(N.): Vraag gesteld in 't Nederlands - (Fr.): Vraag gesteld in 't Frans
In zijn nota « Zes hefbomen voor een betere toegang tot een rationeel gebruik van geneesmiddelen in de ambulante zorg » stelt de geachte minister dat er in ons land enerzijds een globale overconsumptie is van antibiotica en anderzijds een overconsumptie van een zeker aantal antibiotica van de laatste generaties.
Wat het gebruik van fluorquinolones, en in het bijzonder levofloxacine en moxifloxacine, betreft zou het gebruik werkelijk alarmerend zijn.
De geachte minister heeft een aantal maatregelen voorgesteld waarvan ik de doelstelling kan onderschrijven. Zo ben ik het ermee eens dat overconsumptie van antibiotica en de ontwikkeling van resistentie moeten worden vermeden.
De geachte minister vermeldt evenwel niet dat dat het gevaar voor resistentie verschillend is voor de verschillende klassen van antibiotica.
Daarnaast betekent rationeel voorschrijven voor mij ook dat dure antibiotica niet worden voorgeschreven waar goedkopere alternatieven even doeltreffend zijn. Uiteraard veronderstelt dit dat niet alleen rekening gehouden wordt met de kostprijs per DDD of per dag, maar wel met de kostprijs per behandeling.
De responsabilisering van de voorschrijvers is daarbij belangrijk. Uiteraard vraagt dit optimale informatie en betrouwbare feedback van hun voorschrijfprofiel. De cel informatie van het RIZIV heeft daarin een rol te spelen.
Door de opwaardering van de honoraria van de artsen te linken aan hun voorschrijfgedrag heeft men in het akkoord artsen-ziekenfondsen een extra stimulans ingebouwd om te komen tot een trendbreuk. Maar er blijven vragen over de toepassing daarvan, evenals over de voorziene beperking van de terugbetaalde indicaties in de ambulante praktijk voor de antibiotica van de laatste generaties.
1. In een artikel in de Artsenkrant wordt verwezen naar recente gegevens van het IFEB die zouden aantonen dat sinds 2003 het ambulant gebruik van chinolonen stagneert. De grafieken waarop de geachte minister zijn analyse baseert lopen slechts tot 2002.
Heeft de geachte minister een zicht op de evolutie inzake oordeelkundig antibioticagebruik in 2003-2004 ?
Klopt het dat er al een trendbreuk was vóór de conventie ?
Wordt in dat geval de herwaardering van de honoraria, zoals bepaald in het akkoord artsen-ziekenfondsen, toegepast ?
Wat moeten we juist begrijpen onder de in dat akkoord gevraagde trendbreuk ?
2. Kan de geachte minister een overzicht geven van de prijs per behandeling voor de meest gebruikte antibioticagroepen ?
3. Kan de geachte minister een overzicht geven van het gevaar op resistentie van de verschillende antibioticagroepen ?
4. Volgens Europees onderzoek zou 60 % van de antibiotica in de humane geneeskunde voorgeschreven worden voor infecties van de bovenste luchtwegen, hoewel de meeste van die aandoeningen viraal zijn en dus niet met antibiotica kunnen worden behandeld. Wat is het standpunt van de geachte minister hieromtrent ?
5. Welke indicaties van antibiotica van de laatste generaties wil de geachte minister voor terugbetaling uitsluiten ?
Welke timing voorziet hij daarvoor ?
Antwoord : 1. De gevalideerde Farmanetgegevens van 2003 zijn beschikbaar tot en met de maand november. Deze cijfers dienen echter met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd te worden daar het antibioticaverbruik onderhevig is aan seizoenale schommelingen met een piek in de wintermaanden.
Uitgedrukt in DDD (Daily Defined Dose) is er voor de antibiotica in toto ten opzichte van 2002 een lichte daling merkbaar :
— 2002 : 90 399 842 DDD
— 2003 : 89 130 739 DDD (geëxtrapoleerd naar 12 maanden).
Deze daling vinden wij niet terug bij de fluorochinolonen en amoxicilline/clavulaanzuur. Bij de macroliden is er wel een kleine daling.
2. De totale kosten voor antibiotica zijn eveneens licht gedaald :
— 2002 : 191 619 859 euro;
— 2003 : 180 046 332 euro (geëxtrapoleerd naar 12 maanden).
Deze daling is het meest uitgesproken voor amoxicilline/clavulaanzuur, waarvan er vele generieken ter beschikking zijn gekomen en het minst voor de macroliden. Dit geeft dat voor de macroliden de gemiddelde kosten per DDD gestegen is, daar waar voor de andere groepen geldt dat zij relatief goedkoper zijn geworden in 2003 ten opzichte van 2002.
| ATC | Benaming | Kost/DDD 2002 (euro) | Kost/DDD 2003 (euro) |
| J10 | Antibacteriele Middelen voor systemisch gebruik | 2,12 | 2,02 |
| J01M | Chinolonen | 4,07 | 3,85 |
| J01MA | Fluorochinolonen | 4,07 | 3,85 |
| J01CR | Combinatiepreparaten van Penicillines, incl. Betalactamase- remmers | 1,74 | 1,44 |
| J01FA | Macroliden | 3,29 | 3,54 |
3. Het gevaar voor resistentie aan de verschillende antibioticagroepen verschilt namelijk naargelang de betrokken bacteriesoort en naargelang de specifieke eigenschappen van de individuele leden van een gegeven antibioticagroep.
Sommige kiemsoorten zijn natuurlijk resistent aan bepaalde antibiotica (bijvoorbeeld gram negatieve organismen en nauw spectrum penicillines). Andere soorten, die normaal wel gevoelig zijn, kunnen eventueel resistentie voor sommige antibiotica verwerven (bijvoorbeeld pneumococcen en penicillines), maar niet voor andere (bijvoorbeeld S. pyogenes is nog nooit resistent bevonden aan penicilline, maar wel aan andere antibioticagroepen).
Verder zijn er bacteriën die resistent zijn aan slechts enkele leden van een antibioticagroep (bijvoorbeeld cephalosporines), anderzijds bestaat er in sommige soorten kiemen kruisresistentie tussen verschillende antibiotica.
Er bestaan bovendien vaak meerdere resistentiemechanismen voor een gegeven antibioticum. Sommige leiden tot uitgesproken resistentie, andere dan weer tot relatieve resistentie die eventueel kan overkomen worden door voldoende hoog te doseren.
Als mogelijke resistentiemechanismen onderscheidt men : veranderde permeabiliteit van de celmembraan voor het antibioticum, inactivatie van het antibioticum door enzymen, veranderingen op de plaats waar het antibioticum normaal werkzaam is, veranderingen van gevoelige metabole pathways en/of activering van alternatieve pathways). Sommige van deze mechanismen ontwikkelen of verspreiden zich snel in bepaalde kiemsoorten, maar niet in andere en vice versa.
Er kan dus slechts een beknopt algemeen overzicht gegeven worden :
— Resistentie over het algemeen frequent ongeacht de bacteriële soort :
— Aminoglycosides (streptomycin, kanamycin, gentamicin, tobramycin, amikacin, netilmicin en neomycin);
— Tetracyclines (tetracycline, minocycline en doxycycline);
— Chloramphenicol;
— Lincosamides (lincomycin, clindamycin);
— Macroliden (bijvoorbeeld erythromycine);
— Rifampin, rifamycin, rifampicin;
— Quinolones (frequent voor nalidixine zuur en toenemend voor ciprofloxacine);
— sulfonamides;
— Trimethorprim.
— Resistentie enkel frequent bij sommige bacteriële soorten en enkel voor bepaalde moleculen van de volgende antibioticagroepen :
— Penicillines (S. pneumoniae, Enterococci, E. coli, N. gonorrhoeae);
— Cephalosporines (E. coli, E. aerogenes).
Voor de volledigheid dient nog aangestipt te worden dat vooral het voorkomen van multipele resistentie (bacteriën resistent aan verschillende antibioticagroepen) de kans op succes bij behandeling van een infectie significant vermindert.
4. Ook in België worden er vermoedelijk te veel antibiotica voorgeschreven voor virale infecties van de bovenste luchtwegen, maar het is niet mogelijk om hier een globaal cijfer voor te geven.
In 1999 toonde J. Van der Heyden et al. (WIV) aan dat door een groep van 321 huisartsen (representatief voor het Belgische huisartsenkorps) in 54,8 % van de 14 451 geregistreerde episodes van acute keelpijn een antibioticum werd voorgeschreven. Dit contrasteerde sterk met het feit dat de artsen slechts in 26 % van deze gevallen een keelontsteking door streptokokken vermoedden. Bij vermoeden van een streptokokkenangina werd in 97,5 % van de gevallen een antibioticum voorgeschreven terwijl de richtlijnen dit enkel bij risicopatiënten aanbevelen. Bij vermoeden van een zuivere virale keelontsteking zonder bijkomende symptomen van bovenste luchtweginfectie bedroeg dit percentage 22,9 %. Wanneer een antibioticum werd voorgeschreven, betrof het slechts in 7,6 % de eerste keuze (eng spectrum penicilline), in 42,6 % de tweede keuze (breed spectrum amoxycilline, al dan niet in combinatie met clavulaanzuur, alhoewel de combinatie met clavulaanzuur niet wordt aanbevolen) en in 42,2 % nog andere antibiotica (IPH/EPI reports nr. 2000-013).
Een andere aanwijzing is de zeer significante correlatie (Pearson's rho : 0,9352, p < 0,0001) die men vaststelt in de ambulante zorgensector in België voor de periode januari 1996-november 2003, tussen enerzijds de incidentie per maand van acute respiratoire infecties (ARI), zoals klinisch gediagnosticeerd door een netwerk van huisartsen (programma griepsurveillance, WIV), en anderzijds het maandelijks aantal door het RIZIV terugbetaalde DDD van systemische toegediende antibiotica, terwijl wordt aangenomen dat deze infecties vooral door virussen worden veroorzaakt (cf. figuur (2) ).
Het vastgestelde voorschrijfgedrag in de ambulante zorgsector lijkt dus niet overeen te komen met de bestaande wetenschappelijke gefundeerde aanbevelingen (De Meyere M., Matthys J. Acute keelpijn : aanbevelingen voor een goede medische praktijkvoering. Huisarts nu 1999; 5 : 193-201).
Daarom werden praktijkrichtlijnen ter zake opgesteld, zoals in het juryrapport van de RIZIV-consensusconferentie van 17 oktober 2000 over het « doelmatig gebruik van antibiotica bij acute infecties van neus-keel-oren en de onderste luchtweg in de ambulante praktijk » en in de « aanbevelingen voor een goed gebruik van antibiotica : acute keelpijn » (een initiatief van de werkgroep « ambulante praktijk » van de Commissie voor coördinatie van het antibioticabeleid. FOD Volksgezondheid, Brussel, november 2001).
Bovendien werden drie grootschalige campagnes gevoerd tijdens de winterperiodes van de periode 2000-2003 teneinde het publiek te sensibiliseren voor overdadig antibioticagebruik en werden artsen per brief herinnerd aan het belang van aangepast voorschrijven van antibiotica tijdens de winterperiode 2003-2004.
In de grafiek (1) kan vastgesteld worden dat er gedurende deze periode een lager gebruik van systemisch toegediende antibiotica in de ambulante zorgsector werd geregistreerd.
Het voeren van dergelijke campagnes blijft trouwens doorgaan. Een geheel nieuw opgezette grootschalige campagne voor het publiek zal starten op 15 november 2004. Deze campagne zal het gebruik van antibiotica in bovenste luchtweginfecties aankaarten en wordt gecoördineerd door de Commissie voor de coördinatie van het antibioticabeleid (BAPCOC).
Groepen van experten binnen deze Commissie stelden reeds in 2001 wetenschappelijke gefundeerde richtlijnen samen voor de ambulante behandeling met antibiotica van acute keel- en middenooronsteking. In de hospitaalsector werden eveneens verschillende initiatieven opgestart, zoals een pilootproject dat voorziet in de financiering van antibioticabeleidsdeskundigen in ziekenhuizen sinds 2002 en de voorbereiding van een campagne rond verbeterde handhygiëne in ziekenhuizen, gepland voor het eerste semester van 2005. De bedoeling van deze laatste is om de incidentie van een aantal ziekenhuisinfecties en bijbehorende nood aan antibioticabehandelingen te verminderen.
5. Ik heb recentelijk de Commissie terugbetaling geneesmiddelen de opdracht gegeven om de terugbetalingscriteria van de chinolones en de microliden te herzien.
Ik verwacht een advies hieromtrent tegen 31 oktober 2004.
(2) De door het geachte lid gevraagde gegevens werden haar rechtstreeks meegedeeld. Gelet op de aard ervan worden zij niet in het bulletin van Vragen en Antwoorden opgenomen, maar liggen zij ter inzage bij de griffier van de Senaat.