|
|
Les médecins conventionnés qui pratiquent des tarifs plus élevés que les barèmes officiels
médecin
médecine conventionnée
dépense de santé
statistique de la santé
| 23/12/2011 | Envoi question |
| 22/3/2012 | Réponse |
Réintroduction de : question écrite 5-3688
Quand un médecin adhère à l'accord national entre les médecins et les mutuelles il doit pratiquer les tarifs officiels pour les actes médicaux qui font l'objet d'un remboursement. Un médecin peut toutefois n'adhérer à l'accord que partiellement ou ne pas y adhérer du tout. Dans ce cas il peut décider d'appliquer des tarifs supérieurs, également pour des prestations qui font l'objet d'un remboursement.
Les médecins n’ayant pas notifié, dans les délais fixés par la loi, leur refus d’adhérer à l’accord afficheront, visiblement pour les bénéficiaires, dans leur salle d’attente et, en ce qui concerne les institutions, soit dans la salle d’attente, soit dans le local de réception, soit dans le local d’inscription, le document qui leur sera transmis par le Service des soins de santé de l’Institut national d’assurance maladie-invalidité et qui indique qu’ils ont adhéré à l’accord ainsi que, en cas d’application du conventionnement partiel, les jours, heures et lieux des prestations auxquelles ils pourront ne pas appliquer les tarifs de cet accord.
1) La ministre a-t-elle connaissance de médecins qui ne respectent pas cette obligation d'affichage? L'INAMI contrôle-t-il les médecins pour s'assurer du respect de l'obligation d'affichage ? Quelles sont les conséquences pour le médecin si l'on constate que l'obligation d'affichage n'est pas respectée ?
2) Combien de plaintes l'INAMI a-t-il reçues ces deux dernières années relatives à des médecins conventionnés qui appliqueraient quand même des barèmes plus élevés que les tarifs officiels ?
3) L'INAMI sévit-il contre les médecins conventionnés qui facturent plus que les tarifs officiels ? Quelles sont les conséquences auxquelles ces médecins peuvent s'exposer ?
4) L'INAMI procède-t-il à un contrôle spécifique pour les médecins partiellement conventionnés ?
Les médecins conventionnés totalement ou partiellement doivent afficher dans la salle d’attente de leur cabinet médical, à un endroit facilement visible pour le patient, qu’ils adhèrent à l’accord ainsi que les jours et heures auxquels ils appliquent les tarifs de l’accord et les jours et heures auxquels ils ne les appliquent pas.
S’il n’existe pas encore de mécanisme de sanction explicite organisé légalement en cas de non respect de cette modalité du conventionnement telle que mentionnée dans l’article 73, §1er de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, la Commission nationale médico-mutualiste est compétente pour concilier, le cas échéant, les différends au sujet de l’interprétation ou de l’exécution des accords. On constate cependant que cette commission n’a reçu qu’une seule fois une requête de conciliation.
On doit en outre souligner qu’en cas de non-respect des tarifs de l’accord, différentes sanctions peuvent être envisagées dans le cadre de cette même loi, loi qui contient plusieurs dispositions reprenant certaines mesures comme notamment, le fait que les accords peuvent le cas échéant prévoir des clauses pénales au sens des articles 1126 à 1233 du Code civil (article 50, §7, alinéa 1er), clauses qui peuvent être appliquées au médecin qui ne respecte pas les dispositions des accords.
Cette même loi offre en même temps la possibilité d’infliger au dispensateur de soins qui a adhéré à l’accord et qui ne respecte pas les tarifs et honoraires fixés par celui-ci, une amende administrative égale à trois fois le montant du dépassement, avec un montant minimum de 125 euros (article 168, alinéas 3 et 4 de la loi).
Cette procédure est initiée par le Service d’évaluation et de contrôle médicaux et le Service du contrôle administratif de l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) de leur propre initiative, sur base d’informations fournies par l’organisme assureur ou sur base d’une plainte. Il revient au fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif de décider d’infliger une amende après réception des moyens de défense du contrevenant.
Il faut constater que le Service d’évaluation et de contrôle médicaux reçoit un faible nombre de plaintes à savoir, en moyenne quelques plaintes par an. Ces plaintes peuvent être anonymes mais en cas d’informations insuffisantes, elles ne pourront être traitées.
Le Code de déontologie prévoit que les médecins ne peuvent refuser de donner des explications au malade ou aux personnes qui le représentent au sujet de ses honoraires tandis que l’Ordre insiste sur la nécessité d’informer le patient de manière adéquate sur le montant des éventuels suppléments d’honoraires.
Il ne faut surtout pas négliger le rôle des services de défense des membres des organismes assureurs qui, en cas de plainte d’un de leurs affiliés, contactent les prestataires de soins pour tenter de trouver un arrangement à l’amiable.
Enfin, en ce qui concerne les médecins partiellement conventionnés, depuis l’accord national médico-mutualiste 2009-2010, on remarque que, et bien qu’aucun contrôle spécifique n’ait eu lieu, les informations à fournir concernant les jours et heures de prestations qui tombent pendant ou en dehors des périodes au cours desquelles le médecin applique les tarifs de l’accord, ont été modernisées après concertation entre les partenaires de la médico-mut. Il s’en suit qu’il y a plus de clarté sur les conditions de temps et de lieu pour les prestations qui sont exécutées conformément ou en dehors des conditions de l’accord.
La problématique des dépassements des honoraires concerne en premier lieu les organismes assureurs, et l’assuré s’adressera donc de préférence à son organisme assureur pour toute question relative aux factures et attestations de soins donnés ou en cas de demande de paiement irrégulier. Certains organismes assureurs procurent à leurs membres, via un support informatisé, des informations sur le statut des médecins par rapport à l’accord (entièrement, partiellement conventionné ou non conventionné).
Il faut également souligner que, dans le cadre des règles de déontologie, la contestation d’un honoraire abusif d’un médecin conventionné ou non peut être adressée au Conseil provincial de l’Ordre des médecins qui est compétent pour arbitrer de telles contestations via sa Commission des litiges d’honoraires. Le Code de déontologie des médecins prévoit en effet que le médecin doit faire preuve de modération dans la fixation des honoraires relatifs à ses prestations. La demande d’honoraires manifestement excessifs constitue un manquement à la probité et à la discrétion.
Un recours devant le juge de paix est aussi envisageable.