SÉNAT DE BELGIQUE BELGISCHE SENAAT
________________
Session 2007-2008 Zitting 2007-2008
________________
3 avril 2008 3 april 2008
________________
Question écrite n° 4-534 Schriftelijke vraag nr. 4-534

de Wouter Beke (CD&V N-VA)

van Wouter Beke (CD&V N-VA)

à la vice-première ministre et ministre des Affaires sociales et de la Santé publique

aan de vice-eersteminister en minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid
________________
L’offre médicale en Belgique Het medisch aanbod in België 
________________
médecine
spécialité médicale
Centre fédéral d'expertise des soins de santé
assurance maladie
soins de santé
politique de la santé
sélection des élèves
accès à la profession
geneeskunde
medisch specialisme
Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
ziekteverzekering
gezondheidsverzorging
gezondheidsbeleid
leerlingenselectie
toegang tot het beroepsleven
________ ________
3/4/2008 Verzending vraag
(Einde van de antwoordtermijn: 8/5/2008 )
22/4/2008 Antwoord
3/4/2008 Verzending vraag
(Einde van de antwoordtermijn: 8/5/2008 )
22/4/2008 Antwoord
________ ________
Herindiening van : schriftelijke vraag 4-287 Herindiening van : schriftelijke vraag 4-287
________ ________
Question n° 4-534 du 3 avril 2008 : (Question posée en néerlandais) Vraag nr. 4-534 d.d. 3 april 2008 : (Vraag gesteld in het Nederlands)

Le Centre fédéral d’Expertise des soins de santé a tout récemment publié un rapport très fouillé concernant l’offre médicale (« L’offre de médecins en Belgique. Situation actuelle et défis », KCE reports, 72B).

Tout le monde est convaincu que des mesures urgentes doivent être prises pour revoir et améliorer l’offre médicale dans notre pays. Il va de soi qu’il s’agit d’une matière complexe.

Ainsi des tendances générales doivent-elles être prises en compte, comme le vieillissement et la féminisation des professions de la santé, mais il faut en outre tenir compte du contexte européen. La réglementation de l’offre médicale sur le marché intérieur doit être adaptée au contexte européen, où s’applique la libre circulation des dispensateurs de soins et des étudiants.

Nous avons soumis chaque année à votre prédécesseur les chiffres émanant des universités. Il en ressortait que le contingent de généralistes était systématiquement respecté et le contingent de spécialistes, fortement dépassé. En 2006, le contingent de spécialistes a ainsi été dépassé de 16,25%, contre 10,4% en 2005. Selon les chiffres du Centre fédéral d’Expertise des soins de santé, il manquait, en 2006, 25,5% du quota de généralistes.

Plusieurs facteurs expliquent cette situation. Les différences de revenus sont beaucoup trop importantes entre généralistes et spécialistes, mais des facteurs comme la frustration jouent également un rôle : les généralistes ne sont plus encouragés et leur profession n’exerce plus d’attrait sur les étudiants. En outre, dans les pays voisins, comme aux Pays-Bas, on parvient à établir un régime favorable – pratiques de groupe épanouissantes, meilleures conditions salariales, horaires plus stricts – également pour les généralistes, de sorte que nous pouvons aussi constater une fuite des cerveaux vers les Pays-Bas. Il en ressort donc que la fixation du nombre de médecins n’est qu’une des mesures susceptibles d’assurer la qualité des soins et de contrôler les coûts des soins de santé. Une autre approche évidente, donc nécessairement complémentaire, consiste à encourager financièrement les médecins à adopter des comportements différents.

Un élément essentiel du rapport du Centre fédéral d’expertise est le constat selon lequel le besoin de dispensateurs de soins est déterminé de façon endogène par le biais de choix politiques et sociaux qui sont à la base du système même des soins de santé. C’est seulement quand ces choix sociaux et politiques concernant l’accès aux soins de santé et leur octroi sont explicites que les méthodes scientifiques sont systématiquement utilisées pour en déduire le besoin de dispensateurs de soins pour une population déterminée. La première question qui doit donc être posée est celle de savoir si nous adoptons un système dans lequel le généraliste est une figure centrale ou un système qui s’articule autour du modèle hospitalocentrique.

J’aimerais savoir ce que le ministre compte entreprendre dans le cadre de cet important dossier. Pouvons-nous déjà espérer une initiative pour la mi-mars ?

Quelle est la réaction du ministre concernant le rapport du Centre fédéral d’expertise et, plus spécifiquement, au sujet des recommandations qu’il contient ?

 

Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg heeft zeer recent een zeer uitgebreid rapport uitgebracht betreffende het medisch aanbod (“Het aanbod van artsen in België. Huidige toestand en toekomstige uitdagingen”, 72A).

Iedereen is ervan overtuigd dat er dringende maatregelen genomen moeten worden om het medisch aanbod in ons land te herzien en te verbeteren. Dat dit een complexe materie is, spreekt voor zich.

Zo zijn er algemene tendenzen die in rekening moeten worden gebracht, zoals de vergrijzing en de vervrouwelijking van de gezondheidszorgberoepen, maar daarnaast kan ook de Europese context niet buiten beeld blijven. De regeling van het medisch aanbod van de binnenlandse markt moet afgestemd worden op de Europese context, waar vrij verkeer van zorgverleners en studenten geldt.

Jaarlijks hebben we aan uw voorganger de cijfers voorgelegd die afkomstig waren van de universiteiten. Daaruit bleek dat jaar na jaar het huisartsencontingent systematisch onderschreven werd en het specialistencontingent sterk overschreden werd. Zo was in 2006 het specialistencontingent overschreden met 16,25% tegenover 10,4% in 2005. Ook volgens de cijfers van het Kenniscentrum werd 25,5% van de quota voor huisartsen niet ingevuld in 2006.

Meerdere factoren liggen daarvoor aan de basis. De inkomensspanning tussen de huisartsen en de specialisten is veel te groot, maar ook factoren als deprivatie spelen een rol: de huisartsen worden niet meer aangemoedigd en hun beroep straalt dan ook geen aantrekkingskracht meer uit voor jonge studenten. Daarnaast slaagt men er in de buurlanden, zoals in Nederland, wel in om ook voor de huisartsen een gunstig regime te realiseren, met bloeiende groepspraktijken, betere loonvoorwaarden en striktere uurroosters, zodat we ook een brain drain kunnen vaststellen naar Nederland. Daaruit blijkt dus dat het vastleggen van het aantal artsen slechts één maatregel inhoudt om de kwaliteit van zorg te waarborgen en om de kosten voor gezondheidszorg onder controle te houden. Een duidelijke andere benadering die dus complementair zeker ook vereist is, is artsen financiële stimulansen geven naar bepaalde gedragswijzigingen toe.

Erg belangrijk in het rapport van het Kenniscentrum is de vaststelling dat de nood aan zorgverleners endogeen wordt bepaald via politieke en maatschappelijke keuzes die aan de basis liggen van het gezondheidszorgsysteem zelf. Enkel wanneer die maatschappelijke en politieke keuzes over de toegang tot en het verstrekken van zorg expliciet zijn, kunnen wetenschappelijke methodes systematisch worden gebruikt om de nood aan zorgverstrekkers voor een welbepaalde populatie eruit af te leiden. De eerste vraag die dus moet gesteld worden is de vraag of we een systeem aannemen waarbij de huisarts een spilfiguur is, dan wel een systeem aannemen dat hospitalo-centristisch gericht is.

Graag had ik van de minister vernomen wat zij zal ondernemen in dit belangrijke dossier. Mogen we al een aanzet verwachten voor half maart?

Wat is de reactie van de minister op het rapport van het Kenniscentrum en meer specifiek op de aanbevelingen die erin zijn opgenomen?

 
Réponse reçue le 22 avril 2008 : Antwoord ontvangen op 22 april 2008 :

1. Comme vous le savez, l'exécution des différents arrêtés royaux relatifs au contingentement des médecins (les arrêtés royaux du 29 août 1997, adaptés par ceux des 7 novembre 2000 et 10 novembre 2000 et remplacés ensuite par ceux du 20 mai 2002) a fait l'objet d'une préparation pendant plusieurs années à divers niveaux de pouvoir : au fédéral, dans les communautés, les universités, ... Très concrètement, le dossier n'est réellement devenu du ressort du fédéral qu'en 2004, lorsque le premier groupe de médecins soumis au contingentement a terminé ses études et a fait connaître son choix de spécialisation ou son option en faveur de la médecine générale sous la forme d'un plan de stage. La préparation, longue de plus de sept ans, a donc d'abord dû s'effectuer ailleurs qu'au fédéral, au niveau des communautés et des universités. C'est en 2004 que, pour la première fois, ont été connus avec certitude les choix de spécialisation opérés par les médecins fraîchement diplômés sous l'influence du contingentement. Comme vous le savez, ces choix ne s'effectuent qu'à la fin des études dans le cadre d'un processus de dépôt de candidatures auprès de maîtres de stage et de professeurs. En 2005 et 2006, il s'est confirmé que les maxima de médecins généralistes ne seraient pas atteints, contrairement à ceux des médecins-spécialistes. Il est aussi apparu clairement que dans la conception initiale de la réglementation, cette situation n'avait pas été prévue de cette façon. Les quotas de contingentement de l'article 1er de l'arrêté royal concerné du 20 mai 2002 sont en effet des maxima annuels qu'il est interdit de dépasser (sauf par un recours aux mesures compensatoires prévues à l'article 4 de l'arrêté royal). Si l'arrêté royal est interprété à la lettre, on a, dans un sens, « fourni du bon travail » pour le contingent de généralistes, puisque les maxima, à l'instar de limitations de vitesse, ne sont pas dépassés. Ceci alors que la plupart, de même que vous, le Centre fédéral d'expertise des soins de santé et moi-même, conçoivent davantage les quotas de contingentement comme une norme. Aussi les termes de « contingents non atteints » sont-ils couramment utilisés, alors que le but est précisément de rester en dessous des limitations de vitesse sur la route.

Pour mieux répondre à cet objectif des quotas de contingentement, la Commission de planification a rendu un avis qui fixe les minima de généralistes à atteindre, de sorte qu'à l'avenir soit clairement défini le seuil en dessous duquel le flux entrant annuel de généralistes ne peut descendre. J'ai chargé mes services de rédiger un projet d'arrêté royal en ce sens en préparation d'une décision gouvernementale.

2. Les recommandations du Centre fédéral d'expertise des soins de santé sont hautement dignes d'intérêt. L'étude du Centre d'expertise porte en effet sur une des branches d'un programme plus vaste. L'autre branche a trait au plan pluriannuel de la Commission de planification elle-même qui a été lancé en 2006 parallèlement à l'étude du Centre d'expertise.

Le but n'est pas ici de reprendre une par une les recommandations et de démontrer de quelle manière mes services et moi-même allons y apporter une réponse. La Commission de planification recevra mission de s'en charger et de le faire en relation avec le symposium qui s'est tenu sur cette matière en mars 2007 et en tenant compte en outre de l'expertise dont disposent les membres de la Commission de planification elle-même.

Je tiens néanmoins à commenter certains éléments afin d'illustrer le parallèle entre les deux branches du programme plus vaste :

a. Mon administration dispose entre-temps d'un modèle de calcul amélioré (réceptionné début 2008), modèle qui tient déjà compte des principaux points d'amélioration, eux-mêmes épinglés par des études scientifiques accomplies au sein du SPF lui-même. Le nouveau modèle sera utilisé dans le courant de 2008 à l'occasion de la définition d'une politique et de la remise d'un avis par la Commission de planification.

b. Ce modèle est baptisé « modèle harmonisé » parce qu'il doit être utilisable pour les médecins, les dentistes, les kinésithérapeutes, le personnel infirmier et les accoucheuses. Comme vous le voyez, la portée dépasse le cadre considéré par le Centre d'expertise dans son rapport et anticipe déjà sur une « system-level perspective » (Roberfroid, et al., 2008, p. 127). Pour réaliser celle-ci, des premiers pas ont déjà été accomplis sur la voie d'un « comprehensive planning framework » (ibid., p. 128).

c. Le modèle harmonisé utilise divers paramètres pour effectuer des projections d'avenir, car il s'agit en essence d'une planification de l'offre future. Ces paramètres définissent clairement l'information nécessaire pour élaborer une telle planification et donc également les éléments nécessaires pour assurer le suivi de cette planification. En d'autres termes, ce sont ceux qui permettent un « effective monitoring of key factors » (ibid., p. 126).

d. Ceci permettra à mes services, et cela est également prévu dans le plan pluriannuel qui vient d'être lancé, d'interroger avec pertinence les « fragmented various databases » (ibid., p. 126) et de spécifier clairement l'information qu'il y a lieu de reprendre dans la banque de données fédérale des professionnels de la santé (le cadastre) en plus des données existantes.

e. Le plan pluriannuel a en outre prévu une « complementary data collection » (ibid., p. 126) pour combler les vides de données dans les bases existantes. Fin 2007, une collecte de données des kinésithérapeutes a ainsi eu lieu. Dans le courant de 2008, elle sera suivie d'une collecte d'informations sur les dentistes. Des collectes de données sont également planifiées pour les médecins et le personnel infirmier.

f. Cet ensemble d'actions dans le cadre du plan pluriannuel doit apporter un soutien à la politique et à la Commission de planification de façon à doter cette dernière des moyens lui permettant d'évoluer dans le sens de « a monitoring board accountable for providing policy-makers and stakeholders with yearly analysis of medical workforce » (ibid., p. 127).

g. En outre, le plan pluriannuel prévoit de divulguer le modèle de calcul utilisé par la Commission de planification. Ou, selon les termes du Centre fédéral d'expertise des soins de santé : « synthesize and diffuse data and results » (ibid., p. 127).

Vous voyez qu'indépendamment de l'étude du Centre d'expertise, l'autorité était consciente de la nécessité d'une systématisation et d'une transparence accrue de la planification des travailleurs de la santé. C'est pourquoi, en parallèle avec le Centre d'expertise, mon administration a reçu mission d'élaborer et de lancer un plan pluriannuel. Le rapport du Centre d'expertise renforce ce processus et lui donnera de nouvelles impulsions. Afin de poursuivre sur cette lancée, je prierai mes services d'approfondir l'étude des recommandations du rapport du Centre d'expertise et, sur cette base, d'établir un plan de la manière dont la Commission de planification « could be empowered to play that role » (ibid., p. 129) et par là, je ne me réfère pas uniquement au rôle exprimé dans le rapport du Centre fédéral d'expertise des soins de santé, mais aussi à celui d'instances similaires à l'étranger.

Par ailleurs, nous continuerons à défendre un système de soins de santé dans lequel, le généraliste joue un rôle central tout en prônant l'amélioration de la collaboration entre la première et la deuxième ligne. Pour maintenir un tel système nous devrons non seulement maintenir un nombre minimum de généralistes dans le contingentement mais aussi continuer à prendre des mesures pour revaloriser la médecine de première ligne.

1. Zoals uw weet werd de uitvoering van de verschillende koninklijke besluiten inzake de contingentering van de artsen (de koninklijke besluiten van 29 augustus 1997, aangepast door deze van 7 november 2000 en 10 november 2000 en vervolgens vervangen door deze van 20 mei 2002) meerdere jaren voorbereid op diverse beleidsniveaus : federaal, in de gemeenschappen, bij de universiteiten, ... Zeer concreet werd dit pas echt een federaal dossier in 2004 op het moment dat de eerste groep artsen onder de contingentering afstudeerden en hun specialisatie-keuze of hun keuze voor huisartsgeneeskunde, beide in de vorm van een stageplan, kenbaar maakte. De meer dan zeven jaar voorbereiding diende zich dus eerst elders dan federaal te realiseren, op niveau van de gemeenschappen en de universiteiten. In 2004 werd voor het eerst duidelijk welk specialisatiekeuzes de pas afgestudeerde artsen onder de invloed van de contingentering maakten. Zoals u weet worden die keuzes pas op het einde van de studies gemaakt binnen een proces van sollicitaties bij stagemeesters en professoren. De jaren 2005 en 2006 bevestigden het fenomeen dat de maxima van de huisartsen niet zouden worden gehaald, dit in tegenstelling met die van de geneesheer-specialisten. Het werd ook duidelijk dat in het oorspronkelijk concept van de regelgeving deze situatie niet op die manier was voorzien. De contigenteringscijfers van artikel 1 van het betreffende koninklijk besluit van 20 mei 2002, zijn immers jaarlijkse maxima die niet overschreden mogen worden (tenzij gebruikmakend van de compensatiemaatregelen voorzien in artikel 4 van het koninklijk besluit). Indien het koninklijk besluit naar de letter wordt geïnterpreteerd wordt er voor het contingent huisartsen in zekere zin « goed werk » geleverd want de maxima worden, net zoals snelheidslimieten, niet overschreden. Terwijl de meesten, samen met u, het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg en ikzelf, de contingenteringscijfers veeleer lezen als een richtcijfer. Daarom worden de termen « niet gehaalde contingenten » courant gebruikt. Terwijl het niet halen van de snelheidslimieten op de weg juist de bedoeling is.

Om beter aan deze bedoeling van de contingenteringscijfers tegemoet te komen heeft de Planningscommissie een advies verstrekt waarin de te halen minima van huisartsen worden bepaald, zodat voor de toekomst toch duidelijk gedefinieerd wordt wat het aantal is waaronder het aantal jaarlijks instromende huisartsen niet mag liggen. Ik heb mijn diensten de opdracht gegeven een ontwerp van koninklijk besluit in die zin ter voorbereiding van een regeringsbeslissing op te stellen.

2. De aanbevelingen van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg zijn meer dan lezenswaardig. De studie van het Kenniscentrum betreft immers één tak van een meer omvattend programma. De andere tak betreft het meerjarenplan van de Planningscommissie zelf dat parallel aan de studie van het Kenniscentrum in 2006 is opgestart.

Het is niet de bedoeling de aanbevelingen hier stuk voor stuk te hernemen en aan te tonen op welke manier mijn diensten en ikzelf daar een antwoord op zullen geven. De Planningscommissie zal de opdracht krijgen dit te doen en dit ook te doen in relatie tot het symposium dat rond deze materie is gehouden in maart 2007 en bovendien rekening houdend met de expertise die er bij de leden van de Planningscommissie zelf aanwezig is.

Toch ga ik enkele elementen toelichten om het parallellisme tussen de twee takken van het groter programma te illustreren :

a. Mijn diensten hebben intussentijd een verbeterd rekenmodel ter beschikking (begin 2008 opgeleverd), een model dat reeds met de belangrijkste verbeterpunten rekening houdt, verbeterpunten gesignaleerd door in eigen beheer uitgevoerde wetenschappelijke studies. Het nieuwe model zal in de loop van 2008 bij het uitstippelen van een beleid en bij de adviesformulering van de Planningscommissie gebruikt worden.

b. Dit model wordt het geharmoniseerd model genoemd omdat het bruikbaar moet zijn voor artsen, tandartsen, kinesitherapeuten, verpleegkundigen en vroedvrouwen. U ziet een ruimere scope dan het Kenniscentrum in zijn rapport hanteert en reeds vooruitziend op een « system-level perspective » (Roberfroid, et al., 2008, p. 127). Om dit laatste te realiseren werden reeds aanzetten geleverd in de richting van een « comprehensive planning framework » (ibid., p. 128).

c. Het geharmoniseerde model gebruikt verschillende parameters om toekomstprojecties uit te voeren, want in essentie gaat het om een planning van het toekomstig aanbod. Die parameters definiëren duidelijk welke informatie er nodig is om zulke planning te doen en dus ook welke elementen nodig zijn om deze planning op te volgen. Ze zijn met andere woorden dezelfde om aan « effective monitoring of key factors » (ibid., p. 126) te doen.

d. Dat zal mijn diensten mogelijk maken, en dat is eveneens voorzien in het meerjarenplan dat opgestart is, om de juiste vragen te stellen aan de « fragmented various databases » (ibid., p. 126) en zal duidelijk maken welke informatie er in de federale databank van de beoefenaars van de gezondheidszorgberoepen (het kadaster), naast de bestaande gegevens, moet opgenomen worden.

e. In het meerjarenplan is bovendien voorzien in een « complementary data collection » (ibid., p. 126) om gegevenshiaten in de bestaande databases op te vangen. Einde 2007 werd zo een bevraging gedaan van de kinesitherapeuten. In de loop van 2008 volgt een bevraging van de tandartsen. Gepland zijn eveneens bevragingen van artsen en verpleegkundigen.

f. Dit geheel aan acties binnen het meerjarenplan dient om het beleid en de Planningscommissie te ondersteunen zodat ook deze laatste de middelen heeft om verder te groeien als « a monitoring board accountable for providing policy-makers and stakeholders with yearly analysis of medical workforce » (ibid., p. 127).

g. Bovendien voorziet het meerjarenplan in een ontsluiting van het rekenmodel dat de Planningscommissie gebruikt. Of met de woorden van het Kenniscentrum voor de gezondheidszorgen : « synthesize and diffuse data and results » (ibid., p. 127).

U ziet, los van de studie van het Kenniscentrum, was de overheid er zich van bewust dat de planning van gezondheidswerkers op een meer systematische en transparante wijze diende te gebeuren. Daarom werd parallel aan het Kenniscentrum aan mijn administratie de opdracht gegeven om een meerjarenplan uit te werken en te lanceren. Het rapport van het Kenniscentrum versterkt dit proces en zal nieuwe impulsen geven. Om op dit élan verder te gaan zal ik mijn diensten vragen om de aanbevelingen van het rapport van het Kenniscentrum nog verder door te nemen en op basis daarvan een plan op te stellen van de manier waarop de Planningscommissie « could be empowered to play that role » (ibid., p. 129) en hiermee verwijs ik niet alleen naar de rol zoals weergegeven in het rapport van het Kenniscentrum voor de gezondheidszorgen maar ook kan deze van gelijkaardige instanties in het buitenland.

We zullen trouwens verder een systeem van gezondheidszorg blijven verdedigen waarbij de huisarts een centrale rol blijft spelen en tegelijk bevelen we de verbetering aan van de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn. Om een dergelijk systeem te kunnen behouden moeten we niet allen een minimum aantal huisartsen in de contingentering behouden, maar moeten we ook verder maatregelen nemen om de eerstelijnsgezondheidszorg te herwaarderen.