2-227

2-227

Belgische Senaat

Handelingen

VRIJDAG 19 JULI 2002 - AVONDVERGADERING

(Vervolg)

Wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt (Stuk 2-1250) (Evocatieprocedure)

Wetsvoorstel betreffende de rechten van de patiënt (van de heer Patrik Vankrunkelsven, Stuk 2-474)

Wetsvoorstel betreffende het medisch zorgcontract en de rechten van de patiënt (van mevrouw Ingrid van Kessel, Stuk 2-486)

Wetsvoorstel tot aanvulling, wat het klachtrecht van de patiënt betreft, van de wet op de ziekenhuizen, gecoördineerd op 7 augustus 1987 (van mevrouw Ingrid van Kessel, Stuk 2-492)

Algemene bespreking

De voorzitter. - Ik stel voor het wetsontwerp en de wetsvoorstellen samen te bespreken. (Instemming)

Mevrouw Jacinta De Roeck (AGALEV), corapporteur. - Het verslag bestaat uit drie korte delen: het wetsontwerp van minister Aelvoet, het wetsvoorstel van mevrouw van Kessel - en ik hoop dat er dan meer aandacht is aan mijn rechterkant - en de algemene bespreking. (Hevig protest van de heer Vandenberghe - Hevig tumult - De Voorzitter hamert)

Ik dank de diensten van de Senaat voor het werk dat ze deze week hebben geleverd.

De regering heeft gekozen voor een afzonderlijke wet op de patiëntenrechten. De huidige regeling kent grote lacunes en de bestaande rechten zijn onoverzichtelijk en ontoegankelijk. Met de nieuwe wet krijgen de patiënten een volledige rechtsbescherming, ook de handelingsonbekwamen en de minderjarigen. De patiëntenrechten worden overzichtelijk, specifiek en toegankelijk. Het betreft individuele rechten die een patiënt tegenover bepaalde beroepsbeoefenaars kan inroepen. De rechten van de patiënt tegenover een ziekenhuis worden op advies van de Raad van State apart geregeld.

De wet somt zeven rechten op: het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening; het recht op vrije keuze van beroepsbeoefenaar; het recht op informatie over zijn gezondheidstoestand; het recht op toestemming na informatie; de rechten in verband met het patiëntendossier; het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer; en het recht om klacht in te dienen. De wet regelt tevens de wijze waarop een handelingsonbekwame of een minderjarige zijn patiëntenrechten kan uitoefenen. Het komt erop aan de patiënt zelf zoveel mogelijk inspraak te geven. Voor het overige kan een patiënt worden vertegenwoordigd door een vertrouwenspersoon die in zijn belang moet handelen. De wet wil een federale commissie voor de rechten van de patiënt oprichten. Die commissie zou informatie verzamelen en verspreiden en de wet evalueren en eventueel bijsturen.

Minister Aelvoet eindigde haar pleidooi met de verklaring dat het de verdienste van de wet is te zorgen voor juridische duidelijkheid over menselijke relaties in de gezondheidszorg.

Mevrouw van Kessel behandelde in de commissie het wetsvoorstel betreffende het medische zorgcontract en de rechten van de patiënt, dat een aanvulling moet zijn op de ziekenhuiswet.

Het medische zorgcontract is een contract dat automatisch wordt afgesloten wanneer een zorgverstrekker ingaat op een vraag van een patiënt. Naast dat medische zorgcontract worden ook enkele patiëntenrechten in de ziekenhuiswet ingeschreven.

Tijdens de algemene bespreking had er een vinnig en kritisch debat plaats over de belangrijkste knelpunten en onduidelijkheden in de wet, zoals de verschillen en overeenkomsten inzake de wetgeving in Nederland en in Frankrijk en de wijze waarop deze wet zich verhoudt tot andere wetgevingen. Er werd verwezen naar de begrippen lex generalis en lex specialis. Voorts kwam de problematiek van de arbeids- en controlegeneeskunde aan bod en was er een hevige discussie over de vrije keuze van de beroepsbeoefenaar.

De heer Jan Remans (VLD), corapporteur. - Ik breng verslag uit over de artikelsgewijze bespreking van het ontwerp betreffende de rechten van de patiënt.

Deze bespreking gaf aanleiding tot het indienen en bespreken van 57 amendementen. Een aantal indieners wilden het toepassingsgebied verruimen, anderen wilden het verengen. Er waren ook amendementen over de machtiging aan de Koning om bij een in ministerraad overlegd koninklijk besluit het toepassingsgebied nader te omschrijven. De minister meende dat het niet wenselijk was om het toepassingsgebied te verruimen tot de medische experimenten en de medische onderzoeken. Ze wenst het ook niet te verruimen tot de moderne databanken. Ze wens dit te regelen in een afzonderlijke wetgeving. Ze wil ook bepaalde zaken op een gedetailleerde en aangepaste manier regelen bij koninklijke besluiten. Ze engageert zich deze besluiten aan het Parlement voor te leggen alvorens ze aan de ministerraad voor te leggen.

Bij de bespreking van de amendementen op artikel 4 kwamen ook de plichten van de patiënt ter sprake. Ik verwijs naar het amendement van mevrouw van Kessel dat het begrip "zorgcontract" in het ontwerp wou invoeren. Op die manier zou een gelijkwaardige horizontale relatie tussen arts en patiënt ontstaan. Hierbij ontspon zich een discussie over de draagwijdte van het begrip "medewerking van de patiënt". Sommigen omschreven die medewerking als problematisch met betrekking tot patiënten die wegens hun fysieke of geestelijke toestand geen medewerking kunnen verlenen.

De heer Vandenberghe diende een amendement op artikel 4 in teneinde de aansprakelijkheidsregels van gemeen recht duidelijker te formuleren. Volgens de minister wijzigt het ontwerp deze regels niet. Ze verwees naar de verklaring van de eerste minister die ter zake een wetsontwerp heeft aangekondigd.

Op de artikelen die concreet de rechten van de patiënt omschrijven, werden verschillende amendementen ingediend. Het meest verregaande amendement kwam van de heer Destexhe. Het wilde de artikelen 5 tot 10 schrappen en ze vervangen door de opsomming van fundamentele rechten, namelijk het recht op kwalitatieve zorgen, het recht op informatie om zijn gezondheidstoestand te kunnen inschatten, het recht op vrije toestemming bij elke interventie, het recht op een dossier, het recht op de bescherming van het privé-leven en het recht op intimiteit.

Mevrouw van Kessel vroeg de expliciete vermelding van de aard van de plichten van de arts als inspanningsverbintenis in te schrijven.

Een amendement van de heer Vandenberghe vroeg de veiligheidsplicht in te schrijven in het ontwerp. De heer Barbeaux wenste een precisering van het recht op de vrije keuze van de beroepsbeoefenaar. Dat is immers in bepaalde situaties niet mogelijk. Amendement 37 van de heer Vandenberghe dat ertoe strekte artikel 6 van het ontwerp aan te vullen teneinde de keuze van de beroepsbeoefenaar af te leiden uit het gedrag van de patiënt, gaf aanleiding tot een grondige discussie rond de problematiek van de arbeidsrechtelijke relatie tussen de arts en het ziekenhuis.

De plicht van de arts om de patiënt alle informatie te verstrekken die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke verdere evolutie ervan, leidde tot verscheidene amendementen van de heren Vandenberghe, Destexhe en Barbeaux. Een aantal amendementen had betrekking op het verlenen van toestemming, de intrekking en de weigering van toestemming, met een welomschreven tussenkomst. Ik verwijs hier onder meer naar de amendementen van mevrouw van Kessel inzake de opsomming van de handelingen waarvoor de toestemming schriftelijk moet gebeuren.

De mate waarin een weigering van een behandeling door een patiënt in conflict komt met de plicht van de arts het leven te redden, gaf aanleiding tot een debat met heel wat amendementen van onder meer de heren Destexhe en Malmendier en mevrouw van Kessel.

Ook de bekwaamheid van de patiënt tot het geven van de toestemming gaf aanleiding tot amendementen, onder meer met betrekking tot de problematiek van de minderjarige en de meerderjarige die niet in staat is zijn rechten zelf uit te oefenen.

De heer Vandenberghe hernam een aantal van de amendementen van de heer Destexhe met betrekking tot de voorlichtingsplicht van de beroepsbeoefenaar over de risico's verbonden aan een ingreep, ten einde de voorlichtingsplicht te beperken tot de normaal voorzienbare risico's en te verduidelijken dat een beroepsbeoefenaar een inspanningsverbintenis aangaat en geen resultaatsverbintenis. De minister herhaalde dat in de toelichting van het ontwerp duidelijk wordt gesteld dat het gaat om een inspanningsverbintenis.

Ten slotte werden ook amendementen ingediend om de inwerkingtreding van deze wet gelijktijdig te laten verlopen met de inwerkingtreding van de wet betreffende de aansprakelijkheidsverzekering voor zorgverstrekkers en medische beoefenaars, gelet op de verwevenheid van de beide wetgevingen.

De commissie heeft het wetsontwerp in zijn geheel met 8 stemmen tegen 3 bij 2 onthoudingen goedgekeurd.

De heer Jacques D'Hooghe (CD&V). - Ik wil de aandacht vestigen op de belangrijkste elementen van de bespreking van deze week.

De wet betreffende de rechten van de patiënt zou eveneens ondubbelzinnige bepalingen moeten invoeren over het recht om medische dossiers te raadplegen die samengesteld zijn door geneesheren-inspecteurs, raadgevend geneesheren van ziekenfondsen en verzekeringsmaatschappijen.

De wet zou exhaustief alle uiteenlopende uitzonderingen op haar toepassingsgebied moeten opsommen.

De heer Barbeaux heeft gepleit voor een haalbaar recht op informatie en een daarmee overeenstemmende en eveneens haalbare informatieplicht. Artikel 7 verleent immers aan de patiënt een bijna absoluut recht op informatie, zowel wat betreft de inhoud van dat recht als de mogelijkheid voor de patiënt om dat schriftelijk bevestigd te zien.

Is het mogelijk zo'n ruim recht toe te passen? Ontstaat daaruit geen rechtsonzekerheid bij de medische hulpverleners die allerlei uitvluchten zullen zoeken?

Volgens het wetsontwerp heeft de patiënt het recht het medisch dossier te raadplegen en het te kopiëren tegen kostprijs, behalve als het om de persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar gaat.

De heer Barbeaux verwijst naar de knelpunten die tijdens de hoorzittingen aan het licht zijn gekomen.

Een eerste knelpunt doet zich voor als de beroepsbeoefenaar een tweevoudig dossier samen stelt en aan de patiënt alleen het bijgestuurde dossier meedeelt omdat hij vreest dat de patiënt in paniek raakt bij het lezen van medische informatie die hij niet begrijpt. Bij de bespreking werd ook ingegaan op de modaliteiten van het recht op niet weten van de patiënt. De heer Colla heeft er in de commissie terecht op gewezen dat de beroepsbeoefenaar, vooraleer hij de informatie overmaakt aan de patiënt, een ander beroepsbeoefenaar moest consulteren. Voor een arts, die tegen de wil in van de patiënt in, toch gegevens wil verstrekken, zou het formeel volstaan even zijn tandarts te consulteren en dan toch de informatie door te geven. Formeel-juridisch is dat fout.

Een ander knelpunt is dat moeilijk is een onderscheid te maken tussen de persoonlijke notities van de beroepsbeoefenaar en de inhoud van het medisch dossier. Wat stelt de reële inhoud van het medisch dossier voor zonder die notities?

Een knelpunt is ook dat de patiënt via de rechtstreekse toegang tot zijn dossier, medische informatie verneemt die hij niet begrijpt en slecht verwerkt. Belangrijk is bijgevolg dat bij de raadpleging van het dossier een ontmoeting plaatsvindt tussen de patiënt en de vertrouwensarts, meer bepaald de huisarts, om de angst die de informatie teweegbrengt, te helpen verwerken

Een ander knelpunt is of het recht op rechtstreekse toegang haalbaar is? Wie legt een archief van dossiers aan? Wie zal ze fotokopiëren?

Wanneer er sprake is van een klacht, wat dus veronderstelt dat er een probleem van vermeende fout bij de beroepsbeoefenaar bestaat, vormt de schadeloosstelling natuurlijk een recht van de patiënt dat hij zo goed mogelijk moet kunnen uitoefenen. In bepaalde gevallen hebben de artsen die een bijzondere beroepsverzekering hebben afgesloten, de toestand niet meer in handen omdat de verzekeringsmaatschappij hen onder druk kan zetten om geen informatie mee te delen aan de patiënt. Buiten de verzorging om lijkt het fundamenteel de patiënt zijn recht op schadeloosstelling te waarborgen en hem een recht op rechtstreekse toegang tot het medisch dossier te verlenen.

Wanneer er daarentegen geen sprake is van een klacht, is het logisch dat de voorrang wordt gegeven aan de zijdelingse toegang tot het dossier via een vertrouwenspersoon, om hierboven genoemde redenen. Het is bovendien wenselijk dat deze vertrouwenspersoon een arts is die door de patiënt gemachtigd is, zodat men niet moet overgaan tot het verwijderen van bepaalde inlichtingen uit het dossier die onder het medisch geheim vallen, zoals informatie die te maken heeft met de familiale voorgeschiedenis.

Vanuit dit oogpunt is het beter dat er opnieuw gekeken wordt naar de rol van de huisarts die voor deze informatie de ideale gemachtigde zou zijn, behalve natuurlijk in het geval dat het om zijn eigen dossier gaat.

De raadpleging van het dossier door een geneesheer is in elk geval noodzakelijk om te voorkomen dat de informatie uit het medisch dossier gebruikt kan worden om onrechtstreekse schade te berokkenen aan andere personen, bijvoorbeeld bij echtscheidingsprocedures of zaken in verband met het hoederecht over kinderen. De bepalingen met betrekking tot het opstellen en het meedelen van het medisch dossier zijn overigens voornamelijk vastgelegd met het oog op het ziekenhuisdossier. De mededeling van het dossier is voor de huisarts waarschijnlijk niet zo eenvoudig.

Er is ook geen enkele bepaling betreffende het psychiatrisch dossier, dat zeer delicaat is, zowel op het niveau van de raadpleging als wat het opstellen betreft.

De wet op de ziekenhuizen wordt door onderhavig ontwerp gewijzigd en maakt de ombudsfunctie verplicht. De inhoud en de werkwijze van de ombudsfunctie blijven echter zeer vaag. Er zijn vijf of zes elementen van de ombudsfunctie opgenomen, maar hoe die worden ingevuld, is tot op dit ogenblik niet duidelijk. Dit zou inderdaad verduidelijkt moeten worden. Is de ombudsfunctie ook van toepassing op klachten in de gezondheidssector die geen betrekking op instellingen?

Zoals verschillende keren werd vermeld tijdens de hoorzittingen die plaatsvonden in de Kamer, is het absoluut noodzakelijk de inwerkingtreding van de bepalingen inzake de patiëntenrechten te verbinden aan de wet inzake de medische verantwoordelijkheid. Deze wet zal pas in het najaar als worden ingediend. We hebben dus geen enkel zicht op de compatibiliteit tussen de twee wetten.

De heer Barbeaux verwijst naar een vraag aan de Orde van Geneesheren over de inachtneming van een eerder schrijven van de patiënt. Hij geeft het voorbeeld van iemand die niet gereanimeerd wil worden na een zelfmoordpoging. Ook deze problematiek is zowel in de Kamer als hier ter sprake gekomen. De Orde van Geneesheren heeft op 15 juli 2002 per brief geschreven dat het onaanvaardbaar is iemand te laten sterven wanneer er veel kans bestaat dat een bepaalde behandeling goede resultaten oplevert. In de commissie voor de Sociale Aangelegenheden hebben we hierover uitvoerig gediscussieerd en nagegaan in welke gevallen er op een bepaalde manier moest worden opgetreden.

De Orde van Geneesheren betreurt immers de tekst van artikel 8, §4, van het wetsontwerp en interpreteert die bepaling als volgt: "Reeds in zijn advies van 17 februari 2001 aangaande de conceptnota `rechten van de patiënt' stelde de Nationale Raad dat een zorgverlener ernstig rekening moet houden met een schriftelijke wilsverklaring van de patiënt die zelfs van doorslaggevende betekenis kan zijn wanneer getwijfeld wordt tussen abstineren of interveniëren, maar dat het onaanvaardbaar zou zijn mensen te laten sterven wanneer een bepaalde handeling een grote kans maakt op een goed resultaat."

De heer Barbeaux stelt vast dat de verklaring die de minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu in de Kamer van Volksvertegenwoordigers heeft afgelegd omtrent de interpretatie van artikel 8, §4, minder verregaand is en aan de wilsverklaring een eerder indicatief karakter toekent. Hij vraagt de minister deze verklaring te bevestigen.

De heer Destexhe stelt vast dat de patiënten rechten hebben, die reeds door verschillende teksten beschermd zijn, maar dat het probleem ligt op het vlak van de praktische toepassing van die rechten. De patiënten kunnen zich richten tot de Orde van Geneesheren of tot het gerecht, maar de procedure is log en traag. Onderhavig wetsontwerp lijkt echter zeer ingewikkeld, gedetailleerd, op procedures gericht en bureaucratisch.

Senator Destexhe herinnert eraan dat hij een tijd geleden een fundamenteel charter van patiëntenrechten heeft voorgesteld: recht op informatie, recht op toegang tot het dossier enzovoort. Hij heeft trouwens een amendement ingediend dat ertoe strekt de rechten die in de wet hadden moeten worden opgenomen, op te sommen om ze dan nadien met koninklijke besluiten van kracht te doen worden. Ook moet er een mechanisme bestaan voor de behandeling van klachten of voor bemiddeling. Met de grotere toegankelijkheid van het gerecht of van de procedures van de Orde van Geneesheren kan dat worden verbeterd. Wat in het wetsontwerp wordt voorgesteld, lijkt in de praktijk echter totaal onuitvoerbaar.

Het wetsontwerp houdt het gevaar in dat er steeds meer bemiddelingsprocedures of gerechtelijke procedures tegen geneesheren worden opgestart die onrechtmatig zijn en niet in verhouding staan tot de feiten. Dit is een stap in de richting van een overdreven gebruik van de rechtsgang in medische zaken, naar Amerikaans voorbeeld. De toekomstige wet is niet evenwichtig, aldus de heer Destexhe. Ze kent de patiënten rechten toe maar legt vooral de artsen plichten op die ze in de praktijk niet kunnen nakomen, aangezien er bovendien voor de toepassing van de wet geen financiering is geregeld.

Het is jammer dat het wetsontwerp zich niet beperkt tot het toekennen van enkele fundamentele rechten die al bestaan in de rechtsleer en de jurisprudentie, zoals het recht op informatie en vrije toestemming bij een chirurgische ingreep.

In artikel 2 van het ontwerp is er sprake van de beroepsbeoefenaar. Op welk type van beoefenaar zal de wet van toepassing zijn? Worden hiermee bijvoorbeeld ook de psychologen bedoeld?

Artikel 4 is na de bespreking in de Kamer veel verbeterd: het spreekt vanzelf dat de patiënt zijn medewerking moet verlenen. Senator Destexhe vindt het woord "medewerking" een beetje beperkt. Beter zou het zijn te bepalen dat de patiënt op vraag van de geneesheer niet alleen zijn medewerking moet verlenen, maar ook alle nodige informatie moet geven. Er is een vrij lange discussie gevoerd over de vraag in welke mate de rechten van de patiënt kunnen worden geschaad omdat hij niet alle informatie doorspeelt aan de geneesheer en deze hiervan gebruik maakt om zijn verantwoordelijkheid te ontvluchten.

Het ontwerp gaat te ver in de bescherming van de patiënt en men waarschuwt voor misbruik ervan door patiënten met slechte bedoelingen. De geneeskunde is inderdaad geen exacte wetenschap en het ontwerp zet de geneesheren bijna systematisch op de stoel van de beschuldigde, aldus de leden geneesheren van de commissie. Het volstaat dat de patiënt de arts verwijt dat hij hem niet genoeg heeft geïnformeerd om de zorgverlener ertoe te verplichten zijn onschuld te bewijzen. Indien de patiënt niet wil meewerken moet de arts worden ontslagen van al zijn verplichtingen en meer bepaald van de verplichting de patiënt te informeren, aldus de heer Destexhe.

M. Philippe Mahoux (PS). - Je suis assez étonné par ce type de réflexion. En effet, la jurisprudence des cours et tribunaux indique, par plusieurs arrêts et jugements, que l'information du patient est une condition sine qua non. Ainsi, indépendamment du projet de loi de Mme Aelvoet, des fautes médicales sont déjà reconnues.

En l'état actuel des choses, si le patient n'est pas suffisamment informé, les conséquences de l'intervention du médecin peuvent être retenues à sa charge. En regard de la jurisprudence, ce projet ne change donc pas fondamentalement les choses.

Mais, si vous contestez son contenu ainsi que la jurisprudence, vous devriez déposer une proposition de loi qui va à l'encontre de cette jurisprudence. Certes, mon propos est aussi outrancier que le vôtre, me semble-t-il, mais dans la relation entre le médecin et le malade, il convient de respecter un équilibre entre les droits des patients, la confiance indispensable du patient vis-à-vis de son médecin et le devoir d'information de la part du médecin.

Reconnaissons les lacunes de l'information, mais aussi le danger que représente, pour la santé publique, la présence d'hommes de loi à la sortie des hôpitaux. Des exemples nous viennent de l'étranger, notamment des États-Unis. Tâchons d'induire, par un texte équilibré, une amélioration de la pratique et donc de la santé.

Certes, j'ai des remarques à formuler quant à ce projet et nous aurions préféré en débattre plus longuement. Cela dit, nous discutons de cette problématique depuis tellement longtemps que le moment est venu de passer au vote.

De heer Jacques D'Hooghe (CD&V). - Ik maak helemaal geen verwijten. Vindt U niet dat de rechtspraak van vandaag de geneesheer beschermt? De geneesheer moet volgens mij informatie verstrekken!

M. Philippe Mahoux (PS). - Une jurisprudence existe déjà par rapport à certaines fautes médicales et à la nécessité d'informer le patient, notamment au sujet des risques encourus.

Cette jurisprudence n'est pas toujours évoquée mais, lorsque c'est le cas, beaucoup d'arrêts y font référence et retiennent l'absence ou l'insuffisance d'informations.

Il faut savoir que les compagnies d'assurances qui ne défendent d'ailleurs pas leurs clients médecins, ont tendance à aller au bout de la procédure.

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Ter attentie van de heer D'Hooghe meld ik dat in een cassatiearrest van 14 december 2001 duidelijk gesteld wordt dat de bewijslast in verband met informatie en toestemming bij de patiënt ligt en niet bij de arts.

De heer Jan Remans (VLD). - Dat is inderdaad nu het geval, maar ik weet niet of het na de inwerkingtreding van de wet op het patiëntenrecht ook nog het geval zal zijn. Als in de tekst had gestaan dat de inlichtingen betrekking hebben op relevante informatie in verband met het doel, dan zou ik gerust zijn. Het is niet relevant om naar een vroeger cassatiearrest te verwijzen.

Ik heb problemen met de vermelding "alle informatie van de beroepsbeoefenaar". Ten eerste wordt geen onderscheid gemaakt volgens de categorie van beroepsbeoefenaar. Het gaat dus evenzeer om de arts als de verpleger, de kinesitherapeut, de sanitaire helpster tot en met de verstrekker van mantelzorg. Ten tweede vraag ik mij af hoe de arts of de zorgverstrekker zich kan indekken tegen de moderne informatiemaatschappij. Wat gebeurt er als de arts of zorgverstrekker minder wist dan wat de patiënt vernomen had via internet, of als de zorgverstrekker niet wenst in te gaan op die vragen.

Als een patiënt een heupoperatie vraagt, zal hem worden gezegd dat de heup kan loskomen. Als de zorgverstrekker daarbij moet vermelden dat de heup kan beginnen te bloeden, moet hij ook zeggen dat misschien een bloedtransfusie nodig is, die aanleiding kan geven tot een stolling. Hij moet dan ook zeggen dat dan een middel tegen stolling nodig is, maar dat dit middel een hersenbloeding kan veroorzaken, zodat een transfusie nodig kan zijn. Dat kan hepatitis veroorzaken, die kan worden overgedragen. Als de wet wordt aangenomen, moeten de uitvoeringsbesluiten dus veel duidelijkheid scheppen.

De heer Jacques D'Hooghe (CD&V). - De huidige tekst is voor interpretatie vatbaar. Ik begrijp dus dat de heer Destexhe als arts vreest dat de arts steeds in het ongelijk zal worden gesteld, maar het kan ook omgekeerd. Het verheugt mij dan ook dat de minister zich ertoe verbonden heeft ons de uitvoeringsbesluiten voor te leggen. Dat is dan toch één positief punt van de bespreking.

M. Michel Barbeaux (CDH). - Je pense que tout le monde sera d'accord avec la jurisprudence en ce qui concerne la nécessité de fournir des informations au patient.

Cependant, l'utilisation du terme « toutes » les informations nécessaires offrira un argument de choix aux avocats qui pourront toujours prétendre que l'information était partielle ou insuffisante.

Je regrette le refus de la ministre de prendre en compte un amendement qui proposait la mention « les informations pertinentes », amendement qui aurait permis d'éviter de nombreuses plaintes devant les tribunaux.

Mme Magda Aelvoet, ministre de la Protection de la consommation, de la Santé publique et de l'Environnement. - Monsieur Barbeaux, vous vous répétez, comme si des informations complémentaires n'avaient pas été fournies et vous n'allez pas au bout de la phrase.

En effet, il est clairement stipulé qu'il s'agit de toutes les informations nécessaires à la compréhension de l'état de santé - ce qui ne signifie pas qu'il faille disposer de toutes les informations sur la maladie, les complications possibles, etc. - et l'évolution probable de la maladie.

M. Michel Barbeaux (CDH). - Non, mais cet argument sera utilisé pour introduire des plaintes. Vous ne rencontrez pas l'objection de « judiciarisation » invoquée, notamment, par M. Destexhe.

De heer Hugo Vandenberghe (CD&V). - We leven in een systeem van scheiding der machten. De wetgevende macht is onze taak. De tekst van de wet is beslissend. De uitvoerende of wetgevende macht moet niet zeggen hoe de rechterlijke macht zal beslissen. Dat getuigt niet van respect voor de scheiding der machten. De rechterlijke macht houdt rekening met de wet. Voor de rechterlijke macht is de wet het uitgangspunt.

Ik wil hier geen intentieproces maken, maar de tekst van het ontwerp gaat naar mijn oordeel veel verder dan de huidige informatieplicht voor de geneesheren.

We moeten dit debat voeren in stalinistische voorwaarden. Ik had nooit gedacht dat ik daaraan nog zou worden onderworpen, maar het neostalinisme is de nieuwe politieke cultuur. We krijgen niet de tijd om over amendementen of argumenten te discussiëren.

Het probleem van de medische aansprakelijkheid en de informatieplicht heeft te maken met het probleem van de causaliteit. In ons recht steunt de aansprakelijkheid op de equivalentieleer, namelijk dat alles wat de noodzakelijke voorwaarde is voor het intreden van het gevolg, de juridische oorzaak is.

Als men de informatieplicht koppelt aan de causaliteitsleer, dan is het duidelijk dat zonder bepaalde kwalitatieve grenzen een zorgverstrekker alle mogelijke hypothesen onder ogen moet nemen die een gebeurlijke fysieke oorzaak kunnen zijn van de verslechtering van de gezondheidstoestand.

We mogen het niet alleen bekijken in het kader van informatie als zodanig, maar we moeten er ook rekening mee houden dat we een wet maken in een bepaald rechtssysteem.

De heer Jan Remans (VLD). - Het was inderdaad beter geweest indien er "informatie relevant in verband met het doel" had gestaan.

Er staat ook "beroepsbeoefenaars" zonder aanduiding van de categorie. Daar maak ik me ook zorgen over. Er wordt te veel aan de artsen gedacht. Ik denk veel meer aan de patiënt en aan de andere zorgverstrekkers, die zich in een zwakkere positie bevinden in de relatie met de patiënt.

De heer Jacques D'Hooghe (CD&V). - De kwaliteitsvolle dienstverlening, gewaarborgd in artikel 5, hangt niet alleen af van de arts, maar ook de beschikbare middelen spelen een rol. Men kan van de arts bijvoorbeeld kwaliteit eisen wat de intellectuele redenering betreft, maar men kan van hem geen diensten verlangen waarvoor hij niet is uitgerust. Ook deze discussie werd gevoerd in de commissie. Het begrip "kwaliteitsvolle dienstverlening" zou moeten worden verduidelijkt. of er zou ten minste moeten worden aangegeven dat de artsen er niet verantwoordelijk voor zijn dat zij niet over bepaalde middelen kunnen beschikken.

Artikel 6 handelt over de vrije keuze van de beroepsbeoefenaar. Wat betekent in dit verband "behoudens in beide gevallen beperkingen opgelegd krachtens de wet". Ik herinner me de opmerking van collega Vandenberghe over het onderscheid tussen "krachtens de wet" of "door de wet".

Volgens artikel 7, §1, heeft de patiënt recht op alle hem betreffende informatie. De heer Destexhe vindt deze formulering overdreven. Tot waar geldt deze verplichting: geneesmiddelen, behandeling, operaties? Moet het risico op een complicatie die in één op honderdduizend gevallen voorkomt, vermeld worden?

Moet aan de patiënt die een algehele anesthesie ondergaat, worden gemeld dat hij statistisch gezien één kans op 100.000 heeft om te sterven?

De heer Destexhe stelt vast dat artikel 7, §1, van het wetsontwerp bepaalt dat het gaat om informatie die de patiënt betreft en die nodig is om inzicht te krijgen in zijn gezondheidstoestand en de vermoedelijke evolutie ervan. Ook die bepaling is vrij vaag. Een patiënt zal altijd kunnen oordelen dat hij niet alle informatie heeft gekregen met betrekking tot de vermoedelijke evolutie van zijn toestand.

Hetzelfde soort problemen heeft zich voorgedaan bij de bespreking van de euthanasiewet. Wat betekent, op het vlak van de geneeskunde, "vermoedelijke evolutie"? De graad van informatie zal verschillen naargelang van de patiënt. Dat is problematisch, want zo is het moeilijk nauwkeurig te bepalen hoever de verplichting van een arts reikt. De heer Destexhe pleit ervoor de verplichting te beperken tot het geven van relevante informatie met respect van het evenredigheidsprincipe. Die bepaling is niet opgenomen in de tekst.

M. Alain Destexhe (MR). - Je voudrais que l'on précise dans les Annales qu'il est une heure dix-sept et que je ne souhaite pas discuter du droit des patients un 20 juillet à une heure aussi matinale ou ... tardive !

Pour le reste, je me réfère à mes différentes interventions en commission.

De heer Jan Remans (VLD). - Ook ik ben wat versuft. Op zo een laat tijdstip dringen de woorden niet meer door. Daarom neem ik met schroom het woord. Ik ben ook gefrustreerd omdat in de Senaat zes dagen en zes nachten aan dit ontwerp zijn gewijd, tegenover zes maanden in de Kamer staan. De frustratie in de Kamer zal nog groter geweest zijn toen sommigen na zes maanden debat over euthanasie ook niets hebben kunnen wijzigen.

Ik besef hoeveel moeite, tijd, visie en deskundigheid de minister en haar medewerkers aan dit document hebben gewijd. Ik waardeer dit voor zover deze tekst de uitdrukking is van de wil van de patiënten. Bij de behandeling van dit ontwerp heb ik me altijd proberen in te leven in de patiënt.

De minister draagt de juridische verantwoordelijkheid voor deze tekst. Ze draagt ook menselijke verantwoordelijkheid tegenover de patiënten. Wat hier telt, is het recht van de patiënt. De minister heeft dat geduldig en met overtuiging uitgelegd in de commissievergaderingen.

Mevrouw Mia De Schamphelaere (CD&V). - Ik heb begrip voor de moedige tussenkomst van de heer Remans, maar ik wil toch wijzen op een foute redenering. De minister draagt niet de juridische verantwoordelijkheid voor het ontwerp. Er bestaat een uitdrukkelijke scheiding tussen de uitvoerende macht en de wetgevende macht. Dat maakt het voor de kiezer duidelijk wie de volle verantwoordelijkheid draagt voor bepaalde wetsbepalingen die in de samenleving van kracht zullen worden. Het is niet de minister, maar u, mijnheer Remans, die een stem zal uitbrengen. U draagt de juridische verantwoordelijkheid.

De heer Jan Remans (VLD). - Mijn woordkeuze was wellicht verkeerd. Het late uur is daaraan waarschijnlijk niet vreemd.

De minister heeft haar verantwoordelijkheid opgenomen voor de rechten van de patiënt. Het opstellen van een handvest van de patiënt is als doelstelling opgenomen in de regeringsverklaring. De VLD had liever gezien dat de minister het regeerakkoord had gerespecteerd. Om meerdere redenen gaf de VLD de voorkeur aan een charter met expliciete vermelding van de rechten en de plichten, zoals bepaald in het regeerakkoord.

De minister heeft geopteerd voor een wetgeving, omdat zij ervan overtuigd is dat dit wetsontwerp de geschillen eerder zal voorkomen en, indien dat niet mogelijk is, alleszins de minnelijke schikking zal bevorderen.

Het ontwerp beoogt good medical practice. Artikel 5 waarborgt kwaliteitsvolle dienstverlening overeenkomstig de behoeften van de patiënt. Hoe kan het ook anders, want dat is toch de basis van de plichtenleer van alle zorgverstrekkers. Artikel 6 waarborgt de vrije keuze van de patiënten. Artikel 7 betreft de informatie en het recht op het niet-weten. Artikel 8 betreft de toestemming met of de weigering van de behandeling. Artikel 9 betreft het zorgvuldig bijhouden van een patiëntendossier. Artikel 10 waarborgt de privacy en het respect voor de intimiteit.

Het ontwerp heeft de verdienste de bestaande reglementeringen met betrekking tot de patiëntenrechten op een rij te zetten. Patiënten hoeven de geschriften over hun rechten nu niet langer bijeen te sprokkelen. Het ontwerp heeft de verdienste een juridisch model uit te bouwen met rechten en plichten.

Er wordt uitgegaan van de gelijkheid tussen arts en patiënt op relationeel vlak. De idee dat de artsen het beter weten dan de patiënten is achterhaald. Er wordt een heel cascadesysteem opgebouwd voor de verdediging van de rechten van een juridisch wilsonbekwame patiënt.

In de bespreking werd aangetoond dat de nieuwe regelgeving de bestaande rechtspraak als het ware codificeert en bestaande internationale bepalingen in het Belgisch recht opneemt. Daartegenover staat natuurlijk dat rechten die vertaald zijn in een formele wet, ook hun eigen leven gaan leiden. De partijen - de patiënten en de beroepsbeoefenaars - zien hun wederzijdse verwachtingen vertaald in juridisch afdwingbare rechten en daaraan beantwoordende verplichtingen.

De rechters zullen de draagwijdte van de wet interpreteren en de algemeen wettelijke principes toepassen op concrete casussen. Als de rechten niet worden geëerbiedigd, kunnen er aansprakelijkheidsdiscussies plaatsvinden. In dit verband dient te worden beklemtoond dat patiëntenrechten steeds betrekking hebben op de relatie tussen een patiënt en een beroepsbeoefenaar en dat er sprake kan zijn van een privé- of een publiekrechtelijke verhouding.

Dit wetsontwerp laat veel ruimte voor interpretatie door de arts en de patiënt, waardoor vooral de arts in een onzeker juridisch parket terechtkomt. Hij moet informatie verstrekken over de gezondheidstoestand, maar hij kan die informatie weigeren als hij van mening is dat de patiënt die informatie niet aankan.

De arts moet de wil van de vertegenwoordiger van de patiënt respecteren, tenzij hij van mening is dat die niet de belangen van de patiënt verdedigt. Hoe kan de arts weten of de patiënt dit echt wenst? Hoe kan de arts nagaan of de vertegenwoordiger echt de vertegenwoordiger is die de patiënt heeft gewild? Is er daar altijd tijd voor? In vele gevallen niet. De gevolgen van het wettelijk vastleggen van de rechten van de patiënt moeten op een genuanceerde manier worden ingeschat.

Artikel 4 stipuleert dat de beroepsbeoefenaar de bepaling van de wet dient na te leven in de mate waarin iedere patiënt hieraan zijn medewerking verleent. Deze uitzondering verwijst naar de verplichtingen van de patiënt. Geen rechten zonder plichten!

La responsabilité est participative. Het respect is wederzijds.

Er wordt daarbij een verschil gemaakt tussen kwaliteitseisen in de gezondheidszorg en een veeleisende opstelling. Daarom is het ook goed dat de patiënten beseffen wat de bedoeling is van deze wet. Daarom ook stelde ik in de commissie voor om de informatiecampagne eerst goed te laten doordringen bij de beroepsbeoefenaars in de gezondheidszorg en bij de patiënten. Dat duurt langer dan enkele weken. Patiënten moeten goed beseffen wat ze willen.

Ik moet toch ook enkele zwakke punten onder de aandacht brengen. De bepaling van beroepsbeoefenaar geldt zowel voor conventionele als niet-conventionele praktijken die nog niet erkend zijn. Wie neemt de verantwoordelijkheid op voor homeopathie bijvoorbeeld? Als een patiënt die huisarts is, beslist om bij een open beenbreuk homeopathische middelen te nemen en hij nadien zijn been verliest omdat hij geen antibiotica genomen heeft, is het misschien eenvoudig. Als het echter om zijn dochtertje gaat, is de positie van de arts tegenover de moeder van het kind, zijn echtgenote of partner, al veel delicater en het wordt nog moeilijker als de patiënt een volslagen vreemde is. De niet-conventionele praktijken, waarvan het statuut nog moet worden geregeld, kunnen voor problemen zorgen.

Er wordt bovendien geen onderscheid gemaakt tussen de verschillende categorieën van beroepsbeoefenaars die in de verschillende artikelen terugkomen. In artikel 2, 3º, de artikelen 4, 5 en 7, §2, wordt er geen onderscheid gemaakt.

Op het einde wordt er in een ander artikel melding van gemaakt en is er een bepaalde restrictie, maar dat heeft daar alleen betrekking op de informatie en niet op het gedrag van de beroepsbeoefenaar.

We kunnen niet verwachten dat elke beroepsbeoefenaar alles weet. De patiënt heeft ook recht op informatie, maar hij moet de deskundigheid en categorie van de beroepsbeoefenaar kunnen inschatten. Er wordt weinig of geen informatie gevraagd over de capaciteiten van die beroepsbeoefenaars.

De bepalingen van artikel 8, paragraaf 4 over de schriftelijke weigering en artikel 15 over de vertegenwoordigers van de patiënt hebben betrekking op de wilsverklaring. Men kan zich afvragen of de patiënt die door middel van een schriftelijke verklaring zijn wens kenbaar maakt, werkelijk beseft wat hij wil. Zo kan een patiënt die een operatie moet ondergaan, ooit hebben verklaard dat hij niet wil via een machine worden beademd. De arts mag de patiënt niet aan de beademingsmachine leggen, ook al kan de patiënt daardoor worden gered. De vertegenwoordiger van de patiënt heeft evenmin het recht tegen de wil van de patiënt in te gaan. Wat gebeurt er dan?

Een meisje met anorexia, dat niet meer wil eten, valt uiteindelijk in een coma. Als dat meisje vooraf een verklaring heeft ondertekend dat ze een baxter weigert, is de arts niet bij machte iets te ondernemen. Dat is uiteraard een drama voor de ouders.

Migranten die in hongerstaking gaan, belanden in het hospitaal wanneer ze in coma vallen. Als ze geen baxter willen krijgen, is de dood onvermijdelijk. Dat hongerstakers in Ierland vroeger geen baxter kregen, was een politieke beslissing. De bevolking moet erop worden gewezen dat dergelijke praktijken voortaan ook in ons land mogelijk zijn.

Vandaag doet de arts zijn uiterste best voor zijn patiënt en hij beraadslaagt samen met zijn patiënt over de meest geschikte behandeling. In de toekomst zal dat niet meer mogelijk zijn. De arts zal zichzelf moeten indekken; hij zal de patiënt een formulier moeten laten ondertekenen waarin deze verklaart dat hij volledig is geïnformeerd en dat hij instemt met de behandeling of de voortzetting ervan weigert. Hoe kan er op die manier in vertrouwen worden gediscussieerd?

Het verlenen van rechten aan de patiënt is iets anders dan het invullen van papiertjes. De hoop dat de administratieve rompslomp zal verminderen, is ongegrond. De artsen, verplegers of kinesisten moeten in geval van een rechtszaak aan de hand van ondertekende documenten de gegrondheid van hun handelen kunnen bewijzen. Dat is een betreurenswaardige gang van zaken, vooral omdat we ons vragen moeten stellen betreffende de bekwaamheid van de patiënt om in bepaalde gevallen zijn toestemming voor het ondergaan van een behandeling te verlenen of te weigeren. Het kan om een tijdelijke toestand gaan, die het gevolg is van een depressie, of om een toestand die definitief is en het gevolg is van een psychose, of andere oorzaken zoals zelfs onwetendheid.

Voorts hebben we in de commissie een discussie gevoerd met betrekking tot de inzage van het dossier. De VLD heeft altijd gepleit voor indirecte inzage, namelijk door een arts die vrij door de patiënt wordt aangewezen. Het oordeel van een arts is in tweede instantie toch altijd noodzakelijk want het is niet uitgesloten dat een "leek" foutieve conclusies trekt. Dat kan toch niet de bedoeling van de wet zijn.

Een ander probleem is de toepassing van de wet in spoeddiensten. Ook die discussie is in de commissie uitgebreid gevoerd, en het tijdsgebrek deze nacht maakt het onmogelijk hier nu dieper op in te gaan.

(Voorzitter: de heer Jean-Marie Happart, ondervoorzitter.)

De klachtenregeling van het ontwerp kan door iedereen als positief worden ervaren. Er is wel de samenloop met het Vlaamse kwaliteitsdecreet, dat ook een klachtenregeling kent. Ik hoop dat de federale overheid en de gemeenschap tot een samenwerking kunnen komen, zodat de vele ombudsdiensten de patiënten niet in verwarring brengen.

Belangrijk zijn het vertrouwen van de patiënt en de rechtszekerheid voor de arts. Wat gebeurt er als iemand de wet rigoureus volgt en achteraf voor de rechtbank wordt gedaagd? Ik geef een voorbeeld. Als een moeder stervende is en laat weten, eventueel via een dochter als vertrouwenspersoon, geen ademhalingstoestel te wensen, mag ze niet worden beademd, zelfs al heeft ze maar een longontsteking die met dat toestel en medicatie op enkele dagen kan worden genezen. De arts kan dan eventueel voor de rechtbank worden gedaagd door een andere dochter die een andere opvatting heeft. Mijn vraag is dus welke rechtszekerheid de arts heeft die conform de wet handelt. Ik hoop dat de uitvoeringsbesluiten deze problemen zullen oplossen.

Ik zal het ontwerp goedkeuren, omdat de minister ervan overtuigd is dat de patiënten deze wet willen. Daarom zal ook de VLD het ontwerp goedkeuren. De patiënten moeten wel goed worden geïnformeerd om te weten wat de wet juist inhoudt.

Mevrouw Ingrid van Kessel (CD&V). - Ik betreur dat het ontwerp nu nog wordt besproken. Als ik de heer Remans goed heb begrepen, had de VLD liever een charter gehad. Ik heb op diverse banken heel kritische opmerkingen gehoord. Het is mij niet duidelijk waarom er wordt aangedrongen om dit ontwerp nu nog te behandelen. De Senaat verdient beter. Wordt ervoor gevreesd dat het in oktober niet zal worden goedgekeurd? Is er zo weinig vertrouwen binnen de meerderheid?

Het maken van keuzes in de zorgsector, dwingt de medische wereld, maar ook de overheid tot een nieuw debat over de gezondheidszorg. De uitdaging voor de toekomst is de groeiende zorgbehoefte van de bevolking, de blijvende vooruitgang van de medische technologie, de toenemende vraag naar een integrale kwaliteitszorg binnen de gezondheidssector. Nog steeds is de patiënt zelf in grote mate afwezig in dit debat, zoals hij ook afwezig is geweest in het patiëntenrechtendebat. De discussie die we vandaag in de medische sector voeren draait voornamelijk rond bedden, pathologieën, technieken, instellingen, structuren, budgetten, erkenningen. In de toekomst moet de patiënt centraal staan en moeten we spreken over zorg op maat waarbij kwaliteit, mogelijke zorg en samenwerking in het belang van de patiënt, aan de orde zijn. Deze ontwikkelingen in de gezondheidszorg hebben geleid tot nieuwe aandacht voor het belang van en de erkenning van de patiëntenrechten.

Ook op internationaal vlak wordt de centrale positie van de patiënt benadrukt. Eén van de belangrijkste documenten is de verklaring van Amsterdam van de Wereldgezondheidsorganisatie van 1994. Het is een omvattende beginselverklaring over de rechten van de patiënt, geschreven vanuit de opvatting van de patiënt als gebruiker van de gezondheidszorg en als partner in het systeem. Verder is er de Conventie over de rechten van de mens en de biogeneeskunde. Deze conventie is de weerspiegeling van een minimale internationale consensus op het gebied van de rechtsbescherming van de patiënt. In zijn advies van 7 juli 1997 over de conventie, dringt het Raadgevend Comité voor Bio-ethiek trouwens aan op de uitbouw van een wettelijke regeling inzake patiëntenrechten. Ook CD&V heeft daar steeds op aangedrongen, evenals op de globale ondertekening van de conventie biogeneeskunde. Vanuit die internationale context en het belang van de plaats van de patiënt in het gezondheidsdebat, komt het wetsontwerp tegemoet aan een aantal verwachtingen. Na al die jaren valt het daarom des te meer te betreuren dat we dit onderwerp op dit nachtelijk uur moeten behandelen. Aan de totstandkoming van de wettelijke regeling hebben we zowel in de vorige als in de huidige legislatuur onze medewerking verleend. We hebben twee wetsvoorstellen ingediend: één over het medisch zorgcontract en één tot aanvulling van de ziekenhuiswet om het klachtrecht te formaliseren. Er was nood aan een wettelijke verankering en een codificatie van wat patiëntenrechten genoemd worden. Niet dat er niets bestond, maar de wetgeving was zeer versnipperd en ten dele ook geregeld via de plichtenleer van de geneesheren. Tot op heden was het de rechtspraak die bij gebrek aan enige regelgeving de rechtsverhouding tussen de patiënt en de zorgverlener moest vastleggen. De rechtspraak nam aan dat er tussen beide een weliswaar stilzwijgende onbenoemde overeenkomst wordt gesloten. Het medisch zorgcontract zoals wij het in ons wetsvoorstel geformuleerd hebben, komt als dusdanig niet voor in de Belgische wetgeving, zodat dient te worden teruggevallen op de algemene regels van het overeenkomstenrecht.

Het wetsontwerp is in dat opzicht een gemiste kans. Voor de CD&V-fractie was het medisch zorgcontract een essentieel instrument om de patiënt in de positie van partner in de gezondheidszorg te bevestigen. Het medisch zorgcontract komt tot stand doordat de wilsuitingen van de partijen samenvallen. De patiënt wendt zich tot de zorgverlener en vraagt hem om raadpleging of behandeling. Strikt genomen geniet de zorgverlener de vrijheid de patiënt te weigeren. Aanvaardt hij het aanbod van de patiënt, dan is de overeenkomst een feit.

Het woord contract suggereerde volgens een aantal commissieleden dat het ook moest worden neergeschreven. Dat is helemaal niet zo. De klassieke verticale relatie tussen arts en patiënt wordt door het medisch zorgcontract omgebogen tot een horizontale relatie, tot een relatie gebaseerd op onderlinge samenwerking en vertrouwen. Via het medisch zorgcontract kan meer evenwicht gebracht worden in de verhouding tussen patiënt en zorgverlener, zodat de relatie beter vorm kan krijgen met behoud van ieders eigen verantwoordelijkheden en dus ook met wederzijdse rechten en plichten.

De jongste jaren groeit het bewustzijn dat de patiënt, door gezond en bewust te leven, ook zijn eigen verantwoordelijkheid dient op te nemen. In het verleden was hij veeleer een passieve ontvanger van zorg. Sinds kort moet hij een steeds actievere rol opnemen in de instandhouding van zijn gezondheid en de behandeling van ziektes. De patiënt betaalt ook meer voor zijn gezondheid. Steeds minder prestaties worden vergoed, nieuwe geneesmiddelen worden duurder. De betaalbaarheid van de gezondheidszorg voor de patiënt wordt een grote uitdaging voor de toekomst. De patiënt weet ook dat hij een verantwoordelijkheid heeft.

We betreuren dat ons amendement over het medisch zorgcontract niet werd weerhouden omdat het de uitoefening van de gezondheidszorg vandaag nauwelijks bezwaard zou hebben. Voor de patiënt zou het daarentegen de rechtszekerheid en de duidelijkheid gebracht hebben waarop we al lang wachten. Ik betreur dan ook de manier waarop artikel 4 in de Kamer werd geamendeerd. Vóór amendering luidde dit artikel: "De beroepsbeoefenaar of de zorgverlener leeft de bepalingen van deze wet na". In de Kamer werd eraan toegevoegd: "in de mate waarin de patiënt hieraan zijn medewerking verleent ". Wie zal bepalen in welke mate de patiënt zijn medewerking verleent? Deze zinsnede werd toegevoegd om te wijzen op de verantwoordelijkheid van de patiënt. Tegelijk werd echter een uitzondering mogelijk gemaakt, zodat het niet uitgesloten is dat de positie van de patiënt in heel wat situaties in het gedrang komt.

Het is jammer dat geen gebruik is gemaakt van het medisch zorgcontract waarin de rechten en plichten van arts, zorgverlener en patiënt goed worden omschreven.

Een volgend punt is het recht van de patiënt op informatie. Een van de prioriteiten binnen een kwaliteitsvolle gezondheidszorg is de communicatie met en de openheid tegenover de patiënt en zijn omgeving. De positie van de patiënt en zijn beslissing om al dan niet toestemming te verlenen voor een medische behandeling zijn in grote mate afhankelijk van de informatie die hij krijgt. De zorgverlener zal merken dat de tijd die hij spendeert aan het informeren van de patiënt een vertrouwensrelatie in zeer gunstige zin zal beïnvloeden. De patiënt die goed op de hoogte is van zijn gezondheidstoestand en de toegepaste therapie zal zich des te meer verantwoordelijk voelen en inzetten voor het welslagen van de behandeling. De informatie van de patiënt dient niet enkel duidelijk te zijn, maar ook begrijpelijk.

De voorzitter. - Mag ik u vragen af te ronden?

De heer Hugo Vandenberghe (CD&V). - De oppositie bevindt zich in een toestand van wettige zelfverdediging. We worden aan een neostalinistische werkmethode onderworpen. De beraadslaging in een parlement is niet alleen onderworpen aan de Grondwet en het reglement, maar ook aan regels inzake parlementaire beraadslaging. Niets hield ons tegen om morgen, in feite straks, te vergaderen. Maar als de meerderheid beslist om midden in de nacht de bespreking van een belangrijk ontwerp aan te vatten, dan vinden we het onze plicht als oppositie daarover het woord te nemen, maar dan verwachten we ook dat ons recht tot spreken wordt gerespecteerd. We rekenen daarbij op de voorzitter en hopen dat hij mevrouw van Kessel de kans geeft haar uiteenzetting rustig voort te zetten. De materie die in het wetsontwerp wordt behandeld is heel complex: tien minuten spreektijd per persoon is dan ook te weinig.

De voorzitter. - De spreektijd is door het Bureau vastgelegd op dertig minuten voor de hoofdspreker van een fractie en tien minuten voor de anderen.

M. Philippe Mahoux (PS). - L'exposé de Mme van Kessel est très intéressant. Je propose que nous lui permettions de conclure, ce qu'elle semble sur le point de faire.

De heer Jacques D'Hooghe (CD&V). - Ik had graag vernomen van mevrouw van Kessel waarom deze aanpassing werd aangebracht. Ik verwacht een duidelijk en goed verstaanbaar antwoord.

M. Philippe Mahoux (PS). - Il faut reconnaître, monsieur le Président de la Commission des Affaires sociales, qu'il y a quelques nuances. Lire le rapport et faire un exposé comme celui de Mme van Kessel, en émettant une opinion sur le projet, n'est pas exactement la même chose !

M. Hugo Vandenberghe (CD&V). - Si nous lisions le rapport, on nous le reprocherait ! Vous avez ainsi un aperçu de notre créativité !

Mevrouw Ingrid van Kessel (CD&V). - Ik kom op een punt dat zeer toepasselijk is: de klachtenbehandeling. Indien er hier patiënten in de zaal zouden zijn - en ik ben er bijna een aan het worden - dan zouden ze klagen over de manier van behandelen en zouden ze ook een centraal aanspreekpunt willen. Ook ik had dat liever in het ontwerp teruggevonden. Het voorstel van CD&V regelde uitdrukkelijk een centraal aanspreekpunt in het ziekenhuis, via de aansprakelijkheidsregel, maar ook op dit punt blijft het wetsontwerp in het vage. Zoals ik al zei, is het medische zorgcontract niet ingevoerd en dat is jammer omdat het veel evenwichtiger de horizontale relatie tussen rechten en plichten van de patiënt uitdrukt.

Het is een goede zaak dat het recht op informatie is ingevoerd maar het is jammer dat de bepalingen inzake aansprakelijkheid van het ziekenhuis bijzonder onduidelijk zijn. Als het ontwerp op één punt een belangrijk verschil had kunnen maken met de huidige praktijk, dan is het wel in het vastleggen van de centrale aansprakelijkheid. Het was, is en zal in de toekomst nog meer van belang zijn een degelijke oplossing te vinden voor het probleem van de onduidelijkheid in verband met de contracterende partij bij een behandeling in het ziekenhuis. Zoek als patiënt je weg maar! Het opleggen van de centrale aansprakelijkheid verandert niets aan de aansprakelijkheidsverhoudingen tussen de beroepsbeoefenaars en de instelling. Het ziekenhuis kan zich immers te allen tijde op de zorgverlener verhalen indien deze voor de gelede schade mede aansprakelijk wordt bevonden.

Ik betreur het dat in het RIZIV geen afspraken konden worden gemaakt over de relatie ziekenhuisbeheerders-artsen, onder meer inzake het statuut van de artsen. Indien bijvoorbeeld de werkgroep-Perl hierover een akkoord had kunnen bereiken, dan was er een regeling voor de centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis wellicht ook mogelijk geweest. Ik vind dit zo belangrijk omdat het de zaken voor de patiënt zoveel eenvoudiger had gemaakt. Het ziekenhuis fungeert dan als een centraal aanspreekpunt.

Een objectieve en hoofdelijke aansprakelijkheid is te verantwoorden, zowel voor artsen die als werknemer zijn tewerkgesteld als voor zelfstandige ziekenhuisartsen. In ieder geval kan de benadeelde patiënt met de huidige wetgeving nu al het ziekenhuis centraal verantwoordelijk en aansprakelijk stellen, indien de veroorzaker van de schade niet kan worden geïdentificeerd. Ik vind dit punt belangrijk omdat ik me steeds meer afvraag of het ontwerp niet zwakker is dan de huidige wetgeving. Artikel 11 van de ziekenhuiswet bepaalt immers dat de beheerder de algemene en uiteindelijke verantwoordelijke is voor de organisatie en werking van het ziekenhuis én voor de financiële kant van de zaak. Artikel 1384, 3e lid van het Burgerlijk Wetboek bepaalt op grond waarvan "degenen die anderen aanstellen, aansprakelijk zijn voor de schade die de door hun aangestelden is veroorzaakt in de bediening waartoe ze hen gebezigd hebben". Het begrip "aangestelden" wordt door de rechtspraak soepel geïnterpreteerd en is in ieder geval ruimer dan het begrip "werknemer". De opmerking was immers dat er in een ziekenhuis zoveel verschillende tewerkstellingsvormen zijn: werknemers, contractuelen, zelfstandigen, statutairen. Volgens artikel 1384 kunnen niet alleen de werknemers, maar ook de zelfstandige ziekenhuisartsen als aangestelden van het ziekenhuis worden beschouwd, waardoor ook op hen een objectieve aansprakelijkheid rust.

In de tekst van voorliggend wetsontwerp lezen we nu: "het ziekenhuis is aansprakelijk voor de tekortkomingen begaan door de er werkzame beroepsbeoefenaar in verband met de eerbiediging van de in deze wet bepaalde rechten van de patiënt met uitzondering van de tekortkomingen begaan door beroepsbeoefenaars ten aanzien van wie in de in het vorige lid bedoelde informatie uitdrukkelijk anders is bepaald". Dit is maar een stukje uit het geamendeerde artikel 17.

Als ik er dan artikel 1384 van het Burgerlijk Wetboek op nasla en vaststel in welke mate een ziekenhuis aansprakelijk kan worden gesteld, vraag ik mij af of de bepaling in dit wetsontwerp niet nog zwakker is dan de huidige situatie.

De zorgverlener is verplicht de patiënt om toestemming te vragen. CD&V vindt het belangrijk dat alleszins in vier specifieke situaties de toestemming schriftelijk moet worden gegeven: voor handelingen die een onomkeerbaar gevolg hebben, handelingen die gepaard gaan met ernstige risico's, handelingen zonder of met gering therapeutisch nut en handelingen met een experimenteel karakter. Het is zowel voor de patiënt als voor de zorgverlener van belang dat de toestemming schriftelijk wordt gegeven.

Ik zal het nu nog hebben over de ombudsfunctie. Met betrekking tot het klachtrecht verdedigt CD&V het idee van een ombudsfunctie in elk ziekenhuis, zoals dat ook staat ingeschreven in het ontwerp. In elk ziekenhuis zal in de toekomst dus verplicht een ombudsman of - vrouw aanwezig moeten zijn. Dat kan ertoe leiden dat op termijn het aantal rechtszaken tegen artsen zal dalen.

Ik ben het niet eens met de vrees die in de commissie werd geuit dat het aantal klachten nog zal toenemen. Het huidig systeem van klachtenbehandeling en - opvang is onvoldoende transparant. Naast het feit dat patiënten in heel wat gevallen niet op de hoogte zijn van hun rechten, is het voor de patiënt soms om diverse redenen onmogelijk om zijn rechten af te dwingen. Het invoeren van een ombudsfunctie in elke zorginstelling kan de drempel verlagen om een klacht te uiten. Dat is goed voor het welbevinden van de patiënt en hoeft niet te betekenen dat hij een rechtszaak zal inleiden.

Het waarborgen en aanmoedigen van een kwalitatief hoogstaande zorgverlening is één van de kerntaken van de overheid op het gebied van de gezondheidszorg. Voorliggend wetsontwerp heeft de verdienste dat het daaraan invulling geeft. Een aantal essentiële elementen worden echter over het hoofd gezien of onvoldoende benaderd. Daarnaast vertoont dit wetsontwerp ernstige juridische tekortkomingen.

Ik ben tevreden over het initiatief om patiëntenrechten een wettelijke basis te geven. Ik ben evenwel ontgoocheld over de manier van werken, zeker over het nachtelijk werk dat ons wordt opgelegd, en over de juridische kwaliteit van het ontwerp. Op dat gebied verdienden de patiënten beter.

De heer Marcel Colla (SP.A). - Het wetsontwerp betreffende de rechten van de patiënt is van bijzonder groot belang. Er is lang aan gewerkt en de ideeën en intenties van het ontwerp dragen mijn volledige goedkeuring weg. Ik heb echter ook een aantal opmerkingen aangaande het standpunt, het belang en de rechtszekerheid van de patiënt.

In Nederland zou men zeggen dat de tekst onzorgvuldigheid en leemten vertoont. En die komen de rechtszekerheid van de patiënt niet ten goede. Het probleem is het onderscheid tussen het oogmerk van de tekst en de intenties van de minister, enerzijds, en de vertaling daarvan in juridisch correcte termen die sluitend zijn ter verdediging van de belangen van de patiënt, anderzijds.

Ik geef enkele voorbeelden. Van een aantal zal men zeggen dat ze niet op die manier zullen worden geïnterpreteerd. Een wettekst is te vergelijken met de statuten van een vereniging of een huwelijksovereenkomst. Die worden niet gemaakt voor een grote meerderheid, die ze niet nodig heeft om correct te handelen, maar wel voor een kleine minderheid die van kwade wil is.

Als we het hebben over de rechten van de patiënten gaat het niet alleen over de individuele patiënt, maar over "de" patiënten en over potentiële patiënten. Een eerste bekommering is de afweging tussen het individuele en het collectieve belang.

In artikel 7, §4, staat dat de beroepsbeoefenaar, rekening houdend met de individuele patiënt, informatie kan onthouden aan de patiënt. Het is immers mogelijk dat de arts van oordeel is dat de informatie schade zou kunnen berokkenen aan de gezondheidstoestand van de patiënt. Ik ben het daar mee eens, maar ik ben het er niet mee eens dat die uitzondering niet wordt beperkt. In tegenstelling met andere paragrafen staat hier niet dat de arts de informatie moet geven als het gaat om situaties en ziekten die de gezondheidstoestand van derden in gevaar zouden kunnen brengen.

Op basis van deze wettekst kan een arts ervoor kiezen geen informatie over de gezondheidstoestand te geven aan een aids-patiënt als hij van oordeel is dat die informatie de onmiddellijke gezondheid van de patiënt kan schaden. Op dit punt komt het collectieve belang echter in het gedrang. Dat is niet enkel het geval bij aids-patiënten, maar ook voor bepaalde vormen van tbc die nog nauwelijks met medicijnen te bestrijden zijn, en bij besmettelijke ziekten in het algemeen. Die gevallen overstijgen het individueel belang van de patiënt.

Ik geef nog een voorbeeld van onzorgvuldige formulering. De idee om elke beroepsbeoefenaar te verplichten een patiëntendossier bij te houden is goed. De formulering ter zake in het ontwerp is echter onzorgvuldig en geeft mogelijkheid tot ontwijking. Er is al een wettelijke regeling over medische dossiers. Bij de huisarts gaat het om het algemeen medisch dossier en in de ziekenhuizen om een patiëntendossier dat uit twee delen bestaat: het medisch dossier en het verpleegkundig dossier. Uit de voorgestelde tekst blijkt niet duidelijk of met het patiëntendossier die bestaande dossiers worden bedoeld. Een huisarts kan er op basis van deze wettekst van uitgaan dat hij een afzonderlijk patiëntendossier mag bijhouden.. Het voorbeeld lijkt misschien onwaarschijnlijk, maar er zullen altijd artsen zijn die van een lacune in de wet gebruik maken, al was het maar omdat ze misschien tegen andere bepalingen uit de wet zijn gekant. Een ziekenhuis kan volgens deze wettekst de medische informatie in het verpleegkundig dossier opnemen, hoewel ze daar niet thuishoort.

Die problemen konden eenvoudig worden opgelost door in de definities één punt toe te voegen, namelijk dat het patiëntendossier, zoals bedoeld in deze wet, het algemeen medisch dossier bij huisartsen betreft of het medisch gedeelte van het dossier in een ziekenhuis. Voor alle beroepsbeoefenaars die nog niet wettelijk zijn verplicht een dossier bij te houden, kon de verplichting dan worden ingevoerd in artikel 9. Die oplossing heb ik in de commissie voorgesteld.

Ik ga nog een stap verder. Het ontwerp voert het inzagerecht in. Ik vind dat goed. Ik ben het niet eens met de collega's die willen dat een patiënt alleen maar een arts mag aanwijzen om het medisch dossier in te kijken. Als het over mijn gezondheid gaat, vind ik dat ik het recht heb om zelf mijn dossier in te kijken.

De bedoelingen zijn dus goed, maar door na te laten een definitie te geven van het patiëntendossier, wordt het inzagerecht uitgehold. Uit de wet blijkt bijvoorbeeld niet dat het inzagerecht ook geldt voor het algemeen medisch dossier of voor het verpleegkundig dossier in een ziekenhuis. Deze wet geldt strikt genomen alleen voor het patiëntendossier, maar dat patiëntendossier wordt niet gedefinieerd. Kwaadwilligen kunnen het algemeen inzagerecht dus uithollen.

De uitvoeringsbesluiten moeten weliswaar in een in ministerraad overlegd koninklijk besluit worden vastgelegd en misschien kunnen zo een aantal onzorgvuldigheden nog worden weggewerkt. Een patiëntendossier heeft echter maar zin als het uitwisselbaar is. Zo een dossier moet bijgevolg eenvormig zijn. Een vereiste is dus dat alle artsen het op dezelfde manier opstellen.

Met een derde voorbeeld wil ik nog een andere onzorgvuldigheid aangeven of misschien zelfs een meningsverschil. Het recht op informatie is één zaak, het recht op niet-weten is er een andere. Ik kan voor mijzelf beslissen dat ik de informatie niet hoef te ontvangen en dat ze aan een vertrouwenspersoon mag worden meegedeeld. In zo'n geval bepaalt artikel 7, §3, dat een beroepsoefenaar een andere beroepsbeoefenaar moet raadplegen. Als een beroepsoefenaar verplicht wordt om een andere beroepsbeoefenaar te raadplegen, dan kan daarmee toch niet worden bedoeld dat een cardioloog een osteopaat kan raadplegen om aan de wettelijke vormvereisten te voldoen. Dat lijkt mij iets van het goede te veel. Het ontwerp had ten minste moeten detailleren dat een beroepsbeoefenaar een beroepsbeoefenaar van dezelfde categorie moet raadplegen.

In artikel 10 van de wet staat dat de patiënt recht heeft op respect voor zijn intimiteit. Ik ben het daar volkomen mee eens. Het artikel voorziet ook in een uitzondering. Behoudens akkoord van de patiënt, kunnen enkel de personen waarvan de aanwezigheid is verantwoord in het raam van de dienstverstrekking van de beroepsbeoefenaar, aanwezig zijn bij de zorg, de onderzoeken en de behandelingen. De tekst verbiedt echter ook dat bijvoorbeeld studenten in opleiding aanwezig zijn. Daar heb ik het moeilijk mee.

Volgens mij moest in de wet een nauwkeurigere omschrijving van de ombudsfunctie zijn opgenomen. Ik geef opnieuw een concreet voorbeeld van de onzorgvuldige manier van werken. Een aantal voorwaarden mogen bij een in ministerraad overlegd koninklijk besluit bepaald worden. Ik vind daar bijvoorbeeld niet bij dat ziekenhuizen zich mogen groeperen om samen één ombudsdienst op te richten.

Ik wijs op een laatste gemiste kans. De wet schiet te kort wat betreft één van de essentiële rechten van de patiënt. De arts heeft de plicht om een persoon in nood te helpen, maar een ziekenhuis heeft geen opnameplicht. Dat is wettelijk niet geregeld en er zijn al ongelukken gebeurd. Ik weet dat een ziekenhuis om praktische en financiële redenen kan weigeren iemand op te nemen en daar is al over nagedacht. Dat kan geregeld worden. In het Brusselse weigerde een ziekenhuis onlangs een patiënt op te nemen. Ik vind het daarom erg dat de opnameplicht niet werd opgenomen in dit voorstel.

Mevrouw de minister, ik begrijp uw redenering en uw standpunt, maar dit ontwerp is een voorbeeld van oude cultuur. U vreest dat u een lijdensweg te wachten staat als het ontwerp nu niet wordt goedgekeurd. Normaal gesproken zou de meerderheid van de fracties een dergelijk ontwerp met enthousiasme goedkeuren. Wegens de gevolgde procedure zullen velen de tekst weliswaar goedkeuren, maar dat zal met veel tandengeknars gepaard gaan.

De tekst bevat veel lacunes, waarvan ik er enkele heb opgesomd. Als u bereid zou zijn zelf een aantal amendementen op de tekst te aanvaarden, zou u de auteur zijn van een bijzonder belangrijk ontwerp. De tekst in zijn huidige vorm is onvolkomen en creëert rechtsonzekerheid voor de patiënt. Dat is bijzonder spijtig voor iedereen en vooral voor de patiënt.

Mevrouw Iris Van Riet (VLD). - Het is goed dat er eindelijk een wetgeving wordt uitgewerkt die de patiëntenrechten regelt. Herhaaldelijk werd door verscheidene nationale en internationale instanties op een dergelijke wet aangedrongen. Ook de Senaat heeft erop aangedrongen in het raam van de bespreking van de wet op de euthanasie. Een dergelijke wet is een goede zaak omdat een patiënt zich meestal in een zwakke positie bevindt ten opzichte van de arts.

Ik wil even ingaan op de uiteenzetting van mevrouw van Kessel, die in haar wetsvoorstel voor het medische zorgcontract pleit. Dat begrip werd niet in dit wetsontwerp opgenomen. Ik begrijp de bedoeling van mevrouw van Kessel, namelijk de omvorming van de verticale relatie in een horizontale relatie. Persoonlijk ben ik voorstander van de benadering van dit wetsontwerp omdat ik ervan overtuigd blijf dat een horizontale relatie tussen een patiënt en een arts in de meeste gevallen niet mogelijk is aangezien de patiënt de zwakste schakel is. Hij is degene die ziek is en hulp nodig heeft.

De heer Hugo Vandenberghe (CD&V). - Bij een huurcontract is er ook sprake van een horizontale benadering hoewel de verhuurder een sterkere positie inneemt dan de huurder. Ter bescherming van de huurder worden er dwingende rechtsregels opgesteld. Uw argument houdt geen steek. Er bestaan veel horizontale juridische constructies, die volstrekt niet strijdig zijn met het idee dat de bovenpositie van een van de partners moet kunnen worden gecorrigeerd in de horizontale uitwerking van het juridische verhaal. Dat is toch niet relevant.

Mevrouw Iris Van Riet (VLD). - Ik vind dat wel relevant omdat de patiënt degene is die hulp nodig heeft. Er kunnen gevolgen zijn voor zijn leven. Dat is bij het huren van een woning nog niet het geval. De benadering die hier wordt gevolgd, is dus omwille van die reden beter dan de benadering via het medisch zorgcontract. Het is evenwel ook zo dat patiëntenrechten op een evenwichtige wijze moeten worden toegekend zonder bijkomende administratieve last en zonder dat ze aanleiding zijn voor een overvloed aan rechtszaken. Ik juich dus toe dat dit ontwerp de nodige ruimte biedt om via klachtenbemiddeling oplossingen te vinden voor eventuele conflicten tussen artsen, beroepsbeoefenaars en patiënten.

Er werd geopteerd voor een eenvoudige, duidelijke wet. Enkel de meest essentiële rechten worden vastgelegd. Uitzonderingen en inperkingen van de patiëntenrechten worden zo veel mogelijk beperkt. Het is dan ook belangrijk dat de gehanteerde begrippen duidelijk worden omschreven. Ik verwijs hier naar artikel 7 waarin de patiënt het recht wordt gegeven op alle hem betreffende informatie. Er wordt erkend dat dit soms nadelig is voor de patiënt. De arts kan voor een dilemma staan en zich afvragen of verregaande informatie onmiddellijk moet worden meegedeeld. Het ontwerp biedt voldoende houvast om dilemma's aan te pakken. Maar zoals ook de heer Colla zegt, misschien geeft de tekst niet altijd even nauwkeurig de bedoeling van het ontwerp weer. De toepassing van de wet zal uitwijzen of ze hiaten vertoont.

Volgens mevrouw van Kessel zou de samenlezing van de wet op de ziekenhuizen en artikel 17 van dit ontwerp de aansprakelijkheid van ziekenhuizen kunnen doen verminderen. Dat mag uiteraard niet de bedoeling zijn. De praktijk zal dat uitwijzen. De wetgever moet in elk geval voorzorgen nemen. Ik verwijs naar de verklaring van de eerste minister in de Kamer waar hij een ontwerp aankondigde over de foutloze aansprakelijkheid van artsen. Hij benadrukte dat het om een objectieve aansprakelijkheid gaat die vergelijkbaar is met de regeling bij arbeidsongevallen. Dat wetsontwerp zou nog tijdens deze zittingsperiode moeten worden goedgekleurd. De rechten van de patiënt hangen immers samen met de regeling van de aansprakelijkheid van de beroepsbeoefenaars.

M. René Thissen (CDH). - Nous avons le temps.

Vous venez de dire vous-même que M. Verhofstadt avait déclaré vouloir faire passer un projet à la rentrée concernant la responsabilité objective vis-à-vis des médecins

On peut nous présenter les deux projets en concomitance : nous réglerions ainsi énormément de problèmes. Pourquoi faut-il faire passer aujourd'hui, à l'arraché, de mauvais textes ? Tout le monde est d'accord à ce sujet, sauf Mme la ministre !

Pourquoi ne pas essayer de joindre les deux projets et de les faire passer ensemble ? Je suis sûr que vous obtiendriez un accord unanime, majorité et opposition confondues.

Mevrouw Iris Van Riet (VLD). - Ik zegde juist dat ik meen dat die twee ontwerpen nog tijdens deze zittingsperiode moeten worden goedgekeurd. Laat ons eerst dit ontwerp afhandelen. (Onderbrekingen)

M. René Thissen (CDH). - Vous faites passer ces textes maintenant car vous craignez de ne plus pouvoir le faire après les vacances et vous voulez mettre une plume à votre chapeau !

Mevrouw Iris Van Riet (VLD). - Het recht op kwaliteitsvolle dienstverlening, het recht op vrije keuze van de zorgverlener, het recht op informatie over de gezondheidstoestand, het recht op toestemming voor een behandeling na informatie, rechten in verband met het patiëntendossier en het recht op bescherming van de persoonlijke levenssfeer zijn principes die in dit ontwerp worden verankerd. Ze zijn voor de VLD zeer belangrijk. We zullen het ontwerp dan ook goedkeuren.

(Voorzitter: de heer Armand De Decker.)

M. Paul Galand (ECOLO). - Il n'est guère productif de répéter la même chose pendant des heures. Par conséquent, je serai bref.

L'importance du débat relatif aux droits des patient est évidente pour la majorité d'entre nous. Chacun sait, par expérience ou par sensibilité, qu'un citoyen malade est fatalement fragilisé. Le fait de renforcer sa position pour lui permettre d'être partenaire de la relation thérapeutique constitue donc une avancée.

Ce projet vise à compléter la loi sur les soins palliatifs et la loi sur l'euthanasie. Je m'abstiendrai de revenir sur une série de points abordés par certains collègues de la majorité points auxquels je puis me rallier, en grande partie.

Mais j'insisterai sur le fait que le droit des patients, pour devenir réalité, doit être fondé sur le devoir de solidarité en matière d'assurance maladie-invalidité. Le premier droit du patient, c'est l'accès aux soins qui implique une liaison entre le droit du patient et le devoir de solidarité des citoyens bien portants. Nous sommes les héritiers d'une construction magistrale, celle de la sécurité sociale et de l'assurance maladie invalidité, mais je trouve que l'on insiste parfois un peu trop sur les droits et l'autonomie en oubliant le nécessaire devoir de solidarité. Tant mieux si nous ne sommes pas malades. Tant mieux si nous ne devons pas solliciter ce fonds commun mais heureusement qu'il existe.

Cette solidarité doit, bien sûr, s'étendre au soignant. Le soignant partage l'angoisse du patient. Au début, il ne sait pas prévoir de façon certaine comment, dans son cas particulier, la situation va évoluer. Elle peut connaître une issue favorable mais elle peut aussi déboucher sur une situation pénible. Par conséquent, le soignant doit percevoir une solidarité émanant de proches et de la population pour accompagner le patient au mieux, dans le respect de ses droits.

Je tenais à insister sur ces deux aspects : droits des patients et double devoir de solidarité.

Je conclurai en rappelant l'importance des arrêtés d'application. À ce sujet, Mme la ministre a répondu positivement à notre souhait de mener une concertation à un moment crucial dans le déroulement du processus.

Enfin, j'abonderai avec d'autres collègues dans le sens de la ministre quant à la loi sur les aléas thérapeutiques. Il faudrait qu'elle soit prête rapidement pour rassurer le corps médical. Il conviendra, dans la foulée de la déclaration du Premier ministre à la Chambre, de veiller à ce que les deux lois entrent en vigueur à peu près en même temps et, en tout cas, durant cette législature.

Mevrouw Jacinta De Roeck (AGALEV). - Omdat we allemaal wel eens patiënt zijn, weten we dan ook dat het bezoek aan een arts onverstaanbare informatie en een onleesbaar voorschrift kan opleveren.

Het is zeker tijd voor een wet over patiëntenrechten die komaf maakt met de ivorentorenmentaliteit van sommigen. De wet vormt de basis van een vertrouwensrelatie waarin arts en patiënt als gelijkwaardige partners communiceren.

Heel wat patiënten maar ook veel artsen juichen de wet toe, want het is duidelijk dat een artsenbezoek niet negatief hoeft te verlopen. Sommige artsen vinden de wet een weerspiegeling van hun dagelijkse omgang met hun patiënten. Helaas zijn er ook nog artsen die afwijzend staan tegenover elke verandering. Aan de ingeburgerde hiërarchie mag volgens hen niet getornd worden, ook niet met voorliggend wetsontwerp dat nochtans het resultaat is van grondig en langdurig overleg. Zorgverleners en zorgvragers zaten niet altijd op dezelfde lijn in de loop van de vele hoorzittingen met juristen, medici en ethici, vertegenwoordigers van zorgverleners, van de mutualiteiten, van patiënten- en consumentenorganisaties, van verzorgingsinstellingen, van de Mensenrechtenliga, van de Vereniging voor Medische Fouten en de federale Ombudsman en de bespreking in het parlement. Vooral de artsen stonden nogal defensief tegenover een wettelijk kader en verkozen een vrijblijvend charter.

Voorliggend ontwerp wil via een aantal instrumenten een kwaliteitsvolle dienstverlening garanderen. De patiënt heeft de vrije keuze van arts en heeft het recht een andere arts te consulteren om een tweede mening te vragen. De arts moet de patiënt over zijn gezondheidstoestand, de nazorg, de gevolgen of de mogelijke alternatieven informeren in een verstaanbare taal. Voor sommige mensen, kinderen, bijvoorbeeld of mensen met een handicap of anderstaligen, wordt van de zorgverlener verwacht dat hij wat meer geduld opbrengt. Elke patiënt kan schriftelijk een vertrouwenspersoon aanstellen die hem kan vertegenwoordigen. Een behandeling kan niet opgedrongen worden, maar wordt in overleg met de patiënt bepaald. Patiënten hebben het recht hun dossier in te kijken en er desgewenst een kopie van te krijgen. De persoonlijke levenssfeer van de patiënt wordt door de arts geëerbiedigd en beschermd. In geval van problemen of conflicten kan de patiënt klachtenbemiddeling krijgen bij de ombudsdienst.

De groenen zijn erg te spreken over deze wet. Ze benadert de patiënt als een evenwaardige partner van de zorgverlener. Ze geeft de patiënt inspraak. Ze geeft het kind eindelijk een wettelijke stem in het verhaal. Artikel 12 van de wet laat het kind, ongeacht zijn leeftijd, conform het Verdrag over de Rechten van het Kind, zoveel mogelijk meebeslissen of zelfstandig beslissen. De praktijk van een kinderkankerafdeling leert ons al jaren dat elke zware behandeling best besproken wordt met ouders en kind, onder deskundige psychologische en medische begeleidingvan de specialist. Een kind heeft het recht om aan te geven dat het een volgende behandeling niet meer aankan. De ouders worden niet buiten spel gezet, maar het kind geeft aan en beslist mee, indien het mentaal daartoe in staat wordt geacht.

De tijd is voorbij dat een wilsonbekwame bij de tandarts buitenkomt met een kunstgebit in plaats van een gevulde tand. Eindelijk krijgt ook de wilsonbekwame samen met een vertrouwenspersoon inspraak over zijn behandeling als patiënt.

De wet op de patiëntenrechten beoogt zeker geen bedreiging voor de zorgverleners, noch een juridisering van de verhouding tussen zorgvrager en -verlener, maar integendeel een maximale probleempreventie. Een regeling voor de schadevergoeding tengevolge van al dan niet foutief handelen van de zorgverlener sluit logisch aan bij deze wet. We zijn er zeker van dat dankzij deze wet getimmerd wordt aan een andere relatie tussen patiënt en arts, een vertrouwensrelatie van luisteren en informeren en samen beslissen. Een kwaliteitsvolle gezondheidszorg op alle gebieden staat centraal. Om te voorkomen dat misverstanden uitlopen op juridische disputen mikt de wet op duidelijke communicatie. Daarom is ze voor de groenen meer dan welkom.

M. Michel Barbeaux (CDH). - Je ne peux évidemment commencer cette intervention sans regretter le peu de respect dont ont fait preuve le gouvernement et une partie de la majorité en contraignant le Sénat à examiner pendant la nuit - il est trois heures du matin - ainsi qu'en trois jours en commission, un projet de loi aussi important que celui-ci. Même les parlementaires de la majorité n'ont pas été respectés puisqu'ils ont été obligés de retirer leurs propres amendements.

M. Philippe Mahoux (PS). - Qui donc les a obligés ?

M. Michel Barbeaux (CDH). - Demandez-leur qui les a obligés à retirer leurs propres amendements signés et distribués. Consultez vos documents et vous verrez qui a introduit de tels amendements dans la majorité.

Alors qu'un projet aussi fondamental n'est pas soumis au même délai d'urgence qu'une loi-programme, nous estimons inadmissible le forcing que veut nous imposer le gouvernement.

Ce n'est pas respectueux pour le Sénat et surtout pas pour la population, les patients et les praticiens de santé, directement concernés et qui méritaient mieux, à notre avis, que ce débat bâclé et ce texte dont on n'a pas voulu reconnaître et corriger les erreurs flagrantes, pour éviter une navette et prendre du retard.

Pourtant, les 19 articles de ce projet de loi méritaient une analyse en profondeur.

Les discussions que nous avons dû mener tambour battant ont pourtant fait apparaître de nombreux problèmes d'interprétation. J'entends encore les paroles de M. Colla, membre de la majorité.

Les explications données par la ministre lors des interventions en commission ne correspondent pas toujours au contenu juridique des dispositions légales du projet.

En commission, madame la ministre, vous avez apporté des nuances auxquelles nous pouvions adhérer - j'y reviendrai tout à l'heure. Malheureusement, le texte ne reprend pas vos nuances. Et lorsqu'un juge doit appliquer une loi claire, il ne va pas voir les travaux parlementaires ; il n'y est d'ailleurs pas obligé. Plusieurs articles méritaient une véritable réécriture en fonction de vos explications, madame la ministre. Et c'est bien là le rôle du Sénat que d'améliorer les textes légaux qui lui sont soumis. Nous avons étés incapables de le faire en raison du diktat du gouvernement.

Mais la procédure expéditive qui nous a été imposée nous a fait faire du mauvais travail de législation et nous le regrettons. Contrairement à ce qu'a dit M. Remans tout à l'heure, il ne sera pas possible de corriger par arrêté royal les lacunes soulevées dans ce débat.

En effet, la plupart des dispositions de la loi entrent en vigueur sans arrêté royal d'exécution. Les seuls qui soient nécessaires sont relativement marginaux par rapport aux principes affirmés dans la loi. Par exemple, les lacunes soulevées par M. Colla ne pourront être corrigées par arrêté royal. Il faudra modifier la loi.

Nous le regrettons d'autant plus que le texte relatif aux droits des patients est attendu par les patients eux-mêmes, les associations de malades et les praticiens.

Sur le principe, nous ne pouvons qu'approuver le fait d'affirmer dans la loi les droits des personnes dans le système de soins et de préciser ainsi, par une loi, ce qui avait jusqu'à maintenant été traité uniquement dans le code de déontologie ou par la jurisprudence. Comme Agalev, notre parti veut affirmer les droits du patient.

Mais, ce qu'attendent aussi et surtout les patients, c'est que le législateur vienne en aide aux personnes victimes d'accidents médicaux dont le texte qui nous est soumis ne dit mot.

La complexité des procédures, la non-prise en compte, en droit civil, de l'indemnisation de l'accident sans faute, font peser une incertitude non seulement sur les victimes mais aussi sur les professionnels de la santé.

Ce volet de la responsabilisation est manquant et c'est regrettable car, sans ce dispositif, la loi ne pourra rassurer les victimes d'accidents médicaux et les professionnels de la santé, inquiets de la « judiciarisation » de leurs activités.

Cette crainte a été exprimée vivement par plusieurs sénateurs, y compris dans la majorité. M. Galand vient encore d'affirmer son souhait que les deux lois entrent en application simultanément. Je vous invite donc à voter l'amendement que nous réintroduisons en séance publique et qui prévoit que ces deux lois entrent en vigueur en même temps, garantissant ainsi la sécurité.

L'Ordre des médecins, dans un courrier qu'il a adressé à notre commission, voici quelques jours, précise que « L'indemnisation des conséquences dommageables d'un acte médical, fautif ou non, et le droit du patient sont à ce point intimement liés qu'une certaine simultanéité de leurs réglementations paraît indiquée ».

Dans une note relative aux obligations juridiques du médecin, lors des auditions à la Chambre, Mme Anne Thilly, Procureur général près la Cour d'appel de Liège, fait notamment les recommandations suivantes :

« Le principe que l'on doive répondre de ses actes est un des fondements de notre système de droit et de morale. Et pourtant, que de chausse-trappes ce principe ne réserve-t-il pas à ceux et celles qui lui sont assujettis en raison de l'exercice de leur profession. Nous vivons en effet une époque où quiconque, et singulièrement le titulaire d'une profession libérale, aussi prudent soit-il, peut être confronté à un problème de responsabilité. L'art médical reste le domaine de la profession libérale dont les membres risquent le plus de se voir imputer une responsabilité dans le cadre des gestes médicaux posés. »

« La gestion médicale de l'incident thérapeutique se situe bien avant le stade judiciaire. Elle débute au moment où le praticien prend conscience d'un « problème », d'une erreur ou d'une contestation possible. Pour le médecin, la plainte est toujours perçue comme une épreuve particulièrement pénible. Plus que pour d'autres professions, l'erreur ou la faute médicale revêt un caractère particulièrement préjudiciable et la complexité des situations dans lesquelles la faute doit être recherchée est, par-là même, aggravée.

Tout d'abord, l'acte médical a ceci de tout à fait particulier : dans un grand nombre de cas, il s'analyse juridiquement comme une infraction pénale excusée. Ainsi, l'administration de substances médicamenteuses qui peuvent souvent être qualifiées de poisons, l'intervention chirurgicale qui constitue souvent une « blessure » au sens pénal du terme, ne sont excusés que par l'intérêt supérieur du patient qui les justifie. C'est dire que les responsabilités que le médecin assume sont, par nature, importantes. »

« L'art médical connaît une évolution rapide et fondamentale ; la spécialisation engendre un certain anonymat de l'acte médical que ne connaissait pas le médecin de campagne. Le traitement d'un patient va souvent impliquer l'intervention de plusieurs médecins spécialistes et de techniciens.

L'acte médical devient également souvent un acte de haute technologie impliquant l'intervention d'un matériel important et qui pose de plus en plus de questions éthiques fondamentales. Enfin, la mentalité du patient évolue également : ayant peut-être, dans certains cas, perdu la possibilité de se confier - au sens propre - à « son » médecin, il devient un consommateur de médecine, c'est-à-dire qu'il attend avant tout un résultat et qu'il accepte mal l'idée du risque qu'un acte médical peut engendrer. Envisager une action en justice devient un réflexe relativement courant et si l'on ne connaît pas les extrémités qui paraissent exister aux États-Unis notamment, il semble que cela résulte principalement d'une question d'organisation judiciaire et de la réglementation de la profession d'avocat.

À l'inverse, le médecin comprend probablement mal qu'il doive de plus en plus en quelque sorte « jouer sa tête » à chaque acte médical risqué et que sa responsabilité pénale puisse être engagée dans la plupart des gestes de sa profession.

Ces évolutions vont se ressentir sur le plan judiciaire à plusieurs niveaux. L'exposition du médecin à une procédure intentée contre lui et visant à mettre en cause sa responsabilité, qui est déjà par nature importante, ne cesse de croître. Par ailleurs, l'identification du responsable du dommage dont le patient demande réparation devient de plus en plus complexe en raison du nombre croissant d'intervenants - médecins généralistes, spécialistes, milieu hospitalier, infirmiers, techniciens - et de la mise en oeuvre importante de moyens techniques.

Enfin, l'intervention de plus en plus importante de compagnies d'assurances dans les procédures en responsabilité médicale va donner au droit des assurances un champ de développement considérable dans cette matière ».

La ministre, et même le Premier ministre, se sont engagés à ce que le projet de loi relatif à la responsabilisation soit déposé et discuté au Parlement à l'automne prochain.

Je ne pense pas que ce soit suffisant pour rassurer les victimes et les prestataires de soins. Cette déstabilisation dans le secteur médical et chez les praticiens professionnels, en particulier, ne nous semble guère souhaitable alors que ceux-ci subissent depuis plusieurs mois des pressions permanentes liées à la gestion du budget des soins de santé.

Je ne comprends pas pourquoi il y aurait urgence à voter le présent projet de loi à partir du moment où un autre projet est annoncé : si l'on était certain de voter cet autre projet après les vacances, celui-ci pourrait avoir le même sort mais le danger est que celui-ci soit voté, sans que l'autre ne le soit.

Si le vote et l'entrée en vigueur des dispositions légales relatives à la responsabilisation doivent effectivement intervenir d'ici quelques mois, il serait préférable de reporter l'entrée en vigueur de la législation relative aux droits du patient à cette date.

Le Gouvernement pourra alors organiser la campagne de sensibilisation et d'information nécessaire à la bonne compréhension de ces deux lois en évitant que les patients commettent des méprises à la suite de l'entrée en vigueur de la présente loi. Il faudra leur expliquer qu'elle ne règle pas encore la responsabilité médicale.

Pour en revenir au contenu du texte de loi qui nous est soumis, je répète que nous partageons la philosophie générale du projet de loi, mais l'élaboration d'une réglementation relative aux droits du patient ne peut être envisagée que dans une optique d'équilibre entre les droits et les devoirs de chacun, au coeur d'une relation fondée essentiellement sur la confiance. C'est pourquoi nous ne pouvons marquer notre accord sur certains principes définis dans le projet de loi : nous pensons qu'ils risquent de mettre à mal le fondement même de la relation patient/prestataire de soins.

Trop d'imprécisions planent sur les dispositions juridiques contenues dans ce projet et elles donneront lieu à de multiples problèmes d'interprétation.

Demain, un patient à l'hôpital, un résident dans une maison de repos, pourront-ils refuser tel ou tel médecin, infirmière, kiné, faisant partie de l'équipe soignante ? La ministre répond que non, mais le texte de la loi ne le stipule pas et la ministre refuse que l'on précise les choses par un amendement dans la loi.

Demain, et c'était une question posée par M. Mahoux, un sportif pourra-t-il refuser un prélèvement pour un test antidopage ou des examens médicaux réguliers parce que l'obligation de se soumettre à ce test ou aux examens est prévue dans un contrat ou un règlement alors que la loi sur les droits des patients, qui prévaut sur tout règlement ou tout contrat, affirme le principe du consentement à tout acte médical ?

On peut comprendre qu'une loi interdise un tel acte, mais s'agissant d'un règlement ou d'un contrat, nous ne voyons pas dans quelle mesure la présente loi ne prévaut pas. Lorsque deux lois disent des choses différentes, par exemple, sur le libre choix du médecin ou le nécessaire consentement du patient à tout acte médical, laquelle est d'application ?

Comment le juge va-t-il déterminer s'il s'agit d'une « lex generalis » ou d'une « lex specialis », pour reprendre les termes utilisés en commission par la ministre ?

Je pense ici à l'avocat qui utilisera la loi la plus favorable à son client en prétendant que la loi la plus généreuse en termes de droits, postérieure à une autre loi plus restrictive, doit prévaloir.

On peut aussi s'interroger sur le sens de la « responsabilité centrale » des hôpitaux qui se superpose à la « responsabilité individuelle » des médecins statutaires ou salariés de l'hôpital quant au respect des principes relatifs aux droits du patient. Que se passerait-il en cas d'indemnités à payer à un patient ?

La loi de Mme Aelvoet n'est pas mise en harmonie avec la loi sur le contrat de travail, ainsi que l'a brillamment démontré M. Vandenberghe en commission.

L'obligation de fournir « toutes » les informations au patient concernant son état de santé, est susceptible de donner des arguments de forme à un avocat qui cherchera tous les arguments possibles pour défendre son patient.

N'aurait-il pas été préférable de parler « des informations pertinentes », comme proposé par un membre de la majorité dans un amendement que nous avons repris mais qui a été refusé par la ministre et sa majorité ?

Ne risque-t-on pas de voir les praticiens donner un maximum d'informations, parfois anxiogènes pour le patient, afin de se prémunir contre une éventuelle procédure judiciaire, alors que la communication de ces informations ne va pas nécessairement dans le sens de l'intérêt du patient ?

Une autre solution sage n'aurait-elle pas été de reprendre la définition du droit à l'information telle que précisée dans la « Déclaration de Lisbonne de l'Association médicale mondiale sur les Droits du Patient » adoptée par la 34ème Assemblée médicale mondiale à Lisbonne, en Octobre 1981 ?

Dans son chapitre « Droit à l'information », celle- ci prévoit les dispositions suivantes.

À savoir : « Le patient a le droit de recevoir l'information le concernant, contenue dans le dossier médical, et d'être pleinement informé sur son état de santé, y compris des données médicales se rapportant à son état. Cependant, les informations confidentielles concernant un tiers ne seront pas révélées sans le consentement de ce dernier.

Exceptionnellement, l'information pourra ne pas être communiquée au patient lorsqu'il y a de bonnes raisons de croire qu'elle constitue un danger pour sa vie ou sa santé. »

M. Philippe Mahoux (PS). - De quand date cette Déclaration ?

M. Michel Barbeaux (CDH). - De 1981.

M. Philippe Mahoux (PS). - Cela fait plus de vingt ans !

M. Michel Barbeaux (CDH). - Êtes-vous opposé aux principes que je viens d'énoncer ?

M. Philippe Mahoux (PS). - Non, mais depuis lors, les choses ont considérablement évolué, y compris le type d'informations communiquées, ou non, au patient.

À l'époque, les diagnostics étaient rarement dévoilés. Ils le sont maintenant pratiquement systématiquement. Il faut tenter d'éclairer ce qui a été défini en 1981 par les pratiques utilisées à l'heure actuelle.

M. Michel Barbeaux (CDH). - Ce que vous venez de dire ne va pas du tout à l'encontre de la première phrase de la Déclaration, fondant le droit du patient à l'information, en résumé.

M. Philippe Mahoux (PS). - C'est le texte du projet.

M. Michel Barbeaux (CDH). - Non, justement. Je pense qu'il aurait été préférable de reprendre cette définition plutôt que celle figurant dans le texte du projet.

Toujours selon la Déclaration, « L'information doit être donnée de manière à respecter la culture locale et à être comprise par le patient ». Nous avions également déposé un amendement à ce sujet qui, lui aussi, a été rejeté par le gouvernement.

Il est précisé par ailleurs que « Le patient a, sur sa demande expresse, le droit de ne pas être informé, à moins que la protection de la vie d'une autre personne ne l'exige. » et que « Le patient a, le cas échéant, le droit de choisir la personne qui devra être informée à son sujet. », dispositions qui sont reprises dans le texte du projet. D'autres cependant sont trop générales et imprécises.

Ces dispositions, reconnues au niveau international, ont, nous semble-t-il, une portée plus précise et moins sujette à des interprétations divergentes. Nous regrettons que l'on n'en ait pas tenu compte.

J'en viens au problème particulier de la médecine de contrôle.

Nous continuons à nous poser des questions sur l'ampleur du champ d'application de la loi.

En s'appliquant à toute relation entre patient et prestataire de soins, à la demande du patient ou non, le projet de loi englobe toutes les relations médicales de quelque nature qu'elle soit.

Il prévoit la même protection juridique pour le patient, sans distinguer les situations où il est dans une relation thérapeutique avec le prestataire de soins et les situations où patients et prestataires sont dans une relation administrative. Or, cette égalité de traitement des deux types de relations juridiques n'est pas souhaitable et est difficilement réalisable.

Ainsi, le libre choix du patient ainsi que le droit au consentement vont à l'encontre de la logique même de la médecine de contrôle.

De plus, la protection du patient, dans le cadre de relations juridiques administratives avec des professionnels de la santé est réglée par d'autres législations, telles la Charte de l'Assuré social, la loi relative à l'assurance maladie-invalidité ou encore la loi relative au médiateur fédéral.

Je ne reviendrai pas sur les considérations que j'ai émises en commission à ce sujet car M. D'Hooghe en a correctement rendu compte.

Je dirai simplement que je n'ai toujours pas compris le montage juridique. Ainsi, l'article 3 prévoit que l'on pourra limiter les dispositions de la loi par arrêté royal dans un souci de protection spécifique, alors que l'article 6 stipule que le libre choix s'impose, sauf exceptions prévues par la loi.

En d'autres termes, un article dit que les exceptions à la loi doivent être prévues par une loi et un autre article dit qu'un arrêté royal pourra limiter le champ d'application de la loi. Nous estimons qu'il s'agit d'un mauvais montage juridique qui, de nouveau, pourra poser problème.

Par ailleurs, vouloir limiter le champ d'application de la loi par un simple arrêté royal nous semble donner un pouvoir exorbitant au Roi. Il revient au législateur de prendre ses responsabilités. J'estime qu'il aurait été plus intelligent d'inscrire les exceptions aux principes de libre choix du médecin, de consentement du malade aux prestations et de libre accès au dossier dans le texte de la loi.

En outre, cela rendra la loi difficilement compréhensible par ceux qui n'auront pas pris la peine de lire le compte rendu des travaux parlementaires et l'exposé des motifs, documents qui ne sont pas repris dans Le Moniteur.

J'en arrive au problème du refus anticipé d'un traitement déterminé. Nous émettons de nettes réserves sur la disposition prévue à l'article 8, paragraphe 4, alinéa 4, stipulant que si le patient a fait savoir par écrit qu'il refuse un traitement déterminé au moment où il était encore capable d'exercer ses droits, ce refus doit être respecté. Dans son courrier du 15 juillet 2002, le Conseil national de l'Ordre des médecins trouve « inadmissible de laisser mourir des personnes lorsqu'il y a de fortes chances qu'un traitement déterminé donne un bon résultat ». Nous pensons que cette disposition est dangereuse et trop restrictive. La situation peut radicalement évoluer entre le moment où l'on manifeste sa volonté par écrit et celui où l'on est en état de devoir recevoir des soins et ce pour de nombreuses raisons.

Certaines valeurs, comme la famille ou les choix faits dans la souffrance par des proches aimants, sont tout aussi importantes que l'autonomie du patient. Un père peut-il admettre que l'on ne sauve pas son enfant qui a pris des barbituriques au motif qu'il a laissé une lettre exprimant son refus d'être soigné ? Un père peut-il abandonner son enfant ? Je pense que non et que le médecin ne le voudra pas davantage.

Tout à l'heure, un intervenant - M. Mahoux, si je ne m'abuse - a évoqué le cas des réfugiés politiques qui font la grève de la faim à Hastière. Faut-il les laisser mourir quand ils tombent dans le coma sous prétexte qu'ils ont exprimé leur volonté de quitter ce monde ? Dans ces cas de figure, je crois que les médecins doivent continuer à faire ce qu'ils font aujourd'hui. Le droit de refuser un traitement inutile est déjà reconnu dans le cadre d'une bonne pratique médicale.

Chacun s'accorde à dire qu'il faut éviter l'acharnement thérapeutique, par exemple. Le suivi inconditionnel du refus anticipé d'un traitement déterminé minimise l'importance de la relation entre le médecin - garant des meilleurs intérêts du malade - et son patient, relation qui ne peut jamais être remplacée par un document.

Il n'y a pas toujours de continuité psychologique entre la personne au temps T1 et la personne au temps T2. Songeons au patient cyclothymique ou au patient qui souffre de la maladie d'Alzheimer. Une volonté exprimée à un moment donné peut se modifier sans que la personne n'ait encore la possibilité de changer une déclaration qui outrepasse ses désirs, si elle avait à nouveau la capacité de pouvoir les exprimer.

Par ailleurs, la science médicale a évolué et les traitements désignés au moment de la manifestation de la volonté ne sont plus comparables à ceux pratiqués au moment où le patient en a besoin.

En commission, commentant son propre texte selon lequel « ce refus de consentement doit être respecté », la ministre a précisé que le médecin peut cependant tenir compte des conditions, notamment psychiques - une dépression psychiatrique, par exemple - dans lesquelles le patient a rédigé son refus. Cela signifie que le médecin peut ne pas tenir compte de la lettre de la personne qui a tenté de se suicider s'il estime que son auteur était en situation de dépression cyclothymique. Cette nuance n'apparaît pas dans le texte de la loi bien que des vies humaines soient en jeu.

Nous déposons donc à nouveau en séance plénière un amendement qui stipule que les refus de certains actes médicaux transcrits préalablement par un patient devenu inconscient ont une valeur indicative et non pas obligatoire pour le médecin. Cet amendement ne fait que rejoindre la position des médecins, qui ont prêté le serment d'Hippocrate. En effet, l'Ordre estime que le « refus de consentement ne peut avoir qu'un effet indicatif et non contraignant ».

En commission, nous nous sommes aussi longuement penchés sur le problème de l'accès au dossier médical.

À ce propos, je relirai l'avis remis par l'Ordre des médecins, non pas celui de 1983 que vous avez évoqué en réunion, mais celui du 17 février 2001. « Le droit de consultation directe du dossier médical par le patient se situe dans le prolongement de l'obligation d'information et de la communication ouverte préconisée. La déontologie médicale prévoit, à l'article 42 du Code de déontologie médicale, que le médecin peut remettre au patient, lorsque celui-ci en fait la demande, les éléments objectifs du dossier médical.

La Note conceptuelle précise, par ailleurs, que « les annotations personnelles du praticien professionnel et les données concernant des tiers n'entrent pas dans le cadre de ce droit de consultation ».

Jusqu'à présent, le dossier médical était un outil de travail du médecin établi en fonction de la continuité et de la qualité des soins. Il doit, par conséquent, être évité que la qualité du dossier ne souffre du droit de consultation du patient. La transmission de données entre médecins sera probablement plus rationnelle et il faudra quelque temps aux médecins pour développer un style de communication n'ayant pas de répercussions sur le courant de l'information, suite à la consultation du dossier par le patient.

La Note conceptuelle prévoit que le patient a le droit de recevoir une copie partielle ou totale du dossier qui le concerne. Si l'on admet le droit de consultation directe, aucun argument ne pourra être avancé du point de vue déontologique pour refuser une photocopie de son dossier au patient.

Le Conseil national attire tout particulièrement l'attention du législateur sur le risque que la possibilité d'obtenir une copie du dossier fait courir au patient lui-même. Il n'est pas impensable que des tiers demandent, voire exigent, du patient une copie de son dossier, par exemple lors d'un examen d'embauche, de la souscription d'un emprunt, de la conclusion d'un contrat d'assurance ou du règlement d'un sinistre. Il s'impose, par conséquent, de prévoir que des tiers ne seront pas autorisés à demander une copie du dossier aux patients ».

À la lecture de cet avis, je me demande si la ministre n'a pas un peu surévalué l'adhésion de l'Ordre à son option politique. Nous pensons quant à nous que les risques de dérives liées à l'accès direct au dossier médical sont réels. Nous avons abondamment exposé notre point de vue en commission et M. D'Hooghe l'a rappelé tout à l'heure. Je n'insisterai donc pas davantage.

Je voudrais encore soumettre à la ministre et à mes collègues l'avis que le président du « Comité d'éthique pour le respect du secret médical et la protection de la vie privée », le docteur Lemye, m'a transmis ce matin, quant à l'article 19 du projet de loi modifiant l'article 95 de la loi sur le contrat d'assurance terrestre et qui a fait l'objet d'un amendement à la Chambre.

Selon cet avis, « L'amendement ne change pas fondamentalement la situation. En ce qui concerne la conclusion du contrat, il serait souhaitable que le médecin remettant à l'assuré les certificats médicaux ne soit pas le médecin traitant, qui se trouverait alors dans une situation de conflit d'intérêts. Quant au certificat établissant la cause du décès, il devrait être précisé « à l'exclusion de tout autre détail médical concernant le patient » car les compagnies d'assurances se contentent rarement de ce seul renseignement ».

En conclusion, s'il nous semble légitime de vouloir régler, en droit positif, les droits du patient, nous craignons que l'application du texte qui nous est soumis n'accroisse la complexité des relations entre les prestataires de soins et les patients.

En outre, ce texte risque aussi d'introduire une grande insécurité juridique, son point de départ reposant sur l'hypothèse, abstraite et invraisemblable, de l'infaillibilité de la médecine.

La médecine tend vers une qualité et une efficacité maximale mais elle reste une affaire humaine, avec toutes les incertitudes et les évolutions que cela suppose. Il faudra à tout prix éviter que le présent projet, s'il devient loi, n'accule les prestataires de soins à pratiquer une médecine défensive qui se retournerait finalement contre l'intérêt du patient, en particulier à cause des insécurités juridiques créées par le libellé de plusieurs dispositions.

La loi, si elle est votée aujourd'hui, devra sans doute être rapidement corrigée. C'est précisément ce qu'a demandé M. Colla. Le CDH y veillera.

M. Philippe Mahoux (PS). - Le mérite de ce projet de loi est de tenter de rétablir les termes d'un échange qui, reconnaissons-le, reste fortement déséquilibré, un peu par la force des choses.

En effet, la relation thérapeutique implique, par définition, un thérapeute, qui détient une certaine connaissance, face à un malade qui n'en dispose pas. Ce thérapeute est bien portant et n'est pas inquiet, à l'inverse du patient. Il y a donc objectivement des éléments qui déséquilibrent les termes de l'échange, qui les hiérarchisent.

Si l'objectif de la proposition de loi est de rétablir les termes de l'échange, d'« horizontaliser » ce dernier, c'est extrêmement positif.

Permettez-moi de raconter trois anecdotes.

Nous avons évoqué le droit du patient de refuser que les soins lui soient dispensés par le ban et l'arrière-ban. À une époque pas si lointaine, un professeur de gynécologie de l'UCL, très connu, enseignait les examens gynécologiques aux étudiants de troisième doctorat de la manière suivante : une patiente, venue en consultation, était anesthésiée et emmenée dans l'amphithéâtre. Voilà qui donne une approche particulière des termes de l'échange !

Pendant ma formation, j'ai souvent entendu des malades poser des questions sur leur état de santé, sur le diagnostic et le pronostic. Il n'était pas rare qu'on leur réponde : « Moi je sais de quoi il s'agit et comment les choses se passeront. Faites-moi confiance. »

Enfin, lorsque j'étais jeune assistant, sans pouvoir de décision, j'ai reçu au services des urgences une dame de septante ans qui avait une appendicite et qui m'a expliqué à moi, jeune assistant, et à mon maître, selon la terminologie de l'époque, qu'elle ne voulait pas être opérée et qu'on ne la toucherait pas. Son fils, diplomate à Stockholm, que j'avais appelé personnellement, a estimé qu'il fallait respecter la volonté de sa mère, consciente à ce moment. Elle n'a donc pas été opérée.

M. Michel Barbeaux (CDH). - Je parlais des personnes inconscientes.

M. Philippe Mahoux (PS). - Cette personne est tombée inconsciente lorsqu'une péritonite appendiculaire s'est déclarée, ce qui laisse peu de chance à une personne de cet âge de s'en sortir.

Lorsqu'on réfléchit au droit des patients, il faut le faire à partir de cas concrets, par exemple lorsque quelqu'un exprime par écrit son refus d'être réanimé en cas de suicide.

À cet égard, le cas d'un couple de Saint-Etienne est très connu. M. Quiot, député et maire de la localité pendant de nombreuses années, et sa femme, avaient pris la décision de se suicider ensemble. Le service d'urgence est arrivé trop tard pour lui, mais a réussi à sauver sa femme.

J'imagine difficilement qu'un médecin puisse avoir une autre attitude dans une situation d'urgence, quelle que soit la demande formulée.

Autre exemple : les nombreux « Témoins de Jéhovah » que les médecins et chirurgiens sont amenés à rencontrer et qui refusent toute forme de transfusion. S'il s'agit de leur personne, le geste n'est pas posé, mais lorsqu'il s'agit de leur enfant mineur...

Les solutions existent et je ne crois pas, madame la ministre, que votre projet de loi changera grand chose à ce type de situation.

Quand un tel cas se produit, on en réfère généralement à une autorité judiciaire afin d'être couvert. On devra le faire davantage si votre projet devient une loi, car l'obligation de respect de la volonté du patient sera inscrite dans un texte de loi et il faudra se couvrir par rapport à des données exceptionnelles.

De heer Jan Remans (VLD). - Ik wil er collega Mahoux op wijzen dat er wel iets verandert. Vanaf de inwerkingtreding van de wet op de patiëntenrechten, hebben een geschreven tekst of het advies van de vertrouwenspersoon, een grotere rechtskracht dan het oordeel van een multidisciplinaire equipe.

La personne de confiance aura plus de droits qu'une équipe pluridisciplinaire pour décider si le patient doit être placé, ou non, sous respirateur.

M. Philippe Mahoux (PS). - J'ai des doutes quant à cette interprétation.

Mais le problème est soulevé et j'ai tout de même souligné que ce texte comportait quelques ambiguïtés. Je vous donne mon interprétation, j'ai entendu celles de la ministre et d'autres intervenants.

Mais les textes légaux sont bourrés d'ambiguïtés et les tribunaux doivent d'ailleurs les interpréter. Aujourd'hui, nous avons pris en considération une loi interprétative parce que la chambre des mises en accusation avait interprété l'intention du législateur dans un sens opposé.

Cela dit, l'intention du texte est excellente et la démarche mérite d'être poursuivie.

En étant assez terre-à-terre, je ne vous cache pas que la première manière de rétablir les termes de l'échange est d'obliger les institutions hospitalières et les prestataires de soins à dévoiler leurs tarifs dans un but informatif correct.

Cela nous éloigne des discussions pointues qui ne manqueront pas d'avoir lieu sur la façon d'apprécier ce texte mais répondre à la question du coût est une manière concrète d'« horizontaliser » les termes de l'échange. Généralement, ces données sont tenues secrètes. Cette mesure ne fera donc qu'améliorer la relation de confiance.

Une des difficultés de ce texte réside dans une sorte de confusion perpétuelle ou d'intrication entre, d'une part, le droit des patients à l'information et le devoir du médecin de la leur donner de manière intelligible et, d'autre part, des problématiques de responsabilité civile et pénale.

Le droit du patient à être informé implique la notion du consentement éclairé. Or, cette notion utilisée de manière régulière en termes de responsabilité civile et pénale complique quelque peu l'approche généreuse d'une proposition de cet ordre.

Les interprétations que les intervenants peuvent apporter tout au long de ce débat sont fondamentales, car elles permettront de mieux comprendre la volonté du législateur.

Je le répète, cette intrication risque de poser problème. Les patients ont une série de droits dont le plus important est celui de l'information qui conditionne d'ailleurs le libre arbitre. L'information touche de nombreux aspects : diagnostic, démarche thérapeutique, pronostic éventuel - avec toute la modestie qu'il faut avoir en la matière -, coût et durée du traitement etc.

Bien sûr, toute forme de dérive à l'américaine, avec hommes de loi à la sortie des hôpitaux, est profondément néfaste à la santé. Ainsi, aux États-Unis, il est arrivé que l'on ne place plus de prothèse totale de la hanche, par exemple, pour la simple raison que l'infection était considérée comme pouvant être traitée par médicaments. Ainsi, des patients atteints d'arthrose ont été maintenus sous traitements médicamenteux, alors qu'une opération pouvait être tentée, avec de très larges chances de réussite. De telles dérives sont possibles et nous ne voulons pas y être confrontés. Nous ne voulons pas non plus que les thérapeutes puissent être mis en cause pour chaque acte qu'ils posent.

Il convient donc de trouver un équilibre. L'intention du projet de loi est louable. Vous avez apporté des réponses aux questions posées, madame la ministre.

Sur le plan juridique, nous avons longuement discuté, notamment de l'article 17, et les interprétations divergeantes ne portent pas sur le diagnostic mais sur la portée juridique.

Certains éléments devraient encore être précisés, même si vous l'avez déjà fait largement en commission, madame la ministre.

Certes, il est toujours frustrant pour une assemblée d'être en bout de course.

Nos collègues de la Chambre se sont trouvés dans cette situation à d'autres moments. M. Colla a rappelé que la discussion sur les droits du patient durait depuis six ou sept ans. La réflexion a donc été menée assez largement, au sein de majorités différentes. De plus, un avant-projet de loi avait été déposé et le Conseil d'État avait remis son avis. Nos collègues de la Chambre ont largement amendé ce texte.

Enfin, il nous est soumis. Certes, il comporte des imperfections, mais il permet d'émettre un signal important en faveur des droits du patient. C'est pourquoi nous soutiendrons votre texte, madame la ministre.

De heer Hugo Vandenberghe (CD&V). - Films of boeken over grote processen, zoals de Stalin- of Vichy-processen, wekken meestal een gevoel van onbehagen op. Men weet immers meestal op voorhand dat, wat ook de aard van het argument is, de bewijskracht van de onschuld of de schuld, de uitspraak vooraf vaststaat. Men komt niet tot de essentie van de democratie, de dialoog. Vandaar dat het rechtsbeginsel Justice must be seen to be done zo belangrijk is geworden: er is een verhouding tussen de inhoud en de stijl. Dat is ook zo in het Parlement: Politics must be seen tot be done. Het is niet omdat het debat elders heeft plaatsgehad, dat het in het Parlement niet meer moet worden gevoerd. In het Parlement wordt het debat immers gelegitimeerd.

Het discrediteert zowel de methode als de oplossing als we 's nachts over dit wetsontwerp moeten debatteren. Van een debat is er overigens geen sprake, vermits alle amendementen toch verworpen zullen worden. Nochtans waren er alternatieven. We hadden het debat zaterdag om 10 uur kunnen hervatten. Het debat in de commissie bood evenmin enige ruimte voor discussie.

Vroeger werd dit soort problemen in de Senaat op een totaal andere wijze besproken. Ik begrijp niet dat de meerderheid de werkzaamheden op die manier opdringt aan de oppositie. Een zeer goed initiatief wordt op die manier zowel naar vorm als naar inhoud in diskrediet gebracht, vermits alle verbeteringen a priori worden verworpen.

Om een meerderheid achter het ontwerp te krijgen, heeft de eerste minister in de Kamer verklaard dat deze wet zal gekoppeld worden met de aansprakelijkheidsregel. Ik begrijp niet hoe men kan staande houden dat deze wet besproken kan worden zonder acht te slaan op de aansprakelijkheid. De brutaliteit van de discussie stoort me ten zeerste. Gezondheidsproblemen en de verhouding tussen arts en patiënt moeten immers subtiel, met de grootste voorzichtigheid en menselijkheid worden benaderd.

Men kan daar een ideologisch debat over voeren, maar daaraan heeft de patiënt die bij een geneesheer zit geen boodschap. Hij heeft het over zaken die meer dans eens over leven en dood gaan.

Er moet dus met de nodige terughoudendheid ruimte worden gelaten aan beide partijen. De patiënt heeft zich lang in een ondergeschikte positie bevonden. Nog in het midden van de jaren zestig oordeelde het hof van beroep te Brussel dat enkel de zware fout van de geneesheer tot aansprakelijkheid kon leiden. Die tijd is gelukkig voorbij. Anderzijds moet ook ruimte worden gegeven want het gaat om wetenschappelijk onderzoek. De geschiedenis van de geneeskunde toont aan dat ook met vergissingen vooruitgang in de wetenschap wordt geboekt. Het idee dat iedere vergissing een fout is die tot aansprakelijkheid moet leiden, is onmenselijk. Vergissen is menselijk. Het opbod dat ontstaat bij de schuldtoewijzing na verkeerde inschattingen en informatie, is een ongelukkige maatschappelijke ontwikkeling.

Vanwege ons juridisch systeem is er een band tussen deze wet en het aansprakelijkheidsrecht, hoezeer de minister dat ook tracht te ontkennen. Er zijn twee vormen van aansprakelijkheid. Enerzijds zijn er specifieke normen, zoals de wet waarover we vandaag stemmen, met geboden en verboden. Als deze normen niet in acht worden genomen, leidt dit tot aansprakelijkheid. Anderzijds is er de omschrijving van de algemene zorgvuldigheidsplicht. In die hypothese moet de rechter nagaan of in de medische of de zorgprestaties voldoende zorgvuldigheid aan de dag is gelegd. Het idee dat een wet wordt goedgekeurd die buiten het juridische systeem valt, is onverdedigbaar: de wet geeft de patiënt echt wel rechten. Een recht van de ene is een plicht voor de andere. Een recht is de mogelijkheid om iets van iemand of van een instelling af te dwingen.

De aanpak van de patiëntenrechten is te veel blijven steken in de methode van de internationale verklaringen. In de voorbereidende documenten wordt hiernaar trouwens uitdrukkelijk verwezen. Er is echter een verschil tussen een inspirerend internationaal charter over patiëntenrechten en een recht. De internationale benadering houdt geen rekening met de concrete nationale wettelijke context. Wij als wetgever hebben de specifieke opdracht de patiëntenrechten op een juridisch coherente wijze in ons rechtssysteem in te planten. Nu wordt een wet goedgekeurd die door het rechtssysteem zal worden afgewezen vanwege haar gebrek aan logica, respect voor het gelijkheidsbeginsel en juridische coherentie.

Een tweede probleem is het toepassingsgebied van artikel 3 dat bepaalt dat de wet van toepassing is op privaatrechtelijke en publiekrechtelijke rechtsverhoudingen inzake gezondheidszorg, verstrekt door een beroepsbeoefenaar aan een patiënt.

Dit is een tapijtbombardement. De wet wordt lineair toegepast in elke situatie, terwijl de zorgverstrekking zo verschillend is. Individuele en collectieve prestaties, ziekenhuisprestaties en andere prestaties allemaal onder één noemer plaatsen is geen toepassing van het gelijkheidsbeginsel. Hoe moet dat in de praktijk worden gebracht? Het moet toch de bedoeling zijn een wet goed te keuren die patiënt en geneesheer meer rechtszekerheid biedt en het is de vraag of dat met dit ontwerp wordt bereikt. Een algemene omschrijving waarin allerlei problemen worden ontweken, voldoet niet en leidt dan natuurlijk tot het fameuze artikel 17 dat een andere benadering van het ziekenhuis inhoudt. De naleving van de verplichtingen tegenover de patiënt wordt anders beoordeeld bij prestaties in het ziekenhuis en daarbij hanteert men criteria die voor mij niet relevant zijn om te oordelen of de plichten er al dan niet op een andere manier kunnen worden benaderd. Men zegt trouwens voortdurend dat het niet over aansprakelijkheid gaat, maar in artikel 17 heeft men het wel over de aansprakelijkheid van het ziekenhuis.

Van twee dingen één: ofwel gaat het niet over aansprakelijkheid en dan moet artikel 17 eruit, ofwel moet de aansprakelijkheid van iedereen worden geregeld. Nu is het niet logisch en coherent en dat zal aanleiding geven tot grote moeilijkheden.

Ter voorbereiding van het debat heb ik nog vanmorgen de publicaties van de afgelopen vijf of zes jaar over de patiëntenrechten opgevraagd. Het viel me op dat inderdaad wordt verwezen naar bepaalde internationale verklaringen of algemene opvattingen, maar dat de evolutie van de rechten van de patiënt en de plichten van de geneesheer, zoals die de afgelopen dertig jaar in de jurisprudentie tot uiting zijn gekomen, veel te weinig in de verf worden gezet. Vele zaken die als een recht van de patiënt naar voren worden gebracht zijn gegroeid in de jurisprudentie: het recht op concrete informatie en toegang tot het dossier. Ongetwijfeld dienden een aantal pijnpunten wettelijk te worden geregeld, omdat er anders jaren moet worden geprocedeerd. Zo heeft bijvoorbeeld het Duitse Bundesgerichtshof zich enige tijd geleden moeten uitspreken over de vraag naar de bewijslast ten voordele of ten nadele van de geneesheer. Het kan dus wel nuttig zijn daarover in de wet uitspraken te doen, maar dan aangepast zodat geen nieuwe problemen worden gecreëerd. Over de bewijslast zegt de wet niets rechtstreeks. Mijn lezing is dat de wet de bewijslast bij de arts legt volgens de algemene rechtsbeginselen.

De patiënt heeft bepaalde rechten en dat zijn plichten voor de geneesheer. Als de patiënt kan aantonen dat hij op een of andere manier bij de geneesheer in behandeling is dan ligt de bewijslast bij de geneesheer en zal die bepaalde zaken moeten aantonen.

De toegang tot het dossier en de rechten van minderjarigen vormen een delicate kwestie. Rechters zeggen dat kinderen van veertien of vijftien jaar niet aansprakelijk kunnen worden gesteld wanneer ze iets misdaan hebben. Misschien is die uitspraak ook ingegeven door menselijkheid omdat die kinderen onvoldoende het onderscheid tussen goed en kwaad kunnen maken.

Het aanvoelen van verantwoordelijkheid, de draagwijdte inzien van een beslissing, dat is niet zo voor de hand liggend. Dat vergt inzicht, normbesef. Neemt iemand wel de juiste beslissing als hij spontaan denkt de juiste beslissing te nemen? Emotioneel kan ik in die redenering inkomen, maar op het gebied van de kennis stel ik mij daarbij vragen.

Het recht heeft de optie genomen dat, in geval van twijfel, de betrokken persoon niet aansprakelijk wordt gesteld.

Wanneer gezegd wordt dat iemand vanaf een bepaalde leeftijd in staat is een beslissing te nemen, dan moet daaraan verantwoordelijkheid en strafrechtelijke aansprakelijkheid worden gekoppeld. Die individuele benadering leidt tot complexe ontwikkelingen. We kunnen dat anders gezegd de postmoderne benadering noemen: zodra er een probleem is van consumenten- of patiëntenbescherming is, moet er een wettelijke regeling worden uitgewerkt.

Gelet echter op de complexiteit van sommige problemen en de menselijke tragiek die erachter kan schuilen, weet de jurist dat de grootste omzichtigheid geboden is. De wetgever kent de toekomstige ontwikkelingen niet. Het is gevaarlijk vandaag als wetgever te zeggen dat de patiënt recht heeft op een kwalitatieve zorgverstrekking, maar niet objectief aan te geven waarin die bestaat. De rechter die geconfronteerd wordt met de interpretatie van dat begrip, zal dan immers niet weten of hij sancties mag uitspreken. Vaagheid is demagogie en leidt alleen maar tot rechtsonzekerheid.

Ik kom terug tot het patiëntendossier. Kan zo een dossier wel objectief zijn? Dat dossier bevat harde en zachte gegevens van de patiënt. De harde gegevens hebben betrekking op lengte, gewicht, afmetingen en andere objectieve gegevens. De zachte gegevens omvatten de appreciatie, de diagnose. De diagnoses of methodes van twintig jaar geleden kunnen vandaag als fouten gezien worden. Willem de Zwijger zei het al: wat vandaag een vergissing is, is het morgen niet meer; de factor tijd kan daarbij bepalend zijn.

Naar mijn oordeel is het punt van het patiëntendossier te weinig uitgewerkt zodat we op dat stuk zeker niet kunnen spreken van een wet met een hoofdletter. Het parlement, en zeker de Senaat, moet waken over de kwaliteit van de wetgeving.

Bepaalde elementen van het ontwerp zijn positief. Het ontbreekt het ontwerp niet aan goede bedoelingen, wel aan juridische coherentie in het geheel van artikelen en aan juridische coherentie in de hele context van het Belgische publiek- en privaat recht. Het is voor ons heel ontgoochelend dergelijke belangrijke aangelegenheid te moeten bespreken in onaanvaardbare omstandigheden.

Mevrouw Mia De Schamphelaere (CD&V). - Ik zou een oproep willen doen tot al degenen die de strekking van dit ontwerp genegen zijn: meer gelijkwaardigheid in de zorgrelatie, grotere openheid, grote transparantie voor de patiënt, een betere garantie voor deskundige en kwaliteitsvolle dienstverlening voor de patiënt, weg van de positie van onmondigheid, afhankelijkheid en onwetendheid. Wie deze idealen wil bereiken via een wettekst moeten we oproepen deze bepalingen niet aan te nemen omdat ze een ontkenning zijn van de juridische bevestiging van deze idealen die we voorstaan.

Ik zal het duidelijk maken via twee artikelen die in de Kamer werden geamendeerd. In artikel 4 staat dat in de mate waarin de patiënt hieraan zijn medewerking verleent de beroepsbeoefenaar de bepalingen van deze wet naleeft binnen de perken van de hem door de wet toegewezen bevoegdheden. De eerste zinsnede van dit artikel was een amendement van de Kamerleden. De bedoeling was, en de minister heeft dit toegelicht in onze commissie, om de algemene medewerkingplicht van de patiënt voor het voetlicht te brengen.

Hoe wordt deze medewerking nu verbonden aan de opdracht van de beroepsbeoefenaar om de rechten van de patiënt na te leven? De bepaling werd geformuleerd als een bepaling uit het verbintenissenrecht, als een formulering van een exceptie van niet-uitvoering.

De regering heeft ons meegedeeld dat ze een duidelijke keuze heeft gemaakt in verband met de verplichtingen van de patiënt. In de memorie van toelichting wordt aangegeven dat de verplichtingen van de arts jegens de patiënt en de verplichtingen van de patiënt jegens de arts, van een andere juridische en morele orde zijn. Dat bevordert het afdwingbaar maken van de verplichtingen van de patiënt. Hem opleggen om een bepaalde leefstijl te volgen en alle medische raadgevingen goed te volgen zou leiden tot een in een rechtstaat ontoelaatbare inbreuk op de persoonlijke vrijheid.

De juridische weerslag van dit artikel kan er toe leiden dat artsen of andere beroepsbeoefenaars die zich in rechte moeten verantwoorden voor het niet naleven van deze wet, een exceptie van niet-uitvoering kunnen inroepen. Zo zou de arts zich aan zijn verplichtingen ten aanzien van de patiënt kunnen onttrekken door bijvoorbeeld aan te voeren dat de patiënt het rookverbod heeft genegeerd, dat hij in plaats van twee glazen rode wijn per dag er drie heeft gedronken en dat hij bijvoorbeeld niet volledig is geweest in zijn informatie. We weten hoe medische informatie wordt verstrekt, we weten dat ook veel te maken heeft met de sociale context van de patiënt. Die exceptie van niet uitvoering toelaten op basis van niet medewerking van de patiënt is te vergaand en zal tot moeilijkheden leiden, maar vooral tot een ontsnapping van beroepsbeoefenaars aan de verplichtingen van deze wet.

Dit amendement van de Kamerleden had tot doel een open dialoog te waarborgen tussen de patiënt en de arts. Het gaat erom de patiënt ertoe te verplichten de voor de arts nodige inlichtingen te verstrekken. De spreker geeft het voorbeeld van een patiënt die een arts raadpleegt om een tweede advies te krijgen en die uit vrees voor een ongunstige diagnose bewust bepaalde inlichtingen verzwijgt.

We zijn van oordeel dat men de juridisch nefaste gevolgen, die een uitholling van de patiëntenrechten zouden kunnen betekenen, niet uit het oog mag verliezen.

De minister heeft meermaals aangegeven dat de regels inzake burgerlijk-, straf- en tuchtrecht blijven gelden. Het beginsel van exceptie van niet uitvoering is een regel van verbintenissenrecht. Waarom wordt dan in artikel 4 deze verplichting tot samenwerking of goeder trouw in onmiddellijk verband gebracht met de beroepsbeoefenaar om de rechten te waarborgen?

Om te vermijden dat de rechten van de patiënt worden uitgehold moet artikel 4 geamendeerd of minstens geschrapt worden.

Een tweede gevaar tot uitholling ligt in artikel 6. Hier wordt het principe van vrije keuze van de beroepsbeoefenaar bevestigd, maar daarmee houdt het niet op. Het principe van vrije keuze wordt bevestigd behoudens de beperkingen opgelegd "krachtens" de wet, niet "door" de wet. De beperkingen kunnen bijvoorbeeld ook omschreven worden in een Koninklijk Besluit of ministerieel besluit. We weten niet wat de doeleinden van deze beperkingen zouden moeten zijn. Ze zijn ook niet in de patiëntenrechtenwet omschreven. De beperkingen zouden bijvoorbeeld budgettaire doeleinden kunnen zijn. Er is een tendens, waarschijnlijk is dat nodig voor het beheer van de volksgezondheid, om patiënten meer en meer in de richting van de budgettair voordeligste keuze te duwen. Het recht op vrije keuze wordt natuurlijk niet volledig ingeperkt, maar door er financiële gevolgen aan te koppelen wordt het een recht van degenen die het zich financieel wel kunnen veroorloven. Precies omdat er enkel staat "beperkingen krachtens de wet" en omdat de doeleinden van die beperkingen niet in de wet zelf worden omschreven bestaat de vrees dat ook het recht op vrije keuze verder zal worden uitgehold met het oog op een budgettair gezond beleid.

Ik hoop dat ik heb kunnen duidelijk maken dat de formulering de goede bedoelingen van dit ontwerp ondermijnt.

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Ik vind het niet gepast zou zijn om over een punt waaraan zoveel werkuren zijn besteed in de commissie, niets te zeggen in de plenaire vergadering.

Je voudrais dire clairement que ce projet n'est pas né derrière une table, grâce à la collaboration de quelques « cabinettards ».

Il est le fruit d'une démarche qui a pris un certain temps. Fin 2000, nous disposions d'un texte de base qui a ensuite été discuté comme il se doit par un gouvernement de coalition, entre divers cabinets, avec la participation active de plusieurs ministres. Le but n'était pas de mettre un terme à la démarche entamée.

Nous nous sommes présentés au Parlement où nous avons invité, début janvier 2001, tous les parlementaires intéressés, sénateurs et députés, à assister à une première présentation du dossier, à diverses auditions, marquées par l'apport des différents groupes - associations de patients, Ordre des médecins, syndicats de médecins, mutualités, etc. Ce large brassage a bien entendu influencé le texte d'autant plus que d'éminents juristes y ont sérieusement collaboré. Je ne puis dès lors accepter que l'on qualifie de « minable » la formulation utilisée, en termes de droit.

Le Conseil d'État a travaillé quatre mois sur le texte et n'a guère eu de remarques fondamentales à formuler, fût-ce concernant les compétences, nous y reviendrons.

La commission de Protection de la vie privée s'est également penchée sur le texte qui a ensuite été transmis à la Chambre où un second débat a eu lieu, à la suite duquel des modifications ont été apportées.

Tant la majorité que l'opposition ont participé à ces démarches. Il est faux, dès lors, de dire que le Parlement n'aurait joué aucun rôle en la matière. Par contre, en l'occurrence, c'est la Chambre qui a travaillé durant plusieurs mois.

En 1985, date à laquelle j'ai pour la première fois siégé en tant que sénatrice, j'ai participé avec d'excellents amis, M. Lallemand et Mme Michielsen, à l'élaboration de la proposition de loi sur la libéralisation de l'avortement : celle-ci avait été rédigée, discutée, votée par le Sénat et ensuite transmise à la Chambre où elle n'a fait l'objet d'aucune modification. Cela signifie-t-il pour autant qu'aucun travail de fond n'aurait été réalisé et qu'il n'y aurait eu aucune participation des élus du peuple ? Bien sûr que non.

J'en viens au fond du texte.

De heer Mahoux heeft gelijk door te stellen dat dit ontwerp niet revolutionair is. Het gaat inderdaad over afgeleide rechten, die reeds zijn bepaald in internationale verdragen. Het gaat ook over bestaande rechtsspraak waarop is voortgebouwd en die werd gecodificeerd. Het is geen revolutionair ontwerp, maar het is wel een belangrijk. Er zijn organisaties die al meer dan twintig jaar vragen dat er een wet op de patiëntenrechten komt. Trouwens, de heer Colla had ook een initiatief in dit verband genomen, waar we ons in niet onbelangrijke mate op hebben geïnspireerd.

De vraag werd gesteld over de band tussen het ontwerp en de problematiek van de aansprakelijkheid. Ik heb in de commissie zeer duidelijk gezegd dat dit vanzelfsprekend ingebed is in de bestaande burgerrechtelijke, strafrechtelijke en tuchtrechtelijke aansprakelijkheidsregels. Ik heb nooit iets anders beweerd. Ik heb enkel gezegd dat deze wet over de patiëntenrechten gaat. Het is dus niet juist dat wij een kunstmatige scheiding aanbrengen. Het is echter geen uitwerking van een aansprakelijkheidsrechtsysteem. Dat laatste moet inderdaad nog gebeuren in een ontwerp dat de premier heeft aangekondigd.

Helemaal op het einde van het ontwerp is er wel sprake van aansprakelijkheid van het ziekenhuis. Dat heeft te maken met een uitspraak van de Raad van State. De Raad van State was van oordeel dat de oorspronkelijke formulering in het ontwerp over het vermoeden van aansprakelijkheid van gezondheidsinstellingen een bevoegdheidsoverschrijding ten aanzien van de gemeenschappen en de gewesten inhield. Daarom werd de tekst herwerkt. Na onder meer de bespreking in het Parlement, waar precies leden van CD&V opmerkten dat het vermoeden van aansprakelijkheid niet meer in het ontwerp was opgenomen, is de keuze gemaakt om toch te proberen de centrale aansprakelijkheid in te voegen, in artikel 17. Dat werd ingebed op het terrein dat zonder twijfel tot de federale bevoegdheid behoort, namelijk de centrale aansprakelijkheid van ziekenhuizen in het raam van de ziekenhuiswet. De andere gezondheidszorgvoorzieningen vallen daar inderdaad buiten. Bovendien wordt er in verband met de aansprakelijkheid geen nieuwe regeling uitgewerkt. Er wordt enkel in beeld gebracht hoe de aansprakelijkheidsregels er nu uitzien.

Het is volledig onjuist te beweren dat, voor wat artikel 18 van de arbeidsovereenkomstenwet betreft, de patiënt geen derde zou zijn. Die thesis werd met verve verdedigd maar die is niet juist. Immers, indien de werknemer bij de uitvoering van zijn overeenkomst de werkgever of derden schade berokkent, is hij enkel aansprakelijk voor zijn bedrog en zware fout. Voor een lichte fout is hij enkel aansprakelijk als die bij hem eerder gewoonlijk dan toevallig voorkomt. Op straffe van nietigheid mag niet worden afgeweken van de bij het eerste en het tweede lid vastgestelde aansprakelijkheid, tenzij - en alleen voor wat de aansprakelijkheid tegenover de werkgever betreft - bij een door de Koning algemeen verbindend verklaarde collectieve arbeidsovereenkomst. In dat geval heeft de patiënt geen rechtstreekse contractuele relatie met de werknemer-arts, maar enkel met het ziekenhuis. Dat sluit niet uit dat de patiënt toch als een derde moet worden beschouwd voor de toepassing van artikel 18. In dat artikel staan namelijk bepalingen over de schade die de werknemer berokkent aan ofwel de werkgever, ofwel derden. Tegenover de arts-werknemer is de patiënt wel degelijk een derde en is artikel 18 wel degelijk van toepassing.

Om die reden zijn zoveel parlementsleden in beweging gekomen. Zij wilden zoeken naar een formule op het niveau van de ziekenhuizen. Het grote voordeel van de centrale aansprakelijkheid van de ziekenhuizen is dat het voor de patiënt makkelijker wordt. Het wordt ook duidelijker waar hij klacht kan neerleggen als zijn patiëntrechten niet worden gerespecteerd. Dat centrale aanspreekpunt is natuurlijk de ombudsfunctie waarop elke patiënt een beroep kan doen.

Voor de fouten van beroepsbeoefenaars die hetzij een werknemerscontract hebben, hetzij statutair benoemd zijn, is het ziekenhuis aansprakelijk. Dat zij daardoor van een pseudo-immuniteit zouden genieten, zodat zij de patiëntrechten rustig aan hun laars kunnen lappen, is hoogstens een theoretische waarheid. Het ziekenhuis dat aansprakelijk gesteld wordt voor de fouten van een werknemer, zal in de praktijk een sanctie aan die werknemer opleggen. Wie voortdurend in de fout gaat, wordt toch de laan uitgestuurd. Bovendien blijft natuurlijk ieder individu persoonlijk aansprakelijk voor de strafrechtelijke inbreuken en fouten die hij begaat. De meeste medische fouten zijn overigens ook strafrechtelijke inbreuken. Daarover was iedereen het eens.

De meeste ziekenhuisgeneesheren hebben trouwens een statuut van zelfstandige. Voor een ziekenhuis is het moeilijk om de naleving van de patiëntenrechten ten aanzien van die artsen af te dwingen in de strikt juridische zin van het woord. Verschillende vertegenwoordigers van ziekenhuisfederaties hebben overigens beklemtoond dat het in die gevallen niet billijk zou zijn de ziekenhuizen bij wet aansprakelijk te stellen voor de niet-naleving door de arts van de verplichtingen die hij krachtens de wet op de patiëntenrechten opgelegd krijgt.

Gezien het gevorderde ochtenduur zal ik mijn betoog niet verder zetten, maar ingaan op enkele vragen van collega's.

Mijnheer Colla, u beweert dat artikel 7, §4 geen grens stelt aan de therapeutische exceptie. Laten we de tekst eens rustig lezen zonder hem te interpreteren. De beroepsbeoefenaar mag informatie uitzonderlijk onthouden aan de patiënt, voorzover de beroepsoefenaar van mening is dat er ernstig nadeel zou zijn voor de gezondheid van de patiënt. Hij moet hierover dan in elk geval een andere beroepsbeoefenaar raadplegen. Deze therapeutische excepties werden in de tekst opgenomen na de hoorzittingen. Meestal zet de arts zelf de stap, als hij denkt dat de voorlichting van de patiënt meer schade kan berokkenen dan goed doen.

In dat opzicht kiest de heer Colla hoogst ongelukkige voorbeelden. Al zijn voorbeelden betreffen besmettelijke ziekten, die bij wet verplicht moeten worden aangegeven en geregistreerd. Een beroepsoefenaar in een dergelijke situatie moet de juiste geneesmiddelen toedienen en dus meedelen waarover het gaat.

De heer Marcel Colla (SP.A). - Waarom voorziet paragraaf 3 daarin dan wel?

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Omdat het in §3 niet gaat over de beroepsbeoefenaar, maar over de patiënt die heeft meegedeeld dat, mocht de arts iets vaststellen, hij daarvan niet op de hoogte wenst te worden gebracht. Dat is het recht op het niet-weten.

De heer Marcel Colla (SP.A). - Dat recht wordt overruled in §3, als het recht ernstig nadeel kan opleveren voor derden.

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Natuurlijk! Omdat in dat geval de patiënt geen situatie mag creëren waarin een arts die weet dat de aandoening gevaar oplevert voor derden, de informatie niet zou kunnen meedelen. In het andere geval roept de arts de therapeutische exceptie in en dat is een fundamenteel verschil.

De heer Marcel Colla (SP.A). - De patiënt doet een beroep op zijn recht om niet te weten. De verantwoordelijkheid van de geneesheer is hier veel groter.

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Neen, als de patiënt zegt dat hij niet wil weten of hij/zij een bepaalde ziekte heeft en de arts stelt vast dat hij of zij een gevaarlijke ziekte heeft, moet deze laatste de mogelijkheid hebben om daar tegen in te gaan.

De heer Marcel Colla (SP.A). - In paragraaf 4 heeft de patiënt gezegd dat hij het wel wil weten en de arts beweert dat hij hem de informatie uit eigen beweging niet zal geven. Hij mag dat ook niet, zelfs niet in een situatie waarin er gevaar is op besmetting.

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Neen, mijnheer Colla, bij de therapeutische exceptie is het de arts die alleen in uitzonderlijke gevallen mag afwijken van de algemene informatieplicht, op voorwaarde dat hij na het overleg samen met een andere beroepsbeoefenaar van oordeel is dat er meer kwaad dan goed zal worden aangericht.

De heer Marcel Colla (SP.A). - Ik voeg daar aan toe dat hij dat recht niet mag hebben als het schade aan derden kan berokkenen.

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Als het gaat over al die voorbeelden van besmettelijke ziekten zal de arts geen andere beroepsbeoefenaar vinden die van oordeel is dat het potje maar beter gedekt blijft omdat de patiënt anders te erg zou schrikken.

De heer Colla had het ook over het recht op respect voor de intimiteit en over het feit dat studenten in opleiding de onderzoeken of behandelingen niet meer zouden mogen bijwonen. Dat is volledig fout. Hij heeft de tekst niet gelezen. Ik verwijs naar de voorlaatste alinea van artikel 10 waar zwart op wit staat dat de personen waarvan de aanwezigheid verantwoord is, aanwezig kunnen zijn bij de zorg, de onderzoeken en de behandelingen.

De heer Marcel Colla (SP.A). - Mevrouw de minister, u vergeet een passage. Er staat ook "in het kader van de dienstverstrekking van de beroepsbeoefenaar." Zelfs in die gevallen kan de patiënt die aanwezigheid nog weigeren. U verbiedt de aanwezigheid van studenten.

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Men spreekt over de personen waarvan de aanwezigheid is verantwoord in het raam van de dienstverstrekking. Mensen in opleiding zijn betrokken bij de dienstverstrekking. Artsen in opleiding, die de titel van arts nog niet hebben en die een andere arts vergezellen, verrichten bepaalde handelingen onder toezicht van een andere arts. (Onderbrekingen van de heer Colla)

Ik ben van oordeel dat deze wet een goede basis biedt. Uiteraard is er nog veel te doen op het vlak van het zorgvuldig formuleren van goede uitvoeringsbesluiten. Wij zullen daar in de volgende maanden hard aan werken en zoals ik in de Commissie beloofd heb, zal ik er ook voor zorgen dat de uitvoeringsbesluiten in het parlement uitvoerig aan bod zullen komen, nog vóór ze in de ministerraad zullen zijn goedgekeurd.

De heer Jan Remans (VLD). - Dit wetsontwerp laat veel ruimte voor de interpretatie van de arts, waardoor hij in een onzekere juridische situatie terechtkomt. In hoever kan de arts die op basis van deze wet handelt, worden vervolgd? Welke rechtszekerheid heeft de arts die de wet eerbiedigt en welke straf kan hij oplopen als hij de wet niet eerbiedigt?

Mevrouw Magda Aelvoet, minister van Consumentenzaken, Volksgezondheid en Leefmilieu. - Ik wil eerst ingaan op een vraag die u daarstraks hebt gesteld over het lot van een patiënt die zich na een ongeval in een kritische toestand bevindt.

Het wetsontwerp bepaalt dat de arts in de spoedgevallenprocedure moet handelen in het belang van de patiënt. Bij een spoedgeval is er immers geen tijd om na te gaan of alle zorgvuldigheidscriteria werden geëerbiedigd.

Als het niet om een spoedgeval gaat en effectief kan worden vastgesteld dat de patiënt een vraag tot niet-interventie - een voorafgaande weigering - heeft opgesteld, moet worden nagegaan of de vraag effectief door de betrokkene werd geformuleerd in een situatie waarin hij handelingsbekwaam was en of de vraag duidelijk omschrijft welk type behandeling hij weigert.

Wat gebeurt er met een arts die niet optreedt nadat is vastgesteld dat aan de bovengenoemde voorwaarden is voldaan? De juridische appreciatie luidt dat uit de formulering van de tekst van de wet grotere zekerheid voor de arts voortvloeit. De wet bepaalt duidelijk dat de arts in dat geval niet hoeft te interveniëren. Hij kan niet worden beschuldigd van het niet verlenen van hulp aan een mens in nood. Integendeel, we moeten aanvaarden dat een persoon die zich in een noodsituatie bevindt, het recht heeft een bepaalde behandeling te weigeren. Het is niet de arts die hulp weigert, maar de patiënt die weigert te worden geholpen.

-De algemene bespreking is gesloten.