L’épidémiologie est un des fondements de la médecine. Il est extrêmement important de mesurer correctement puisque mesurer c’est savoir. De cette manière, on peut souvent anticiper dans certaines décisions relatives à la politique à mener tant au niveau régional et national qu’international. Les services d’hygiène hospitalière, les laboratoires et les comités de politique antibiotique des hôpitaux belges sont sollicités pour participer à des surveillances. Celles-ci donnent un aperçu, ou devraient donner un aperçu, de la manière dont les choses évoluent. De nombreux laboratoires et services participent volontairement à des études, surveillances, … Généralement, tout repose sur les mêmes personnes parce que la politique antibiotique, la microbiologie et l’hygiène hospitalière sont trois éléments dont les mêmes personnes se préoccupent. Des laboratoires participent sur une base volontaire en tant qur laboratoires vigies, envoient divers germes à des laboratoires de référence, participent à des études de l’Institut scientifique de santé publique/Pasteur (comme l’étude sur les pneumocoques, l’étude sur les aminoglycosides, …). Souvent, des laboratoires participent aussi à des projets du European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). Les services d’hygiène hospitalière sont obligés de participer à trois systèmes de surveillance : le SARM, le CD et un troisième au choix. Il y a en outre ceux qui participent volontairement à la surveillance dans le cadre de l’étude de prévalence des infections nosocomiales, et tous participent à la campagne de promotion de l’hygiène des mains et font les observations nécessaires. À côté des activités normales, des rapports annuels, des lettres d’information, des réunions, ... cela fait beaucoup. De nombreuses questions se posent également sur la valeur scientifique de certaines surveillances. Toutes ces personnes se préoccupent de la santé publique, elles participent aussi volontiers sur une base volontaire à des études très intéressantes (comme l’étude sur les pneumocoques menée par l’Institut Pasteur). Mais ce serait tout de même une bonne chose de développer un objectif sur plusieurs années, de savoir où l’on veut aller et aussi peut-être de faire des choix stratégiques. Trop de personnes responsables du traitement de ces données sont, pour cette raison, absentes sur le lieu de travail, ce qui est néfaste par exemple pour l’hygiène hospitalière. La ministre peut aussi avoir pour option de professionnaliser davantage et, par exemple, de prévoir à l’avenir dans chaque hôpital un épidémiologiste qui se chargerait (du traitement) de ces tâches. 1. Combien de laboratoires vigies y a-t-il en Belgique et comment sont-ils répartis dans les régions (Flandre, Bruxelles et Wallonie) ? Quels sont les pourcentages par rapport au nombre de laboratoires nationaux, et aussi régionaux ? 2. Les laboratoires hospitaliers doivent aussi collaborer à trois surveillances. Le Clostridium difficile et le SARM sont obligatoires, la troisième est laissée au libre choix : telles les infections postopératoires, les ESBL, … Tous les laboratoires satisfont-ils à cette obligation ? Sur le nombre total de laboratoires, combien satisfont-ils à cette obligation ? Quel est le pourcentage de laboratoires qui enregistrent le SARM de manière adéquate (avec une ventilation par région) ? Qu’en est-il pour le CD ? Quelle est la ventilation pour le reste ? 3. A-t-il déjà été nécessaire à ce jour de sanctionner des enregistrements tardifs ou incomplets ? Dans l'affirmative, quelle est la ventilation par région ? 4. Que pense la ministre de ma suggestion de fixer un objectif pluriannuel pour l’obtention de surveillances, lesquelles seront peut-être alors (encore) mieux scientifiquement fondées ? Ne conviendrait-il pas d’intégrer l’épidémiologie dans les hôpitaux en engageant une personne supplémentaire ? |
Epidemiologie is één van de fundamenten van de geneeskunde. Het is uiterst belangrijk correct te meten. Meten is immers weten. Op die manier kan men vaak anticiperen in bepaalde beleidsbeslissingen, zowel regionaal, nationaal als internationaal. De diensten ziekenhuishygiëne, de laboratoria en de comités antibioticabeleid van de diverse Belgische ziekenhuizen wordt gevraagd deel te nemen aan surveillances. Die surveillances geven zicht op, of zouden moeten zicht geven op hoe de zaken evolueren. Veel laboratoria en diensten nemen ook vrijwillig deel aan studies, surveillances, … Meestal worden altijd dezelfde mensen hiermee belast omdat antibioticabeleid, microbiologie en ziekenhuishygiëne nu eenmaal een triumviraat vormen en het dezelfde mensen zijn die zich dit triumviraat aantrekken en ter harte nemen. Op vrijwillige basis participeren laboratoria als peillaboratorium, sturen ze verschillende kiemen naar referentielaboratoria, participeren ze in studies van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur (zoals de pneumokokkenstudie, aminoglycosidenstudie, …). Vaak participeren laboratoria ook in de projecten van het European Antimicrobial Resistance Surveillance System (EARSS). De diensten ziekenhuishygiëne zijn verplicht deel te nemen aan drie surveillancesystemen: MRSA, CD en een derde naar keuze. Verder zijn er die vrijwillig participeren aan de surveillance prevalentiestudie nosocomiale infecties en nemen ze allen deel aan de campagne handhygiëne met de nodige observaties. Naast de normale werkzaamheden, de jaarverslagen, nieuwsbrieven, vergaderingen, … wordt het allemaal wat veel. Ook worden er veel vragen gesteld over de fundamentele wetenschappelijkheid van bepaalde surveillances. Al deze mensen hebben het beste voor met de volksgezondheid, ze willen ook graag participeren op vrijwillige basis aan zeer interessante studies (zoals bijvoorbeeld de pneumokokkenstudie van Pasteur). Maar toch zou het goed zijn dat er een visie ontwikkeld wordt over meerdere jaren: waar wil men naartoe en moeten er strategische keuzes worden gemaakt? Teveel van de mensen die instaan voor de verwerking van deze gegevens zijn daardoor niet meer aanwezig op de werkvloer, wat net nefast is bijvoorbeeld voor de ziekenhuishygiëne. Het kan ook een optie zijn van de minister om verder te professionaliseren en bijvoorbeeld in de toekomst een epidemioloog in elke ziekenhuis op te nemen die deze (verwerking van) taken op zich neemt. 1. Hoeveel peillaboratoria zijn er in België en welke is de verdeling per gewest (Vlaanderen, Brussel, Wallonië)? Hoe zijn de verhoudingen op het totaal aantal laboratoria, zowel nationaal als per gewest? 2. Ziekenhuislaboratoria moeten ook meewerken aan drie surveillances. Clostridium difficile (CD) en MRSA zijn verplicht, een derde is vrije keuze: zoals POWI, ESBL, … Voldoen alle laboratoria daaraan? Hoeveel op het totaal aantal voldoen hieraan? Hoeveel procent van de laboratoria registreert MRSA adequaat (uitgesplitst per gewest)? En voor CD? En hoe is de rest verdeeld? 3. Is het tot op heden reeds nodig geweest om sancties te nemen betreffende het niet tijdig of niet volledig registreren? Zo ja, hoe tekent dit zich gewestelijk af? 4. Wat denkt de geachte minister van mijn suggestie om een meerjarenvisie te ontwikkelen voor het bekomen van surveillances, die dan misschien (nog) beter wetenschappelijk gefundeerd zijn? Zou het geen idee zijn de epidemiologie in de ziekenhuizen te incorporeren door een extra kracht? |
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1. Le tableau ci-dessous présente la
répartition des laboratoires vigies (situation du 15 avril
2013).
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Région / Regio
|
Labos vigies/total (n) /
Peillabo's/totaal
|
|
Flandre / Vlaanderen
|
54 op 84
|
|
Bruxelles / Brussel
|
11 op 15
|
|
Wallonie /W allonië
|
35 op 56
|
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Total / Totaal
|
100 op 155
|
2. La législation oblige tous les
hôpitaux généraux (pas les laboratoires en
tant que tels) à participer à la ‘Surveillance
des infections nosocomiales’ (arrêté royal du
19 juin 2007): « à partir du 1er juillet 2007, tous
les hôpitaux généraux, hors les hôpitaux
et services Sp et G isolés de moins de 150 lits, les
hôpitaux et services Sp soins palliatifs et les unités
de traitement de grands brûlés, doivent participer
aux initiatives ’Surveillance des infections nosocomiales’
». La surveillance concerne obligatoirement les
Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline
(MRSA) et les Clostridium difficile.
Les laboratoires sont également tenus de
participer à au moins un des quatre modules restants (voir
tableau ci-dessous). Pour cette surveillance, les hôpitaux
choisissent en fonction des besoins et de leurs possibilités
logistiques, pouvant varier dans le temps.
En cas d’un fusion, les hôpitaux sont
libres de participer individuellement (par site) ou ensemble
(fusion) aux surveillances.
La Belgique compte actuellement 105 hôpitaux
aigus et 201 sites hospitaliers (situation en avril 2013). Le
gouvernement incite les institutions à enregistrer au
maximum par site hospitalier mais pour certaines surveillances,
les données des laboratoires ne peuvent pas être
fractionnées par site et dans ce cas, les institutions
envoient des données pour le fusion. Pour le traitement par
hospitalisation et par journée d’entretien, ceci ne
pose aucun problème, à condition que le numérateur
et le dénominateur se rapportent à la même
population.
C’est pour cette raison et parce que
ce paysage (fusions/scindements) évolue très vite,
que les chiffres ci-dessous (année 2011) ne sont pas
interprétables de façon proportionnelle, ni au
niveau national, ni au niveau régional.
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Surveillance
|
Participations1 / Deelnames1
|
FL-WA-BR
|
|
MRSA
|
143
|
77-49-17
|
|
C. difficile
|
142
|
(-)
|
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SEP2
|
68
|
30-29-09
|
|
MRE/ESBL2
|
89
|
55-22-12
|
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ICU & SSI2
|
17
|
11-05-01
|
|
PPS3
|
54
|
33-14-07
|
1) enregistrements par site ou par fusion. FL ;
Flandres ; WA : Wallonie : BR : Bruxelles
2) au moins une participation obligatoire
tout en ayant le choix entre quatre modules: MRE/ESBL :
enterobacteriaceae multirésistants/beta-lactamases
à large spectre; SEP : septicémies;
ICU : unités de soins intensifs; SSI : infection du site
opératoire.
3) PPS: volontaire, point prevalence survey
healthcare-associated infections & antimicrobial resistance
(le PPS permet d’établir des
comparaisons internationales).
Pour la répartition des résultats
au niveau des régions, nous référons aux
réponses données à vos précédentes
questions, respectivement 4-120 en date du 11 janvier 2008 et
S3888 en date du 4 août 2009. Les rapports les plus récents
par thématique sont disponibles sur le site www.nsih.be.
À côté des surveillances
imposées par la loi, il y a aussi des études
épidémiologiques ponctuelles. Ainsi, des études
sont en cours sur les Acinetobacter baumannii, les Pseudomonas
aeruginosa, et les entérobactéries non-sensibles aux
carbapénèmes (CPE). Les mois précédents,
plusieurs hôpitaux ont envoyé des souches
problématiques avec un profil de résistance
inhabituel au laboratoire de référence. Ceci suggère
un problème clair et justifie ce type d’initiatives
afin d’évaluer l’importance du problème
et de préparer des actions. Les surveillances sont
régulièrement reconsidérées en
fonction des besoins et des moyens du terrain.
3. Pour chaque surveillance, les hôpitaux
qui n’atteignent pas la date limite prévue ou pour
lesquels il manque des données, sont incités à
envoyer par écrit leurs données.
Tous les ans, le Service Public Fédéral
de la Santé publique, Sécurité de la Chaîne
alimentaire et Environnement (SPF SSCE) demande une liste des
hôpitaux n’ayant pas satisfait aux dispositions
légales en ce qui concerne le programme de la ‘Surveillance
des infections nosocomiales’. Ils se voient obligés
de rendre les budgets alloués au SPF SSCE. Jusqu’à
présent, l’application de cette sanction n’a
pas été nécessaire.
4. Dans les années à venir, les
surveillances décrites ci-dessous constitueront l’essentiel
de la surveillance épidémiologique au sein de
l’hygiène hospitalière et de la politique des
antibiotiques :
Surveillance des infections nosocomiales
(obligatoire; annuelle; avec un financement pour les hôpitaux);
Consommation des antibiotiques dans les
hôpitaux (obligatoire; annuelle; avec un financement pour
les hôpitaux);
Centres de référence en
microbiologie: un financement structurel pour les centres de
référence;
Observations dans le cadre de la campagne
pour l’hygiène des mains (volontaires; biennales;
aucun financement mais matériel de campagne gratuit);
Étude de prévalence des
infections nosocomiales (volontaire; régulièrement;
avec un financement pour les hôpitaux).
La pertinence d’un épidémiologiste
pour renforcer l’équipe travaillant sur l’hygiène
dans les hôpitaux a déjà été
exprimée dans la vision politique de la plateforme fédérale
pour l’hygiène dans les hôpitaux. Les
indicateurs de qualité apporteront également dans un
futur proche des informations aux patients des hôpitaux
concernés et guideront ces derniers dans la lutte contre et
la prévention des infections nosocomiales au niveau local.
À côté des indicateurs de
qualité, la vision politique attire également
l’attention sur deux objectifs à moyen terme :
Premièrement, une harmonisation des
surveillances existantes, entre autres par leur automatisation,
l’objectif étant d’obtenir des données
de prévalence précises, reproductibles et
comparables tandis qu’un minimum d’effort est requis
de la part des hôpitaux participants. Par conséquence,
la création d’un cadre pour analyser les données
en temps réel (early warning), étendant
éventuellement ce cadre aux maladies infectieuses en
fonction des besoins en ce qui concerne le lieu et la région.
Les résistances apparaissent parfois soudainement (par
exemple par l’importation via les patients transférés
des hôpitaux de l’étranger) et peuvent
s’accompagner d’une propagation rapide. À
cause du caractère imprévisible de cette
épidémiologie bactérienne, il n’est
pas facile de cadrer concrètement toutes les évolutions
possibles dans un plan pluriannuel.
Deuxièmement une aide structurelle de
terrain est actuellement envisagée afin d’offrir un
soutien aux hôpitaux qui le souhaiteraient lors d’épidémies
à bactéries problématiques.
Il faut toutefois signaler que les surveillances
essentielles mentionnées ci-dessus (et les éventuelles
enquêtes complémentaires) sont toujours organisées
après concertation entre le SPF SSCE, l’Institut
Scientifique de la Santé Publique (ISP), les laboratoires
de référence et les comités belges pour la
politique en matière d’antibiotiques (Belgian
Antibiotic Policy Coordination Committe; BAPCOC), c’est-à-dire
la plateforme fédérale pour l’hygiène
hospitalière et le groupe de travail en matière de
médecine hospitalière, composés de médecins
et d’infirmiers des hôpitaux belges. Ces surveillances
ne sont donc pas imposées de façon descendante par
le gouvernement mais naissent de façon ascendante, à
partir des intérêts ou des questions posées
sur le terrain.
De plus, certaines surveillances se font
volontairement, ne sont pas répétées chaque
année ou vont de pair avec un financement supplémentaire,
limitant consciemment la surcharge de travail pour les hôpitaux.
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1. De verdeling van de peillaboratoria (toestand
op 15 april 2013).
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Région / Regio
|
Labos vigies/total (n) /
Peillabo's/totaal
|
|
Flandre / Vlaanderen
|
54 op 84
|
|
Bruxelles / Brussel
|
11 op 15
|
|
Wallonie / Wallonië
|
35 op 56
|
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Total / Totaal
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100 op 155
|
2. De wetgeving verplicht alle algemene
ziekenhuizen (en niet de laboratoria als dusdanig) om deel te
nemen aan het ‘Toezicht op de nosocomiale infecties’
(koninklijk besluit van 19 juni 2007) : “vanaf 1 juli 2007
moeten alle algemene ziekenhuizen, met uitzondering van de
ziekenhuizen en Sp-diensten en geïsoleerde G-diensten met
minder dan 150 bedden, de ziekenhuizen en Sp-diensten voor
palliatieve zorg en de eenheden voor de behandeling van zware
brandwonden deelnemen aan de initiatieven ’Toezicht op de
nosocomiale infecties’”. Het toezicht heeft verplicht
betrekking op de Methicilline-resistente Staphylococcus aureus
(MRSA) en op Clostridium difficile.
Daarnaast is er een verplichte participatie aan
minstens een van vier overige modules (zie onderstaande tabel).
Hierbij kiezen de ziekenhuizen in functie van de noden en de
logistieke mogelijkheden. Deze kunnen evolueren in de tijd.
In geval van een gefusioneerde instelling,
is het ziekenhuis is wel vrij om per site, dan wel dan wel voor
het geheel van de fusie-entiteit deel ten nemen aan deze
surveillances (minimum 1 site).
Er zijn in België op dit ogenblik 105 acute
ziekenhuizen en 201 ziekenhuissites (situatie april 2013). De
overheid moedigt de instellingen aan om zoveel mogelijk per
ziekenhuissite te registreren, maar voor bepaalde surveillances
kunnen de laboratoriumgegevens niet opgesplitst worden per site en
voorkomend geval worden de gegevens voor de gefusioneerde entiteit
overgemaakt. Voor de verwerking per opnames en per ligdagen ten
einde een evolutie in de tijd in kaart te brengen of met het oog
op benchmarking, vormt dit evenwel geen probleem op
voorwaarde dat teller en noemer op dezelfde populatie betrekking
heeft.
Omwille hiervan, alsook door snelle evoluties in
dit ziekenhuislandschap (fusies/de-fusies), zijn onderstaande
cijfers (jaar 2011) niet proportioneel interpreteerbaar op
nationaal noch regionaal niveau.
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Surveillance
|
Participations1 / Deelnames1
|
VL-WA-BR
|
|
MRSA
|
143
|
77-49-17
|
|
C. difficile
|
142
|
(-)
|
|
SEP2
|
68
|
30-29-09
|
|
MRE/ESBL2
|
89
|
55-22-12
|
|
ICU & SSI2
|
17
|
11-05-01
|
|
PPS3
|
54
|
33-14-07
|
1) registraties per site of per fusie. VL:
Vlaanderen; WA: Wallonië; BR: Brussel
2) minstens één deelname
verplicht met keuze uit vier modules: MRE/ESBL (Multi-resistente
enterobacteriaceae /extended spectrum beta-lactamases); SEP:
septicaemiën; ICU; intensive care units; SSI; surgical site
infections.
3) PPS: vrijwillig, point prevalence survey
healthcare-associated infections & antimicrobial resistance
(de PPS maakt een internationale vergelijking
mogelijk).
Voor wat betreft de verdeling van de
resultaten binnen de regio’s, verwijzen wij naar het
antwoord op uw vorige vragen; respectievelijk 4-120 van 11 januari
2008 en S3888 van 4 augustus 2009 , en
voor recentere rapporten per onderwerp naar de website www.nsih.be
.
Naast de wettelijk verplichte surveillances worden
ook eenmalige epidemiologische studies opgezet, zoals momenteel
voor Acinetobacter baumannii , Pseudomonas aeruginosa, en
carbapenemase resistente enterobacteriaceae (CPE). De voorbije
maanden stuurden verschillende ziekenhuizen problematische stammen
met een ongewoon resistentieprofiel naar het
referentielaboratorium. Dit suggereert een duidelijk probleem en
rechtvaardigt dergelijke initiatieven om de ernst van het probleem
te evalueren en acties voor te bereiden. De surveillances worden
regelmatig in functie van de noden en mogelijkheden hertekend.
3. Binnen elke surveillance worden ziekenhuizen
die een eerste vooropgestelde indien datum niet halen, hetzij die
waarbij het ontbreken van gegevens wordt vastgesteld, schriftelijk
aangespoord alsnog hun data door te sturen.
De Federale Overheidsdienst Volksgezondheid,
Veiligheid van de Voedselketen, Leefmilieu (FOD VVL)vraagt
jaarlijks bij het Wetenschappelijk Instituut voor Volksgezondheid
de lijst op van ziekenhuizen die deelnemen aan het programma
‘Toezicht op de nosocomiale infecties’ . Ziekenhuizen
die niet zouden voldoen aan de reglementaire opgelegde
registraties moeten in principe de toegekende subsidiet
terugstorten aan de FOD VVL. Terugstorting van subsidies is tot op
heden niet noodzakelijke gebleken.
4. Voor de komende jaren blijven onderstaande
surveillances de kern uitmaken van de epidemiologische bewaking
binnen de ziekenhuishygiëne en het antibioticumbeleid :
Toezicht op de ziekenhuisinfecties
(verplicht; jaarlijks; met financiering voor ziekenhuizen);
Antibioticaconsumptie in de ziekenhuizen
(verplicht; jaarlijks; met financiering voor ziekenhuizen)
Microbiologische Referentie Centra:
structurele financiering voor referentiecentra;
Observaties in het kader van de Handhygiëne
campagne (vrijwillig; tweejaarlijks; geen financiering maar wel
gratis campagnemateriaal);
Prevalentiestudie nosocomiale infecties
(vrijwillig; regelmatig; met financiering voor ziekenhuizen).
In de beleidsvisie van het Federaal platform voor
ziekenhuishygiëne werd reeds gewezen op het nut van
epidemiologische ondersteuning als versterking van het team voor
ziekenhuishygiëne. Ook de kwaliteitsindicatoren zullen in de
toekomst de patiënten van betrokken ziekenhuizen kunnen
informeren en de infectiepreventiebeleid lokaal gericht gaan
bijsturen.
Naast de indicatoren, gaat in de beleidsvisie
tevens aandacht uit naar twee middellange termijndoelstellingen.
Ten eerste, een harmonisatie van de bestaande
surveillances onder meer door automatisatie. Hierbij wordt
getracht om accurate, reproduceerbare, en vergelijkbare
prevalentiegegevens te bekomen, terwijl een minimum aan
inspanning van de deelnemende ziekenhuizen wordt geëist.
Derhalve beoogt men een kader te scheppen om ‘real-time’
gegevens te analyseren (early warning), met een eventuele
uitbreiding van infectieziektes in functie van de noodzaak qua
plaats en regio. Resistenties duiken soms plots op (bijvoorbeeld
door import door patiënten getransfereerd uit ziekenhuizen
uit het buitenland) hetgeen gepaard kan gaan met een snelle
verspreiding. Door het onvoorspelbaar karakter van deze
bacteriële epidemiologie, is het niet eenvoudig alle
mogelijke evoluties concreet te kaderen in een meerjarenplan.
Ten tweede wordt momenteel een structurele
terrein ondersteuning (outbreak support team) overwogen voor
ziekenhuizen die hulp wensen tijdens uitbraken van
probleembacteriën.
De Interministeriële Conferentie voor
Volksgezondheid heeft in september 2013 een generiek protocol voor
de beheersing van infecties met multi-drug resistant organisms
(MDRO) aangenomen. Dit protocol heeft de intentie van alle actoren
op het terrein, binnen de bevoegdheidsverdeling tussen de federale
en de gefedereerde entiteiten, optimaal op elkaar af te stemmen.
De Hoge Gezondheidsraad krijgt hierin een belangrijke adviserende
rol.
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