldbevolking erdoor getroffen worden. De ziekte zou meer dan dertig miljoen slachtoffers naar de ziekenhuizen jagen en meer dan acht miljoen doden maken. Door bepaalde virologen wordt de ziekte vergeleken met de Spaanse griep, die aan het begin van de vorige eeuw onze contreien teisterde.

    Sommige virologen hekelen onze regering omdat ze geen aangepast beleid uitwerkt om dit virus te kunnen bestrijden, ook al weet ze dat de griep in aantocht is. Zo zouden er bijvoorbeeld niet genoeg medicamenten in voorraad zijn of zouden er bij een epidemie niet voldoende vaccins kunnen worden aangekocht.

    Op welke manier denkt de minister dit probleem aan te pakken ? Welk beleid wordt er gevoerd inzake de medicamentenvoorraad ? Hoe denkt de minister op een snelle manier aan voldoende vaccinaties te komen ? Wat zal de budgettaire kostprijs hiervan zal zijn ?

    De commissie voor de Sociale Aangelegenheden is een paar maanden geleden naar Singapore gegaan en heeft daar bijzonder interessante uiteenzettingen gehoord over de wijze waarop men er het SARS-virus heeft kunnen bedwingen. Onze gesprekspartners van Singapore zeiden ons trouwens dat ze, indien de regering of de commissie dat wenst, nieuwe aspecten voor een toekomstig beleid willen komen voorstellen.

    Mevrouw Laurette Onkelinx, vice-eerste minister en minister van Justitie. — De regering is uiteraard op de hoogte van de inhoud van het artikel in het medische vakblad Nature.

    We weten met zekerheid dat we in de komende jaren een wereldwijde griepepidemie, een pandemie, kunnen verwachten, maar wanneer die zal komen, weten we jammer genoeg niet.

    Sinds begin 2004 heeft de regering een coördinatiewerkgroep samengesteld om de evolutie van de vogelpest te volgen en om een strategie uit te werken voor de bestrijding van de pandémie die de virologen voorspellen.

    We hebben ook antivirale geneesmiddelen aangekocht. Ze zijn doeltreffend om complicaties te voorkomen op voorwaarde dat ze binnen 24 uur na het begin van de ziekte worden genomen. We hebben 16 000 verpakkingen Relenza, 20 000 verpakkingen Tamiflu en voor 3 miljoen euro de actieve stof oseltamivir aangekocht. De Ministerraad heeft ook besloten om, na advies van de Hoge Gezondheidsraad, een groep van deskundigen samen te roepen om verschillende scenario's te bestuderen.

    Eigenlijk zouden we moeten beschikken over antivirale middelen voor een derde van de bevolking. De risicogroepen zijn bejaarden, gezondheidswerkers en zieken, vooral long- en hartpatiënten. De regering zal begrotingsmiddelen vrijmaken om die antivirale middelen aan te kopen.

    De heer Wouter Beke (CD&V). — Één derde van de bevolking, dat zijn drie miljoen mensen, terwijl er op het ogenblik 16 000 vaccins voorradig zijn. Er moeten dus nog heel veel vaccins bijkomen. Ik hoop dat de voorstellen van de regering uitgevoerd worden, zodat de bevolking bij een eventuele epidemie beschermd zal zijn.


    BIJLAGE 2

    Vraag om uitleg van de heer Jacques Germeaux aan cle minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid over « het vogelgriepvirus en de early warning-capaciteiten van Singapore » (nr. 3-897)

    De heer Jacques Germeaux (VLD). — Recente krantenartikels en wetenschappelijke publicaties waarschuwen ons voor een wereldwijde griepepidemie die zal worden uitgelokt door een gewijzigd vogelgriepvirus.

    De gevolgen van deze pandémie worden nu al rampzalig genoemd : een vijfde van de bevolking zal zwaar ziek worden, ziekenhuizen zullen minstens 30 miljoen mensen moeten opvangen en een vierde van de patiënten, ongeveer 8 miljoen, zal sterven. De gevreesde ramp zal onvermijdelijk gevolgen hebben voor de wereldeconomie en voor heel het maatschappelijk leven.

    De minister van Volksgezondheid heeft, zowel in de Senaat als in de Kamer, al enkele vragen beantwoord over de maatregelen die ons land neemt om zich voor te bereiden op een eventuele epidemie. Experts blijven onze overheden ertoe oproepen voldoende geld vrij te maken en vooral voldoende voorbereidingen te treffen. Ze dringen onder meer aan op de oprichting van een permanent en wereldwijd controleorgaan.

    Tijdens een bezoek aan Singapore van een delegatie van de commissie voor de Sociale Aangelegenheden van de Senaat, waarvan ook de heer Beke deel uitmaakte, in februari 2005 werd gepeild naar de eventuele bereidheid van de Singaporese overheid om informatie uit te wisselen met België over de uitbraak van een nieuwe griepepidemie. Het Disease Surveillance Bureau van het Singaporese ministerie van volksgezondheid heeft via een schrijven aan de ambassade van 29 april jongstleden laten weten bereid te zijn effectief links te ontwikkelen tussen de bevoegde agentschappen en diensten. De eerste doelstelling zou zijn de early warning-capaciteit in de twee landen te versterken.

    Tot nu toe heeft het vogelgriepvirus 53 mensen gedood in Azië. Als een pandémie zou uitbreken, zal ze waarschijnlijk in Azië beginnen om zich van daaruit razendsnel te verspreiden. Na de SARS-epidemie pakt de Singaporese overheid de problemen efficiënt aan. We kunnen gerust aannemen dat de overheden van de Aziatische landen op dat vlak al heel wat deskundigheid hebben opgebouwd.

    Is de minister op de hoogte van het concrete voorstel van de Singaporese overheid ? Heeft hij zijn diensten opgedragen contact op te nemen met de bevoegde agentschappen en diensten in Singapore ? Heeft hij reeds een antwoord gekregen van de Hoge Gezondheidsraad betreffende het percentage van de bevolking waarvoor een reserve anti virale middelen moet bestaan ? Volstaat de bijkomende voorraad voor de behandeling van 400 000 personen ? Welke overige maatregelen zal de minister nemen om ons land voor te bereiden op een mogelijk wereldwijde griepepidemie ?

    De heer Wouter Beke (CD&V). — Op 23 mei 2005 heeft de Wereldgezondheidsorganisatie een nieuwe richtlijn uitgevaardigd die de nieuwe lidstaten ertoe aanzet binnen anderhalfjaar een actieprogramma uit te werken om zich voor te bereiden op een eventueel uitbreken van de vogelgriepepidemie. Twee weken geleden heeft minister Onkelinx namens de minister van Sociale Zaken op mijn vraag over dat onderwerp geantwoord dat er in bijkomende middelen zou worden voorzien om extra vaccins aan te kopen en een actieprogramma te ontwikkelen.

    De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. — Het gaat niet om vaccins, maar om antivirale middelen.

    De heer Wouter Beke (CD&V). — Juist. Er is thans een budget van drie miljoen euro, maar ik meen uit het antwoord te hebben begrepen dat er in extra middelen zou worden voorzien. Hoeveel bedragen die extra middelen ?

    De minister heeft voorts geantwoord dat er een coördinatiewerkgroep zou worden opgericht om ter zake een plan uit te werken. Heeft die werkgroep inmiddels al vergaderd ? Waaruit bestaat het stappenplan dat de werkgroep eventueel zal voorstellen ? De minister heeft erop gewezen dat een derde van de bevolking moet kunnen worden beschermd.

    Welke maatregelen moeten worden genomen om de stock van antivirale middelen op peil te brengen ? Hoe is de situatie in onze buurlanden ? De Wereldgezondheidsorganisatie doet bij die landen navraag en misschien kan met hen worden overlegd over de ontwikkeling van een actieprogramma.

    Tussen het plaatsen van een bestelling van antivirale middelen en de ontvangst ervan zou een periode van anderhalf jaar verlopen. De regering moet daarmee rekening houden.

    De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. — Dit is een belangrijk debat en ik begrijp dat iedereen daarover vragen heeft. Het probleem is reeds herhaaldelijk aan bod gekomen in de verschillende commissies. Verleden jaar hebben we zelfs een missie naar Canada gestuurd. Het ging toen ook over het opstellen van procedures om een antwoord te kunnen bieden aan een pandémie.

    Ik zal eerst antwoorden op de precieze vragen van de heer Germeaux. Ik denk niet dat ik me vergis als ik zeg dat het werk van de delegatie bij de gezondheidsautoriteiten in Singapore niet werd gevolgd door een rapport, dat in de commissie van het parlement werd besproken. De contacten die gelegd zijn door de delegatie in Singapore zouden hebben plaatsgevonden tijdens een landing en de verzamelde informatie zou verloren gegaan zijn toen de bagage zoekraakte in de luchthaven na Wellington. Mijn raadgevers hebben dan onderzoek gedaan naar de draagwijdte van die werkvoorstellen. Het betreft een kopie van een diplomatieke brief gericht aan de voorzitter van het directiecomité van de FOD Volksgezondheid. Deze brief werd me niet doorgezonden. Ik zal de administratie hierover ondervragen.

    Tot 10 juni 2005 werd nog geen enkel geval van vogelgriep door Singapore aan de Wereldgezondheidsorganisatie gemeld. Het is wel nuttig een uitwisseling van epidemiologische gegevens op internationaal niveau te ontwikkelen. Mijn departement is goed vertegenwoordigd in de Europese instellingen en de WGO.

    De Hoge Gezondheidsraad heeft me tot op heden nog geen advies verstrekt. De vraag hoeveel stocks nodig zijn is één van de aspecten waarover advies dient te worden gegeven. Het gebruik van antivirale middelen zou nuttig zijn aan het begin van een epidemie, dat wil zeggen binnen de periode die nodig is om de vaccins te kunnen produceren. Vaccins kunnen overigens pas worden aangemaakt als de afstamming van het nieuwe virus is geïdentificeerd.

    De dekking van de bevolking hangt af van de behoefte bij een eventuele epidemie of pandémie en van de industriële productiecapaciteiten. Mijn departement volgt de evolutie in de buurlanden op de voet. We hebben precieze cijfers over de verschillende strategieën die worden gevolgd in de ons omringende landen.

    In de bevoorrading met antivirale en retrovirale stocks is voorzien in verschillende etappes. Bij mijn aantreden als minister van Volksgezondheid bestond er een trekkingsrecht van ongeveer 36 000 doses. Ik heb ervoor gezorgd dat er niet alleen een trekkingsrecht bestaat, maar dat we ook over concrete stocks kunnen beschikken. Ik heb ook de omvang van de stocks uitgebreid. Zo beschikken we nu over een voorraad van 400 000 doses die in poedervorrn gestockeerd zijn in vaten. Ze blijven zes tot elf jaar geldig en kunnen dus snel worden geleverd als zich een epidemie of een pandémie voordoet.

    Ik wacht nog op nieuwe gegevens van de Hoge Raad. Zodra ik daarover beschik, moet ik misschien een andere beslissing nemen. Zoals in onze buurlanden het geval is, zullen we als het nodig is stapsgewijs te werk gaan. Nu bevinden we ons in een zeer onredelijke situatie. De vrees voor een pandémie kan immers leiden tot niet adequate beslissingen. De industrie heeft er uiteraard belang bij dat we onmiddellijk grote stocks kopen. Ons land moet zich ook zo goed mogelijk beschermen tegen de risico's van een epidemie of pandémie. Beslissingen moeten echter genomen worden op een grondige wetenschappelijke basis, niet op basis van intuïties of niet-gefundeerde internationale beslissingen.

    Een werkgroep houdt zich al meer dan een jaar met het probleem bezig. Ik vraag nu nog niet naar de verschillende conclusies van de werkgroep, want die veranderen nog steeds als gevolg van nieuwe informatie van bijvoorbeeld de WGO of de ECDC op Europees vlak. Die veranderende gegevens leiden tot verschillende procedures die worden aangepast en aan de verschillende actoren worden doorgestuurd, namelijk het crisiscentrum van de regering, de actoren inzake gezondheidszorg en de gemeenschappen. Ik heb ervoor gezorgd dat het beleid van de federale overheid en dat van de gemeenschappen beter op elkaar wordt afgestemd.

    De heer Jacques Germeaux (VLD). — Ik dank de minister voor zijn antwoord. Ik apprecieer het ten zeerste dat hij zoveel aandacht aan dit thema besteedt en dat hij het zo goed beheerst. Toch wil ik aandringen op het contact met Singapore. De vragen die we ons hier stellen, dat is koffiedik kijken, maar het is heel belangrijk om snel verwittigd te worden. De ervaring leert dat de meeste griepepidemieën uit Azië komen.

    Singapore neemt een sleutelpositie in, ook door de manier waarop dat land de SARS-epidemie heeft aangepakt. Als we tijdig kunnen verwittigd worden, kunnen we heel belangrijke maatregelen nemen, die niet zo duur zijn maar die louter hygiënisch zijn en waarmee we de bevolking een grote dienst kunnen bewijzen. Als men dan moet terugvallen op medicatie, dat is dan een ander probleem. Het belangrijkste blijft evenwel tijdig verwittigd en geïnformeerd te worden. Singapore is wat dat betreft het meest ervaren en succesvolle land gebleken.

    De heer Wouter Beke (CD&V). — De overheid moet voorbereid zijn op zo'n epidemie, zowel preventief als curatief. Preventief, vooral wat betreft de gezondheidswerkers, hulpdiensten, politie en brandweer. Als men alleen al die groep optelt, komt men uit op 200 000 mensen, hetzij de helft van de 400 000 mensen die de minister zou kunnen behandelen met de voorraad die hij vandaag heeft. In het antwoord dat twee weken geleden namens minister Demotte werd voorgelezen door mevrouw Onkelinx, werd gesteld dat chronisch zieke bejaarden ook in die preventieve fase moeten inbegrepen worden. Daarnaast is er nog het curatieve luik dat moeilijker te ramen valt.

    Ik denk dus dat 400 000 niet voldoende is. De administratie van de minister is beter geplaatst om te onderzoeken hoeveel er dan wel moet worden voorzien. Heeft de minister weet van extra begrotingsmiddelen die zullen vrijgemaakt worden en zo ja, hoeveel ? Volgens welk stappenplan zou dat gebeuren ? Dat werd immers gesuggereerd door mevrouw Onkelinx in het antwoord op mijn vraag van twee weken geleden.

    De heer Rudy Demotte, minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid. — Ik zal mij voorzichtiger uitdrukken dan mevrouw Onkelinx, omdat ik geen orde van grootte wens te geven vóór ik over het advies van de Hoge Gezondheidsraad beschik. Ik zie dat in onze buurlanden een doelstelling van ongeveer 25 tot 33 % wordt voorgesteld. Dat betekent niet dat die landen dat effectief doen, noch dat ze die voorraden zullen aankopen. Het gaat ook om de bevoorrading op Europees niveau. Ik heb het al in de commissie gezegd en herhaal het hier omdat ik het schandalig vind : Europa laat het aanleggen van voorraden toe voor geneesmiddelen voor dieren, die als goederen worden beschouwd, maar niet van geneesmiddelen voor menselijk gebruik, want dat is de exclusieve bevoegdheid van de lidstaten.

    Welnu, als België bij de enige firma die deze medicijnen produceert gaat aankloppen, terwijl ook Frankrijk, Duitsland, Nederland grotere voorraden willen aanleggen, zullen ofwel de prijzen stijgen, ofwel de leveringstermijnen langer worden. Ik schets nu natuurlijk een fictief scenario, maar ik wil daarmee aantonen hoe complex en evolutief dit probleem wel is. Als we meer nodig zouden hebben dan de 400 000 dosissen waarover we beschikken, en waarvan ik nog niet op wetenschappelijk gefundeerde basis kan zeggen of dat al dan niet voldoende is, zal ik aan de regering een nieuw plan voorstellen en dan zal het budgettaire plaatje moeten vastgelegd worden.


    (1) Dit beginsel werd in 1834 door de Engelse « Poor Law Commission » als volgt omschreven : « The first and most essential of all conditions (...) is that his [the pauper's] situation on the whole shall not be made really or apparently so eligible as the situation of the independent labourer of the lowest class. Every penny bestowed that tends to render the condition of the pauper more eligible than that of the independent labourer, is a bounty of indolence and vice » (Checkland en Checkland, 1974).

    (2) Deze bijdrage is bestemd voor de kinderbijslag, de pensioenen, arbeidsongeschiktheidsverzekering en de verzekering voor geneeskundige verzorging.

    (3) In België staan 7 verzekeringsinstellingen in voor de terugbetaling van geneeskundige prestaties: 5 Landsbonden, namelijk de Landsbond van de Christelijke Mutualiteiten, de Landsbond van de Neutrale Mutualiteitsverbonden, het Nationaal Verbond van Socialistische Mutualiteiten, de Landsbond van Liberale Mutualiteiten en de Landsbond van de Onafhankelijke Ziekenfondsen, en verder de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering en de Kas voor Geneeskundige Verzorging van de Nationale Maatschappij van de Belgische Spoorwegen (vanaf 1991 maakt deze kas bijna volledig deel uit van het RIZIV).

    (4) De leden van de kloostergemeenschappen zijn in de regeling van de zelfstandigen geïntegreerd.

    (5) De Algemene Regeling omvat behalve de werknemers ook nog onder meer het personeel van de overheidsdiensten.

    (6) Het betreft het officiële remgeld en supplementen worden niet meegerekend.

    (7) Koninklijk Besluit van 21 september 1993.

    (8) Bij artikel 5 van de Wet van 6 augustus 1993 houdende sociale en diverse bepalingen werd het principe van de begrenzing van de remgelden in het kader van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging ingevoerd. Het Koninklijk Besluit van 3 november 1993 (Belgisch Staatsblad van 10 februari 1994) gaf uitvoering aan het principe van de sociale franchise, artikel 43 van de Programmawet van 24 december 1993 voegde daar het principe van de fiscale franchise aan toe.

    (9) Het betreft de WIGW met voorkeursregeling, de meer dan 66% gehandicapten met een tegemoetkoming, mensen met een gewaarborgd inkomen voor bejaarden, de langdurig werkloze gezinshoofden (meer dan 6 maanden) en de personen die recht hebben op het bestaansminimum, evenals hun personen ten laste.

    (10) Voor de berekeningen van de sociale franchise zijn de persoonlijke uitgaven voor geneesmiddelen (behalve voor categorie A en B) en de verblijfskosten voor de psychiatrische verzorgingstehuizen (PVT's), rust- en verzorgingstehuizen (RVT's), bronkuren en beschut wonen uitgesloten, evenals de persoonlijke bijdragen in de verblijfskosten in het ziekenhuis (na 3 maanden in een algemeen ziekenhuis en na 1 jaar in een psychiatrisch ziekenhuis).

    (11) De procedure voor de terugbetaling van het remgeld via fiscale franchise neemt hierdoor meer tijd in beslag dan de sociale franchiseregeling.

    (12) Het mutualistisch gezin is verschillend van het fiscale gezin. Indien bijvoorbeeld beide echtgenoten (zonder kinderen) buitenshuis werken vormen zij fiscaal één gezin, maar mutualistisch twee gezinnen van telkens één alleenstaande.

    (13) Koninklijk besluit van 19 oktober 2001 (Belgisch Staatsblad, 27 oktober 2001).

    (14) Sinds 1 juli 1994 kunnen de verzekeringsmaatschappijen vrij circuleren in Europa en zijn ze onderworpen aan de regelgeving van de lidstaat waar de zetel van de maatschappij is gevestigd.

    (15)  De wet van 10 augustus 2001 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg is de wettelijk basis voor de uitwerking van een vernieuwd geneesmiddelenbeleid. Deze wet richt bij het RIZIV de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen op.

    (16) Sinds enige tijd worden deze plafonds automatisch geïndexeerd.

    (17) Onder farmaceutische specialiteit wordt verstaan elk op voorhand bereide geneesmiddel dat geregistreerd is op de FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en Leefmilieu en dat verkocht wordt onder een speciale verpakking en benaming aan een wettelijk vastgestelde prijs. Een aantal producten worden als specialiteiten gelijkgesteld beschouwd en terugbetaald door de ziekteverzekering: het gaat hem over perfusieproducten, serums, entstoffen, bloed en bloedplasma, moedermelk, gipsmateriaal en sommige producten voor radio-isotopenbare.

    (18) Een Europese regeling van 1992 heeft de periode gedurende dewelke een brevet effectief beschermd is, op maximum 15 jaar vastgelegd vanaf de datum waarop men in één EU-lidstaat een product op de markt mag brengen.

    (19) Koninklijk besluit van 23 december 1996 (Belgisch Staatsblad van 31 december 1996).

    (20) Koninklijk besluit van 17 februari 1997 (Belgisch Staatsblad van 26 februari 1997).

    (21) Koninklijk besluit van 16 april 1997 (Belgisch Staatsblad van 30 april 1997).

    (22) Koninklijk besluit van 23 december 1997 (Belgisch Staatsblad van 31 december 1997).

    (23) Wet 25 januari 1999 (Belgisch Staatsblad van 6 februari 1999).

    (24) Koninklijk besluit van 24 december 1999 (Belgisch Staatsblad van 31 december 1999).

    (25) Wet van 12 augustus 2000 (Belgisch Staatsblad van 31 augustus 2000).

    (26) Koninklijk besluit 27 oktober 2000 (Belgisch Staatsblad van 4 november 2000).

    (27) Koninklijk besluit van 16 mei 2000 (Belgisch Staatsblad van 24 mei 2000).

    (28) Koninklijk besluit van 1 maart 2000 (Belgisch Staatsblad van 4 maart 2000).

    (29) Koninklijk besluit van 25 januari 2001 (Belgisch Staatsblad van 13 februari 2001).

    (30) Koninklijk besluit van 14 februari 2001 (Belgisch Staatsblad van 3 maart 2001).

    (31) De Overeenkomstencommissie met de apothekers is samengesteld uit een gelijk aantal vertegenwoordigers van representatieve beroepsorganisaties van apothekers (8 werkende en 8 plaatsvervangende leden) en van de verzekeringsinstelling (8 werkende en 8 plaatsvervangende leden). Elke verzekeringsinstelling heeft recht op ten minste één mandaat, de overige worden verdeeld pro rata van hun respectievelijke ledenaantallen.

    (32) Koninklijk besluit van 6 december 1994 (Belgisch Staatsblad van 7 januari 1995).

    (33) Wet van 14 juli 1994 (Belgisch Staatsblad van 27 augustus 1994).

    (34) 17 van deze ondernemingen produceren enkel voor dierlijk gebruik; 111 ondernemingen produceren geneesmiddelen voor menselijk gebruik; 47 ondernemingen van deze 111 produceren enkel « zelfzorggeneesmiddelen », die vrij te verkrijgen zijn; 19 ondernemingen produceren alleen diagnostische producten voor laboratoria.

    (35) Algemene Vereniging van de Geneesmiddelenindustrie, De geneesmiddelenindustrie in België, Bijdrage tot de nationale economie, Brussel, 2004 (pharma.be).

    (36) De derdebetalerregeling is de methode waarbij de patiënt in de apotheek slechts het remgeld betaalt en de apotheker de rest van de kost van het geneesmiddel rechtstreeks bij het ziekenfonds terugvordert.

    (37) Techniek waarbij de apotheker een ander, maar gelijkwaardig geneesmiddel aflevert dan datgene dat door de arts voorgeschreven werd.