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Question écrite n° 5-11335

de Louis Ide (N-VA) du 4 avril 2014

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales

les abus du régime du tiers payant social

dépense de santé
ticket modérateur
fraude
médecin
statistique officielle

Chronologie

4/4/2014 Envoi question
16/4/2014 Réponse

Requalification de : demande d'explications 5-4777

Question n° 5-11335 du 4 avril 2014 : (Question posée en néerlandais)

L'une des mesures que vous avez prises pour préserver l'accessibilité des soins de santé est l'instauration du régime du tiers payant social. Grâce à ce système, les médecins ont la possibilité de ne faire payer à certains de leurs patients que leur quote-part personnelle. La mutualité de l'intéressé rembourse alors directement au médecin la partie de l'intervention à charge de l'assurance-maladie.

Ce système constitue non seulement une charge administrative importante pour le médecin concerné mais d'aucuns abusent de cette mesure pour comptabiliser indûment certaines prestations.

Tout comme pour toutes les autres formes de fraude et d'abus, j'estime que l'État doit ici aussi intervenir sévèrement. C'est la raison pour laquelle je souhaiterais obtenir une réponse aux questions suivantes :

1) Combien de dossiers relatifs à des abus liés au tiers payant social les services de contrôle de l'INAMI ont-ils ouverts en 2010, 2011 et 2012 ?

2) Combien de ces dossiers ont-ils été ouverts sur la base d'une enquête effectuée par les services de contrôle et cela en 2010, 2011 et 2012 ?

3) Dans combien des dossiers ouverts en 2010, 2011 et 2012 un jugement est-il déjà intervenu ? Dans combien de cas la personne accusée a-t-elle été condamnée ?

4) À combien se sont élevées les prestations indûment comptabilisées dans le régime du tiers payant social en 2010, 2011 et 2012 ?

5) Combien de prestations indûment comptabilisées en 2010, 2011 et 2012 ont-elles déjà été récupérées ?

Réponse reçue le 16 avril 2014 :

1) L’l’Institut national d'assurance maladie-invalidité (INAMI) est bien conscient du fait que l’introduction du statut du tiers payant social pourrait entraîner des abus et une mise à charge indue des prestations.

A l’occasion de certaines enquêtes, le Service d’évaluation et de contrôle médicaux (SECM) a constaté dans quelques cas, en relation avec des infractions du type « prestations non effectuées », un aspect spécifique se rapportant au tiers payant social, à savoir l’utilisation abusive de la mention de « détresse financière ».

L’utilisation abusive peut constituer un élément que les organes du contentieux peuvent prendre en compte dans leur prise de décision.

2), 3), 4), 5) Le SECM examine si les dispensateurs de soins se conforment à la réglementation, c’est-à-dire si les conditions d’application du régime tiers payant ont été respectées. Les infractions éventuelles à la réglementation sont donc inclues dans les infractions du type « conformité et réalité ». Le service de contrôle ne se concentre donc pas spécifiquement sur le régime du tiers payant. Ceci explique également pourquoi le Service ne dispose pas de données spécifiques à ce sujet.

Tenant compte d’indices d’irrégularités dans les critères d’application du tiers payant social, le Service envisage dans un avenir proche d’analyser cette problématique dans le cadre d’une « approche intégrée » et coordonnée avec les Organismes assureurs Notons d’ailleurs qu’en ce moment, l’Arrêté Royal sur le tiers payant est en cours de révision dans tous ses aspects.