|
|
ADHD - Hoge Gezondheidsraad - Gebruik van stimulantia bij kinderen - Advies
geneesmiddel
ziekte van het zenuwstelsel
Hoge Gezondheidsraad
kind
verdovend middel
| 23/12/2011 | Verzending vraag |
| 13/2/2012 | Antwoord |
Herindiening van : schriftelijke vraag 5-2293
In haar antwoord op de vraag om uitleg nr. 5-473 (Commissiehandelingen nr. 5-64COM) over de behandeling van ADHD verwees de geachte minister naar een advies van de Hoge Gezondheidsraad over het gebruik, de veiligheid en de bijwerking van stimulantia bij kinderen, in het bijzonder van methylfenidaat, in het kader van de behandeling van ADHD, dat eind april 2011 zou worden afgeleverd.
Graag kreeg ik een antwoord op de volgende vragen:
1) Kan de geachte minister mij dit advies en haar conclusies hieromtrent bezorgen?
2) In welke mate bepaalt dit advies een verandering of aanpassing van het huidige beleid?
1) De Hoge Gezondheidsraad gaf zijn advies op 6 juli 2011.
Het staat sinds juli 2011 op de website van de Hoge Gezondheidsraad.
Dit zijn de belangrijkste besluiten en aanbevelingen:
De belangrijkste indicatie voor de betrokken medicatie betreft Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD). Dit syndroom wordt gekenmerkt door een combinatie van persisterende problemen in aandacht, motorische regulatie en gedragscontrole die reeds aanwezig zijn voor de leeftijd van zeven jaar en het functioneren significant hinderen.
In dit advies wordt niet ingegaan op de “state of the art” inzake diagnostiek en behandeling van ADHD.
Met betrekking tot de veiligheid en nevenwerkingen van de medicatie die momenteel gebruikt wordt in de behandeling van ADHD, met name de stimulantia en atomoxetine, is en blijft er bezorgdheid over een drietal domeinen.
De grootste bezorgdheid betreft het cardiaal functioneren (hypertensie) en vooral de mogelijke relatie met plotse dood. Gelukkig is plotse dood bij kinderen zeer zeldzaam, en dat is het ook bij kinderen onder medicamenteuze behandeling voor ADHD.
Het betekent wel dat er zeer grote aantallen patiënten nodig zijn om een duidelijk antwoord te kunnen formuleren over een al dan niet aan de medicatie gerelateerd verhoogd risico op plotse dood. De voorschrijvende arts zal zorgvuldig attent moeten zijn en blijven en de betrokkenen - kinderen en ouders - attent moeten maken voor eventuele signalen.
Een tweede domein van bezorgdheid en dus van continue aandacht betreft de invloed op eetgedrag en groei.
Tot slot is vooralsnog niets geweten over de invloed van ADHD en de invloed van deze (en andere) medicatie op cerebrale ontwikkeling. Dat komt vooral door het gebrek aan adequate onderzoeksinstrumenten, maar op dat vlak is een en ander aan het bewegen.
Elementen voor een veiligheidsprotocol:
Er zijn verschillende voorstellen geformuleerd voor de opvolging van ADHD medicatie bij kinderen. Algemeen geldt dat zowel bij de start van de medicatie als tijdens de behandeling gewicht, lengte, bloeddruk en pols gemeten moeten worden. Men raadt een jaarlijkse evaluatie aan.
Tijdens de opstartfase is een wekelijkse, minstens telefonische, follow-up nodig om werking en mogelijke bijwerkingen te bevragen.
Het is ook aan te raden om een volledige lengte- en gewichtscurve op te stellen, inclusief vroegere lengtes en gewichten. Eventueel moet men ook naar de lengtes van de ouders vragen. Indien er tijdens de behandeling een afname is in lengte en/of gewicht van meer dan 1 standaarddeviatie, moet een kinderendocrinologisch consult overwogen worden.
De basis voor elke evaluatie bestaat uit een anamnese inzake effecten en nevenwerkingen, een conform de “state of the art” uitgevoerd lichamelijk onderzoek met aandacht voor cardiale risicofactoren, evaluatie van groei (gewicht, lengte & Body Mass Index - BMI), cardiale evaluatie (bloeddruk & pols) en neuromotorische evaluatie (onder andere tics).
In verband met het mogelijke risico op “plotse dood” is het voorstel om anamnestisch de aanwezigheid van risicofactoren voor plotse dood te inventariseren, zowel voor het starten van de medicatie als tijdens de behandeling. Deze anamnese houdt in: familiale voorgeschiedenis van premature plotse dood (<40j), persoonlijke voorgeschiedenis van syncope, palpitaties, thoracale pijn, duizeligheid van onbekende oorsprong - vooral tijdens inspanning. Indien patiënten bovenstaande symptomen wel vertonen, wordt aanbevolen een grondiger onderzoek uit te voeren.
De anamnese omvat verder een bevraging van familiale en persoonlijke antecedenten betreffende medicatiegevoeligheid en metabole, endocriene, cardiale, neurologische, neuromotorische of seksuele problematiek (vooral bij opstarten). Daarnaast moet suïcidaliteit bevraagd worden en de risicofactoren ervoor geïnventariseerd, zowel kind- als contextgebonden. Er moet ook aandacht besteed worden aan levensstijl, eetgewoontes en beweging. Het spreekt voor zich dat bij follow-up ook de werkzaamheid en eventuele bijwerkingen geïnventariseerd worden. Als gestandardiseerde pediatrische bijwerkingen-schaal kan de aanpassing door Bostic en Rho van de Safety Monitoring Uniform Report Form (SMURF) (Bostic & Rho, 2006) gebruikt worden.
De diagnostiek van psychopathologie bij kinderen en jongeren in het algemeen, dus ook van ADHD en eventuele comorbiede stoornissen of problemen, en zeker de indicatie en follow-up inzake psychofarmacologische interventies veronderstelt medisch specialistische competenties. Een en ander gebeurt dan ook bij voorkeur door en in samenwerking met een kinder- en jeugdpsychiater.
Rekening houdend met de huidige stand van de kennis kan gesteld worden dat een cardiologisch en/of electrocardiogram (ECG) onderzoek bij negatieve anamnese en klinisch onderzoek omwille van de genoemde redenen vooralsnog geen doelmatige bijdrage levert aan het voorkomen van plotse dood. Er wordt aanbevolen de resultaten van lopend onderzoek hierover af te wachten.
Omwille van de bestaande bezorgdheid over het oneigenlijk gebruik van stimulantia en het gebrek aan gegevens erover is het aan te bevelen op dit terrein onderzoek te doen.
2) Het gevolg dat ik aan dit advies - maar ook aan het advies van de Hoge Gezondheidsraad over de weerslag van de psychotropen op de bejaarden - heb gegeven is drieërlei.
In de eerste plaats heb ik de administratie van Volksgezondheid gevraagd om een wetenschappelijk platform op te zetten zoals dat voor de antibiotica bestaat, onder de naam BAPCOC.
Dat platform zal, in overleg met alle betrokken partijen, de acties rond de psychofarmaca moeten definiëren, coördineren en uitvoeren. Naast de diensten van de FOD Volksgezondheid en van het Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeits-verzekering (RIZIV) zullen ook de Federale agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten (FAGG) en de bevoegde diensten van de gemeenschappen en gewesten hieraan deelnemen.
Wat meer in het bijzonder het probleem van de ADHD-behandeling bij kinderen betreft, zal ik op de volgende IMC die in de lente zal plaatsvinden een punt agenderen met betrekking tot de rol van de verenigingen die leerkrachten en ouders in de scholen informeren en die, wellicht niet altijd gewild, het gebruik van Rilatine aanmoedigen voor kinderen met aandachtsstoornissen;
In het kader van het overleg met de ziekenfondsen over de strengere controlemaatregel voor geneesmiddelen met een a priori controle door de adviserend geneesheer (de zogenoemde “geneesmiddelen hoofdstuk IV”) ten slotte heb ik Rilatine laten toevoegen als een in 2012 te controleren klasse.